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L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG èuno strumento utile nella diagnosi di DN?
Si G Di StefanoNo Michelangelo Buonocore
DiscussantDomenico Restivo, Giampietro Zanette
Incontro Nazionale Neurofisiologia: Nuove Strategie
“Controversie sulla diagnosi e terapia del dolore neuropatico”
Palermo, 29-30 novembre 2012
ConclusioniZanette
Palermo, 29-30 novembre 2012
Dolore neuropatico:nuova definizione
Neurology 2008;70:1630-
35
“Pain arising as a direct consequence of a lesion or
disease affecting the somatosensory system”
1. Dimostrare un danno del sistema somatosensitivo
2. Individuare la lesione o la malattia responsabile del dolore
1. Dimostrare un danno del sistema somatosensitivo
2. Individuare la lesione o la malattia responsabile del dolore
L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG: Pros
• Definisce chiaramente il DN• I fenomeni di sensibilizzazione centrale non sono
considerati DN (es. allodinia secondaria ad intensa e persistente stimolazione nocicettiva)
• Vengono esclusi dolori secondari a patologie neurologiche (es. da spasticità, rigidità)
Palermo, 29-30 novembre 2012
‘Pain arising as a direct consequence of a
lesion or disease affecting the
somatosensory system’
1. Dolore con distribuzione neuro-anatomica
2. Riconoscimento clinico-strumentale di interessamento del sistema somatosensitivo
3. Localizzazione della lesione (periferica, centrale)
4. Diagnosi di natura / etiologica della lesione o malattia
La diagnosi di DN comporta un processo clinico ragionato ‘step by step’ che procede attraverso livelli progressivi di certezza diagnostica, secondo un definito grading system
La diagnosi di DN comporta un processo clinico ragionato ‘step by step’ che procede attraverso livelli progressivi di certezza diagnostica, secondo un definito grading system
Neurology 2008;70:1630-35
L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG: Pros • Definisce chiaramente il DN
• I fenomeni di sensibilizzazione centrale non sono considerati DN (es. allodinia secondaria ad intensa e persistente stimolazione nocicettiva)
• Vengono esclusi dolori secondari a patologie neurologiche (es. da spasticità, rigidità)
• Indica la metodologia clinica per la diagnosi: storia, valutazione clinica ed accertamenti strumentali
• In assenza di test diagnostici specifici, definisce livelli successivi di certezza diagnostica (grading), utili anche per scopi di ricerca e trial clinici
• Mira alla diagnosi eziologica!
Palermo, 29-30 novembre 2012
L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG
Purtroppo mancano studi che hanno validato l’algoritmo diagnostico
Palermo, 29-30 novembre 2012
Distribuzione da danno nervo mediano
Punto di partenza fondamentaleIl dolore deve avere una distribuzione
neuro-anatomicamente plausibile:
Punto di partenza fondamentaleIl dolore deve avere una distribuzione
neuro-anatomicamente plausibile:
40-50%30-40%
Il problema della distribuzione anatomicamente plausibile del dolore
1.Diffusione extraterritoriale nelle lesioni nervose periferiche come STC
2.Allargamento dell’area allodinica nella nevralgia post-erpetica
1.Diffusione extraterritoriale nelle lesioni nervose periferiche come STC
2.Allargamento dell’area allodinica nella nevralgia post-erpetica
A diagnostic manual for neuropathic pain conditions containing a list of sensory patterns with 95% confidence intervals would be a valuable tool for diagnosis.
A diagnostic manual for neuropathic pain conditions containing a list of sensory patterns with 95% confidence intervals would be a valuable tool for diagnosis.
Specificità diagnostica ?
DOLORE LOCALE DOLORE RIFERITO DOLORE NEUROPATICO
M.B., ♂, 1933
Da 3-4 mesi lombocruralgia sn, che si accentua durante la
deambulazione
Il paziente soffre di dolore lombare cronico, presenta
spondilosi
IPOTESI DI LAVORO (criteri 1 e 2):
Possibile dolore/claudicatio radicolare L4
Etiologia compressiva?
Neurology 2008;70:1630-35
√√
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
Segni sensitivi positivi / negativi nel territorio di innervazione della struttura nervosa lesionata (3)
ESAME OBIETTIVO
• Marcia claudicante a sinistra con atteggiamento in flessione del ginocchio.• Ipotrofia quadricipite femorale con areflessia rotulea• Modesta ipoestesia alla coscia, non iperalgesia
• QST/LEPs non eseguiti
M.B., ♂, 1933
Neurology 2008;70:1630-35
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
Accertamenti diagnostici che confermano la lesione o la malattia alla base del dolore (4)
RX e RMN colonna: spondilosi, ma non chiara compressione radicolare
EMG: modesta sofferenza cronica di L4-L5, > L4 sinistra
M.B., ♂, 1933
Neurology 2008;70:1630-35
Necrosi della testa del femore (dolore nocicettivo riferito) associata a danno radicolare cronico (esito)
MANCANO CRITERI DI ESCLUSIONE !!!!
(Treede et al., Neurology 2007)
Grading system
Mancano i Pain descriptor
Non viene valorizzato il‘profilo sensoriale’
Agents enhancing dorsal horn inhibition
Agents enhancing dorsal horn inhibition
Membrane stabilizing agents
Membrane stabilizing agents
Ectopic discharges and ectopic sites
sensitization
Ectopic discharges and ectopic sites
sensitization
Central neurons sensitization due to
nociceptive input
Central neurons sensitization due to
nociceptive input
Central neurons sensitization due to
deafferentation
Central neurons sensitization due to
deafferentation
• Manca validazione clinica• Devono essere definite le ‘Mappe sensitive’ che
tengano conto dei fenomeni di spread• Mancano criteri di ‘esclusione’• Alcune patologie a supposta genesi ‘neuropatica’
vengono escluse (sindromi disfunzionali)• Tralascia i descrittori del dolore e non valorizza il
profilo sensoriale, trascurando così il riconoscimento dei possibili meccanismi del dolore utile per orientare la terapia
Palermo, 29-30 novembre 2012
L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG
Palermo, 29-30 novembre 2012
Specificità diagnostica ?
DOLORE LOCALE DOLORE RIFERITO DOLORE NEUROPATICO
Lombocruralgia di ndd
Ragazzo di 13 anni, da 2 anni (inizio 2005) marcata lombocruralgia destra con irradiazione L4; Dolore costante, anche notturno, intenso, (VAS=8-9), profondo, peggiorato dallo sforzo (es. corsa, camminata veloce)
In anamnesi parto distocico, non storia di traumi alla colonna, non patologie in atto.
Ragazzo di 13 anni, da 2 anni (inizio 2005) marcata lombocruralgia destra con irradiazione L4; Dolore costante, anche notturno, intenso, (VAS=8-9), profondo, peggiorato dallo sforzo (es. corsa, camminata veloce)
In anamnesi parto distocico, non storia di traumi alla colonna, non patologie in atto.
IPOTESI DI LAVORO (criteri 1 e 2 ?):
Possibile dolore neuropatico da sofferenza di L4 o del nervo femorale ?
L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG
Il criterio 2 è necessario per formulare il sospetto diagnostico di DN ?
Palermo, 29-30 novembre 2012
Lombocruralgia di ndd
Segni sensitivi positivi / negativi nel territorio di innervazione della struttura nervosa lesionata (3)
Esame Neurologico:Deambula tendenzialmente sulle punte dei piedi sin da piccolo; ROT vivaci AAII con accenno a clono del piede. Non deficit sensitivi, non iperalgesia/allodinia; Manovre di stiramento radicolare negative.
QST/LEPs non eseguiti
Segni sensitivi positivi / negativi nel territorio di innervazione della struttura nervosa lesionata (3)
Esame Neurologico:Deambula tendenzialmente sulle punte dei piedi sin da piccolo; ROT vivaci AAII con accenno a clono del piede. Non deficit sensitivi, non iperalgesia/allodinia; Manovre di stiramento radicolare negative.
QST/LEPs non eseguiti
Criterio 3 non soddisfatto
Possibile dolore neuropatico da sofferenza di L4 o del nervo femorale
Lombocruralgia di nddAccertamenti che confermano la lesione/malattia responsabile del dolore
RMN L/S 11-02-2006 (eseguita presso altra sede)
EMG: non segni di sofferenza neuromuscolare, in particolare dei territori dipendenti L4/nervo femorale
Neurology 2008;70:1630-35
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L4/n. Femorale
lombocruralgia: the red flags Febbre, brividi, recente UTI, infezione cutanea, ferite penetranti
Trauma recente o moderato se >50 aa
Dolore notturno o a riposo
Deficit motorio-sensitivo progressivo
Anestesia a sella, sciatica bilat, paraparesi, difficoltà a urinare,
incontinenza fecale
Perdita di peso ingiustificata
Sospetta neoplasia o storia di neoplasia
Osteoporosi
Immunosopressione, assunzione cronica di cortisone
Abuso di farmaci o di sostanze
Mancato miglioramento dopo 6 sett di terapia
Lombocruralgia di ndd: cosa fare?
RMN L/S con mdc (neurinoma?)
Adattato da RD. Treede et al. Neurol 2008
Dolore neuropaticoDolore neuropatico