L'alba dei sensi: il dolore

Carlo V Bellieni U.O. Terapia Intensiva Neonatale - Siena

Fino a vent'anni fa il dolore nel neonato era ampiamente sottostimato. Gli analgesici erano poco usati anche in caso di interventi chirurgici (1) e vigeva una teoria secondo la quale il neonato non sente il dolore (2). Il dolore stato definito dalla IASP "un'esperienza sensoriale ed emozionale basata su un danno tessutale effettivo o potenziale, o descritta secondo i termini di detto danno" (3). I neonati erano considerati incapaci di esprimere i loro sentimenti e dunque si concludeva che non sentissero dolore. Oggi comunemente accettato che i neonati sentono il dolore (4). Ma sentono solo dolore, o anche soffrono? Questa domanda importante per il nostro approccio al dolore: bisogna solo arrestare la trasmissione di stimoli dolorosi o anche cercare di prevenire la sofferenza associata al dolore? (5) Englehardt non trovava nulla di riprovevole nella pratica di sottoporre i neonati a procedure dolorose senza anestesia sulla base che non possono integrare sufficientemente l'esperienza di dolore da soffrire realmente (6). Questo concetto ripreso nella letteratura recente. Per le ragioni che ora illustrer ed in base all'esperienza personale con centinaia di neonati sofferenti, credo che si debba parlare anche di sofferenza, anche se espressa in modo del tutto particolare.

I neonati sentono dolore Molti argomenti esistono a sostegno del fatto che i neonati sentano dolore Fisiologia I neonati hanno tutte le strutture necessarie per trasferire la sensazione di dolore ai centri superiori e alla corteccia cerebrale. I recettori cutanei per il dolore si sviluppano nella settima settimana di gestazione. La connessione talamo-corticale, fondamentale per la percezione corticale, avviene tra la 20 e la 24 settimana. La incompleta mielinizzazione spesso evocata per sostenere il fatto che i neonati non percepiscono dolore. Invece, anche negli adulti, gli impulsi nocicettivi sono trasmessi da fibre non mielinizzate (7). Inoltre, i neonati producono sostanza P, un mediatore del dolore e hanno bassi livelli di endorfina (analgesici naturali). (4) Comportamento Durante il dolore, i neonati hanno espressioni facciali (8) e sono soggetti a cambiamenti nei parametri fisiologici (frequenza cardiaca, saturazione di ossigeno, pressione intracranica) (9) chiaramente indicativi di dolore. Questi possono essere condizionati da fattori quali lo stato comportamentale e l'et gestazionale, ma una minor reattivit non vuol dire minor dolore: vuol solo dire minor espressione di esso. Clinica Il dolore ha delle conseguenze. Il rilascio di aminoacidi eccitatori e l'aumento di pressione arteriosa sono fattori di rischio di danno cerebrale (9,10). Dopo vari anni, i bambini che sono stati soggetti a molteplici eventi dolorosi nel periodo neonatale hanno una soglia per il dolore pi alta della norma (11). Sulla base di queste considerazione Anand e Craig (12) proposero una definizione di dolore per il neonato pi ampia di quella formulata dalla IASP

Ridurre il dolore

Negli ultimi anni andata avanti la ricerca per analgesici privi di effetti collaterali e di metodi di analgesia non farmacologici. (13). Soprattutto sono stati presi in considerazione due metodi: suzione non efficace e somministrazione orale di zucchero. Succhiare durante il prelievo riduce le manifestazioni di dolore, cos come la somministrazione di liquidi dolci (latte, saccarosio, glucosio, dolcificanti) sulla punta della lingua. Si pensa che lo zucchero agisca tramite il rilascio di beta-endorfine (14). Sebbene apprezzabili, questi metodi mostrano problemi clinici ed etici. In primo luogo provocano una diminuzione ma non la scomparsa del dolore (figura 1) e in alcune casistiche nonostante lo zucchero, la percentuale di bambini che piangono resta alta (15,16,17). Dal punto di vista etico, la somministrazione di analgesici una misura parziale e insufficiente se viene negata la presenza umana. Ci si pu domandare perch i neonati vengano trattati differentemente dagli altri bambini pi grandi durante le procedure dolorose: un bambino pi grande rassicurato prima, distratto durante e calmato dopo prelievi di sangue o iniezioni. Esistono ragioni fisiologiche o psicologiche che impediscono che si prendano le stesse misure nel caso di prematuri? Secondo la Als i prematuri sono neurobiologicamente sociali (18). Hanno bisogni, paure e provano piacere: questo basta per aver noi l'obbligo di rassicurarli, distrarli e calmarli. Inoltre, i loro apparati sensoriali sono maturi: il massaggio, il contenimento posturale, la flessione degli arti sulla linea mediana per creare dei punti di riferimento come in utero sono le basi della moderna care del prematuro. I neonati hanno le loro proprio preferenze per gli odori (19), vedono meglio di quanto pensavamo fino a non molti anni fa e possono fissare lo sguardo con quello della madre, seppur brevemente (20). La suzione e le sostanze dolci li rilassano. Tutte queste vie sensoriali possono essere usate per dare sensazioni piacevoli ai neonati durante il dolore. In uno studio recente (21) abbiamo usato proprio queste sensazioni piacevoli per bloccare il dolore. Abbiamo usato una tecnica di stimolazione sensoriale per confortare il bambino , studiando dei prematuri durante il prelievo di sangue. L'abbiamo chiamata Saturazione Sensoriale (SS). Consiste nel distrarre e confortare i bambini massaggiandoli, parlando loro, stabilendo un contatto visivo, facendo loro sentire un profumo e istillando acqua e zucchero al 10% sulla lingua prima e durante il prelievo di sangue dal tallone. Abbiamo cos registrato una riduzione del tempo di pianto e del punteggio di dolore rispetto al gruppo di controllo, ma anche rispetto ai gruppi che invece ricevevano solo acqua zuccherata, da sola o in combinazione con la suzione.Abbiamo ripetuto l'esperimento con neonati a termine ottenendo analoghi risultati (22). Abbiamo attribuito questi risultati alla teoria del controllo a cancello (23) del dolore, ma, siccome questa teoria comprende dimensioni affettivo-emotive dell'esperienza dolorosa (24), necessaria qualche ulteriore osservazione.

Il dolore chiede una presenza Negli ultimi anni si riconosciuto che la care neonatale migliora la prognosi del prematuro. Dato che le terapie Intensive Neonatale ormai da luoghi di cura fisica stanno diventando supporto per il benessere dello sviluppo e emotivo, i neonati, le famiglie e lo staff si stanno trovando al centro di un ambiente dove la vulnerabilit condivisa (25). Nella pratica per questa condivisione ridotta a adempimento di un compito (26). Il personale raramente in grado di fornire una care basata sulla relazione con il bambino, o aiutare la coppia a diventare compiutamente genitori, a dire "tu" al piccolo prematuro che vedono attraverso le pareti dell'incubatrice (27), questo pu succedere solo se i genitori vedono il personale comportarsi cos, dire "tu" al loro bambino, cio riconoscere che lui/lei una persona ( anche se pesa 550 grammi o

meno)., riconoscendo le sue paure, desideri e sofferenza. Le infermiere e i neonatologi dovrebbero insegnare ai genitori a non fermarsi alla fragilit, immaturit e scarsa reattivit del loro bambino, che possono rendere sollievo e sofferenza difficili da interpretare; la sofferenza non dipende dalla lunghezza, peso o coscienza, ma pu essere espressa in molti modi, per esempio come tenue ricerca di consolazione, talora come disperato bisogno di compagnia. I neonati non solo provano dolore, ma anche sofferenza e ansia (28), e l'ansia richiede presenza e coinvolgimento, non solo analgesia. Dare zucchero due minuti prima del prelievo o mettere meccanicamente un ciuccio in bocca al neonato prima della puntura produce scarsa analgesia. L'analgesia maggiore quando il neonato sente una presenza accanto. Questo succede quando la somministrazione orale di zucchero accompagnata da altre manovre (per esempio quando non si da solo zucchero prima del prelievo, ma anche sul ciuccio mosso delicatamente nella bocca durante il prelievo (29) o quando la somministrazione di zucchero ripetuta pi di una volta durante il prelievo (30); ancora di pi con la SS, perch genera maggiori rapporti e i bambini non si sentono soli e abbandonati durante l'esperienza dolorosa.

La capacit di stupore Un recente editoriale del J Med Ethics suggeriva che "una sorgente di rinascita sia morale che intellettuale per il medico moderno sta nel ricogliere il senso di stupore per il corpo umano, il suo posto nel regno naturale e la sua miracolosa funzione come fonte e mezzo di esperienza umana incarnata" (31). Senza stupore non c' possibilit di alleviare la sofferenza, perch lo stupore rende possibile comprendere ci che la sofferenza richiede: empatia e rispetto (ma non sentimentalismo, che "emotivit senza condivisione" (32)). Genera grande stupore riconoscere che un bambino delle dimensioni di una mano comunica sofferenza e cerca a suo modo la salute. Schopenhauer definiva la sofferenza come la "distanza tra quello che domandiamo o aspettiamo dalla vita e quello che in realt otteniamo (33)". I neonati sentono dolore e hanno esigenza che questo cessi: dunque soffrono. Ecco perch sosteniamo che l'intervento medico non pu essere limitato a farmaci e procedure mediche. La parola chiave "presenza", perch ci che richiesta e ci di cui si ah bisogno. E' difficile da somministrare, perch non un farmaco e non pu essere dato da un operatore distratto. Ma l'unico modo di riconoscere la dignit di entrambi: paziente e operatore. REFERENCES

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