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CONTRIBUTI • Le diagnosi infermieristiche nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura...

• individuare, attraverso il censimento degli interventi più frequenti, lo stile di lavoro proprio dell’équipe infermieristica dell’SPDC e i bisogni formativi conse-guenti, al fine di migliorare la performance dei profes-sionisti, ottimizzando così la risposta assistenziale ai problemi di salute della persona.

Il progetto è scaturito dalla necessità di acquisire un me-todo di pianificazione scientifico, rispondente alla tipolo-gia dei problemi di salute presenti nei degenti affetti da patologia psichiatrica acuta.

Metodi e strumentiIl progetto è stato sviluppato all’interno del Dipartimen-to di Salute Mentale dell’AUSL di Ravenna a partire dall’anno 2002, proseguito poi in specifico nell’SPDC. In particolare il progetto ha ricompreso sostanzialmente cinque momenti:1. acquisizione/approfondimento della competenza me-

todologica (pianificazione infermieristica);2. modificazione della cartella infermieristica in uso;3. studio e adozione della tassonomia NANDA;4. studio dei modelli teorici infermieristici di Hender-

son e Peplau;5. sperimentazione nell’SPDC della nuova cartella in-

fermieristica e di pianificazioni standard centrate sul-le diagnosi infermieristiche NANDA.

L’insieme di questo percorso ci ha permesso di confi-gurare un repertorio delle diagnosi infermieristiche NANDA di servizio, oltre a individuare quanti e quali problemi degli assistiti non siano rappresentabili dalla tassonomia NANDA.

Fasi

FormazioneÈ iniziata nell’anno 2002 e si è sviluppata fino al 2005. Gli eventi formativi si sono susseguiti trattando le categorie diagnostiche NANDA, i modelli teorici di Henderson e

Le diagnosi infermieristiche nel Servizio Psichiatrico di diagnosi e Cura della azienda Usl di ravenna

di Elena Gatti1, Liana Farolfi2

1Coordinatore Infermieristico Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura, Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL di Ravenna

2Responsabile Infermieristico Sistema Qualità, Direzione Infermieristica e Tecnica – Azienda USL di Cesena

Corrispondenza: e.gatti@ausl.ra.it – elenacats@hotmail.it

IntroduzioneFin dagli anni Sessanta si sono sviluppati sistemi di classificazione delle diagnosi infermieristiche che gli in-fermieri utilizzano per condividere un linguaggio scien-tifico e specifico di riferimento. Da allora molti studi internazionali hanno trattato la sperimentazione di varie classificazioni infermieristiche, dimostrando come nes-suna di queste possa far fronte singolarmente a tutte le necessità della pratica clinica quotidiana. Malgrado ciò, la tassonomia NANDA (North American Nursing Dia-gnosis Association) ha raggiunto una vasta accettazione ed attualmente si può ritenere il migliore sistema di clas-sificazione infermieristico a livello internazionale. Nel 2002, con l’approvazione della tassonomia II NAN-DA, il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) dell’Azienda USL di Ravenna ha deciso di sperimentarne l’applicazione anche per i pazienti della struttura di degen-za per acuti. Le finalità di questa scelta si riassumono in:• analizzarelarispondenzaelarappresentativitàdella

tassonomia NANDA rispetto ai problemi dei degenti nell’SPDC;

• valutareilgradodifruibilitàdellatassonomiaNAN-DA attraverso i problemi non rappresentati;

• rilevare le diagnosi infermieristiche più frequente-mente usate;

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Peplau, la metodologia infermieristica e le caratteristiche di un dossier assistenziale orientato ai requisiti previsti dall’OMS e dalla Joint Commission, nonché conforme alle norme relative all’accreditamento istituzionale.I corsi hanno alternato momenti di lezione frontale con lavori di gruppo e sul campo.

Elaborazione e validazione della cartellaDal 2002 ai primi mesi del 2004 è avvenuta la prepara-zione/organizzazione della nuova cartella infermieristica, comprensiva di schede di pianificazioni standard orientate a diagnosi infermieristiche centrate su quelle di maggior riscontro. Ciascuna scheda è articolata in obiettivi, in-terventi e valutazione dei risultati. In tal modo si è otte-nuto uno strumento di lavoro agile, unico, sinottico per tutto il percorso assistenziale da garantire al degente, registrando di volta in volta l’intervento svolto nello spa-zio dedicato, aggiungendo, solo se necessario, ulteriori specifiche. In tal modo è stato possibile classificare gli interventi maggiormente utilizzati, quindi definire una conseguente job description del nostro servizio.Le modifiche apportate alla documentazione infermie-ristica sono state considerevoli, soprattutto in relazione alla pianificazione, e hanno interessato:• le diagnosi infermieristiche NANDA – sono sta-

ti introdotti elementi aggiuntivi rispetto a quanto classificato da Carpenito-Moyet. Ad esempio, per la diagnosi Coping inefficace sono stati considerati anche i fattori contribuenti carenza di informazioni sull’apprendimento di strategie di coping; carenza di conoscenza di risposte diverse alla frustrazione; altera-ta capacità di soluzione dei problemi.

• gliobiettivi sono stati redatti con criteri di performan-ce. Ad esempio: “l’utente si riadatterà a un normale

equilibrio sonno-veglia dormendo almeno 6 ore per notte”, oppure “l’utente svolgerà le attività di pulizia personale a livello ottimale senza stimolazione e se-condo programma per almeno tre volte consecutive” e sono stati formulati per essere più aderenti alla nostra realtà organizzativa. Ad esempio: “l’utente instaurerà un rapporto di fiducia con l’infermiere referente”.

• gli interventi sono stati declinati rispetto alla nostra specifica realtà organizzativa e alle necessità del de-gente psichiatrico. Ad esempio: organizzare incontri tra utente e familiari con tempi strutturati con o senza la presenza dell’infermiere referente”, oppure “veri-ficare che l’utente sosti in sala TV per un’ora dopo i pasti”, oppure “aiutare il degente a riconoscere i segni precoci di crisi (ritiro, alterazioni del ritmo sonno-ve-glia, modificazioni della capacità di concentrarsi…)”.

• la rielaborazione dell’attuazione ci ha permesso di ri-durre l’utilizzo improprio del diario infermieristico, che contiene adesso le informazioni essenziali relative al percorso assistenziale o al monitoraggio dei parametri.

• la valutazione oggi descrive se l’andamento dell’assi-stito è conforme al programma e la sua compilazione modifica il piano assistenziale.

Nel 2004 è stata effettuata la validazione delle singole pianificazioni standard e nel 2005 è stata avviata l’imple-mentazione vera e propria dello strumento con il relati-vo monitoraggio, guidato quotidianamente dal coordi-natore infermieristico e periodicamente dalla docente.Nel 2006, grazie anche alla collaborazione degli stu-denti infermieri del Corso di Laurea in Infermieristica che prestavano tirocinio presso il nostro servizio, si sono aggiunte altre quattro schede oltre a quelle già in uso.

SperimentazioneSono stati arruolati per la sperimentazione:• tutti i ricoverati nell’SPDC, nel periodo dalmarzo

2005 al settembre 2008, non solo residenti nell’AUSL di Ravenna;

• tutti i degenti in Trattamento Sanitario Volonta-rio (TSV) e in Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO);

• tuttiidegentiperdiagnosipsichiatricheeperdoppiediagnosi relative a fenomeni di tossicodipendenza.

Sono state esaminate tutte le schede di dimissione dall’SPDC relative ai 21 mesi campionati casualmente nel periodo dal marzo 2005 al settembre 2008.Le cartelle infermieristiche esaminate sono state comples-sivamente 1064, di cui 810 con pianificazione assistenziale (76,1%) e 254 senza pianificazione assistenziale (23,8%). Negli 810 casi con pianificazione assistenziale sono state trattate 1426 diagnosi infermieristiche, la cui fre-quenza è riassunta nel Grafico 1.

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ConclusioniIl nostro percorso ci consente oggi di affermare che:• la tassonomia NANDA è rappresentativa della mag-

gior parte dei problemi dei degenti nell’SPDC: su 1064 dimessi, solo per 254 non siamo stati in grado pianificare; per accertar-ne il perché si sono esaminati i rispettivi giorni di ricovero e le diagnosi mediche, deducendo che: il 54,7% di tali degenti ha un soggiorno in SPDC inferiore ai quattro giorni e, rispetto alla frequen-za delle diagnosi mediche riportate, presenta in maniera ricorrente doppie diagnosi. Questo dato pone in rilievo la complessità di approccio a questa ti-pologia di assistito, anche sul versante infermieristico: sarebbe stato necessario un maggior tempo di osservazione;•ancheinambitopsichiatricolatasso-nomia NANDA è stata applicata con efficacia per il 76% dei degenti: descri-ve i loro problemi di natura infermieri-stica, in quanto le diagnosi presentatesi con maggior frequenza hanno preso in considerazione problemi personali, processi di interazione sociale e familia-re, bisogni fisiologici e capacità di gesti-re il regime terapeutico;•le diagnosi infermieristiche più fre-quenti sono state Inefficace gestione del regime terapeutico 30,7%, Disturbo dei processi di pensiero 10,9%, Coping inef-ficace 9,3%, Rischio di violenza rivolta a se stessi 7,8%, Rischio di violenza rivol-ta ad altri 7,0%, Ansia 5% e Inefficace mantenimento della salute 4,9%;•nell’esperienzamaturata sono emer-se alcune difficoltà nell’utilizzo delle diagnosi NANDA, in riferimento alle manifestazioni/caratteristiche definen-ti, alla scarsità di fattori correlati speci-fici per il paziente psichiatrico. Inoltre appare interessante segnalare che si sono presentate sempre collegate le due diagnosi Deficit nella cura di sé: bagno/igiene personale e Deficit nella cura di sé: vestirsi/curare il proprio aspetto.L’esperienza ha reso il personale coin-volto maggiormente consapevole del proprio ruolo e ha permesso di apprez-zare sul campo un miglioramento della qualità assistenziale, attraverso interven-ti mirati alla modificazione dello stato di

grafico 2 - FrEqUEnza InTErvEnTI nELLa dIagnoSI “InEFFICaCE

gESTIonE dEL rEgIME TEraPEUTICo”

Sviluppare alleanza

0 100 200 300 400 500

Educazione sanitaria al pz con segni precoci

Concessione di permessi d’uscitaal pz in estemporanea

Concessione di permessi d’uscita al pz da solo

Concessione di permessi d’uscitalunghi al pz

Altri interventi

INTERVENTI DIAGNOSI “INEFFICACE GESTIONE REGIME TERAPEUTICO“

Concessione di permessi d’uscita al pz accompagnato

Monitaraggio assunzione terapia

grafico 1 - FrEqUEnza dELLE dIagnoSI InFErMIErISTIChE nanda

Ansia

Rischio di violenza rivolta ad altri

Rischio di violenza rivolta a se stessi

Coping inefficace

Disturbo dei processi di pensiero

Inefficace gestione del regime terapeutico

0 100 200 300 400 500

Autostima situazionale scarsa

DIAGNOSI NANDA SPDC RAVENNA 2005-2008

Compromissione delle interazioni sociali

Inefficace mantenimento della salute

Compromissione della mobilità

Nutrizione superiore al fabbisogno

Compromissione della deglutizione

Rischio di lesione

Confusione mentale acuta

Insufficiente volume di liquidi

Nutrizione inferiore al fabbisogno

Autostima cronicamente scarsa

Deficit nella cura di sé: bagno/igiene personaleDeficit nella cura di sé:

vestirsi/curare il proprio aspettoDisturbo del modello di sonno

Di seguito si riportano gli interventi delle due diagnosi in-fermieristiche più frequenti. Per una sintesi significativa si riportano solo gli interventi con percentuale maggiore al 4% (Grafici 2 e 3).

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temurro, Patrizia Piscaglia, M. Cristina Placci, Alessandra Ponzella, Paola Savo-rani, Roberto Savorelli.

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grafico 3 - FrEqUEnza InTErvEnTI nELLa dIagnoSI “dISTUrBo dEI ProCESSI dI PEnSIEro”

Aiuto al pz per distinguere pensieri e realtà

0 50 100 150 200 250 300

Aiuto al pz per comunicare malessere

Comunicare e adottare comportamenti chiari e fermi

Valutare orientamento spazio tempo

Usare toni e modi rassicuranti

Altri interventi

INTERVENTI DIAGNOSI DISTURBO DEI PROCESSI DI PENSIERO

Monitorare idee deliranti ed allucinazioni

Assicurare un ambiente tranquillo

salute a cui hanno partecipato i degenti e, ove possibile, la famiglia. Con il tempo gli interventi sono aumentati e in alcuni casi si sono resi più chiari e dettagliati.Il progetto ha portato alla creazione di uno strumento mi-rato al setting clinico, alla declinazione della pianificazione, ma soprattutto ha permesso la confrontabilità della capaci-tà diagnostica dell’infermiere. La pianificazione ha consen-tito anche di rendere misurabili e quantificabili i risultati dell’intervento infermieristico, pertanto di consentire in futuro la possibilità di confrontarsi con gli outcome della classificazione NOC (Nursing Outcomes Classification).

ringraziamentiRingraziamo la dott.ssa Nicoletta Bertozzi (Servizio Epi-demiologia AUSL di Cesena) per il prezioso supporto metodologico, l’incoraggiamento e la pazienza; la dott.ssa Roberta Mazzoni (Direttore della Direzione Infermie-ristica e Tecnica AUSL Cesena); il dott. Mauro Taglioni (Direttore della Direzione Infermieristica e Tecnica AUSL Ravenna) per avere promosso e sostenuto il progetto con fiducia, consigli e stimoli; il dott. Roberto Zanfini e la dott.ssa Giuseppina Correddu (Responsabili del SPDC AUSL di Ravenna) per aver creduto in maniera incondizionata nel progetto; il dott. Vincenzo Scalfari (Direttore del Di-partimento Salute Mentale AUSL Ravenna) per il sostegno dato all’iniziativa; la dott.ssa Cosetta Marani (Responsabi-le Infermieristico del Dipartimento Salute Mentale AUSL Ravenna) per essere stata la promotrice del progetto. Gruppo di lavoro pilota Lionella Babini, Valeria Bacchi, Barbara Bandini, Laura Borghesi, Fabio Canuti, Patrizia Ciani, Giovanni Coatti, Mirna Conficconi, Carlo Cuccagna, Sara D’Iorio, Daniele Fontana, Cinzia Freschi, Gabriella Gatta, Barbara Ippoliti, Alberto Liberati, Barbara Marozzi, Patrizia Mazzucchi, Iolanda Rosina Minardi, Lucia Mon-