ISSN 1970-741X A n n o V I I N u m e r o 5 / 2 0 1 2 Poste Italiane Spa - Sped. in abbonamento postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. I comma I, DCB Milano Taxe Perçue

UN CONGRESSO UNITARIOPER LA CHIRURGIA ITALIANA

CHIRURGIADELLA MANO

IL QUESITO DIAGNOSTICOORTHOVIEWS

LA RICERCA NEL MONDOCORSI

E CONGRESSIMEDICINA

DELLO SPORT

Mentre scrivo è in gestazione la spending review dellasanità: alla fine saranno certamente lacrime e sangue,nonostante le limature e gli aggiustamenti che si prevedo-no in corso d’opera. Siamo arrivati a tanto, e lo sappiamo,anche per gli indubbi sprechi del passato: basta sfoglia-re i dati pubblicati dall’autorità di vigilanza sui contrattipubblici per assistere allo scempio di uno spreco siste-matico e universale, che gonfia fino a cinque volte tanto ilcapitolo di spesa sanitaria. Emerge un confronto impietoso e imbarazzante tra i prez-zi di mercato e i costi affrontati nella realtà: per fare unesempio banale, una siringa monouso dovrebbe costare3 centesimi, Asl e ospedali invece l’acquistano al prezzomedio di 7 centesimi. Una differenza di quasi il 150% chenon è trascurabile se solo si prova a immaginare quantesiringhe ogni giorno vengono usate. Tagli e ancora tagli: si stanno per eliminare parecchiemigliaia di posti letto e chiuderanno molti ospedali. Lapensione è sempre più lontana, quasi un miraggio. Ne fanno le spese i pazienti, ne fanno le spese i giovaniche stanno sulla soglia di un posto di lavoro diventato unsogno impossibile. Una contraddizione dura, un enigmaquasi insolubile: come conciliare l’esigenza di allungarela vita lavorativa – così come si allunga la vita media –con quella di far entrare forza lavoro giovane ed entusia-sta, che rappresenta non solo un indispensabile ricambiosociale, ma anche un’iniezione di competenze fresche epreziose? Non c’è parte politica che possa ragionevol-mente sciogliere il dilemma, perché le sue radici affonda-no in un terreno che è tanto di natura politica ed econo-mica quanto strettamente biologica.L’allungamento della vita è una realtà e, da un punto divista medico, è una vera e propria conquista, se pensia-

Tagli alla sanità e scontro generazionale

EDITORIALE

Le evidenze internazionalisulla chirurgia dell’ancaLe evidenze internazionalisulla chirurgia dell’anca

L ’ i n t e r v i s t a

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97° CONGRESSO NAZIONALE SIOTLESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE ACUTE

LE PROTESI DOLOROSE

Roma, 10-14 novembreRome Marriott Park Hotel

Presidenti: Carlo Fabbriciani, Angelo Impagliazzo

Per informazioni: Oic srlinfo2012@congressosiot.it - www.congressosiot.eu

Luigi Zagra

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Esperti europei a confrontosulla chirurgia dell’ancaIn settembre a Milano si terrà il congresso della Società europea dell’anca.Emergeranno indicazioni per la pratica chirurgica. Zagra: «verranno messein discussione apparenti certezze che hanno mostrato di non essere tali»

Dottor Zagra, accenniamoai principali contenuti chesaranno sviluppati nelcongresso. Cominciamodalle lezioni magistrali?Ce ne saranno quattro, dimezz’ora ciascuna, tenutedai massimi esperti sull’ar-gomento trattato. Nellaprima, Reinhold Ganz ciaggiornerà sulla chirurgiaconservativa dell’anca; laseconda sarà tenuta daRoberto GiacomettiCeroni, che è stato tra i pre-sidenti e tra i fondatori dellasocietà, e parlerà delle indi-cazioni e della scelta degliimpianti negli interventiprimari di protesi d’anca;nella terza Laurent Sedelfarà il bilancio di 35 anni diesperienza con la ceramica;infine Miguel Cabaneladella Mayo Clinic affronteràil tema delle cause degliinterventi di revisione e gliorientamenti chirurgiciattuali negli Stati Uniti.

I corsi di istruzione saran-no tenuti da nomi presti-giosi. Ne può citare qual-cuno? Dureranno un’ora ciascunoe, tra gli altri, avremoRichard Villar, sul presentefuturo dell’artroscopia d’an-ca; Kjeld Søballe che tratteràdi osteotomia periacetabola-re; Antonio Pace e Karl-Göran Thorngren sulla fis-

sazione interna delle frattureprossimali del femore; PaoloRossi e Eleftherios Tsiridissul trattamento delle frattureperiprotesche; infine, sucomplicanze come le infe-zioni ci sarà José Cordero-Ampuero e si tratterà anchedi dismetrie e ossificazionieterotopiche.

Può anticiparci alcuni tra iprincipali temi trattati neisimposi?Si affronterà una quantitàdi argomenti che in questomomento sono di assolutointeresse.Parleremo ad esempio diimpingement femoro-aceta-bolare, con alcune delle per-sone che ne hanno più espe-rienza come Michael Leunig,che proviene dalla Svizzera,dove questa patologia è stataidentificata per la prima voltae ne è stato indicato il tratta-mento. In un altro simposiopotremo apprendere cosa cistanno dando i registri orto-

pedici in termini di risultatiscientifici; saranno presenticoloro che hanno costituito esi occupano dei registri piùimportanti del mondo:Australia, Inghilterra, Svezia,Norvegia e Finlandia.Una delle relazioni, espostada Johan Kärrhollm,responsabile del più anticoregistro sull’anca al mondo,quello svedese, presenterà irisultati delle prime revisio-ni acetabolari, su una stati-stica di alcune migliaia dicasi.I dati del registro inglese,per esempio, quantificanol’aumento delle revisioni del50% tra il 2007 e il 2011.In altri due simposi verran-no inoltre presentate le tec-niche più avanzate in temadi revisioni, sapendo che inEuropa ne abbiamo unagrande varietà e c’è una pos-sibilità di ricchezza di con-fronto altrove improponibi-le.

Sarà dunque un viaggiotra le scuole ortopedicheeuropee?La valorizzazione e il coor-dinamento delle scuolenazionali è un’attività cen-trale nella Ehs e il congres-so sarà un’occasione unicadi confronto e conoscenza.Un esperto inglese,Graham Gie, parlerà dellatecnica dell’impaction graf-ting nelle revisioni, in cui sicementa una protesi all’in-terno di un innesto osseo,che ha mostrato, insiemealla possibilità di ridare un

nuovo osso al paziente,benefici notevoli in terminidi sopravvivenza: difficilesentirne parlare così fuoridall’Europa.Gli steli lunghi da revisionesono nati molti anni fa inGermania e si sono evoluti:al congresso, il tedescoCarsten Perka spiegheràcome utilizzarli nei casi piùdifficili. Un francese,Jacques Tabutin affronteràun tema tipicamente tran-salpino come quello deglisteli bloccati.Oggi assistiamo a moltediscussioni sulle diversetecniche che non vannovalutate in senso assolutoma personalizzate: se unpaziente è giovane e ha unagrossa perdita ossea concorticali contenute, una tec-nica come l’impaction graf-ting gli darà la possibilità diricostruire il suo osso. Se ilpaziente è più anziano, congrave perdita di sostanza,può essere utile uno stelolungo da revisione.Un simposio sulla tribolo-gia vedrà un panel in cuiciascuno degli intervenutiporterà la sua esperienzaspecifica: l’italiano AldoToni parlerà di ceramica-ceramica, l’americanoChitranjan Ranawat di

ceramica su polietilene e gliinglesi Mike Wroblewski eIan Learmonth di metallosu polietilene standard e dimetallo-metallo.Inoltre, dalla Francia, segna-lo un argomento di interesseassoluto: le protesi a doppiamobilità, di cui verrannosviscerati tutti gli aspetti.

Non se ne discute molto inItalia, ce ne può parlare?Il concetto risale agli anni‘70 e si deve a Bousquet;per molti anni è rimasto dinicchia anche in Francia,fino a quando sono statiresi noti risultati a lungotermine molto buoni e hacominciato a diffondersi:ma ancora è scarsamenteconosciuto nella maggiorparte dei Paesi, compresiItalia e Stati Uniti. Non è probabilmente unimpianto da utilizzare diroutine in tutte le occasioni,ma potrebbe essere lamigliore soluzione perquelle protesi che si lussanoo per i pazienti ad altorischio di lussazione.Potrebbe andare a sostituirealtri impianti che venivanoutilizzati in caso di instabi-lità, come ad esempio leprotesi vincolate che dava-

no una immediata stabilitàma erano gravate da altitassi di fallimento.

Ci sarà anche una sessionedi pediatrica, di cosa trat-terà? È un argomento che inte-ressa molti soci della Ehs enon solo, convinti dell’im-portanza di riconoscerequel che accade a un’arti-colazione dalla sua nascitaalla sua fine, per cogliernel’evoluzione e non limitarsia una visione statica di undeterminato periodo divita del paziente.Verranno approfondititemi quali il trattamentodella displasia congenita,della malattia di Perthes,dell’epifisiolisi, dell’ancanella paralisi cerebraleinfantile. Da un lato siintendono presentare lenovità a chi, come chirur-go dell’anca, già si occupadi ortopedia pediatrica edall’altro fornire, ai chirur-ghi che si occupano diadulti, degli indirizzi sullemodalità di approccio aipazienti pediatrici conproblemi all’anca. Quindisi tratta di un tipo diaggiornamento di enormeinteresse, che verrà propo-sto dai maggiori espertieuropei.

Il congresso non si sottraea uno dei punti oggi piùcontroversi, le protesimetallo-metallo. Come siaffronterà l’argomento?In questi ultimi mesi è statasollevata una bufera riguar-do alle protesi metallo-metallo. Alcune societàeuropee (come quella olan-dese, danese e svedese)hanno dato indicazione dinon utilizzarle, altre (comequella inglese) hanno consi-gliato di limitarne l’impiegoad alcuni tipi.A questo proposito avremodue relazioni estremamenteinteressanti: una farà ilpunto sui fallimenti delmetallo-metallo di ampiodiametro e discuterà dellemodalità con cui rapportarsiai pazienti e ai media. Alcuni media generalistihanno creato allarmismonei pazienti e talvolta disin-formazione. È esperienzacomune tra gli ortopedicil’aver ricevuto telefonate dapazienti preoccupati peraver sentito in tv che esisto-no protesi “difettose” o “tos-siche”. Ovviamente chi èaddetto ai lavori sa benissi-mo che “protesi tossiche”’non significa nulla e che iportatori di protesi a rischiosono stati avvisati pertempo. L’altra relazione sul tema

riporterà le raccomandazio-ni di una recente riunionedella European expert con-ference di Dresda – a cui hopartecipato come presidenteEhs – e in cui sono stateidentificate alcune lineeguida sul follow-up deipazienti portatori di protesimetallo-metallo. In questocontesto, il fatto che sianostate prodotte delle lineeguida è particolarmentesignificativo e, al congressodi Milano, ne parlerà l’orga-nizzatore della riunione,Klaus-Peter Günther, chedarà consigli utili sul modomigliore per approcciarsi aipazienti e gestire le situazio-ni più critiche.

Con tutti questi nomi illu-stri presenti al congresso,ci sarà una possibilità realedi confronto?La nostra volontà di stimo-lare il confronto può essereesemplificata dall’ampiospazio che viene dato alladiscussione nei diversimomenti del congresso e dauna sessione di estremointeresse, senza presentazio-ni ma composta di soledomande – si chiama “que-stions to technicians” – incui alcuni esperti biomedicinon saranno a proporrenuovi prodotti ma a rispon-

dere alle domande dei chi-rurghi.

La stessa impostazionecaratterizzerà le sessionidi controversies?Verranno fornite indicazio-ni consolidate ma soprat-tutto si darà molto spazio aitemi aperti e si metterannoin discussione gli argomen-ti più caldi. Un esempio classico ècostituito dai materiali;sono previste due relazionisulla fissazione all’osso. Siaffronterà poi quello cheviene definito “real cementparadox”: i dati dei registrimostrano sopravvivenzemaggiori nelle protesicementate, eppure vengonopoco utilizzate. In Italiasono quasi scomparse. Perquale ragione?Non sarà un congressoappiattito sulle novità tec-nologiche, si vogliono met-tere in discussione tantiluoghi comuni, tante appa-renti certezze che hannomostrato di non essere tali.Alla luce delle evidenze edella miglior pratica chi-rurgica si vogliono fornireinformazioni utili al chi-rurgo nella sua pratica quo-tidiana.

Renato Torlaschi

È in arrivo un’occasione particolarmente ghiotta per l’ortope-dia italiana perché la Società europea dell’anca (Europeanhip society, Ehs) celebra il suo decimo congresso. A definir-la tale è il dottor Luigi Zagra che, in qualità di presidente, haavuto l’incarico e la responsabilità di organizzare l’evento,che si svolgerà a Milano, presso il Milan Marriott Hotel, dal20 al 22 settembre (www.ehs2012.org).«Abbiamo ricevuto un numero di abstract che costituisce unassoluto record per la società – spiega il presidente – e lafaculty è composta da chirurghi di altissimo livello prove-nienti dalle diverse nazioni europee, oltre ad alcuni tra i mas-simi relatori provenienti da oltreoceano, che porteranno leesperienze delle scuole più rilevanti». Saranno due giorni emezzo intensissimi, con sessioni parallele di presentazioniorali, lezioni magistrali, corsi di istruzione e simposi.

LA SOCIETÀ EUROPEA DELL’ANCALa European hip society (www.european-hip-society.org) è la società superspecialistica che, all’in-terno della rete europea Efort, è dedicata alla curadelle patologia dell’anca.In varie fasi della sua storia l’Ehs ha avviato discus-sioni al proprio interno e ha sempre ribadito la propriamission di dedicarsi a tutta la patologia dell’anca, nonsolo agli interventi di chirurgia protesica, che sonopreponderanti dal punto di vista quantitativo, maanche alla chirurgia conservativa e dunque al tratta-mento di questa articolazione a partire dal bambinofino al grande anziano. È una società in crescita,caratterizzata da un alto livello scientifico (con unacommissione scientifica) e formativo (attraverso uneducational commettee). L’interlocutore dell’Ehs nonè solo a livello nazionale ed europeo, ma ai congres-si partecipano molti esperti dall’Asia, dall’Americalatina e dagli Stati Uniti. Hip International è la rivistaufficiale della società, indicizzata e con un impactfactor in costante crescita.

IL VALORE SCIENTIFICODELLA RICERCA IN EUROPALa maggior parte delle innovazioni tecnologiche in chi-rurgia protesica si sono prodotte nel nostro continente,anche se la potenza commerciale degli Stati Uniti tendea far dimenticare questo fatto. Solo per limitarsi agliaccoppiamenti protesici, sono nati in Europa: il metallo-metallo negli anni Cinquanta-Sessanta, il metallo-polie-tilene negli anni Sessanta, la ceramica negli anniSettanta e lo stesso polietilene reticolato è stato valuta-to nel nostro continente, anche se è forse l’unica solu-zione che poi ha avuto un forte sviluppo negli Stati Uniti.Una tra le proposte più recenti, il polietilene arricchitoda vitamina E, è stato sviluppato proprio in Italia – daLuigi Costa, un chimico di Torino che sarà presente aldibattito questions to technicians in sede congressuale– e ora viene sviluppato in tutto il mondo.«L’Europa – spiega il dottor Luigi Zagra – è caratterizza-ta dal fatto che ogni realtà nazionale ha una grande ric-chezza e una propria tradizione; molto spesso il nuovoemerge proprio dal recupero di ciò che appariva comeun concetto vecchio e abbandonato, attraverso unmiglioramento tecnico. La ricchezza culturale europeanella chirurgia d’anca è una risorsa enorme e un’oppor-tunità che non va dispersa».

DUE ANNI DA PRESIDENTE La tradizione della Ehs prevede un congresso ogni dueanni, all’interno del quale i membri eleggono il presidente,a cui spetterà l’organizzazione dell’evento successivo.Negli ultimi due anni l’incarico della presidenza è statoricoperto da un italiano, Luigi Zagra, responsabile dellaDivisione di chirurgia dell’anca all’Istituto ortopedicoGaleazzi Irccs di Milano, che si appresta a passare il testi-mone a un collega svedese: Goesta Ullmark.«Questi due anni – ricorda Zagra, facendo un bilanciodella sua presidenza – mi hanno offerto la possibilità diimparare moltissimo, venendo a contatto con chirurghi ditutto il mondo. Siamo stati invitati in paesi emergenti comeIndia, Cina e Tailandia, dove abbiamo portato l’esperien-za europea in un ambiente spesso colonizzato, dal puntodi vista scientifico, solo dalla cultura nordamericana. Unodei focus principali della mia presidenza è stata la crea-zione di un network il più ampio possibile di persone checontribuiscono alla società nei diversi Paesi europei, qua-lificandoci come punto di riferimento a livello scientificorispetto al resto del mondo».

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mo che una persona su tre ha più di 65 anni e che la per-centuale di ultraottuagenari è superiore al 10%. Se moltidei grandi anziani hanno una qualità di vita scadente,sono però più numerosi quelli (un tempo individui attem-pati, ora definibili “paragiovani”, ben conservati e spessorestaurati) che sono ancora ben presenti sul lavoro e che,d’altronde, non possono permettersi il lusso di mollare.Sicuramente non è facile farsi strada tra adulti che, gra-zie anche ai progressi della medicina e facilitati dalbenessere generale, sono fisicamente più forti e nonintendono né possono dare spazio e fiducia ai più giova-ni. Se un settantacinquenne si considera un post adole-scente, un cinquantenne è in piena adolescenza e unventicinquenne è praticamente un lattante. Non è unapaese per vecchi, il nostro, ma nemmeno per giovani.Così, i tagli alla sanità (non sta a me dire se doverosi oevitabili) diventano la cartina tornasole di una realtàsociale che potrebbe diventare una miscela esplosiva inposo tempo. Come se la vecchia lotta di classe fossesostituita da una più attuale (e ci si augura non cruenta!)lotta tra generazioni.Una riflessione che dovrà pur portarci da qualche parte,ma che per adesso è del tutto aperta e non prevede faci-li soluzioni. Forse non è una riflessione da pausa estivama, di questi tempi, non è bene mandare il cervello invacanza neppure d’estate.

(Paolo Pegoraro)

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I chirurghi uniti per essere protagonistiIl congresso di settembre a Roma riunirà per la prima volta tutta la chirurgiaitaliana. Si tratta della presa di consapevolezza di una categoria che vuolepresentarsi unita e diventare interlocutore di istituzioni e decisori politici

> Gianluigi Melotti, presidentedella Società italiana di chirur-gia (Sic)

Professor Melotti, qualimotivazioni hanno portatoal congresso?Penso che sarebbe riduttivoricondurre questo enormesforzo organizzativo solo aragioni di criticità economi-ca, anche se i primi segnali diuna minore disponibilità dirisorse c’erano già tre anniorsono, quando abbiamoavviato il percorso che ci haportato al congresso diRoma. Diciamo che potreb-be essere una delle cause, mala principale è la presa diconsapevolezza di una cate-goria che vuole presentarsiunita per qualificarsi comeinterlocutore credibile neldefinire il contributo dei tec-nici a quello che è il necessa-rio aggiustamento del siste-ma sanitario, dopo una rifor-ma che ormai compie ven-t’anni e che per varie ragionisi sta mostrando inadeguataall’evolvere dei tempi. Un altro stimolo non secon-dario è la reazione e la neces-sità di interrogarsi rispetto auna crisi nella professioneche ha portato a un calo pro-gressivo e palpabile, anchenelle più prestigiose sediaccademiche, del numerodelle iscrizioni dei laureatialle scuole di specializzazio-ne in chirurgia generale.

Perché i giovani medici ita-liani non vogliono più svol-gere la professione del chi-rurgo?Le ragioni sono molteplici: ilprestigio del ruolo non è piùquello di una volta, il con-tenzioso medico-legaleporta il chirurgo a svolgereun lavoro sempre piùrischioso in presenza di forti

carenze in ambito assicurati-vo. I colleghi ortopedici losanno bene! Il congresso sarà l’occasioneper una serie di discussionialte, con il coinvolgimento dimagistrati e decisori delministero della Giustizia, sultema della responsabilitàmedica. A differenza diquanto accade in altri Paesi,in Italia non esistono normespecifiche e siamo sottopostia regole che comparano l’in-cidente e l’evento avverso areati che nulla hanno a chevedere con la medicina.La dimostrazione di una chi-rurgia forte, unita, adeguata,anche comparata agli stan-dard internazionali, devemotivare a credere ancora inquesto lavoro e in qualchemodo a ritenerlo un privile-gio e una necessità per ilnostro Paese.

Sarà dunque l’occasione perun confronto con le autori-tà politico-sanitarie?Finora, i tecnici sono statipochissimo ascoltati dalleautorità politiche, ma secon-do noi non si governa lacomplessità della medicinadi oggi senza un contributo,una responsabilità e un’auto-nomia forte dei clinici e dicoloro che sul campo sonoresponsabili della salute deicittadini.Se posso tentare una sintesi,l’aziendalizzazione e l’atten-zione eccessiva ai parametrieconomici hanno portato aperdere di vista alcuni deicriteri fondamentali: il rap-porto fiduciario tra medico epaziente, l’umanizzazionedelle cure, l’alienazione deipazienti, che si trovano di

fronte a strutture in cui imeccanismi organizzativisono postulati da regole chevengono dal mondo econo-mico e richiedono invece diessere ripensate. La gestionedel bene della salute è affida-ta a una filiera di comandoespressa dalla politica inmodo abbastanza tautologi-co, basti pensare alla selezio-ne del personale dirigente. Ecomunque l’esclusione deitecnici dai tavoli di governoporta a risultati peggiori,anche in termini economici.

Oltre alle diverse specialità,il congresso si propone dimettere in relazione e valo-rizzare le esperienze didiverse provenienze geo-grafiche? La sanità rappresenta fino atre quarti dei bilanci com-plessivi delle Regioni; la piùspinta regionalizzazione haportato a diversificare anco-ra di più il modello di eroga-zione di un bene che invecela nostra Costituzione havoluto garantire come uni-versale e uguale per tutti icittadini.Quando io ho cominciato afare il chirurgo, i viaggi dellasperanza all’estero eranomolto numerosi, mentreoggi il fenomeno non esistepiù, quale che sia la disponi-bilità economica. Ci sonoperò migrazioni interne, dalsud al nord. Io credo che unsistema sanitario più forte eomogeneo a livello di con-trollo nazionale, e non affi-dato all’autonomia completadelle singole Regioni,potrebbe aiutare a renderedisponibile a tutti i cittadinilo stesso livello di cure.L’importante è che la traspa-renza sui risultati, i controllie le linee guida siano condi-visi da tutti e accettati comestrumento di miglioramentoe non di indagine punitiva.Questo è uno dei nodi e nonpuò essere affrontato senzache i medici siano protago-nisti e co-gestori di questomeccanismo.Ho motivo di credere chel’appeal e la rappresentativitàdi questo congresso otterrà lapartecipazione di aree alte delgoverno e delle istituzioni atavoli in cui si potrà discutereinsieme del futuro, in unmeccanismo di accredita-mento reciproco delle figure.

Oltre che col mondo politi-co, un interlocutore impor-tante dei chirurghi sono leaziende. Come si configuraquesto rapporto?Una rivoluzione ha trasfor-mato la chirurgia negli ultimitre decenni e ha portato ilchirurgo a non essere piùprotagonista assoluto, artefi-ce solo con le proprie mani ela propria competenza, delmiracolo della guarigione,ma a operare attraverso sofi-sticate tecnologie. L’azione delchirurgo è sempre più media-ta da una serie di dispositivitecnologici, basti pensare allamininvasività o alle minitele-camere, per arrivare fino alrobot, che è in questomomento la sublimazionepiù alta della tecnologiaapplicata alla chirurgia.Questo ha creato un mercatonuovo e importante, le azien-de sono oggi partner indi-spensabili non solo per dif-fondere la conoscenza dellenuove tecnologie ma anchenella formazione dei nuovichirurghi al loro utilizzo.La formazione post-speciali-stica nel nostro Paese nonvede finanziamenti dedicati equindi la partnership delleaziende è essenziale ancheper le società scientifiche, checostituiscono l’altro pilastrodella formazione specialisticapost-laurea, non solo ovvia-mente attraverso gli eventicongressuali, ma anche graziea un’enorme quantità di corsi,dimostrazioni pratiche egruppi di lavoro.

Nel congresso di Roma siparlerà di “decision makingsulla base di linee guida”: sitratta dunque di standardiz-zare le procedure in basealle evidenze scientifiche?Non può che essere così, adifesa dei due interlocutori incampo, prima di tutto i citta-dini e poi i professionisti, chedevono poter dimostrare inogni momento che quanto èstato fatto corrisponde almeglio dell’evidenza disponi-bile. Riguardo all’evidenza esisteperò un altro tema nonsecondario. L’Italia è uno deipaesi industriali avanzati enel campo delle nuove tec-nologie noi siamo conside-rati tra i migliori al mondo,quindi a volte siamo noi adaver costituito l’evidenza: la

velocità dell’innovazionetecnologica e del progrediredella scienza e della tecnolo-gia spesso ci porta a essereprotagonisti di evoluzioniche non hanno ancora evi-denza. Ovviamente questonon significa sperimenta-zione selvaggia sul paziente,ma la valutazione rigorosadelle novità non può chepassare per un’applicazioneclinica che sarà probabil-mente evidenza nel futuroma che nel momento non loè. Quindi a volte il riferi-mento esclusivo alle lineeguida è uno strumento poli-tico che porta a rallentare losviluppo; mi rendo contoche è un’affermazione forte,ma è la comunità scientificaa costruire l’evidenza.

Professor Melotti, perché unortopedico dovrebbe parte-cipare al congresso?L’auspicio è che, una voltaall’anno, non solo i chirurghigenerali ma anche tutte lespecialità che nel tempohanno conquistato la loroautonomia possano confron-tarsi almeno sui temi comunie sui modelli organizzativi.Credo che debba esistere unmomento di unione anchetra le società scientifiche didifferenti specialità, che cipermetta di muoverci insie-me e di costituire una forzatale che non possa essereignorata, allo scopo di avereuna categoria di medici ade-guata al terzo millennio.

Renato Torlaschi

Il primo congresso nazionale che riunirà la chirurgia italianasarà certamente l’occasione per fare il punto su temi che, aldi là delle singole specialità, coinvolgono tutti i chirurghi delnostro Paese, dalla formazione ai rapporti con le istituzioni,dalla ricerca scientifica al mercato. L’evento ambisce a fareda spartiacque in un percorso in cui i chirurghi rivendicanoun ruolo da protagonisti nelle decisioni cruciali che riguarda-no la sanità italiana e la salute dei cittadini. Alla vigilia delcongresso di Roma (23-27 settembre), Tabloid di Ortopediaha intervistato uno tra i principali organizzatori, GianluigiMelotti, presidente della Società italiana di chirurgia (Sic).Un singolo grande congresso in sostituzione di 19 convegnisingoli sembra rispondere, oltre a esigenze di razionalizza-zione, anche a necessità imposte da una crisi economicache ha indubbiamente avuto delle conseguenze anche sulleattività congressuali.

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UN CONGRESSO SUL MODELLO DELL’AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS

Dal 23 al 27 settembre si svolgerà a Roma, pressol’Auditorium Parco della Musica, il primo congressonazionale della chirurgia italiana, “Unità e valore dellachirurgia italiana”: in un’area espositiva di 3.000 metriquadrati sono attesi circa 4.000 chirurghi.È un piccolo evento storico perché, come affermaGianluigi Melotti, «in Italia non c’è mai stato un congres-so di chirurgia concepito in questo modo». 19 societàscientifiche di area chirurgica rinunciano al loro incon-tro annuale per unirsi in un unico convegno congiuntofinalizzato a creare un evento rappresentativo dell’iden-tità chirurgica italiana.La sua genesi risale a tre anni fa, quando le due princi-pali società scientifiche di chirurgia italiane, la Societàitaliana di chirurgia (Sic – la più antica, che compie 130anni) e l’Associazione chirurgica ospedalieri italiani(Acoi – più giovane ma altamente rappresentata dalpunto di vista numerico) hanno deciso di unire gli sforziper dare un segno di unità nella visione dei problemiscientifici della chirurgia del nostro Paese.«Si è pensato poi che lo sforzo poteva essere maggio-re – spiega Melotti – e abbiamo avviato un contatto conquasi tutte le società scientifiche che si occupano di dif-ferenti campi della chirurgia generale, fino ad arrivare aun comitato scientifico composto da 19 società».È un evento che si rifa a quanto accade negli Stati Uniti,dove ogni anno oltre 20.000 chirurghi da tutto il mondorispondono all’invito dell’American college of surgeons,che si qualifica in tal modo come partner irrinunciabiledel governo. Sarà così anche in Italia? «Ovviamente chiha pensato a questo congresso – e io sono tra questi,afferma il professor Melotti – ritiene che sarà molto diffi-cile tornare indietro da una via virtuosa come questa. Èchiaro che in una comunità abituata all’autoreferenziali-tà e all’autonomia assoluta e non a percorsi di verificapuntuale e trasparente sui risultati, qualcuno ne puòessere spaventato, però è un percorso ineluttabileanche a difesa della nostra attività individuale».Programma e informazioni sul congresso sono disponi-bili sul sito www.chirurgiaunita2012.it

R. T.

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Chirurgia della manotra scienza e professioneDue percorsi per una precisa identità: ortopedico o chirurgo plastico, l'importante è che sia specialista della mano. Manca la scuola di specialitàe c’è da riorganizzare il coordinamento delle emergenze a livello nazionale

Professor Bassetto, chi èoggi il chirurgo della mano?Sappiamo che la chirurgiadella mano nel mondo è pra-ticata in percentuali sovrap-ponibili tra ortopedici e chi-rurghi plastici. Non esistonoproblemi di suddivisione dicampi: la chirurgia dellamano la deve fare uno specia-lista che si dedica a questadisciplina.Questo congresso è una foto-grafia di un momento storicoin cui è cresciuto moltissimol’interesse dei chirurghi pla-stici per la mano, perchérecentemente sono state pro-poste nuove tecniche, basatesu una più approfonditaconoscenza dell’anatomia,che trovano applicazione nel-l’ambito ricostruttivo, tipicodella chirurgia plastica.La mano traumatizzata, o conpatologie come il morbo di

Dupuytren o le malattie reu-matoidi, richiedono inter-venti che da una parte demo-liscono la malattia e dall’altraricostruiscono la funzioneperduta: quindi la mano sipresta molto alla mentalitàricostruttiva del chirurgo pla-stico. Nelle unità più organiz-zate c’è una collaborazione trale due figure che lavoranoinsieme e noi, come Sicm,vogliamo promuovere lacreazione di unità dedicate aquesta chirurgia, dove operi-no professionisti competenti,indipendentemente dalla loroestrazione.

Che percorso formativosegue il laureato che vuolespecializzarsi in questo tipodi chirurgia?Purtroppo non esiste in Italiauna scuola di specializzazio-

ne in chirurgia della mano,soppressa una decina di annifa, ma degli indirizzi all’inter-no di altre scuole.Nella scuola di specializza-zione in chirurgia plasticache dirigo da sei anniall’Università di Padova,abbiamo istituito un percorsointerno dedicato alla mano:già dal secondo anno lo spe-cializzando acquisisce com-petenza nella piccola chirur-gia della mano, per poi cre-scere ulteriormente seguendoquesto indirizzo. Lo stessovale per gli ambienti ortope-dici, dove direttori di scuoledi specialità ortopedichecreano un percorso dedicatoa questo tipo di chirurgia. Laprovenienza è diversa ma siformano specialisti che con-vergono verso una figuraunica.

Torniamo al congresso diAbano Terme. Come mai lascelta è caduta sul tema delleemergenze-urgenze?Oltre a costituire un aspettofondamentale nella nostradisciplina (la mano è l’organopiù coinvolto in traumatolo-gia) in questo periodo stiamoassistendo a una riacerbazio-ne dei traumi, soprattutto sullavoro, che sembravano unpo’ diminuiti, sia come entitàche come gravità, con l’intro-duzione delle norme di sicu-rezza sul lavoro. Oggi vedia-mo il ritorno di traumi piùgravi, che colpiscono preva-lentemente la nuova mano-

dopera, proveniente in granparte da paesi extraeuropei.Questa è la nuova emergenza.

Quanto pesa la gestionedelle emergenze-urgenzenel vostro lavoro?Le posso portare i dati relati-vi alla US di chirurgia dellamano dell’Azienda ospedalie-ra di Padova che dirigo dauna decina d’anni. Noi ese-guiamo circa 1.200 interventidi chirurgia della manoall’anno: di questi circa lametà sono di traumatologia,mentre l’altro 50% riguarda lapatologia di elezione, legata amalattia o esiti di trauma. Le cifre fanno capire l’impor-tanza della parte traumatolo-gica; la maggior parte deitraumi deriva da infortuni sullavoro e vanno da lesioni dipiccola entità fino ai casi piùgravi, che coinvolgono piùstrutture: ossea, tendinea,vascolare, nervosa ecc. Sonoproprio questi traumi com-plessi a richiedere un approc-cio razionale e moderno allaterapia.

Quali saranno i contenutiscientifici più interessantidel congresso?Una novità importante è datadalla possibilità di mantenerein perfusione extracorporea igrandi segmenti amputati. Piùun segmento è complesso dalpunto di vista anatomico e piùbisogna fare in fretta per riva-scolarizzarlo, prima che i pro-

cessi degenerativi a carico dimuscoli e tessuti rendanol’operazione vana. Oggi dispo-niamo di tecniche che per-mettono di bloccare i processidegenerativi dei segmentiamputati o semiamputati.Nell’ambito del trattamentodei tessuti molli, le grossenovità tecniche sono legatealla possibilità di avere nuovilembi ricostruttivi basati suuna circolazione molto piùsuperficiale e periferica, lacosiddetta circolazione perfo-rante. Si tratta quindi di lembimolto superficiali che posso-no essere utilizzati nella chi-rurgia ricostruttiva: non sidemolisce più un grosso assevascolare per scolpirli, e ciòcomporta un danno minoreall’area donatrice.Se nel trattamento dei tessutimolli le novità sono essenzial-mente legate a tecniche (ma siparlerà anche di terapie fisicheinnovative quali la pressionenegativa con instillazione neiprocessi infettivi e dei nuovisostituti dermici), per quantoriguarda l’apparato osteoarti-colare i progressi riguardanoprevalentemente i materiali,che sono in continua evolu-zione. A questo proposito,sono previsti workshop dedi-cati alle nuove protesi in piro-carbonio e ceramica e a nuovimateriali di fissazione. Unospazio sarà inoltre dedicatoalla neonata chirurgia roboti-ca. Verranno anche presentatetecniche anestesiologicheinnovative che permettono unacceso chirurgico anche in

urgenza senza dover eseguiregrandi blocchi periferici ocomunque anestesie impor-tanti. Si parlerà poi di nuovifarmaci considerati neurotro-fici, che sono allo studio inquesto periodo, per essere uti-lizzati nei traumi dei nerviperiferici, e del recenteapproccio farmacologico altrattamento del morbo diDupuytren.

Il tema del congresso sono leemergenze-urgenze, ma cisarà anche spazio per lepatologie di elezione?Come ho già anticipato, vorreicitare la novità legata a unapatologia importante come ilDupuytren, per la quale pre-senteremo al congresso l’ulti-ma sfida, costituita dalla pos-sibilità di trattarlo chimica-mente con infiltrazioni di col-lagenasi: si tratta di interrom-pere le corde patologiche dellamalattia di Dupuytren con unfarmaco, anziché ricorrere allachirurgia. La collagenasi è oggi un far-maco brevettato nelle mani diPfizer, legata a una sperimen-tazione condotta alla StonyBrook University, a LongIsland, dal professorLawrence C. Hurst (che ènell’elenco degli ospiti stra-nieri invitati al congresso,ndr). È distribuito negli StatiUniti, ma non è ancora pre-sente sul mercato italiano.Nella nostra clinica diPadova, e in altri centri inItalia, abbiamo aderito al pro-

> Franco Bassetto

gramma di uso compassione-vole che ha coinvolto oltre200 pazienti.Se nel frattempo la commer-cializzazione del farmacoverrà approvata dall’Aifa,questo dovrebbe essere pre-sentato l’11 ottobre, proprioin occasione del nostro con-gresso nazionale.

Nella gestione delle emer-genze il tempo è un fattoreessenziale. Ci può inquadra-re questa problematica? Esistono tempi di riferimentodall’incidente al momento incui il segmento amputatodeve arrivare al centro specia-listico già allertato e prontoper l’intervento. Per un grandesegmento, una mano intera oun avambraccio, si parla diquattro-sei ore; per un dito, seconservato in maniera ade-guata, si può arrivare anchealle dodici ore. Comunque,quando c’è un grande traumacon un segmento devascola-rizzato, c’è fretta: bisogna con-servarlo nelle migliori condi-zioni e non perdere tempocon il paziente nei trasporti enel transito in centri idonei,quindi deve esserci un’ottimaorganizzazione tra chi racco-glie il paziente nel luogo deltrauma e chi lo deve poi trat-tare.Nel nostro centro operiamo24 ore su 24, 7 giorni su 7,con una équipe in cui tutti glispecialisti hanno competenzemicrochirurgiche. Siamoorganizzati per avere disponi-bili sala operatoria e operato-ri, fornendo una buonaopportunità ai giovani chi-rurghi in formazione, specia-lizzandi o specialisti frequen-tatori che partecipano a que-sti intervento.

Com’è cambiata l’organizza-zione delle urgenze sul terri-torio?La chirurgia della mano ebbeun grosso impulso organizza-tivo con l’istituzione del Cumi(Coordinamento urgenzemicrochirurgiche Italia), natopiù di dieci anni fa, che facevacapo a un centro coordinatoresituato al 118 di Modena, chesmistava nel territorio i granditraumi devascolarizzanti l’artosuperiore, a seconda delledisponibilità delle équipe chi-rurgiche. Il Cumi si è poi evo-luto in “Coordinamentourgenze mano Italia”, conl’obiettivo di fare arrivare aicentri specialistici di secondolivello i traumi complessi, nonsolo quindi quelli che richie-devano interventi microchi-rurgici. Attualmente talecoordinamento nazionale nonè più operativo, e quindi comesocietà scientifica stiamo stu-diando un nuovo metodoorganizzativo di gestione delleurgenze sul territorio nazio-nale, che faccia comunque

sempre riferimento al 118.Questo convegno sarà propriol’occasione, in una delle sessio-ni dedicate agli aspetti orga-nizzativi, per discutere di que-sti nuovi modelli.Analizzeremo anche lagestione in urgenza del trau-ma dell’arto superiore nelpaziente politraumatizzato,perché è chiaro che le priori-tà assolute sono le “quoadvitam”, mentre nella mano lepriorità sono di tipo funzio-nale. Quindi discuteremodelle modalità con cui deveessere gestito un paziente chearriva in un pronto soccorsocentrale con un politraumaassociato a un trauma dell’ar-to superiore, individuandoquali devono essere le scale dipriorità da assestare.

Infine, come ormai accadespesso nei congressi dellevarie specialità mediche, adAbano Terme ci sarà unasessione dedicata agli aspet-ti legali della professione.Quali sono le specificità cheriguardano i chirurghi dellamano?Dobbiamo innanzituttoricordare che, negli incidenti,le mani sono spesso coinvol-te, perché sono istintivamen-te poste a difesa. Inoltre,essendo l’arto superiore unsito anatomico molto com-plesso, con la presenza dimolte strutture nobili con-centrate in pochissimo spa-zio, è chiaro che l’approcciochirurgico deve essere raffi-nato fin dal primo atto.Quindi può accadere che, incondizioni di urgenza-emer-genza, i pazienti possano rav-vedere che le procedure nonsiano state eseguite in manieracorretta e inviino richieste dirisarcimento: le più recentistatistiche medico-legalihanno evidenziato che, nellamaggior parte dei casi, vienedimostrato come tali richiestenon siano giustificabili, e icontenziosi finiscono in unnulla di fatto, con la dimostra-zione nel contenzioso giuridi-co, che non c’è stata. Tale feno-meno è però in crescita ed ènecessario parlarne con i tec-nici (avvocati, magistrati,medici legali, assicuratori).Ci saranno delle sessioni dedi-cate a questa problematica,finalizzati a ridimensionare ilfenomeno in crescita dellerichieste di risarcimento percause circostanziate, legate alsemplicistico diffuso messag-gio “tanto il medico ha un'as-sicurazione...”. Speriamo neesca una costruttiva disserta-zione su come una si possafare per arginare tale fenome-no: una maggiore serietà daparte di tutte le categorie pro-fessionali coinvolte, compresol’avvocato cui facilmente ilpaziente ricorre, che deveinformare in maniera correttail proprio cliente delle reali

possibilità di ottenere unrisarcimento, indirizzando ilcliente-paziente a un consultoesperto che stabilisca, sullabase della documentazione, sel’accusa di malpractice ha unminimo di fondamento. Lafinalità di questa sessione èmigliorare il colloquio tra levarie categorie: i chirurghi, gliavvocati, i medici legali, chia-mati a stabilire l’eventualeimperizia, imprudenza, e/onegligenza nella condotta diun caso chirurgico e gli stessimagistrati, che devono rivol-gersi a periti che abbianoun’effettiva ed indiscussa auto-revolezza in chirurgia dellamano. Ci saranno anche gliassicuratori, per spiegare qualisono le logiche assicurativenel contenzioso. Questa delcontenzioso è una realtàmolto articolata, e la Società dichirurgia della mano sta cer-cando di creare una corretta

cultura anche in questo senso.Purtroppo viviamo in un’erain cui i media tendono a daremaggiore enfasi agli episodi dimalpractice, perché la malasa-nità fa notizia, rispetto allacorretta informazione di ciòche avviene normalmente neinostri reparti.Un’altra problematica medi-co-legale aperta e specificadella chirurgia d’urgenza èlegata alla difficoltà di discute-re con i pazienti delle eventua-li opzioni di trattamento. Inemergenza-urgenza può esse-re molto problematico far fir-mare un documento di con-senso informato: cosa è eticoquindi dire al paziente in que-sti casi? Che tipo di rischiocorre il chirurgo che non fafirmare il consenso informatoin urgenza? Sono tutte proble-matiche aperte.

Renato Torlaschi

Il cinquantesimo congresso della Società italiana di chirur-gia della mano (Sicm) (Abano Terme, 10-13 ottobre), orga-nizzato dalla Clinica di chirurgia plastica, US di chirurgiadella mano, dell’Azienda ospedaliera di Padova, sarà pre-sieduto dal professor Franco Bassetto, che è professoreordinario di chirurgia plastica all'Università degli studi diPadova, nel momento in cui il presidente della società scien-tifica è il professor Giorgio Pajardi di Milano, altro chirurgoplastico. È la prova evidente dell’importanza che la chirurgiadella mano ha assunto nell’ambito della specialità di chirur-gia plastica. Nell’intervista che Tabloid di Ortopedia ha fatto a FrancoBassetto, prima di passare in rassegna alcuni dei temi prin-cipali del congresso e di anticiparne le novità più interes-santi, abbiamo iniziato proprio affrontando il tema dell’iden-tità del chirurgo della mano.

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IL CONGRESSO NUMERO CINQUANTADELLA CHIRURGIA DELLA MANO

Il congresso nazionale della Società italiana di chirur-gia della mano che si terrà ad Abano Terme tra il 10e il 13 ottobre avrà un sapore particolare perché, oltrea prospettarsi ricco di contenuti scientifici, celebreràla sua cinquantesima edizione.«Abbiamo pensato di cogliere questa occasione –spiega il presidente professor Franco Bassetto – percelebrare i cosiddetti "padri" della chirurgia dellamano italiana; coloro che ormai hanno deposto ilbisturi ma che hanno fondato le nostre scuole e inostri reparti». Sono i maestri della disciplina che,provenienti dal mondo plastico o ortopedico, hannosaputo sviluppare una cultura autonoma della chirur-gia della mano, che ha portato ai riconoscimenti inter-nazionali che la chirurgia della mano italiana ha rac-colto negli ultimi anni. Ognuno di loro terrà una prolu-sione sull’argomento che li ha impegnati di più nellavita, che verrà pubblicata sulla Rivista italiana di chi-rurgia della mano. A loro, nella cerimonia inaugurale,sarà dedicato il concerto de “i Solisti Veneti”, direttida Claudio Scimone.

R. T.

RECENSIONI

Stefano D’Andrea (autoreradiofonico e web editor)nel suo libroLAMERIKANO (AngeloColla Editore, 112 pagine,10 euro in libreria)racconta sessanta piccolestorie di vita newyorkese.Corredato da splendidefotografie il libro divertema fa pensare. Invoglia atornare chi c’è già stato, eincuriosisce il neofita. Quello che vi presentiamoè un flash dell'autore suun qualcosa chenell'università italianaoggi è difficilmentepensabile.

Le università americane sono molto differenti fraloro. Ci sono quelle più o meno costose, quellepiù o meno note, quelle più o meno prestigiose.Di certo non sono organizzazioni “statali”. Peraumentare la propria capacità di attrazione, epertanto il numero degli iscritti paganti, vengonoquindi ideate le più varie iniziati-ve. Si punta sulla bellezza dellalocalità o sulla notorietà deidocenti, sulla numerosità diNobel tra gli ex laureati o sull’av-venenza delle studentesse, sullaforza della squadra di football osulla presenza nei blockbuster.Ciò che tuttavia le unisce è l’at-tenzione al cosiddetto “passapa-rola”, la buona nomea che siforma tra gli studenti, la soddi-sfazione che si percepisce circa

il corso che stanno frequentando, il loro giudiziosulle capacità degli insegnanti.Negli atenei italiani, anche esiste da qualcheanno l’abitudine di far compilare un questionarioche misura la propria valutazione dei professori(lo si chiama customer satisfaction, proprio come

nelle attività di marketing). Ma irisultati non sono pubblici, e ildispositivo viene di regola usatocome una clava, al bisogno, darettori, presidi di facoltà e diret-tori di dipartimenti: un potenzialestrumento di controllo verso idocenti con protettori menoinfluenti, gli esemplari più fasti-diosi, a prescindere dalle lorocapacità. Un’ulteriore leva, sullacui trasparenza non molti giure-rebbero, che travisa in toto le

motivazioni da cui quest’idea nasce, legate allatendenza al miglioramento personale e del servi-zio. Per evitare ogni tipo di pericolo di questogenere, giacché le insidie del Potere non hannoconfini mentre gli strumenti per arginarli sì, negliStati Uniti si è sviluppato un sito a cui le universi-tà fanno riferimento e a cui riconoscono autore-volezza: il suo nome è ratemyprofessor.com. Sitratta di una zona neutra in cui ogni studenteregolarmente registrato e riconoscibile puòmostrare il proprio giudizio su qualunque docen-te di qualsiasi università americana. Le opinionisono incensurabili e visibili a tutti, da ogni luogodel mondo. Le università riescono a percepiremeglio se stesse, le famiglie possono scegliere, idocenti si possono riconoscere, e gli studentiesprimere. Non sarà sempre rose e fiori, ma ilPotere ha un contraltare.

Stefano D’Andrea

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La medicina dello sport non è solo per i campioniIn settembre a Roma si apriranno i lavori del congresso mondiale dimedicina dello sport. L'evento, per la prima volta in Italia, è organizzatodalla Federazione medico sportiva italiana (Fmsi)

Dottor Casasco, come siqualifica la medicina dellosport italiana in ambitointernazionale?Alla Federazione medicosportiva italiana è ricono-sciuta la più alta competenzanella capacità di prevenzio-ne, nello screening, nellagestione delle emergenze suicampi di gara e nella valuta-zione del rischio sportivospecifico. Proprio recentemente il pre-sidente della European fede-ration of sports medicineassociations (Efsma), JosephCummiskey, ha definito laFmsi modello di “excellencyin the world” e punto di rife-rimento per la presa in cari-co degli atleti nella tuteladella salute e nella gestionedelle emergenze sanitarienello sport. Da sottolineareal riguardo che proprio inItalia, a Milano, è nata nel1957 la prima scuola di spe-cializzazione in medicinadello sport.

Quali argomenti di interes-se specifico per ortopedicie fisiatri verranno affron-tati a Roma?Direi che gli argomenti dimaggior interesse per orto-pedici e fisiatri verrannodiscussi nelle sedute che

tratteranno di “fattori di cre-scita: applicazioni clinichenelle lesioni muscolo schele-triche”; “valutazione delcontrollo neuromuscolare eriabilitazione”; “tecniche diimaging nella medicinadello sport”; “ritorno allosport: progressi nella dia-gnostica e nella riabilitazio-ne”.

Si parlerà dell’uso dei fat-tori di crescita nei traumimuscolo-scheletrici: ci puòfare il punto della situazio-ne?L'uso dei fattori di crescita èuna terapia che si è moltosviluppata negli ultimi annie che ha aperto nuove pro-spettive terapeutiche perpatologie acute e croniche,in particolare di tipo musco-lare e tendineo. Si tratta diun trattamento con infiltra-zioni di plasma autologoricco in piastrine (prp):naturale, senza particolaricontroindicazioni e dairisultati spesso assai soddi-sfacenti. I rischi legati all’invasivitàche la tecnica implica posso-no essere limitati da unacorretta esecuzione dellaprocedura, soprattutto evi-tando la pratica in ambientiche poco hanno a che fare

con il concetto di sterilità.Vi sono tuttavia relativa-mente pochi studi clinicirandomizzati presenti in let-teratura e di conseguenzasarebbero auspicabili ulte-riori approfondimenti scien-tifici, soprattutto su alcuniparticolari aspetti della tera-pia basata sull’utilizzo deifattori di crescita.Sicuramente durante il con-gresso di Roma si discuteràdello stato dell’arte e delleimportanti prospettive futu-re di tale metodica, oltre adeventuali aspetti legislativi.

Si parlerà di lesioni al capo:il problema riguarda nonsolo atleti professionistima anche coloro che prati-cano attività sportive alivello amatoriale. Come siattua una prevenzione effi-cace?Un’attenzione particolareviene oggi rivolta alla con-cussione cerebrale per ilruolo importante che ilmedico sportivo svolge nellasua prevenzione, nella dia-gnosi e nel trattamento. Isintomi di un trauma crani-co possono talvolta sembra-re lievi, ma poi condurre adisturbi di lunga durata checoinvolgono funzioni fisi-che, cognitive e psicologi-che.Una diagnosi tempestiva,un’appropriata gestione delpaziente/atleta, la correttaconoscenza del problema daparte sia della famiglia chedello staff tecnico sono fon-damentali per ottenere unaguarigione completa eridurre, se non evitare, ilrischio di pericolose compli-canze.Negli sport di contatto, datala maggiore esposizione aquesto rischio e dato chel’atleta che ha subito unaconcussione ha più probabi-lità di subirne una seconda,la medicina dello sport haelaborato le linee giuda peruna corretta ripresa dell’atti-vità agonistica, in considera-zione del rischio specificodello sport praticato.

Ci sarà una sessione dedi-cata alla riabilitazionedopo infortunio. Qualiprogressi si sono avuti direcente in questo ambito? La riabilitazione sportiva

ha l’obiettivo di recuperareun atleta infortunato nelminor tempo possibile, purrispettando i tempi biologi-ci e fisiologici di una cor-retta guarigione.Per una maggiore efficacia,ci si avvale oggi di un inter-vento multidisciplinaresempre più precoce, coor-dinato dallo specialista inmedicina dello sportopportunamente supporta-to dal laureato in scienzemotorie e dal fisioterapistae in collaborazione conortopedico e fisiatra. Èinfatti il medico dello sportche, conoscendo la discipli-na sportiva e i suoi rischispecifici, può fissare i tempie l’esatto percorso riabilita-tivo, operando sulla base diun piano personalizzato.

In generale cosa può inse-gnare la medicina sportivaalla medicina in generale ein particolare all’ortope-dia?La medicina dello sportoffre un approccio completo

verso il paziente/atleta, gra-zie alle competenze multidi-sciplinari insite in questaspecialità medica.Lo specialista in medicinadello sport nasce comemedico degli sportivi e intale veste può essere consi-derato oggi come il primo“consulente” dell’atleta. Lesue competenze, acquisite inoltre sessant’anni dallanascita della specialità e gra-zie alla gestione degli atletidi massimo livello, sononumerose: prevenzione,performance, recupero del-l’atleta, fisiologia, valutazio-ne funzionale, cardiologia,traumatologia, pneumolo-gia, endocrinologia, alimen-tazione, psicologia, primosoccorso. E tutte queste stes-se competenze possonoessere messe a disposizionedel medico di medicinagenerale.In quest’ambito si ricorrespesso all’esempio dellaFerrari, che ha utilizzato lapropria esperienza nel setto-re delle macchine di lussodeclinandole per la produ-

zione di macchine utilitarie,come la 500. Allo stessomodo, lo specialista inmedicina dello sport puòutilizzare le proprie cono-scenze cliniche e scientificheacquisite tramite la prepara-zione degli atleti olimpici eprofessionisti ai massimilivelli a favore di tutta lapopolazione sportiva e non.Il suo aiuto è spesso prezio-so per risolvere i dubbi, lecuriosità e i problemi checompaiono durante la prati-ca dell'attività sportiva, inatleti di alto livello ma anchenell’amatore. Egli, infatti,assiste gli atleti di alto livelloo le squadre nazionali, cosìcome quelli di qualsiasi altracategoria, per ogni esigenzadi carattere medico o fun-zionale, supportando lo stafftecnico nello stabilire comepraticare l’attività sportivagarantendo la tutela dellasalute e assumendosi laresponsabilità dei processiterapeutici e riabilitatividegli atleti infortunati.

Renato Torlaschi

> Maurizio Casasco, presiden-te della Federazione medicosportiva italiana (Fmsi)

Siamo alla vigilia del più importante evento internazionale dimedicina sportiva al mondo, che quest’anno si svolgerà aRoma. Il programma scientifico di questa edizione del con-gresso mondiale di medicina dello sport – scaricabile dalsito ufficiale www.fimsroma2012.org – si articola in tre gior-nate di lavori durante i quali si alternano sessioni plenarie eparallele. Con la presidenza di Fabio Pigozzi e Maurizio Casasco, ilconvegno ospiterà i maggiori esperti internazionali del set-tore che spazieranno tra numerosi argomenti riguardanti lasalute e il benessere dell’atleta. Abbiamo chiesto a MaurizioCasasco un assaggio di qualcuno tra i tanti temi che verran-no approfonditi a Roma.

Alla Federazione medico sportiva italia-na (Fmsi) è stata assegnata l’organizza-zione del XXXII congresso mondiale dimedicina dello sport, che si svolgerà aRoma, presso il centro congressi delCavalieri Hilton, dal 27 al 30 settembre eavrà il titolo “Sports medicine, the chal-lenge for the global health: quo vadis?”.È la testimonianza del grande prestigioche viene riconosciuto alla Fmsi a livellointernazionale. «È la prima volta – commenta MaurizioCasasco – che un così importante even-to scientifico viene ospitato in Italia esiamo orgogliosi di essere stati scelti,dopo aver superato nell’aggiudicazionetutte le altre importanti città candidate,tra le quali Londra, città olimpica 2012». Per l'importanza e l'attualità dei temitrattati e per l'eccellenza dei relatori ita-liani e stranieri presenti, il congresso"Roma 2012" – una delle edizioni piùprestigiose tra i congressi di medicinadello sport – promette di rappresentareil principale evento internazionale del-l'anno per gli studiosi del settore e dellediscipline correlate. Ortopedia, fisiatria,riabilitazione, cardiologia, endocrinolo-gia, genetica, medicina legale, pedia-tria, pneumologia, radiologia, scienzadell'alimentazione: proprio per l'intrinse-ca multidisciplinarietà della medicinadello sport saranno poste sotto i rifletto-ri tutte le branche della medicina. Una

particolare attenzione sarà rivolta alleemergenze a bordo campo e al prontosoccorso sportivo.Di assoluto rilievo è l’attesa partecipa-zione di circa 3.000 studiosi e speciali-sti in medicina dello sport e delle piùimportanti discipline mediche, di cui2.000 italiani – tra i quali i presidentiregionali e provinciali Fmsi e i medicifederali delle federazioni sportive nazio-nali e di club – e circa 1.000 provenien-ti dai cinque continenti, in rappresentan-za dei 117 Paesi aderenti allaFederazione internazionale di medicinadello sport, di cui circa 300 facenti partedel comitato esecutivo Fims e dellecommissioni mediche internazionali. Fondata nel 1929, la Fmsi è una delleprime associazioni di medicina dellosport nate in Europa. È l'unica societàscientifica italiana del settore, membrodel Comitato olimpico nazionale (Coni),della Fédération internazionale de médi-cine du sport (Fims) e della Europeanfederation of sports medicine associa-tions (Efsma). Forte dei 5.000 mediciche ne sono membri, la Fmsi ha, tra isuoi compiti principali, quello di garanti-re agli atleti le migliori condizioni medi-che per lo svolgimento del propriosport, sia professionistico che amatoria-le, con benefici e senza rischi per lasalute.

R. T.

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IL XXXII WORLD CONGRESS OF SPORTS MEDICINE DI ROMA

Un anno dopo un interven-to di ricostruzione del lega-mento crociato anteriore, lamaggior parte delle perso-ne non riesce a riprenderel’attività sportiva, profes-sionistica o amatoriale, chepraticava prima del trauma.Questo il contesto in cui siinserisce uno studio con-dotto da ricercatori austra-liani, partiti dalla conside-razione che 12 mesi potreb-bero non essere sufficientiper un follow-up adeguatoa stabilire i successi dellachirurgia.Clare L. Ardern e i suoi col-leghi hanno così esaminatooltre 300 uomini e donnesottoposte a questo tipo diintervento. I partecipanti,dell’età media di 32 anni,erano sportivi che primadel trauma che ha reso

necessario l’intervento delchirurgo praticavanobasket, football e netball(una variazione della palla-canestro). Presso il centrodi La Trobe University aVictoria (Australia), i ricer-catori hanno seguito gliesiti della ricostruzione dellegamento crociato anterio-re dai due ai sette anni (39mesi di media) attraversol’assegnazione di un que-stionario compilato daipartecipanti. Oggetto dellaverifica è stata la percezio-ne soggettiva della funzio-nalità articolare del ginoc-chio, il livello di praticasportiva precedente l’opera-zione e la graduale ripresadell’attività dopo il periododi riabilitazione.Al termine del follow-up,meno della metà degli

infortunati aveva ripreso lapratica sportiva al livelloabituale. Il 66% era tornatoallo sport (208 su 314) mail 21% (68 partecipanti) hasegnalato un calo delle pre-stazioni e solo 140 (il 45%)ha riportato un pieno recu-pero. Dei 196 soggetti chepraticavano uno sport alivello agonistico, 91 sonotornati alle competizioni.I risultati possono apparireinferiori alle aspettative,ma è la stessa Arden a farnotare che possono essercialtre ragioni per cui le per-sone controllate dallo stu-dio possono aver interrottol’attività sportiva, per esem-pio la paura di incorrerenuovamente in un traumaoppure una minore natura-lezza e fiducia nel compiereil gesto atletico.

«Alcuni infortunati sonodel resto in grado di recu-perare una buona funzio-nalità dell’articolazioneanche senza ricorrere allachirurgia – commenta l’au-trice – a patto di rinforzarein modo adeguato lamuscolatura dell’arto infe-riore così da supportare ilginocchio che ha subito il

trauma. Oppure, in alterna-tiva, alcuni possono deci-dere di continuare a svolge-re un’attività fisica evitandoperò quegli sport che com-portano cambi di direzione,salti e i gesti che mettono ilginocchio in condizioni diinstabilità; in questi casi èopportuno utilizzare, amaggiore protezione, ausili

che sostengano e protegga-no l’articolazione».

Giampiero Pilat

Ardern CL et al. Return-to-Sport Outcomes at 2 to 7 YearsAfter Anterior CruciateLigament ReconstructionSurgery. Am J Sports Med 2011Sep 23.

R e v i e w d e l l a l e t t e r a t u r a i n t e r n a z i o n a l e

Lca: non sempresi torna allo sport

GINOCCHIO

BORSITE

OrthOviews

Un recente articolo pubbli-cato sul Journal of theAmerican Academy ofOrthopaedic Surgeons nonillustra nuovi particolarisviluppi nella ricerca onella pratica clinica ma sol-lecita maggiore attenzioneverso una patologia molto

comune ma spesso trascu-rata: la borsite. Ne è autoreDaniel Aaron, della BrownUniversity di Providence(Rhode Island), che si con-centra sulle quattro formepiù diffuse: dell’anca (bor-site trocanterica), delginocchio (borsite prerotu-

lea), del gomito (borsiteolecranica) e del calcagno(borsite retrocalcaneare).«La borsite – esordisceAaron – è causa frequentedi dolori a livello muscolo-scheletrico tali da indurrechi ne soffre a richiedereun consulto ortopedico.Una delle sfide che il clini-co deve fronteggiare è pro-prio la necessità di ricono-scerla, differenziandola daaltre condizioni patologi-che che presentano sintomisimili, come artrosi, frattu-re, lesioni a tendini o lega-menti e tumori. Inoltre, laborsite può derivare dacause infettive o traumati-che e, una volta individua-ta, un’altra sfida altrettantoimpegnativa è distinguernel’origine».L’articolo scientifico sicaratterizza per la sua siste-maticità e fornisce alcuniutili schemi riassuntivi.

Uno tra questi elenca i sin-tomi tipici delle borsiti:dolore in presenza o assen-za di movimento articolaree quando la borsa vienetoccata; gonfiore, arrossa-mento della pelle e calorenell’area circostante l’arti-colazione.Ma Daniel Aaron fa notareche non tutti i tipi di borsi-te hanno lo stesso tipo disintomi. La borsite trocanterica puòcomportare dolore sullaparte laterale dell’anca, chespesso si irradia verso lacoscia. Tutta l’area puòrisultare dolorosa al tatto e,sebbene il range of motiondell’articolazione possaapparire normale, i sintomitendono a esacerbarsi inseguito a semplici movi-menti come camminare,salire le scale o alzarsi daposizione seduta. La borsite prerotulea puòessere favorita da una seriedi fattori come la ripetizio-ne di micro-traumi (comeil frequente e prolungatoatto di inginocchiarsi),disordini del sistema

immunitario, l’alcolismo, lamalattia polmonare ostrut-tiva cronica, l’insufficienzarenale o l’utilizzo a livellolocale di corticosteroidi. Ildolore associato al movi-mento è raro, a meno chel’articolazione venga flessain maniera pronunciata.La borsite olecranica derivageneralmente da una lungaripetizione di piccoli trau-mi. Spesso è caratterizzatada gonfiore, che ha unaconsistenza più morbidaquando è presente un’infe-zione.Infine, quando colpisce ilcalcagno, il dolore si esten-de intorno al tendine diAchille e la zona è spessomolle alla pressione. Anchequi entra solitamente ingioco l’overuse ed è quindicomune in atleti che si alle-nano nella corsa, soprattut-to fuori pista e ancor di piùsu terreni non pianeggianti.L’approccio chirurgico perla soluzione della patologiarappresenta l’extrema ratio.Diversi tipi di trattamentinon chirurgici sono spessoefficaci, tra cui l’utilizzo di

impacchi di ghiaccio o dibendaggi compressivi; lamodifica di alcune attivitàquotidiane in modo daridurre l’irritazione sul-l’area interessata; il ricorsoad antibiotici o ad antin-fiammatori non steroidei;infiltrazioni di corticoste-roidi (ginocchio e gomito);esercizi di stretching osostituzione delle calzature(calcagno). Quando questiinterventi non danno irisultati sperati, allora sipuò ricorrere alla chirur-gia. «La scelta del trattamentomigliore – ribadisce Aaron– passa attraverso l’identifi-cazione delle cause e dellapresenza di un eventualeprocesso infettivo».

R. T.

Aaron DL, Patel A, KayiarosS, Calfee R. Four commontypes of bursitis: diagnosisand management. J AmAcad Orthop Surg 2011Jun;19(6):359-67.

Riconoscere la borsite e le sue cause

Una possibile causa di falli-mento delle protesi articolaripotrebbe trovarsi nella boccadel paziente stesso. La pre-senza di una parodontite,infatti, dovrebbe sollevaremolti sospetti e spingere atrattare il paziente in modocorrispondente. È il risultatodi uno studio pubblicato daStéphanie Témoin e colleghisul Journal of ClinicalRheumatology. Lo studio sug-gerisce che, in presenza diparodontite, i batteri dellacavità orale possono migrareal fluido sinoviale, portandoa un’infezione. In effetti, studi clinici avevagià dimostrato l’esistenza di unlegame tra artrite reumatoidee parodontite. Per questomotivo gli autori dello studiohanno voluto verificare serealmente, in pazienti conartrite reumatoide e osteoar-trite, i batteri possono diffon-dersi alle articolazioni da unsito lontano come la cavitàorale. A questo scopo sono statiraccolti campioni di liquidosinoviale da 36 pazienti, noveuomini e 27 donne. L’età eracompresa tra i 45 anni e gli 84anni (media 61,6 anni). Tra ipazienti, 11 avevano ricevutouna diagnosi di artrite reu-matoide e 25 di osteoartrite.I risultati hanno mostrato chein cinque pazienti, cioè il13,9%, era presente dna batte-rico nel fluido sinoviale. Diquesti cinque pazienti, dueavevano un problema di artri-te reumatoide e tre uno diosteoartrite. Due dei cinquepazienti avevano già ricevuto

una diagnosi di parodontite. IlFusobacterium nucleatum èstato il batterio più trovato. È da sottolineare che il Dnabatterico trovato nel liquidosinoviale è uguale a quello tro-vato nella placca dentale. Inaltre parole, i cloni batterici diFusobacterium nucleatum eSerratia proteamaculans delliquido sinoviale sono risultatiidentici a quelli della placcadentale. L’identità a livelloclonale, e non solo di specie,fornisce «una prova nonambigua della diffusione deibatteri dalla bocca all’articola-zione – concludono Témoin ecolleghi –. Rispetto alle nostreconoscenze, questi dati sonola prima prova genetica che ibatteri del cavo orale possonomigrare al liquido sinoviale»scrivono gli autori. Infine, «lo studio suggerisceche i batteri provenienti daaltri distretti del corpo posso-no portare a infezioni subcli-niche che si manifestanonelle articolazioni naturali onei fallimenti di protesi.Queste infezioni possononon essere individuate daicomuni sistemi diagnostici» èla conclusione dello studio.

Claudia Grisanti

Fonte: Témoin S, Chakaki A,Askari A, El-Halaby A,Fitzgerald S, Marcus RE, HanYW, Bissada NF.Identification of oral bacterialDNA in synovial fluid ofpatients with arthritis withnative and failed prostheticjoints. J Clin Rheumatol 2012Apr;18(3):117-21.

Dal cavo orale al fluido sinoviale

INFEZIONI OSTEOARTICOLARI

<< <<12 13OrthOviews Review della letteratura internazionale Review della letteratura internazionale OrthOviews

Il morbo di Paget è unagrave malattia metabolica incui il tessuto osseo è in con-tinuo ma disordinato rima-neggiamento: la contempo-ranea azione degli osteocla-sti e degli osteoblasti avvie-ne in modo accelerato e deltutto anomalo, producendodeformità, ossa più grandi epiù fragili. Si tratta di una patologiascheletrica piuttosto comu-ne nell’età avanzata e secon-do le stime colpisce inEuropa circa due persone sucento, oltre i 55 anni. La familiarità della malattia

già da tempo ha fatto sup-porre un’origine genetica,ma solo recentemente que-st’ipotesi è stata verificata indettaglio. L’identificazionedei geni associati allo svilup-po della malattia ha ancheuna valenza terapeutica,permettendo un controllofrequente e un interventoprecoce negli individui can-didati ad ammalarsi. Ilmorbo di Paget è infatticaratterizzato da un’insor-genza subdola con sintomipraticamente assenti nelleprime fasi; a volte sono pre-senti dolore osseo e rigidità

articolare che il pazientetende a trascurare prima chele condizioni si aggravino.Prima di tutto la ricerca haidentificato un gene –SQSTM1 – responsabile del40% delle forme familiari, maun recente studio ha scopertosette nuove regioni geneticheassociate al morbo di Pagetche ne spiegano un ulteriore13%. I loci individuati hannoeffetti relativamente ampi suquesta rispetto ad altre comu-ni malattie del sistemamuscolo-scheletrico, comel’osteoporosi o l’artrite reu-matoide. Questo indica che la

suscettibilità genetica allosviluppo del morbo di Paget èprobabilmente mediato daun piccolo numero di geniche hanno grandi effect sizecontrariamente al largonumero di geni con piccoloeffect size tipici di altre malat-tie complesse.Lo studio è stato pubblicatosu Nature Genetics e ha vistola collaborazione di numero-si studiosi di tutta Europa,ma il ruolo dell’Italia è statodi assoluto rilievo, perchél’équipe dell’ospedale Careggidi Firenze, sostenuto daFirmo, la Fondazione

Raffaella Becagli di cui laprofessoressa Maria LuisaBrandi è presidente, ha lavo-rato per anni a collezionarele famiglie italiane affette dalmorbo di Paget.«Questo risultato è impor-tantissimo – spiega laBrandi, che dirige l’unitàoperativa malattie del meta-bolismo minerale e osseodell’ospedale Careggi –amplifica infatti la possibili-tà di individuare i portatoridella malattia che, essendo aespressione lenta e manife-standosi di solito in etàmatura, non saremmo ingrado di riconoscere se nonquando ha già prodottolesioni ossee».Anche se serviranno nuovericerche per identificare levarianti funzionali, lo studioha fornito importanti cono-scenze sull’architettura gene-tica del morbo di Paget e ha

identificato molti geni cheprima non erano sospettati dirivestire un ruolo tanto rile-vante nel metabolismo osseo.

G. P.

Albagha OM, Wani SE,Visconti MR, Alonso N,Goodman K, Brandi ML,Cundy T, Chung PY, DargieR, Devogelaer JP, Falchetti A,Fraser WD, Gennari L,Gianfrancesco F, Hooper MJ,Van Hul W, Isaia G, NicholsonGC, Nuti R, Papapoulos S,Montes Jdel P, Ratajczak T,Rea SL, Rendina D, Gonzalez-Sarmiento R, Di Stefano M,Ward LC, Walsh JP, RalstonSH. Genetic determinants ofPaget's disease (GDPD) con-sortium. Genome-wide asso-ciation identifies three newsusceptibility loci for Paget'sdisease of bone. Nat Genet2011 May 29;43(7):685-9.

Nuova luce sui genidel morbo di Paget

METABOLISMO

La scoperta dei raggi X daparte di Rontgen nel 1895 per-mise di studiare e definire ilpolso normale e scopriremolte lesioni carpali che finoad allora erano considerateestremamente rare o addirit-tura sconosciute. Nel 1913Chaput e Villant riportaronocasi con immagini radiografi-che che evidenziavano anor-mali separazioni tra le ossacarpali corrispondenti proba-bilmente a diastasi, a sublussa-zioni o a lussazioni. Tuttavia laprima descrizione di instabili-tà carpale come entità clinicasi deve a Linscheid e Dobyns(1972).Il vero significato di instabilitàè oggi ancora controverso. Daun punto di vista biomeccani-co la stabilità del polso è daconsiderarsi come una situa-zione fisiologica capace dimantenere un normale rap-porto articolare tra le otto ossadel carpo nelle condizioni diriposo, sotto il normale caricodelle forze muscolari estrinse-che e nelle condizioni di attivi-tà, e quindi durante tutto ilrange di movimento semplice(flessione, estensione) o com-binato (circumduzione) delpolso libero (semplice movi-mento) o sotto sforzo (duran-te una qualsiasi attività).Pertanto un polso è da rite-nersi instabile quando i rap-porti tra le ossa intercarpalisono costantemente alterati(instabilità statica), come èpossibile evidenziare su radio-grammi standard, eseguitinelle proiezioni antero poste-riore o laterale, oppure quan-do i rapporti intercarpici subi-scono un’alterazione (instabi-lità dinamiche) soltantodurante il movimento delpolso o sotto l’azione dei cari-chi funzionali. Queste ultimeinstabiltà non sono evidenzia-bili con i semplici radiogram-mi standard, ma possonoessere evidenziate con radio-grammi dinamici (Rx dinami-che, cineradiografia, artrosco-pia, ArtroRmn).Come si può ben comprende-re, il concetto di instabilità delpolso comprende un insiemedi lesioni capsulo-legamento-se che riguardano le ossa car-pali e che rendono, senzaalcun dubbio, tale capitolodella patologia del polso assaicomplesso, sia dal punto divista diagnostico e clinico, siadal punto di vista terapeutico.Le instabilità carpali sonostate classificate da Larsen ecolleghi (1995) secondo diver-se variabili.

uCronicità (acuta: entro unasettimana; subacuta: tra una esei settimane; cronica: oltre lesei settimane).u Gravità (predinamica:lesione legamentosa parzialesenza malallineamento sottostress; dinamica: rottura lega-mentosa completa, ma conmalallineamento soltanto inalcune condizioni di carico;statica: rottura legamentosacompleta con alterazione per-manente dell’allineamentocarpale ben evidenziabile airadiogrammi standard).u Sede (intercarpica prossi-male: dissociazione scafo-lunata, dissociazione luno-piramidale; mediocarpica:radiale tra scafoide trapezio etrapezoide, mediale tra semi-lunare-piramidale e capitato-uncinato; intercarpica distale:tra capitato e uncinato; prossi-male: traslazione ulnare delcarpo in rapporto al radiodistale).uDirezione (Disi-Visi: quan-do il semilunare, consideratoil segmento intercalare, sitrova rispettivamente in unaposizione di abnorme esten-sione o di abnorme flessionerispetto al radio e al capitato;traslazione ulnare o radiale,volare o dorsale: quando lafiliera prossimale del carpo èdislocata rispettivamenteulnarmente, radialmente,volarmente o dorsalmenterispetto ai rapporti normali).u Modelli (Cid: dissociativaquando vi è una importantealterazione tra le ossa dellastessa filiera del carpo; Cind:non dissociativa quando vi èuna un’alterazione tra il radioe la filiera prossimale e/ o traquesta e la quella distale; Cic:complessa quando la Cid e laCind sono associate; Cia:adattativi, quando il malalli-neamento non è localizzatonel carpo ma prossimamenteo distalmente ad esso.Analizziamo ora nel dettagliola classificazione per modelli.

La dissociazione scafo-lunataLa dissociazione scafo-lunata,descritta per la prima volta daDestot nel 1926, rappresentala forma più frequente diinstabilità del carpo che siincontra nella pratica clinica.Può presentarsi isolata o asso-ciata a fratture del radio dista-le o a fratture scomposte delloscafoide o quale esito di unalussazione perilunare delcarpo ridotta incruentamente.Tale lesione è conseguente a

un trauma in iperestensionedel polso posto in deviazioneulnare e supinazione medio-carpica.Le forme cliniche sono suddi-vise in cinque tipi diversi.Predinamica. Si tratta dellalesione parziale della solamembrana interossea, difficileda diagnosticare.Per tale motivo viene definitaocculta (il complesso lega-mentoso scafo-lunato è rap-presentato: dal legamentoscafo-lunato dorsale, il piùimportante per la maggioreresistenza alla trazione e alla

torsione; dalla membranainterossea costituita principal-mente da fibrocartilagine, cheprovvede solo a una piccolastabilità meccanica e dal lega-mento scafo-lunato volare,che agisce come stabilizzatoreaggiunto e che controlla larotazione dello scafoide).Se vi è un minimo grado didistensione, la lesione è classi-ficata di grado 1 secondoGeissler. In tale situazione ladiagnosi viene posta medianteuna artroscopia.Nei casi in cui vi è una rotturaparziale della membrana inte-

rossea, la lesione viene classifi-cata di grado 2 secondoGeissler. In questi casi la dia-gnosi potrebbe essere postamediante radiogrammi ese-guiti sotto stress che possonoevidenziare un aumento dellospazio scafo-lunato.Il trattamento proposto in taleforma clinica è la fissazionepercutanea con due fili di K.tra scafoide e semilunare e

altri uno o due fili di K tra sca-foide e capitato, da mantenereper otto settimane. Nelle lesio-ni parziali croniche può essereindicato un debridementartroscopico del legamentoscafo-lunato allo scopo dirimuovere il materiale dege-nerato, che rende l’articolazio-ne instabile. A tale trattamen-to segue lo shrinkage elettro-termico dei legamenti, asso-

Le instabilità del polsoClassificazione e cenni di terapia

LAVORO ORIGINALE

> Dott. Augusto MarcuzziAzienda ospedaliero-universita-ria Policlinico di ModenaStruttura complessa di chirurgiadella mano e microchirurgiaResponsabile modulo urgenzemano, ambulatorio di patologiacomplessa del polso e ambulatoriodi artropatie complesse della mano

ciato alla stabilizzazione tem-poranea con dei fili di K. man-tenuti per otto settimane.Dinamica. In tale forma vi èla distruzione di tutte le com-ponenti del legamento scafo-lunato. I legamenti sono ancorariparabili. La radiografiastandard è normale, ma ese-guita sotto stress può evi-denziare un malallineamen-to. Un’artroscopia può evi-denziare la lesione, classifi-cata di grado 2 o 3 diGeissler. Una cineradiogra-fia, esame utilizzato dapochi radiologi esperti sulpolso, può ben documentaretale lesione.Il trattamento proposto è diriparare direttamente la com-ponente dorsale del legamen-to se questo si trova in buonecondizioni anatomo-patologi-che, associata alla stabilizza-zione con due fili di K. tra sca-foide e semilunare e altri unoo due fili di K. tra scafoide ecapitato da mantenere perotto settimane. Nel caso in cuiil legamento scafo-lunato dor-sale non sia nelle condizioni diessere riparato, può essere ese-guita una capsulodesi dorsaleoppure un innesto di osso-legamento-osso.Statica riducibile. Si tratta diuna lesione di tutte le compo-

nenti del legamento scafo-lunato con associata la lesionedei legamenti stabilizzatorisecondari del polso.Tale forma si presenta ben evi-dente ai radiogrammi stan-dard, con dissociazione del-l’articolazione scafo-lunatanella proiezione antero-poste-riore (segno di Terry Thomas,con gap superiore a 2 mm).Alla proiezione laterale, l’an-golo scafo-lunato può risulta-re superiore ai 70°.L’artroscopia dimostra un’in-stabilità corrispondente algrado 4 di Geissler.La dissociazione scafo-lunatastatica può essere associata auna instabilità del semilunarein Disi. In tal caso l’ampiezzadell’angolo radio-lunato valu-tata su una radiografia nellaproiezione laterale risultasuperiore a 15°.Se i legamenti stabilizzatorisecondari sono ancora intatti,e non vi sono alterazioniartrosiche a livello dell'artico-lazione scafo-lunata e inoltre illegamento scafo-lunato dor-sale si presenta ancora in con-dizioni di essere riparato, iltrattamento chirurgico consi-ste nella reinserzione di talelegamento sullo scafoide o sulsemilunare, mediante unariparazione diretta o con l’uti-lizzo di una mini ancoretta, o

di due mini ancorette inseriterispettivamente sullo scafoidee sul semilunare, compren-dendo il legamento interos-seo, rinforzandolo in talmodo. Altra tecnica chirurgica ese-guita da Marcuzzi dal 1999 èquella di reinserire entrambi ilegamenti scafo-lunati, siadorsale che volare. La rein-serzione di entrambi i lega-menti, con un doppio accessodorsale e volare, permette diaumentare la stabilizzazionedell'articolazione scafo-luna-ta, sottoposta ai carichi delgrande osso, evitando in talmodo una recidiva della dis-sociazione.La capsulodesi dorsale, utiliz-zata per la prima volta da Blatt(1987), viene oggi largamenteutilizzata, ma modificatasecondo Berger, come unicotempo chirurgico o in associa-zione alla riparazione lega-mentosa come rinforzo diquest’ultima.Nei casi in cui il legamentorisultasse irreparabile puòessere utilizzato, ma con riser-va, poiché i risultati non sem-pre sono soddisfacenti, uninnesto di osso-legamento-osso, secondo le tecnichedescritte da Weiss (1998) o daCuenod (1999).Molto usata è la tecnica di

tenodesi secondo Brunelli(1995), che prevede l’utilizzodi un lembo di tendine flesso-re radiale del carpo per tratta-re l’instabilità distale e prossi-male dello scafoide.Altra tecnica, utilizzata daRosenwasser (1997) nel tratta-mento delle instabilità suba-cute, consiste nella stabilizza-zione dell’articolazione scafo-lunata mediante una vite diHerbert. Tale trattamento per-mette una buona riduzionedella dissociazione scafo-lunata e consente pochi gradidi motilità relativa tra le dueossa. Statica fissa. La dissociazionescafo-lunata statica può dive-nire fissa a causa di una fibro-si, che viene ad occupare lospazio scafo-lunato e a coin-volgere le varie strutture cap-sulo-legamentose tra lo sca-foide e le ossa adiacenti.In tale situazione, quando nonvi sono presenti segni evoluti-vi di artrosi sulla radio-carpi-ca, è possibile eseguire inter-venti di artrodesi parziali.Varie sono le artrodesi parzia-li proposte nel 1967 daPeterson e Lipscomb.Riportiamo l’artrodesi scafo-capitata utilizzata da Saffar,che stabilizza la riduzionedello scafoide mediante la suafusione chirurgica con il

capitato.Altre artrodesi parziali utiliz-zate sono l’artrodesi triscafoi-dea (comprendente lo scafoi-de, il trapezio e il trapezoide),l’artrodesi scafo-luno-capitatao, infine, l’artrodesi scafo-lunata, oggi poco utilizzata. Dissociazione scafo-lunatacomplicata da osteoartrosiSlac. Se la dissociazione nonviene trattata, il malallinea-mento comporta, col passaredegli anni, un conflitto radio-scafoideo e medio-carpico trascafoide e capitato che siaccentua con il movimento econ l’utilizzo quotidiano delpolso, comportando unadistruzione graduale e pro-gressiva della cartilagine arti-colare. Dapprima l’artrosi coinvolgel’articolazione stilo-scafoidea(Slac I), poi la radio-scafoidea(Slac II) e infine la scafo-capi-tata (Slac III).In tali casi il trattamento chi-rurgico varia a seconda dellostadio della Slac.Allo stadio I è possibile asso-ciare una stiloidectomia allaartrodesi scafo-lunata, oppureassociare una stiloidectomiaalla resezione della I filiera.Allo stadio II è possibile asso-ciare una stiloidectomia allaresezione della I filiera, oppu-re eseguire una scafoidecto-

mia associata ad una artrodesia quattro angoli “four corners”.Allo stadio III è possibile ese-guire una stiloidectomia e unaresezione della I filiera asso-ciata alla protesizzazione dirivestimento del capitato,oppure eseguire una scafoi-dectomia associata a unaartrodesi a quattro angoli“four corners”.

La dissociazione luno-piramidaleSi tratta di una instabilità pocofrequente, causata dalla lesio-ne del legamento luno-pira-midale. Questa instabilità causa dolo-re con impotenza funzionaledel polso ma, a differenza del-l'instabilità scafo-lunata, noncausa un’artrosi evolutiva. Il dolore è localizzato suldorso dell’articolazione luno-piramidale e si può accentuarecon il movimento del polso indeviazione ulnare o in massi-ma supinazione. Vi può essereuno scatto nei movimenti dipronazione e ulnarizzazione ein prono-supinazione delpolso.Possono esistere delle lesioniassociate a livello ulnare delpolso quali lesioni della fibro-cartilagine triangolare, frattu-ra dello stiloide ulnare e insta-

<< 14OrthOviews Review della letteratura internazionale

CASO CLINICO/1: DISSOCIAZIONE SCAFO-LUNATA STATICA ACUTA, POLSO SINISTRO

> Fig. 1: radiografia antero posteriore che dimostrala diastasi scafo-lunata con il segno dell’anello inpaziente di 30 anni

> Fig. 2: radiografia laterale che evidenzia la fles-sione dello scafoide con associata la Disi

> Fig. 3: radiografia antero posteriore. Controllopostoperatorio che dimostra la buona correzionedella diastasi scafo-lunata

> Fig. 4: radiografia laterale che dimostra la buonacorrezione della Disi

CASO CLINICO/2: DISSOCIAZIONE SCAFO-LUNATA CRONICA, POLSO SINISTRO

> Fig. 1: radiografia antero posteriore che dimostrala diastasi scafo-lunata con il segno dell’anello inpaziente di 27 anni

> Fig. 2: radiografia laterale che dimostra la flessio-ne dello scafoide con associata la Disi

> Fig. 3: radiografia antero posteriore. Controllopostoperatorio che evidenzia la resezione dellaprima filiera

> Fig. 4: fase operatoria che evidenzia (freccia) lalesione artrosica a livello dello scafoide. Per tale situa-zione si è eseguita la resezione della prima filiera

bilità medio-carpica, chedevono essere diagnosticate etrattate per risolvere il dolore.La dissociazione luno-pira-midale può presentarsi asso-ciata alla dissociazione scafo-lunata o presentarsi isolata.Nel primo caso è conseguen-te a un trauma con sollecita-zione in estensione del polso.La lesione del legamentoluno-piramidale volare siverifica nello stadio III dellalesione postraumatica evolu-tiva secondo la teoria diMayfield (1984). Nel secondocaso si verifica in seguito auna caduta sull’eminenzaipothenare.Vi sono tre stadi della patolo-gia.Predinamica. Vi è una lesioneparcellare del legamento luno-piramidale, i radiogrammisono normali, la diagnosi èsospettata clinicamente eviene confermata dalla artro-scopia. Il trattamento proposto in taleforma clinica è la fissazionepercutanea con due fili di K.tra piramidale e semilunare.Dinamica. La lesione puòessere evidenziabile attraversodelle radiografie dinamiche,cineradiografia, artroscopia,Tc, Rmn e artro-Rmn. Il trattamento consigliato è lafissazione percutanea con filidi K. tra piramidale e semilu-nare. Nei casi di instabilitàluno-piramidale dinamicacronica, i trattamenti propostisono il debridement artrosco-pico, lo shrinkage elettroter-

mico, la ricostruzione lega-mentosa utilizzando unlembo di tendine estensoreulnare del carpo (tecnica diGarcia-Elias) oppure un’artro-desi parziale luno-piramidale.Statica. Vi è lesione completadei legamenti luno-piramida-li, evidenziabile attraverso unaradiografia, dove nella proie-zione laterale compare unaVisi e nella proiezione anteroposteriore è possibile, in alcu-ni casi, evidenziare una picco-la diastasi tra semilunare epiramidale. La diagnosi puòessere confermata con Tc,Rmn e artro-Rmn.L’interruzione degli archi diGilula può comparire suradiogrammi in antero poste-riore eseguiti con polso inmassima deviazione ulnare.Il trattamento con una artro-desi tra piramidale e semilu-nare, non sempre è in grado dicorreggere il malallineamentoe pertanto può essere necessa-rio eseguire una resezionedella prima filiera o una artro-desi a quattro angoli.Nei casi di dissociazione acutaluno-piramidale associata adissociazione scafo-lunata, lalesione è complessa e necessi-ta di un doppio accesso chi-rurgico; dorsale per la reinser-zione del legamento scafo-lunato dorsale e volare per lareinserzione del legamentoluno-piramidale volare.Nei casi di dissociazione cro-nica luno-piramidale associa-ta a dissociazione scafo-lunatail trattamento chirurgico pro-

ponibile è la resezione dellaprima filiera del carpo.

L'instabilità carpale non dissociativaViene distinta in Cind radio-carpale o mediocarpale aseconda della sua localizzazio-ne.Instabilità radiocarpale. Èdefinita anche come instabili-tà prossimale. A questa insta-bilità appartiene la traslazioneulnare del carpo.Si tratta di una evenienzamolto rara, descritta per laprima volta da Dobyns nel1975. Solitamente tale lesionesi manifesta associata a frattu-re dell’epifisi distale del radio.Esistono due tipi di traslazio-ne ulnare del carpo. Il primotipo è caratterizzato dalla tra-slazione dell’intero carpocompreso lo scafoide, cherisulta in stretto rapporto conil semilunare. Nel secondotipo, lo scafoide mantiene unnormale rapporto con lo sti-loide radiale, lo spazio tra sca-foide e semilunare aumenta, ilcomplesso luno-piramidale ètraslato ulnarmente.Il primo tipo è causato dalesioni del complesso capsulo-legamentoso della radio-car-pica, inclusi i legamenti radio-scafo-capitato, radio-lunato eradio-piramidale.Nel secondo tipo, non sonolesionati i legamenti radio-scafo-capitato, ma sono dan-neggiati i legamenti radio-lunato, radio-piramidale e i

legamenti scafo-lunati.Il trattamento chirurgico pre-vede la riduzione della trasla-zione, la fissazione mediantedei fili di K. tra radio e carpo ela riparazione dei legamentiradio-carpici volari e dorsali.Spesso tale intervento vieneeseguito su instabilità croni-che, poiché le instabilità pros-simali non sono diagnosticateal momento del trauma. Talesituazione può pregiudicare ilrisultato dell’intervento infatti,spesso, si possono verificaredelle recidive della traslazioneulnare. Pertanto i pazientidevono essere sottoposti a unsecondo intervento, consi-stente in una artrodesi radio-lunata che permette il mante-nimento della riduzione del-l'instabilità prossimale.Vi può essere anche unaforma iatrogena conseguentea resezione troppo ampia del-l’ulna distale.Instabilità mediocarpale. Sitratta di alcune patologie nonfrequenti, caratterizzate dauna instabilità senza dissocia-zioni tra le ossa del carpo.Licthman (1993) le ha classifi-cate in quattro gruppi.u palmare: l’intera filieraprossimale del carpo appareflessa nella radiografia late-rale;u dorsale: sublussazione dor-sale della filiera distale, se suquesta viene impressa unaforza in senso volo-dorsale;u dorsale e palmare: sia l’ar-ticolazione radiocarpica chemediocarpica sono sublussa-

te in direzione palmare e dor-sale;u estrinseca: la disfunzionedella mediocarpica è la conse-guenza di un problema extra-carpale come una viziosa con-solidazione del radio distale.Clinicamente i pazienti pre-sentano uno scatto doloroso aimovimenti del polso in devia-zione ulnare e pronazione.I radiogrammi tradizionalisono normali, tranne nei casidi una instabilità mediocarpa-le palmare in cui la proiezionelaterale evidenzia una instabi-lità in Visi, mentre nella proie-zione antero posteriore lo sca-foide è flesso e pronato emostra il segno dell’anello.L’artrografia dovrebbe esseresempre negativa.Utile, invece, la cineradiogra-fia per la diagnosi di taliinstabilità. Infatti, nella insta-bilità mediocarpale palmarela filiera prossimale rimaneflessa durante tutto il movi-mento in senso radio-ulnaredel polso, fino a quando ilpolso raggiunge una certadeviazione ulnare, in cuiall’improvviso la filiera pros-simale scatta in posizione diestensione, causando unoscatto che può essere uditoanche dal medico esaminato-re.L’artroscopia nella diagnosi ditale patologia ha un ruolominimo. Il trattamento pre-vede di ristabilire il controllopropriocettivo della filieraprossimale oppure attraversodelle procedure di ricostru-

zione dei tessuti molli tramiteun accesso combinato dorsa-le e volare o con artrodesiparziali del polso.

L'instabilità carpale adattativaSi tratta di un malallinea-mento carpale conseguente afratture del radio distaleviziosamente consolidate,descritto per la prima voltada Dobyns nel 1973. Tuttaviail concetto di instabilità adat-tativa fu introdotto per laprima volta da Allieu nel1982. Nei vizi di consolidazionedelle fratture del radio, ilcarpo si adatta a tale nuovasituazione senza comportareuna alterazione dell’architet-tura intrinseca intercarpale.In una viziosa consolidazionedorsale dell’epifisi distale delradio si viene ad avere unainstabilità adattativa delcarpo con il semilunare cheruota in Disi rispetto al capi-tato. Pertanto l’asse del capi-tato diviene dorsale rispettoall’asse dello radio. Tale situa-zione può comportare unasintomatologia dolorosa sullamedio-carpica che può essererisolta mediante una osteoto-mia correttiva del radio.Allo stesso modo una viziosaconsolidazione del radio inflessione comporta una insta-bilità del semilunare in Visi.Anche questa instabilità adat-tativa del carpo può esserecorretta agendo sul radio.

<<17 Review della letteratura internazionale OrthOviews

CASO CLINICO/3: INSTABILITÀ PROSSIMALE CON TRASLAZIONE ULNARE DEL CARPO, POLSO DESTRO

> Fig. 1: radiografiaantero posteriore cheevidenzia la fratturadello stiloide radiale eulnare in un pazientedi 26 anni

> Fig. 4: radiografiaantero posteriore.Controllo dopo sei mesiche evidenzia una fran-ca traslazione ulnaredel polso

> Fig. 5: radiografiaantero posteriore cheevidenzia la buonariduzione della trasla-zione ulnare e la fissa-zione con fili di K.

> Fig. 6: radiografiaantero posteriore late-rale

> Fig. 2: radiografiaantero posteriore conimmobilizzazione ingesso

> Fig. 3: radiografiaantero posteriore.Controllo dopo rimo-zione del gesso che evi-denzia una iniziale tra-slazione ulnare delpolso

?> RX (1), anca dx, pr. frontale

Franca è una signora di 80 anni, da 5 anni allettataall’interno di una residenza sanitaria assistenziale(Rsa). È affetta da demenza senile conclamata, iperten-sione arteriosa, diabete mellito e cardiopatia ischemica(Cad). La donna è stata operata di carcinoma allamammella destra.Dall’anamnesi patologica remota risulta essere stataoperata anche di colecistectomia in urgenza, complica-ta da peritonite, e di alluce valgo; sono inoltre riporta-te due fratture su base osteoporotica di L2 e L3, già sta-bilizzate, senza compressioni sul sacco durale.Recentemente Franca ha subito un trauma da cadutadal letto, senza apparente immediata dolorabilità oextrarotazioni agli arti inferiori; tuttavia, dopo qualchegiorno, ha iniziato a riferire una crescente algia all’an-ca destra, irradiata all’arto inferiore omolaterale.

INDAGINI STRUMENTALINel sospetto di una frattura, è stata eseguita un’inda-gine radiografica (1) dell’anca destra, che non hamostrato alterazioni significative del comparto osseo.Nonostante la negatività del reperto radiografico, lasignora ha continuato a lamentare algia irradiata all’ar-to inferiore destro, per cui è stata eseguita ancheindagine radiografica del rachide lombare, che haescluso fratture recenti vertebrali.Gli esami estemporanei del sangue hanno mostrato untenue rialzo dei marcatori tumorali, senza tuttavia reci-dive locali al seno operato.È stata dunque richiesta indagine di tomografia com-puterizzata (2) per valutare la presenza di eventualifratture misconosciute al bacino. Dalle immagini èpossibile osservare alterazione morfologica e struttu-rale del grande trocantere destro, senza tuttavia evi-denti erosioni corticali o interessamenti del collo femo-rale.È stata dunque richiesta indagine di risonanzamagnetica (3) di completamento.

IPOTESI DIAGNOSTICHE

Ecco le ipotesi diagnostiche più probabili.

• Frattura composta attuale del grande trocantere femorale, senza estensione al collo femorale

• Frattura patologica attuale del grande trocantere su metastasi ossea

• Frattura composta attuale del grande trocantere con estensione al collo femorale

• Frattura già consolidata del grande trocantere, in esiti

a cura di giOrgiO castellazzila sOluziOne a pagina 22

> RX (2), anca dx, assiale

> TC (2), anca dx, assiale (b), finestra per osso > TC (2), anca dx, assiale (c), finestra per osso

> TC (2), bacino, assiale (d), finestra per osso

> RM (3), bacino, coronale T1

> RM (3), bacino, coronale Stir

> RM (3), bacino, assiale T2

> RM (3), bacino, coronale T2

?QUE S I TODIAGNOSTICOF ORMAZ I ON E C ON T I NUA

> TC (2), anca dx, assiale (a), finestra per osso

La quinta edizione delTrauma Meeting – diventatoormai un classico appunta-mento di traumatologiadove le esperienze si con-frontano ai più alti livelli – siterrà quest’anno da giovedì4 a sabato 6 ottobre aRiccione. Due i temi portanti del con-gresso: le fratture di gamba ele fratture periprotesiche.Secondo i due presidenti del congresso,Mario Manca e Bernardo Pavolini, le frat-ture di gamba sono sempre più frequenticon quadri anatomo patologici sempre piùcomplicati e con il costante interessamentodei tessuti molli, a volte nel quadro di poli-traumi. Da qui l’esigenza di approfondirel’argomento dal punto di vista clinico econfrontare l’esperienza maturata da chi-rurghi e realtà ospedaliere differenti. «Taliesperienze giovano ai più esperti comepalestra di confronto, verifica e discussionee stimolano i più giovani, almeno così spe-riamo, a intraprendere la difficile ma nobi-le strada della traumatologia» affermano idue chirurghi. Anche le fratture periprotesiche sono unapatologia in rapido aumento, soprattuttoper il sempre crescente numero di soggettiportatori di protesi articolari. «Tale patolo-gia colpisce sia giovani con fratture ad altaenergia che coinvolgono l'impianto prote-sico, sia anziani con protesi al limite dellamobilizzazione o già francamente mobiliz-zate, offrendo comunque scenari chirurgicivariegati ma sempre ad alta complessità esempre di più difficile risoluzione» spiega-

no Manca e Pavolini. A fianco dei due temi principali di questaedizione si parlerà di modelli organizzativiper il trattamento precoce delle fratturedell'estremo prossimale del femore. Untema cruciale per la specialità, che verràampiamente dibattutto in una tavola roton-da. «La sfida in queste fratture è totale,coinvolgendo sia l'aspetto medico propria-mente detto che quello organizzativo a360°» commentano i presidenti del TraumaMeeting. Nell'ottica della multidisciplinarietà cui iltrauma non si può e non si deve sottrarre,sarà dato ampio spazio alle problematichedegli infermieri e dei fisioterapisti, con ses-sioni di aggiornamento scientifico a lorodedicate.

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Lesioni capsulo-legamentose acute e protesi dolorose sono idue temi scelti per la novantasettesima edizione del con-gresso nazionale della Società italiana di ortopedia e trau-matologia (Siot) che si aprirà a Roma sabato 10 novembrenella consueta sede del Rome Marriott Park Hotel. Si trattadi un ritorno nella capitale dopo l’esperienza dello scorsoanno a Rimini.Il tema delle lesioni capsulo-legamentose acute non è nuovoal congresso: se ne occupò più di cinquant’anni fa l’edizionepresieduta dal professor Marino Zuco. L’argomento tornanell’attualità clinica dopo l’evoluzione di questi anni nelletecniche chirurgiche e nella metodo logia della valutazionedei risultati. «La letteratura dimostra che in alcune articola-zioni la riparazione chirurgica in acuto della capsula e deilegamenti permette di ottenere un controllo maggiore dellalassità e/o dell’evoluzione artrosica rispetto al trattamentoconservativo, mentre in altre è vero il contrario» spiega ilprofessor Carlo Fabbriciani, uno dei due presidenti delcongresso e responsabile del Dipartimento di scienze orto-pediche e traumatologiche del Policlinico Gemelli di Roma.Come spiega il chirurgo «oggi dobbiamo confrontarci ediscutere, per esempio, su quale sia il migliore approccioterapeutico, chirurgico o incruento, dopo un primo episo-dio di lussazione di spalla o di una distorsione grave di cavi-

glia e cercare di definire le indicazioni e l’algoritmo terapeu-tico nei vari distretti». Il tema delle protesi dolorose è invece inedito nella ormailunga storia del congresso nazionale Siot.«Con l’avanzare della tecnologia e con l’informazione deimedia proposta spesso in modo trionfalistico è sempre piùdifficile spiegare ai pazienti un cattivo risultato per la pre-senza di dolore dopo artroprotesi – ha dichiarato il profes-sor Angelo Impagliazzo, l’altro presidente di questa edizio-ne –. Il paziente si lamenta, la radiografia è talvolta perfettae non riusciamo a comprendere il motivo del dolore e, diconseguenza, a dare spiegazioni plausibili». SecondoImpagliazzo, esperto di chirurgia protesica di anca e ginoc-chio che opera presso la Clinica Paideia di Roma è alloranecessario «migliorare le nostre conoscenze in materiaattraverso approfondimenti e dibattiti fino a cercare di defi-nire linee guida sia diagnostiche che terapeutiche».

IL PROGRAMMA CONGRESSUALEIl congresso si articolerà come al solito in cinque giornate,ma con qualche novità nella struttura del programma scien-tifico. Addio alle sessioni parallele: i lavori della sessioneprincipale godranno così della massima attenzione dei parte-cipanti, che non saranno più costretti a scegliere tra la salaplenaria e altre riunioni che si svolgevano in contemporanea.Cambia poi la collocazione dello spazio riservato alle societàscientifiche superspecialistiche, che si riuniranno tutte ilmercoledì in una giornata completamente dedicata a loro.Non si rinuncia invece alla tavola rotonda sulle tematichemedico legali, prevista per la mattinata di martedì 13novembre, che fa il paio con l'Sos medico legale di sabatopomeriggio. Sempre sabato, spazio all'Efor Forum e ai corsidi istruzione, che sono stati strutturati tenendo in particola-re considerazione le necessità culturali e pratiche dei piùgiovani.Nel tardo pomeriggio di sabato ci sarà la consueta cerimo-nia inaugurale del congresso, che sancirà ufficialmentel'apertura dei lavori. «Il nostro impegno per essere all’altez-za della fiducia accordata sarà massimo» assicuranoFabbriciani e Impagliazzo, che saranno affiancati dal profes-sor Vincenzo Guzzanti e dal dottor Vincenzo Sessa in quali-tà di vice presidenti del congresso.

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Da mercoledì 10 a venerdì 12 ottobre aNapoli si terrà la quarta edizione del con-gresso Sigascot, società scientifica presie-duta da Claudio Zorzi, primario di ortope-dia e traumatologia all'Ospedale SacroCuore Don Calabria di Negrar, a Verona.Il programma scientifico è molto articolatoe si svilupperà con un'alternanza tra le ses-sioni a cura dei comitati Sigascot (cartilagi-ne, artroscopia, arto superiore, tecnologieortopediche, riabilitazione, ginocchio,sport) e i simposi, che si focalizzeranno sultrattamento delle lesioni del menisco late-rale negli atleti, sulle nuove tecnologienella chirurgia protesica del ginocchio, i

trapianti meniscali, il trattamento delletendinopatie e delle lesioni muscolari nellosport, il trattamento delle protesi totaliinfette di ginocchio, i fattori di crescita e ilginocchio doloroso nello sportivo over 50.«Per favorire la partecipazione attiva degliiscritti al congresso, il programma scienti-fico comprenderà, oltre ai corsi d’istruzio-ne, ai simposi e alle letture magistrali,anche mini-battle a tema, quick questionsdedicate a specifici casi clinici e numerosesessioni di comunicazioni libere» ci hannospiegato Donato Rosa, presidente del con-gresso, e Paolo Adravanti, presidente delprogramma scientifico.I quattro corsi di istruzione si terranno lamattina presto (giovedì e venerdì) e saran-

no focalizzati sul trattamento delle instabi-lità rotulee, le controversie nella chirurgiadell’instabilità di spalla, la revisione di Lcae le protesi di ginocchio.Nell'ambito del congresso Sigascot ci saràanche una riunione congiunta con laSocietà di ortopedia e traumatologiadell'Italia meridionale e insulare (Sotimi),una sessione scientifica con la Società ita-liana di radiologia medica (Sirm) e un sim-posio congiunto con prestigiosi esponentidell’International Society of Arthroscopy,Knee Surgery, and Orthopaedic SportsMedicine (Isakos) sulla ricostruzione dellegamento crociato anteriore.

«Anche le aziende con i loro workshop ciconsentiranno di avere un ulteriore con-fronto scientifico sulle novità in ambito dichirurgia artroscopica e protesica» sottoli-neano Rosa e Adravanti, che si auguranouna numerosa partecipazione al congressograzie anche alla presenza dei maggioriesperti italiani e stranieri chiamati a con-frontarsi sui topics del convegno.

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Il piede piatto

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Venerdì 7 settembre a Milano (presso la Ca’ Bianca Hotel Cortedel Naviglio), Antonio Memeo e Fabio M. Donelli guiderannoi lavori di un corso di aggiornamento sul trattamento del piedepiatto. «Il piede piatto è una patologia da non sottovalutare esulla quale al nostro Istituto siamo specializzati» dice AmedeoTropiano, direttore generale dell’Istituto Ortopedico GaetanoPini che ha organizzato l'evento insieme alla Scuola di specializ-zazione dell’Università di Milano. Presso l’Istituto ortopedico G.Pini è stato tra l'altro recentemente effettuato uno studio retro-spettivo su pazienti operati con due diverse tecniche: l’artrorisiendosenotarsica vs esosenotarsica. La valutazione dell’efficacia èstata effettuata mediante un esame clinico pre e post operatorioe radiografie in carico.La prima sessione del corso sarà focalizzata sulla classificazionee sulla biomeccanica del piede piatto, valutando gli esami stru-mentali utili al raggiungimento di una corretta diagnosi. Si par-lerà anche di quali siano le implicazioni del piede sui movimen-ti e sulla postura a seconda dell’età in cui può insorgere questoproblema.

«Nella seconda sessione – spiega Antonio Memeo, direttore dellaStruttura complessa di ortopedia e traumatologia pediatricadell’Istituto G. Pini – le relazioni dei docenti riguardano temiquali l’incremento di forze e la propriocezione nel piede piattodel bambino, l’uso corretto del trattamento conservativo e il con-fronto retrospettivo di due metodiche di correzione. Nella sessio-ne verranno poi evidenziati i rapporti tra lo sport e questa pato-logia, l’ortesi e la tribologia dei materiali». La terza sessione del corso approfondisce invece come si diagno-sticano e curano l’artrorisi endosenotarsica con vite riassorbibile,l’atrorisi endosenotarsica con viti di titanio e l’artrorisi esoseno-tarsica. Sono previste relazioni sulle osteotomie di Evans, suitempi chirurgici accessori, sul piede piatto neurologico e sulpiede piatto da sinostosi e le complicanze di questa patologia. «La quarta sessione del corso tratta gli aspetti medico-legali e laresponsabilità professionale – dice Fabio Donelli, docente pressole Università di Brescia e di Bologna – e sarà trattato il consensoin soggetto minore, come le eventuali problematiche che potreb-bero insorgere in caso di dissenso di uno dei genitori». Come ci ha spiegato l'esperto il piede piatto flessibile nel bambi-no, di norma, risponde con buoni risultati al trattamentoincruento; ci sono casi tuttavia in cui questo non avviene e in cuideve essere considerata la soluzione chirurgica. In tal caso sirende necessario saper valutare quale tecnica chirurgica sia piùadatta e da utilizzarsi e quale sia il momento più opportuno perintervenire. Ad esempio intervenire chirurgicamente su bambi-ni di età tra i 7 e i 13 anni rappresenta il periodo migliore per lapatologia del piede piatto flessibile.L’ortopedia e la traumatologia soprattutto pediatriche partonooggigiorno dall’epoca pre-natale e post-natale: le nuove metodi-che di ecografia dinamica consentono delle diagnosi che sino aqualche anno fa non era possibile effettuare se non tardivamen-te. «Negli ultimi anni – sottolinea Antonio Memeo – le innova-zioni tecnologiche sono sempre più di ausilio a noi ortopedicipediatri nella nostra professione ed hanno di recente ottenuto unriconoscimento anche nella letteratura internazionale. Anche imezzi di sintesi sono cambiati e attualmente si cerca di ricorreresempre di più a materiali biodegradabili i quali, una voltaimpiantati, danno delle garanzie di tenuta paragonabile a quelladelle sintesi metalliche e hanno l’indubbio vantaggio di nondover essere rimossi con un secondo intervento evitando aibambini e alle famiglie lo stress anche emotivo di una ulterioreospedalizzazione. Queste sintesi hanno ottenuto un largo utiliz-zo anche in patologie come il piede piatto, dove hanno ormairaggiunto una diffusione su larga scala».

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> Antonio Memeo

> Carlo Fabbriciani > Angelo Impagliazzo > Bernardo Pavolini >Mario Manca

Congresso SpllotIl congresso annualedella società piemontese,ligure e lombarda diortopedia e traumatolo-gia si terrà dal 27 al 29settembre in una sedesicuramente inusuale maaffascinante: si svolgeràinfatti a bordo di unanave ancorata nel portodi Genova.«Per quanto riguarda itemi del congresso,abbiamo pensato diinterpretare lo spiritodella società rivolgendoci soprattutto aigiovani, in modo che possano tornare allaloro attività lavorativa con idee più chiare esoprattutto con concetti del tutto aggiorna-ti» spiegano i due presidenti del congressoFranco Pleitavino e Alberto Federici, cheesprimono la volontà di dare vita a relazio-ni che «contengano realmente quanto dipiù aggiornato esiste nel panorama diagno-stico e terapeutico nella nostra specialità,ma che allo stesso tempo trattino di inno-vazioni e strategie convalidate, cioè cheabbiano già superato il vaglio di una validaesperienza effettuata nei centri di ricerca».Uno dei temi principali del congresso,affrontato in una tavola rotonda, sarà iltrattamento dei grandi traumi, partendo dadove si verificano fino al pronto soccorso,cercando di mettere a fuoco tutte le proble-

matiche organizzative e i limiti spesso gravidel sistema. Alla discussione parteciperan-no anche amministratori e “politici”, con iquali sarà possibile confrontare la realtàdella Liguria con quelle del Piemonte edella Lombardia.L'altro argomento chiave della riunionescientifica sarà la degenerazione articolare,«così attuale anche alla luce delle piùmoderne possibilità terapeutiche» conclu-dono Pleitavino e Federici.

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Congresso nazionale Siot Trauma Meeting

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Congresso nazionale SinchIl congresso della Società italiana di neurochirurgia (Sinch)cambia format per «ottemperare ai dettami e regolamenti delministero della Salute sull'Ecm» spiegano i presidenti delcongresso Alvaro Andreoli, Fabio Calbucci, MicheleAlessandro Cavallo, Carmelo Sturiale e Franco Servadei(presidente Sinch). La manifestazione scientifica si terrà que-

st'anno a Rimini dall'11 al 14 ottobre e ospiterà al suo inter-no il meeting della Brazilian Society of Neurosurgery.Il programma è stato suddiviso in moduli a numero chiuso,accreditati separatamente, fra i quali ogni partecipante potràscegliere quello (o quelli) che meglio risponde alle sue esi-genze di formazione e aggiornamento.I temi affrontati durante il congresso sono i tumori delle areeeloquenti, il trattamento chirurgico della patologia degene-rativa del rachide lombare, le neoplasie dell'angolo pontocerebellare e petroclivali, le lesioni incidentali, i traumi cra-nici e spinali, le nuove tecnologie in neuro oncologia e gliaspetti organizzativi e gestionali.

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> Fabio M. Donelli

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IV congresso Sigascot

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> Donato Rosa > Paolo Adravanti

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Tabloid di Ortopedia Anno VII - numero 5 - giugno 2012Mensile di informazione, cultura, attualità

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Hanno collaborato in questo numero: Giorgio Castellazzi,Claudia Grisanti, Giampiero Pilat, Renato Torlaschi

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Testata associata

6-8 settembre67th Annual Meeting of the American Society forSurgery of the Hand (ASSH)Chicago, Usawww.assh.org

6-8 settembre9th Congress of the European Foot and AnkleSociety (EFAS)Noordwijk, Olandawww.efas.co.uk

7 settembreCorso "Il piede piatto. Dalla ortesi alla chirurgia"Milano, Istituto Ortopedico G. Pini Segreteria Organizzativa: Keyword Europa srlTel. 02.54122513/79 - Fax 02.54124871info@keywordeuropa.com

Arthromeeting SIA 2012La chirurgia artroscopica dell'anca: currentconceptsRoma, Palazzo Pallavicini - RospigliosiSegreteria Organizzativa: Dynamicom srlTel. 02.89693758 - Fax 02.201176cristina.giua@dynamicommunications.it

20-22 settembre 10th Congress of the European Hip Society (EHS)Milano, Milan Marriott Hotel Segreteria Organizzativa: OIC srlTel. 055.50351 - info@ehs2012.org - www.ehs2012.org

21-22 settembre Chirurgia vertebrale: deformità e patologiadegenerativaBologna, Savoia Hotel Regency Segreteria Organizzativa: My MeetingTel. 051.796971 - Fax 051.795270info@mymeetingsrl.com - www.mymeetingsrl.com

22 settembreCorso SIA. Artroscopia e riabilitazione 2012Milano, Istituto Clinico Humanitas - Centro CongressiSegreteria Organizzativa: Istituto Clinico Humanitassegreteria@veloxpoint.it - segreteria@siaonline.itFax 02.48689389 - www.humanitas.itwww.siaonline.it

27-29 settembre 109° Congresso della Società Piemontese LigureLombarda di Ortopedia e Traumatologia (SPLLOT)GenovaSegreteria Organizzativa: Keyword Europa srlTel. 02.54122513/79 - Fax 02.54124871info@keywordeuropa.com

27-30 settembreXXXII World Congress of Sports MedicineRomaSegreteria Organizzativa: AIM CongressTel. 06.330531 - fims2012.info@aimgroup.eu

29 settembreCongresso regionale OTODI Umbria Le fratture periprotesiche dell’anca e del ginocchioSpoleto (Perugia)Segreteria Organizzativa: Ad Arte srlTel. 051.19936160 - info@adarteventi.com

3-6 ottobreCongresso della Società italiana di analisi del movimento in clinicaBellariaSegreteria Organizzativa: Planning CongressiTel. 051.300100 - Fax 051.309477Alessandra Marchi: a.marchi@planning.it

4-6 ottobre5° Trauma Meeting Le fratture di gamba. Le fratture periprotesicheRiccione (RN), PalaRiccioneSegreteria Organizzativa: Ad Arte srlTel. 051.19936160 - Fax 051.19936700info@adarteventi.com

10-12 ottobre 4° Congresso Nazionale SIGASCOTNapoli, Hotel Royal ContinentalSegreteria Organizzativa: AIM Group InternationalTel. 06.330531 - Fax 06.33053249sigascot2012@aimgroup.euwww.sigascot.com

10-13 ottobre50° Congresso nazionale della Società italiana dichirurgia della mano (SICM)Emergenze-urgenze: aspetti clinici, organizzativi e medico-legaliAbano TermeSegreteria Organizzativa: StudioProgressTel. 030.290326 - Fax 030.40164info@studioprogress.it - www.sicm.it

11-14 ottobreCongresso nazionale SINchRiminiSegreteria Organizzativa: Csr Congressi srlTel. 051.765357 - Fax 051.765195info@csrcongressi.com - www.sinch.it

13 ottobreCongresso regionale OTODI ToscanaLe infezioni in ortopedia e traumatologiaSan Gimignano (Siena)Segreteria Organizzativa: Ad Arte srlTel. 051.19936160 - info@adarteventi.com

La dignosi corretta è quella di frattura composta attualedel grande trocantere femorale, senza estensione alcollo femorale.Si tratta infatti di una frattura attuale diagnosticata allaTC: l’indagine RM basale ha permesso di escludere concertezza l’interessamento traumatico del collo femoralee la presenza di tessuto patologico da correlare asecondarietà.

ORTORISPOSTARISPOSTA AL QUESITO DIAGNOSTICO

15-16 ottobre III corso avanzato di chirurgia protesica di ginocchioTorino, Cto M. AdelaideSegreteria Organizzativa: Il Melograno Centro ServiziTel. 011.505730 - Fax 011.590940segreteria1@ilmelogranoservizi.com

18-20 ottobre 70° congresso nazionale della Società di ortopedia etraumatologia dell'Italia centrale (SOTIC)Le artroprotesi d'anca oggi. Le fratture vertebraliAncona, Aula Magna Polo Universitario Ospedaliero Le TorretteSegreteria Organizzativa: Ad Arte srlTel. 051.19936160 - Fax 051.19936700info@adarteventi.com

18-20 ottobre4° congresso nazionale dell’Associazione italianadi traumatologia ed ortopedia geriatrica (AITOG)Il futuro dell'anzianoMilano, Auditorium G. Gaber Grattacielo Pirelli Segreteria Organizzativa: Keyword EuropaTel. 02.54122513/79 - Fax 02.54124871info@keywordeuropa.com

19 ottobreCongresso regionale OTODI Emilia RomagnaNovità in protesiologia del ginocchio e della spallaCattolica (Rimini)Segreteria Organizzativa: Ad Arte srlTel. 051.19936160 - info@adarteventi.com

21-25 ottobre40° congresso nazionale SIMFER9th Mediterranean Congress of PRMSorrentoSegreteria Organizzativa: MediKTel. 049.8170700 - Fax 049.2106351www.prmcongress2012sorrento.orginfo@prmcongress2012sorrento.org

24-26 ottobre27° corso di chirurgia artroscopicaBolognaSegreteria Organizzativa: Konicab srlTel. 051.387615 - Fax 051.311350info@konicab.it

26-27 ottobreCongresso regionale OTODI SardegnaI traumi delle articolazioni maggiori e i loro esitiTempio PausaniaSegreteria Organizzativa: Kassiopea GroupTel. 070.651242 - Fax 070.656263domizianamessina@kassiopeagroup.com

27 ottobreXIII congresso regionale APLOTOLa spalla: dalla traumatologia all’ortopediaMelfi (Potenza)Segreteria Organizzativa: Ad Arte srlTel. 051.19936160 - info@adarteventi.com

27 ottobreCongresso regionale GAMOTLa patologia degenerativa dell’ancaSulmona (L’Aquila)Segreteria Organizzativa: Athena Congressi Tel. 085.4214343 - www.athenacongressi.it