Le fasi: rimozione

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Il ruolo di tutti insieme, compresa la direzione amministrativa

• Decidere se fare il LNS

• Decidere quando farlo:– Intra-operatorio– Definitivo– Pre-operatorio (ambulatoriale/day surgery)

• Decidere come farlo – Radioattivo o colorante– Accuratezza dell’esame istologico

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Open questions

• Criteri di inclusione dei pazienti:– Solo i T1-2? G? I.V.P.? Sede?

• Gli studi sinora disponibili su OSCC considerano casistiche molto limitate (<100 pz.)

• La media di SLN/pz. è di 4-5 = lavoro e tempi quadruplicati rispetto alla mammella

• Non esistono dati certi sul VPP e VPN di SLN in OSCC

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Open questions

VPP (valore predittivo positivo) di SLN in OSCC: Identifica casi veri positivi?– Prevalenza di metastasi addizionali l.-c.?– Omo/controlateralità– Falsi positivi:

• Inclusioni epiteliali benigne• Nevi capsulari• Cellule dendritiche (CK+)• Trasporto passivo di cellule tumorali

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Open questions

VPN (valore predittivo negativo) di SLN in OSCC: Identifica casi veri negativi?– Assenza di metastasi addizionali l.-c.?– Identificazione di micrometastasi e ITC– Falsi positivi:

• Salto di linfonodi (skip metastases)• Errore di identificazione di SLN• Esame incompleto del SLN

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Open questions

• Radiocolloide vs. blue vs. entrambi?• Iniezione intra-lesionale vs. peri-lesionale?• Tempo di latenza dopo l’iniezione?

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Decidere quando farlo

• Intraoperatorio completo (intero linfonodo)– Accettabilità da parte del paziente– Unica sessione chirurgica

– Maggiore difficoltà diagnostica– Allungamento dei tempi operatori– Difficoltà nella pianificazione degli interventi– Disponibilità di Patologo e Tecnico dedicati!– Minore rimborso DRG

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Decidere quando farlo

• Intraoperatorio tradizionale– Accettabilità da parte del paziente (-15% dei

casi)– Unica sessione chirurgica (-15%)

– Necessità di re-intervento nei falsi negativi– Impatto psicologico – Minore rimborso DRG

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Decidere quando farlo

• Pre-operatorio (ambulatoriale/DH)– Migliore pianificazione degli interventi– Massima accuratezza diagnostica– Maggiore rimborso DRG

– Disagio per i pazienti fuori sede– Impatto psicologico dell’attesa della diagnosi– Maggiore impegno di risorse (personale e

materiali)

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Carichi di lavoro in AP100 pazienti operate per carcinoma della mammella:• senza LNS: 25 ln x 3 sez x 100 pz= 7500 sez• LNS 50 m: (1 LNS x 64 sez x 100 pz = 6400 sez) +

(24 ln x 3 sez x 36 pz= 2592 sez)= 8992 sez• 8992-7500= 1492 sez/100 pz = +15 sez/pz

• LNS 100 m: (1 LNS x 50 sez x 100 pz = 5000 sez) + (24 ln x 3 sez x 36 pz = 2592 sez)= 7592 sez

• 7592-7500= 92 sez/100 pz = +1 sez/pz

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… e allora che fare?• Non negare l’evidenza• Non negare l’esigenza• Definire il proprio protocollo:

– Tipologia dei pazienti (percorsi diversi?)– Risorse e competenze disponibili– Accuratezza diagnostica prefissata

• Potenziare le risorse, dove necessario• Attivare la fase di apprendimento• Modificare il protocollo in funzione di nuove

esigenze/conoscenze

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