LE BRONCHIECTASIE

Cecilia Calabrese

Definizione

Le bronchiectasie sono dilatazioni abnormi e permanenti dei bronchi

conseguenti ad un’alterazione strutturale delle loro pareti.

Si associano ad una sindrome clinica di tosse, espettorato ed infezione

bronchiale .

Esse rappresentano la conseguenza di patologie diverse ed

eterogenee, tuttavia si manifestano con fenomeni clinici ed andamenti

evolutivi comuni

Epidemiologia

• Scarse stime di prevalenza ed incidenza

• Costituzione del registro europeo delle bronchiectasie (EMBARC) che

potrà fornire un quadro epidemiologico più dettagliato

• La loro prevalenza viene considerata in decremento grazie alle campagne

di vaccinazione e all’uso di antibiotici.

• Tuttavia, recenti studi epidemiologici testimoniano un trend in crescita

legato alla maggiore diffusione della TC del toracae ad alta risoluzione

Eziologia

• PRIMITIVE

• SECONDARIE

PRIMITIVE• già osservabili alla nascita (b. congenite, rare, nella sede di difetti anatomici)

Malformazioni broncopolmonari

• insorte a distanza di tempo dalla nascita, ma dovute ad una condizione di meiopragia delle parete bronchiale esistente sin dalla nascita

Alterazioni del supporto cartilagineo: S Williams Campbell

Alterazioni delle componenti muscolari ed elastiche:

S Mounier-Kuhn Tracheobroncomegalia idiopatica )

S Ehlers-Danlos

Altre

S turpine Lemoine (B + ectasia esofagea + fistola esofago-tracheale + malformazioni costali )

S. di Young: B + azoospermia ostruttiva + infezioni sino-bronchiali ricorreneti

Deficit dell’Immunita Umorale

Ipogammaglobulinemia comune variabile

Deficit isolati di IgA

Deficit di alfa 1 antitripsina

Sindromi discinetiche ciliari primitive:

L’alterazione della struttura tubulare dellle ciglia determina

alterazione della clearance muco-ciliare, ristagno di

secrezioni e bronchiectasie

Si possono associare rinosinusiti, salpingiti e sterilità nei

maschi (ipomobilità degli spermatozoi la cui coda possiede

la medesima struttura delle ciglia)

Sindrome di kartagener : (situs viscerum inversus,

bronchiectasie agenesia o ipoplasia dei seni frontali)

Fibrosi cistica

•Malattia genetica più diffusa nella razza bianca (1: .2500 -1:3000 nati)

•AR

•Mutazioni del gene, localizzato sul braccio lungo del cromosoma 7, che

codifica per una proteina denominata CFTR (Cystic fibrosis transmembrane

conductance regulator), presente a livello della membrana apicale delle

cellule epiteliali, che funziona principalmente come un canale del cloro la cui

direzione dipende dalla specifica funzione del tessuto epiteliale interessato.

•Nell’epitelio respiratorio e intestinale la direzione del flusso è dal citoplasma

verso il lume mentre nel tubulo delle ghiandole sudoripare avviene dal lume

del tubulo al citoplasma

•A livello delle gh sudoripare l’errato assorbimento di cloro e sodio

determina un aumento della concentrazione di sale nel sudore

Diagnosi:

•Test del sudore (stimolazione delle ghiandole sudoripare con pilocarpina)

cloro sodurale > 60 mEq/L

e/o

• presenza di 2 mutazioni associate a FC

Descritte 5 classi di mutazioni

•La mutazione più frequente è la delezione di 3 paia di basi che codificano per la fenilalanina localizzata

in posizione 508 (Δ f 508)

Identificate più di 1800 mutazioni. Le mutazioni di classe I, II e III sono definite severe e si associano ad

insufficienza pancreatica. Quelle di classe IV e V sono lievi, non vi è insuff pancreatica, diagnosi tardiva e

decorso piu mite

Assente sintesiBlocco nella

maturazione

Difetto nella

regolazione

Ridotta

conduttanza

Ridotta sinteso

Cl-

Il difetto consiste nell’assente o alterata secrezione di Cl a livello della

superficie epiteliale respiratoria e intestinale combinata con un eccessivo

assorbimento di Sodio. Cio determina la presenza di muco disidratato e

vischioso con conseguente riduzione della clearance muco-cilare.

A livello polmonare si hanno infezioni ricorrenti e successiva colonizzazione cronica da microganismi quali

Pseudomonas aeruginosa. Trasformazione in un fenotipo detto “mucoide”: le colonie batteriche sono

immerse in un biofilm che conferisce resistenza agli antibatterici e alle difese cellulari e perdita di invasività .

L’infezione cronicizza ma resta isolata al polmone.

A livello polmonare si instaura un circolo vizioso tra infezione ed infiammazione con accumulo di neutrofili

nella mucosa e nel lume bronchiale e sviluppo di bronchiectasie con sviluppo di bronchiectasie

LA FIBROSI CISTICA

•Malattia genetica

•Multi-organo

•Colpisce gli epiteli secernenti

•Malattia cronica e progressiva

Senopolmonari

● Infezioni ● ABPA● Sinusite● Poliposi nasale

● ABPA● Emottisi, Pneumotorace● Sinusite, poliposi nasle, anosmia

Gastrointestinali

● Ileo da meconio ● Insufficienza pancreatica● Prolasso rettale

● DIOS● Intussucezione● Steatosi epatica, fibrosi biliare● Prolasso rettale

● DIOS● Intussucezione● Fibrosi biliare, cirrosi● Adenocarcinoma

Renali, endocrini, altri

● Disidratazione● Alcalosi metabolica ipocloremica iponatriemica

● Calcoli renali● Alcalosi metabolica ipocloremica iponatriemica

● Pubertà ritardata, osteoporosi,

CFRD● Calcoli renali, insufficienza renale● CBAVD● Artrite, vasculiti● Alcalosi metabolica ipocloremica iponatriemica

SECONDARIE a processi che possono colpire direttamente la parete dei bronchi causando la deformazione

a patologie parenchimali (atelettasia, fibrosi) che determinano la retrazione e la distorsione dei bronchi

•Alterazioni infiammatorie broncopolmonari (pevalentemente infezioni)

•Stenosi anatomiche bronchiali (cicatriziali, da corpo estraneo,

da compressione estrinseca

•Alterazioni fibrosanti dell’interstizio

•Malattie sistemiche: Artrite reumatoide

Lupus eritematoso sistemico

Sindrome di Sjogren

Malattie infiammatorie croniche intestinali

Patogenesi (concorrono 2 fenomeni)

1) Fenomeni lesivi dell’integrità della parete bronchiale

Cole: Eur J Respir Dis Suppl 1986: 147:6-15

Reclutamento di granulociti neutrofili

Rilascio di proteasi

Circolo vizioso

Riduzione della clearance muco-cilaire

Ristagno di secrezioni

Patogenesi:2) Fenomeni meccanici

Operanti dall’esterno del bronco stesso per TRAZIONE :

• da esiti cicatriziali di territori parenchimali contigui

• atelettasia (S. del lobo medio conseguente ad adenopatie

mediastiniche per effetto sul bronco conseguente

all’elevato ritorno elastico delle strutture interstiziali retratte

e per le elevate pressioni di insufflaione per la bassa

compliance)

Operante all’interno del bronco per PULSIONE dovuta al ristagno delle

secrezioni, corpo estraneo, vegetazioni

Clinica

Tosse

Emissione abbondante di secreto mucoprurulento (soprattutto

al mattino al risveglio e favorito da particolari decubiti)

Emoftoe ( per fenomeni degenerativi della parete bronchiale e

per neoformazione di vasi)

Dispnea

E. O. ronchi e rantoli in corrispondenza della sede della lesione

RADIOLOGIA:RX TORACE

• “ROTAIE DEL TRAM”: linearità parallele da inspessimento delle vie aeree

• OPACITA’ TUBULARI:bronchi intasati di muco,opacità ad anello,spazi cistici talora con livello idroaereo

• AUMENTO DISEGNO POLMONARE

• RX NORMALE

Diagnosis

• HRTC → gold standard (stable phase), thin section < 1 mm

• Underlying cause

• Disease severity and risk of progression:

dilated bronchi

bronchial wall

thickening

“tree – in – bud”

pattern

cysts

lack of tapering

HRTC → gold standard (stable phase), thin section < 1 mm

• Dilatazione delle vie aeree (linee parallele o immagini anulari)

• Diametro bronhiale interno 1.5 > dell’a.polmonareadiacente

• Mancata progressiva riduzione del diametro delle vie aeree dal centro alla periferia

• Presenza di secrezioni a stampo (albero in fiore)

• Disposizione a grappolo

Cylindrical bronchiectasis

dilatazione uniforme che interessa ampi tratti di bronchi : il profilo del bronco è regolare

Varicose bronchiectasis

alternanza di dilazioni erestringimenti, simulando l’aspetto di vene varicose

Cystis / saccular bronchiectasis

dilatazione circosritta ma consistente del lume bronchiale. Possono essere tanto

numerose da formare dei “grappoli”. Sono le piu frequenti nell’adulto

Le bronchiectasie prevalgono ai lobi inferiore, particolarmente

il sinistro

Nella Fibrosi cistica e nelle micobatteriosi atipiche prevalgono

ai lobi superiori

Diagnosis

• HRTC→ gold standard (stable phase), thin section < 1 mm

• Underlying cause

1. Emocromo completo con formula leucocitaria: Immunodeficienze I o IINeoplasie ematologiche

2. Immunoglobuline sieriche : (IgG, IgA, IgM )

2-8% Immunodeficienza comune variabile

3. Dx di Aspergillosi broncopolmonare allergica ; IgE sieriche totali

Ig specifiche per aspergillus

IgE pecifiche or skin prick tests per Aspergillus

ERS GUIDELINES | E. POLVERINO ET AL.

Underlying cause

Storia di asma

Eosinofili ematici > 500 cell/mmc

HRTC: BRONCHIECTASIE CENTRALI

✓IGE SIERICHE totali> 500 IU/ml

✓IgE specifiche o prick positivi Aspergil.Fumigatus

✓IgG positivi Aspergil.Fumigatus

ASPERGILLOSI BRONCOPOLMONARE ALLERGICA

Underlying cause

4. esame dell’espettorato ( per batteri, micobatteri e funghi)diagnosi

➢ monitoraggio “We suggest as a minimum that patients should have

a sputum sample sent when clinically stable once per year“

“Chronic airway infection: Two or more isolates of the same organism at least 3 months apart in 1 year “

Underlying cause

4. esame colturale dell’espettorato

Br J Radiol 2013;86:20120209.

Sintomi: tosse, febbricola, emoftoe, perdita di

peso

Diagnosi

Criteri radiologici: malattia polmonare

cavitaria e/o tree in bud

+

Isolamento di Micobatteri atipici

nell’espettorato in almeno tre campioni di

espettorato (o in un campione di BAL)

L’isolamento in assenza di cavitazioni è indice

di colonizzazione e non va trattato ma

monitorato

MICOBATTERIOSI ATIPICHE

Underlying cause

5. Test per la fibrosi cisticafibrosis

➢Test del sudore

➢Analisi genetica delle mutazione del CFTR

•Giovane età

•Storia di malassorbimento, pancreatite

•Storia di infertilità nei M

•Storia di infezione da Pseudomonas

aeruginosa, Staphilococco aureo, Micobatteri

non tubercolari

•Bronchiectasie predominanti ai lobi superiori

•Storia di rinosinusite cronica con o senza polipi

nasali

6. Testing for primary ciliary dyskinesia➢nasal nitric oxide,

➢transmission electron microscopy

➢genetic testing

▪History of neonatal respiratory distress or

neonatal intensive care admittance in term

infants

▪persistent wet cough since childhood,

▪situs anomalies (Kartagener)

▪congenital cardiac defects,

▪nasal polyposis and/or chronic rhinosinusitis,

chronic middle ear disease with or without

hearing loss

Underlying cause

7. alpha1-antitrypsin deficiency presence of basal emphysema

early onset of airflow obstruction

8. Autoantibodies evidence of connective tissue disease

by history and physical examination➢ Reuma test ➢ Anti-citrullina

Underlying cause

Diagnosis

• HRTC → gold standard (stable phase), thin section < 1 mm

• Underlying cause

• Disease severity and risk of progression:

• Spirometry

• DLCO

• 6 minutes walking tets

• Gas analysis

• Sputum analysis

Pulmonary exacerbation in adults with bronchiectasis: a

consensus definition for clinical research

ean Respiratory Journal 2017

A person with bronchiectasis with a deterioration in three or more of the following key symptoms for

at least 48 h: cough; sputum volume and/or consistency; sputum purulence; breathlessness and/or

exercise tolerance; fatigue and/or malaise; haemoptysis

AND a clinician determines that a change in bronchiectasis treatment is required.

•key targets for therapy

•associated with increased airways and systemic inflammation and progressive lung damage .

• associated with worse quality of life, daily symptoms, lung function decline, and mortality .

Despite current treatment approaches, European registry data shows that approximately 50% of European

bronchiectasis patients have two or more exacerbations per year and one third require at least one

hospitalisation per year.

Bronchiectasis Severity Score (calculated from results of the above criteria)

0- 4 Mild Bronchiectasis

1 year outcomes: 0 – 2.8 % mortality rate, 0 – 3.4 % hospitalisation rate

4 year outcomes: 0 – 5.3 % mortality rate, 0 – 9.2 % hospitalisation rate

5 – 8 Moderate Bronchiectasis

1 year outcomes: 0.8 – 4.8 % mortality rate, 1.0 – 7.2 % hospitalisation rate

4 year outcomes: 4 % – 11.3 % mortality rate, 9.9 – 19.4 % hospitalisation rate

9 + Severe Bronchiectasis

1 year outcomes: 7.6 % – 10.5 % mortality rate, 16.7 – 52.6 % hospitalisation rate

4 year outcomes: 9.9 – 29.2 % mortality, 41.2 – 80.4 % hospitalisation rate

Treatment

After each step it is recommended to repeat sputum sampling for Pseudomona aeruginosa and

to progress to the next step if the culture remains positive

CONCLUSIONI