PDTA ictus: elenco delle possibili diagnosi...

Allegato 11_ Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione di Ictus – cod. az. 01150PAO03

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PDTA ictus: elenco delle possibili diagnosi infermieristiche e dei problemi collaborativi

PROBLEMI COLLABORATIVI OBIETTIVO INTERVENTI SU PRESCRIZIONE MEDICA

INTERVENTI SU PRESCRIZIONE INFERMIERISTICA

Rischio di complicanze per terapia trombolitica Monitorare tempestivamente segni e sintomi e riferire al medico Tabella A

Rischio di complicanza per ipertensione endocranica Monitorare tempestivamente segni e sintomi e riferire al medico Tabella B

Rischio di complicanze per crisi convulsive Monitorare tempestivamente segni e sintomi e riferire al medico Tabella C

Rischio di complicanze per aritmie Monitorare tempestivamente segni e sintomi e riferire al medico Tabella D

Rischio di complicanze per effetti avversi alla terapia: Anticoagulante / antiaggregante Anticonvulsivante Antiaritmica

Monitorare tempestivamente segni e sintomi e riferire al medico Tabella E

Rischio di complicanze per incontinenza urinaria acuta Monitorare tempestivamente segni e sintomi e riferire al medico Tabella F


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Modello funzionale DIAGNOSI INFERMIERISTICHE DEFINIZIONE CARATTERISTICHE DEFINENTI

(segni e sintomi presenti nel paziente all’accertamento)

FATTORI CORRELATI O DI RISCHIO

(cause del problema)

ATTIVITA’/

ESERCIZIO

FISICO Compromissione della mobilità

Stato in cui la persona ha, o rischia di avere, una limitazione del movimento fisico, senza tuttavia essere immobile

Maggiori (devono essere presenti)

Compromessa capacità di muoversi in un ambiente

Limitazione dell’escursione articolare

Minori (possono essere presenti)

Restrizione obbligata nei movimenti

Riluttanza a muoversi

Riduzione della forza e della resistenza secondaria a paralisi parziale

NUTRIZIONALE/

METABOLICO

Compromissione della deglutizione

Anormale funzionamento del meccanismo della deglutizione associato a deficit strutturale o funzionale orali faringei o esofagei


tosse prima e dopo

stasi di cibo

soffocamento


voce timbro nasale

aprassia

rigurgito

scialorrea

mancanza di masticazione

Effetti dell’ictus cerebrale


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RUOLI/ RELAZIONI

Compromissione della comunicazione

Stato nel quale la persona presenta o è ad alto rischio di presentare delle difficoltà a scambiare con altre persone pensieri, idee, desideri, esigenze o necessità


Discorso o risposta inappropriata o assente

Compromessa capacità di parlare


Afasia,

Disartria

Incongruenza linguaggio verbale e non

Effetti dell’ictus cerebrale (lobo frontale temporale)

COGNITIVO/

PERCETTIVO

Eminegligenza

Stato in cui la persona ignora o non è in grado di curarsi della parte del corpo emiplegica e/o di oggetti, persone e rumori ambientali che si trovano o provengono da quella parte


Negligenza di parti del corpo e/o dello spazio extra-personale interessati dalla paralisi

Negazione dell’esistenza dell’arto Minori (possono essere presenti)

Emiplegia

Difficoltà nelle attività spazio- percettive

Ictus cerebrale

COGNITIVO/

PERCETTIVO

Dolore acuto della spalla Stato in cui la persona prova una sensazione di disagio ad uno stimolo nocicettivo


Riferisce o mostra qualche forma di disagio


Posizione di difesa

Pianto

Lamento

Malessere generale

Ipotonia muscolare secondario a posizionamento inadeguato


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ATTIVITA’/

ESERCIZIO

FISICO Deficit della cura di sé:

alimentazione bagno, igiene personale uso dei servizi igienici vestirsi, curare il proprio

aspetto uso di strumenti

Stato nel quale la persona ha un deficit delle funzioni motorie o cognitive che compromette lo svolgimento delle attività di cura di sé


Deficit nell’assunzione degli alimenti: Incapacità di portare il cibo alla

bocca

Incapacità di tagliare gli alimenti o di aprire le confezioni

Deficit nelle pulizie personali: Ridotta capacità o volontà di

lavare il proprio corpo o parti di esso Incapacità di procurarsi l’acqua Incapacità di regolare la

temperatura o il flusso dell’acqua Deficit nel vestirsi Ridotta capacità di mettersi o

togliersi vestiti Incapacità di allacciare i vestiti Incapacità di curare il proprio

aspetto in maniera soddisfacente Incapacità di comprare o

cambiare articoli di vestiario Deficit nel provvedere alla eliminazione:

Incapacità o mancata volontà di servirsi del bagno o del vasone

Incapacità o mancata volontà di eseguire pratiche igieniche appropriate

Incapacità di togliere gli abiti per sistemarsi sul wc

Incapacità di tirare lo sciacquone o di svuotare il vasone

Deficit nella cura di sé strumentale: Difficoltà ad usare il telefono Difficoltà ad accedere ai mezzi di

trasporto Difficoltà a lavare e stirare Difficoltà a preparare i pasti Difficoltà a fare la spesa Difficoltà a gestire il denaro Difficoltà ad assumere i farmaci

Effetti dell’ictus ischemico

(Mancanza di coordinazione motoria / spasticità o flaccidità/ debolezza muscolare / paralisi/ atrofia /contratture muscolari /disturbi visivi )


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PERCEZIONE E

GESTIONE

DELLA

SALUTE

Inefficace autogestione della salute

Reale

Rischio di

Modello in base al quale la persona incontra o è a rischio di incontrare difficoltà nell’integrare nella propria vita quotidiana un programma per il trattamento di una malattia volto a soddisfare specifici obiettivi di salute

Maggiori (devono essere presenti, una o più di una)

Dichiarato desiderio di gestire il trattamento di una malattia e la prevenzione delle complicanze

Dichiarata difficoltà con uno o più regimi terapeutici prescritti per il trattamento di una malattia e dei suoi effetti o per la prevenzione delle complicanze.


Dichiarata assenza di azioni dirette a includere il regime di trattamento nella routine quotidiana.

Dichiarata assenza di azioni dirette a ridurre i fattori di rischio di progressione della malattia e delle sequele

Complessità del regime stesso


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Disturbo del concetto di sé (immagine corporea, autostima,

identità personale)

Reale

Rischio di

Stato nel quale la persona prova, o rischia di provare, una modificazione negativa del modo di percepire, pensare o vedere se stessa. Può comprendere un cambiamento dell’immagine corporea, dell’autostima dell’identità personale.

Maggiori (devono essere presenti, una o più di una)

Risposte negative verbali o non verbali alla variazione reale o percepita nella struttura e/o nella funzione (vergogna, imbarazzo, colpa, rifiuto)

Espressioni di vergogna e/o rifiuto

Espressioni esageratamente negative verso se stesso (inutilità)

Ipersensibilità verso le critiche

Variazioni dell’aspetto,dello stile di vita, di un ruolo o delle risposte altrui, secondarie a malattia cronica


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PDTA ictus

Problema collaborativo: rischio di complicanze per effetti avversi alla terapia trombolitica (tabella A)


Dato da rilevare Frequenza Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore Data e Valore

ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato ora rilevato

Presenza di ecchimosi

Presenza lesioni traumatiche

Presenza di ematuria

Presenza

ematemesi/ rettorragia

Presenza epistassi

Frequenza cardiaca

( > 100 bt/min) Presenza polsi

periferici

Pressione arteriosa Frequenza

respiratoria (16- 20 bt/min)

Saturazione O2 ( > 94 % )


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Diuresi

(>5 ml/Kg/h)

Irrequietezza Alterazione stato di

coscienza INTERVENTI SU PRESCRIZIONE MEDICA



Prelievo per gruppo sanguigno

Assetto coagulativo

Emocromo

Emogasanalisi

Interventi relativi alla comparsa della complicanza

Si No Firma dell’infermiere che pianifica ed esegue l’intervento

Data e ora Documenti di riferimento

Somministrazione della terapia

Somministrazione ossigeno terapia

Somministrazione Uman Complex / trasfusione piastrinica

Supporto nelle indagini diagnostiche


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PDTA ictus

Problema collaborativo: rischio di complicanze per ipertensione endocranica (tabella B)




Stato di vigilanza (Scala coma

Glascow)

Nessuna variazione deficit neurologico

( scala Nihss)

Linguaggio appropriato

Pupille isocoriche e reagenti alla luce

Pressione arteriosa ( <160/90 senza aumento della differenziale)

Polso ( 60-100 bt/min)

Respirazione (16- 20 bt/min)

Saturazione O2 ( > 94 % )

Temperatura corporea

(<37,5 ° C) Letargia o

irrequietezza

Cefalea


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Crisi convulsive

Nausea/vomito Diuresi

(> a 30 ml/h) INTERVENTI SU PRESCRIZIONE MEDICA



Funzionalità renale Elettroliti plasmatici

Emogasanalisi






Posizionamento catetere vescicale



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PDTA ictus

Problema collaborativo: rischio di complicanze per crisi convulsive (tabella C)




Contrazioni cloniche (movimenti ripetitivi

ed involontari) Parestesie/paralisi di

un segmento corporeo

Afasia

Deviazione degli

occhi e della testa

Presenza di aurea Continenza urinaria

e/o fecale Percezioni di odori,

suoni e sapori inesistenti

Disturbi della memoria Presenza

morsus labiale

Perdita di coscienza


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INTERVENTI SU PRESCRIZIONE MEDICA



Emogasanalisi







Supporto nella pratiche rianimatorie


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PDTA ictus

Problema collaborativo: Rischio di complicanze per aritmie (tabella D)




Frequenza cardiaca

Ritmo cardiaco Saturazione O2

( > 92 % )

Pressione arteriosa

Dolore toracico

Palpitazioni




ECG a 12 derivazioni

Esami ematici

EGA


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PDTA ictus

Problema collaborativo: rischio di complicanze per effetti avversi alla terapia anticoagulante/antiaggregante (tabella E1)




Presenza di ematuria

Presenza di

ematemesi / rettorragia

Presenza di cefalea

Alterazioni del

sensorio Presenza di

gengivorragia

Presenza di epistassi

Pallore cutaneo

Sudorazione algida

Pressione arteriosa

Frequenza cardiaca


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Assetto coagulativo

Emocromo







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PDTA ictus

Problema collaborativo: rischio di complicanze per effetti avversi alla terapia anticonvulsivante (tabella E2)




Frequenza cardiaca

Disturbi del tono

dell’umore Presenza di

atassia/vertigini

Alterazioni cognitive

Presenza di tremori

Visione offuscata

Iperplasia gengivale Presenza di

ritenzione urinaria INTERVENTI SU PRESCRIZIONE MEDICA



Funzionalità epatica

Funzionalità renale


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Emocromo folati e B12

Dosaggio sierico del farmaco assunto






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PDTA ictus Problema collaborativo: rischio di complicanze per effetti avversi alla terapia antiaritmica (tabella E3)




Pressione arteriosa

Frequenza cardiaca Frequenza

respiratoria

Polsi periferici

Palpitazioni Crepitii / rantoli

polmonari Bilancio

idro-elettrolitico

Vertigini

Disturbi della vista

Allucinazioni

Confusione mentale

Cefalea


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Apprensione

Freddo e torpore agli

arti INTERVENTI SU PRESCRIZIONE MEDICA



ECG a 12 derivazioni

Emocromo

Funzionalità renale






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PDTA ictus Problema collaborativo: Rischio di complicanze per ritenzione urinaria acuta (tabella F)




Anuria/Oliguria

Distensione

vescicale

Dolore addominale




Cateterismi intermittenti

Posizionamento catetere vescicale a permanenza


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PDTA ictus

Diagnosi infermieristica: Compromissione della mobilità correlato a riduzione della forza e della resistenza secondaria a paralisi parziale

OBIETTIVO GENERALE

La persona riuscirà a recuperare la mobilità

OBIETTIVI SPECIFICI TEMPI DATA INTERVENTI INDICATORI DI PROCESSO E VALUTAZIONE

Il paziente aumenterà la sua capacità di muoversi nel letto dopo le strategie insegnategli dall’infermiere

2 giorni • Motivare ad agire attivamente durante la movimentazione nel

letto • Insegnare strategie di movimento in base al grado di

compromissione della mobilità • Assicurarsi che gli esercizi iniziali siano facili da compiere e

richiedano un impegno fisico e una coordinazione limitati • Favorire l’utilizzo di ausili (trapezio, sponde…) • Porre obiettivi a breve termine per aumentare la motivazione • Valorizzare i miglioramenti ottenuti per aumentare l’autostima

n° strategie adottate / n° strategie insegnate

0/5 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5

Data…………….

Il paziente riuscirà a mantenere un corretto allineamento corporeo dopo l’educazione terapeutica

4 giorni • Allineare correttamente il paziente a letto:

Supino: 1. capo e collo sostenuti da cuscino, con attenzione ad evitare

la rotazione e alla flessione laterale 2. spalla, arto superiore e polso sostenuti da cuscino, gomito

preferibilmente allungato 3. bacino e arto inferiore appoggiati in maniera simmetrica sul

piano del letto evitando la rotazione esterna dell’arto inferiore stesso

4. piede libero senza il peso delle coperte Decubito laterale: 1. protrarre la spalla, 2. sostenere l’arto superiore plegico con cuscino o telo, 3. avambraccio pronato, 4. arto inferiore leggermente flesso sostenuto da cuscino

• Posizionare correttamente il paziente in carrozzina: 1. tronco: ben eretto, appoggiato allo schienale 2. arto superiore: sostenuto da cuscino o da tavolo, mano

aperta 3. bacino posizionato ben posteriormente sul piano di seduta

e simmetrico, non ruotato né inclinato

n° mobilizzazioni con postura corretta / n° mobilizzazioni effettuate

0/5 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5



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4. caviglia su pedana, piede ben protetto da una scarpa • Utilizzare ausili per l’allineamento posturale e il

posizionamento (es.: archetto, cuscini, tavolino, carrozzine posturali…)

• Istruire il paziente alla corretta posizione da mantenere • Controllare, ad intervalli regolari, il mantenimento della corretta

posizione

Il paziente aumenterà la sua autonomia nei trasferimenti sfruttando le capacità residue

5 giorni • Insegnare al paziente e al caregiver il corretto posizionamento della carrozzina durante i trasferimenti: 1. posizionare la carrozzina accanto al letto dal lato sano del

soggetto 2. frenare la carrozzina, sollevare le pedane, togliere il

bracciolo che si interpone fra di essa e il letto. 3. porsi anteriormente al paziente ponendo le proprie

ginocchia fra le sue 4. afferrare il paziente al tronco e portare il suo bacino il più

avanti possibile alla seduta della carrozzina 5. il paziente afferra con la mano il bracciolo della carrozzina

e solleva il bacino sedendosi. • Eseguire la stessa manovra per il trasferimento dalla

carrozzina al letto (sempre dal lato sano) • Far ricorso ad ausili (sollevatore) qualora il paziente sia

scarsamente collaborante • Insegnare a paziente e al caregiver le strategie di

trasferimento in base al grado di compromissione della mobilità

• Motivare il paziente a partecipare attivamente al trasferimento

n° mobilizzazioni effettuate con collaborazione del paziente / n° mobilizzazioni effettuate

0/5 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5


Il paziente riuscirà ad avere maggiore resistenza in posizione seduta mantenendo i parametri vitali (pressione arteriosa, saturazione e frequenza cardiaca) stabili dal protocollo

5 giorni • Utilizzare inizialmente la posizione semiseduta • Passare gradualmente alla posizione seduta in carrozzina • Incrementare gradualmente il tempo di permanenza in

carrozzina • Controllare il valore pressorio prima del posizionamento, dopo

1’ e dopo 5’ 2. Controllare eventuali segni di affaticamento (es.: dispnea,

sudorazione, sonnolenza) 3. Aumentare gradualmente il tempo di permanenza in

carrozzina

Minuti in posizione seduta con PV stabili / minuti previsti da protocollo

0/5 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5 Data…………….

INDICATORI DI ESITO: Recupero del 50% delle capacità motorie (corretto allineamento, controllo tronco in posizione seduta, stabilità parametri vitali, resistenza per almeno due ore) a dieci giorni dall’ictus


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PDTA ictus

Diagnosi infermieristica: Compromissione della deglutizione correlata agli effetti dell’ictus cerebrale

OBIETTIVO GENERALE

La persona mostra una migliorata capacità di deglutire


La persona mostrerà un miglioramento della deglutizione assumendo cibi a consistenza modificata dopo l’educazione fornita dall’infermiere

3 giorni • Accertare la presenza di fattori eziologici o contribuenti: • Diminuzione/assenza riflesso faringeo • Riduzione /assenza tosse efficace • Carente coordinazione della lingua • Difficoltà di masticazione • Debolezza dei muscoli facciali • Alterazione delle funzioni cognitive • Eseguire test della disfagia • Informare il paziente e/o il caregiver sulle complicanze da

inalazione • Educare il paziente e/o caregiver sulle modalità da adottare

durante la deglutizione: 1. Pz vigile 2. Posizione ben eretta a 90° con testa leggermente in

avanti e supportata 3. Ispezionare cavo orale prima e dopo il pasto 4. Pasti piccoli e frequenti 5. Cibi di consistenza omogenea e non caldi 6. Controllare il volume del bolo

• Favorire la concentrazione • Favorire la deglutizione più volte per svuotare la faringe • Favorire la tosse dopo la deglutizione • Bere utilizzando cucchiaio o a piccoli sorsi • Aromatizzare i cibi, preferire bevande più corpose, migliorare il

gusto dell’addensante • Interrompere l’alimentazione se presenta tosse, stasi di cibo

nel cavo orale, difficoltà respiratoria, voce rauca o voce timbro nasale, rigurgito, scialorrea

• Monitorare le modalità e la quantità di cibo e liquidi assunti giornalmente

Test disfagia n° atti deglutitori eseguiti correttamente / n° atti deglutitori previsti

0/9 1/9 2/9 3/9 4/9 5/9 6/9 7/9 8/9 9/9

Data……………..

INDICATORI DI ESITO : Valore test disfagia > 15 item ( alimentazione possibile con cibi semisolidi e liquidi, impossibile con solidi) ad una settimana dalla presa in carico del paziente


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PDTA ictus

Diagnosi infermieristica: Alterazione della comunicazione correlata agli effetti dell’ictus cerebrale (lobo frontale temporale)

OBIETTIVO GENERALE

La persona dimostra di adottare un linguaggio efficace a supplemento o in sostituzione di quello verbale


La persona mostrerà un miglioramento della capacità di comunicazione dopo l’educazione fornitagli dall’infermiere

7 giorni • Rivalutare la capacità di comprendere, parlare, leggere e scrivere

• Identificare un metodo con il quale la persona possa comunicare i suoi bisogni di base

• Impegnarsi a comprendere la persona • Prendersi il tempo necessario per ascoltare • Garantire ambiente tranquillo e non frettoloso • Formulare frasi semplici e a risposta chiusa • Ripetere i messaggi ad alta voce per condividerli • Riconoscere la frustrazione e valorizzare i progressi • Rassicurare • Ignorare gli errori • Insegnare le tecniche idonee a migliorare il linguaggio:

1. Parlare lentamente 2. Esortare a esprimersi con frasi brevi 3. Evitare argomenti che potrebbero risultare emotivi,

controversi, prolissi o astratti 4. spiegare che l’esercizio quotidiano della parola aumenta

l’efficienza della muscolatura vocale e migliora la frequenza, il volume e l’articolazione della parola

• Consultare il logopedista e collaborare con lui per gli esercizi specifici

• Educare il caregiver: 1. Fornire metodi alternativi di autoespressione 2. Usare tecniche per favorire la comprensione: 3. Stabilire contatto visivo 4. Incoraggiare l’uso della mimica 5. Collegare le parole alle azioni 6. Parlare quando la persona è pronta ad ascoltare 7. Parlare lentamente 8. Usare immagini 9. Non cambiare argomento repentinamente

n° risposte ricevute / n° risposte poste

0/5 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5



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10. Dare il tempo di rispondere senza interrompere e senza suggerire le parole

11. Non fingere di aver capito

INDICATORI DI ESITO: % di utilizzo del linguaggio verbale o non verbale ad un mese dalla presa in carico del paziente


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PDTA ictus

Diagnosi infermieristica: (Alterazione immagine corporea) eminegligenza secondaria ad ictus cerebrale

OBIETTIVO GENERALE

Il paziente raggiungerà un’adeguata percezione di sé e dello spazio circostante


Il paziente migliorerà la percezione del lato colpito dopo l’educazione terapeutica

10 giorni • Aiutare la persona a riconoscere il deficit percettivo • Adattare l’ambiente al deficit:posizionando la persona, il

campanello, il comodino, la tv e gli oggetti personali dalla parte non lesa

• Modificare l’ambiente in base al progressivo recupero del deficit (spostare gli stimoli verso il lato colpito)

• Spostare l’attenzione del paziente verso il lato colpito tramite il mantenimento del contatto visivo con il caregiver

• Stimolare l’attenzione del paziente al riconoscimento e alla cura della parte colpita

• Spostare l’attenzione del paziente verso la parte colpita con l’ausilio di oggetti da indossare o(es.: orologio, anello, …)

• Quando si lavora sull’arto interessato, posizionare l’altro vicino alla parete per ridurre al minimo le distrazioni

• Dare indicazioni semplici e concrete (“ora il suo braccio è disteso vicino al fianco)

• Insegnare alla persona e al caregiver a: 1. Girare la testa la testa oltre la linea mediana per vedere la

parte interessata 2. cercare sempre l’arto per sapere dove si trova 3. tenere in vista il braccio e/o la gamba interessati 4. prendersi cura per prima cosa della parte/ dell’arto

interessato quando svolge le attività di vita quotidiana 5. usare la sensibilità tattile per stimolare la parte lesa

• Per l’alimentazione: 1. Favorire piccoli boli di cibo nella parte non lesa per un

maggior controllo 2. All’inizio sistemare il cibo entro il campo visivo, poi

spostarlo gradualmente fuori di esso insegnando alla persona ad esplorare l’intero campo visivo

3. Insegnare ad usare la lingua per svuotare le “tasche” di cibo dopo ogni boccone

Riduzione del punteggio della scala Barrage

≥ 10% a settimana


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4. Controllare il cavo orare dopo il pasto 5. Assicurare l’igiene orale tre volte al giorno

INDICATORI DI ESITO: Riduzione 50% punteggio scala Barrage (numero linee omesse nel foglio) ad un mese dall’ictus


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PDTA ictus

Diagnosi infermieristica: Dolore acuto della spalla correlato a ipotonia muscolare secondario a posizionamento inadeguato

OBIETTIVO GENERALE

La persona dimostra un controllo dei sintomi dolorosi alla mobilizzazione dell’arto OBIETTIVI SPECIFICI TEMPI DATA INTERVENTI INDICATORI DI PROCESSO E VALUTAZIONE

La persona mostrerà la capacità di mobilizzare la spalla, attuando gli interventi proposti dall’infermiere, presentando un dolore inferiore a 4 della scala VAS

7giorni • Sostenere spalla e arto leso con cuscini o teli arrotolati sia a letto che seduto per mantenerlo antideclive

• Durante il decubito laterale sul fianco colpito assicurarsi che la spalla assuma la giusta posizione evitando che rimanga compressa tra corpo e letto: retrarla sempre spostandola in avanti di 90° circa , porre gomito e palmo distesi e rilassati

• Adattare la posizione al paziente, al momento, e ai suoi bisogni• Evitare trazioni • Effettuare posizionamenti frequenti • Favorire la mobilizzazione precoce • Adottare tecniche distrattive per distogliere l’attenzione dal

dolore • Rilevare intensità di dolore con scala VAS ad ogni movimento

n° interventi insegnati / n° attuati correttamente

0/10 1/10 2/10 3/10 4/10 5/10 6/10 7/10 8/10 9/10 10/10


INDICATORI DI ESITO: % di mobilizzazioni con presenza di dolore al di sotto di 4 della scala VAS a venti giorni dall’ictus = 50%


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PDTA ictus

Diagnosi infermieristica: Sindrome da deficit nella cura di sé

OBIETTIVO GENERALE

La persona dimostra di gestire le attività per la cura di sé


La persona presenterà un recupero nelle ADL dopo l’educazione e gli ausili messi a disposizione dall’infermiere

7 giorni • Accertare il livello attuale e potenziale di partecipazione • Non sostituirsi alla persona • Favorire sempre l’indipendenza • Condividere gli obiettivi assistenziali con la persona • Seguire la persona mentre svolge le ADL • Porre la persona in una posizione che le premetta di poter

svolgere le ADL utilizzando le capacità residue • Gli ausili da utilizzare devono essere raggiungibili, visibili, facili

da usare • Non mettere fretta lasciando alla persona il tempo di svolgere

le attività • Incoraggiare all’uso della parte colpita quando possibile • Incoraggiare la persona all’utilizzo delle capacità residue • Promuovere L’autostima e L’autodeterminazione (far decidere

alla persona i metodi che preferisce, gli orari,…) • Non concentrare l’attenzione sulla disabilità ma sulle capacità

residue • Valorizzare i miglioramenti raggiunti

Punteggio scala Barthel all’ingresso / punteggio scala Barthel a 7 giorni Data…………….

La persona dimostra un adeguato stato nutrizionale assumendo gli alimenti necessari in autonomia o con un il sostegno del caregiver

7 giorni • Informare sulle modalità più corrette per gestire l’energia

durante l’alimentazione • Assicurare l’igiene del cavo orale prima e dopo i pasti • Favorire l’indipendenza e le proprie preferenze • Fornire gli ausili necessari (piatti con bordo per evitare la

fuoriuscita di cibo, ventosa per stabilizzare il piatto, posate con manico imbottito, tutori ortopedici per impugnatura posate,…)

• Educare a: 1. scegliere alimenti leggeri e poco elaborati, da assumere

a piccole dosi; 2. usare cibi cremosi o liquidi a consistenza modificata se

disfagico

Numero di tecniche adattive conosciute / numero di tecniche adattive descritte

Peso stabile (25%) Cute elastica (25%) Mucose idratate (25%) Masse muscolari agli arti non ridotte

(25%) Data…………….


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3. preparare gli utensili necessari all’alimentazione prima di sedersi a tavola;

4. sistemarsi nella posizione più comoda, con tronco ben eretto a 90°;

5. tagliare gli alimenti in pezzi piccoli, da assumere lentamente;

6. utilizzare le protesi per la masticazione, se presente edentula

7. descrivere gli alimenti che posso stimolare l’appetito 8. in caso di eminegligenza porre il cibo inizialmente

nell’emilato non colpito, poi incoraggiarla a esplorare gradualmente l’intero campo visivo

• Verificare attraverso colloquio il livello di apprendimento • Pianificare insieme alla persona le attività correlate alla

preparazione ed all’assunzione degli alimenti • Prevenire l’aspirazione nelle vie aeree • Verificare quali attività sono effettuabili in autonomia della

persona e quali invece, necessitano di un supporto • Individuare la rete dei supporti sociali a disposizione della

persona (familiari, badante, operatori del SSN) • Segnalare ai servizi di riferimento l’eventuale necessità rilevata

di attivare prestazioni sociali o socio-sanitarie

La persona dimostra un adeguato livello di cura di sé, provvedendo all’igiene personale ed alla vestizione in autonomia o con il sostegno di un caregiver

3 giorni • Informare sulle modalità più corrette per svolgere l’igiene

personale e la vestizione • Educare a:

1. individuare il momento della giornata più adatto a svolgere le pratiche igieniche (ad esempio al mattino)

2. personalizzare gli spazi a disposizione, utilizzando stanze contigue (bagno, camera, cucina) e/o fornendole di presidi di supporto

3. compiere le azioni da seduto 4. intervallare le attività con periodi di riposo 5. avere a disposizione tutto il materiale necessario prima di

iniziare le pratiche igieniche 6. creare un ambiente ideale (giusta temperatura della stanza,

riservatezza, sicurezza) 7. utilizzare ausili adattivi per quanto necessario (sedia o

sgabello nella vasca o nella doccia, spazzola con manico lungo, maniglie di sostegno alle pareti, strumenti per il trasferimento)

8. scegliere abiti semplici da indossare, abbondanti e comodi 9. tenere gli indumenti a portata di mano

Pulizia del corpo (25%) Pulizia degli abiti (25%) Corretta vestizione (25%) Espressione di soddisfazione e di

benessere (25%) Data…………….


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10. indossare gli abiti da seduto • Pianificare insieme alla persona le attività correlate all’igiene

personale ed alla vestizione • Verificare quali attività sono effettuabili in autonomia della

persona e quali, invece, necessitano di un supporto; • Individuare la rete dei supporti sociali a disposizione della

persona (familiari, badante, operatori del SSN); • Segnalare ai servizi di riferimento l’eventuale necessità rilevata

di attivare prestazioni sociali o socio-sanitarie

La persona (o il caregiver) conoscono ed attuano tutte le tecniche adattive spiegate per gestire la cura di sé strumentale

7 giorni • Pianificare insieme alla persona le attività correlate alla

gestione della casa, alla preparazione dei pasti, all’uso del telefono e dei mezzi di trasporto;

• Verificare quali attività sono effettuabili in autonomia della persona e quali invece, necessitano di un supporto;

• Individuare la rete dei supporti sociali a disposizione della persona (familiari, badante, operatori del SSN);

• Segnalare ai servizi di riferimento l’eventuale necessità rilevata di attivare prestazioni sociali o socio-sanitarie

Espressione di soddisfazione e di benessere (50%) Identificazione di una persona (o più

persone) di riferimento (50%) Data…………….

INDICATORI DI ESITO : Aumento del punteggio totale della scala di Barthel al di sopra di 50 items (attività di vita svolte con aiuto) ad un mese dalla presa in carico


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PDTA ictus

Diagnosi infermieristica: Rischio di inefficace autogestione della salute Inefficace autogestione della salute correlata a conoscenze insufficienti a gestire la complessità del regime stesso

OBIETTIVO GENERALE

La persona e/o il caregiver dimostra di conoscere il regime terapeutico e la sua gestione OBIETTIVI SPECIFICI TEMPI DATA INTERVENTI INDICATORI DI PROCESSO E VALUTAZIONE

La persona mette in atto comportamenti necessari per il

mantenimento della stabilità clinica,

attraverso una gestione corretta del regime terapeutico, dopo la spiegazione fornita

dall’infermiere

3 giorni • Informare la persona (o il caregiver) sulla complessità del

regime terapeutico • Descrivere i comportamenti correlati allo stile di vita che

possono contribuire a determinare l’instabilità clinica: 1. errori alimentari 2. errori correlati all’assunzione di farmaci 3. attività fisica 4. stato emozionale 5. abitudine al fumo 6. abuso di sostanze

• Verificare attraverso colloquio il livello di apprendimento

Numero di comportamenti che influiscono sull’instabilità clinica conosciuti/ numero di comportamenti descritti:

0/6 1/6 2/6 3/6 4/6 5/6 6/6

Data……………

La persona (con il supporto del caregiver)

dimostra di saper gestire correttamente il regime

dietetico, dopo spiegazione fornita

dall’infermiere

2 giorni • Identificare insieme alla persona/caregiver le caratteristiche

del regime dietetico in uso • Spiegare l’importanza di un regime dietetico che tenga conto

dei seguenti comportamenti: 1. non tenere il sale in tavola 2. non aggiungere sale durante la cottura degli alimenti

(tranne all’acqua di cottura di pasta e riso) 3. eliminare completamente alimenti o condimenti

contenenti sodio (dado, salse, carne in scatola, tonno) 4. insaporire i cibi con erbe aromatiche (aglio, cipolla,

basilico, prezzemolo, rosmarino, salvia, origano, ecc.) 5. esaltare il sapore dei cibi con succo di limone o aceto 6. privilegiare i cibi freschi (verdure, legumi, cereali, pasta,

riso, carne, frutta) e ridurre quelli conservati (carni in scatola, formaggi stagionati, dolci con crema e panna)

7. evitare gli analoghi del sale (KCl)

Numero di comportamenti alimentari adottati/ regime terapeutico corretto

0/8 1/8 2/8 3/8 4/8 5/8 6/8 7/8 8/8

Data………………


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8. non superare l’assunzione di due bicchieri di vino al giorno (se non controindicato dal medico)

• Verificare attraverso l’osservazione il livello di apprendimento

INDICATORI DI ESITO: Aderenza al trattamento uguale o superiore al 75% a due mesi dalla presa in carico del paziente


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PDTA ictus

Diagnosi infermieristica: Rischio di disturbo del concetto di sé (immagine corporea, autostima, identità personale) Disturbo del concetto di sé (immagine corporea, autostima, identità personale)

OBIETTIVO GENERALE

La persona presenterà un miglioramento delle modificazioni negative nel modo di percepire se stessa


La persona esprimerà emozioni e pensieri riguardo alla propria

condizione (effetti sullo stile di vita, decorso, sistema di sostegno,

trattamento, prognosi)

3 giorni • Creare un ambiente facilitante • Dimostrarsi disponibile all’ascolto e incoraggiarla a esprime i

propri sentimenti • Lasciare parlare la persona, senza interrompere ed esprimere

giudizi • Lasciare esprimere le emozioni, senza interrompere ed

esprimere giudizi • Indurre la riflessione sulle possibili soluzioni (in autonomia o

con richiesta di supporto) • Spiegare il processo riabilitavo e il tempo necessario per il

recupero dell’immagine di sé senza dare false speranze • Aiutare la persona a identificare strategie finalizzate ad

aumentare la sua indipendenza e a mantenere le responsabilità di ruolo

• Verificare attraverso il colloquio e l’osservazione il livello di apprendimento

Disponibilità al colloquio (25%) Disponibilità ad esprimere emozioni

(25%) Disponibilità a cercare soluzioni (25%) Disponibilità a attuare le soluzioni, anche

attraverso la richiesta di supporto (25%) Data………………………………….

La persona identificherà le proprie qualità

positive e le opportunità possibili per mantenere inalterato (o migliorare)

il concetto di sé

4 giorni • Coinvolgere la persona nella pianificazione delle attività di vita • Stabilire quali sono le attività che riesce a gestire in

autonomia, rispettando le soluzioni che essa propone • Incoraggiare le visite da parte delle persone di sostegno • Incoraggiare a mantenere (o a ricercare) svaghi e passatempi • Verificare attraverso colloquio e l’osservazione il livello di

apprendimento

Espressione di soddisfazione e di benessere (50%) Espressione di interesse/partecipazione

allo svolgimento di attività in autonomia (50%)

Data………………………………….


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La persona metterà in atto strategie finalizzate

ad aumentare l’indipendenza e la

responsabilità di ruolo

4 giorni • Stabilire, insieme alla persona, un ordine di priorità delle

attività da svolgere • Proporre l’impiego di ausili e presidi • Promuovere un atteggiamento positivo verso i risultati

raggiunti, anche se minimi • Promuovere la condivisione dei risultati con le persone di

sostegno • Verificare attraverso il colloquio e l’osservazione il livello di

apprendimento

Aderenza all’intervento: � 0 Fasi � 1 Fase (25%) � 2 Fasi (50%) � 3 Fasi (75%) � 4 Fasi (100%)

INDICATORI DI ESITO: Riduzione del 30% delle manifestazioni associate al modello ad un mese dalla presa in carico del paziente

PDTA ictus: elenco delle possibili diagnosi...

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