LATTI SPECIALILATTI SPECIALI(FORMULE LATTEE)(FORMULE LATTEE)

Gli alimenti lattei dietetici vengono chiamati Latti SpecialiLatti Speciali in quanto sono formulati con una composizione specifica che è idonea per le esigenze nutrizionali dei lattanti esigenze nutrizionali dei lattanti affetti da patologie particolariaffetti da patologie particolari che non possono essere alimentati, come tutta l’infanzia in buona salute, con il latte materno o con i latti artificiali ordinari.I Latti Speciali, per la loro caratteristica, sono regolamentati nella categoria dell’Allegato 1 denominata “Alimenti dietetici a fini medici speciali”.“Alimenti dietetici a fini medici speciali”.

Indicazioni di utilizzo

I latti speciali, più propriamente chiamati formule latteeformule lattee, sono indicati in molti stati patologici in cui si manifesta:

MALASSORBIMENTO INTESTINALE

TURBE DEL METABOLISMO

Il malassorbimento intestinale è:

una condizione che si manifesta con un insieme di sintomi clinici ed sintomi clinici ed ematochimiciematochimici (sindrome morbosa) dell’organismo (con origini diverse) sostenuti sostenuti dalla mancata o difettosa assimilazione di uno o più nutrienti.dalla mancata o difettosa assimilazione di uno o più nutrienti. Questa può originarsi da una modificazione fisio-patologica dell’assorbimento a sua volta legata ad un’alterazione anatomica o funzionale della mucosa dell’intestino tenuemucosa dell’intestino tenue.

In questa condizione il passaggio dei prodotti della digestione dal lume intestinale ai vasi linfatici e sanguigni è problematico o compromesso.

Vari fattori possono essere implicati nel malassorbimento tra cui: - la maldigestione intraluminale e di superficie- il trasporto attraverso gli enterociti- la veicolazione nel circolo

La digestione procura all’organismo la disponibilità di prodotti derivati dai macronutrienti che vengono assimilati sotto forma di monosaccaridimonosaccaridi, amminoacidi amminoacidi e corti peptidicorti peptidi, acidi grassi e miscele gliceridicheacidi grassi e miscele gliceridiche idrosolubili.

Una cattiva o carente digestioneUna cattiva o carente digestione può verificarsi:- per carenza di enzimi digestivi nel lume intestinale o -per carenza di enzimi digestivi generati nell’orletto a spazzola della mucosa

intestinale per un difetto o un danno anatomo-morfologico.

La sindrome da malassorbimentosindrome da malassorbimento si manifesta con: - sintomi clinici intestinalisintomi clinici intestinali (diarrea, vomito, anoressia, gonfiori e dolori

intestinali, meteorismo, coliti, stipsi, debolezza muscolare)- sintomi a livello cutaneosintomi a livello cutaneo (eczema, orticaria) - sintomi a livello respiratoriosintomi a livello respiratorio (rinite, asma, bronchite)- perdita di peso e ritardato o mancato accrescimento corporeoperdita di peso e ritardato o mancato accrescimento corporeo

Affezioni con malassorbimento più comuni

- Insufficienza pancreatica- Insufficienza pancreatica da fibrosi cistica e altre affezioni con mancato

arrivo di principi digestivi o con alterato metabolismo dei sali biliari-Morbo celiaco o enteropatia indotta da glutine-Allergia alimentareAllergia alimentare grave e persistente (alle proteine del latte

vaccino o, a volte, di soia)

- Insufficienza pancreatica- Insufficienza pancreatica da fibrosi cistica e altre affezioni con mancato

arrivo di principi digestivi o con alterato metabolismo dei sali biliari-Morbo celiaco o enteropatia indotta da glutine-Allergia alimentareAllergia alimentare grave e persistente (alle proteine del latte

vaccino o, a volte, di soia)

- Deficit enzimatici della mucosaDeficit enzimatici della mucosa (intolleranza al lattosio)- Colite ulcerosa e morbo di CrohnColite ulcerosa e morbo di Crohn- Sindrome da intestino cortoSindrome da intestino corto (nella rialimentazione dopo resezione chirurgica di una porzione intestinale con conseguente danno nell'assorbimento)- Diarrea cronica intrattabileDiarrea cronica intrattabile-Turbe intestinale del prematuroTurbe intestinale del prematuro

- Deficit enzimatici della mucosaDeficit enzimatici della mucosa (intolleranza al lattosio)- Colite ulcerosa e morbo di CrohnColite ulcerosa e morbo di Crohn- Sindrome da intestino cortoSindrome da intestino corto (nella rialimentazione dopo resezione chirurgica di una porzione intestinale con conseguente danno nell'assorbimento)- Diarrea cronica intrattabileDiarrea cronica intrattabile-Turbe intestinale del prematuroTurbe intestinale del prematuro

Le turbe del metabolismoLa manifestazione della mancata o ridotta utilizzazione di un particolare La manifestazione della mancata o ridotta utilizzazione di un particolare principio nutritivoprincipio nutritivo (es. un amminoacido o uno zucchero) per mancanza o per mancanza o difetto di un specifico enzimadifetto di un specifico enzima per cui esso si accumula nel sangue o in alcuni organi (cervello, reni, fegato) provocando tossicità, disturbi di accrescimento, lesioni anche molto gravi e irreversibili.

Alcuni esempi di sono:- Diabete- (Intolleranza al lattosio)- Galattosemia- Fruttosemia- Fenilchetonuria- Ipertirosinemia- Istidinemia

Alcuni esempi di sono:- Diabete- (Intolleranza al lattosio)- Galattosemia- Fruttosemia- Fenilchetonuria- Ipertirosinemia- Istidinemia

Utilizzo dietoterapeutico e caratteristiche di composizione delle formule lattee speciali

Utilizzo dietoterapeutico e caratteristiche di composizione delle formule lattee speciali

Facendo specifico riferimento all’alimentazione del lattante, nei casi delle patologie con malassorbimento o alterato metabolismo occorre intervenire sul lattante con una formula lattea a composizione speciale che, a seconda dei casi, sia mancante o contenga un tenore controllato del componente scatenante lo stato morboso, per evitare l'aggravamento delle condizioni fisiche, ma che comunque consenta di superare lo stato di difficoltà del rifornimento energetico, che deve obbligatoriamente esserci per assicurare la vita e una progressiva crescita e sviluppo dell'organismo.Per fare questo, nei casi di malassorbimento, nel LATTANTE occorre usare diete lattee costituite da principi nutritivi selezionati, non allergizzanti o non intolleranti o presenti in una forma il più possibile semplice facilmente assimilabile dalla mucosa intestinale anche se danneggiata e aventi, al limite, solo una modesta necessità di processi digestivi prima di attraversare la mucosa. Infatti le formule lattee speciali disponibili contengono:

Idrolisati di proteine vaccineIdrolisati di riso

Idrolisati di proteine animali Proteine isolate e purificate di soia (latte di soia)

Idrolisati di soiaMiscele di amminoacidi liberi

Le caratteristiche di composizione delle formule lattee speciali possono essere così indicate:

a) per la parte proteica sono utilizzabili:- miscele di L-amminoacidi allo stato puro- idrolisati proteici spinti, cioè miscele di L-amminooacidi (15-20%) e corti peptidi (80-85%) con PM < 1300-1500 Dalton- proteine integre non allergizzanti (es. di soia), ove possibile

b) per la parte lipidica sono utilizzabili:-oli vegetali (di mais o girasole)-oli vegetali e Trigliceridi a Media Catena (MCT), al 50%

c) per la parte glucidica (priva o quasi priva di lattosio, max 1-2%) sono utilizzabili:

- oligosaccaridi tipo maltodestrine - miscele di maltodestrine e saccarosio al 50% - maltodestrine (88%) e amido di mais o patata (12%) - maltodestrine (80%) e glucosio (20%) - glucosio

Sono da aggiungere adeguati apporti di vitamine e sali minerali, con un rapporto di Ca/P in genere vicino a 2 (come nel latte di donna) per una massima capacità assorbitiva del calcio e una migliore mineralizzazione ossea.La formula lattea deve possedere un valore di osmolarità il più possibile vicino (e non superiore) a quello del plasma sanguigno (290 mOsm/l) per minimizzare gli effetti intestinali sfavorevoli come dolori, gonfiore, crampi, diarre ecc.I preparati lattei dietetici che si trovano in commercio e che vengono appositamente formulati dalle industrie alimentari per le forme morbose del malassorbimento intestinale sono principalmente quelli appartenenti alle seguenti categorie:

- Latti con Caseina con basso o nullo contenuto di lattosio- Latti con Idrolisati di Caseina, " " - Latti con Idrolisati di Sieroproteine " "- Latti con Idrolisati proteici non specifici "- Latti con Miscele di Amminoacidi " "- Latti di soia (con proteine isolate) " "-.Latti con prevalenza di trigliceridi “ “ a catena media MCT

Tutti vengono preparati con particolari contenuti di lipidi, sali minerali, vitamine e, nella maggior parte dei casi, con assenza (o quasi) di lattosio che viene sostituito con altri componenti glucidici di facile assimilazione tipo maltodestrine, glucosio, saccarosio. Il lattosio viene evitato in molti casi, oltre che, ovviamente, nei preparati per le intolleranze al lattosio, perchè anche nelle altre forme di malassorbimento (es. infiammazioni intestinali tipo enteriti) può venire compromessa la funzionalità della lattasi della mucosa intestinale.Ne segue che il lattosio non viene digerito ma rimanendo nell’intestino, prima di essere eliminato, crea problemi per l’effetto osmotico ad esso connesso con conseguenti diarree e dolori addominali. Alcuni esempi di formule lattee speciali per i problemi di malassorbimento sono rappresentati da: GALACTOMIN 18 (Trufood) [caseina], NUTRAMIGEN (Bristol) [idrolisato di caseina], ALFARE’ (Nestlè) [idrolisato di sieroproteine del latte], ISOMIL (Abbott) [proteine isolate di soia], MULTILAC (Dieterba) [proteine isolate di soia], NEOCATE (Nutricia) [miscela di amminoacidi liberi]. Vedere LUCIDI successivi.

Invece la formula NIDINA IPOALLERGENICA (Nestlè) è utilizzato nella prevenzione della IPLV, in soggetti familiarmente a rischio, essendo costituito da un idrolisato parziale di sieroproteine del latte.

Per le turbe del metabolismo del tipo amminoacidico (che sono le più comuni sebbene abbastanza rare) nel LATTANTE esistono moduli di amminoacidi privi o a contenuto ridotto del particolare componente non facilmente metabolizzabile con cui integrare la dieta, per l’aspetto proteico.Un esempio è rappresentato dalla formula MAXAMAID XP 3 SHS priva dell’AA dell’AA fenilalanina e integrata con maltodestrine, vitamine e sali mineralifenilalanina e integrata con maltodestrine, vitamine e sali minerali adatta per l’alimentazione nella iperfenilalaninemiaiperfenilalaninemia (fenilchetonuria). Un prodotto simile è MINAFEN Trufood, arricchito con sciroppo di glucosio, mentre ATIROSIN è un modulo amminoacidico privo di tirosina e fenilalanina per casi di ipertirosinemia.

Nelle alterazioni metaboliche glucidiche, come la galattosemia e la fruttosemia, l’alimentazione del LATTANTE iniziale e allo svezzamento prevede l’esclusione dei due glucidi in questione e una sostituzione appropriata.

PRODUZIONE DI LATTI SPECIALIPRODUZIONE DI LATTI SPECIALI

Note sulla preparazione delle formule lattee

I latti speciali sono delle formule dietetiche preparate dall'industria alimentare nelle forme liquide o in polvere (prevalentemente) seguendo procedimenti tecnologici abbastanza complessi. La composizione di queste formule è dettata dalla destinazione: essa infatti deve soddisfare i fabbisogni nutrizionali del lattante tenendo contemporaneamente conto della patologia di cui esso è portatore. Fondamentalmente, e in grandi linee, la preparazione consiste in un assemblaggio dei vari nutrienti costitutivi - scelti tra quelli consentiti per la particolare destinazione - nelle opportune forme chimiche e concentrazioni in modo da dare un prodotto che abbia le caratteristiche costitutive prefissate in partenza.

Nella realtà, comunque, l'operazione non è affatto semplice in quanto il "sistema latte", liquido o dopo ricostituzione con acqua, è un prodotto molto delicato dal punto di vista chimico-fisico.

Esso, infatti, contiene una larga varietà di componenti chimici – anche molto diversi fra loro - che devono poter coesistere insieme in forma stabile in virtù di equilibri interattivi complessi e delicati che nel prodotto naturale si instaurano automaticamente (per intervento genetico) ma che nel preparato assemblato artificialmente possono risultare difficilmente riproducibili.

E' chiaro, poi, che devono essere disponibili, nelle forme chimicamente pure, tutte le varie componenti singole del prodotto che spesso sono anche molto delicate riguardo all'aspetto della stabilità strutturale verso gli agenti chimico-fisici (vedi proteine, vitamine). Ciò comporta l'adozione di sistemi di approvvigionamento idoneil'adozione di sistemi di approvvigionamento idonei, spesso sofisticati e costosi, tendenti al mantenimento delle specifiche proprietà biochimiche dei prodotti.Inoltre il mescolamento di tutti i vari componenti deve essere fatto con procedure tali per cui, una volta effettuato la ricostituzione del formulato con acqua, il sistema che si viene a formare deve avere le proprietà chimico-fisichele proprietà chimico-fisiche (solubilità, consistenza, densità, osmolarità, carattere acido-base e caratteri organolettici) vicine a quelle di un latte naturalevicine a quelle di un latte naturale e possibilmente vicine a quelli vicine a quelli del latte materno.del latte materno.

FORMULE CON IDROLISATI PROTEICIFORMULE CON IDROLISATI PROTEICI

Queste formulazione hanno avuto notevole sviluppo e successo nell’alimentazione dei lattanti. Esistono le formule parzialmente idrolizzate formule parzialmente idrolizzate (ipoallergeniche, HA) e quelle fortemente idrolizzate (idrolizzati spinti, (ipoallergeniche, HA) e quelle fortemente idrolizzate (idrolizzati spinti, anallergici).anallergici).Provengono generalmente da proteine del latte vaccino. Le fasi previste per la loro preparazione sono:• Separazione della caseina• Separazione delle sieroproteine• Preparazione dei relativi idrolisatiL’idrolisi per queste preparazioni si effettua con trattamenti enzimaticiL’idrolisi per queste preparazioni si effettua con trattamenti enzimatici. Inoltre vengono utilizzati trattamenti combinati comprendenti: • processi termici• passaggio su carbone attivo• tecniche di ultrafiltrazione

L’ idrolisi con enzimi (quasi sempre tripsina o analoghi) può essere PARZIALE PARZIALE o maggiormente SPINTASPINTA, per dare origine a:• miscele peptidiche con medio/alto PMmiscele peptidiche con medio/alto PM (HA), destinate a prevenire allergie in soggetti con familiarità allergica, e • miscele peptidiche con PM inferiore a 1500 Dmiscele peptidiche con PM inferiore a 1500 D (generalmente considerate anallergiche)Idealmente una miscela idrolisatamiscela idrolisata dovrebbe contenere circa il 50% di peptidi con 50% di peptidi con PM < 500, il 40% con PM di circa 500, il 10% con PM di circa 1000 e 2-3% con PM < 500, il 40% con PM di circa 500, il 10% con PM di circa 1000 e 2-3% con PM > 1300-1500.PM > 1300-1500.

Dopo l'idrolisi la miscela di reazione viene neutralizzata e purificata tramite tecniche di filtrazione, ultrafiltrazione, o cromatografia a scambio ionicofiltrazione, ultrafiltrazione, o cromatografia a scambio ionico. Per eliminare particolari colori o sapori indesiderati formatisi nel processo vengono fatti sia trattamenti su carbone adsorbentecarbone adsorbente che specifiche cromatografie di adsorbimentocromatografie di adsorbimento su colonna. Gli idrolisati sono in genere altamente solubili in acqua ed anche fortemente igroscopici per cui la loro conservazione in forma secca stabile deve essere ottenuta mediante un accurato confezionamento in ambiente inerte (il loro costo è elevato).

Reperimento delle proteineReperimento delle proteineLe proteine del latte vaccino possono essere separate dal latte, dopo scrematura, utilizzando vari procedimenti tecnologici con differenziata efficienza. Questi metodi includono:• tecniche di precipitazione pH-controllate• processi di ultrafiltrazione in osmosi inversa• tecniche cromatografiche come la cromatografia di esclusione molecolare (gel filtrazione) e la cromatografia a scambio ionico

La caseinaLa produzione industriale della caseina dal latte vaccino è effettuata principalmente mediante PRECIPITAZIONE al punto isoelettrico (ambiente acido, pH = 4,5) a partire dal latte precedentemente scremato con scrematrici centrifughe. Possono essere variati molti parametri tra cui il tipo di acido precipitantetipo di acido precipitante, il pHil pH, la la temperatura e il tempo di precipitazionetemperatura e il tempo di precipitazione ed anche le procedure del lavaggio finale.L'acido da usare può essere l'acido solforico, l'acido cloridrico, l’acido acetico o l'acido solforico, l'acido cloridrico, l’acido acetico o l'acido latticol'acido lattico prodotto per fermentazione del lattosio in un latte precedentemente scremato.Il grado di purezza della caseina acida formata dipende dall'ottimizzazione dell'acidità, della temperatura di coagulazione e dall'efficienza del lavaggio del coagulo con acqua.

Caseina acida di alto grado di purezza si ottiene dopo tre consecutive precipitazioni dal latte scremato con HCl 0,1NHCl 0,1N (o acido acetico diluito) ridisciogliendo ogni volta il coagulo con NaOH 0,1NNaOH 0,1N (o ammoniaca) a pH circa 7.Inoltre le condizioni igieniche della preparazione e della conservazione sono molto importanti per la qualità del prodotto.La caseina acida può essere trattata con agenti neutralizzanti e tamponi, come fosfati o citrati di calcio, per essere trasformata in caseinato di calcio che è la forma chimica con cui è presente nel latte. Questa forma è insolubile in acqua mentre sono solubili i caseinati di sodio che si possono preparare per ridissoluzione della forma acida in presenza di sodio idrossido ed essiccando per spray-drying o liofilizzazione.spray-drying o liofilizzazione.

In questa forma la caseina possiede eccellenti capacità di legare l’acqua formando dispersioni, come anche di stabilizzare emulsioni in presenza di grassi.

Le sieroproteine

Per la separazione di queste proteine sia in toto che per frazionamento delle varie componenti vengono usate procedure basate sulle tecniche di iperfiltrazioneiperfiltrazione e di e di ultrafiltrazioneultrafiltrazione (la prima per la concentrazione dei sieri e la seconda per la separazione dei componenti) come anche sulle più sofisticate ed efficienti metodologie cromatografiche sopra indicate.

Produzione di latti con idrolisatiProduzione di latti con idrolisati

Gli idrolisati, opportunamente preparati, vengono integrati con la frazione lipidica costituita principalmente da olio vegetale di mais o da olio di mais integrato con oli MCT e con la frazione glucidica che è costituita:• prevalentemente da maltodestrine (raramente frammiste a poco lattosio) oppure• da glucosio o saccarosio, da soli o frammisti ad amidoLe preparazioni vengono poi completate con gli altri principi nutritivi previsti che sono: vitamine, minerali, acqua. Sono formule lattee indicate in varie forme di malassorbimento intestinale.

FORMULE A BASE DI PROTEINE DI ORIGINE VEGETALE FORMULE A BASE DI PROTEINE DI ORIGINE VEGETALE

Sono state messe in commercio molte formulazioni a base di proteine vegetali integre o idrolizzate. Tra queste quella più diffusa è quella a base di proteine di proteine di soiasoia, un legume di alte qualità nutritive.Comunque il latte di soia (che si divide il mercato con gli idrolisati) non sembra essere completamente privo di allergenicitàprivo di allergenicità per cui sono consigliate precauzioni, anche a motivo del fatto che potrebbe provenire da soia transgenica (OGMOGM).Ha sicuramente il vantaggio di un buon carattere organolettico e prezzo più basso degli idrolisati.Un'altra formulazione vegetale recentemente commercializzata è quella contenente proteine di riso idrolizzate. Possiede buone qualità nutrizionali e scarsa allergenicità per cui viene indicata in caso di lattanti sensibilizzati ai latti di soia.

LATTI DI SOIALATTI DI SOIA Sono formule in cui la parte proteica è rappresentata esclusivamente da proteine purificate isolate della soia e con la componente glucidica diversa dal lattosio.

Proteine isolate e purificate di soia

I semi di soia sono ad alto tenore energetico; contengono, circa il 40% di proteineil 40% di proteine, il 22% di grasso22% di grasso, il 32% di carboidrati e il 5% di ceneri32% di carboidrati e il 5% di ceneri (sali minerali). Nella lavorazione della soia il primo passaggio è quello di estrarre la componente estrarre la componente oleosaoleosa preservando il massimo potere nutrizionale della farina. I semi decorticati vengono ridotti in frammenti o scaglie, quindi l'olio estratto con esano come solvente a moderata temperatura. Da questo estratto per allontanamento del solvente si ottiene L’OLIO DI SOIAL’OLIO DI SOIA.Successivamente le scaglie private del grasso sono moderatamente scaldate per allontanare il sovente residuo, poi trattate con vapore a 85° C per la deodorazione. Il Il calore deve essere accuratamente controllato per calore deve essere accuratamente controllato per evitare denaturazioni evitare denaturazioni estese estese delle proteine,delle proteine, in particolare quando si vuole che le proteine mantengano le specifiche proprietà funzionali. Le scaglie vengono poi macinate e la farina grossolana separata da quella più fine mediante stacciatura con opportuni setacci.

Dal fiore (farina fine) si può passare ad un preparato di PROTEINE CONCENTRATE dilavando via i carboidrati solubili (saccarosio, stachiosio, glucosio e arabinosio) e i sali minerali usando in successione alcool acquoso, acido diluito, e acqua. Il residuo ottenuto contiene circa 72% di proteine (il resto è costituito da carboidrati insolubili della fibra, poco olio e sali). Invece dal fiore si può passare direttamente alle PROTEINE ISOLATE per precipitazione isoelettrica in ambiente acido (pH = 4,5) partendo da una dispersione alcalina della suddetta farina. La massa proteica precipitata viene separata per centrifugazione, lavata con acqua ed essiccata nel modo più appropriato (liofilizzazione oppure spray-drying dopo trasformazione in una soluzione di proteinato di sodio).

PROTEINE ISOLATE di buona qualità contengono un alto tenore di proteine come appresso indicato:Proteine Proteine 96%96% Sali minerali 3,5%Sali minerali 3,5%Olio 0,1%Olio 0,1% Fibra 0,1%Fibra 0,1%Carboidrati insolubili 0,3%Carboidrati insolubili 0,3%Queste proteine vengono normalmente sottoposte ad un ulteriore passaggio per una più completa purificazione mediante ultrafiltrazione o cromatografia.

Riguardo al contenuto degli amminoacidi essenziali delle proteine di soia è da tener presente una grande somiglianza con quelle della carne e del latte, fatta eccezione per l'AA l'AA metioninametionina che è invece sensibilmente più basso (infatti nelle formulazioni lattee fatte con queste proteine viene aggiunto tale amminoacido per provvedere ai problemi di carenza).

Nei latti di soia la componente lipidica è rappresentata:da oli vegetali oda oli vegetali e MCT (in qualche caso in forte entità)

I carboidrati sono costituiti:- generalmente da maltodestrinemaltodestrine (facimente digeribili anche nei casi di alterazione della mucosa intestinale),- da maltodestrine in miscela con saccarosio o con amido di maismaltodestrine in miscela con saccarosio o con amido di mais,da glucosioglucosio (in qualche caso, es. Multilac Dieterba)

COOH

HH2N

CH2

CH2

S

CH3

L’USO DEL LATTE DI SOIA L’USO DEL LATTE DI SOIA è quello dell’ alternativa al latte vaccino nei seguenti casi:

• quando si verifica un'intolleranza da parte del lattante per allergia alle proteine del latte vaccino (IPLV),

• ma soprattutto nei neonati definiti a rischio allergico sulla base di una ipersensibilità di tipo familiare a queste proteine o sulla base di elevato tasso di anticorpi IgE cordonali

• nelle intolleranze al lattosio nelle formule con destrine, glucosio o saccarosio.

Sono preparati facilmente accessibili, più degli idrolisati, meno costosi e maggiormente graditi al palato. In ambito clinico, i latti di soia, oggi, non sono più indicati tra quelli di prima scelta, come efficaci alternative al latte vaccino. Infatti non possono essere considerati realmente ipoallergeni o anallergici in quanto è stata riscontrata una certa possibilità di sensibilizzazione anche alle proteine della soia (20-30%), specie quando una mucosa intestinale proviene da uno stato di IPLV.

ALTRE FORMULAZIONI ALTRE FORMULAZIONI

Per i neonati allergici alle proteine del latte vaccino vengono utilizzate anche altri altri preparati latteipreparati lattei come:• quelli contenenti proteine idrolizzate parziali diverse da quelle vaccine e • quelli a base di miscele di amminoacidi liberi.

Nel primo caso sono state utilizzati con successo:idrolizzati parziali di proteine di soia e idrolizzati parziali di collagene (proteina poco allergenica ma di origine diversa da quella bovina per rischio di encefalopatia spongiforme bovina, BSE)Nel secondo caso si usano miscele di amminoacidi liberi essenziali e non.

Latti con miscele di amminoacidi

Queste formule per lattanti fanno parte delle diete in cui i nutrienti sono costituiti:• per la parte proteica, da miscele di amminoacidi complete o incomplete (a secondo delle destinazioni), • per la parte lipidica da MCT e olio di mais, • mentre la frazione glucidica è rappresentata prevalentemente da maltodestrine con un minore contributo di glucosio.

Un inconveniente di queste formule è rappresentato da:• scarsa palatabilità• elevata osmolarità • alto costo Se ci si aggiunge la non migliore assimilabilità rispetto agli oligomeri si deduce che esse sono utilizzate SOLAMENTE NELLE FORME ALLERGICHE GRAVISSIME in cui le formule con idrolisati non possono essere usate per motivi di intolleranza, conservando una certa allergenicità negli oligopeptidi costitutivi.

Tra i formule lattee con miscela di amminoacidi complete è da citare il il Neocate della Nutricia e il Nutrinaut della Pierrel, mentre tra le formule prive di alcuni amminoacidi sono da citare i moduli tra cui l'Acistin, l'Astidin, l'Avalin ecc.

Reperimento di L--amminoacidi

Gli L-a-amminoacidi puri e singoli da usare in queste formule lattee si possono ottenere attraverso le seguenti vie:

• dagli idrolisati proteici totali (ottenuti per idrolisi chimica con acidi minerali) purificati e separati mediante tecniche cromatografiche a scambio ionico• per via fermentativa• per via enzimatica • mediante sintesi chimica

Nella via fermentativa, il glucosio viene opportunamente fermentato in presenza di urea o ammoniaca e specifici agenti microbici fermentanti. Così l'acido L-l'acido L-GlutammicoGlutammico è ottenibile per azione del Corynebacterium glutamicum sul glucosio, in presenza di ammoniaca o urea come sorgenti di azoto. Analogamente possono essere ottenuti Arginina, Istidina, Prolina, Treonina e Valina, tutti nella configurazione L.

Nella via enzimatica si parte da opportuni substrati che, in presenza di enzimi specifici, vengono trasformati negli amminoacidi chirali desiderati. Ad esempio: l' acido L-Aspartico si ottiene in presenza di un'aspartasi microbica a partire da fumarato di ammonio (analogamente si possono ottenere anche L-Alanina, L-Lisina e L-Triptofano).

Nella sintesi chimica gli a-amminoacidi sono ottenuti a partire da vari substrati sintetici adottando procedure ampiamente note in letteratura. Basta citare la sintesi a partire dagli a-bromoacidi che è stata resa più versatile con l'impiego degli esteri malonici sostituiti e anche la sintesi di Strecker via gli amminonitrili.

Mentre nelle prime due vie si ottengono gli amminoacidi nella forma stereochimica desiderata, nella via chimica descritta si ottengono le forme racemiche che ovviamente devono essere smistate nei componenti enantiomeri per ottenere la forma L che è quella biologicamente attiva.

Per il loro smistamento ci si avvale del metodo della cristallizzazione frazionata dei sali diastereoisomeri formati con ammine chirali commercialmente disponibili [tipo l'ammina (-)-brucina] previa trasformazione della funzione amminica dell'amminoacido in amide benzoilica o trifluoro acetifica, oppure in uretano benzilossicarbonilico, per eliminare la funzione anfotera.

In alternativa si può utilizzare la via enzimatica in cui uno specifico enzima ha la proprietà di catalizzare la reazione di uno soltanto dei due enantiomeri di un racemo per cui essi diventano facilmente separabili. Così se si tratta la leucina racemica, con anidride acetica si ottiene la miscela dei due N-acetilderivati. Sottoponendo queste ammidi all'azione di una specifica acilasi renale di maiale questo enzima catalizza l'idrolisi soltanto della N-acetil-L-leucina (lasciando inalterata la N-acetil-D-leucina) fornendo il relativo amminoacido libero L-leucina. Questo sarà facilmente separato dall'altro perchè esso si trova in forma anfolitica mentre l'altro è in forma neutra.

COOH

HH2N

R

COOH

HHN

R

O

R'

R’COOH R*NH2 chiraleC

HHN

R

O

R'

O

NHR*

Formule lattee per I NEONATI PRETERMINE o DI BASSO PESO alla nascita

 I nati pretermine (prima della 37^ settimana) e quelli sottopeso (< 2500 g) generalmente presentano le conseguenze di un ritardo di accrescimento intrauterino che si manifestano con diversi gradi di immaturità. L’alimentazione in questi soggetti è particolarmente importante perché deve tener conto sia dell’immaturità dell’organismo nato prima del tempo che delle necessità di energia e di nutrienti diverse da quelle dei soggetti normali. Con un’appropriata alimentazione si deve sostenere UN ACCRESCIMENTO ACCELERATO che di solito, nell’utero materno, si verifica dalla 32^ settimana fino alla nascita a termine (tra 37^ e 42^ settimana). Nell’alimentazione di questi soggetti ci sono 3 momenti: 1)  Una fase di alimentazione parenterale (da alcuni giorni ad alcune settimane) per scarsa capacità gastrica e immaturità gastro-intestinale.2)    Una fase di transizione dall’ alimentazione parenterale a quella enterale3)    Una fase di alimentazione escusivamente enterale.

Questa deve essere utilizzata quanto prima possibile per stimolare l’attività degli enzimi gastro-intestinali, promuovere la produzione di bile e favorire la funzionalità della barriera mucosale a livello intestinale.

Nell’alimentazione enterale deve essere utilizzato IL LATTE DELLA MADRE, se è disponibile, in quanto è una fonte preziosissima di nutrienti e fattori nutrizionali.Si può anche ricorrere al latte umano di banca, cioè quello raccolto da diverse nutrici, che comunque deve essere pastorizzato a 62,5 °C, prima dell’uso, e quindi risulta meno digeribile del latte naturale per la riduzione o perdita dell’enzima lipasi. Comunque, in questi neonati, i fabbisogni di nutrienti sono superiori a quelli disponibili con il latte materno per cui è necessaria una opportuna SUPPLEMENTAZIONE con liofilizzati proteici derivanti da latte materno.

Nel caso non fosse disponibile il latte materno si possono utilizzare i latti formulati specifici che devono soddisfare le complesse esigenze nutrizionali di questi neonati.Per questo scopo queste formule devono rispondere a caratteristiche di composizione ben definite, come appresso indicato.

 

Energia Il formulato deve permettere la somministrazione di 130-135 Kcal/Kg peso corporeo/giorno in modo da assicurare un tasso di crescita simile a quello del terzo trimestre di gravidanza.

LiquidiL’energia deve essere fornita con apporto di liquido compreso tra 150 e 200 ml/Kg p.c./giorno per le esigenze di volume dello stomaco e per ridurre i rischi di edemi. Proteine Il fabbisogno di proteine è dell’ordine di 3,5-4 g/Kg pc/giorno, per cui il latte materno (con un tenore proteico solamente di circa l’1%) è inadeguato per soddisfare le esigenze di proteine del prematuro.Inoltre data l’immaturità enzimatica è necessario un orientamento verso le proteine maggiormente utilizzabili anche per la composizione in amminoacidi essenziali, come le sieroproteine.Occorre, quindi, un latte formulato con la quota proteica prevalentemente costituita da idrolisati di sieroproteine. Viene aggiunta la taurina a queste formule lattee per la sintesi degli acidi biliari e lo sviluppo della funzione retinica.

Lipidi I grassi dovrebbero coprire il 40-50% del fabbisogno calorico; l’acido linoleico dal 3 al 5 % delle calorie e quello linolenico l’1% delle calorie. Tutti i formulati contengono acido arachidonico e acido docosaesanoico utili per un corretto sviluppo e funzionalità delle cellule, specie dei tessuti cerebrali e della retina visiva.Date le carenze in lipasi pancreatica e sali biliari, insieme ai classici oli vegetali, si utilizzano gli oli MCT (che sono facilmente biodisponibili) per un massimo del 40% del tenore lipidico totale.   Glucidi Devono apportare il 40-50 % del fabbisogno calorico, come i lipidi. Si utilizza il lattosio ma la quantità va attentamente controllata in quanto l’attività della lattasi intestinale raggiunge la maturità nell’ultimo mese di gravidanza. Una formula lattea adatta dovrebbe contenere al massimo il 72% di lattosio. Il restante dovrebbe essere costituito da maltodestrine o glucosio.  

Vitamine

 Serve un accurato controllo del rifornimento di vitamine. Infatti il lattante pretermine ha un fabbisogno elevato di vitamine e in più ci potrebbe essere carenza di assorbimento e utilizzazione, con rischi di rachitismo ed anemie. La vitamina K va supplementata (data la carenza di biosintesi intestinale) per prevenire emorragie.

Minerali

 

I neonati pretermine hanno un fabbisogno di minerali superiore a quelli normali. Per carenze di calcio, fosforo e Vitamina D questi soggetti vanno incontro a rachitismo.

 

I fabbisogni medi sono: Ca 120-130 mg/Kg pc/die

P 65-70 mg/Kg pc/die

Ca/P 1,4 – 2,0

 

Anche il sodio va monitorato per le possibili eccessive perdite con le urine.

 

Inoltre il ferro va integrato, dato le scarse scorte alla nascita e l’aumentato fabbisogno, per allontanare il rischio di anemie. L’integrazione può essere fatta nel formulato latteo con 1,5 mg/100 Kcal o per via farmacologica.

 

 

Un esempio di formula lattea adatta per i nati pretermine e basso peso alla nascita è rappresentato da PRENIDINA della Nestlè.

 

Formule lattee per i neonati con patologie del giunto gastro esofageo

  

A causa di una immaturità anatomico-fisiologica della giunzione esofago-stomaco nel 20 - 40 % dei lattanti si verifica IL FENOMENO DEL RIGURGITO del latte assunto con l’alimentazione. Se non ci sono complicanze cliniche si può intervenire efficacemente con la dieta utilizzando le formule lattee ispessite con prodotti specifici.  Esistono formule ispessite ad opera dell’ amilopectina derivante dall’aggiunta di amido di mais o di riso pregelatinizzato e quelle ispessite con galattomannani (eteropolisaccaridi gommosi) derivanti dall’aggiunta di farina di carrube.In entrambi i casi l’elevata densità e viscosità del prodotto diminuisce la probabilità del rigurgito.  L’ispessimento con amido di mais aumenta la densità dell’alimento solo nello stomaco e non interferisce, come invece può accadere con i galattomannani delle carrube, con i processi di assorbimento dei nutrienti a livello intestinale. 

Tra queste formule si possono citare:  APTAMIL AR1 (Milupa) (ispessito con farina di carrube) NUTRILON AR1 (Nutricia) (ispessito con farina di carrube) ENFAMIL PREGEL (Mead Johnson) (ispessito con amilopectina) NIDINA COMFORT (Nestlè) (ispessito con amilopectina)