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1998

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ddeellll’’OOCCSSEE

FFRRAANNCCOO PPEESSAARREESSII

P A P E R N O N P U B B L I C A T O

22

Introduzione.

Le difficoltà finanziarie delle varie nazioni e la spesa pubblica crescente hanno

portato molti paesi industrializzati a sviluppare l‟opzione della privatizzazione

della presenza diretta dello Stato nell‟attività produttiva per favorire un

miglioramento dei livelli di produttività del sistema. Queste concezioni nel

settore sanitario, stante le caratteristiche e la delicatezza settore che non possono

ovviamente prevedere una ipotesi di cessione al privato, hanno prodotto una

accentuazione della attenzione verso l‟obiettivo del miglioramento della

produttività delle strutture sanitarie pubbliche, con particolare riferimento agli

ospedali che di queste sono la parte più costosa. L‟obiettivo politico di fornire

servizi pubblici in modo più efficace ed efficiente controllando la spesa porta

all‟introduzione di criteri di gestione di tipo privatistico all‟interno di diversi

settori di spesa pubblica ed in particolare di quello del settore ospedaliero.

In questo quadro gli strumenti principali identificati sono stati quelli del

decentramento burocratico e della previsione di responsabilità a tutti i livelli

amministrativi per rendere partecipi i vari soggetti degli obiettivi posti.

Le riforme del sistema sanitario in diversi paesi influenzate da questi orientamenti

hanno così portato a notevoli modificazioni e trasformazioni nello status di alcune

categorie di ospedali e nel grado di autonomia di cui gli stessi ospedali possono

beneficiare. Gli obiettivi di queste modificazioni sono essenzialmente

riconducibili alla ricerca di un miglior utilizzo delle risorse attraverso una

gestione manageriale dei presidi ospedalieri in un quadro di competizione più o

meno spinta con gli altri ospedali.

Un confronto internazionale fra alcune nazioni.

AUSTRIA

La gestione corrente dell‟ospedale è affidata ad un organo chiamato “collegiate

management” composto dal direttore sanitario, dal direttore amministrativo e dal

responsabile del servizio infermieristico. Ma i poteri di tale organo sono piuttosto

limitati e variano da provincia e provincia. Infatti gli organi responsabili della

formulazione delle politiche sanitarie sono invece i Consigli Provinciali e in

33

qualche caso e in misura minore (in relazione al tipo di ospedale) i Consigli

comunali.

BELGIO

L‟organizzazione ospedaliera si ispira al modello aziendale. La gestione è

autonoma in quanto gli stessi possono esercitare un potere decisionale

relativamente alla programmazione e all‟acquisizione delle risorse umane, delle

attrezzature, dei farmaci, dei beni di consumo e degli investimenti. Questa

autonomia si esercita con il controllo del Ministero della sanità e di altri

importanti organismi pubblici come l‟INAMI e nel rispetto della legislazione

quadro sugli ospedali (legge 7/8/1987) che disciplina l‟organizzazione, il

finanziamento, l‟accreditamento, le responsabilità e i rapporti giuridici tra i vari

soggetti.

L‟ospedale è diretto da una direzione generale che risponde esclusivamente al

gestore dell‟ospedale stesso che possono essere associazioni senza fine di lucro,

Università, società cooperative, società private, enti pubblici. Questo vale sia nel

settore pubblico che in quello privato. “Ogni ospedale, secondo quanto prevede la

legge, ha una gestione distinta e la responsabilità generale e finale per l‟attività

ospedaliera, sia dal punto di vista organizzativo che finanziario incombe al

soggetto che gestisce l‟ospedale. E‟ quest‟ultimo infatti, che riceve dal Ministero

della Sanità l‟accreditamento per i servizi ospedalieri: definisce la politica

generale dell‟ospedale, prende le decisioni sulla gestione nel rispetto delle

disposizioni e delle procedure previste dalle norme, che in genere, data una certa

generalità lasciano spazio ad una gestione sufficientemente libera (ci riferiamo in

particolare al settore pubblico) salvo, ovviamente i vincoli di bilancio” (Piccoli

mazzini, 1997).

Ogni ospedale deve approvare un proprio statuto che fissa le direttive per

stipulare i contratti con i medici dell‟ospedale e per le condizioni relative alla

organizzazione del lavoro e dei servizi.

Il disavanzo degli ospedali sono a carico degli enti proprietari; nel caso di

ospedali pubblici il disavanzo fa carico al comune che gestisce (attraverso un

C.P.A.S.) l‟ospedale, nel caso di ospedali privati il deficit può essere posto a

carico degli esercizi successivi, puoò essere coperto da nuovi apporti esterni di

capitale o può portare al fallimento dell‟ospedale.

44

CANADA

La quasi totalità degli ospedali è costituita da ospedali privati senza fini di lucro.

Ogni struttura ospedaliera deve negoziare il proprio budget globale delle spese di

gestione correnti con il governo provinciale e deve separatamente chiedere

l‟approvazione per i finanziamenti degli investimenti. Il budget globale permette

agli amministratori degli ospedali quella flessibilità nella organizzazione interna

dell‟ospedale. Gli ospedali hanno l‟obbligo del pareggio di bilancio ma in caso di

disavanzo - che peraltro si registra abbastanza spesso - è assai raro che questo

possa portare alla chiusura e al fallimento dell‟ospedale stesso (che è quasi

sempre privato). Di solito accade invece che il governo provinciale interviene per

ripianare i disavanzi magari inserendo propri uomini di fiducia nel consiglio

d‟amministrazione dell‟ospedale.

DANIMARCA

Sono le Contee che definiscono la tipologia dei servizi offerti e il livello di

specializzazione degli ospedali sulla base della valutazione dei bisogni della

popolazione. Sono inoltre le Contee che negoziano annualmente con gli ospedali

l‟entità delle risorse assegnate ad ognuno di essi. L‟ospedale che è diretto da un

direttore amministrativo, un direttore sanitario e da un responsabile dei servizi

infermieristici non è dunque dotato di autonomia particolarmente ampia nella

definizione delle linee strategiche del presidio ma soprattutto responsabilizzato

sul fronte gestionale e di adeguata distribuzione interna delle risorse.

FRANCIA

La riforma ospedaliera del 1991 ha modificato lo stato giuridico degli ospedali

per i quali viene prevista una nuova categoria di istituti pubblici.

Sono stati infatti creati gli “istituti pubblici di sanità” (sostituiscono gli istituti

pubblici amministrativi che, in precedenza, gestivano gli ospedali ) con

autonomia amministrativa e sanitaria. Il consiglio d‟amministrazione

dell‟ospedale pubblico è presieduto dal Sindaco della città ove ha sede l‟ospedale.

55

Prima del 1991 l‟autonomia degli ospedali era molto ridotta. Tutte le decisioni

dovevano essere approvate dall‟autorità pubblica competente. Con questa riforma

i controlli preventivi pubblici si riferiscono solo ai nuovi investimenti e a nuove

attività sanitarie. Per il resto viene mantenuta una potestà di controllo delle

autorità pubbliche ma queste non sono più preventive e sui singoli atti.

L‟autonomia dell‟ospedale pubblico diventa significativa e si esercita con due

strumenti: il progetto di istituto (“project d’établissement”) e il budget globale

ambedue indirizzati verso la ricerca di una maggiore efficienza esterna ed interna.

Nel “project d’établissement” sono stabiliti gli obiettivi generali in campo

medico, per singola disciplina, delle cure infermieristiche, della politica sociale,

dei piani di formazione, della gestione, del sistema di informazione e degli

investimenti. Ogni progetto sarà oggetto di una negoziazione a cui parteciperanno

gli istituti ospedalieri pubblici e privati da una parte e gli organismi

dell‟assicurazione sociale e i rappresentanti dello Stato e delle comunità locali

dall‟altra. Se il progetto viene approvato questo darà luogo alla firma di un

contratto quinquennale che gli ospedali dovranno rispettare. Tali contratti sono

allegati allo “schema regionale di organizzazione sanitaria”.

L‟innovazione è di vasta portata, soprattutto per gli ospedali pubblici non abituati

ad avere una politica strategica e ad essere responsabilizzati nelle scelte di

programmazione. In questo modo inoltre si coglie la duplice esigenza di tener

conto delle esigenze locali (dei cittadini nonché delle ambizioni dell‟ospedale)

mantenendo nel contempo un controllo pubblico sugli investimenti e la spesa.

Con questa riforma l‟ospedale viene considerato una impresa che ricerca una

relazione ottimale con il suo ambiente di riferimento per conseguire i suoi

obiettivi. Per fare questo l‟ospedale deve conoscere, analizzare, studiare

l‟ambiente in cui opera e capirne le esigenze e saperle interpretare con le risorse a

disposizione. Serve una capacità strategica e di progettazione tipica di ogni

azienda in grado di saper stare sul mercato e di svilupparsi con esso. Gli ospedali

sono dunque chiamati a muoversi come le stesse cliniche private fanno da tempo.

Anche in questa situazione esiste una pressione competitiva fra gli ospedali che

viene esercitata attraverso i “progetti” che si confrontano per ottenere le

condizioni e i finanziamenti pubblici più favorevoli. Cliniche private e ospedali

pubblici sono chiamati a competere sullo stesso piano nella distribuzione delle

risorse della Sicurezza sociale. Anche le cliniche private non possono fare

investimenti se non sono approvati dall‟organismo pubblico competente. Infatti

66

l‟autorizzazione ad operare e ad ampliare è prevista per gli ospedali pubblici e

privati. E‟ concessa per periodi di tempo determinati e per specifiche discipline

ed attività; il rinnovo è subordinato al riscontro positivo di periodici controlli

dell‟attività ospedaliera e delle spese sostenute rispetto al volume dei servizi

prestati. L‟autorizzazione è concessa dal prefetto sentito il comitato regionale

dell‟organizzazione sanitaria e sociale. Questa è l‟altra novità. L‟autorizzazione

ad operare per le cliniche private che una volta era permanente adesso diventa a

durata determinata, rinnovabile.

Dunque ospedali pubblici e cliniche private per ottenere i finanziamenti dovranno

essere valutati in relazione alla loro capacità di rispondere adeguatamente alle

esigenze della popolazione anche se non va nascosta l‟oggettiva difficoltà dello

Stato a svolgere una adeguata verifica dei risultati.

GERMANIA

Gli ospedali pubblici sono spesso amministrati da consiglieri comunali mentre le

responsabilità manageriali sono affidate ad un consiglio direttivo costituito dai

direttori del servizio medico, infermieristico ed amministrativo. Pertanto gli enti

locali, di cui gli ospedali sono emanazione, esercitano direttamente o

indirettamente attraverso i propri rappresentanti presenti all‟interno del consiglio

d‟amministrazione delle forme di controllo e di influenza sulla attività

ospedaliera. Le attività gestionali sono quindi sottoposte ai vincoli posti dalle

autorità locali e questo limita la flessibilità gestionale. All‟ospedale manca anche

l‟autonomia nella definizione delle proprie linee strategiche; si ricordi a questo

proposito che ogni progetto importante di investimento deve essere in linea con il

piano regionale e deve essere preventivamente approvato dal Land per essere

finanziato. A questo si aggiunge un aspetto ancor più rilevante relativo alla

separatezza, all‟interno dell‟ospedale, fra l‟ambito medico scarsamente

interessato ai costi prodotti dalle prestazioni erogate e l‟ambito amministrativo

consapevole delle esigenze economiche ma incapace di intervenire nelle scelte di

organizzazione sanitaria. In questa situazione l‟ospedale pubblico non è messo in

condizione di potersi adeguare alle mutate esigenze e situazioni. Problema che

invece non hanno le cliniche private che sono invece caratterizzate da ampia

autonomia operativa sia per quanto riguarda la gestione corrente che la

pianificazione strategica.

77

ITALIA

La legge 833/1978 ha abolito gli enti ospedalieri che erano stati introdotti dalla

legge di riforma ospedaliera del 1968 (L. n.132/68) e li ha collocati, come

stabilimenti ospedalieri, non più autonomi, nelle unità sanitarie locali.

Successivamente, il D. Lgs. 502/92 (e successive modificazioni) ha previsto che

alcuni ospedali possono essere costituiti in aziende ospedaliere mentre gli altri

conservano la natura di presidi dell‟USL.

Le aziende ospedaliere sono aziende autonome indipendenti, scorporate dall‟USL,

dotate di personalità giuridica pubblica e di autonomia organizzativa,

amministrativa, patrimoniale, gestionale e tecnica. La gestione di tali aziende

deve uniformarsi al sistema dei preventivi e consuntivi per centri di costo, basati

sulle prestazioni effettuate, in modo da consentire la verifica dei costi e garantire

l‟autonomia economico-finanziaria ed il pareggio di bilancio. Possono essere

costituite in aziende ospedaliere le seguenti strutture:

i policlinici universitari (identificati di diritto dall‟Università);

gli ospedali di rilievo nazionale ed alta specializzazione e cioé che presentino

almeno tre strutture di alta specialità desumibili dal D.M. 29/1/1992

(identificati dal Ministero della Sanità);

i presidi ospedalieri in cui insiste la prevalenza del percorso formativo del

triennio clinico della Facoltà di medicina e chirurgia (identificati dalle

regioni);

le strutture destinate a centro di riferimento della rete dei servizi di emergenza

(identificati dalle regioni);

altri ospedali non meglio identificati (la norma non chiarisce se con questa

definizione si intendono anche ospedali con caratteristiche diverse dai

precedenti o aziende che, nel rispetto delle caratteristiche già definite, si

possono costituire anche dopo la prima tornata).

L‟autonomia aziendale può essere revocata nel caso di ingiustificati disavanzi di

gestione dell‟azienda o nel caso di perdita delle caratteristiche strutturali e di

attività prescritte.

L‟organizzazione della direzione delle aziende ospedaliere è sostanzialmente

quella prevista per le aziende USL. Infatti anche per loro gli organi di gestione

88

sono il direttore generale, il direttore amministrativo e quello sanitario a cui si

aggiungono il consiglio dei sanitari e il collegio dei revisori.

Fino a tutto il 1996 è stata prevista l‟istituzione di 91 aziende ospedaliere; nel

1995 ne erano state costituite solo 59.

Gli ospedali che non vengono costituiti in azienda ospedaliera restano presidi

dell‟USL, con possibilità di accorpamento nelle USL ove ne esista più di uno. A

tali presidi, che rispondono alle direttive della direzione generale della USL,

viene garantita, seppur ridotta, una forma di autonomia:

dirigenziale, dato che a capo del presidio ospedaliero sono preposti un

dirigente medico munito di idoneità nazionale come responsabile delle

funzioni igienico-organizzative e un dirigente amministrativo come

responsabile dell‟attività amministrativa;

economico-finanziaria, dato che viene istituita una contabilità separata, ma

sempre all‟interno del bilancio dell‟USL, con l‟applicazione delle stesse

disposizioni previste per le aziende ospedaliere in quanto compatibili.

Dal 1998 (L. 27/12/1997, n. 449, art. 32 c.7) l‟obbligo del pareggio di bilancio

viene esteso anche ai presidi ospedalieri delle aziende unità sanitarie locali.

REGNO UNITO

La riforma del N.H.S. del 1990 ha introdotto l‟”hospital trusts”. Dall‟aprile del

1991 gli ospedali pubblici che posseggono taluni requisiti possono richiedere la

loro trasformazione in hospital trusts e cioé in ospedali autonomi con lo status

giuridico di società pubbliche con autonomia patrimoniale, soggette al diritto

commerciale e contabile previsto per le imprese.

La legge è piuttosto generica sui requisiti necessari per poter accedere alla

trasformazione lasciando quindi al potere pubblico una discrezionalità abbastanza

ampia sulle decisioni da prendere sul singolo ospedale. I requisiti, espressi in

termini molto generici, sono comunque i seguenti:

“la presenza di competenze e capacità manageriali che garantiscano una

efficace gestione futura del trust;

la dimostrazione della possibilità di conseguire una migliore qualità dei

servizi a seguito del cambiamento istituzionale;

il diretto coinvolgimento del personale medico e infermieristico nella

gestione;

99

la capacità della nuova struttura di svilupparsi senza squilibri finanziari.”

(DHO, 1989).

Secondo il Libro bianco sulla riforma del servizio sanitario britannico “Working

for patients” i candidati più adatti per la trasformazione sono gli ospedali più

grandi che trattano patologie acute, ma non è escluso che tale nuovo regime possa

essere esteso anche ad altri. Gli ospedali a cui si fa esplicito riferimento sono

quelli con più di 250 posti letto (che nel 1989 erano 320) che gestiscono circa il

50% del totale dei posti letto.

L‟autonomia degli hospital trusts è molto ampia e mette in condizione l‟ospedale

di decidere l‟utilizzo delle risorse nel modo che ritiene più utile.

“Gli aspetti di maggiore rilievo dell‟autonomia del trusts riguardano:

la libertà di disporre dei beni dell‟ospedale (...);

la definizione del piano strategico di sviluppo e la programmazione degli

investimenti e delle attività;

la possibilità di contrarre debiti presso il Governo o con il settore privato,

entro limiti finanziari annuali;

la definizione e la stipulazione dei contratti con gli acquirenti;

l‟assunzione del personale e dei primari, anche a tempo definito;

la definizione delle retribuzioni e delle condizioni di lavoro di tutto il

personale con la libertà di continuare a seguire gli accordi retributivi nazionali

o di adottarne altri completamente o parzialmente diversi, fatti salvi gli

obblighi contrattuali(...);

i trusts potranno pubblicizzare i loro servizi per acquisire nuovi clienti

pubblici anche al di fuori del loro bacino territoriale di riferimento “ (2).

Gli hospital trusts hanno - come abbiamo visto - ampia autonomia patrimoniale e

finanziaria anche se quella patrimoniale è appesantita dal fatto che la dotazione

patrimoniale di partenza non è a titolo gratuito e che pertanto va ammortizzata

restituendone le quote (contrattate) allo Stato. Gli avanzi di amministrazione

dell‟hospital trusts possono essere reinvestiti nell‟ospedale stesso.

Gli organi dell‟hospital trusts sono:

il consiglio di amministrazione;

il comitato di gestione;

il direttore generale.

Il Consiglio d‟amministrazione non ha compiti esecutivi e non può essere

composto da più di 10 membri nominati in parte dal Ministro della Sanità e in

1100

parte dalla comunità locale (almeno due membri). Il presidente del Consiglio

d‟amministrazione viene nominato dal Ministro della sanità. Il direttore generale

è invece nominato dal presidente insieme agli amministratori non esecutivi (e

cioé senza incarichi di direzione nella struttura ospedaliera). Gli amministratori

esecutivi sono infatti oltre al direttore generale, il direttore sanitario, il direttore

capo infermiere e il direttore finanziario.

Gli hospital trusts hanno la massima libertà nella assunzione del personale e nello

stabilire per esempio quanti primari assumere e che tipo di contratto applicare.

L‟ospedale deve elaborare un “business plan” triennale da aggiornare ogni anno

sull‟evoluzione della struttura economico-finanziaria dell‟ospedale e sulle

prospettive future in cui gli estensori simulano, per gli anni a venire la dinamica

economica (costi e ricavi) e finanziaria (flussi di cassa positivi e negativi). Il

piano viene trasmesso alle autorità regionali che lo utilizzano la prima volta per la

eventuale autorizzazione alla trasformazione in Trusts e poi per l‟elaborazione

del piano sanitario regionale. Oltre a questo, e tra le attività informative

dell‟hospital trusts, c‟è anche l‟obbligo alla redazione e alla pubblicazione di una

relazione annuale sul rendiconto dell‟attività e sulla situazione finanziaria

dell‟ospedale.

La costituzione degli hospital trusts rappresenta una novità di grande rilievo.

Significa che un numero consistente di ospedali acquisiscono una ampia

autonomia e cominciano a muoversi come imprese. E quindi cominciano a

decidere le strategie aziendali, l‟utilizzo delle risorse di personale e finanziarie,

entrano in competizione con gli altri ospedali per vendere le proprie prestazioni

alle Regional Health Authorities e ai District Health Authorities, ai gruppi di

medici che hanno un budget autonomo, alle società di assicurazione e ai pazienti

privati.

Gli ospedali autonomi ottengono gli introiti in relazione alle prestazioni che

erogano. La fonte principale di tali introiti sono i contratti stipulati con gli enti

sanitari per le prestazioni assistenziali che gli stessi decidono di acquisire. Il

finanziamento degli enti sanitari è soggetto ai tetti di spesa e ciò costituirà un

forte incentivo a che i contratti siano convenienti per gli stessi.

Nel 1994 erano stati costituiti 185 hospital trusts.

Gli ospedali non costituiti in trusts, pur dipendendo dal District health authority

(D.H.A.) , mantengono comunque una autonomia consistente; sono diretti da un

direttore generale che, nel rispetto delle direttive del D.H.A. di appartenenza, si

1111

avvale di organismi direzionali collegiali poco numerosi e particolarmente

efficaci (l‟Unit Management Board, composto dal direttore sanitario, dal direttore

dei servizi infermieristici e dal direttore finanziario).

SPAGNA

Nel 1992 il Governo ha deciso di promuovere una maggiore autonomia dei

presidi ospedalieri ma solo nel 1995 il Ministro della sanità ha annunciato la

formulazione di “business plan” che prevede la fissazione di budget ospedalieri

legati ad obiettivi di servizio nonché l‟assegnazione dell‟autodetermianzione ad

ogni presidio per quel che riguarda i propri consumi, l‟organizzazione e i servizi.

Questi progetti non hanno ancora portato a realizzazioni importanti.

In questa direzione si sono spinte molto più avanti le Comunità Autonome di

Catalogna e dei Paesi Baschi che, nel corso del 1993, hanno elaborato (e poi

successivamente realizzato) dei progetti di riforma dei propri sistemi sanitari

regionali. Queste riforme regionali prevedono:

la trasformazione dei presidi ospedalieri in aziende gestite dallo Stato con

maggiore autonomia gestionale;

la separazione tra acquisto e offerta di assistenza ospedaliera; responsabili

dell‟acquisto sono i managers dei dipartimenti sanitari;

lo stanziamento di budget per ogni unità gestionale legati ad obiettivi definiti

e per il cui conseguimento le stesse unità sono libere di riallocare le risorse a

loro disposizione.

SVEZIA

La Svezia ha vissuto negli anni ‟90 la fase della progettazione e della attuazione

di un nuovo modello sanitario che basava sul cosiddetto “modello di Stoccolma”

la sperimentazione più significativa di quegli anni.

Il “modello di Stoccolma” per la riorganizzazione dei servizi sanitari venne ideato

nel 1990 ed avviato nel 1992. Il modello si fonda:

sulla separazione fra chi eroga i servizi e chi li acquista e che si realizza con i

distretti che acquistano i servizi presso le strutture di offerta, principalmente

costituite dai 9 ospedali pubblici e dai 3 privati;

1122

forte peso dell‟organo politico di Contea che continua a definire le decisioni

più importanti relative alla pianificazione e al finanzamento delle strutture.

I 9 ospedali pubblici di Stoccolma sono direttamente subordinati al governo

politico di Contea. Gli ospedali sono diretti da un direttore generale di nomina

politica e godono di una certa autonomia per quanto riguarda l‟organizzazione del

lavoro, l‟allocazione interna delle risorse e i sistemi di gestione, anche se i budget

annuali e i piani di investimento devono essere redatti nel rispetto degli atti di

indirizzo politico. Ma nel complesso l‟autonomia degli ospedali di Stoccolma

appare limitata e condizionata soprattutto su alcuni aspetti importanti come le

politiche del personale e gli investimenti.

SVIZZERA

La legge svizzera affida ad ogni Cantone la competenza sanitaria per cui si

possono trovare, nei diversi Cantoni, delle differenti organizzazioni.

Nel Canton Ticino ogni ospedale ha un Consiglio Ospedaliero che dura in

carica 4 anni costituito da rappresentanti dei comuni (7), da rappresentanti degli

operatori (3) e da un rappresentante della federazione ticinese delle casse malati.

Il Consiglio Ospedaliero elabora i bilanci, elabora il rapporto annuo di gestione,

adotta le decisioni e i provvedimenti necessari per la gestione e l‟amministrazione

dell‟ospedale nel rispetto delle leggi e dei regolamenti.

I bilanci degli ospedali, così come tutti gli atti relativi alla pianificazione e

all‟organizzazione degli ospedali sono invece approvati dall‟Ente ospedaliero

cantonale che viene nominanto dall‟organo legislativo cantonale (il Gran

Consiglio). L‟obiettivo che il governo cantonale si era prefissato di raggiungere

con la costituzione dell‟Ente ospedaliero cantonale,che ha il compito di garantire

una politica sanitaria uniforme per tutto il territorio, era quello di ridurre i costi di

gestione attraverso una rigorosa gestione della sanità utilizzando i criteri

aziendali.

Risulta del tutto evidente la scarsa autonomia degli ospedali del Canton Ticino

che dipendono, per quel che riguarda le decisioni più importanti, dall‟Ente

ospedaliero cantonale.

1133

USA

Variamente articolato è lo status giuridico delle strutture ospedaliere americane

che possono essere società senza fine di lucro, società con gestione e fine di lucro,

di proprietà di enti statali o locali o infine di proprietà universitaria (o a questa

affiliata) ma con un elemento di omogeneità presente in tutti che è dato dalla

grande autonomia che ad essi è assegnata compreso il settore gestito dal pubblico.

Gli ospedali pubblici, infatti, gestiscono autonomamente le loro risorse con

controlli successivi sul loro operato. Sin dagli anni „70 negoziano con

l‟Amministrazione federale, statale o locale l‟entità del loro finanziamento.

CONCLUSIONI.

Sono molte le nazioni che, in questi ultimi anni, hanno preso provvedimenti

relativi allo status degli ospedali ed alla autonomia degli stessi. Questi interventi

hanno teso a rendere gli ospedali più efficienti e competitivi soprattutto nel

settore pubblico. L‟intervento che ha avviato questo processo è stato adottato nel

Regno Unito dove all‟interno di un rinnovato NHS si è proceduto alla

costituzione dei NHS Hospital Trusts, ospedali (o reti integrate di servizi

ospedalieri) resi autonomi dai distretti e messi in competizione fra di loro o con

altri ospedali per assicurarsi i contratti di fornitura dei servizi ai distretti stessi.

A questi provvedimenti avviati alla fine degli anni „80 ne sono poi seguiti altri in

diversi paesi (cfr. tab.1).

La molla iniziale che ha provocato queste modificazioni è stata data

dall‟affermarsi della convinzione della necessità di separare i produttori delle

prestazioni ed in particolare di quelle ospedaliere da chi deve acquistarle per

erogarle ai propri assistiti. Così in diverse nazioni si è assistito a:

i distretti sanitari locali od organismi simili valutare le esigenze sanitarie della

propria popolazione ed approntare o acquisire le prestazioni necessarie per

soddisfare queste necessità;

gli ospedali principali sono diventati, in alcune realtà, aziende autonome,

assumendosi l‟onere di erogare prestazioni ospedaliere nel rispetto dei criteri

di efficacia ed economicità, agli acquirenti delle prestazioni stesse.

1144

TAB. 1 - STATUS E AUTONOMIA DEGLI OSPEDALI PUBBLICI.

nazione az. ed enti ospedali non autonomi

autonomi parziale autonomia ridotta auton.

Regno Unito * *

Francia *

U.S.A. *

Germania *

Catalogna (Spagna) *

Canada *

Austria *

Svezia *

Svizzera *

Italia * *

Danimarca *

Fonte: nostra elaborazione su fonti diverse riportate in bibliografia.

Ma anche con un modello diverso da questo ci sono state nazioni che hanno

intrapreso la strada della autonomia o di una maggiore autonomia per gli ospedali

pubblici. Così alla fine, in gran parte delle nazioni analizzate si è scelto di

costituire almeno gli ospedali principali in aziende ospedaliere o in enti

ospedalieri con una notevole autonomia. Questi ospedali hanno spesso una

organizzazione di tipo aziendale e sono dirette da un direttore generale che si

avvale di alcuni collaboratori. Hanno personalità giuridica ed autonomia

gestionale, contabile, amministrativa ed organizzativa. Per cui la tendenza è

senz‟altro ben definita. Le uniche nazioni che sembrano non aver ancora preso

questa strada sono la Germania, l‟Austria e il Canton Ticino Svizzero, fra quelle

analizzate.

Le tendenze che si registrano in questi ultimi anni sono quelle che lasciano

prevedere un ulteriore consolidamento di questo processo con il coinvolgimento

di un numero superiore di nazioni e di ospedali, laddove questo percorso è già

stato scelto.

1155

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