Parietali - HCL - sunhope.it · Pilorica Intestinale Cellule ciliate Spesso associata a distruzione...
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Parietali - HCL
Principali : pepsinogeno
Altre cellule neuroendocrine
Grelina,istamina, serotonina
Secrezione acida:Gastrina(cell.neuro-endocrine) Acetilcolina(termina-zioni nervose)Meccanismi paracrini (istamina mastociti)
Fattori protettivi Secrezione di muco Secrezione bicarbo-natiGlucacone, prostagl. E..
Pompa protonica (c. parietali) : K+ H+
[inibitori : pH ] Cellule foveolari (bicarbonati, muco..);cellule colletto: mucine
Da scivolamento 90% Da rotolamento (talora progressivo aumento )
Ernia iatale (acquisita, congenita)
Complicanze: Reflusso; Compressio-ne polmonare;Volvolo con necrosi; incarceramento;perforaz.;emorragia
< 40 anni: 10%; >70 anni:>60%;F/M: elasticità/forza musc. ; obesità, esofagite; Barrett; gravidanze, sforzi fisici.Spesso asintomatica o quasi.
Pancreas eterotopicoTessuto pancreatico , spesso nella sotto-mucosa o tonaca muscolare( antro ) Tessuto esocrino,talora anche endocrino (30%) Massa sospetta con emorragie.
Malattia di Menetrier
Gastropatia iperplastica e ipertrofica. Ipertrofia spiccata delle pliche gastriche [ aspetti cerebriformi]. Ipocloridia e ipoproteinemiaIstologic. Iperplasia foveolare. Dilatazione cistica.
Sindrome di Zollinger-Ellison
Iperplasia secretoria delle ghiandole del fondo con aumento delle cellule parietali [ ipergastrinemia] e delle cellule neuroendocrine. Spesso rappresenta un aspetto di sindromi endocrine complesse caratterizzate anche dalla presenza di carcinomi neuroendocrini . Possibile presenza anche di polipi a cellule fundiche.
Helicobacter pylori
40-50% popolazione
1983 Warren,Marshall;2005 Nobel ;1893 G. Bi
Ureasi: ammoniaca+diossido di carbonio [ diminuzione acididità] Nicchia poco acida ( cocchi)Proteasi ( digestione mucina)Tossine[Vac A],Proteine come CagA, Vac A, BabA [ OMP proteine di membrana] che inducono attivazione di vari oncogeni). Infiammazione cronicacon produzione di citochine e chemochinevarie (Interleuchine e loro recettori,proteasi, TNF-α,prostaglandine...)
Adesine
Sede preferenziale [ 90% dei casi] : piccola curva(incisura angolare ) Aree adiacenti di metaplasia [pilorica].
ULCERA GASTRICA
Margini ben definiti. Convergenza plicheEssudato fibrinopurulentosul fondo. Assenza di micronodularità ai margini.Livello di profondità :
Ulcera in fase attivaFase di cicatrizzazione
Sottomucosa.Tonaca muscolare.Parete intera e oltre
Istologia dell’ulcera attivaessudato fibrinopurulento(+batteri e detriti)
e necrosi fibrinoidetessuto di granulazione tessuto fibroadiposofibrosi e flogosi nella sierosa
Cicatrizzazione : iperplasia rigenerativa dai margini. Frequente metaplasia intestinale. Terapia con H2- bloccanti : riduzione del cratere del 50% dopo 6-8 settimane.
Linfonodi regionali reattivi
RAPPORTI TRA ULCERA E CARCINOMAPresentazione 10-15% dei carcinomi come ulcere benigneBiopsie multiple sui margini per la D.D:Rischio reale di trasformazione : < 1-2%Rischio dei gastroresecati ?
Gastriti croniche
Tipo A
Tipo C
Sede preferenziale : fondo . Anticorpi anticellule parietali. Anemia perniciosa. Ipocloridia Acloridia . Flogosi cronica coinvolgente le strutture ghiandolari , complessi linfoepiteliali. Atrofia
Gastrite chimica o da reflusso. Sede : piloro.Ipertrofia mucosale. Erosioni superficiali. Edema spiccato. Vasi dilatati e congesti. Ipertrofia e ramificazione della muscolarismucosae. Infiltrati infiammatori scarsi o assenti
Autoanticorpi anti-Fattore intrinseco e recettori per la gastrina (Anemia perniciosa).Focali infiltrati di linfociti, eosinofili e plasmacellule, spesso intorno alle cellule parietali. Atrofia fondo/corpo Iperplasia foveolare. Metaplasia intestinale
Gastrite tipo A
Tortuosità, allungamento ghiandole( pleomorfismo). Edema. Iperplasia foveolare con trasformazione villiforme. Aumento delle fibrocellule muscolari
Tipo C
Gastrite tipo B
HP(20-40% della popolazione) 90% gastriti croniche, 70% ulcere gastriche; 95% delle ulcere duodenali, >50% dei ca. gastrici
Yamaoka, Y. (2010) Mechanisms of disease: Helicobacter pylori virulence factorsNat. Rev. Gastroenterol. Hepatol.
Distribution of Helicobater pylori genotypes before Columbus found the New world and human migration to America and Oceania began
Evoluzione storica dei ceppi
Superficiale [metà superiore]
Forma profonda tutta la mucosa
Atrofia : lieve, moderata, severa
Gastrite cronica tipo BSede preferenziale : piloro corpo
Flogosi[granulociti, linfociti, plasmacellule]
Attività : lieve, moderata, severa
Helicobacter P. (muco, superficie, aree inter-cellulari, intra-cellulari) Colonizzazione : lieve, moderata, intensa
Superficiale o profonda(atrofica)
Metaplasia [ Tipo]Displasia [ grading ]
Metaplasia in corso di gastrite
Pilorica
Intestinale
Cellule ciliate
Spesso associata a distruzione delle ghiandole gastriche specializzate [gastrite autoimmune ]
Completa : Tipo intestino tenue. ( cellule caliciformi, cuticolari, Paneth, neuroendocrine)Incompleta : tipo intestino crasso ( Cellule colonnari con sialomucinee solfomucine, perdita delle cellule di Paneth)
Cellule irregolarmente ciliatecon fenotipo di tipo antrale. Associazione con ca. e displasia
Metaplasia intestinale completa
Metaplasia intestinale incompleta
LG HG
SIGNIFICATO CLINICO E BIOLOGICO DELLA DISPLASIA
Displasia Nei tessuti adiacenti il carcinoma :70-100%
G 1REGRESSIONE STABILIZZAZIONE PROGRESSIONE
G 2
G 3
66% 15% 19%
30% 30% 40%
12,5% 12,5% 75%
C. neuroend.
Atrofia e rischio di carcinoma
Gastrite linfocitica
Gastrite allergica
Gastrite eosino-fila diffusa
Anisakis
Altre forme
Linfocitosi intraepiteliale. associata a malattia celiacaInfiltrazione mucosale di eosinofili con alterazioni iperplastiche e regressive dell’epitelio.
Edema e diffusa infiltrazione eosinofila della parete associata a sintomi di allergia ed eosinofilia periferica.
ALTRE FORME DI GASTRITE
Da aspirina e da farmaci anti-infiammatori. Inibitori della pompa protonica (iperplasia cellule neuroendocrine e principali); Steroidi; Chemioterapia; Alcool …
Ascessi prevalentemente eosinofili. Fistole.Perforazione
Classe nematodi; numerose specie
ANISAKISParassitosi da nematode. Prevenzione : cottura e conge-lamento (NL) .Inefficace : mari-natura, salatura, affumicatura.Pesce di alleva-mento meno esposto . Sedi:esofago, stomaco,intesti-no,peritoneo, S. allergiche
Sushi
Sashimi
Gastrectomia laparoscopica (Tubulizzazione )
CARCINOMA GASTRICO
FATTORI CORRELATI :
Atrofia gastrica[>90% casi]
HP Predisposizione geneticaGastroresez.(3%a 20 anni)Fattori dietetici
[micotossine:aflatossine, nitrosamime: pesce affumic.]
Lesione precancerose (displasia, adenomi, M di Menetrier,)
Alta incidenza in Giappone : 80/100.000/ anno; in Europa: 10-20 / 100.000; incidenza alta in Emilia; bassa: Sicilia, Sardegna
PARAMETRI MOLECOLARI
p 53c-metGeni correlati alle
caderine e catenineAPC bcl-2 e Bax[5-15% ]c-mycciclina D1
K-ras
American Cancer Society 2010
D. B. Polk et al. 2010
Mucosa
Muscolaris M.SottomucosaTonaca muscolare
Sierosa
Limite “earlygastriccancer”
Intramucosale Sottomucosale“EARLY GASTRIC CANCER”
CARCINOMA AVANZATO
“ Early” gastric carcinoma”
Tipo ITipo II [piatto] Tipo III
II A : ElevatoII B : PiattoII C : Depresso
Tipo IIc
Tipo I
Tipo III
Forma ulcerante
Forma polipoide
Ca. avanzato
“Linite plastica”
Forma vegetante
ISTOTIPI DEL CARCINOMA GASTRICOCLASSIFICAZIONE DI LAURENAdenocarcinoma di tipo intestinale Adenocarcinoma di tipo diffuso
CLASSIFICAZIONE DEL WHOAdenocarcinoma papillare 6,6% Adenocarcinoma tubulare 54% Adenocarcinoma mucoide <1% Adenocarcinoma a cellule 25,4% ad anello con castone Carcinoma poco differenz. 13,5%Altre varietà:Ca. squamoso, adenosquamoso,
a piccole cellule, sarcomatoide, indifferenziato…
HP : 75% ca. (Intest., Diffuso)
25% ca. non HP correlati(Diffuso)
COMPORTAMENTO BIOLOGICOE FATTORI PROGNOSTICI
StadioIstotipoSede [piloro ]Margini tumoreMargini di escissione Reazione cito-stromale
c-erbB-2p53
CatepsinaMarcatori cinetici
INVASIVITA’
Duodeno(piloro)Esofago (cardias)Invasione linf. sottomucosaliInvasione sierosa:colon,omento pancreas, milza ,ovaio (Krugenberg)
MET. EMATICHE Fegato, polmone, surreni, ovaio…
MORFOLOGICI MOLECOLARI
N1 = da 1 a 2 linfonodi metastatizzatiN2 = da 3 a 6 linfonodi; N3 = >6 linfonodi M1 =metastasi a distanza;M0= no metast.
Sottosierosa
T.Muscolare
SottomucosaMucosa
PROGNOSI
“Early gastriccancer “ T1 95%
97% Intramucosali
85-91% Sottomucosali
Carcinoma avanzato
T2 60-80%
T3 40-50%
T4 20-30%
Follow-up a 5 anni
Molto frequenti. Spesso insorgenti su aree di gastrite atrofica. Raramente multipli Sessili o peduncolati. Rischio di trasformazione : 3-4%
Peutz-Jeghers, Giovanili50% polipi. Proiezioni polipoidi di circa 3-4 mm di ghiandole fundichedilatate. Sede preferenziale : antro, su aree di gastrite atrofica. Istologicamente : Proliferazioni di tessuto fibroso e vascolare, infiltrato linfocitario con eosinofili. Evoluzione benigna
Iperplastici
Neoplastici (Adenomi)
A ghiandole fundiche
Polipo fibroide Infiammatorio
Polipi gastrici
Amartomatosi
Adenoca. della giunzione G/E Incidenza in paesi molto industrializzati ( in GB raddoppiata). Fattori di rischio: durata esofagite da reflusso e Barrett, obesità,..
Principali fattori genetici-molecolari : perdita o mutazione RB, p53, iperespressione EGF-R, ( implicazioni terapeutiche), HER 2, perdita E-caderinae α- catenina, espressione anomala di P-caderina e β- catenina.
1-5 cm sopra GE
1-2 cm sopra o sotto GE
2-5 cm sotto GE
Adenoca della giunzione G/EPrognosi e Terapia
Trattamento chirurgico di elezione nei casi operabili , in rapporto anche all’estensione della metaplasia di Barrette all’invasione dello stomaco (diagnosi intraoperatoria )In caso di displasia e “early cancer”( non oltre sottomucosa) : terapia ablativa? Terapia con antagonisti HER 2(HER 1 ?)
Fattori prognostici : Stadiazione, multicentricità, età < 55 [ ],pattern infiltrante, invasione vasi ematici e linfatici, reaz. citostromale,COX-2++
Spesso invasione dei linfatici sottomucosalianche dello stomaco. Multicentricità non rara.
Intestinal Diffuse Mixed Total
HER2-positive, n 607 67 130 804
HER2-negative, n 1277 1031 507 2815
Total, n 1884 1098 637 3619
HER2+, % 32.3 6.1 20.4 22.2
Carcinomi della giunzione gastroesofagea : 34%
Carcinomi gastrici avanzati : 21%
HER 2 , carcinomi gastrici e della giunzione
HER2+
11.8 16.0
Mesi
Probability of survival
van Cutsem E, et al. J Clin Oncol 2009; .
Chemioterapia tradizionaleChemioterapia+ Trastuzumab
Carcinoma gastrico avanzato
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36
10,90,80,70,60,50,40,30,20,1
TUMORI NEUROENDOCRINI [NET]
Gastrite autoimmune ipergastrine-
mia
Zollinger-Ellisonipergastrinemia
NessunaSporadico
Atrofia,met. Intestinale
Iperplasia c. pariet.
Nessuna
2-5% 10% 22-75%
Mai fatale Raramente fatale 25% di mortalità
Tipo I Tipo II Tipo III
Condizionipregresse
Anomalie mucosa
Metastasi
° : In rapporto ai fattori prognostici
Prognosi °
Sede preferenziale : corpo-fondo
Ca. neuroendocrino
ENS
Indicatori comportamento clinico-biologicoBenigni : < 1cm, confinati alla mucosa e sottomucosa, assenza di angioinvasività
Borderline:confinati a mucosa e sottomucosa, < 1cm con angioinvasività; > 1 cm senza angioinvasivitàBasso grado di malignità : Attività funzionaleInvasione oltre la sottomucosaTra 1 e 2 cm con angioinvasivitàOltre i 2cm senza angioinvasività
Alto grado di malignità : Necrosi, spiccata invasività, atipie citologiche..
TUMORI GASTROINTESTINALI STROMALI[GIST]Tumori con capacità differenziative multiple [muscolare,neuro-ectodermico…], comportamento biologico variabile. Caratteristica comune : CD 117+ [c-kit: recettore per tirosin-chinasi] . Associati talora a sindromi complesse (Recklingausen, Carney…)
Sedi : Sottomucosa 60% , sottosierosa 30%, intramucosale 10%.Macrosc.:ulcerazione centrale, margini netti[ Rx]
CLASSIFICAZIONE DEI “GIST” GASTRICIT. a differenziazione muscolare [actina, desmina…]T. a differenziazione neurale [NSE, S100…..]T. a differenziazione mistaT. indifferenziati [ CD117 -, CD 34 +/-]
ASPETTI BIOLOGICI E CLINICI DEI GIST
GRADING :
A rischio minimo
A rischio intermedio
Ad alto rischio
Parametri utilizzati : Mitosi, Dimensioni, Atipie, Cellularità, Necrosi, Ploidia, Ki 67
FIGURE MITOTICHE :
< 5
6-10
>10
GIST con aree di necrosi e di ulcerazione
GIST poco differenziato CD 117 +
LINFOMI NON-HODGKIN
BASSO GRADO :Tipo MALT( reversibile),FollicolareAD ALTO GRADO : CentroblastIco, immunoblastico
Linfoma tipo MALT
LINFOMA DI ALTO GRADO
ALTRI TUMORI NON EPITELIALI
MIOBLASTOMA
T. A CELLULE GERMINALI
TUMORI SECONDARIMAMMELLA
POLMONE
MELANOMA
“Cratere” METASTASI DI CA. LOBULARE