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LA RETE ONCOLOGICA LOMBARDA: INTEGRAZIONE TRA CURE SPECIALISTICHE E CURE PRIMARIE


Le cure primarie e l’integrazione nella ROL

Ovidio Brignoli

MMGMilano 10 Ottobre 2006

SDS WS DIPO 0701/i 2


Nella popolazione di un Medico di medicina generale con 1.500 assistiti vengono diagnosticati ogni anno in media da quattro a sei nuovi casi di cancro. Ogni MMG ha circa 30/40 pazienti malati di cancro tra i suoi assistitii problemi clinici che insorgono in persone malate di cancro sono al terzo posto tra i motivi di ricovero del medico di famiglia



Ammalarsi di cancro rappresenta l’inizio di un viaggio: un viaggio attraverso la malattia e attraverso i servizi sanitari. Se il viaggio nella malattia è di per sé una esperienza ad elevato impatto psico-sociale, per lo stravolgimento che può provocare nella vita di una persona, anche il viaggio nei servizi sanitari può di per sé causare ulteriori sofferenze qualora non si realizzino esperienze di forte integrazione tra i diversi servizi che nel complesso erogano l’assistenza alle persone.



In questa realtà assistenziale, nelle malattie croniche e degenerative, in particolare nel cancro dato l’alto impatto emotivo di tale malattia nell’immaginario collettivo, il ruolo della medicina di famiglia si rivela essenziale nell’unire in un unico filo le diverse tappe della malattia e dell’assistenza, un filo in cui si uniscono strettamente le risposte più tipicamente sanitarie con quelle relazionali e psico-sociali.



Questa attività di continuità nell’assistenza si esprime in atti concreti nelle diverse fasi in cui, schematicamente, viene suddivisa la storia clinica e di assistenza di una persona:



Ruolo del MMG

Nella prevenzione primaria, integrando con interventi di counselling individuali (aiutare ad aiutarsi) i messaggi delle campagne di popolazione verso i fattori di rischio evitabili (fumo, alcol, raggi UV). Nella prevenzione secondaria, contribuendo a definire la popolazione a rischio secondo criteri predefiniti, personalizzando l’informazione su vantaggi e svantaggi dei programmi di screening, intervenendo a sostegno delle persone con test dubbi e positivi, così come descritto nei paragrafi successivi.



Ruolo del MMG

Nella fase diagnostica, ove la diagnosi tempestiva in popolazioni a basso rischio di malattie gravi rappresenta uno dei risultati di maggior rilievo del metodo clinico della medicina di famiglia, ove la conoscenza della storia clinica, l’anamnesi e la visita sono strumenti essenziali nel decidere se avviare o meno procedure diagnostiche, trovando il giusto equilibrio nel tutelare i sani da procedure talora invasive, e nell’ evitare ritardi diagnostici nei portatori di malattia.



Ruolo del MMG

Nell’assistenza extraospedaliera ai malati in terapia, ove accanto al monitoraggio della malattia e dei possibili effetti collaterali delle cure, è necessario valutare come il paziente, e la sua famiglia, stiano affrontando una situazione di particolare difficoltà, quali sono le capacità di reazione, la rilevazione di disturbi psichici (ansia, depressione) o di vere e proprie malattie mentali, i bisogni di supporti psicosociali, le risposte possibili nel contesto assistenziale in cui si opera.



Ruolo del MMG

Nella sorveglianza (follow up) dopo la terapia, ove è necessario valutare periodicamente la possibile comparsa di recidive, di effetti collaterali tardivi, ma anche e soprattutto valutare il recupero psicologico, la ripresa delle normali attività lavorative, sociali, di relazione, identificando eventuali bisogni e suggerendo gli interventi più appropriati per ogni persona



Ruolo del MMG

Le cure di fine vita che, nel loro complesso, rappresentano bisogni che richiedono risposte che vanno oltre la medicina, che necessitano di elementi di sociologia, di antropologia, di comunicazione e spiritualità, aspetti da sempre presenti nel patrimonio originale della medicina di famiglia, che vanno recuperati e aggiornati.



Ruolo del MMG

Infine l’attenzione della popolazione al problema cancro induce un numero sempre crescente di contatti con il Medico di famiglia per richieste di informazioni, chiarimenti e procedure diagnostiche a scopo preventivo.



tempo

Obiettivo: Qualità della Vita

Obiettivo: Sopravvivenza

SIMULTANEOUS

CARE

K



Obiettivo di sistemaObiettivo di sistema

QUALITA’QUALITA’

PROCESSOdi

TRASFORMAZIONE

PROCESSOdi

TRASFORMAZIONE

NumeroInadeguato

NumeroInadeguato

Danno Arrecato

Danno Arrecato

CostoElevato

CostoElevato

IndividualeIndividuale OrganizzativaOrganizzativa

PERFORMANCE SCADENTEPERFORMANCE SCADENTE

QualitàInadeguata

QualitàInadeguata EFFICACIAEFFICACIA

EFFICIENZAEFFICIENZA

SICUREZZASICUREZZA

ECONOMICITA’ECONOMICITA’

IndividualeIndividuale OrganizzativaOrganizzativa

PERFORMANCE di QUALITA’PERFORMANCE di QUALITA’

Numero adeguatoalle risorse

Numero adeguatoalle risorse

Nessun danno Arrecato

Nessun danno Arrecato

CostoCongruo

CostoCongruo

BuonaQualità

BuonaQualità



Cancro ( massimo 12 punti)Indicatori Punti Percentuali di

pagamentoRegistrazioni

CANCRO 1 Registro del cancro

6

GestionePercentuale di pazienti CANCRO 2 pazienti con il cancro rivisitati (nell’anno)

0-6 25-90%



SC22 punti

SCREENING DELLA CA CERVICE UTERINA

Sc 111 punti

La percentuale di pazienti 25-64 anni che hanno la registrazione del pap test negli ultimi tre anni

SC 23 punti

Lo studio ha un sistema che assicura che i pazienti con pap test anormale siano messi in follow up

SC 3Punti 2

Lo studio ha un sistema di identificazione dei pazienti che non hanno fatto il fatto il pap test

SC 4 2 punti

Offrire alle donne che rifiutano di fare il pap test una opportunità per cambiare decisione nei prossimi 5 anni

CS 52 punti

Lo studio ha un sistema per informare tutte le donne sui risultati del pap test

SC 62 punti

Lo studio ha un sistema di audit sui pap test



PCR20 Punti

PREVENZIONE CA COLON-RETTO

PCR 1Punti 10

Percentuale di pazienti 50-69 anni che hanno la registrazione del sangue occulto nelle feci secondo Linee guida

PCR 2 Lo studio ha un sistema che assicura le indagini diagnostiche di 2° livello nei soggetti con occult test positivo

PCR 3 Lo studio ha un sistema di identificazione dei soggetti che non si sono sottoposti al test del sangue occulto

PCR 4 Lo studio fornisce informazioni rispetto alle modalità di esecuzione degli accertamenti



PM25 Punti

PREVENZIONE CA MAMMELLA

PM 1 Percentuale di pazienti 50-69 anni che hanno fatto la mammografia secondo linee guida

PM 2 Lo studio ha un sistema di identificazione delle pazienti che non hanno fatto la mammografia

PM 3 Lo studio ha un sistema di identificazione dei soggetti che non si sono sottoposti alla mammografia

PM 4 Lo studio fornisce informazioni rispetto alle modalità di esecuzione degli accertamenti



Opportunità offerte dalla MG e dalle cure primarie

Rete informatica Capacità di lavorare in integrazioneDisponibilità a scambiare dati ed informazioniDiffusione capillare sul territorioContinuità assistenziale



Criticità attuali nella gestione del malato oncologico

esclusione dagli screeningMancata valorizzazione degli interventi preventiviAssenza di PDT omogenei per la gestione del malato di cancroAssenza di indicatori e standard nella cura domiciliare dei malati di cancroFollow up eterogeneiCarenza di personale e di progetti integrati di cure domiciliariAssenza di valutazione nelle cure domiciliariInadeguate risorse economiche



Conclusioni 1: si alla ROL

Chirurgo

Oncologo

Palliativista

Medico di Medicina Generale

Terapista del Dolore

tempo



CONCLUSIONI 2: si alla ROL se…….

Obiettivo:

Assistenza centrata sulla Persona

Robusto processo di valutazione

Partnership tra i diversi attori

Accesso tempestivo ai servizi specialistici

Department of Health. NSF for older people. Intermediate Care: Moving Forward 2002



Conclusioni 3 : si alla ROL se

Vi sono risorse adeguate ai nuovi compiti della MG

Se la nuova organizzazione delle cure intermedie viene condivisa con gli attori

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