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LE CURE DI FINE VITA: ASPETTI ETICI E CLINICO ASSISTENZIALI

9 giugno 2016

Cure palliative, terapia antalgica e cure di fine vita. Il Dipartimento di cure palliative e la rete dei servizi nel territorio Bresciano

Giovanni Zaninetta

“Le cure palliative sono una cura attiva e

globale prestata al paziente quando la

malattia non risponde più alle terapie

aventi come scopo la guarigione.

Il controllo del dolore e degli altri sintomi,

dei problemi psicologici, sociali e spirituali

assume importanza primaria.

EAPC – European Association for Palliative Care

• Le cure palliative hanno carattere

interdisciplinare e coinvolgono il paziente,

la sua famiglia e la comunità in generale.

• Provvedono alla presa in carico del

paziente attraverso un modello

assistenziale che provveda a garantire i

bisogni più elementari ovunque si trovi il

paziente, a casa o in ospedale.


• Le cure palliative rispettano la vita e

considerano il morire un processo

normale. Il loro scopo non è quello di

accelerare o differire la morte, ma quello

di preservare la migliore qualità della vita

possibile fino alla fine


Quali i rapporti tra le cure palliative e la terapia del dolore?

• Aspetti normativi

• Aspetti formativi

• Aspetti clinici


Aspetti normativi

• Legge 38/2010 e decreti attuativi

Legge 38/2010Art. 1

(Finalità)

1. La presente legge tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore.

2. È tutelato e garantito, in particolare, l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore da parte del malato,

Legge 38/2010Art. 1

le strutture sanitarie che erogano cure palliative e terapie del dolore assicurano un programma di cura individuale per il malato e per la sua famiglia, nel rispetto dei seguenti principi fondamentali: a) tutela della dignità e dell’autonomia del malato, senza alcuna discriminazione; b) tutela e promozione della qualità della vita in ogni fase della malattia, in particolare in quella terminale; c) adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale della persona malata e della famiglia.

Legge 38/2010Art. 2

1. Ai fini della presente legge si intende per:

a) «cure palliative»: l'insieme degli interventi terapeutici, diagnostici e assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da un'inarrestabile evoluzione e da una prognosi infausta, non risponde più a trattamenti specifici;

Legge 38/2010Art. 2

c) «malato»: la persona affetta da una patologia ad andamento cronico ed evolutivo, per la quale non esistono terapie o, se esse esistono, sono inadeguate o sono risultate inefficaci ai fini della stabilizzazione della malattia o di un prolungamento significativo della vita, nonché la persona affetta da una patologia dolorosa cronica da moderata a severa;

Legge 38/2010Art. 2

d) «reti»: la rete nazionale per le cure palliative e la rete nazionale per la terapia del dolore, volte a garantire la continuità assistenziale del malato dalla struttura ospedaliera al suo domicilio e costituite dall'insieme delle strutture sanitarie, ospedaliere e territoriali, e assistenziali, delle figure professionali e degli interventi diagnostici e terapeutici disponibili nelle regioni e nelle province autonome, dedicati all'erogazione delle cure palliative, al controllo del dolore in tutte le fasi della malattia, con particolare riferimento alle fasi avanzate e terminali della stessa, e al supporto dei malati e dei loro familiari;

Legge 38/2010Art. 2

e) «assistenza residenziale»: l'insieme degli interventi sanitari, socio-sanitari e assistenziali nelle cure palliative erogati ininterrottamente da équipe multidisciplinari presso una struttura, denominata «hospice»;

f) «assistenza domiciliare»: l'insieme degli interventi sanitari, socio-sanitari e assistenziali che garantiscono l'erogazione di cure palliative e di terapia del dolore al domicilio della persona malata, per ciò che riguarda sia gli interventi di base, coordinati dal medico di medicina generale, sia quelli delle équipe specialistiche di cure palliative, di cui il medico di medicina generale è in ogni caso parte integrante, garantendo una continuità assistenziale ininterrotta;

Legge 38/2010Art. 3

• 1. Le cure palliative e la terapia del dolore costituiscono obiettivi prioritari del Piano sanitario nazionale

• 3. L'attuazione dei princìpi della presente legge in conformità alle linee guida definite ai sensi del comma 2 costituisce adempimento regionale ai fini dell'accesso al finanziamento integrativo del Servizio sanitario nazionale a carico dello Stato.


Aspetti formativi

• Stabiliti anch’essi dalla Legge 38/2010 e decreti attuativi

Aspetti formativi

• Master universitario di primo livello in “Cure palliative e terapia del dolore” riservato alle professioni sanitarie di infermiere, infermiere pediatrico, fisioterapista, terapista della riabilitazione. Il master ha la durata di un anno e prevede l’acquisizione di 60 crediti formativi, di cui 40 relativi alla formazione teorica e 20 relativi alla formazione pratica.

Aspetti formativi

• Master universitario in “Cure palliative e terapia del dolore” riservato ai laureati specialisti/magistrali in psicologia.

• Ha una durata di un anno con l’acquisizione di 60 crediti formativi, di cui 40 dedicati alla parte teorica e 20 alle attività pratiche.

Aspetti formativi

• Master di alta formazione e qualificazione in “Terapia del dolore“ riservato ai medici in possesso di una delle specializzazioni indicate nell’articolo n. 5 comma 2 della Legge 38/2010

• Ha una durata di 12 mesi, con l’acquisizione di 60 crediti formativi, di cui 30 dedicati alla formazione teorica e 30 dedicati alla formazione pratica.

Aspetti formativi

• Master universitario di alta formazione e qualificazione in “Cure palliative”, riservato ai medici che hanno conseguito una delle specializzazioni indicate nell’articolo 5 comma 2 della Legge 38

• Ha una durata di 24 mesi con l’acquisizione di 120 crediti formativi di cui 60 dedicati alla formazione teorica e 60 dedicati alla formazione pratica.

Aspetti formativi

• Master universitario di alta formazione e qualificazione in “Terapia del dolore e cure palliative pediatriche” riservato ai medici in possesso della specializzazione in pediatria ed ai medici in possesso della specializzazione in anestesia rianimazione e terapia intensiva, con specifica formazione ed esperienza in pediatria.

• Ha una durata di 24 mesi con l’acquisizione di 120 crediti formativi di cui 60 dedicati alla formazione teorica e 60 alle attività pratiche.

Legge 38/2010Art. 8

2. In sede di attuazione dei programmi obbligatori di formazione continua in medicina […] , la Commissione nazionale per la formazione continua […] prevede che l'aggiornamento periodico del personale medico, sanitario e socio-sanitario, impegnato nella terapia del dolore connesso alle malattie neoplastiche e a patologie croniche e degenerative e nell'assistenza nel settore delle cure palliative, e in particolare di medici ospedalieri, medici specialisti ambulatoriali territoriali, medici di medicina generale e di continuità assistenziale e pediatri di libera scelta, si realizzi attraverso il conseguimento di crediti formativi su percorsi assistenziali multidisciplinari e multiprofessionali.

Legge 38/2010Art. 8

3. L'accordo di cui all'articolo 5, comma 2, individua i contenuti dei percorsi formativi obbligatori ai sensi della normativa vigente ai fini dello svolgimento di attività professionale nelle strutture sanitarie pubbliche e private e nelle organizzazioni senza scopo di lucro operanti nell'ambito delle due reti per le cure palliative e per la terapia del dolore, ivi inclusi i periodi di tirocinio obbligatorio presso le strutture delle due reti.


Aspetti clinici

Terapia del dolore

Curepalliative

Rapporti tra cure palliative e cure di fine vita

Trattamento

potenzialmente

curativo

Cure palliative:

aspetti fisici,

psicosociali,

spirituali

cure

di fin

e v

ita

diagnosi morte

supporto

al lutto

per tutta l’ATS per le DGD 1 e 2

favorire l’utilizzo ottimale, equo, integrato

di tutti i Servizi dedicati alle cure palliative,

sia sanitari sia socio-sanitari ed il loro

raccordo con le UO per acuti

PRINCIPALI OBIETTIVI:

• individuazione precoce di pazienti con

bisogno di Cure Palliative, garantendo

valutazione ed intervento

multidimensionale

• accompagnamento di pazienti e

familiari nella continuità di cura

• gestione anche della fase del lutto

sperimentare nell’ADI servizi/prestazioni

aggiuntive, grazie a risorse economiche

dedicate attraverso l’impiego di:

- psicologi

- MCA (con turno dedicato)

- strumentazione (PC, Webcam)

- formazione specifica

PRINCIPALI OBIETTIVI:

• potenziamento della capacità di

intercettazione del bisogno

• valutazione e presa in carico più

appropriata anche dei bisogni

psicologici di malato, famiglia e

operatori

Il modello organizzativo Cure Palliative:

cosa prevede

Modello organizzativo della Rete delle Cure Palliative dell’ATS (ASL) di Brescia

Documento

Approvato in seno al Comitato del Dipartimento Interaziendale Cure Palliative del 17/09/2013

Recepito con Decreto dell’ASL di Brescia n. 505 del 17 ottobre 2013


Obiettivi

• appropriatezza e tempestività di intervento

• continuità dell’assistenza

per evitare :

• utilizzo improprio dei servizi

• situazioni di urgenza


Il documento descrive

• i Servizi esistenti

• i meccanismi fondamentali di integrazione

tra i diversi attori sanitari e socio-sanitari

• gli strumenti disponibili


Finalità

… garantire,

per ogni malato con necessità di cure palliative,

•interventi tempestivi, appropriati, continuativi, di qualità,

•caratterizzati da un approccio olistico

che tenga conto globalmente delle dimensioni:

clinica, assistenziale, psico-relazionale.


Il documento è composto dalle seguenti parti:

Servizi esistenti

Percorsi del malato in Cure Palliative

Criteri di eleggibilità per le Cure Palliative

Scheda di segnalazione all’UCAM

Scheda di segnalazione a Strutture dedicate

Scheda di conclusione

Indicatori e sistema informativo per le Cure Palliative

Servizi non dedicati coinvolti nelle cure palliative

UCAM distrettuali (con il coinvolgimento di MMG/PDF)

Medici di Medicina Generale (MMG)

Pediatri di Famiglia (PDF)

Medici di Continuità Assistenziale (MCA)

Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)

Residenze Sanitario Assistenziali (RSA)

Residenze Sanitario assistenziali per Disabili (RSD)

Consulenze specialistiche domiciliari (psicologo, fisiatra, geriatra, altri specialisti)

Assistenza protesica e integrativa (fornitura di presidi, ausili, dispositivi, pompe infusione, ventilazione e nutrizione artificiale,

dietetici)

Attività ambulatoriali(oncologia, radioterapia, terapia del dolore, medicina, chirurgia, specialità mirate)

UO di ricovero ospedaliero (oncologia, radioterapia, medicina, chirurgia)

La rete Cure Palliative

La persona assistita

e la sua famiglia

gli invianti

OSPEDALE

UCAM

MMG/PDF

Rete di servizi

Sanitaria e socio-sanitaria

dedicata e non dedicata

Ambulatoriale

Domiciliare (valut. obblig.)

Diurna

Residenziale - in degenza

gli invianti

OSPEDALE

gli invianti

OSPEDALE MMG/PDF

gli invianti

OSPEDALE MMG/PDF

gli invianti

OSPEDALE


e la sua famiglia

MMG/PDF

gli invianti

OSPEDALE


e la sua famiglia

MMG/PDF

gli invianti

OSPEDALE

UCAM


e la sua famiglia

MMG/PDF

gli invianti

OSPEDALE

Rete di servizi

UCAM


e la sua famiglia

MMG/PDF

gli invianti

OSPEDALE

Rete di servizi

UCAM


e la sua famiglia

MMG/PDF

gli invianti

OSPEDALE



Rete di servizi

UCAM


e la sua famiglia

MMG/PDF

gli invianti

OSPEDALE



Rete di servizi

UCAM


e la sua famiglia

MMG/PDF

gli invianti

OSPEDALE



Rete di servizi

UCAM


e la sua famiglia

MMG/PDF

gli invianti

OSPEDALE



Rete di servizi

UCAM


e la sua famiglia

MMG/PDF

gli invianti

OSPEDALE



Rete di servizi

UCAM


e la sua famiglia

MMG/PDF

gli invianti

OSPEDALE



Rete di servizi

UCAM


e la sua famiglia

MMG/PDF

gli invianti

OSPEDALE

1. Segnalazione al punto unico di accesso

2. Valutazione e orientamento al servizio più appropriato

3. Scelta del percorso e condivisione del servizio da attivare

4. Assistenza

5. Aspetti e interventi socio-assistenziali

6. Criteri per il passaggio a cure palliative specialistiche

7. Conclusione del piano/supporto al lutto

8. Cure palliative in RSA/RSD

9. Passaggio da struttura per acuti a cure palliative specialistiche

Percorsi del malato in Cure Palliative

3. SCELTA DEL PERCORSO E CONDIVISIONE DEL SERVIZIO DA ATTIVARE

L’UCAM in collaborazione col MMG/PDF condivide con l’assistito e/o la sua famiglia la tipologia di servizio da attivare; l’eventuale scelta dell’Ente erogatore ADI compete al malato e/o alla sua famiglia

2. VALUTAZIONE E ORIENTAMENTO AL SERVIZIO PIU’ APPROPRIATO

Gestita dall’UCAM valorizzando il più possibile quanto comunicato tramite la segnalazione

Tempi di valutazione e orientamento: entro le 24 ore dall’invio (o prima giornata lavorativa successiva)

Opzioni possibili:

Approccio Palliativo

Cure Palliative di base

Cure Palliative specialistiche

Approccio PalliativoResponsabilità clinico-prescrittiva del MMG/PDF

• ADP del MMG/PDF - Interventi ambulatoriali/domiciliari pianificati del solo MMG/PDF, con l’eventuale coinvolgimento del MCA

• ADI a cura di Ente erogatore, con voucher di uno dei 4 profili assistenziali

Cure Palliative di base Responsabilità clinico-prescrittiva del MMG/PDF

• ADI-Cure Palliative con interventi domiciliari da Ente erogatore ADI-CP (con il proprio palliatore) in collaborazione con MMG/PDF

Cure Palliative specialistiche Responsabilità clinico-prescrittiva del Medico della Str.ra specialistica

• STCP (assistenza Specialistica Territoriale Cure Palliative - ex ODCP) -Interventi domiciliari pianificati erogati da Struttura dedicata UOCP

• Hospice – Interventi pianificati, ambulatoriali, in degenza diurna o ordinaria, erogati in Struttura dedicata (UOCP e hospice)

6. CRITERI PER IL PASSAGGIO A CURE PALLIATIVE SPECIALISTICHE

malato complesso che necessita dell’intervento pianificato e continuativo di due figure professionali oltre a MMG/PDF (questo criterio da solo è compatibile anche con l’attivazione dell’ADI-CP)

malato che presenta sintomi persistenti difficilmente controllabili

malato con situazione familiare problematica

malato con CIA – Coeff. Intensità Assist.le > 0,4

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