Le malattie professionali: le ricerche e gli approdi della scienza medica. Le prassi migliori in materia di rilevazione degli eventi riconducibili a reato

Dr. Loredana Curcurù

Direttore Dipartimento di Prevenzione ASP di Palermo

Le definizioni ( Comm. Parlamentare d’inchiesta sugli infortuni sul lavoro XV Legislatura. Relazione finale del 28/02/08)

• Malattia professionale = malattia monofattoriale, che riconosce nel lavoro l’unica causa (es. silicosi )

• Malattia correlata al lavoro = malattia a genesimultifattoriale; il lavoro è una delle possibili cause della stessa ovvero contribuisce all’insorgenza della malattia (es. bronchite cronica, malattie muscolo‐scheletriche, neoplasie)

• Malattia tabellata = malattia dovuta al lavoro riconosciuta da INAIL sulla base di specifiche tabelle che regolamentano l’azione dell’Istituto assicuratore.(decreto interministeriale 9 aprile 2008)

• Malattia non tabellata = malattia dovuta al lavoro per il riconoscimento della quale è il lavoratore che deve dimostrare il nesso di causalità, non essendo la stessa inserita nelle tabelle INAIL

“MALATTIE DA LAVORO”

I dati statistici INAIL Fonte: Banca dati statistici INAIL agg. al 31/10/11 .Dati consultabili sul sito web Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali

• L’andamento delle malattie professionali nel quinquennio 2006‐2010 evidenzia un forte aumento delle denunce di M.P. ( da 26.745 nel 2006 a 42.397 nel 2010)

• Risultano, soprattutto, aumentate le denunce di malattie correlate al lavoro ( malattie osteo‐articolari e muscolo‐tendinee), seguite da ipoacusie da rumore, malattie da asbesto (neoplasie, asbestosi e placche pleuriche), malattie respiratorie (bronchite cronica ed asma)

I diversi ruoli dei principali soggetti coinvolti

• La Magistratura, esclusivamente per l’azione civile e penale conseguenti

• I Servizi di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro delle AA.SS.LL. ,prevalentemente per attivitàdi controllo e vigilanza ma anche di sorveglianza epidemiologica e di ricerca attiva finalizzata alla prevenzione di M.P. sul territorio di competenza

• L’INAIL, prevalentemente per finalità assicurative e di sorveglianza epidemiologica sul territorio nazionale

L’accertamento del nesso di causalità

• Nella valutazione INAIL sussiste una presunzione ex legedella dipendenza causale

• Nella valutazione penalistica la ricerca del nesso causale deve, invece, rispondere a criteri prossimi alla certezza

Ai sensi dell’art. 61 c.1 del DLgs n.81/08 e s.m.i., infatti:”In caso di esercizio dell’azione penale per i delitti di omicidio colposo o di lesioni personali colpose, se il fatto è commesso con violazione delle norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro o relative all’igiene del lavoro o che abbia determinato una M.P., il P.M. ne dà immediata notizia all’INAIL …,ai fini dell’eventuale costituzione di parte civile e dell’azione di regresso”

L’accertamento del nesso di causalità riguarda anche, in quanto obbligo di legge….

• Ogni medico che riconosca l’esistenza di una delle malattie indicate in apposito decreto ministeriale (obbligo di denuncia di M.P. ex art. 139 D.P.R. n.1124/65 e art. 10 DLgs n.38/00, riferito anche ad una malattia la cui origine professionale è possibile; decreto vigente: DM 11 dicembre 2009)

• Chiunque abbia prestato nell’esercizio di una professione sanitaria la propria assistenza ed opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto per il quale si debba procedere d’ufficio (art. 365 C.P. e 334 C.P.P., obbligo da riferirsi essenzialmente alla possibile condotta colposa del datore di lavoro)

Istruzioni operative INAIL del 16 febbraio 2006: Criteri da seguire per l’accertamento della origine professionale delle

malattie denunciate

Concorrenza di fattori professionali con fattori extraprofessionali:

1)Nel caso in cui risulti accertato che gli agenti patogeni lavorativi siano dotati di idonea efficacia causale rispetto alla malattia diagnosticata, quest’ultima dovrà essere considerata di origine professionale, pur se sia accertata la concorrenza di agenti patogeni extralavorativi (compresi quelli genetici) dotati anch’essi di idonea efficacia causale, senza che sia rilevante la maggiore o minore incidenza nel raffronto tra le concause lavorative ed extralavorative.

Istruzioni operative INAIL del 16 febbraio 2006: Criteri da seguire per l’accertamento della origine professionale delle

malattie denunciate

2) Se gli agenti patogeni lavorativi, non dotati di autonoma efficacia causale sufficiente a causare la malattia, concorrono con fattori extralavorativi, anch’essi da soli non dotati di efficacia causale adeguata e operando insieme, con azione sinergica e moltiplicativa, costituiscono causa idonea della patologia diagnosticata, quest’ultima è da ritenere di origine professionale (es.:tumore del polmone in soggetto fumatore esposto a rischio lavorativo da amianto).

Istruzioni operative INAIL del 16 febbraio 2006: Criteri da seguire per l’accertamento della origine professionale delle

malattie denunciate

3) Quando gli agenti patogeni lavorativi, non dotati di sufficiente efficacia causale, concorrono con fattori extralavorativi dotati, invece, di tale efficacia, è esclusa l’origine professionale della malattia.

VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA CAUSALE IN CONCRETO

L’influenza della scienza medica sull’evoluzione normativa

• Ai sensi dell’art.25, c.1 h) del DLgs 81/08 e s.m.i. il Medico competente programma ed effettua la sorveglianza sanitaria attraverso protocolli sanitari definiti in funzione dei rischi specifici e tenendo in considerazione gli indirizzi scientifici più avanzati .

• Una buona base di partenza è oggi costituita dall’elenco delle malattie professionali per le quali è obbligatoria la denuncia e che si articola in 3 liste:‐ Lista I, contenente le malattie la cui origine lavorativa èdi elevata probabilità, che costituiscono la base per la revisione delle tabelle delle malattie con presunzione legale di origine lavorativa

‐ Lista II, contenente le malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità, ovvero quelle per le quali non sussistono ancora conoscenze sufficientemente approfondite perché siano incluse nel primo gruppo

‐ Lista III, contenente le malattie la cui origine lavorativa è possibile, ovvero quelle per le quali le evidenze scientifiche risultano sporadiche

I tumori professionali

• Si definiscono “professionali” i tumori in cui l’attivitàlavorativa agisce come causa o concausa nella loro genesi

• Non differiscono da quelli “spontanei”, né clinicamente né sul piano anatomo‐patologico

• Nelle nazioni industrializzate la quota di tumori attribuibile alle esposizioni professionali è circa il 4%

• Nella complessa rete di causazione dei tumori, il lavoro viene considerato un fattore suscettibile di modificazione con interventi tecnici, organizzativi e procedurali, così come le abitudini di vita e l’esposizione ad inquinanti ambientali

Rapporto “Ambiente e salute a Taranto: evidenze disponibili e indicazioni di Sanità Pubblica”

Ministero della Salute, 22 ottobre 2012• 1. Analisi dell’incidenza dei tumori a Taranto‐ popolazione

adulta ( aggiornamento agli anni 2003‐2009 dello studio Sentieri‐ Sito di Interesse Nazionale Taranto e Statte).

• I dati mostrano per gli uomini un eccesso , rispetto al resto della provincia, del 30% per tutti i tumori e, in dettaglio: del50% per il tumore maligno del polmone, più del 100% per ilmesotelioma e per i tumori maligni del rene e delle altre vie urinarie (escluso la vescica), superiore al 30% per il tumore della vescica e per i tumori della testa e del collo, del 40% per il tumore maligno del fegato, del 60% per il linfoma nonHodgkin, superiore al 20% per il tumore maligno del colon‐retto e per il tumore della prostata e al 90% per il melanoma cutaneo.

Sintesi perizia epidemiologica disposta dalla Procura della Repubblica presso il Tribunale di Taranto

(A. Biggeri, F. Forastiere, M. Triassi, 2012)• Studio di follow‐up dei lavoratori I risultati dello studio sugli operai che hanno prestato

servizio presso l’impianto siderurgico negli anni 70‐90 evidenziano un eccesso di mortalità per patologia tumorale (+11%) .

Dal confronto con il dato nazionale delle denunce di M.P. verificatesi nello stesso periodo emerge per i lavoratori dell’ILVA, rispetto al dato nazionale:Una maggiore frequenza di denunce di malattie respiratorie non da asbesto Una consistente denuncia di tumori non da asbestoUna consistente denuncia di malattie da asbesto

III Rapporto ReNaM – Scheda informativa Centro Operativo Regionale Regione Puglia

(2010)• La rilevazione dei casi si fonda sulla ricerca attiva

• Nel periodo 1988‐ 2008 sono stati accertati 860 casi

• In Puglia sono state localizzate attività di cantieristica navale militare e mercantile (Taranto), produzione acciai ( ILVA Taranto), l’industria del cemento‐amianto (Fibronit Bari). Una peculiaritàdell’epidemiologia dei mesoteliomi maligni in Puglia è l’elevata proporzione di casi attribuibili ad esposizioni non professionali di tipo ambientale.

I tumori professionali= patologie che riconoscono un processo etiopatogenetico multivariato e multifasico

• La visione della cancerogenesi tradizionale è che si tratti di un processo multistadi ( iniziazione, promozione, progressione, invasione e metastasi) con relazione dose‐risposta .

• Esistono dei valori soglia • Esiste una variabilità individuale nella suscettibilità al

cancerogeno ( genotipi suscettibili e genotipi refrattari)

• Esiste una variabilità correlata ad abitudini di vita e a fattori di rischio ambientali

Cenni sulla cancerogenesi

• Il bersaglio principale degli agenti cancerogeni è costituito da macromolecole (proteine, RNA) e specialmente dal DNA

• Il danno al DNA può essere riparato o meno; in quest’ultimo caso si possono determinare lesioni cromosomiche nelle cellule durate la divisione (iniziazione)

• La cellula trasformata può restare silente per anni (latenza)finchè stimoli di natura infiammatoria, irritativa o proliferativaprovocano la liberazione della cellula trasformata dal controllo della crescita e dal controllo immunologico ( promozione) dando luogo all’insorgenza del tumore

• Un ruolo determinante sarebbe svolto dagli oncogeni, geni di regolazione della crescita e differenziazione cellulare

Agenti cancerogeni occupazionali

• Si intendono quegli agenti (chimici, fisici e biologici )e circostanze di esposizione associati all’induzione di tumori in studi epidemiologici che hanno esaminato gruppi di lavoratori esposti per motivi lavorativi, oppure in adeguati studi a lungo termine su animali da esperimento, anche se le prove risultanti dagli studi epidemiologici sono limitate (SNLG Regioni,2010)

Agenzie ed Enti Internazionali e Nazionali per le classificazioni e valutazioni di agenti cancerogeni

I sistemi classificatori principali sono:‐ IARC Agenzia Internazionale di Ricerca sul Cancro

‐ UE Unione Europea N.B: La classificazione degli agenti cancerogeni della UE ( recepita dal DLgs 81/08 e s.m.i.) non coincide esattamente con quella di organismi scientifici internazionali ; inoltre deve tenersi conto del nuovo sistema europeo di valutazione, registrazione e autorizzazione delle sostanze chimiche (REACH)

IL PROBLEMA DEI LIMITI DI ESPOSIZIONE

La Sentenza n.12333 del 30/10/1999 della Corte di Cassazione –sez. IV afferma:

I valori limite di esposizione, se da una parte introducono un elemento di maggiore certezza nell’individuazione delle misure di prevenzione, dall’altra non stabiliscono una precisa linea di demarcazione tra innocuo e nocivo,sicchè il semplice rispetto di tali indicatori e delle disposizioni di segnalazione e controllo dei rischi non èsufficiente ad esimere da colpa l’imprenditore, tutte le volte che, pur avendo la concreta possibilità non solo economica di eliminare o ridurre gli agenti nocivi, sia rimasto inerte o si sia limitato ad adottare le semplici misure soggettive di protezione.

DM 11 dicembre 2009 Lista I –malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità‐ gruppo 6‐ tumori professionali (stralcio)• Benzene : Tumori del sistema emolinfopoietico• Cadmio : Tumori del polmone• Radiazioni ionizzanti : Tumori solidi

Tumori s.emolinfopoietico• Radiazioni solari: Tumori cutanei • Virus epatite B : Epatocarcinoma• Polveri di legno duro: Tumori delle cavità nasali

Tumori dei seni paranasali Sono elencati agenti (chimici, fisici e biologici), miscele e lavorazioni/esposizioni (fumo passivo sul lavoro)

Sorveglianza epidemiologica dei tumori professionali

• Re.Na.M. Registro Nazionale dei Mesoteliomi

• Oc.Ca.M. Occupational Cancer Monitoring

• Re.Na.Tuns Registro Nazionale dei tumori Naso‐Sinusali

Per quanto riguarda i dati statistici relativi a tutti i tumori, sia a livello nazionale che regionale:

• Registri Tumori e rapporti Airtum (Associazione Italiana Registri Tumori)

Le patologie asbesto‐ correlate

• In Italia l’evoluzione scientifica e l’evoluzione normativa hanno seguito, per decenni, percorsi diversi.

• Occorre distinguere due fasi storiche: una precedente il recepimento delle direttive comunitarie ( fino al 1992) ed una successiva ( dal 1992 ad oggi)

Storia delle conoscenze medico‐scientifiche

• 1898 Dr. H. Montague Murray (Londra): primo rilievo autoptico di fibrosi polmonare in cardatore in fabbrica amianto.

• 1918 – 1935: diversi studi accertano correlazione tra esposizione ad a. ed alterazioni rx‐grafiche polmonari

• 1935: primo caso di ca.broncogeno da a.• 1960 Dr. Wagner (sud Africa): descrizione di 47 casi

di mesotelioma attribuibili ad esposizione ad a.• 1965: la Comunità scientifica internazionale suggella

definitivamente l’esistenza di effetti cancerogeni

L’evoluzione normativa: punti di riferimento fondamentali

• L. n. 455/43: assicurazione obbligatoria silicosi ed asbestosi

• D.P.R. n. 1165/65: Testo Unico delle disposizioni per l’assicurazione obbligatoria….con elenco lavorazioni per le quali era obbligatoria l’assicurazione contro l’asbestosi

• D.M. 18/4/73: obbligo di denuncia di asbestosi associata o meno a tubercolosi o a carcinoma polmonare

• Direttiva del Consiglio,19/09/1983, 83/477/CEE

Le patologie asbesto‐correlate

L’inalazione delle fibre di asbesto può favorire l’insorgere di diverse patologie neoplastiche e non, a carico dell’apparato respiratorio, in generale caratterizzate da un lungo periodo di latenza, ossia da un lungo intervallo di tempo tra l’inizio dell’esposizione e la prima manifestazione clinica della malattia.

Le forme morbose la cui origine lavorativa è di elevata probabilità sono :

PleuropatieAsbestosiMesoteliomaTumore polmonare

altre patologie asbesto‐ correlate (liste II e III DM 11 dicembre 2009)

• Patologie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità (Lista II) : Tumore della laringe

• Patologie la cui origine lavorativa è possibile (lista III): Tumori gastroenterici

Malattie non neoplastiche della pleura

Comprendono:

‐ Ispessimenti pleurici

‐ Placche pleuriche

‐ Versamenti recidivanti

‐ Atelettasie rotonde

Placche pleuricheasbestosiche

Le affezioni non neoplastiche della pleura rappresentano la più frequente e, spesso, l’unica alterazione radiologica riscontrabile nei soggetti con esposizione ad asbesto, anche quelli con esposizione prolungata ma moderata.

Le placche pleuriche interessano esclusivamente la pleura parietale; sono di norma multiple, bilaterali, hanno estensione e spessore variabili, risparmiano apici e seni costo‐frenici e possono calcificare

Possono compromettere la funzionalità respiratoria in caso di notevole estensione e, pertanto, dal 2008 sono state inserite nelle tabelle M.P.Latenza: 10 ‐30 anni

Placche pleuriche e connessione con esposizione ad asbesto

• Rappresentano degli indicatori di pregressa esposizione a fibre di a., risultando i soggetti esposti in gran parte suscettibili all’azione sclerogena delle fibre stesse ( indicatori di pregressa esposizione e di suscettibilità individuale

• Ruolo di indicatori di rischio per il mesoteliomapleurico e per il ca. polmonare (?)

Versamenti recidivanti ed ispessimenti pleurici

Nei soggetti esposti è abbastanza frequente la comparsa di pleuriti essudative ad esito benigno, spesso con versamento ematico che vedono coinvolti i due foglietti pleurici.

Si può porre il problema di D.D. con il mesotelioma in fase iniziale o con metastasi pleuriche.

La sintomatologia di solito è alquanto modesta tanto che la maggioranza di esse vengono diagnosticate casualmente dopo la guarigione.

Gli esiti evolutivi sono verso l'obliterazione del seno costo frenico e l'ispessimento pleurico diffuso

Atelettasie rotonde

• Sono ispessimenti circoscritti della pleura viscerale che coinvolgenti porzioni di parenchima sottopleurico che assumono l’aspetto di macronoduli di difficile D.D. rispetto a localizzazioni neoplastiche

• Nelle tabelle delle malattie professionali di cui al DM 9 aprile 2008 voce 57) a) “Placche e ispessimenti pleurici con o senza atelettasia rotonda”

Asbestosi

Questa pneumoconiosi è una fibrosi polmonare diffusa, progressiva ed irreversibile e con interessamento pleurico, che colpisce prevalentemente i 2/3 inferiori dei polmoni.

Latenza: 10‐ 15 anni

I sintomi principali sono la tosse secca e la dispnea, dapprima sotto sforzo e poi a riposo.

La compromissione funzionale respiratoria è prevalentemente di tipo restrittivo, meno frequentemente misto od ostruttivo.

All'esame obiettivo un segno importante è la presenza di rantolisubcrepitanti inizialmente alle basi polmonari e, con il progredire della malattia anche ai campi medi.

Quadro Rx –grafico caratterizzato da opacità lineari irregolari,classificabili secondo lo schema ILO 1980

Mesotelioma pleurico

È una cosiddetta lesione “patognomonica”, cioètipica dell’esposizione ad amianto.Latenza media: 40 anni La prognosi, sempre infausta, è correlata al tipo

istologico: epitelioide, sarcomatoso (o fibroso) e misto (o bifasico)Il processo di metastatizzazione può interessare molti organi, compreso il cervello, e localizzazioni metastatiche sono già presenti al momento della diagnosi in un’elevata percentuale di casi.

Sono conosciute altre cause di mesotelioma: esposizione ad erionite (un silicato presente in natura , specie in Turchia) e trattamenti terapeutici radianti ad alte dosi.

Mesotelioma pleurico

I sintomi più comuni sono il dolore a livello toracico e la dispnea, determinata dalla presenza di versamento pleurico.

Da un punto di vista diagnostico, per visualizzare l’esatta estensione della malattia, l’esame piùindicato è la TAC.

La toracoscopia consente di visualizzare direttamente il tumore e di procedere all’esecuzione di prelievi bioptici e alla diagnosi istologica

Mesotelioma pleurico nelle donne ( Terzo Rapporto ReNaM, 2010)

• I tumori primitivi con localizzazioni secondarie pleuriche più frequenti sono il ca. del polmone, il ca. della mammella e il ca. dell’ovaio

• L’occorrenza di neoplasia maligna pleurica in donne con pregresso ca. della mammella pone difficoltà nella diagnosi per gli aspetti istomorfologici simili tra ca.duttale e mesotelioma epiteliale

• Sono stati segnalati casi di mesotelioma pleurico post‐attinico in sede di mastectomia e radioterapia

• Casi ben documentati di doppio tumore ( ca. della mammella e mesotelioma in sede controlaterale) non sono disponibili in letteratura.

Sentenza Cass. Pen. IV 4 novembre 2010

• Sulle dinamiche causali del mesotelioma pleurico si contengono il campo 2 leggi scientifiche alternative: da un lato quella che considera il mesotelioma come una patologia dose‐dipendente, dall’altro quella che lo considera come conseguenza di esposizioni anche bassissime al momento dell’innesco ( la dose‐killer) e sostanzialmente indifferente alle successive esposizioni.

Le patologie asbesto‐correlate in rapporto alla dose di esposizione

• In letteratura scientifica si afferma da tempo che asbestosi e tumore polmonare siano correlate ad esposizioni di una certa rilevanza quantitativa e che la prolungata esposizione riduca la latenza, anticipando l’insorgenza della malattia

• La teoria della trigger‐ dose sostenuta dal Prof. V.Foà e dal Prof. G. Chiappino per il mesoteliomapleurico risulta oggi minoritaria. Nel 2001, peraltro, l’ACGIH ha ribadito, anche per questa patologia, l’esistenza di una relazione dose‐risposta.

Quaderni del Ministero della Salute:”Stato dell’arte e prospettive in materia di contrasto alle patologie

asbesto‐correlate” (n.15)• Per il mesotelioma non è identificabile un livello (soglia) di

esposizione sotto il quale il rischio sia assente e il rischio è correlato alla dose di amianto inalata.

• Per circa il 10% dei casi l’esposizione ad amianto è avvenuta in ambito residenziale o familiare, mentre i settori di attivitàlavorativa maggiormente coinvolti sono quelli con uso diretto diamianto prima del bando, come la cantieristica navale, l’edilizia e l’industria del cemento‐amianto.

La versione completa del quaderno sarà disponibile in occasione della 2° Conferenza Governativa sull’amianto e patologie correlate” Venezia 22‐24 novembre 2012

Tumore polmonare da asbesto

• Il quadro clinico e gli aspetti istopatologici sono del tutto sovrapponibili a quelli da neoplasie polmonari maligne a insorgenza “spontanea” .

• E’ una patologia dose‐dipendente• Esiste uno spiccato sinergismo tra amianto e fumo di

sigaretta: entrambi gli agenti sono direttamente cancerogeni, ma la loro combinazione determina un effetto moltiplicatore sulla frequenza di neoplasie nei soggetti esposti.

• La Comunità Scientifica ha ritenuto per diversi anni che il ca. polmonare fosse una complicanza dell’asbestosi.

I problemi del Titolo VIII del Dlg n.81/08 : Agenti fisici

L’art.190 c.1 d) demanda al d.l. la valutazione di “tutti gli effetti sulla salute e sicurezza dei lavoratori particolarmente sensibili al rumore, con particolare riferimento alle donne in gravidanza e i minori”.

Secondo le Linee Guida ISPESL – Regioni 2008 sono “particolarmente sensibili” anche i lavoratori che risultano ipersensibili in ragione, ad esempio, di patologie, di terapie o di ipersuscettibilitàindividuale

L’ipoacusia da rumore

• Secondo la tabella delle M.P. vigente (D.M. 9 aprile 2008) l’ipoacusia da rumore è correlata ad una serie di lavorazioni in assenza di efficace isolamento acustico ( n.22 lavorazioni,tra cui, ad es. addetti alla conduzione dei motori in sala macchine a bordo di navi) e ad altre lavorazioni, svolte in modo non occasionale, che comportano una esposizione personale, giornaliera o settimanale, a livelli di rumore superiori a 80 dB (A)

L’ipoacusia da rumore: i sintomi vs l’epoca di insorgenza della patologia

• In un primo periodo si ha un deficit uditivo asintomatico, in quanto limitato a frequenze medio‐alte

• Segue una fase di comparsa di acufeni ( fischi, ronzii) e, talora, vertigini

• Inizia la percezione di una lieve sordità in determinate occasioni ( al telefono, all’ascolto dei programmi televisivi, nella conversazione in ambienti rumorosi

• La percezione diventa netta quando si ha lacompromissione della vita di relazione

Fattori di rischio extraprofessionali

• L’ipoacusia neurosensoriale può essere causata anche da: diabete, sociopresbiacusia, patologia flogistica dell’orecchio medio in fase avanzata, disturbi di circolazione , traumi cranici, traumi acustici acuti, tubercolosi, ecc e da farmaci otolesivi ( antibiotici, diuretici, salicilati, alcuni antineoplastici, antimalarici)

Interazione tra rumore e sostanze ototossicheconnesse con l’attività svolta

• Sussistono forti evidenze, anche sperimentali, per:stirene, toluene, carbonio disolfuro, piombo, mercurio e monossido di carbonioPer i lavoratori coesposti la sorveglianza sanitaria deve essere effettuata con periodicità più frequente, anche se sono stati dotati di DPI per livelli di esposizione al rumore sup. a 80 dB(A)

N.B. Anche una prolungata esposizione a vibrazioni meccaniche sembra potere aggravare una ipoacusia da rumore (effetti cocleo‐vestibolari)

Ipoacusia da rumore: diagnosi

• Anamnesi patologica, al fine di accertare se fattori patogeni extraprofessionali, compresa l’assunzione di farmaci, abbiano causato o concausatol’insorgenza dell’ipoacusia neurosensoriale

• Anamnesi lavorativa per valutare l’entitàdell’esposizione professionale a rumore e/o a vibrazioni e/o a sostanze ototossiche occupazionali

• Audiometria tonale con otoscopia edimpedenzometria

Le relazioni tra esposizione a F.R. lavorativi e malattie evidenziati dalla scienza medica

• Evidenze scientifiche e dati epidemiologici dimostrano chenell’etiologia delle malattie correlate al lavoro, a fronte di ipotesi multifattoriali, assume grande importanza , nella valutazione delle concause, l’entità dell’esposizione lavorativa.

• La moderna Medicina del Lavoro,come si rileva nella lista I del DM 11 dicembre 2009 e nelle tabelle delle M.P. (DM 9 aprile 2008) deve attenzionare oggi, oltre le patologie tumorali, labroncopneumopatia cronica ostruttiva, l’asma bronchiale e le patologie da microtraumi e posture incongrue a carico degli arti superiori (es. sindrome del tunnel carpale) o del ginocchio (es. meniscopatia degenerativa) o da movimentazione manuale dei carichi e vibrazioni (es. ernia discale lombare)

Le prassi migliori nella rilevazione degli eventi riconducibili a reato

• L’esperienza a livello nazionale sulle prassi migliori nello svolgimento di un’ inchiesta di malattia professionale ha condotto i Servizi di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro e l’ A.G. alla stesura di protocolli e linee di indirizzo rispondenti a tre quesiti:

• Quando si svolge un’inchiesta?

• Come deve essere svolta?

• Chi la deve svolgere?

L’esperienza dello S.Pre.S.A.L. dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Palermo

• Nel 2000 il Servizio, anche a seguito dell’emanazione delDLgs n.38/00, ha proposto e condiviso, con la Procura della Repubblica presso il Tribunale di Palermo e l’Inail, un nuovo modello di gestione delle denunce‐referti di M.P.

• Nel 2001 sono stati organizzati degli incontri con i Medici Competenti

• Nel 2002 la Procura della Repubblica ha invitato le sedi INAIL a trasmettere anche allo S.Pre.S.A.L. i referti ex art. 365 c.p. relativi alle malattie riconosciute ed indennizzate al fine di consentire al Servizio di iniziare le indagini ancor prima dell’invio della delega formale.

• La predetta procedura ha comportato una drastica riduzione dei tempi di attivazione delle indagini rispetto alla diagnosi della malattia da lavoro ( in caso dimesotelioma è stato possibile escutere a SIT, anche in presenza del P.M., la p.o.)

• D’intesa con l’A.G. sono state standardizzate nel tempo le procedure d’indagine

• Le indagini sono effettuate da dirigenti medici del Servizio, con il supporto di tecnici della prevenzione. In casi particolari sono stati nominati ausiliari di P.G. operatori ASP con specifica competenza (es. psicologo, biologo , esperto qualificato)

INCHIESTA PER MALATTIA PROFESSIONALE S.Pre.S.A.L. ASP di Palermo

• DATI ANAGRAFICI LAVORATORELuogo e data di nascitaLuogo e data di decessoResidenza/domicilioRecapito telefonicoGeneralità congiunti, se deceduto

• ANAMNESI LAVORATIVA (Fonti: libretto di lavoro, certificati di servizio, SIT lavoratore e/o congiunti; nei casi di mobbing: CCNL, cedolini stipendiali)Le mansioni svolte in concreto dal lavoratore leso nel corso della carriera lavorativa e le ditte presso le quali ha operato (N.B. specificare età di inizio attività lavorativa)

INCHIESTA MALATTIA PROFESSIONALE: ANAMNESI

(Fonti: documentazione sanitaria in possesso del lavoratore odei congiunti; documentazione sanitaria INAIL; cartella/e sanitaria/e e di rischio individuale; cartella/e clinica/che acquisita/e presso strutture sanitarie di ricovero)anamnesi familiareanamnesi fisiologica (specie abitudine al fumo)anamnesi patologica remota (patologie pregresse, infortuni sul lavoro e/o M.P. riconosciute, risultanze visite preventive eperiodiche)anamnesi patologica prossima (epoca di insorgenza della sintomatologia e data e luogo di diagnosi della M.P., decorso, terapia ed esami espletati; diagnosi INAIL e % di danno biologico riconosciuto; eventuali patologie concorrenti e terapia )

INCHIESTA MALATTIA PROFESSIONALE: DOCUMENTAZIONE DEL RISCHIO

• (Fonti: documentazione acquisita c/o Azienda/e, SIT lavoratore o congiunti; SIT colleghi di lavoro ed RLS; esiti di sopralluoghi; parere CONTARP INAIL)Identificazione dell’Azienda/e che presenta/ha presentato rischi di esposizione agli agenti della tecnopatia, con descrizione dell’attività e del ciclo lavorativoEventuali indagini ambientali sulle situazioni dei luoghi di lavoro all’epoca di esposizione al rischioEventuali pregresse ispezioni da parte di Organi di VigilanzaAdozione delle misure di prevenzione e protezione collettive ed individuali e caratteristiche di idoneità

Segue…… DOCUMENTAZIONE DEL RISCHIO

• Eventuali altri casi, presso la stessa Azienda/e, di patologie professionali assimilabili

• Parere Contarp INAIL relativo all’Azienda e specifico• Identificazione dei soggetti responsabili in base

all’organigramma aziendale• Nominativi del/i Medico/i Competente/i e

documentazione relativa all’attività svolta• Ogni altra documentazione ritenuta necessaria in

base alla normativa vigente dall’epoca dell’inizio esposizione al rischio alla diagnosi della M.P.

INCHIESTA MALATTIA PROFESSIONALE: CONCLUSIONI

• Esiti documentazione del rischio, con identificazione delle sostanze e/o materiali e/o macchine che sono state fonte di rischio

• Anno di inizio e di fine esposizione• Latenza della M.P.• Eventuale concorrenza di agenti patogeni extralavorativi• Dati epidemiologici• Dati di letteratura scientifica• Comportamenti omissivi da parte dei soggetti responsabili• Definizione del nesso causale, secondo il principio della

causalità individuale, tra l’esposizione lavorativa a ….. e l’evento morboso ……… (possibile, probabile, altamente probabile)

INCHIESTE MALATTIE PROFESSIONALI :Le criticità rilevate

• La mancanza di un protocollo definito relativo al “quando “ attivare una inchiesta M.P. comporta la delega indagini per tutti i casi pervenuti all’A.G.

• La procedura di denuncia/referto attivata nel 2001 èstata interrotta nel 2008 da una disposizione INAIL che prevede che le denunce ex art. 139 del DPR 1124/65 vengano trasmesse alle Direzioni Provinciali del Lavoro (disomogenea interpretazione dell’art.10 del DLgsn.38/00 in combinato disposto con l’art. 21 della L. n.833/78); ciò ha aggravato il problema delle sottonotifiche , con conseguente riduzione delle inchieste d’iniziativa.

Regione Sicilia, Circolare 3 gennaio 2012, n.1287: Linee di indirizzo per uniformare, nell’ambito regionale, l’attività di vigilanza in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro …

• Inchieste malattie professionali

Sono effettuate esclusivamente dallo S.Pre.S.A.L. dell’ASP territorialmente competente, al quale devono pervenire tutte le denunce/referti di malattia professionale (ex art.139 del DPR n.1124/65 ed ex art.365 C.P.).per tale ragione deve essere garantito il raccordo con le sedi INAIL e le Procure territoriali per la corretta gestione dei flussi e si deve provvedere ad un’adeguata informazione e formazione dei medici competenti e dei medici di medicina generale.

Linee di indirizzo in materia di infortuni sul lavoro e MP concordate tra Regione FVG‐ASS‐Procure FVG

(2010)• Ogni referto di sospetta MP deve essere immediatamente inviato ai

Servizi PSAL.

• Sono definiti i criteri che devono guidare il Servizio nella scelta delle indagini da effettuare:

A) la malattia indicata nel referto deve essere intervenuta in tempi non eccessivamente lontani e comunque non superiori a quelli previsti per la prescrizione del reato; perciò non sarà attivata l’indagine, ad esempio, nei casi di ipoacusia intervenuta in tempi lontani senza che sia stato segnalato un aggravamento recente

B) la malattia indicata nel referto, per le concrete modalità del caso o perché molto risalente nel tempo, non consente, ictu oculi, l’individuazione del responsabile o l’accertamento delle modalità di esposizione o dei dati di fatto necessari alla contestazione: in questo caso l’indagine non sarà attivata.

c) La malattia indicata nel referto può essere riferita ad una pluralità di cause ;in questo caso l’indagine non sarà attivata a meno che non risultino consistenti indizi che rendano evidente il nesso causale con l’esposizione lavorativa.

In tutti i casi sopra elencati è rimessa al prudente apprezzamento dei medici del lavoro dei Servizi la decisione di procedere o no all’indagine, sulla scorta degli elementi preliminari di cui sopra. L’esito dell’eventuale indagine saràcomunicato al P.M.

Viene esplicitato il carattere di priorità delle indagini relative a casi di mesotelioma maligno

Protocollo d’intesa tra la Procura Generale presso la Corte di Appello di Firenze, le Procure della Repubblica della Toscana, le AA.UU.SS.LL., l’INAIL regionale e la Dir. Regi.le del Lavoro

(2011)• Sono definiti gli obiettivi dell’inchiesta di M.P.• Il Medico del Lavoro UPG viene individuato come

Referente e può avvalersi di altre figure professionali• L’inchiesta di M.P. si svolge d’iniziativa del Servizio o per

delega della Procura della Repubblica e prende le mosse dall’esame delle certificazioni che arrivano al Servizio ( referto, denuncia, primo certificato di M.P.), anche quando esse sono carenti di informazioni, in particolare relativamente all’anamnesi lavorativa e all’esposizione al rischio specifico. Il mancato riconoscimento INAIL non preclude la possibilità di attivare l’indagine perché i criteri di riconoscimento assicurativo possono essere diversi da quelli imposti dal diritto penale.

• Sono individuati i criteri di selezione per individuare la priorità d’intervento ( gravità delle lesioni, valenza preventiva dell’intervento, contesto epidemiologico)

• Le indagini non devono essere proseguite quando:‐ L’elevato numero di imprese con rischi similari presso le quali il lavoratore è stato impiegato non consente di ricostruire il nesso causale‐ Nei casi in cui tutti i soggetti che possono avere responsabilità nella insorgenza della patologia sono deceduti

• Viene elencata la documentazione che risulta opportuno esaminare nel corso dell’inchiesta e, nel caso di presenza di elementi di responsabilità, gli atti documentali che devono essere acquisiti.

• Oltre alla relazione finale gli UU.PP.GG. che procedono devono comunicare con separata notizia di reato le contravvenzioni riscontrate durante l’inchiesta ( a norma del DLgs n.758/94)

• Lo strumento operativo a supporto delle attivitàpreviste è rappresentato dal portale INAIL.

CONCLUSIONI

• In tema di M.P. persiste un grave problema di sottonotifica e/o di omissione di referto

• Gli attuali sistemi di registrazione delle M.P. per finalità di sorveglianza epidemiologica non dialogano fra loro

• Data la latenza delle M.P. e le peculiaritàterritoriali, non possono esistere protocolli o procedure sovrapponibili ma deve essere assicurato un concreto, operativo, raccordo tra operatori della prevenzione ed operatori della giustizia

Un ringraziamento a tutti ed in particolare alla

Procura della Repubblica di Palermo che, garantendo il costante raccordo con lo S.Pre.S.A.L., ha permesso il miglioramento delle competenze professionali degli operatori e la definitiva risoluzione del problema della dotazione organica

Loredana Curcurù