L'ASSISTENZA DEL MEDICO GENERALE NEL S.S.N. Didattico/Medicina Generale - canale... ·...

® L'ASSISTENZA

DEL MEDICO GENERALE NEL S.S.N.

(A. PAGNI)

5

1.1. Le componenti di una buona assistenza sanitaria

Un «buon» servizio sanitario nazionale richiede:

Risorse adeguate, corrispondenti ad obiettivi di salute definiti. Distribuzione equilibrata delle risorse tra i settori. Gratificazione professionale ed economica per i medici migliori. Stabilita del personale sanitario. Investimenti nella formazione e neH'addestramento del personale. Ruoli professionali ben definiti. Modelli organizzativi funzionali, flessibili, efficaci ed efficienti. Centralita del cittadino, senza demagogic

Un «buon» paziente deve essere:

Consapevole dei propri diritti e dei propri doveri. Disponibile ad accettare i consigli del proprio medico curante, senza rinunciare a discuterli. Capace di comprendere i suggerimenti e le istruzioni. Capace di descrivere i suoi problemi in maniera appropriata. Capace di utilizzare i servizi sanitari in maniera responsabile. Disposto a modificare i propri comportamenti e stili di vita dannosi.

Un « buon » medico generate deve essere: In possesso di conoscenze ed abilita mediche adeguate al suo ruolo. Dotato di buona capacita di risolvere i problemi del paziente. Fortemente motivato ad aiutare le persone. Disponibile ad aggiornarsi per tutta la vita. Capace di ascoltare e di comunicare. Capace di guadagnarsi stima e considerazione. Capace di collaborare con in colleghi e con gli altri professionisti che si occupano della salute dei cittadini. Capace di dare consigli e suggerimenti utili per la salute.

1.1.1. La salute

L'OMS ha posto come obiettivo per il 2000 la salute per tutti, intesa come «benessere fisico, psichico e sociale» e non soltanto come «assenza di malattia».

Questo obiettivo non e mai stato raggiunto nella storia dell'Uomo. La morbilita e la mortalita dipendono, in maniera variamente combinata, da quattro fattori. 1) La biologia dell'uomo 2) L'ambiente naturale 3) L'ambiente sociale ed economico 4) L'organizzazione dell'assistenza sanitaria

Per garantire una buona assistenza sanitaria sono necessari una serie di atti, coordinati tecnicamente e amministrativamente e condizionati dalla disponibilita di risorse, dalla cultura e dalle scelte politiche della societa.

Scopi dell'assistenza sanitaria sono: 1) La promozione della tutela della salute 2) La riduzione della incidenza delle malattie 3) La minimizzazione degli effetti delle inabilita conseguenti alle malattie

attraverso I'uso ottimale delle risorse e spostando I'enfasi dalla medicina terapeutica alia prevenzione.

6

1.1.2. Le malattie oggi

LE MALATTIE INFETTIVE TRADIZIONALI, pur essendo ancora presenti nel nostro Paese, sono notevolmente ridotte di frequenza per l'influenza di fattori economici, sociali, igienici e far-macologici.

Aumentano LE INFEZIONI AD EZIOLOGIA MULTIPLA per le modificazioni del cosmo bat-terico, virale e protozoario indotte da varie condizioni (terapie immuno-soppressive, resistenze nosocomiali, aumentata sopravvivenza di malati gravi, tossicodipendenza, omosessualita, etc.).

Crescono LE MALATTIE CRONICHE DEGENERATIVE nelle quali ad una causa multipla (ere-do familiare, ambientale, lavorativa, culturale, immunologica) seguono effetti singoli o in cui ad una causa multipla seguono effetti multipli. LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI rappresentano la prima causa di morte e di invalidity ed una delle principali di morbosita incrementate dallo stile di vita e dalle abitudini dell'uomo contemporaneo. II 30% di tutti i decessi per malattie cardiovascolari (il 43% della mortalita generale) e costituito dalla cardiopatia ischemica.

I TUMORI sono responsabili di oltre il 20% dei decessi in entrambi i sessi. Essi rappresentano la seconda causa di morte, dopo le malattie cardiovascolari, con notevoli variazioni tra le sedi nelle diverse regioni italiane.

Aumento degli ANZIANI (si stima che ne 2000 avremo in italia un numero di anziani intorno ai 9 milioni) nei quali, alle modificazioni fisiologiche generali, proprie della senescenza, si aggiun-gono le malattie cronico degenerative, la precarieta economica, Pisolamento e la comparsa di ma-lattie acute e traumi.

La valorizzazione sempre piu precoce dei sintomi e dei segni di allarme aumenta // terrore di esse-re «MALATI» e delle «MALATTIE» in una societa di massa scolarizzata ed «informata» ma non «educata» alia salute.

E difficile quantificare la distribuzione delle malattie mentali nella popolazione, ma e facile con-statare un aumento crescente dei DISTURBI COMPORTAMENTALI e dei DISAGI ESISTEN-ZIALI tra i cittadini costretti ad un ritmo di vita stressante e fortemente competitivo.

In una societa a crescita zero ogni sforzo dovra essere compiuto (a livello tecnico, politico e socia-le) per la prevenzione delle MALATTIE GENETICHE, delle GRAVIDANZE A RISCHIO, e della MORTALITA INFANTILE E PERINATALE.

Si manifestano sempre piii gravi le conseguenze di un AMBIENTE DEGRADATO, sempre meno controllato dall'uomo, e di un progresso tecnologico che non riesce ad evitare i RISCHIE I DANNI LAVORATIVI.

La salute, intesa come «benessere» e come «qualita della vita» ha dilatato enormemente i confini della malattia e del malessere individuale codificati dalla clinica. La malattia in medicina generale corrisponde ad un «problema» offerto dal paziente, o a piu problemi contemporaneamente. Ogni problema corrisponde a una o piu malattie o almeno ad un disagio esistenziale.

La medicina generale e orientata sull'uomo e non sulla malattia

7

1.2. Requisiti di una buona assistenza sanitaria in un regime di risorse economiche limitate

8

1.3. I «confini della medicina generale

9

1.4. La professione del m. generale tra domanda e offerta

Tabella 1

io

Tabella 2

i l

1.5. Le fasi di una assistenza personale integrale

1) Il medico generale stabilisce un rapporto con il paziente

2) Il medico generale deve scoprire:

- i motivi della richiesta di aiuto da parte del paziente - la natura del problema (psichica, organica, sociale)

3) Analisi e definizione del problema (prima fase):

- ad opera del medico generale - da parte del medico generale e del paziente - da parte del paziente soltanto

4 II medico tenta di definire il problema:

- attraverso il colloqio con il paziente - attraverso la consultazione della cartella clinica - attraverso l'esame fisico - attraverso eventuali esami strumenti e di laboratorio disponibili

5) Definizione (provvisoria) della natura del/dei problema/i

6) Formulazione di una ipotesi di lavoro (seconda fase) e definizione di un piano di azione

- eventuale rifiuto della richiesta di aiuto e rinvio ad altre competenze - adozione di un atteggiamento di attesa - fornitura di informazioni e consigli - prescrizione di una terapia - discussione col paziente sul da farsi - esecuzione di un esame strumentale o di laboratorio nell'ambulatorio - richiesta di consulenza specialistica - richiesta di un ricovero ospedaliero - richiesta di indagini strumentali e di laboratorio

7) Verifica del risultato raggiunto (risoluzione del problema)

8) Eventuale formulazione di una nuova ipotesi di lavoro

9) Monitoraggio

1.5.1. Il rapporto medico generale/paziente, oggi

È indubbio che in questi ultimi venti-trenta anni il rapporto tra il medico generale ed i suoi pazienti è profondamente cambiato.

Se ancora pochi anni or sono si poteva affermare che gli scopi della medicina clinica sono da un lato la interpretazione delle malattie, sulla base delle nostre conoscenze scientifiche, per allontanare dal mala-to le affezioni che lo minacciano, e dall'altro la nostra offerta di comprensione umana per alleviarne le sofferenze, oggi tutto ciò appare quantomeno semplicistico.

I fattori responsabili della trasformazione sono molteplici e complessi. 1) Una cultura collettiva insicura e priva di valori di riferimento, tutta centrata sul contingente e sul-

l'edonismo immediato, rifiuta il dolore e la morte come inaccettabile e trova, o almeno crede di trovare, legittimazione negli straordinari progressi della medicina e nei suoi vantati trionfi.

12

2) La sostanziale dicotomia tra la presunta onnipotenza del progresso scientifico e le novità tecnolo-giche e l'immutabilità del senso della vita e del suo fluire tra la nascita e la morte, tra la gioia e la sofferenza.

3) L'affermazione della moderna medicina sociale che ha reso il paziente più consapevole dei suoi diritti e più esigente nel reclamarli ha trasformato «un rapporto con un padre super-egoico ed onnipotente (il medico di famiglia del passato) in un rapporto con una madre inesauribile (il medi-co generale del SSN) nei cui confronti il cittadino può manifestare un atteggiamento infantile e cannibalico».

4) La divulgazione scientifica profusa a piene mani dai mass-media, non sempre in maniera corretta e spesso obbedendo a logiche ed interessi consumistici, sempre più spesso induce il cittadino nel-l'erronea convinzione di essere partecipe del complesso mondo delle conoscenze scientifiche. Ne deriva un atteggiamento talvolta critico nei confronti del proprio medico, o il suggerimento di indagini da praticare o di terapie da instaurare o di modifiche posologiche dei farmaci prescritti. Tuttociò provoca disagio al medico e ne favorisce, consciamente o inconsciamente, atteggiamenti evasivi o deresponsabilizzanti (sindrome del «Bum Out»).

5) La relazione tra il medico ed il paziente si costituisce in un ambito sempre meno definito nell'in-contro tra le aspettative del paziente e quelle del medico. Essa varia a seconda: a) Dell'ambiente in cui si realizza (ad es. nell'ambulatorio del m.g.) b) Della somiglianza o meno della concezione che entrambi (medico e paziente) hanno della ma-

lattia, della salute e della medicina («comunanza della cultura») e) Delle caratteristiche del rapporto tra due personalità (transfert del paziente e controtransfert

del medico). 6) Il rapporto tra medico generale e paziente si è trasformato da privato a pubblico per l'intervento

dello Stato, al quale sia l'uno che l'altro sono in qualche modo chiamati a rendere conto, sia sotto il profilo burocratico amministrativo, che economico e giuridico.

7) La crisi del sapere medico, provocata dalla frantumazione delle conoscenze e dalla prevalenza del-lo specialismo, investe per primo il medico generale costretto a seguire i progressi compiuti dalle varie discipline e le «mode» che esse via via vanno introducendo nel mercato della salute.

« Medico e paziente — ha osservato di recente giustamente Cesare Bianchi si trovano ad affrontare un rapporto diretto, condizionati entrambi da giustificati motivi di diffidenza».

Il medico ha di fronte un cittadino sempre più esigente, disposto ad accordargli fiducia solo se e in quanto i suoi problemi vengano risolti e le sue aspettative soddisfatte, secondo canoni interpretativi per-sonali.

Il paziente trova nel medico una competenza maggiore rispetto al passato ma poiché le aree di inter-vento si sono allargate a dismisura, includendo pratiche alternative e, paradossalmente, perfino la magia e le scienze esoteriche, non appena il problema offerto tarda a risolversi, compaiono sulla scena persuaso-ri e consulenti pronti a stabilire piani di intervento e soluzioni decisive diverse.

Medico e paziente devono rispondere all'imperativo della «guarigione» istantanea, del «dolore» im-mediatamente sconfitto, della «febbre» scomparsa per incanto e della «salute» ottenuta ad ogni costo.

Nessuno dei due può permettersi il lusso dell'insuccesso.

13

1.5.2. Modelli della relazione medico/paziente

1.5.3. I comportamenti del medico

Il comportamento del medico, di fronte ad un dato avvenimento, corrisponde in qualche misura alla sua personalità.

Non è questa la sede per addentrarsi nelle teorie e controversie relative alle modalità attraverso le quali si struttura una certa personalità, ma è certo che essa rappresenta «l'organizzazione più durevole della persona».

Frequentemente si preferisce parlare di «carattere» per indicare l'aspetto della personalità nel com-portamento sociale dell'individuo.

Esso certamente, in maggiore o minor misura, è frutto della combinazione di «fattori individuali in-nati » con « la storia » di ogni singolo individuo e il modo in cui è stato « vissuto » ogni stadio dello svilup-po istintivo-affettivo nel corso della vita.

Per questi motivi in ogni reazione individuale, di fronte ad un evento esterno, è da immaginare l'e-spressione di un conflitto (inconscio) ed insieme il peso di fattori individuali innati.

La relazione tra il medico ed il paziente rappresenta pertanto il risultato di «un incontro tra due per-sonalità» con tutte le possibili combinazioni che la variabilità tra gli uomini consente.

14

Ci pare tuttavia utile riportare un elenco delle principali modalità di comportamento del medico, in-dividuate da R. Canestrari nel corso di incontri dei gruppi Balint, anche se esso ha un puro valore dida-scalico:

1) Paternalistico Il medico si sente un po' «padre» del suo paziente e ne incoraggia le tendenze regressive e di di-pendenza.

2) Autoritario Il malato viene considerato « un caso » ed ogni suo tentativo di esprimere opinioni e desideri viene combattuto e represso in nome della logica della scienza medica e del sapere scientifico.

3) Acquiescente Le proposte del malato, anche se inutili o assurde, vengono soddisfatte passivamente dal medico.

4) Aggressivo Il medico trasferisce le sue insoddisfazioni professionali, familiari o sociali, più o meno conscie, nella relazione con il paziente.

5) Timoroso di sbagliare Esso corrisponde ad insicurezza interiore e si tradusce nella richiesta di esami strumentali e di la-boratorio, anche se non strettamente necessari.

6) Fuga dalle responsabilità personali Si esprime attraverso la richiesta di conferme « rassicuranti » da parte degli specialisti e dei colleghi più autorevoli, nonostante il possesso di un bagaglio tecnico personale di buon livello.

7) Eccessivamente sicuro Si associa spesso agli altri tratti di una personalità definita «dominante», che rifiuta il dialogo critico ed impone le sue conclusioni affrettate.

8) Conformista Mira soprattutto a cautelarsi da ogni possibile danno o sanzione derivante dalle sue azioni. Per «quieto vivere» si adatta passivamente all'ambiente in cui opera.

9) Commerciale Il rapporto con il paziente si struttura sulla base delle possibilità di guadagno e di prestigio personale.

1.5.4. I comportamenti del paziente

Anche il comportamento del paziente corrisponde al suo carattere ed alla sua personalità e viene in-fluenzato dalla cultura sociale prevalente, dal suo grado di cultura personale, dal suo «vissuto» e dalla sua esperienza.

Diamo qui di seguito un elenco, approssimativo, della tipologia dei pazienti che frequentano l'ambu-latorio del medico generale o che comunque il medico incontra nel suo esercizio professionale più fre-quentemente:

1) Il frequentatore abituale Si presenta in ambulatorio una o due volte la settimana. I suoi «problemi» sono sempre indefini-ti e difficilmente inquadrabili. Il suo comportamento pare dipendere più da un bisogno di comu-nicare con qualcuno o di ingannare il tempo che da un reale bisogno di salute. Certamente esprime un disagio esistenziale indeterminato e corre il rischio di non essere valutato con attenzione nel caso che si ammali seriamente, almeno nelle fasi iniziali della sintomatologia.

2) // paziente che non si vede mai Probabilmente esprime con questo comportamento il timore che gli venga riscontrata una qual-che malattia. Il diario clinico della sua cartella appare vuoto per anni ma non sempre ciò corri-sponde ad uno stato di salute. Spesso, anzi, è in questi soggetti che si evidenziano malattie im-portanti trascurate e in quel caso il suo commento è: «Lo dicevo io che non bisogna andare dal dottore!»

15

3) L'inguaribile ottimista Sempre allegro, vivace, spiritoso, affronta le malattie e i disturbi con apparente serenità ed è sempre convinto che riuscirà comunque a guarire. Nel caso questa certezza venga meno, diviene preda di stati di grave depressione. E non riesce a «convivere» con la malattia, se assume un certo rilievo.

4) II paziente patofobico Lettore di enciclopedie mediche e di rubriche che si occupano di malattie, consumatore abituale di trasmissioni televisive che trattano problemi medici, ritiene sempre di avere «qualcosa che non va» che deve essere curato o prevenuto. Le malattie che teme di avere sono quelle di cui ha letto, o sentito parlare, o quelle che hanno colpito la cerchia dei suoi amici o parenti di recente.

5) // malato inguaribile È un malato che cerca di ottenere qualità di vita più che cure. Spesso si difende «negando» la malattia, contro ogni evidenza. Pone al medico curante non pochi problemi relazionali, insieme ai suoi familiari.

6) // garantista Appartiene in genere alle fasce sociali medio alte ed è in possesso di una discreta cultura genera-le. Conosce bene i diritti e ignora sistematicamente i doveri. Ritiene di avere diritto ad ottenere «tutto» gratuitamente e si lamenta delle insufficienze, presunte o reali, del servizio pur essendo-ne un consumatore abituale e continuo. Non sopporta i tempi e le liste di attesa che vive come un sopruso.

7) 77 regredito a livello infantile Vive lo stato di malattia con grande ansietà e reclama protezione e rassicurazione continue, dele-gando al medico curante ogni responsabilità e affidandosi alle sue decisioni interamente.

8) Il paziente «antipatico» Querulo, lamentoso o polemico, non riesce o non vuole instaurare col medico un rapporto ami-cale. La relazione tra i due protagonisti è sordamente conflittuale e spesso il medico reagisce ne-gativamente non riuscendo a sintonizzarsi con lui. Paradossalmente è un paziente che solo rara-mente revoca il medico.

9) Il dirigista Tenta di imporre al medico le sue scelte e le sue decisioni. Propone farmaci, esami di laboratorio, visite specialistiche ed esami strumentali, a seconda delle diverse situazioni e discute, con argo-mentazioni spesso risibili, le decisioni del medico.

10) Il paziente che collabora È un malato ideale perché ha fiducia nel medico e lo dichiara apertamente. Vuole essere informa-to di tutto e conoscere il perché di ogni decisione e il significato dei risultati che si ottengono. Preciso, puntuale, magari aiutato da un foglietto di appunti «per non dimenticare nulla», non trasgredisce le prescrizioni, senza essersi consultato prima con il medico. Questo tipo di pazienti si incontra frequentemente tra i malati cronici che hanno imparato a « con-vivere» con la malattia.

1.5.5. La mappa sociale in medicina generale (C. Cricelli)

Una delle constatazioni più singolari relative al funzionamento dei grandi sistemi di sicurezza sociale, è che a status sociale diverso, corrispondono livelli di fruizione diversi dei servizi sanitari.

Questo significa che, indipendentemente dall'offerta di servizi, che sono teoricamente uguali per tut-ti, lo status sociale continua ad agire in maniera assai potente, discriminando la qualità dell'offerta sanitaria.

Questo dato era già emerso in altri paesi, configurando una vera e propria diseguaglianza tra i cittadi-ni di fronte ad un sistema apparentemente egalitaristico.

16

Benché, apparentemente la medicina generale sia tra tutti i servizi quello dove la disparità sociale ed economica dovrebbe aver minor rilievo, le considerazioni ora fatte valgono particolarmente per il medico generale.

Nei fatti il medico di famiglia mostra di preferire un rapporto di tipo « evoluto » con pazienti di cultu-ra medio superiore, piuttosto che un rapporto asimmetrico verso pazienti dotati di bassi livelli culturali.

Questo vale sia per la percezione di malattia, fortemente concettualizzata nelle persone colte, che nei confronti della prescrizione dei farmaci e della compliance terapeutica.

Il rapporto medico paziente è quindi fortemente influenzato dallo stato sociale. Lo stesso immaginario di malattia, o meglio il modo in cui pazienti diversi percepiscono e comunica-

no il loro malessere è fortemente influenzato dallo stato sociale. È assai verosimile che, senza trascendere il livello clinico-semeiologico dell'assistenza medico generale, una bassa capacità di comunicazione, ca-ratteristica dei pazienti con scarsa alfabetizzazione, determina una difficoltà diagnostica che si traduce oggettivamente in minore qualità sanitaria.

La mappa sociale condiziona naturalmente l'uso dei servizi anche attraverso la capacità economica. Essa è particolarmente rilevante nel caso delle procedure diagnostiche o della ospedalizzazione. Ma una buona capacità di comprendere le istruzioni per l'uso dei farmaci, la capacità di discriminare l'efficacia di un trattamento, la stessa facilità di spostamento provocano differenze nei tempi e nel livello dei servizi.

Numerose osservazioni confermano una minore efficacia della terapia medica in pazienti scarsamente alfabetizzati. La tendenza a sopravvalutare il sintomo rispetto alla malattia genera l'inefficacia delle nor-me dietetiche e dei trattamenti long-term. Pazienti di basso livello sociale adattano il trattamento della ipertensione all'andamento dei valori pressori, e l'alimentazione al livello della glicemia o del colesterolo plasmatico. Questo è il risultato di un modello indifferenziato di educazione sanitaria che dovrebbe, al contrario tenere fortemente in considerazione la capacità di percezione dei messaggi dei vari pazienti.

Il medico di famiglia, in maniera empirica, adatta il suo modo di esprimersi alla capacità di comuni-cazione del paziente, ma ha bisogno di un feed-back più incisivo per valutare la efficacia del suo interven-to in rapporto alla appartenenza sociale.

Lo stesso scenario di malattia e gli interventi sanitari sono fortemente condizionati dallo stato econo-mico e sociale. Studi del passato hanno mostrato incrementi selettivi di determinati tipi di patologie in diversi strati sociali della popolazione.

La diffusione delle tossicofilie si estrinseca in forme diverse a seconda dei vari strati sociali. L'alcooli-smo e le tossicodipendenze hanno penetranza e valore sociale diversi a seconda del livello sociale.

Uno degli esempi più evidenti di come la scolarizzazione e lo stato sociale incidano sui fenomeni sani-tari è dato dalla contraccezione e dall'aborto, diffusi in maniera speculare l'una rispetto all'altro negli strati più bassi della popolazione.

Le malattie psichiatriche hanno in ugual modo una diversa espressività a seconda della cultura degli individui; la famiglia borghese vive l'handicap in maniera assai diversa dalla famiglia operaia e contadina e la stessa assistenza agli anziani e ai disabili, pone al medico di famiglia l'obbligo di impostare spesso in maniera radicalmente diversa la strategia di risoluzione dei problemi.

Ugualmente importante è il problema della informazione. A partire dalla informazione scritta, diffu-sa in ambulatorio attraverso opuscoli o cartelli, per finire alla informazione sullo stato di salute, il medi-co è spesso consapevole del fatto che il suo messaggio non «passa». Egli non riesce cioè a trovare una sintonia di comunicazione col paziente, i cui modelli di interpretazione delle parole del medico sono spes-so semplici e approssimativi.

Il medico generale, deve assumere quindi un atteggiamento di curiosità critica allo scopo di adattare il suo intervento a situazioni che pur facendo parte del suo ambito quotidiano di osservazione, solo rara-mente vengono considerate nella loro interezza.

I risvolti sul management della professione sono altrettanto interessanti. II modello di esercizio professionale, la disponibilità a percepire i problemi sociali delle persone, l'of-

ferta di servizi, la stessa disposizione dell'ambulatorio variano a seconda del luogo dove il medico esercita e della composizione sociale della popolazione residente. Il medico di famiglia viene in genere scelto ed ha scarsa capacità di selezionare i propri pazienti.

D'altra parte un buon ambulatorio e un buon medico, rispondono alle esigenze di tutta la clientela e fanno sentire a proprio agio tutti indipendentemente dallo stato sociale.

La soluzione di tali problemi non è semplice. La stessa figura del medico di famiglia viene vissuta in modo diverso a seconda della cultura dei suoi pazienti.

Come professionista egli tende infatti ad appartenere all'ambiente medio alto. Spesso è integrato ne-gli ambienti culturali e imprenditoriali del luogo in cui lavora.

Finisce di fatto con lo stabilire rapporti sociali privilegiati che lo connotano fortemente agli occhi dei pazienti. Di fatto questo può ingenerare il sospetto di disparità di trattamento. Il medico inoltre è

17

spesso insoddisfatto del suo rapporto con i pazienti di livello sociale più basso che stentano a riconoscer-ne il ruolo professionale, equivocando la medicina generale con la medicina assistenziale. In maniera spe-culare ha spesso un rapporto conflittuale con i pazienti di classe sociale elevata, che guardano con diffi-denza ai servizi sanitari pubblici, individuando nel medico di famiglia il medico trascrittore di decisioni specialistiche private.

In queste dinamiche complesse il medico di famiglia ha dalla sua parte pochi ma potenti strumenti. In particolare è in posizione privilegiata per disegnare una sua propria mappa sociale della clientela

e dell'ambiente professionale. Se questa mappa è finalizzata ad una strategia corretta è in grado di inviare messaggi comprensibili ad una gamma vasta di pazienti, ciascuno col suo livello di comprensione, di stato sociale e di cultura.

A ciascuno di essi deve dare risposte efficaci nei limiti della loro capacità di servirsi dei servizi sanita-ri. E deve essere in grado, in virtù della sua visione di insieme della mappa sociale di vicariare le insuffi-cienze tipiche dei vari gruppi sociali.

Avendo come obiettivo di «guarire a volte, curare spesso, essere amico, sempre».

1.6. I compiti del Medico Generale

1.6.1. Le caratteristiche della Medicina Generale (C. Cricelli)

La disciplina clinico-professionale definita «Medicina Generale», si connota per le seguenti caratteri-stiche:

1) assistenza primaria 2) assistenza familiare 3) assistenza domiciliare 4) continuità dell'assistenza 5) assistenza preventiva (anticipatoria, opportunistica, etc.) 6) assistenza personale e olistica

(il termine olistico definisce il concetto che l'intera persona umana sia assai più che la somma dei suoi organi)

Altre discipline mediche forniscono una o più parti di tali servizi, nessuna li fornisce tutti insieme.

Assistenza primaria

Il MG fornisce assistenza primaria. È il primo medico a vedere il paziente e prende decisioni iniziali su qualsiasi problema, indipendentemente dall'organo, apparato o dal tipo di problema. In altre parole egli si occupa anche di problemi sociali o psicosociali o misti come la stanchezza, l'irritabilità etc.

Per tale motivo il MG vede prevalentemente problemi e non malattie. In medicina generale il malessere può essere l'unico motivo di consultazione per mesi, senza mai dive-

nire malattia. Il suo obiettivo clinico è dunque spiegare il malessere e le sue cause «anticipando» la malat-tia piuttosto che attenderne l'evoluzione.

Il suo ambito di lavoro è situato in buona parte tra la percezione del malessere e del disagio psico-fisico e la sua definizione come sintomo.

Il concetto di assistenza primaria ha dunque implicazioni che vanno ben al di là del semplice primo contatto o primo livello o prima decisione. La pratica professionale primaria esige ed implica una forma-zione alla percezione di sintomi che passano prevalentemente attraverso la relazione interpersonale più che attraverso il corpo. Richiede inoltre una accurata formazione sulla tecnica della decisione clinica e diagnostica e sulla elaborazione di piani e di strategie, che sono assolutamente sconosciuti alle altre disci-pline.

18

Uno dei piani di intervento più frequenti, è per esempio la educazione sanitaria. Non è infrequente che una consultazione in MG termini senza una decisione clinica o terapeutica in senso stretto, ma con una serie di consigli finalizzati al mantenimento o ristabilimento di salute.

Bailey ha sottolineato come uno dei compiti assolutamente peculiari dell'assistenza primaria, sia la identificazione del paziente. Non è infrequente per esempio che i genitori consultino il medico per proble-mi riferiti ai figli ma che sono proiezioni dei loro stessi problemi; lo stesso avviene per gli insegnanti, all'interno di comunità, etc.

Una formazione orientata alle tecniche della decisione in MG deriva anche da tre osservazioni. a) La stragrande maggioranza delle malattie vengono osservate assai raramente. Tuttavia il medico

generale deve essere in grado di sospettare in qualsiasi momento anche la più rara tra i esse. b) La maggior parte delle malattie gravi hanno esordio simile a malattie assai frequenti. Il riconosci-

mento precoce di tali situazioni è mascherato da un incredibile "rumore di fondo" «Il medico generale è in prima linea, il prossimo paziente può avere qualsiasi cosa. Per ogni caso di appendicite, ci sono centinaia di dolori addominali. La diagnosi di meningite, a posteriori, è di tutto riposo. Il problema per il MG è che egli vede ogni anno centinaia di bambini col mal di gola e febbre. Magari soltanto uno, o nessuno di essi, svilupperà una meningite»,

e) la stragrande maggioranza delle consultazioni riguardano poche malattie banali. Non esiste alcun metodo per discriminare con certezza, nella fase iniziale, se i disturbi offerti siano realmente ba-nali o siano solo l'inizio subdolo di una malattia rara e grave.

Assistenza familiare

«Medico di famiglia» è forse il termine internazionale più unificante per descrivere il medico genera-le. Benché faccia riferimento ad uno degli epifenomeni della professione, derivante come tale più dalla organizzazione sociale, che dalla specificità clinica, purtuttavia è innegabile che il MG assiste in genere gli individui all'interno del contesto della loro famiglia.

È praticamente impossibile far comprendere, senza averlo constatato di persona, in che modo tale approccio condizioni il modello di esercizio della medicina.

Innanzitutto, la malattia si svolge in un ambiente multicorrelato. Il malato non è mai solo. Vivono con lui le problematiche, le aspettative, le angosce e le decisioni della malattia, i suoi congiunti, i suoi amici, il suo ambiente di lavoro e, via via, gli strati più lontani dell'ambiente sociale.

In medicina generale tutta la sequenza delle decisioni è fortemente subordinata al vissuto di salute così come si integra nella dinamica familiare.

La malattia del bambino è forse il modello più evidente dell'influenza delle angosce e delle tensioni della madre o della coppia parentale.

Bain ha dimostrato come gli incidenti e i microtraumi accidentali dei bambini possano essere in talune circostanze, direttamente correlati con stati di angoscia delle madri.

Il considerevole aumento di malesseri vari e mal diagnosticati, associato ad un cospicuo aumento del-le consultazioni, è stato spesso osservato da parte dei nuclei familiari di pazienti con difficoltà lavorative, cassa integrazione, prepensionamento etc.

Il nucleo familiare reagisce in maniera dinamica alla malattia del capofamiglia, alla perdita di lavoro, al lutto, alla malattia cronica dell'anziano, alle demenze senili, attraverso aggiustamenti che includono una vasta gamma di reazioni psichiche e somatiche.

In generale, il fatto di assistere le persone all'interno e nel contesto del nucleo familiare, rende il trai-ning in medicina generale, impossibile senza tale esperienza specifica.

E, poiché il concetto e la struttura della famiglia è in continua evoluzione, il medico generale non può non essere uno studioso di tali fenomeni, le cui conseguenze condizionano così fortemente il suo lavoro.

Assistenza domiciliare

Bailey raccomanda di analizzare la consultazione a domicilio non solo alla luce del membro della fa-miglia ammalato, ma anche dell'intermediario, intendendo con questo termine quel membro del nucleo familiare deputato ad occuparsi della salute del paziente.

In genere le sequenze decisionali, la compliance della terapia, la scelta dei farmaci, l'evoluzione stessa della malattia dipendono dal rapporto che il medico riesce a stabilire con tale figura cui spesso il paziente si affida totalmente.

19

Visita a domicilio e assistenza familiare sono tra loro integrate. La visita a domicilio, tuttavia, ha subito negli ultimi anni notevoli trasformazioni. L'assistenza agli anziani e ai cronici ha fatto della casa il luogo di cura naturale per molti pazienti.

In termini di processo di assistenza, di modelli di cura e di tecnologia medica, questo sta comportando notevoli modificazioni.

Ma l'assistenza domiciliare è anche un momento profondo di conoscenza tra il medico, il paziente e la famiglia. Nel santuario sempre più inaccessibile delle case moderne, il medico è accolto in genere senza sospetto, sempre con sollievo, spesso con gratitudine.

La relazione medico/paziente, a domicilio, si modifica profondamente. La lettura delle abitudini di vita si completa immancabilmente osservando l'ambiente di vita. Cultura, attitudini, abitudini igieniche, problemi sociali, sono scritti nei dettagli della vita quotidiana.

Il medico d'altra parte deve imparare a muoversi nella casa in modo tale da non turbare equilibri sottili. Senza essere un intruso egli è comunque un personaggio chiave di un cambiamento di ruolo della casa, da luogo di salute a luogo di malattia.

L'assistenza domiciliare, d'altra parte presuppone risorse organizzative adeguate. La borsa per le vi-site a casa tende sempre più a diventare un simulacro dell'attrezzatura di ambulatorio. Da qui il crescente bisogno di miniaturizzazione degli apparecchi e di trasportabilità dei diagnostici.

Esistono oggi segnali contrastanti sull'impegno del medico generale nell'assistenza domiciliare. Sem-pre meno gradita al medico, essa diviene sempre più indispensabile per numerose categorie di pazienti. La deospedalizzazione poi, è impensabile senza un modello potente ed evoluto di assistenza domiciliare.

La casa del paziente è in tale ottica il luogo in cui si apprende la possibilità e la necessità di coordinare l'intervento del personale paramedico, della famiglia in funzione di supporto, delle equipe parasanitarie.

Insieme all'ambulatorio essa è inoltre il più importante presidio di insegnamento della medicina generale.

Continuità dell'assistenza

Una delle caratteristiche del medico generale di molti paesi è il legame temporale che lo lega ai pazienti. Tale legame è in larga parte indipendente dal modello di scelta. Anche nei paesi dove il paziente è

libero di accedere a qualunque medico di famiglia o laddove esiste il cosiddetto ciclo di malattia, la mag-gior parte dei pazienti si rivolgono a un solo medico.

La continuità assistenziale è ovviamente più accentuata nei sistemi in cui il paziente sceglie il suo me-dico curante in maniera formale e non attraverso l'atto della consultazione. Si prefigura in tal caso sin dall'inizio la presunzione che tale rapporto sarà duraturo.

È nozione comune, che la maggior parte dei pazienti consulti lo stesso medico per anni. Non è affatto infrequente che tale legame duri per più generazioni e, talvolta dalla vita alla morte.

È chiaro che una relazione interumana di questo tipo trascende i confini stretti del rapporto medico paziente tradizionale.

Da qualunque punto di vista si osservi, essa presuppone modelli di sviluppo e di mantenimento com-plessi e delicati. In essa si determina un fenomeno simile al «transfert», che in Italia si chiama «rapporto di fiducia».

Il rapporto di fiducia, è secondo alcuni, alla base della continuità di assistenza. Benché esso indubita-bilmente esista, si configura tuttavia in maniera sostanzialmente diversa dalla tradizionale fiducia del tran-sfert.

La continuità dell'assistenza è inoltre possibile sia in presenza di un rapporto di fiducia debole che forte. Essa presuppone nella maggior parte dei casi una forte stima professionale, ma è talvolta legata esclusivamente a motivi contingenti quali la dislocazione dell'ambulatorio, la disponibilità del medico, e così via.

Ciò che è comunque assolutamente rilevante è la straordinaria possibilità di conoscere il paziente e le conseguenti opportunità assistenziali che da tale continuità di rapporto derivano.

Le caratteristiche della medicina generale che stiamo analizzando sono tutte interconnesse tra loro; ma la continuità dell'assistenza è la base di tutte le altre. La medicina preventiva in tutte le sue forme più avanzate e originali, sarebbe in particolare impossibile senza di essa.

La continuità dell'assistenza genera inoltre la più complessa relazione medico/paziente conosciuta in medicina. Un rapporto umano e professionale dinamico, che evolve nel tempo attraverso crisi e aggiu-stamenti sconosciuti per esempio all'episodico contatto tra il paziente e lo specialista.

Le caratteristiche di questa relazione sono di fondamentale importanza per l'efficacia dell'intervento clinico-terapeutico. Tutte le nozioni cliniche tradizionali vanno lette e adattate alla luce di questo rappor-to peculiare e complesso.

20

Tutte le buone scuole di formazione in medicina generale, prevedono programmi adeguati per razio-nalizzare il problema e addestrare il trainer in formazione a preparare i suoi discenti a conoscere, rispetta-re e coltivare la continuità dell'assistenza e i suoi risvolti relazionali.

Accessibilità

La medicina generale moderna è inconcepibile senza una eccellente ed elevata accessibilità. Fino ad alcuni anni fa, l'accessibilità al medico di famiglia era totale, e le cure al paziente non veniva-

no interrotte dalla notte o dalle festività. I vecchi medici di famiglia aprivano spesso il loro ambulatorio anche nei giorni festivi. Il paziente era consapevole di questa totale disponibilità che era in genere associa-ta alla pratica in ambienti rurali.

Col passare degli anni, tale modello si è profondamente modificato. Altri servizi hanno sostituito il medico di famiglia in determinati periodi. Su 168 ore settimanali il medico generale è tecnicamente ac-cessibile solo per 66, poco più di un terzo del totale. E, benché la stragrande maggioranza degli accessi sia confinato nelle ore diurne, è indubbio che l'accessibilità del medico di famiglia è quantitativamente diminuita col passare degli anni.

D'altra parte, dal punto di vista del management della professione, l'accessibilità è un criterio chiave per strutturare l'organizzazione dell'attività del MG.

Se il criterio fondamentale per valutare la qualità dell'assistenza è la soddisfazione del paziente, la facilità di accesso al medico ne è il requisito fondamentale.

L'accessibilità si connota di criteri qualitativi e quantitativi. Essa si basa sulla facilità di contatto, sulla reperibilità telefonica, sugli impegni del medico, sulla sua

disponibilità al colloquio. Ma dipende anche dalle ore di apertura dell'ambulatorio, dai sistemi di accesso all'ambulatorio, dal modello di assistenza, dai servizi di prevenzione, dalla presenza o meno di personale parasanitario.

Dipende inoltre dal numero dei pazienti assistiti, dalla loro distribuzione per classi di età nonché dalla frequenza di consultazione.

Il concetto di accessibilità riguarda inoltre la «apertura» o disponibilità umana del medico nei con-fronti dei suoi pazienti. Un medico funzionalmente ben organizzato, può essere letteralmente inaccessibi-le dal punto di vista della disponibilità al colloquio.

E tale disponibilità può presentare delle lacune di cui il medico è a volte inconsapevole, tali da esclu-dere simbolicamente dall'accesso intere categorie di pazienti.

L'accessibilità è quindi una funzione integrata che presuppone conoscenza delle tecniche di manage-ment e formazione nelle tecniche relazionali della consultazione medica.

Assistenza personale e olistica

Il rapporto tra medico e paziente è, per così dire, stratificato. Il medico generale assiste i suoi pazienti in un contesto complessivo composto dalla sfera familiare, da quella lavorativa, da quella sociale e da quella più strettamente individuale o personale.

Il medico generale, detto anche di famiglia è infatti, in sostanza, il medico della persona. Egli pratica una medicina olistica, ed è consapevole che la persona intera non è la semplice somma

di più organi e funzioni. Egli integra inoltre gli aspetti psicologici e quelli fisici. Nel concetto di medicina della persona è insito inoltre il concetto che il rapporto col medico non cessa

con la guarigione della malattia. Esso si estende temporalmente e concettualmente nel tempo e fa del me-dico il referente in senso lato del disagio, oltre che del male.

La medicina olistica e della persona, presuppongono una evoluzione delle nozioni cliniche tradiziona-li scarsamente mirate alla persona e centrate invece sulla malattia.

La necessità di integrare i fenomeni psichici con quelli somatici, presuppone un modello di formazio-ne completamente nuovo anche allo scopo di evitare il rischio di enfatizzare inconsapevolmente uno dei due aspetti a scapito dell'altro.

21

1.6.2. Le norme che regolano l'attività del medico generale

ACCORDO

Premessa

Nell'ambito della tutela costituzionale della salute del cittadino intesa quale fondamentale di-ritto dell'individuo e interesse della collettività, il S.S.N demanda al medico convenzionato per la medicina generale compiti di medicina preventiva individuale, diagnosi, cura, riabilitazione ed edu-cazione sanitaria, intesi come un insieme unitario qualificante l'atto professionale.

A tal fine, al medico iscritto negli elenchi per la medicina generale che è parte attiva, qualifi-cante e integrata del S.S.N nel rispetto del principio della libera scelta e del rapporto di fiducia

sono affidati in una visione promozionale nei confronti della salute, compiti di. A) Assistenza primaria, essendo egli il primo ad affrontare i «problemi» del paziente e ad im-

postare un programma diagnostico e terapeutico ed eventualmente riabilitativo per la riso-luzione degli stessi. All'uopo egli può utilizzare tutti i supporti che la tecnologia offre per un miglioramento delle possibilità diagnostiche e terapeutiche;

E) Assistenza familiare, riconoscendosi nella famiglia una componente essenziale della pro-fessionalità del medico generale e della tutela della salute;

C) Assistenza domiciliare, che permette di affrontare oltre alle malattie acute i problemi sani-tari di anziani, invalidi o ammalati cronici, di pazienti dimessi dagli ambienti di ricovero e di pazienti in fase terminale;

D) Continuità assistenziale, onde utilizzare i dati conoscitivi del paziente che derivano da una osservazione prolungata e dalla conoscenza della storia dell'assistito. Onde evitare l'inter-ruzione di tale continuità deve essere istituzionalizzato un rapporto con lo specialista e con gli ambienti di ricovero;

E) Assistenza preventiva individuale, che ha come obiettivi la diagnosi precoce e l'identifica-zione dei fattori di rischio modificabili che permettano l'attuazione della prevenzione se-condaria. Al medico di medicina generale possono essere affidati anche compiti di profilas-si primaria individuale;

F) Assistenza personale integrale, essendo il medico di famiglia il medico della persona e non-di un organo o di un apparato. Egli utilizza la consulenza specialistica al fine di un più preciso intervento diagnostico-curativo e coordina tutti gli interventi specialistici che ven-gono praticati sul paziente che a lui si è affidato;

G) Ricerca, sia in campo clinico che epidemiologico; H) Didattica, sia nei confronti del personale che dei colleghi in fase di formazione; I) Educazione sanitaria, nei confronti dei propri pazienti.

Art. 19.

Compiti del medico di medicina generale

L'inserimento negli elenchi di cui all'art. 5 determina, relativamente all'ambito territoriale di iscrizione di ciascun medico e nei confronti dei cittadini che lo scelgano, l'affidamento al medico stesso della responsabilità in ordine alla tutela della salute del proprio assistito che si estrinseca in compiti diagnostici, terapeutici, riabilitativi, preventivi individuali e di educazione sanitaria i quali sono espletati attraverso interventi ambulatoriali e domiciliari.

I compiti del medico comprendono: A) Le visite domiciliari ed ambulatoriali a scopo diagnostico e terapeutico. Al fine di migliora-

re lo standard delle prestazioni il medico potrà avvalersi di supporti tecnologici diagnostici e terapeutici sia nel proprio studio sia a livello domiciliare e praticare le altre prestazioni di cui all'elenco allegato F

E) Il consulto con lo specialista e l'accesso del medico di famiglia presso gli ambienti di ricove-ro in fase di accettazione, di degenza e di dimissione del proprio paziente, in quanto atti che attengono alla professionalità del medico di medicina generale.

C) L'assistenza domiciliare nei confronti dei pazienti non ambulabili al fine di fornire ad essi

22

atti medici integrati con l'assistenza specialistica e paramedica in stretto collegamento, se necessario, con l'assistenza di tipo sociale.

D) La tenuta e l'aggiornamento di una scheda sanitaria individuale ad esclusivo uso del medi-co, quale strumento tecnico professionale che, oltre a migliorare la continuità assistenziale, consenta al medico di collaborare ad eventuali indagini epidemiologiche mirate, da attivare sulla base di programmi nazionali o regionali, sentito il comitato ex art. 37 e concordati con i sindacati medici di categoria maggiormente rappresentativi a livello regionale.

E) Le certificazioni obbligatorie per legge ai fini della riammissione alla scuola dell'obbligo, agli asili nido, alla scuola materna e alle scuole secondarie superiori.

F) La certificazione di idoneità allo svolgimento di attività sportiva non agonistiche di cui al decreto Ministro, della sanità del 28 febbraio 1983

G) Le visite occasionali.

Il medico di medicina generale, inoltre, nel quadro della programmazione regionale e dell'inte-grazione con tutti i "servizi del territorio può eseguire, nei riguardi dei propri assistiti, le seguenti prestazioni, sulla base della propria competenza, ed a richiesta delle UU.SS.LL.

a) vaccinazioni e chemioprofilassi tecnicamente e legalmente espletabili, b) viste periodiche per lavoratori a rischio; e) compilazione della parte anamnestica ed aggiornamento dei libretti di rischio; d) certificazioni ai fini dell'idoneità al lavoro.

Inoltre al medico di medicina generale può essere affidato quant'altro sia previsto per gli inter-venti del medico di base da parte dei piani sanitari nazionali e regionali, compresa l'attività didatti-ca e di ricerca e di educazione sanitaria.

Le suddette prestazioni e le attività previste dal comma precedente, il cui onere è a carico del Servizio sanitario nazionale, saranno effettuate secondo modalità organizzative e normative con-cordate con i sindacati medici di categoria maggiormente rappresentativi a livello regionale sentito il comitato di cui all'art. 37

L'entità dei compensi relativi ai compiti di cui al precedente comma verrà definita secondo le modalità di cui all'art. 48 della legge n. 833/78.

Art. 20

Visite ambulatoriali e domiciliari

L'attività medica viene prestata in ambulatorio o a domicilio, avuto riguardo alla non trasferi-bilità dell'ammalato.

La visita domiciliare deve essere eseguita di norma nel corso della stessa giornata, ove la richie-sta pervenga entro le ore 10; ove invece, la richiesta venga recepita dopo le ore 10, la visita dovrà essere effettuata entro le ore 12 del giorno successivo.

A cura dell'U.S.L. tale norma sarà portata a conoscenza degli assistibili. La chiamata urgente recepita deve essere soddisfatta entro il più breve tempo possibile. Nelle giornate di sabato il medico non è tenuto a svolgere attività ambulatoriale, ma è obbligato

ad eseguire le visite domiciliari richieste entro le ore 10 dello stesso giorno, nonché quelle, eventual-mente non ancora effettuate, richieste dopo le ore 10 del giorno precedente.

Nei giorni prefestivi valgono le stesse disposizioni previste per il sabato, con l'obbligo però di effettuare attività ambulatoriali per i medici che in quel giorno la svolgono ordinariamente al mattino.

Art. 28.

Interventi socio-assistenziali

Il medico di famiglia sulla base della conoscenza del quadro anamnestico complessivo dell'assi-stito derivante dall'osservazione prolungata dello stesso anche in rapporto al contesto familiare, riferito oltreché alle condizioni sanitarie, anche a quelle sociali ed economiche, ove lo ritenga neces-sario segnala ai servizi sociali individuati dall'U.S.L. l'esigenza di particolari interventi socio-assistenziali.

(ACN med. generale)

23

1.7. Come si diventa medico generale: la formazione complementare (C Cricelli, A. Pagni, L. Baldacci)

La direttiva della CEE

La direttiva del consiglio della comunità europea relativa alla formazione specifica in medicina gene-rale (75/362 15 settembre 1986):

Fa obbligo a tutti gli stati membri a subordinare l'esercizio delle attività di medico, in qualità di medico generale, nell'ambito del loro regime di sicurezza sociale, al possesso della formazione specifica in medicina generale dal 1° gennaio 1995 I medici che si sono stabiliti prima della data citata mantengono i diritti acquisiti anche se non posseggono una formazione specifica in medicina generale I primi diplomi in medicina generale dovrebbero essere rilasciati al più tardi il 1° gennaio 1990.

Articolo 1

Ogni Stato membro che dispensa nel suo territorio il ciclo completo di formazione di cui all'ar-ticolo 1 della direttiva 75/363/CEE istituisce una formazione specifica in medicina generale, che risponda almeno alle condizioni di cui agli articoli 2 e 3 della presente direttiva in modo che i primi diplomi, certificati od altri titoli che la comprovano siano rilasciati al più tardi il 1° gennaio 1990.

Articolo 2

1 La formazione specifica in medicina generale di cui all'articolo 1 deve soddisfare almeno le seguenti condizioni.

a) essere accessibile solo previo compimento e convalida di almeno sei anni di studio nel ciclo di formazione di cui all'articolo 1 della direttiva 75/363/CEE,

b) avere una durata di almeno due anni a tempo pieno e svolgersi sotto il controllo delle autori-tà o degli enti competenti,

e) essere più pratica che teorica. L'insegnamento pratico è impartito, per sei mesi almeno, in un centro ospedaliero abilitato che disponga delle attrezzatture e dei servizi necessari non-ché, per sei mesi almeno, presso un ambulatorio di medicina generale riconosciuto o un cen-tro riconosciuto nel quale i medici dispensano cure primarie; esso si svolge in contatto con altri istituti o strutture sanitarie che si occupano di medicina generale; tuttavia, fatti salvi i periodi minimi summenzionati, la formazione pratica può essere dispensata durante un periodo massimo di sei mesi presso altri istituti o strutture sanitarie riconosciuti che si occu-pano di medicina generale;

d) comportare una partecipazione personale del candidato all'attività professionale e alle re-sponsabilità delle persone con le quali lavora.

2. Gli Stati membri hanno la facoltà di differire l'applicazione delle disposizioni del paragrafo 1, lettera e), relative alle durate minime di formazione al più tardi fino al 1° gennaio 1995.

3. Gli Stati membri subordinano il rilascio dei diplomi, certificati ed altri titoli comprovanti la formazione specifica in medicina generale al possesso di uno dei diplomi, certificati ed altri titoli di cui all'articolo 3 della direttiva 75/362/CEE.

4. Gli Stati membri designano le autorità o gli enti competenti per il rilascio dei diplomi, certifi-cati ed altri titoli comprovanti la formazione specifica in medicina generale.

24

La formazione in medicina e l'ingresso nella professione

25

1.7.1. Scopi della Formazione Complementare (F.C.) o Vocazionale

Non vi è alcun dubbio ormai, stando alla copiosa letteratura esistente sull'argomento, che una F.C. che voglia essere tale non può rinunciare a.

1) Rappresentare un reale momento di promozione della salute attraverso la valorizzazione del ruolo del M.G. e la sua ricollocazione al centro della organizzazione sanitaria nel S.S.N

2) Ricomporre il distacco che si è andato approfondendo tra insegnamento sempre più specialistico e ricerca, da un lato e pratica professionale del M.G dall'altro.

3) Favorire una utilizzazione più « selettiva» e motivata delle aree specialistiche e di ricovero da parte del M.G.

1.7.2. Caratteristiche della Formazione Complementare

La F.C. deve: 1) Sviluppare e promuovere una nuova concezione della M.G che ponga l'accento sui problemi del-

la salute piuttosto che sulla malattia e renda possibile la integrazione tra pratica professionale, ricerca clinica-epidemiologica di base e didattica.

2) Privilegiare l'aspetto pratico-operativo e decisionale piuttosto che quello teorico, riconducendo peraltro questo ultimo ad uno svolgimento per aree pluridisciplinari e non limitato alle tradiziona-li discipline mediche dei programmi di formazione di base.

3) Consentire una « partecipazione diretta e personale del candidato » alla attività professionale ed alle responsabilità dei colleghi con i quali lavora.

4) Essere centrata sul medico «in comportamento discente» privilegiando la logica dell'apprendi-mento piuttosto che quella dello insegnamento e della soddisfazione personale del docente.

5) Essere retribuita.

1.7.3. Obiettivi di Apprendimento della F.C.

Gli obiettivi educativi del processo formativo del M.G. debbono corrispondere al suo profilo profes-sionale (Ruolo) derivante dai bisogni sanitari della società in un determinato momento storico e dalla realtà sociale in cui il M.G è chiamato a operare.

Essi pertanto dovranno tenere conto: 1) Della domanda di salute in un regime di risorse economiche limitate. 2) Dei livelli assistenziali previsti dai Piani Sanitari Nazionale e Regionali. 3) Delle caratteristiche tecnico-operative (funzioni, attività e compiti) della medicina generale. 4) Delle funzioni, attività e compiti dei medici specialisti operanti nelle aree ospedaliere ed extrao-

spedaliere. 5) Delle nuove acquisizioni derivanti dal progresso tecnico scientifico in medicina.

1.7.4. Ruolo del medico generale (M.G.)

La funzione del M.G consiste nel curare LA PERSONA UMANA nel suo insieme e consigliarla su tutte le questioni che si riferiscono alla sua salute, indipendentemente dall'età e dal sesso.

Tale ruolo si esplica dalla prevenzione alla riabilitazione, tenuto conto che il M.G gode del privilegio di conoscere e avere consuetudine con l'ambiente familiare, professionale e sociale del paziente.

Nelle sue funzioni, il M.G adotta in campo medico le decisioni necessarie, sia personalmente che ricorrendo facoltativamente alla attivazione della consulenza specialistica, cura in maniera continuativa i pazienti affetti da malattie acute croniche, recidivanti, e infine assiste gli incurabili.

Ogni qualvolta il caso lo richieda è dovere del medico g. consigliare il ricovero nel reparto ospedaliero o nella clinica più idonea.

Il M.G. assiste i suoi pazienti sforzandosi di coordinare giudiziosamente il loro accesso ai servizi of-ferti dal S.S.N

In seno alla popolazione in cui opera egli viene considerato come il medico a cui rivolgersi in situazio-ni di urgenza, anche se un tale compito assume maggiore o minore rilevanza a seconda della disponibilità o meno di strutture di Pronto soccorso nella località in cui opera.

26

Il M.G ha la responsabilità indivisa e senza riserve della salute del suo paziente e rappresenta il ga-rante naturale della sintesi diagnostica e terapeutica ed il mediatore tra la dimensione umana e tecnico scientifica della medicina.

1.7.5. Contenuti generali della F.C.

Nell'ambito della F.C. il candidato medico generale dovrà acquisire familiarità con. 1) Il rapporto medico-paziente. 2) Gli aspetti umani e sociali della pratica medica generale. 3) La raccolta dei dati anamnestici, mediante il colloquio con il paziente, la diagnosi e la terapia

delle malattie più frequenti secondo le diverse età (dall'infanzia alla vecchiaia). 4) Le terapie di lunga durata delle malattie croniche e il loro monitoraggio. 5) Le tecniche della assistenza medica e della terapia del dolore nel caso di malattie incurabili e ter-

minali. 6) Le situazioni urgenti ed il loro trattamento. 7) La educazione alla salute, la prevenzione e la riabilitazione del singolo e della famiglia. 8) La valutazione medico legale e la certificazione relativa agli stati di salute e di malattia. 9) Le possibilità di assistenza infermieristica e sociale complementari.

10) La legislazione medico-sociale vigente. 11) La utilizzazione della cartella clinica e la sua tenuta come garanzia della continuità delle cure. 12) La valutazione delle reazioni avverse e degli effetti indesiderati dei farmarci. 13) Le modalità della collaborazione con i servizi specialistici intra ed extraospedalieri e con le strut-

ture di ricovero. 14) La organizzazione della pratica della medicina generale. 15) La necessità di mantenere uno spirito critico attraverso una autovalutazione costante delle pro-

prie decisioni.

1.7.6. Le strutture didattiche per la F.C.

Le strutture destinate alla didattica della M.G. debbono rispondere agli scopi della F.C. ed essere in grado di offrire una formazione coerente con gli obiettivi di apprendimento (pertinenza).

Essa deve essere incentrata su una «pratica guidata» in ambienti e situazioni professionali reali. Le sedi destinate all'insegnamento/apprendimento potrebbero essere distinte tra quelle abilitate allo

insegnamento teorico e quelle nelle quali può realizzarsi una effettiva esperienza professionale. Queste ultime non possono che essere quelle nelle quali si opera a diretto contatto con il cittadino

e con i problemi posti dallo esercizio della professione della realtà territoriale. È indubbio che la realtà della organizzazione sanitaria italiana offre, tranne poche eccezioni, la man-

canza di strutture dipartimentali ospedaliere attrezzate per la didattica e la assenza di strutture alternative «accreditate», ma ciò non legittima in alcun modo «l'infortunio» nel quale è incorso il Parlamento quando ha creduto di identificare «un centro riconosciuto nel quale i medici dispensano cure primarie», presente nella Direttiva europea (e riferita a Paesi quali ad es. il Portogallo), con il Distretto sanitario di base ita-liano che, o non esiste, o, se è stato creato, non dispensa cure primarie, ma svolge funzioni di igiene pub-blica e/o amministrative.

L'unico luogo nel quale si pratica la medicina generale è rappresentato dall'ambulatorio del M.G. Si rende dunque necessario individuare i requisiti richiesti a questo medico perché possa essere auto-

rizzato, ove lo richieda, a svolgere funzioni di «Trainer», prevedendo sin d'ora la destinazione di una parte delle risorse alla sua formazione.

Un discorso a parte merita V Università che si propone ogni volta come interlocutore privilegiato lad-dove si affrontino problemi relativi alla didattica.

Nessuno intende, in questa sede, negare i meriti delle Facoltà universitarie né dimentica che nel nostro ordinamento essa è investita dalla legge del compito di impartire l'insegnamento per la formazione di base dei medici e per il conseguimento dei diplomi di specializzazione, ma ciò non implica che abbia ne-cessariamente titoli anche per la F.C. in medicina generale.

Essa incontra, per molteplici ragioni che sarebbe lungo elencare, notevoli difficoltà a preparare medi-ci idonei alle necessità del nostro tempo e più volte, illustri cattedratici, hanno denunciato pubblicamente insieme alla carenza di strutture, l'arretratezza delle metodologie di insegnamento e di valutazione del-1 ' apprendimento.

27

La formazione del medico, nelle nostre facoltà continua ad essere impartita secondo una logica «di-sease oriented » ed organicistica insufficiente a preparare un medico destinato ai contatti umani e ad af-frontare i problemi di salute posti dai cittadini ai M.G.

Ciò naturalmente non esclude che le Facoltà di medicina possano e debbano partecipare ai program-mi di F.C., in funzione di consulenza e con un ruolo attivo.

In prima approssimazione ci pare dunque di poter elencare quelle strutture e quegli istituti che ap-paiono i più idonei per la attuazione della F.C. come segue:

1) L'Università come sede di insegnamento teorico integrativo dei corsi di formazione di base e rigo-rosamente distinto dai corsi di specializzazione:

Facoltà di medicina e chirurgia — Facoltà di scienze psicologiche

Dipartimenti di sociologia e scienze umane Facoltà di Economia

— Enti ed istituti pubblici di ricerca.

2) L'Università come sede di insegnamento pratico. — Ospedali clinicizzati.

3) Ospedali generali di insegnamento post-universitario. 4) Poliambulatori specialistici extraospedalieri. 5) Ambulatori dei M.G (autorizzati).

1.7 7. I docenti per la F.C.

I Docenti che credono di poter limitare il loro ruolo allo svolgimento delle sole lezioni accademiche non contribuiscono a dare alla F.C. il valore che essa deve avere di un processo formativo fondato sui bisogni della collettività e dei medici destinatari.

Essi dovranno essere disponibili a prestare la loro opera a beneficio del candidato e svolgere le se-guenti funzioni:

1) Collaborare con la professione alla definizione degli obiettivi didattici e dei metodi di apprendi-mento.

2) Partecipare alla selezione ed alla organizzazione delle attività di apprendimento e contribuire alla preparazione delle tecniche e degli strumenti didattici.

3) Assicurarsi che i candidati sviluppino capacità autonome di soluzione dei problemi e la capacità di motivare le loro decisioni sulla base di un ragionamento scientifico.

4) Supervisionare il lavoro dei candidati attraverso una continua valutazione formativa (e certificati-va?) dell'apprendimento e delle relative performance.

Ciò comporta ovviamente la costituzione di team di docenti, dei quali deve necessariamente far parte il M.G. in funzione di trainer, responsabili dei programmi formativi, della scelta del materiale didattico e della attuazione pratica dei corsi.

È peraltro auspicabile che sia prevista la figura di un coordinatore del team, se, almeno in una prima fase, non si vuole procedere alla nomina di un direttore responsabile del corso.

1.7.8. Metodi didattici

Tra i metodi e le tecniche utilizzabili sono da privilegiare quelli idonei alla acquisizione di competenze utili per padroneggiare problematiche professionali complesse che richiedono una forte presenza di com-ponenti intellettuali, manuali e relazionali (casi clinici reali e simulati, questionari, griglie, addestramenti con manichini ecc.).

L'insegnamento teorico è auspicabile che si svolga sotto forma di lezioni integrate e con il coinvolgi-mento attivo del discente.

1.7.9. Criteri di valutazione dell'apprendimento

Una dimostrazione formale di presenza, rilevabile da un apposito registro o dalla adozione di un li-

28

bretto personale, non garantisce che il candidato abbia acquisito le competenze minime richieste dal cor-so formativo.

Al fine di garantire l'efficacia della F.C. appare indispensabile che il team dei docenti: 1) Definisca le competenze minime (L.A.P = Livello Accettabile di Performance) che il medico can-

didato deve avere acquisito per ogni obiettivo didattico al termine del suo svolgimento 2) Introduca sistemi di valutazione, in itinere e finali, idonei a valutare il grado di competenza rag-

giunto dal candidato sia sotto il profilo delle conoscenze che sotto quello della manualità e delle relazioni

3) Si preoccupi di verificare se gli strumenti e le tecniche didattiche impiegate erano idonee al rag-giungimento degli obiettivi fissati, e in caso negativo, provvedere a modificarle

Ma appare altresì utile che il giovane medico, in comportamento discente, sia messo in condizione di valutare i giudicare l'operato del team dei docenti attraverso l'introduzione di questionari recanti«in-formazioni di ritorno» da parte del discente.

1.7.10. Come formare gli insegnanti di medicina generale?

La medicina generale non dispone ancora, in numerosi paesi, di uno «status» universitario equiva-lente a quello di altre discipline cliniche, il che pone un problema particolare per il reclutamento e la for-mazione dei suoi insegnanti.

Possiamo immaginare tre soluzioni teoriche a questo problema. 1) Fare insegnare la medicina generale a degli specialisti. Questa è la situazione di numerose scuole

universitarie. La sua inutilità è troppo evidente per soffermarcisi. 2) Convertire gli specialisti universitari in medici generali universitari. Questa soluzione, largamente

adottata in alcuni paesi specialmente dell'America del nord, rischia di modificare insidiosamente la medicina generale in una specialità dei bisogni elementari, della famiglia o dell'ambiente.

3) Fornire ai medici generali una formazione universitaria. Questa è l'ipotesi migliore poiché l'espe-rienza consolidata dell'esercizio di una disciplina clinica è indispensabile per l'insegnamento. Ma la pratica della medicina generale non è facile da conciliare con le esigenze universitarie, e inoltre i medici pratici hanno qualche difficoltà a riconoscere la reale originalità della loro disciplina e ad affrancarsi dalle abitudini acquisite sia nel corso dei loro studi che nel corso della formazione post-universitaria.

Per preparare dei medici generali ad assumere delle funzioni universitarie è dunque necessario chiede-re loro in successione di procedere ad una analisi obiettiva del loro esercizio professionale, ad una teoriz-zazione dello stesso, ad una analisi comparativa e critica dell'insegnamento che viene proposto ai medici pratici da parte dell'Università, alla stesura di obiettivi di insegnamento in medicina generale in infine ad un primo approccio ai metodi ed alle procedure pedagogiche necessarie per raggiungere questi obiettivi.

1.7.11. Criteri di accreditamento

Le sedi, le strutture ed i centri autorizzati a svolgere didattica tutoriale nella formazione complemen-tare, dovranno essere individuati da un Comitato regionale costituito da:

Regione (Dipartimento educazione e formazione e affari sociali) — Federazione regionale degli Ordini

Università ed Ospedali Società professionali della medicina generale e specialistica che opererà sulla base di criteri di in-dirizzo e linee guida individuate a livello nazionale in collaborazione tra. Ministero della Sanità Ministero della Pubblica Istruzione FNOMMC e O

Compito del Comitato regionale è quello di: individuare strutture idonee, e docenti disponibili, nel territorio di loro competenza, per la for-mazione complementare definire in dettaglio il programma formativo ed i piani di attuazione dei corsi

— rilasciare attestati al termine del corso.

29

1.7.12. Ipotesi di un programma di formazione complementare, o vocazionale, della durata di due anni complessivi (progetto di fattibilità)

Primo anno

Primo mese Si svolge nell'ambulatorio del medico generale ed ha lo scopo di familiarizzare il gio-vane medico con.

la routine, lo stile di lavoro e la responsabilità del medico generale le strutture del S.S.N (ospedale, USL, e servizi distrettuali, specialisti extraospedalieri) l'uso delle modulistica adottata nel S.S.N. (ricettari, certificati, ecc.) la consultazione in ambulatorio la visita domiciliare la cartella clinica l'assistenza ai pazienti cronici l'assistenza infermieristica e sociale del territorio il programma di studio e di lavoro dell'anno

Secondo mese È destinato all'insegnamento/apprendimento teorico interdisciplinare relativo a sa-lute e malattia, medicina e società.

Esso sarà articolato sui seguenti temi. salute e malattia oggi l'uomo globale come integrazione psiche/soma, antropologia medica ruolo e significato della medicina generale del S.S.N principi e metodi della educazione sanitaria individuale la prevenzione individuale in medicina generale: progetti obiettivo e screening

Terzo, quarto, quinto mese Sono destinati ad un corso teorico pratico di medicina interna (prima parte) con lo scopo di far acquisire al candidato competenze diagnostiche e terapeutiche nelle seguenti discipline: (*)

malattie cardiovascolari ipertensione arteriosa cardiopatia ischemica aritmie insufficienza cardiaca valvulopatie arteriopatie periferiche trombosi venose e vene varicose

malattie apparato respiratorio asma, enfisema, bronchite cronica insufficienze respiratorie polmoniti, tubercolosi, embolia polmonare neoplasie polmonari

gastroen terologia malattia ulcerosa esofagiti e ernia iatale la dispepsia la colelitiasi epatopatie acute e croniche diverticulosi diarrea e stipsi coliti neoplasie dell'apparato gastroenterico

Sesto mese È destinato all'insegnamento/apprendimento teorico interdisciplinare relativo alla legi-slazione sanitaria, alla deontologia ed etica professionale e alla medicina legale.

Esso sarà articolato sui seguenti temi, la legislazione vigente in materia socio assistenziale con particolare riguardo alle leggi 833, 180 e 194,

30

gli aspetti medico legali della professione del medico generale, la responsabilità e negligenza profes-sionali, segreto professionale e consenso, certificazione

deontologia e rapporti con le altre figure professionali etica generale ed etica biomedica l'accordo nazionale unico per la medicina generale

Settimo mese È destinato ad un corso teorico pratico di pronto soccorso, medicina di urgenza, con lo scopo di addestrare il candidato medico a padroneggiare le situazioni di urgenza ed eseguire inter-venti di pronto soccorso.

Esso sarà articolato sui seguenti temi. chirurgia minore (incisione, sutura di ferite, medicazioni e fasciature) tamponamenti ed epistassi rimozione corpi estranei infiltrazioni articolari il cateterismo esplorazione rettale e proctoscopia applicazione di stecche ortopediche tecniche di rianimazione riduzione di lussazioni

Ottavo mese ferie

Nono mese È destinato all'insegnamento/apprendimento teorico relativo ai problemi relazionali e della consultazione in medicina generale.

Esso sarà articolato sui seguenti temi: rapporto medico-paziente e compliance elementi di psicoterapia individuale e familiare approccio psicosomatico in medicina generale rapporti con particolari tipi di pazienti, il paziente, cronico, il paziente con handicap, il paziente anziano, il paziente neoplastico e il paziente in fase terminale la famiglia oggi, dinamiche normali e patologiche tossicofilie e tossicodipendenze l'omosessualità

Decimo mese È destinato ad un corso teorico pratico di dermatologia e oculistica per fare acquisire al candidato competenze diagnostiche e terapeutiche sulle più frequenti affezioni della cute e dell'occhio riscontrabili in medicina generale:

Dermatologia (gg. 15) Pruriti Orticaria Eczemi Dermatiti da contatto e professionali Acne Infezioni cutanee Micosi Psoriasi Punture di insetto Neoplasie cutanee e melanoma Ulcere varicose Verruche Infezioni erpetiche

Oculistica Esame dell'occhio Lesioni e corpi estranei Le congiuntiviti Cataratta, glaucoma Fondo dell'occhio

Undicesimo, dodicesimo mese Si svolge nell'ambulatorio del medico generale ed ha lo scopo di far partecipare attivamente (learning and practicing) il candidato:

31

— al colloquio e alla visita con il paziente in ambulatorio alla visita domiciliare alla assistenza ai cronici, agli handicappati e ai non deambulatali alla visita urgente alla prescrizione dei farmaci alla richiesta di indagini di laboratorio da effettuare all'esterno, di visite specialistiche e di ricove-ro ospedaliero alle indagini di laboratorio effettuabili nell'ambulatorio del medico generale alla tenuta della cartella clinica

— alla educazione sanitaria del cittadino sia orale che mediante consegna di materiale stampato alla compilazione di certificati, denunce, referti e schede per l'invio di pazienti in ospedale all'eventuale lavoro di gruppo al lavoro in collaborazione con il personale infermieristico e sociale e le altre figure professionali dell'assistenza sanitaria territoriale alla organizzazione e al management dell'ambulatorio

Secondo anno

Primo, secondo e terzo mese Sono destinati ad un corso teorico pratico in medicina interna (secon-da parte) con lo scopo di far acquisire al candidato competenze nelle seguenti discipline:

Neuropsich latria epilessia vertigini sincopi T.I.A. cefalea ed emicrania tumori cerebrali meningiti e meningismo

— vasculopatie cerebrali morbo di Parkinson sclerosi multipla il paziente paraplegico ansia e depressione astenia lutto le alterazioni della personalità personalità psicopatiche tossicodipendenza e alcoolismo disturbi dell'adolescenza la schizofrenia l'emergenza psichiatrica tendenze suicidarle il paziente violento disturbi psichici demenza senile i disturbi del sonno

Reumatologia e ortopedia artriti e artrosi artrite reumatoide la gotta l'osteoporosi lombalgie e sciatiche la spalla dolorosa disturbi funzionali e dolorosi del ginocchio coxalgie, coxartrosi

32

sindromi del tunnel carpale, tendiniti, epicondilite le distorsioni

Geriatria il paziente anziano al proprio domicilio e nelle comunità protette la farmacoterapia nell'anziano l'inabilità riabilitazione dell'anziano

Quarto mese È destinato all'insegnamento/apprendimento teorico interdisciplinare relativo alla formazione in medicina generale e ricerca.

Esso sarà articolato nei seguenti temi: Sistema informativo e raccolta dati (cartella clinica, registro età/sesso, computer) Metodologie della ricerca in medicina generale Valutazione di qualità e «peer review» Farmacosorveglianza post marketing, (P.M.S.) fase IV e segnalazione obbligatoria delle reazioni avverse da farmaci Tecniche e metodi didattici nella formazione permanente del medico generale L'animatore di formazione e la didattica del medico generale

Quinto, sesto, settimo mese Sono destinati ad un corso teorico pratico indirizzato alla acquisizione di competenze diagnostiche e terapeutiche nelle seguenti materie: (*)

Ginecologia o ostetricia (un mese) assistenza e monitoraggio della gravidanza fisiologica gravidanza a rischio la minaccia d'aborto il puerperio, e l'allattamento dismenorrea terapia anticoncezionale vulvovaginiti menometrorragie la menopausa cisti ovariche e neoplasie dell'apparato femminile lo striscio vaginale e la visita ginecologica infertilità e fecondazione artificiale

Urologia (15 gg.) le sepsi urinarie ritenzioni urinarie incontinenza ipertrofia della prostata neoplasie della prostata, dei reni e della vescica calcosi urinaria idrocele, varicocele, torsione del testicolo ematurie

ORL (15 gg.) riniti faringotonsilliti sinusiti allergie respiratorie otite media otosclerosi ipoacusie e sordità sindrome di Meniere neoplasie nozioni di audiometria, timpanogramma, impedenziometria e prove vestibolari

33

Emergenze mediche e chirurgiche (1 mese) sincopi coma morte improvvisa addome acuto ematemesi melena emottisi avvelenamenti e intossicazioni coliche addominali (biliari e renali) pancreatite edema polmonare acuto embolia polmonare l'infarto del miocardio

Nono mese È dedicato all'insegnamento/apprendimento teorico interdisciplinare relativo ai proble-mi dell'età evolutiva, della famiglia e della prescrizione dei farmaci.

Esso si articolerà sui seguenti temi. Problemi dell'età evolutiva (10 gg.)

disturbi psicologici dell'adolescente lo sviluppo fisico e la visita dell'adolescente problemi auxologici e sviluppo dei caratteri sessuali la scoliosi problemi scolastici, il ragazzo distratto, che non si concentra, che ha disturbi alla memoria problemi sessuali della adolescenza e educazione sessuale l'adolescente e l'uso delle droghe

Problemi della famiglia (10 gg.) il medico generale come medico di famiglia la famiglia come ambiente di malattia (la famiglia «disturbata») problemi della coppia (separazione, divorzio, disturbi sessuali) violenza sui minori la famiglia e gli anziani la pianificazione familiare la coppia senza figli problemi della famiglia collegati con la povertà, la mancanza della casa consulenza sessuale il pensionamento e la disoccupazione affidamento e adozione

Prescrizione dei farmaci (10 gg.) il rapporto costo/beneficio e rischio/beneficio di un farmaco norme e leggi che regolano la prescrizione dei farmaci e la ripetizione di ricetta il prontuario terapeutico nazionale la prescrizione di stupefacenti e farmaci psicotropi effetti collaterali e interazioni tra farmaci reazioni avverse da farmaci la prescrizione di farmaci in gravidanza e allattamento farmaci negli anziani

Decimo, Undicesimo e Dodicesimo mese II candidato parteciperà all'attività quotidiana del medi-co generale presso il quale conclude il suo iter formativo.

34

(*) I corsi dal 30-4°-5° mese dal primo anno (medicina interna: prima parte), dal l°-2°-3° mese (medicina interna: seconda parte) e del 5°-6°-7° mese del secondo anno (emergenza chir.-ginecologia-ostetricia-urologia-ORL) saranno integrati da: 1. lezioni teoriche di medicina di laboratorio

- controllo di qualità - metodi fisico-chimici, elettrometrici, enzimatici

strumentazioni disponiili - preparazione del paziente - raccolta e conservazione del materiale prelevato - organizzazione del texting-office in M.G. - smaltimento dei rifiuti

valutazione dell'efficienza dei dati di laboratorio

2. Insegnamento pratico, sotto forma di tirocinio e di addestramento, all'uso di tecniche manuali, spettrofotometriche e di microscopia ottica.

Diagramma del programma del corso teorico-pratico per la formazione complementare (F.C.) (2 anni)

PRIMO ANNO

MEDICINA GENERALE MALATTIA E SALUTE MEDICINA E SOCIETÀ MEDICINA INTERNA (C. VASCOLARE G. ENTEROLOGIA

MAL. APP RESPIRATORIO) LEGISLAZIONE SANITARIA, ETICA E DEONTOLOGIA, MEDICINA LEGALE PRONTO SOCCORSO MEDICINA DI URGENZA

FERIE PROBLEMI RELAZIONALI E DELLA CONSULTAZIONE

DERMATOLOGIA OCULISTICA

MEDICNA GENERALE

SECONDO ANNO

MEDICINA INTERNA (NEUROPSICHIATRIA REUMATOLOGIA GERIATRIA)

FORMAZIONE E RICERCA

EMERGENZE CHIRURGICHE GINECO-LOGIA OSTETRICIA UROLOGIA ORL

FERIE

FAMIGLIA PROBLEMI DELLA ADOLE-SCENZA PRESCRIZIONE FARMACI

MEDICINA GENERALE

AMBULATORIO MED. GEN.

CORSO TEORICO

INSEGNAMENTO PRATICO

FERIE

35

Distribuzione del tempo destinato allo svolgimento del corso, in relazione alle caratteristiche dell'insegnamento -apprendimento in formazione complementare (F.C.)

(2 anni)

36

Sviluppo delle aree di formazione e della pratica professionale nel corso del primo anno di formazione complementare

37

Sviluppo delle aree di formazione e della pratica professionale nel corso del secondo anno di formazione complementare

38

Letteratura consultata

Accordo Collettivo Nazionale per la regolamentazione dei rapporti con i medici di medicina generale, D.P.R. 8/6/1987 n. 289.

Baldacci L., Medico generale: promozione della salute, «SIMG», 1 1987 Barni M., Per un nuovo medico, riflessioni e proposte, «Fed. Medica», 9, 1984. Basic job description for the general practitioner, Landelijke Huisartsen Vereriging, Ductch National Association

of General Practitioner 1987 Boccia A., Ambiente e salute, «Federazione Medica», 11, 1987 Calcagni C , Rapporto medico paziente, «SIMG», 10, 1987 Cesa-Bianchi M., L'evoluzione del rapporto medico-paziente, «Psichiatria e medicina», 1, 1988. Farneti A., La professione medica tra legge e coscienza, «SIMG», 9, 1986. Giuliana R. Verso una medicina di iniziativa, «SIMG», 9, 1986. Formation complementaire specifique du medecin generaliste dans la communaute Europeenne Situation Portugai-

se (Rapport), L'Ordre des medecins, Lisbonne, 1987 Formacion especifica de medicina general en Espana Situation actual, Organizacion medica collegial, Madrid, 1987 Formazione specifica in med. gen.. direttiva del consiglio della CEE, «SIMG», 2, 1987 Marchetto S. Domanda di intervento in un ambulatorio di M.G., «SIMG», 10, 1987 Milani L., L'analisi delle decisioni in M.G., «SIMG», 5, 1987 New Leeuwenhorst Group, Medicina Generale: valutare le prestazioni per migliorare la qualità, «SIMG», 5, 1987 Pagni A., Medico di famiglia: studio analitico per la definizione della figura e del ruolo del medico oggi, «SIMG»,

6, 1986. Una buona assistenza medica, «SIMG», 3, 1986. Comunicazione verbale e non verbale in medicina generale, «SIMG», 2, 1988. La famiglia nel sistema sanitario italiano: il punto di vista del medico generale, in Famiglia e salute, Atti del Convengo Internazionale novembre 1986, Vita e Pensiero, Università Cattolica Milano.

Per un medico della persona, Manifesto della medicina generale (Serie Documenti), «SIMG», 1987 Relazione sullo stato sanitario del Paese 1981/83, Consiglio Sanitario Nazionale, Istituto Poligrafico dello Stato, 1987 Ruolo del medico generale nel S.S.N. (Serie Documenti), «SIMG», 1 1988. Salute e Previdenza, in XXI Rapporto 1987 sulla situazione sociale del Paese, Censis, F Angeli ed. 1987 Scabini E. Colombo E., La famiglia tra crisi e sviluppo, Atti del Convegno Internazionale novembre 1986, Vita

e Pensiero, Università Cattolica Milano. AA.VV The construction of a new curriculum of vocational training for general practice in the netherlands, LHV

Utrecht, 1987 New Leeuwenhorst Group, Formazione professionale in medicina generale in Europa, «SIMG», 9, 1985. Polizzi F., La formazione specifica in med. gen. nella CEE, «Feder Medica», 11 1986. Gallini R., Cultura medica e formazione complementare, «SIMG», 2, 1987 Changing aims of basical medicai education. a viewfrom general practice, The New Leeuwenhorst Group, Antwerp,

1986. Hall M., Handbook of G.P Vocational Training, London, 1985. Pereira Gray L. Training in G.P , London, 1984. Guida all'esercizio professionale per i medici chirurghi e gli odontoiatri, FNOMMCeO, Roma, 1987

39

L'ASSISTENZA DEL MEDICO GENERALE NEL S.S.N. Didattico/Medicina Generale - canale... ·...

Documents

Transcript of L'ASSISTENZA DEL MEDICO GENERALE NEL S.S.N. Didattico/Medicina Generale - canale... ·...