Seminario regionale

Le malattie da vettore in Emilia-Romagna

Epidemiologia della malattia di Lyme e nuove prospettive di sorveglianza sanitaria

Roberto Cagarelli Servizio Sanità pubblica

Direzione generale Sanità e Politiche sociali

Bologna, 4 aprile 2012Regione Emilia-Romagna

via Aldo Moro, 21

ZECCHE• Sono artropodi appartenenti alla classe degli Aracnidi,

parassiti di uccelli e mammiferi, uomo compreso. Si nutrono di sangue che assumono con il loro speciale apparato boccale, detto rostro.

• Sono lunghe da alcuni millimetri a oltre 2 centimetri.

• Si distinguono due famiglie: Argasidae (zecche molli) parassiti degli uccelli ma possono attaccare anche i mammiferi e Ixodidae (zecche dure) specifiche dei mammiferi. Le prime sono dette nidicole (endofile) poiché sfruttano nascondigli vicini all’ospite, le seconde sono dette non-nidicole (esofile) e si trovano per lo più in ambienti esterni.

• Possono trasmettere virus, batteri, protozoi.

Malattia di Lyme• Agente eziologico: Borrelia burgdorferi s.l.(B. burgdorferi

s.s., B. garinii, B. afzelii)

• Serbatoio: piccoli roditori, zecche ixodidee, uccelli (?), i grandi animali fungono da amplificatori

• Vettore: zecche del genere Ixodes (in Europa: I.ricinus)

CDC

Predilige climi freschi e umidità elevata. Esofila, con picchi di attività in primavera e autunno

USA, 1982-2010Fonte: CDC

Stati Uniti: casi di Lyme e tassi di

incidenza annuali (per 100.000 abitanti)

Distribuzione geografica di Ixodes ricinusEFSA Journal 2010; 8(9):1723

EUCALB: Estimated average Lyme Borreliosis annual incidence (over 10 years) in selected European countries (based on Lindgren and Jaenson, 2006)

Country Average annual incidence per 100,000

population

Average number of cases per year

Austria 130 14,000Bulgaria 55 3,500Czech Republic 29 2,962Estonia 35 500Finland 12.7 700France 16.5 10,022Germany 25 20,700Ireland 0.6 30Latvia 16 3,680Lithuania 25 8,500Netherlands 43 4,890Norway 2.8 128Poland 4.8 1,832Switzerland 30.4 2,264Slovakia 18.4 1,000Slovenia 155 3,096Sweden (south) 80 7,223United Kingdom 0.7 423

EUCALB: Estimated average Lyme Borreliosis annual incidence per 100.000 popolation (over 10 years) in selected European countries

(based on Lindgren and Jaenson, 2006)

130,0130,0

55,055,0

29,029,0

35,035,0

12,712,7

16,516,5

25,025,0

0,60,6

16,016,0

25,025,0

43,043,0

2,82,8

4,84,8

30,430,4155,0155,0

80,080,0

0,70,7

18,418,4

Malattia di Lyme• Circa 85.000/anno i casi segnalati in Europa, ma ECDC

ritiene siano largamente sottostimati in quanto:- molti casi non vengono diagnosticati,- molti altri non sono segnalati.

• Criticità:- è una malattia complessa- difficoltà della diagnosi di laboratorio- manca una definizione di caso condivisa e un codice ICD univoco ed esclusivo per la classificazione- in molte nazioni non esiste un sistema di sorveglianza per questa malattia (Italia fra queste)

Definizione di caso CDC - USACase classification• Confirmed: a) a case of EM with a known exposure (as

defined above), or b) a case of EM with laboratoryevidence of infection (as defined above) and without a known exposure or c) a case with at least one late manifestation that has laboratory evidence of infection.

• Probable: any other case of physician-diagnosed Lyme disease that has laboratory evidence of infection (asdefined above).

• Suspected: a) a case of EM where there is no knownexposure (as defined above) and no laboratory evidenceof infection (as defined above), or b) a case withlaboratory evidence of infection but no clinicalinformation available (e.g. a laboratory report).

Term Clinical case definition Laboratory evidence: essential Laboratory/clinical evidence: supporting

Expanding red or bluish-red patch (?5 cm in diameter)*,

with or without central clearing. Advancing edge typically distinct, often intensely

coloured, not markedly elevated.

See Medical Images.Painless bluish-red nodule or plaque,

usually on ear lobe, ear helix, nipple or scrotum; more frequent in children (especially on ear) than in adults.

See Medical Images.

Long-standing red or bluish-red lesions, usually on the extensor surfaces of extremities. Initial doughy swelling.

Lesions eventually become atrophic. Possible skin induration and fibroid nodules over bony prominences.

See Medical Images.In adults mainly meningo-radiculitis,

meningitis, with or without facial palsy; rarely encephalitis, myelitis; very rarely

cerebral vasculitis.In children mainly meningitis and facial

palsy.

Recurrent attacks or persisting objective joint swelling in one or a few large joints.

Alternative explanations must be excluded.

See Medical Image.

Lyme carditis (rare)

Acute onset of atrio-ventricular (I-III) conduction disturbances, rhythm

disturbances, sometimes myocarditis or pancarditis. Alternative explanations must

be excluded.

Specific serum antibodies**

Detection of B. burgdorferi s.l. by culture and/or PCR from endomyocardial

biopsy. Recent or concomitant erythema migrans and/or neurologic disorders.

Recent or concomitant Lyme borreliosis manifestations. Detection of B.

burgdorferi s.l. by culture and/or PCR from ocular fluid.

Lyme arthritis Specific serum IgG antibodies, usually in high concentrations**

Synovial fluid analysis. Detection of B. burgdorferi s.l. by PCR and/or culture

from synovial fluid and/or tissue.

Ocular manifestations (rare) Conjunctivitis, uveitis, papillitis, episcleritis, keratitis Specific serum antibodies**

Acrodermatitis chronica atrophicans

High level of specific serum IgG antibodies**

Lyme neuroborreliosis

Detection of B. burgdorferi s.l. by culture and/or PCR from CSF. Intrathecal

synthesis of total IgM, and/or IgG and/or IgA. Specific serum antibodies. Recent

or concomitant EM

Histology Detection of B. burgdorferi s.l. by culture

and/or PCR from skin biopsy

Pleocytosis and demonstration of intrathecal specific antibody synthesis***

Erythema migrans None Detection of Borrelia burgdorferi s.l. by culture and/or PCR from skin biopsy

Borrelial lymphocytoma (rare)

Histology. Detection of B. burgdorferi s.l. by culture

and/or PCR from skin biopsy. Recent or concomitant EM

Seroconversion or positive serology**. Histology in unclear cases

EUCALB – European Concerted Action on Lyme Borreliosishttp://meduni09.edis.at/eucalb/cms/index.php?option=com_frontpage&Itemid=1

DEFINIZIONE DI CASO

Casi di Lyme in Emilia-Romagna 1999-2010 Notifiche (MIF - ICD IX 088.8 088.9) e schede di sorveglianza (Centro di

riferimento regionale per lo studio e la sorveglianza della Lyme)

62

20

34

53

26

7265

60

71

82

6863

94 9488

7375

9288

6567

44

98

59

0

40

80

120

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

MIF (ICD IX 088.8 088.9) Sorveglianza Centro di riferimento regionale

Casi di Lyme in Emilia-Romagna 1999-2010 Confronto tra notifiche (MIF) e schede di sorveglianza (Centro di riferimento regionale per lo studio e la sorveglianza della Lyme)

N=803

Schede di sorveglianzaCentro di riferimento regionale N=893

MIF ICD IX: 066.0 066.1 066.8 082.80 88.8 088.9 104.8 133.8N=834

N=31N=90

Casi di Lyme in Emilia-Romagna 1999-2010 Valori assoluti per Azienda Usl e anno di notifica

AUSL 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Totale

Piacenza 2 0 3 0 1 0 2 2 2 2 0 0 14

Parma 3 5 4 6 1 4 1 3 4 4 1 6 42

Reggio Emilia 12 3 4 19 14 31 29 33 38 29 28 19 259

Modena 0 0 0 1 4 1 2 2 4 2 9 10 35

Bologna 0 3 3 6 2 2 3 1 3 5 3 2 33

Imola 4 1 0 0 1 2 0 0 1 4 2 1 16

Ferrara 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 4

Ravenna 26 19 31 26 13 29 15 3 33 22 16 19 252

Forlì 45 30 24 26 8 17 13 12 9 21 14 10 229

Cesena 8 1 3 3 0 4 1 1 4 3 2 3 33

Rimini 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2 2 7

Totale 102 62 72 89 44 90 68 57 98 92 77 73 924

Casi di Lyme in Emilia-Romagna 1999-2010 Tassi di incidenza per 100.000 per anno di notifica

2,6

1,6

1,8

2,2

1,1

2,2

1,6

1,4

2,32,2

1,81,7

0

1

2

3

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Casi di Lyme in Emilia-Romagna 1999-2010 Valori assoluti per mese di inizio sintomi

19 25

65

121

185

85 86

65

4233

184

140

50

100

150

200

gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic

Casi di Lyme in Emilia-Romagna 1999-2010Manifestazioni cliniche e analisi di laboratorio

Eritema migrante N=924 Dati sierologici N=924

Isolamento del germe N=924

Sì N=778

(84,2%)

No N=96

(10,4%)

Non noto N=19

(2,1%)

Non disponibile

N=31(3,4%)

Non disponibile

N=31(3,4%)Non noto

N=18 (1,9%)

No N=641

(69,4%)

Sì N=234

(25,3%)

Non disponibile

N=31(3,4%)

Non noto N=20

(2,2%)

No N=868

(93,9%)

Sì N=5

(0,5%)

Casi di Lyme in Emilia-Romagna 1999-2010

Casi di Lyme per AUsl di notificaValori assoluti e tassi di incidenza per 100.000 ab.Emilia-Romagna 1999-2010

Casi di Lyme che riportano eritema migrante per AUsl di notificaValori assoluti e proporzione sul numero totale di casi.Emilia-Romagna 1999-2010

Casi di Lyme in Emilia-Romagna 1999-2010 Luogo di puntura: valori assoluti e percentuali per AUsl (N=576)*

69 casi (11,0%) riportano come luogo di puntura un Comune italiano al di fuori dell’Emilia-Romagna

8 casi (1,4%) riportano come luogo di puntura un luogo al di fuori dell’Italia* Sono considerati solo i casi che riportano il luogo di puntura

Prospettive per migliorare la sorveglianza

• Definire criteri per la classificazione di caso

• Identificare un codice ICDIX univoco (088.81 ?)

• Rivedere in maniera critica le informazioni da raccogliere con la scheda di sorveglianza (nell’attuale ad esempio, manca la “data inizio sintomi”) e migliorare la qualitàdella compilazione

• Integrare i due flussi informativi esistenti o renderli coerenti fra di loro

Febbre bottonosa

• Agente eziologico: Rickettsia conorii• Serbatoio: cane, roditori, zecca vettore • Vettore: Rhipicephalus sanguineus

(zecca del cane) UBIQUITARIA presente in tutte le zone caldo-temperate del mondo (micro-habitat: T >18°C, < 50% UR) Predilige ambienti antropizzati, anche endofila con picco di attività in piena estate.

CDC

Distribution of the cases of Mediterranean spotted fever (MSF) in the world and incidence of the disease in countries where MSF is endemic

CDCClarisse Rovery, Philippe Brouqui, and Didier RaoultAuthor affiliation: Unité des Rickettsies, Marseille, FranceVol. 14, No. 9 • September 2008

5

8

5 5

2

0 0 01

3

0 01

012345678

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Casi di Febbre Bottonosa notificati in Emilia-Romagna. Periodo 1999-2011

Cascio A. - U.O. Parassitologia Clinica Universita` di Messina

Sesso - età Febbre bottonosa

Fino a 2 3

3-5 1

6-14 1

15-24

25-64 20

65 e più 6

Totale 31

Fino a 2

3-5 2

6-14 7

15-24 3

25-64 32

65 e più 8

Totale 52

Fino a 2 3

3-5 3

6-14 8

15-24 3

25-64 52

65 e più 14

Totale 83

Totale

Maschi

Femmine

Ricoverati per Febbre bottonosa. SDO, Emilia-Romagna 1999 - 2011