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L’APPROFONDIMENTO DI SHAM E RAVINALE SUL RISK MANAGEMENT NEL SETTORE SANITARIO

SANITÀ 360° – MARZO 2019 – n. 2

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INDICE

1. I CASI STUDIO DEL NUOVO ORIZZONTE OSPEDALE TERRITORIO pag. 4

2. IL NUOVO MODELLO DI INTEGRAZIONE OSPEDALE TERRITORIO pag. 6

3. COME CREARE UN OSPEDALE A MISURA DONNA pag. 10 4. LA PRIMA MAPPA DEL RISCHIO SUL TERRITORIO IN LOMBARDIA pag. 12 5. REGIONE PIEMONTE: IL PASSAGGIO

DI COMPETENZE NELLA GESTIONE DEL RISCHIO pag. 14

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I CASI STUDIO DEL NUOVO ORIZZONTE OSPEDALE-TERRITORIO

L’EDITORIALE

Il territorio è un nuovo orizzonte per la sanità italiana. Un ambito di servizi importanti per la persona; un ambito di cura; un elemento di equilibrio nella focalizzazione ospe-daliera sull’acuzia e la complessità

Non esiste riorganizzazione ospedaliera che possa pre-scindere da una parallela riorganizzazione dei servizi ter-ritoriali. É questo dato ad emergere con forza nel contri-buto del Direttore Generale dell’ASL Brindisi Giuseppe Pasqualone, ospitato in esclusiva sul numero odierno di Sanità 360°. Oltre a questo dato, ad emergere è anche un modello concreto, già applicato, seguendo il quale la riorganizzazione Ospedale-Territorio può dipanarsi per migliorare sia l’efficacia delle cure che la loro capacità di adattarsi alle esigenze delle persone. Nel processo di strutturazione dei servizi territoriali nel si-stema delle cure rientra anche un ulteriore tassello: appli-

care in maniera estensiva e quotidiana la stessa prassi e cultura di Gestione del Rischio che, finora, si è concentra-ta prevalentemente nelle strutture ospedaliere.La Mutua Sham sta contribuendo a quest’evoluzione. Giovedì 14 e Lunedì 18 marzo sono state presentate le prime due mappature del rischio nei servizi territoriali ef-fettuate in Italia, rispettivamente nella Regione Lombardia e nella Regione Piemonte. Due realtà diverse che, però, impiegando la stessa me-todologia hanno compiuto assieme il primo passo nel co-struire un benchmark oggettivo e quantificabile del rischio nei servizi territoriali. Una piattaforma che può fungere sia da modello per le altre Regioni italiane sia da terreno di confronto con le esperienze degli altri Paesi europei.

Anna GuerrieriRisk Manager SHAM

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ticolare, sono previste tre macro aree di attività: Pubblica, Clinica e di Direzione.

In definitiva, il PTA diventa la chiave di volta del nuo-vo modello organizzativo della sanità pugliese in quanto rappresenta un luogo che fisicamente consente il supera-mento della dispersione dei servizi sul territorio a favore di un forte coordinamento all’interno di percorsi diagnosti-co-terapeutici condivisi.

All’interno dei PTA si trovano gli Ospedali di Comunità (OdC) che sono strutture di ricovero breve rivolte a pa-

zienti che necessitano di interventi sanitari a bassa in-tensità clinica, gestiti dai Medici di Medicina Generale mediante apposi protocolli operativi. L’OdC rappresenta una sorta di “domicilio allargato” per quei pazienti che ne-cessitano di completare il processo di stabilizzazione clini-ca, con una valutazione prognostica di risoluzione a breve termine ovvero di una fase di osservazione e continuità terapeutica e riabilitativa. L’obiettivo principale dell’OdC è il recupero funzionale cercando di evitare un re-ricovero a breve distanza di tempo.

La ASL di Brindisi è stata la prima Azienda pugliese

La copertura dei bisogni assistenziali, il potenziamento delle prestazioni residenziali extraospedaliere e la con-temporanea riorganizzazione della rete ospedaliera nell’e-sperienza della ASL Brindisi

Di Giuseppe Pasqualone, Direttore Generale dell’ASL Brindisi

Con il DM 70/2015 e con la Legge di Stabilità 2016 sono stati individuati su tutto il territorio nazionale i nuovi stan-dard qualitativi, tecnologici e quantitativi al fine di portare le reti ospedaliere all’interno di omogenei parametri di sicurezza, efficacia di cura ed efficienza gestionale.Contestualmente, è stato riconosciuto che la riorganizza-zione delle reti ospedaliere, necessaria per garantire i pre-detti standard nella gestione delle malattie tempo dipen-denti, non poteva essere sufficiente rispetto all’esigenza di garantire una copertura piena dei mutati bisogni as-sistenziali (ad esempio l’aumento della cronicità) in una logica di maggiore integrazione/interazione funzionale tra le strutture ospedaliere e quelle territoriali.

In questa ottica la Regione Puglia, con i vari regolamen-ti regionali approvati dal 2015 ad oggi, ha inteso deter-minare un incremento dell’offerta di assistenza sanitaria territoriale attraverso la riconversione di alcune strut-ture ospedaliere in strutture territoriali di assistenza. De-nominate Presidi Territoriali di Assistenza (c.d. PTA), tali strutture hanno l’obiettivo, appunto, di potenziare l’offerta sanitaria di prestazioni residenziali extraospedaliere per persone gravemente non autosufficienti e affette da patologie croniche.

Parallelamente, si è voluto qualificare l’offerta ospeda-liera ridefinendo una rete di Presidi a ciascuno dei quali è stato assegnato un ruolo specifico, in modo da garanti-re tempestività della diagnosi, appropriatezza e sicurezza delle cure in un’ottica di razionalizzazione dei percorsi. La ridefinizione della nuova rete ospedaliera è stata accom-pagnata da una nuova programmazione delle risorse per il potenziamento delle strutture ospedaliere e per la rea-lizzazione di nuovi ospedali (vedasi la realizzazione del nuovo Ospedale Monopoli-Fasano) e dalla realizzazione di percorsi assistenziali in rete.

In questo modo, la riorganizzazione dell’offerta ospeda-

liera e di quella territoriale sono avvenute contempora-neamente.

Contestualizzata accanto alla definizione della nuova rete ospedaliera, l’organizzazione di una nuova rete territo-riale di assistenza ha rappresentato, infatti, il completa-mento necessario per la razionalizzazione di tutta l’offerta sanitaria. Nel nuovo disegno della rete dei servizi territo-riali di assistenza è stato ritenuto strategico assicurare ai cittadini un presidio sanitario non ospedaliero per garantire, in un unico luogo, l’offerta dei servizi di assisten-za primaria e intermedia (a.e. l’Ospedale di Comunità).

In questo nuovo disegno della rete dei servizi territoriali, il Presidio Territoriale di Assistenza ha rappresentato il nuo-vo modello di riorganizzazione dell’assistenza che pone al centro il paziente, facilitando allo stesso l’accesso ai servizi sanitari territoriali e l’iter assistenziale complessivo.

In sostanza, il PTA rappresenta la porta di accesso del cittadino ai servizi territoriali, aggregando e integrando funzionalmente le diverse componenti dell’assistenza ter-ritoriale, secondo livelli di complessità variabili a seconda di fattori di comorbilità.

La Regione Puglia, con i regolamenti del 2018, ha previ-sto l’istituzione di N. 29 PTA in corrispondenza di struttu-re ospedaliere riconvertite e che saranno riqualificate da un punto di vista strutturale, tecnologico e dei percorsi con l’impiego di importanti risorse comunitarie per il finan-ziamento di tutti gli investimenti necessari alla riconversio-ne e alla implementazione di luoghi di cura conformi alle norme sull’accreditamento.

Per la ASL di Brindisi la Regione Puglia ha previsto N. 5 PTA negli ex ospedali di Fasano, Cisternino, Ceglie Mes-sapica, Mesagne e San Pietro Vernotico.

La ASL di Brindisi, in coerenza con la programmazione re-gionale in materia di organizzazione dell’offerta sanitaria e di investimenti infrastrutturali e strutturali, fermo restando il set minimo dei servizi da garantire, ha definito specifici servizi sanitari, sociosanitari e sociali da implementa-re in ciascun PTA. Da un punto di vista strutturale, inoltre, ciascun PTA includerà differenti tipi di spazi suddivisi in macro-aree omogenee raggruppate per funzione. In par-

IL NUOVO MODELLO DI INTEGRAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO

Giuseppe Pasqualone, Direttore Generale dell’ASL Brindisi

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Da allora, i nuovi PTA di Fasano e Mesagne si sono caratterizzati per un’importante attività di Day service, di prestazioni ambulatoriali e di Ospedale di Comunità. In particolare, Fasano ha sviluppato l’attività ambulatoriale oncologica e reso disponibili immediatamente 12 posti let-to sui venti previsti nell’Ospedale di Comunità. Attività che saranno ulteriormente potenziate nel prossimo anno una volta completati i lavori di ristrutturazione dell’intera strut-tura. Il PTA di Mesagne contempla anche un’importante area dedicata ai 16 Posti letto di Hospice. Per il PTA di San Pietro Vernotico, infine, è in itinere un importante progetto di ristrutturazione che prevede l’avvio di 80 posti letto di riabilitazione e 20 posti letto per la REMS (Residen-za per Esecuzione di Misure di Sicurezza nei confronti di soggetti psichiatrici autori di reato). Il PTA erogherà anche ulteriori prestazioni di Day service chirurgico non appena ultimate le forniture relative alle nuove sale operatorie.

CONCLUSIONII dati registrati nel 2018 evidenziano un’importantissima attività erogata all’interno dei PTA (attività anche in forte crescita) e, contestualmente, un sensibile miglioramento

degli indicatori di efficienza delle strutture ospedalie-re. In particolare, è migliorato l’indice di complessità dei ricoveri del 4%, ed è aumentato dell’8% il numero dei casi acuti trattati. Dati che dimostrano come la creazione di una rete territoriale influisca positivamente sull’attività de-gli ospedali, permettendo loro di focalizzare le energie sui casi più gravi e urgenti. A questo si aggiunge che l’attività ospedaliera ha iniziato già dal 2016 a registrare importanti miglioramenti anche sotto l’aspetto della economicità (ov-vero del rapporto costi/ricavi). Le ultime analisi pubblicate dalla Regione Puglia dimostrano che la ASL di Brindisi è l’unica ASL pugliese ad aver registrato già nel 2016 un rapporto costi/ricavi addirittura migliore dei costi standard ministeriali di riferimento.

Due indicazioni emergono da questo quadro: primo, che i servizi territoriali possano essere gestiti meglio se si concentrano in strutture che offrano un unico punto di riferimento ai cittadini; secondo, che l’integrazione dell’o-spedale con servizi territoriali gestiti secondo questa for-mula migliora le performance di entrambi sia in termini di efficacia che di efficienza ed economicità.

ad implementare il nuovo modello di assistenza sanitaria territoriale, seppur non prevedendo il setting minimo assi-stenziale previsto dalla recente programmazione regiona-le, con i PTA di Cisternino (nel 1999) e di Ceglie Messapica (nel 2011), conseguendo importantissimi risultati in termini di gestione delle cronicità con particolare riferimento ai pazienti affetti da BPCO, cardiopatie scompensate, dia-bete mellito, neoplasie avanzate in terapia palliativa. Nelle esperienze fatte a Ceglie e Cisternino, inoltre, è sta-to sviluppato un iter riabilitativo in soggetti con fratture di femore e artroprotesi in dimissione precoce da reparti per acuti, con una casistica che praticamente ha azzerato i ricoveri della popolazione di questi due paesi in strutture riabilitative convenzionate.

Nelle esperienze di Cisternino e Ceglie si è assistito a un’importante sinergia con gli ospedali per acuti per i trasferimenti di pazienti in dimissione protetta o ria-bilitazione post-acuzie. A Ceglie, in particolare, si è an-che avviato un progetto sperimentale di telemedicina che ha consentito di migliorare ulteriormente gli standard as-sistenziali. Abbiamo così assistito ad una degenza terri-toriale, con il supporto anche di specialisti ambulatoriali

concentrati nel PTA, che, da una parte, è stata largamen-te accettata dai pazienti inquadrabili nelle cure intermedie prima del rientro a domicilio e, dall’altra parte, ha fornito un eccellente filtro per le condizioni di cronicità non sem-pre gestibili in ambiente specialistico o non supportate dal contesto familiare e sociale.

È importante sottolineare che l’ambito operativo e il co-ordinamento tra i diversi livelli istituzionali sono pro-grediti parallelamente contribuendo entrambi a dare for-ma al modello dei PTA.Le esperienze a Cisternino e Ceglie, per esempio, sono state molto importanti perché hanno rappresentato un importante punto di riferimento, all’interno della ASL di Brindisi, per avviare la riconversione dei Presidi di Fasa-no, Mesagne e San Pietro Vernotico con dei protocolli sot-toscritti dai rappresentanti regionali, aziendali e dei Comu-ni interessati. Ciò è avvenuto nel 2015, ovvero nell’anno che ha visto l’approvazione del regolamento regionale sul-la nuova rete ospedaliera. Dalla firma di questi protocolli operativi è scaturito il regolamento regionale sui PTA ap-provato dalla Giunta regionale pugliese con DGR N. 2025 del 15 novembre 2018.

Nella tabella seguente è rappre-sentato il volume di attività regi-strato nel 2018 dai 5 PTA attivi nel-la ASL di Brindisi.

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chetti informativi che indirizzano le partecipanti ai diversi ambulatori e oltre 50 volontari di varie associazioni che dismettono i panni della loro specificità e si mettono al ser-vizio dell’organizzazione. Abbiamo code autogestite che portano agli ambulatori dove medici e operatori sanitari (in tutto 46) partecipano con il loro lavoro al buon esito dell’iniziativa”.“Sono molte le ragioni per le quali una donna può trascu-rare la prevenzione: impegni di lavoro e a casa, barriere culturali e linguistiche, la procedura burocratica per pre-notare una visita o, da non sottovalutare, la paura della diagnosi che, solo a prima vista paradossalmente, può di-ventare più grande al crescere dell’informazione e consa-pevolezza sui rischi che si corrono. L’Open Day risponde a questa galassia di problemi, offrendo l’occasione di visitarsi ad un target vario di persone che, per una ragione o per l’altra, non l’avrebbero mai fatto. Abbiamo donne di ogni condizione che arrivano con un’amica, con la figlia o con la madre. Anche diverse donne straniere per acco-gliere le quali possiamo contare su mediatori culturali che forniscono un tramite tra paziente e operatore”. “La stessa formula dell’Open Day funziona anche per

altri ambiti, come la nefrologia. Ogni volta intercettiamo, in un certo numero di pazienti, problemi che sarebbero rimasti nascosti e con gravi conseguenze”.“Raggiungere i pazienti nelle loro vere esigenze e lavorare a fianco degli operatori è, per me e miei collaboratori, il vero senso della comunicazione in sanità che non è, come può essere frainteso, mera attività infor-mativa di ufficio stampa, ma di costruzione di narrazioni e scenari possibili capaci di parlare alle persone”. “Molte più donne di quanto si pensi trascurano la pre-venzione - conclude Mattioli - la rimandano perché non trovano il tempo, non conoscono i servizi che possono aiutarle o, semplicemente, hanno paura ad entrare in ospedale. Per tutte l’Open Day dell’8 marzo è un regalo che fanno a loro stesse. Un momento in cui gli ospedali e i servizi dell’ASST di Cremona sono a misura di donna, colmi di solidarietà, di comprensione con professionalità e leggerezza. Per questo, ogni anno, decidiamo di ripro-porre l’iniziativa nonostante le energie e lo sforzo organiz-zativo che richiede. Perché è la formula giusta per rag-giungere un target di persone che non saremmo riusciti a raggiungere altrimenti”.

Perché la formula dell’Open Day BenEssere Donna fun-ziona. Visite gratuite e senza prenotazione hanno porta-to 843 donne e 323 nuovi accessi all’ASST Cremona l’8 marzo 2019: numeri 10 volte superiori a dieci anni fa. La ragione non è solo un’opportunità di cura in più. L’ospe-dale stesso cambia nel giorno di festa, attirando un target di persone che difficilmente avrebbero fatto prevenzione Fare prevenzione; far conoscere i servizi ospedalieri e ter-ritoriali; dare risposte a problemi che esistono ma che mol-te donne, per impegni o riserbo, trascurano. A volte finché non è troppo tardi per effettuare una diagnosi precoce. Questi sono gli obiettivi di Open Day BenEssere Donna, la giornata di visite gratuite e senza prenotazione che da dieci anni l’ASST Cremona organizza durante l’8 marzo. “Quel giorno l’ospedale stesso cambia volto - spiega la responsabile Comunicazione Aziendale Stefania Mattioli - ed è questo cambiamento una delle ragioni per le quali donne di ogni condizione ed estrazione culturale decidono di farsi visitare”.

Nei due Ospedali di Cremona e Casalmaggiore, nei con-sultori e presso l’Opera Pia Fondazione Don Luigi Maz-za le donne hanno potuto presentarsi ed accedere a visite senologiche e ginecologiche, al test valutazione del rischio di tromboembolismo venoso o partecipare agli incontri informativi su temi quali la preparazione al parto e all’allattamento, approccio alla menopausa e rapporto con i figli adolescenti. Quest’anno ha partecipato anche il SERD per parlare alle donne con problemi di gioco d’az-zardo: un fenomeno che riguarda sempre di più anche la sfera femminile, ma nel quale le persone, e le donne in particolare, raramente chiedono aiuto. All’Open Day BenEssere Donna 2019 si sono presen-tate 843 donne tra le quali 323 che non avevano parte-cipato alle edizioni precedenti. Quando l’iniziativa venne lanciata, circa 10 anni fa, erano meno di 100. “Conta molto il passaparola - spiega Mattioli - ma conta, anche, la formula e l’atmosfera che si respira perché mette a proprio agio. L’8 marzo gli ospedali e consul-tori sono interamente dedicati alle donne. Ci sono ban-

COME CREARE UN OSPEDALE A MISURA DI DONNA

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Terminato dopo un anno di lavoro il progetto coordinato da Sham sulla mappatura del rischio nei Servizi Socioassi-stenziali di ASST Santi Paolo e Carlo, ASST Pavia, ASST Ovest Milanese

La mappatura del rischio nei servizi sanitari erogati sul territorio presentata il 14 marzo 2019 in seno al Network dei Risk Manager di regione Lombardia riveste particolare rilevanza per Sham in quanto è il primo progetto intera-ziendale che vede la partecipazione attiva dell’Università.Il progetto è nato dalla partnership tra la Scuola di Spe-cializzazione in Igiene e Medicina Preventiva Università Studi di Milano, la Mutua Sham e alcune strutture sanitarie lombarde associate: ASST Pavia, ASST SS Paolo e Carlo Milano, ASST Ovest Milanese, IRCCS Cà Granda Milano. “La finalità - spiega la Risk Manager Sham Anna Guerrieri - è stata quella di realizzare congiuntamente una mappa-tura attuale ed armonizzata (stesso metodo, strumento e criterio di valutazione) delle modalità di gestione del rischio poste in essere nei principali servizi erogati sul territorio oggi di competenza della ASST quali Consulto-ri, Vaccinazioni, Distribuzione presidi, Salute Mentale. Ambito poco mappato e ancor prima poco conosciuto nelle sue declinazioni specifiche. L’utilizzo del medesimo metodo e strumento di analisi ha permesso e permetterà in futuro la realizzazione di bench-mark di riferimento nazionali, regionali ed internazionali”.

Per realizzare la mappatura è stato applicato sul campo il metodo Sham per la mappatura del rischio socio-sanitario.“É uno strumento pratico e concreto - spiega Guerrieri - che si basa su interviste semistrutturate condotte insieme ai re-sponsabili e operatori socio-sanitari dei singoli servizi, gli stessi attori che li erogano quotidianamente. Lo strumento utilizzato è un référentiel specifico costituito da circa 90 ele-menti di valutazione strutturato per temi e domini, che costi-tuisce il filo conduttore dell’intervista e di cui, per ogni ele-mento, si riscontrano le modalità di applicazione sul campo.Avviato nel novembre 2017 il progetto si è concluso a mar-zo 2019 con 22 Servizi mappati, 150 professionisti sa-nitari e socio-sanitari coinvolti in 30 interviste e 1.667 elementi di valutazione riscontrati ed analizzati.“La mappatura - conclude Guerrieri - ha permesso di co-noscere meglio le modalità organizzative dei servizi socio-assistenziali erogati sul territorio e le modalità di gestione del rischio poste in atto, oltre che di individuare le aree di miglioramento su cui proporre ed avviare azioni mirate. “Parallelamente l’esperienza realizzata sul campo, facilitan-do la conoscenza diretta e reciproca tra gli attori territoriali ed ospedalieri, ha avviato relazioni per una maggiore ar-monizzazione e coordinamento delle attività tra terri-torio e ospedale a beneficio dei pazienti, degli operatori sanitari e dell’organizzazione sanitaria nel suo complesso”.

LA PRIMA MAPPA DEL RISCHIO SUL TERRITORIO IN LOMBARDIA

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44 tra Risk Manager e collaboratori della Qualità e 554 professionisti coinvolti sul campo in 25 Unità operative di ostetricia e 28 tra RSA e Strutture Sanitarie Private Accre-ditate: questi i numeri del progetto Piemonte-Sham 2018. 310 azioni di miglioramento; 2627 rischi mappati; la tra-smissione di una metodologia per contenerlo: ecco i frutti di un anno di lavoro

È stato presentato lunedì 18 marzo un grande progetto di mappatura del rischio effettuato nell’arco del 2018 dalla Regione Piemonte con il coordinamento della Mutua Sham.Due gli ambiti di lavoro. Il primo una mappatura attuale ed armonizzata (stesso metodo, strumento e criterio di valutazione) delle modalità di gestione del rischio po-ste in essere sul territorio da 18 Strutture Sanitarie priva-te accreditate e 10 RSA. Il secondo l’analisi a priori del «percorso della persona assistita in ostetricia» per tutte le 25 Unità operative Ostetriche a gestione diretta SSR pubbliche presenti sul territorio piemontese.Il lavoro che ha coinvolto 44 tra Risk Manager e colla-boratori della Qualità e 554 professionisti ha portato alla mappatura di 2627 rischi e alla formulazione di 310 azioni di miglioramento che verranno implementate nei prossimi 3-5 anni.“Ma al di là dei numeri, che pur sono molto significativi - spiega la Risk Manager Sham e coordinatrice del progetto Anna Guerrieri - quello che è importante sottolineare è il valore pratico e concreto della formazione. Tutti gli attori coinvolti sono, oggi, capaci di replicare nei rispettivi am-biti di lavoro - reparti, UO, servizi e distretti - le metodolo-gie di analisi applicate sul campo”.La metodologia in questione si sviluppa attraverso una mappatura del rischio attraverso intervista semistrutturata con référentiel specifico e un’analisi a priori dei processi con il Metodo Cartorisk di Sham. Il valore di questo approccio è quello di fornire uno stru-mento pratico e concreto che sono i professionisti stessi

ad applicare. Gli stessi che sono chiamati, ogni giorno, ad erogare le prestazioni. Un metodo che ha la finalità di mi-surare e tracciare e pertanto meglio gestire e contenere i rischi. “Si è realizzata, di fatto, una rete di collaborazione attiva interna alle strutture sanitarie, attraverso lo scambio ed il confronto tra tutti gli RM e professionisti facenti parte del GDL regionale, ed esterna con RSA e Cliniche private che hanno aderito al progetto”.

“Questa rete è il simbolo di una crescita culturale sul tema gestione del rischio all’interno della comunità medi-ca piemontese che è andata progressivamente crescendo negli ultimi anni”.Tutto quanto posto in campo produrrà i suoi effetti positivi e misurabili nei prossimi 3-5 anni, a condizione che:i monitoraggi delle azioni in corso siano effettuati implementate, se necessario, le opportune variazionistimolata la comunità medica sull’importanza di misura-re e tracciare qualunque fenomeno, al fine di cambiare i comportamenti professionali e quotidiani di tutti gli attori del sistema salute“Di fatto è la strada maestra percorribile per migliorare i livelli di sicurezza e gestione del rischio, per operatori e pazienti, nelle strutture socio-sanitarie”. Uno degli indicatori possibili per misurare tale processo di miglioramento è il numero sinistri denunciati ovvero eventi avversi per anno di accadimento. Pertanto nuovi progetti di studio potrebbero essere orientati a porre in relazione quanto effettuato con l’analisi proattiva al complessivo si-nistri denunciati e gestiti per tipologia di evento e per anno di accadimento.“Mi auguro - conclude Guerrieri - che, nei monitoraggi pe-riodici e nei futuri progetti di studio si possa misurare non solo il rischio, ma anche la diminuzione del rischio che la diffusione di buone pratiche e la cultura delle prevenzio-ni permetterà di registrare”.

PIEMONTE: IL PASSAGGIO DI COMPETENZE NELLA GESTIONE DEL RISCHIO