IntroduzioneLo sviluppo delle protesi per grandi resezioni offre

alla chirurgica ortopedica oncologica e degenerativaopportunità terapeutiche un tempo solo sperate.

In particolare, le cosiddette “megaprotesi” trovanoindicazione nelle gravi perdite di sostanza osseasecondarie alla patologia neoplastica, nella chirurgiadi revisione protesica ripetuta, nelle fratture periprote-siche complicate o come soluzione di gravi sconquassiarticolari postraumatici.

Trattasi di una chirurgia complessa e non scevrada rischi, da riservare a casi clinici selezionati che,diversamente, sarebbero destinati alla perdita dellafunzione articolare o alla completa perdita dell’arto.Ogni caso necessita di accurata valutazione, in tuttele sue accezioni, al fine di poter interpretare al megliole richieste funzionali del paziente stesso.

La nostra esperienza nel trattamento delle pseudo-artrosi e delle gravi perdite di tessuto osseo nella

chirurgia di revisione protesica di anca e ginocchio,nonché la necessità di dover trattare casi di sempremaggiore complessità, ci hanno portato a considerarefra le soluzioni estreme anche quella delle megaprotesi.

Nelle gravi fratture periarticolari caratterizzate dapluriframmentarietà e nella revisione protesica com-plessa, le megaprotesi (MP) possono quindi essereconsiderate, in casi selezionati, come una soluzioneutile a disposizione del chirurgo ortopedico più esperto.

In chirurgia oncologica, le MP danno l’opportunitàdi restituire al paziente una funzione, anche se non adintegrum, migliorandone la qualità di vita, pur non

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di Walter Mega, Vinicio Perrone, Francesco De Caro *

Le megaprotesi in chirurgia ortopedicaLO SVILUPPO DELLE PROTESI PER GRANDI RESEZIONI OFFRE ALLA CHIRURGICAORTOPEDICA ONCOLOGICA E DEGENERATIVA OPPORTUNITÀ TERAPEUTICHEUN TEMPO SOLO SPERATE

modificandone l’aspettativa di vita nei casi di localiz-zazione secondaria.

Nel complesso, le MP rappresentano una preziosaopportunità per ripristinare la funzionalità in quei pazientiche sono, loro malgrado, costretti ad affrontare malattiealtamente invalidanti.

Negli ultimi due anni abbiamo impiantato 5 mega-prostesi con tecnica one step: cioè alla rimozione delsegmento osseo patologico è seguito l’immediatoinserimento della MP. In 2 pazienti è stato sostituitoil femore prossimale, in 3 casi sia il femore distale siala tibia prossimale. Nonostante il follow-up medio nonsia molto lungo, i risultati clinici sono incoraggiantisenza complicanze, buona articolarità senza deficitsensitivi e motori e discreto recupero funzionale.

MegaprotesiLa megaprotesi (MP) nasce principalmente per

rispondere alle necessità delle ricostruzioni scheletrichedopo resezione per tumore osseo. Trattasi di unsistema protesico modulare, messo a punto dal Prof.Dr. Rodolfo Capanna del Centro Traumatologico Or-topedico di Firenze, al fine di sostituire l’uso di innestiossei massivi provenienti dalle Banche dell’Osso o itrapianti freschi osteoarticolari. In particolare dopo laresezione per sarcomi ad alto grado, la MP si staimponendo come il metodo ricostruttivo di elezione.Questi sistemi protesici consentono risultati funzionali

mediamente buoni e tempi di recupero rapidi, macomportano possibili complicazioni meccaniche edinfettive di cui bisogna tenere conto nella pianificazionedell’intervento chirurgico.

Trattasi di protesi che riproducono l’anatomia delfemore o della tibia; il sistema modulare rende l’impiantoversatile per la ricostruzione dei diversi segmentischeletrici dell’arto inferiore, rispondendo alle esigenzericostruttive e consentendo il ripristino di segmentiossei variabili da 10 cm a 48 cm di lunghezza. Lacomponente femorale si comporta come una normaleprotesi di anca di primo impianto perché dotata ditestina che si articola con il cotile protesico. A livellodel ginocchio, le componenti femorale e tibiale sonofra loro vincolate garantendo una stabilità articolareed una buona cinematica articolare.

I risultati clinici nel medio-lungo termine hannopermesso di estendere le indicazioni di questo sistemamodulare protesico anche al paziente affetto da pato-logia degenerativa articolare.

Le pseudoartrosi già sottoposte a trattamenti dirigenerazione ossea o infette, le fratture su articolazionigià protesizzate o le mobilizzazioni di protesi di revisionecon grave perdita di bone stock, oggi possono trovareadeguate soluzioni proprio attraverso l’utilizzo dellaMP.

Sono trattamenti chirurgici che restituiscono alpaziente una propria autonomia garantendo un com-pleto recupero funzionale degli arti.

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Materiali e metodiPresso l’Unità Operativa di Ortopedia e Traumato-

logia dell’Ospedale di Gallipoli, negli ultimi due anni,sono stati effettuati 5 impianti di megaprotesi.

Trattasi di 3 femmine e 2 maschi con età media 66anni (min. 55 – max 82).

In 2 casi è stato sostituito il femore prossimale: inun paziente perché presentava una neoplasia primitivaad alto grado di malignità che coinvolgeva una ampiaporzione di osso (Fig. 1); una paziente, invece, pre-sentava una frattura su protesi di revisione con estesoriassorbimento osseo.

In 3 casi è stato protesizzato il femore distale e latibia prossimale: due pazienti presentavano gli esiti diuna frattura mal consolidata dei due versanti articolarisottoposti precedentemente a sintesi e revisione dellastessa (Fig. 2); una paziente presentava una fratturaal di sopra della protesi di ginocchio precedentementeimpiantata (Fig. 3).

Abbiamo fatto uso del modello MEGASYSTEM-Cdella Waldemar Link Germany. Trattasi di una classicaprotesi di anca caratterizzata da uno stelo protesicocon elevata modularità che permette al chirurgo laricostruzione centimetrica del femore prossimale sinoalla sua completa sostituzione. Allorquando l’impiantoè esteso anche alla tibia prossimale, le componenti(femorale e tibiale) vengono assemblate fra loro, a

livello del ginocchio, attraverso un giunto che conferisceampia stabilità ed articolarità. Gli steli consentono unancoraggio o diretto all’osso o attraverso uno stratodi cemento osseo; le superfici protesiche microporosefavoriscono la ricrescita ossea ed offrono la possibilitàdi utilizzo di allograft ossei. Infine, le superfici dellaprotesi possono essere trattate con particolari rivesti-menti in modo da consentirne l’uso anche nel casodi pseudoartrosi infette.

Nei casi di aggressione del femore prossimale, lavia chirurgica utilizzata è stata quella postero-lateralecon prolungamento dell’incisione distalmente verso ilginocchio. Nel caso del ginocchio, la via era longitu-dinale pararotulea mediale ampiamente estesa.

La procedura chirurgica è stata effettuata semprein anestesia generale. In tutti i pazienti abbiamo semprecementato gli steli. La ricostruzione muscolare ed in

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particolare la reinserzione dei gluteti, nel caso dell’ancae dell’apparato estensore, nel caso del ginocchio,rappresentano un momento fondamentaledell’intervento chirurgico al quale abbiamo dedicatogrande importanza.

In tutti i pazienti sono stati eseguiti i controlli clinicie radiografici nei tempi consueti.

Altri elementi presi in esame sono state le compli-canze intra e post-operatorie, il tempo operatorio, lastabilità dell’impianto alle manovre lussanti, il dolore,la soddisfazione globale del paziente.

RisultatiNon sono state registrate complicanze di alcun

genere intraoperatorie. Nell’ultimo caso della serie,trattasi di una donna di 82 anni, nella fase del risveglio,si è verificata un’embolia polmonare che tuttavia èstata adeguatamente trattata dal rianimatore al puntoche la stessa paziente non ha riportato danni maggiori.

Il tempo operatorio è andato progressivamentescendendo (3,5 ore nel primo impianto) assestandosiintorno alle 2 ore.

In tutti i casi il sanguinamento intraoperatorio èstato lievemente al di sopra rispetto a quello consuetodi un impianto di protesi totale di ginocchio. Il pazienteaffetto da tumore ha, invece, sanguinato maggiormenteper la maggiore vascolarizzazione secondariaall’angiogenesi tumorale.

Nessun caso di lussazione articolare o paresinervose, nonché deficit sensitivi. Nell’uomo affetto daneoplasia dell’anca, nelle prime due settimane erapresente un edema di tutto l’arto inferiore trattatopositivamente con calza antitrombo. Il grado di flessioneraggiunto dalle ginocchia è stato di 90°.

Tutti i pazienti hanno ripreso a deambulare dalquarto giorno dopo l’intervento chirurgico ed alladimissione facevano uso di due canadesi: presentavanotutti una discreta capacità deambulatoria e soprattuttoavevano recuperato la capacità di alzarsi dal letto edalla sedia in piena autonomia.

I controlli radiografici al follow-up non hanno dimo-strato segni di scollamento o riassorbimento osseo.

DiscussioneI massivi riassorbimenti ossei periprotesici o la

necessità di dovere pensare ad ampie resezione diporzioni di osso diventano evenienze sempre piùfrequenti anche nei centri ortopedici di provincia.

Il progressivo invecchiamento della popolazionecongiunto alle sempre maggiori richieste funzionali, lequali trovano adeguate soluzioni negli impianti protesicidi anca e ginocchio, comporta un sensibile aumentodi osservazioni di casi clinici cosiddetti complessi. Diconseguenza assume fondamentale importanza ilproblema delle revisioni protesiche. Dopo aver impian-tato una protesi, sostituita da un’altra protesi e talvoltada un’altra ancora, alla fine si avrà una perdita di unagrande quantità di osso al punto che, talvolta, si puòrendere necessaria la sostituzione dell’intero femoreo di parte del bacino. Questi pazienti sarebbero destinatia subire interventi molto demolitivi che spesso portanoall’amputazione dell’arto stesso. In altri casi ci si trovadi fronte a pazienti che hanno subito gravi traumatismie sono stati sottoposti a numerosi tentativi di osteo-sintesi, spesse volte con risultati negativi.

Lo sviluppo delle megaprotesi nei gravi difetti osseisegmentali è avvenuto grazie alle applicazioni dellaingegneria metallurgica nel campo dell’oncologia

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chirurgica 1. Lo sviluppo delle protesi per grandiresezioni offre importanti opportunità per i chirurghiortopedici apportando una innovazione terapeuticareale per questi pazienti cosiddetti ‘difficili’, che possonocosì sperare in una buona ripresa funzionale ed undiscreto o elevato livello di attività.

Il sistema protesico modulare ha dimostratoun’ottima versatilità nella ricostruzione dei diversisegmenti scheletrici dell’arto inferiore, rispondendoalle esigenze ricostruttive e consentendo il ripristinodi segmenti variabili da 10 cm a 48 cm di lunghezza.La modularità lascia al chirurgo ampia scelta sull’altezzadi resezione ossea non pregiudicando il recupero dellacorretta altezza del piano articolare e non inficiandola sopravvivenza dell’impianto stesso.

Diversamente, quanto più si preserva la resezionedella massa muscolare, più si ottimizza la possibilitàdi controllo e di equilibrio dell’arto nelle fasi del passoe della statica, con la conseguenza di ridurre i rischidi complicazioni meccaniche dell’impianto.

I risultati clinici e funzionali delle megaprotesi nelle

grandi resezioni della tibia prossimale sono sicuramentemeno validi rispetto a quelli delle megaprotesi utilizzateper la ricostruzione del femore prossimale o del femoredistale. Il dato consegue alle difficoltà di reinserzionedell’apparato estensore sullo stelo metallico dellaprotesi e alla scarsa copertura di tessuti molli dellaporzione metadiafisaria prossimale della tibia conmaggiore probabilità di incidenza di infezioni. Percercare di ovviare alla difficoltà di reinserzionedell’apparato estensore si ricorre a disegni che per-mettono un sicuro e duraturo ancoraggio del tendinealla protesi. Nella figura 2A è visibile la protesi conaccanto la placchetta metallica utilizzata per la rein-serzione del tendine rotuleo: la placchetta viene avvitataa dei fori appositamente predisposti sullo stelo protesico(Fig. 2B).

La mobilizzazione asettica dell’impianto è conside-rata la causa più frequente di fallimento dell’impiantodi MP, con percentuali che oscillano fra il 6 ed il 9%.Studi clinici dimostrano che l’uso di steli endomidollariè particolarmente utile a garantire una lunga soprav-vivenza dell’impianto ed in particolare gli steli modularipermettono un ampio contatto dello stesso con lasuperficie endostale dell’osso 2-3.

La rottura dello stelo protesico è la seconda grave

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complicazione meccanica delle megaprotesi, causadi fallimento dell’impianto: le percentuali oscillano frail 4 ed il 9% 4-5-6-7.

L’infezione è in assoluto la complicazione più gravesoprattutto nel paziente oncologico, perché comportail rischio di compromettere la chemioterapia e perchécostringe ad una o più revisioni chirurgiche dall’esitonon sempre prevedibile. L’incidenza di infezione vienestimata intorno al 10% 3.

L’analisi statistica dei casi trattati presso l’IstitutoRizzoli dimostra una sopravvivenza degli impianti acomplicazioni maggiori (rotture, mobilizzazione asettica,infezione) a 10 anni superiore all’80% 8.

Questi dati confermano la complessitàdell’intervento chirurgico e l’accuratezza dell’indicazionela quale comporta un’attenta selezione dei pazientied un’accurata valutazione delle motivazioni deglistessi, considerando che l’alternativa all’impiantosarebbe il più delle volte l’amputazione o o la perditadell’articolarità con conseguenti gravi inabilità.

La meticolosa attenzione nell’attuazione della pro-cedura chirurgica, aggiunta all’elevato livello raggiuntonel disegno protesico e nell’utilizzo di nuovi materiali,consente, tuttavia, il continuo miglioramento dei risultatisoprattutto nel lungo periodo, allorquando l’indicazionevenga posta in un paziente non oncologico.

Il modello di protesi da noi usata si dimostra parti-colarmente performante perché studiata e sviluppataproprio per questa chirurgia cosiddetta di “salvataggio”.La moduarità, il design ed i materiali la rendono adattaai casi difficili.

La nostra esperienza è limitata a pochi casi, purtuttavia si dimostra incoraggiante per i risultati fin quiraggiunti a fronte di complicanze ritenute accettabiliin proporzione alla complessità dei casi trattati.

ConclusioniLe megaprotesi modulari per l’arto inferiore usate

nella ricostruzione dopo ampia resezione per tumoreosseo, o gravi fratture su protesi e non o per esiti difrattura dove l’osteosintesi è fallita, offrono buonirisultati funzionali ed una soddisfacente sopravvivenzaa lungo termine.

L’accuratezza della procedura chirurgica ed il pro-gresso tribologico hanno consentito di ridurrel’incidenza di complicazioni meccaniche e biologicheregistrate in passato.

Il paziente candidato ad un’amputazione dell’artopuò trovare oggi adeguato ristoro attraverso l’usodelle magaprotesi che possono andare a sostituireampi difetti ossei.

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*UO Ortopedia e TraumatologiaOspedale “S. Cuore di Gesù”, Gallipoli (Le)

Corrispondenza: perronesab@tiscali.it