LE 5 COSE CHE TUTTI I CARDIOLOGI DEVONO SAPERE SU: “CHE COSA SI DEVE CONTROLLARE NEL FOLLOW-UP DEI DISPOSITIVI CRT” A cura di Donato Melissano Il controllo del paziente portatore di un dispositivo impiantabile deve essere sempre meno un follow-up tecnologico e sempre più un controllo clinico del paziente nel suo complesso. Questo è ancor più pregnante per i pazienti portatori di un dispositivo di resincronizzazione cardiaca tecnologicamente complesso, per i molteplici parametri programmabili, per la mole di informazioni salvate nella sua memoria e perché affetti da una cardiopatia severa. Il ruolo del follow-up nella terapia di resincronizzazione cardiaca. Il controllo del dispositivo deve essere sia un controllo del suo corretto funzionamento, sia un controllo del risultato emodinamico dell’impianto stesso, sia un controllo della terapia farmacologica del paziente. 1 - Controllo e ottimizzazione della terapia medica post-CRT: - titolazione beta bloccanti, - ottimizzazione terapia diuretica, - riabilitazione fisica. 2 - Riconoscimento delle aritmie atriali - Insorgenza della fibrillazione atriale e controllo della frequenza cardiaca (eventuale indicazione all'ablazione del nodo A-V). 3 - Riconoscimento del pacing: - Verifica stimolazione biventricolare a riposo e sotto sforzo (controllo continuo del ventricolo sinistro mediante programmazione ritardo A-V ottimale). 4 - Verifica della necessità di ottimizzare la programmazione: - valutazione risposta ecografica a medio termine, - valutazione della necessità di ottimizzare gli intervalli programmati A-V e V-V. 5 - Valutazione ECG-grafica della stimolazione biventricolare La stimolazione del ventricolo destro, indipendentemente dal sito di stimolazione (ad eccezione della stimolazione parahissiana), genera un QRS con morfologia a tipo blocco di branca sinistra nelle derivazioni precordiali, con complessi QRS stimolati di polarità negativa nelle derivazioni inferiori in caso di stimolazione dell’apice del ventricolo destro (il fronte di attivazione si allontana dalla parete diaframmatica). La presenza talvolta di evidente onda R nelle derivazioni VI e V2 non è indice certo di corretta stimolazione sinistra, o biventricolare: infatti può essere presente nell’8-10 % delle stimolazioni destre per la non corretta registrazione di VI-V2 nel 3° spazio intercostale anziché nel 4°, in tal caso, la comparsa di complesso QS durante registrazione dal 5° spazio intercostale conferma che la stimolazione è a destra, mentre se a questo livello (nel 5° spazio intercostale) l’onda R rimane alta in VI - V2

indica che la stimolazione dal ventricolo destro avviene a livello medio-settale, soprattutto se l’onda R scompare in V3-V4.

La morfologia del QRS durante stimolazione epicardica sinistra dipende strettamente dalla posizione del catetere nel sistema del seno coronarico.

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Pacing epicardico sinistro: da origine ad un complesso QRS con morfologia tipo

blocco di branca destra nelle derivazioni precordiali.

Se il catetere ha una posizione apicale, il QRS in V4-V6 sarà negativo, se basale la polarità del QRS sarà positiva nelle stesse derivazioni. Pacing dalla vena cardiaca media (solco interventricolare posteriore) Con il catetere posizionato in questa vena il QRS avrà polarità negativa nelle derivazioni inferiori, mentre in VI-V2 sarà a tipo BBD. In caso di pregressi infarti infero-settali, il QRS potrà avere morfologia tipo BBS. Pacing dalla vena cardiaca magna (solco interventricolare anteriore) In tal caso il QRS avrà morfologia tipo BBD con deviazione assiale destra. Stimolazione Biventricolare La morfologia del QRS dipende e dalla posizione del catetere per il ventricolo sinistro e da quella del catetere per il ventricolo destro. Con catetere VD in apice, il QRS è positivo in V1, invece se il catetere VD è a livello settale, il QRS rimane più frequentemente negativo. La perdita di onda q o Q in D1 deporrebbe per una perdita di cattura sinistra, (specificità dl 100%).

Pacing Ventricolare sinistro

Pacing BiVentricolare

Pacing BiVentricolare

Il follow-up del paziente inizia sin dalle prime fasi dopo l’impianto con la corretta scelta della modalità di stimolazione e con il follow-up delle possibili complicanze. La scelta della modalità di stimolazione, della upper e lower rate deve essere il più possibile individualizzata: l’attivazione dei sensori rate-response, per esempio, va riservata ai pazienti che presentano una incompetenza cronotropa documentata, al

Pacing BiVentricolare

fine di mantenere un certo grado di bradicardia “b-bloccante-indotta”, considerando anche la superiorità della modalità VDD (atrio-guidata) rispetto a quella DDD (bicamerale) nei pazienti con dispositivo biventricolare. Controllo elettronico del dispositivo Dal punto di vista delle performance elettriche degli elettrocateteri, il controllo del dispositivo CRT non differisce rispetto ad un controllo standard. Ma i nuovi dispositivi hanno una serie di funzioni dedicate al controllo “clinico” del paziente. Parametri bioelettrici: sensing, impedenze e soglie come per gli altri dispositivi. Particolare attenzione alla soglia ventricolare sinistra, poiché una mancata cattura, dovuta ad una maggiore “instabilità” del catetere, potrebbe rendere non efficace la stimolazione sinistra e quindi non fornire risultati ottimali per quanto concerne il meccanismo di resincronizzazione. La soglia di stimolazione (pacing) del catetere per il ventricolo sinistro, posizionato a livello epicardico (all’interno di un ramo del sistema coronarico) è generalmente più elevata rispetto a quella del ventricolo destro. Per evitare perdite di cattura o per il rischio di precoce esaurimento della batteria dovuto ad una programmazione ad alto voltaggio (e durata d'impulso), è opportuno attivare l’algoritmo di autocattura, così come dimostrato da Biffi ed al. e poi successivamente confermato da altri lavori, con una affidabilità del 96-97%. Questo algoritmo pertanto, che mantiene un livello di uscita allo step immediatamente superiore a quello per il quale si verifica la perdita di cattura, è importante per assicurare una maggiore longevità della batteria e va sempre impiegato e controllato.

Verifica della configurazione ottimale per la stimolazione sinistra: innanzitutto verificare l’assenza di stimolazione frenica. Con l’ausilio di un elettrocardiografo e\o di un ecocardiografo è importante scegliere la configurazione di stimolazione sinistra tenendo conto dei parametri di ritardo di attivazione interventricolare e la distanza geometrica degli elettrodi (in alcuni casi). Esempi di configurazioni di stimolazione

10 LV Configurations

Ottimizzazione del ritardo atrio-ventricolare e offset del ventricolo sinistro: Se l’obiettivo è quello di massimizzare la percentuale di stimolazione dei ventricoli al fine di ottenere una più efficace contrazione degli stessi, è opportuno ottimizzare il ritardo atrio-ventricolare. Si può utilizzare una valutazione ECG grafica e\o ecocardiografica al fine di valutare quale sia, per quel paziente in quel momento clinico, il ritardo A-V migliore che consenta un riempimento diastolico, una sistole ventricolare più efficace (si rimanda ad un precedente capitolo di questa rubrica “Le 5 cose che…” per i dettagli elettrofisiologici e fisiopatologici).

M2

M3

P4

AV Ottimizzato AV Breve AV Lungo

Multi point Pacing

Istogrammi ed episodi (burden) di fibrillazione atriale: È necessario osservare gli istogrammi delle frequenze atriali e ventricolari e la loro distribuzione nei range di frequenza cardiaca e di tempo (ore, giorni), sia in caso di ritmo sentito, (cioè spontaneo) sia in caso di ritmo stimolato. Importanti informazioni quantitative sulla funzionalità cardiaca e per il riconoscimento dell’incompetenza cronotropa. Il burden di fibrillazione è estremamente utile per la verifica della presenza, della sua insorgenza (quando e come insorge), della sua durata, della frequenza cardiaca durante l’aritmia. Utile per la ben nota correlazione clinica tra scompenso cardiaco e fibrillazione atriale e tra fibrillazione atriale e stroke, con le relative implicazioni cliniche e scelte terapeutiche che ne conseguono. Dalla cardioversione elettrica all’adeguamento della terapia per lo scompenso, alla terapia antiaritmica ed a quella anticoagulante per la prevenzione delle tromboembolie.

Ritmo spontaneo:

rigurgito mitralico severo

Stimolazione biventricolare

simultanea:

riduzione rigurgito mitralico

Stimolazione sinistra anticipata rispetto alla

stimolazione destra:

ulteriore riduzione del rigurgito mitralico

Algoritmi per la valutazione dello scompenso: La diagnostica presente sui dispositivi impiantabili ci consente di valutare lo stato di compenso del paziente e diversi sono gli algoritmi che possono essere utilizzati come indicatori (marker prognostici) della progressione della malattia. La frequenza cardiaca media e la variabilità del ciclo R-R: miglioramenti clinici sono indicati dall’aumento dell’area di lavoro cardiaco (frequenza minima\massima e variabilità), dalla riduzione della frequenza media giornaliera e dall’aumento della variabilità cardiaca.

Altri tipi di algoritmi rilevano invece la variazione della presenza di liquido all’interno dei polmoni, misurando l’impedenza transtoracica e l’impedenza intracardiaca. Questo tipo di parametro è molto utile in quanto la presenza di liquido all’interno dei polmoni è un indice di peggioramento dello scompenso cardiaco.

Tutti questi parametri sono estremamente importanti al fine di prefigurare un peggioramento o meno delle condizioni di compenso emodinamico e quindi ci consentono un adeguamento terapeutico, sia farmacologico che elettrico, ma ognuno di essi , considerato singolarmente non è predittivo di nulla. Si è infatti alla ricerca di un algoritmo che correli tutti questi parametri, o altri ancora. A breve dovremmo avere i primi risultati da studi disegnati ad hoc. BIBLIOGRAFIA 1. “Trattato italiano di elettrofisiologia ed elettrostimolazione cardiaca”. AIAC, 2009. 2. “Dizionario degli algoritmi dei dispositivi ICD e CRT”. M. Giammaria ed al. Centro Scientifico Editore, 2009. 3. “Cardiac Resynchronization Therapy”, Cheuk-Man Yu et al.