LAVORO E CARDIOPATIA

Paolo Pinna Parpaglia

NUORO 10 ottobre 2008Associazione SardaMedici del Lavoro

Sardegna

Nuovi aspetti di prevenzione

e tutela delle malattie

professionali: il ruolo dell’INAIL

Stress lavorativo e sistema cardiovascolare

Wolff H. Life stress and cardiovascular disease

Circulation 1950; 1: 187-203

stress/Job/work/cardiovascular disease > 50.000 articoli

LO STRESS

Ingegneria: Stress (pressione) Strain (tensione)

In medicina lo stress si riferisce genericamente alla

risposta dell’organismo ad una “sfida” e quindi il termine

racchiude in se sia la causa che gli effetti (strain).

Il rapporto fra stress, cervello e cuore è noto in termini

fisiologici, ma è clinicamente rilevante?

Stress acuto e cuore

Terremoto di Northridge (CA-USA), 17/01/1994

Incremento di morti per eventi cardiovascolari acuti rispetto allo stesso giorno degli anni precedenti

Effetti cardiovascolari di uno Stress Acuto sono più facilmente documentabili

Terremoto a Taiwan nel 1999: 12 ECG Holter incremento stabile della FC e aumento del rapporto LF/HF variability come espressione dell’aumento del tono simpatico.

Terremoto Hanshin-Awaji (Japan) nel 1995: perdita del calo notturno della pressione arteriosa (ABPM) e aumento di ematocrito e fattori trombotici (VW factor, fibrinogeno, D-dimero).

Attacco terroristico al WTC (NY-USA) 11/09/2001: raddoppiate le aritmie ventricolari nei pazienti di Manhattan portatori di defibrillatore impiantabile.

Numerosi casi di IMA verificatisi in occasione di lutti e aule di tribunale

Uno stress psicologico acuto può precipitare un evento cardiovascolare?

Effetto di un discorso in pubblico sui livelli plasmatici di epinefrina

Dimsdale JE, Moss JPsychosom Med 1980; 42: 493.

VVF USA: infortuni mortali in servizio 2004-2006

per causa

www.nfpa.org

anche se è dimostrata una relazione fra stress acuto e evento cardiovascolare, esistono molti interrogativi circa il reale peso causale dello stress di per sé sull’evento

Stress psicofisico lavorativo acuto e cuore

entità dello stress• ampiezza

• durata

vulnerabilitàsubstrato

Scarsa possibilità di interventoPossibilità di intervento da parte del medico competente

VVF USA – eventi fatali durante il servizio

per età e per causa

www.nfpa.org

VULNERABILITA’ DEL SUBSTRATO

Capacità FunzionaleCosto energetico

Malattia Preclinica

• Test ergometrico?

•Test invasivi?

• Rischio cardiovascolare (previsione di malattia)

• Stile di vita

• Allenamento

Stress psicofisico acuto e cuore

Medico competente

MMG

INTERVENTO

0

10

20

30

40

50

60

70

0 2 4 6 8 10 12

RCG

HR

rec

over

y

Sottogruppo di VVF con combinazione di FR (rischio cv globale + criteri ergometrici di prognosi) esposti ad elevato rischio di eventi

Serra A, Pinna Parpaglia P, Bulla E.

Stress lavorativo e sistema cardiovascolare

STRESS ACUTO STRESS CRONICO

• PSICOLOGICO• FISICO • PSICOLOGICO

Cosa vogliono intendere i pazienti quando parlano di stress?

1. Messi a dura prova da eventi della vita (lutti, povertà,

malattie croniche, ingiustizia sociale, ecc.);

2. Messi alla prova da eventi non necessariamente negativi

(promozioni, trasferimenti, figli, ecc);

3. Percezione di sovraccarico (fisico e psicologico)

Stress cronico e cardiopatia

Stress cronico e cardiopatia

The INTERHEART studyAssociation of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11.119 cases and 13.648 controls from 52 countries: case-control study.Rosengren A. et al. Lancet. 2004; 364: 953-62.

Studio caso-controllo su 24.767 persone condotto in Asia, Europa, Medio Oriente, Africa, Australia, USA e Sud America.

La presenza di elementi di stress psico-sociale (stress lavorativo, domiciliare, economico e da eventi avversi nell‘ultimo anno) è associata ad un rischio aumentato di IMA, negli uomini, nelle donne e per le diverse razze.

livello socio-economico

supportosociale

ambientedomestico

JobStrain

controllo

libertàdecisionale

sforzo/ricompensa

Stress lavorativo e cardiopatia

personalità

cardiopatiaaterosclerotica

STRESSStile di vita

(FR classici)

Attivazioneneurormonale

--- Ipertensione

arteriosa

Stress lavorativo cronico e malattia cardiovascolare

Se si vuole mettere in relazione causa-effetto un

evento morboso con un potenziale agente causale,

questo deve essere definito in maniera precisa

Un intervento preventivo deve essere mirato a

correggere/eliminare l’agente causale

I modelli di autovalutazione attualmente impiegati (JCQ e ERI)

misurano sostanzialmente uno stato di disagio percepito in

relazione al lavoro nelle sue componenti reali

stress

Lavoroc. modificabili

c. non modificabilifattori extralavorativi

intrinseciestrinseci

DISAGIO PERCEPITO

Stress e prevenzione cardiovascolare sul luogo di lavoro

ACCORDO EUROPEO SULLO STRESS SUL LAVORO (8/10/2004)

H. Kuper et al. Occupational and Environmental Medicine 2002;59:777-784.

INDIVIDUAZIONE GRUPPI LAVORATIVI AD ELEVATO STRESS

(QUESTIONARI, SI DILUISCE L’EFFETTO CONFONDENTE DEGLI

“STRESSORS” INDIVIDUALI)

CONTROLLO DEI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE CLASSICI

(ATTENZIONE ALLE CLASSI SOCIOECONOMICHE PIU’ BASSE)

INTERVENTO SUL DATORE DI LAVORO PER ATTUARE I CORRETTIVI DI

TIPO ORGANIZZATIVO

(TURNI, SOSTEGNO SOCIALE, FORMAZIONE, MOTIVAZIONE, ECC.)

CONTROLLO A DISTANZA DEGLI EFFETTI

Stress e prevenzione cardiovascolare sul luogo di lavoro:

possibili azioni del medico d’azienda a tutela dei lavoratori

A.

B.

C.

D.

CONCLUSIONI

La patologia cardiaca da esposizione lavorativa monofattoriale è quasi scomparsa

Attualmente la cardiopatia ischemica, per definizione multifattoriale, potrebbe in alcuni casi considerarsi lavoro-associata

CONCLUSIONI

Lo stress acuto può precipitare un evento cardiovascolare, soprattutto ove esista un substrato biologico vulnerabile

Nei lavoratori con esposizione ad alti carichi acuti psico-energetici, è necessario valutare il substrato biologico che potrebbe renderli “vulnerabili” per attuare gli interventi correttivi/limitazioni

CONCLUSIONI

Allo stato delle attuali conoscenze, lo stress cronico potrebbe essere considerato alla stregua di qualsiasi altro fattore di rischio cardiovascolare

In realtà però non è noto se un intervento sul controllo dello stress cronico (lavorativo, familiare, sociale) abbia effetti sulla prevenzione cardiovascolare, elemento fondamentale per poterlo considerare a pieno titolo fattore di rischio

CONCLUSIONI

i modelli di autovalutazione esistenti (karasek, ERI) sono risultati efficaci per misurare lo stress lavorativo in gruppi omogenei

i questionari per la misurazione dello stress lavorativo, dovrebbero essere impiegati per predisporre gli interventi di prevenzione sui gruppi lavorativi più esposti, unitamente al controllo dei FR cardiovascolare classici

JACE study: 8 centers (Belgium, France, Italy, the Netherlands, and Sweden), N=37.161.

Relationship between Social Class Gradient and Job Strain

Hallqvist, et al, SHEEP Study, Soc Sci Med, 1998;46: 1405-15

Lavoratori attivi

Lavoratori passivi

JCQ(Job Content Questionnaire)

Job Strain + Social Support

Modello tridimensionale dove, all’impegno lavorativo

(demand) e al controllo lavorativo (control), si

aggiunge una terza variabile che è il sostegno sociale

al lavoro.

I lavoratori a più alto rischio sarebbero quelli con alto

job strain e basso sostegno sociale (isostrain).

JCQ(Job Content Questionnaire 37 items)

La quasi totalità degli studi (epidemiologici, caso-controllo, prospettici) stimano il RR di cardiopatia correlato allo stress lavorativo cronico (Job Strain) fra 1.3 e 2.0

‘)

THE WHITEHALL II STUDY (RR 2.1 per alto effort/reward ratio)Am J Public Health 1998; 88: 68-74.

Negli anni ‘20, Adler fondò un movimento

conosciuto come “individual psychology”

• L’idea è che il comportamento umano non è

guidato tanto da necessità biologiche (come

riteneva Freud) ma piuttosto dal desiderio di

raggiungere obiettivi e “lottare per la superiorità”

• per Adler, il desiderio di attuare il controllo

(prendere decisioni e prevedere conseguenze) è

un principio centrale del comportamento umano

Alfred Adler(1870-1937)

CONTROLLO E MALATTIA

Numerosi studi, in ambito psichiatrico, hanno

inequivocabilmente messo in relazione la percezione del

controllo sugli eventi della vita sia con l’insorgenza che con

le riesacerbazioni di problemi di salute fisica

Cos’è il Controllo?

1. La capacità accertata di modificare o manipolare l’ambiente esterno

2. La capacità percepita di modificare o manipolare l’ambiente esterno

3. La capacità di prevedere l’ambiente

4. La capacità di comprendere l’ambiente

5. La capacità di accettare l’ambiente

Controllo e Ambiente

Controllo e stress - Glass & Singer (1972)

Hanno esposto 2 gruppi di soggetti ad un rumore fastidioso e ad alto volume (rumore di un jet al decollo)

Ad un gruppo (controllo) è stato detto che attraverso un pulsante avrebbero potuto controllare il rumore (cosa che peraltro hanno fatto molto di rado)

all’altro gruppo è stato detto che non poteva in nessun modo modificare il rumore

Successivamente ai 2 gruppi sono stati dati dei compiti da svolgere (correzione di testi, ecc.)

Il gruppo di controllo ha fatto molti meno errori

DL 81 2008 (SOSTITUISCE 626) PER IL RISCHIO PSICOSOCIALE.

• Fumo di sigaretta

• Dislipidemia

• Obesità e sindrome metabolica

• Diabete

• Ipertensione arteriosa

• Sedentarietà

• Consumo di alcolici

CAUSE RECENTI DI MALATTIA CARDIOVASCOLARE

Tutti questi FR hanno, almeno in parte, un’origine psico-sociale e molti sono correlati allo stress

GLOBALIZZAZIONE

• deregolazione• liberalizzazione

• stato sociale• privatizzazioni

MERCATO DEL LAVORO

• Precarietà• Disparità trattamento• Fragilità dei rapporti• Minor protezione sociale• Flessibilità geografica

INTERVENTI ORGANIZZATIVI

• Riduzione personale• Turni• Flessibilità di orario• Produttività• Controlli elettronici• Divieto di aggregazione

assenteismo, cardiopatia, malattie psichiche, infortuni, disturbi muscoloscheletrici

CARATTERISTICHE DEL LAVORO

Job demand social support?Work hours reward?Job insecurity control?

POTREBBE SERVIRE DA LINK CON LA CASISTICA VVF E FOCUS ON FR

Modelli valutazione stress lavorativo

Demand/control (estrinseca, situazionale)

Effort/reward imbalance (estrinseca, situazionale)- Overcommitment (intrinseca, personale) superimpegno (excessive coping=affrontare i problemi in maniera esagerata).-Predittivo di elevati valori di PA durante il giorno-Predittivo di elevata cortisolemia al mattino

(potrebbe essere che un overcommitted affronta male il job strain)

1

2

Landsbergis et al. In Adler, NE, Marmot M, McEwen BS, Stewart J (eds.) Socioeconomic status and health in industrialized nations(pp. 414-6). New York: New York Academy of Sciences, 1999.

Job Strain and Work Ambulatory Systolic BP by Occupational Status (n=283 men, Time 1)

Ventricolografia nella cardiomiopatia da stress

Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stressWittstein I et al. N Engl J Med 2005; 352: 539.

19 pazienti con disfunzione ventricolare reversibile e marcato incremento delle catecolamine dopo stress emozionale (lutto, interrogatorio in tribunale).