L’ANATOMIA DENTALE E LA SUA INFLUENZA

SUL TRATTAMENTO ENDODONTICO

Accademia Italiana di Endodonzia (AIE) Responsabili del progetto:

Aniello Mollo, Claudio Citterio, Alberto Pellegatta

INDICE

1. Introduzione

2. Cenni storici

3. Anatomia della camera pulpare

4. Anatomia radicolare

5. Anatomia del sistema canalare

6. Bibliografia

1. INTRODUZIONE

L’applicazione di nuove tecnologie in campo endodontico1,2 ha inciso notevolmente sul

modo di operare, confinando l’aspetto anatomico in secondo piano. Col passare degli anni

si è compreso, invece, che la conoscenza dell’anatomia rappresenta un presupposto

indispensabile per utilizzare al meglio questo bagaglio tecnologico. La revisione della

letteratura dell’ultimo secolo ha del resto dimostrato quanto costante e sempre presente

sia stato l’interesse dei diversi autori nei confronti dell’argomento anatomico.

Scopo del presente modulo è quello di poter fornire attraverso osservazioni di tipo

anatomico informazioni utili prima e durante un trattamento endodontico.

2. CENNI STORICI Preiswerk3 nel 1900 fu il primo autore che si interessò estesamente della polpa e dei

canali radicolari osservando che ”… che in alcune radici non è raro riscontrare un sistema

di anastomosi canalari”.

Successivamente Fischer4, nel 1908, notò la presenza di più canali nelle radici, mentre

Loose5, nel 1909, studiò l’anatomia della camera pulpare sezionando i denti a diversa

altezza. Il professor Hess6,7,8 di Zurigo, dal 1917 al 1925, divenne, poi, il punto di

riferimento per gli autori successivi. Analizzò, infatti, più di tremila denti, documentando i

risultati delle sue ricerche con immagini fotografiche di tutti i suoi preparati, evidenziando

la complessità del sistema canalare, l’anatomia della camera pulpare e la presenza di

ramificazioni apicali.

Notevole importanza ebbero, inoltre, i lavori svolti da Green9,10,11 sull’anatomia dentale,

sulla morfologia della camera pulpare e dell’apice radicolare.

Nel 1969 Weine12 fece la prima classificazione del sistema canalare della radice mesio-

vestibolare del primo molare superiore con il metodo delle sezioni anatomiche. Nel 1972

Pineda e Kuttler13 pubblicarono quella che a tutt’oggi è considerata l’analisi più completa

per numero di denti, radici e canali: 4183 denti per un totale di 6219 radici e 7275 canali. Il

metodo d’indagine utilizzato fu quello dei radiogrammi eseguiti con proiezioni mesio-distali

e vestibolo-linguali in vitro.

Un grosso apporto scientifico alla classificazione dell’anatomia del sistema canalare e, di

conseguenza, anche all’anatomia della camera pulpare, fu fornito da Vertucci 14,15,16,17, il

quale - dal 1974 ad oggi - ha rielaborato e razionalizzato la classificazione di Weine12,

applicandola ad ogni singolo elemento dentale.

In epoca più recente, l’anatomia dentale è stata indagata anche con l’utilizzo della

microtac tridimensionale18,19,20,21 e negli ultimi anni l’aumentato utilizzo della CBTC ha

aperto, anche in campo endodontico, nuove frontiere alla diagnosi pre e post-

operatoria22,23.

Dall’analisi della letteratura, tuttavia, emerge che i dati presenti non sono omogenei e le

cause di questa estrema variabilità sono da ricercare nelle metodiche di indagine utilizzate

e nei campioni di indagine (gruppi di popolazione). Per quanto riguarda la metodologia, i

vari autori analizzano l’anatomia dentale con metodi e materiali non facilmente

sovrapponibili e poco standardizzati, rendendo molto spesso impossibile il confronto fra i

diversi studi. Anche nel caso dei campioni di indagine i risultati per categorie dentali

presentano notevoli differenze in relazione al fatto che tutti i lavori vengono svolti in aree

geografiche limitate, producendo delle medie relative, quindi, solo a quel determinato

gruppo etnico.

Nonostante la disomogeneità dei dati che si possono desumere dalla letteratura, esistono

comunque dei parametri universali che ci aiutano nella diagnosi e nella terapia

endodontica.

Prenderemo quindi in esame l’anatomia della camera pulpare, l’anatomia radicolare e

l’anatomia del sistema canalare.

3. ANATOMIA DELLA CAMERA PULPARE La pratica clinica e la revisione della letteratura ci portano ad affermare, senza alcun

dubbio, che, tra i fattori determinanti il risultato endodontico, grande importanza va data

alla preparazione della cavità d’accesso.

Bonaccorso e Tripi24 riferiscono che “… la maggior parte degli operatori si limita ad

attribuire alla cavità d’accesso l’unica finalità di mostrare l’imbocco dei canali”. Al contrario,

l’apertura della camera pulpare deve fornire un accesso rettilineo, un sentiero di

percorribilità al forame apicale e non semplicemente verso gli orifizi canalari, rispettando al

tempo stesso la rimanente struttura dentale25-29. La cavità d’accesso ideale deve essere

considerata come un’entità dinamica, cioè modificabile durante la preparazione qualora

siano necessari cambiamenti all’accesso canalare in rapporto alla situazione clinica

presente.

L’esame obiettivo e l’esame radiografico ci devono fornire il maggior numero

d’informazioni possibili per poter meglio valutare l’anatomia dentale prima di procedere

con la terapia endodontica30,31,32. L’esame radiologico d’elezione per la valutazione

dell’anatomia della camera pulpare è il radiogramma retrocoronale conosciuto anche

come bite-wing (Fig 1).

Fig 1: radiogramma retrocoronale o bite-wing per una corretta

localizzazione della camera pulpare

Il radiogramma endorale, invece, risulta necessario per l’esecuzione della terapia canalare

in quanto permette la visualizzazione della anatomia radicolare e del sistema canalare in

essa presente.

Attraverso l’esame ispettivo e radiologico dobbiamo saper valutare i seguenti punti:

1. l’inclinazione del dente (Fig 2)

2. le alterazioni della forma della camera pulpare (Fig 3-4)

3. la presenza di restauri totali o parziali (Fig 5)

Fig 2: in questo radiogramma si può evidenziare l’inclinazione mesiale

del 3.7

L’inclinazione del dente può essere mesiale o distale, ma anche linguale o vestibolare

apprezzabile all’esame ispettivo ma non a quello radiologico. Per l’apertura della camera

vale, come indicazione generale, la regola di mantenersi con la fresa in linea con l’asse

principale del dente per evitare perforazioni o false strade.

Le alterazioni della forma della camera pulpare dovute a calcificazioni e riassorbimenti per

carie, abrasioni, restauri, e traumi creano difficoltà soprattutto nel reperimento degli

imbocchi canalari (Figg 3-4).

Fig 3: la deposizione di dentina per restauri precedenti e/o per carie

ha provocato il rimaneggiamento o la quasi scomparsa totale della

camera pulpare

Fig 4: il tessuto calcificato occupa quasi a stampo lo spazio

camerale; tali calcificazioni dovranno essere rimosse per

accedere agli orifizi canalari

La presenza di restauri totali o parziali può alterare l’anatomia della corona dentale,

traendoci in inganno e facendoci perdere dei punti di riferimento: ad esempio, la presenza

di una corona completa (Fig 5) maschera sia l’anatomia della camera pulpare (per la

radiopacità del restauro) sia l’anatomia della corona dentale, che può essere stata

modificata per esigenze protesiche. In tal caso l’indicazione, ove fosse possibile, è la

rimozione del manufatto.

Fig 5: la radiopacità del manufatto protesico nasconde la camera pulpare

completamente. Un attento esame obiettivo e un sondaggio paradontale possono

fornire informazioni circa la posizione del dente nell’arcata e la sua morfologia

Di fronte ad una di queste situazioni, può essere utile aprire senza diga29 (in seguito l’uso

è tassativo) per avere più riferimenti ed evitare di commettere errori irreparabili.

Operativamente, si consiglia di misurare la forma e la profondità della camera pulpare

sulla radiografia preoperatoria, sovrapponendo la fresa montata alla corona e

mantenendola in linea con l’asse principale del dente 30,31,32,33. Una volta penetrati nella

camera pulpare - con una fresa non lavorante in punta - si asporta il tetto e si svasano le

pareti eliminando i sottosquadri 30,31,32,33.

Ruddle26 riferisce che: “ la misura della cavità di accesso è dettata dalla posizione del/degli

orifizi canalari. Le pareti assiali sono estese lateralmente in maniera che l’orifizio o gli

orifizi giacciano all’interno di questo perimetro. Idealmente le cavità di accesso

endodontiche devono rispecchiare i principi dell’odontoiatria restaurativa, dove le pareti

assiali di una preparazione finita devono essere coniche e consentire la fuoriuscita di

un’impronta di cera”.

Idealmente, la forma finale della cavità d’accesso dovrebbe essere tale da consentire -

con un occhio solo e senza muovere lo specchietto - la visione contemporanea di tutti gli

imbocchi canalari, mentre gli strumenti inseriti nei canali dovrebbero scivolare senza

forzature 26,29.

Tuttavia, pur nel rispetto degli obiettivi meccanici e biologici della preparazione canalare, è

auspicabile non ridurre eccessivamente lo spessore dentinale alla base delle cuspidi.

Oggi, grazie all’utilizzo di mezzi d’ingrandimento, punte ultrasoniche e/o frese dedicate, è

possibile rimuovere triangoli di dentina in maniera selettiva senza asportazioni eccessive

di tessuto utili per il restauro post-endodontico.

Raturi e coll. 34 hanno identificato nove leggi per una corretta apertura della camera

pulpare.

1. La legge della Centralità (Fig 6)

2. La legge della Concentricità (Fig 7)

3. La legge della G.A.C.

4. La legge del cambio di colore

5. La prima legge della simmetria (non riguarda i molari superiori)

6. La seconda legge della simmetria (non riguarda i molari superiori)

7. La prima legge dell’orificio canalare

8. La seconda legge dell’orificio canalare

9. La terza legge dell’orificio canalare

La legge della centralità afferma che la camera pulpare (CP) è sempre al centro del dente

a livello della giunzione amelo-cementizia (GAC).

Fig 6: taglio assiale in CBCT che dimostra la centralità della camera pulpare a livello della G.A.C.

La legge della concentricità afferma che le pareti della camera pulpare sono sempre

concentriche alla superficie esterna della corona a livello della GAC.

Fig 7: taglio assiale in CBCT che dimostra la concentricità della camera pulpare a livello della G.A.C. rispetto

alla superficie esterna della corona.

La legge della GAC afferma che a livello della GAC la camera è posta al centro ed è

concentrica rispetto la superficie esterna del dente.

La legge del cambio del colore (Fig 8) afferma che il pavimento della camera pulpare è

sempre più scuro rispetto alle pareti camerali che risultano di un colore più chiaro.

Fig 8 : conferma della legge del cambio di colore con il

pavimento e gli orifizi canalari di colore più scuro rispetto alle

pareti della camera pulpare

La prima legge della simmetria - che non riguarda i molari superiori - afferma che gli

imbocchi dei canali sono equidistanti da una linea disegnata in senso mesio-distale al

centro del pavimento della CP (Fig 9)

La seconda legge della simmetria - che non riguarda i molari superiori - afferma che gli

imbocchi dei canali si trovano perpendicolari ad una linea disegnata in senso mesio-distale

al centro del pavimento della CP (Fig 9).

Fig 9: gli imbocchi sono equidistanti e perpendicolari rispetto ad una linea

che passa nel centro del dente in senso mesio distale

Le tre leggi degli orifizi (Fig 10) affermano che:

• gli imbocchi sono sempre al passaggio tra parete e pavimento;

• gli imbocchi sono sempre agli angoli della CP;

• gli imbocchi sono al termine dello sviluppo radicolare.

Fig 10: evidenza delle tre leggi degli orifizi canalari

Riteniamo opportuno soffermarci, per la loro complessità, in modo particolare sulle camere

dei molari superiori e inferiori.

Nei molari superiori, la forma della camera dopo l’apertura è prevalentemente

trapezoidale, seguita da una forma triangolare ed una ellittica22,35,36 che secondo

Thomas36 presentano rispettivamente queste percentuali 80 % , 12% e 8% (Fig 11).

Fig 11: forme e percentuali della camera pulpare dei molari superiori secondo Thomas et al.

Il canale palatino si trova in corrispondenza della cuspide mesio-palatina, quello disto-

vestibolare verso il centro del dente 33,37,38: ciò permette di non coinvolgere, durante la

preparazione, la cuspide disto-vestibolare e, tanto meno, la cresta trasversa,

risparmiando così sostanza dentale. Il canale mesio-vestibolare è invece immediatamente

sotto la cuspide corrispondente che, per questo motivo, talvolta potrebbe essere rimossa.

Secondo diversi autori12,15,35,36,37,38,39,40,41 nella radice mesio-vestibolare è presente un

secondo canale in più del 90% dei casi, generalmente situato a 1,5–2 mm mesio-palatino

al canale mesio-vestibolare e coperto da un becco di dentina: talvolta un solco collega i

due imbocchi.

Nei molari inferiori la forma della camera è trapezoidale e possono essere presenti da uno

a tre orifizi nella radice mesiale (quello vestibolare si trova sotto la cuspide mesio-

vestibolare) e da uno a due orifizi nella radice distale43,44,45,46,47. La presenza di un unico

canale non in posizione centrale rispetto all’asse della radice distale deve far supporre

l’esistenza di un secondo canale da ricercarsi in posizione linguale26,30,31,32,41. In presenza

di calcoli pulpari, evidenti dal radiogramma preoperatorio, è necessario operare con

prudenza. Lavorando con punte endodontiche da montare su unità ad ultrasuoni42 a

secco (in assenza di acqua) si riesce, il più delle volte, ad asportare in breve tempo i

calcoli o calcificazioni, accedendo facilmente agli orifizi canali sottostanti. Le punte

ultrasoniche sono, inoltre, molto utili anche nel reperimento del 4° canale e di canali

calcificati in quanto, a differenza delle frese montate su turbina o micromotori, permettono

all’operatore una maggior visibilità del campo operatorio e un miglior controllo della zona

di lavoro.

Nei premolari, sia inferiori che superiori, la forma della camera pulpare risulta spesso

ellittica e condizionata dalla sezione della radice radicolare e dalla anatomia del sistema

dei canali radicolari.

Stesso condizionamento lo esercitano le radici dei canini e degli incisivi superiori,

determinando forme di cavità pulpari che possono variare dalla rotonda alla triangolo-

ovoidale che ovoidale.

Il concetto di cavità dinamica vale anche per i denti del gruppo frontale, sia superiore che

inferiore, tenendo ben presente la valenza estetica che ogni singolo caso può presentare

(restauro diretto o indiretto). E’ da considerare che secondo alcuni autori48,49,50,51 il margine

incisale può essere coinvolto dall’accesso diretto nel 95% dei casi nei denti frontali

superiori e nel 100% nei denti inferiori.

Dalla nostra analisi, in conclusione, possiamo quindi individuare alcuni punti essenziali

nell’apertura camerale in rapporto all’anatomia endodontica:

• corretta conoscenza dell’anatomia dentale;

• corretta interpretazione dell’immagine radiografica. Se necessario eseguire sia

radiogrammi retrocoronali che periapicali con differenti proiezioni;

• utilizzo di sistemi d’ingrandimento e di una buona illuminazione;

• impiego di poche frese standardizzate;

• uso di inserti ultrasonici dedicati all’endodonzia ortograda;

• considerare sempre l’esistenza di due canali per radice fino a che non si ha la prova sicura

dell’esistenza di uno solo;

• considerare che la natura “ama la simmetria”: in una radice la presenza di un canale in

posizione eccentrica deve far sospettare la presenza di uno o più altri canali.

4. ANATOMIA RADICOLARE Nell’affrontare l’anatomia radicolare, due sono gli aspetti essenziali da considerare: uno

legato alla curvatura della radice, l’altro legato alla morfologia della sezione radicolare.

Le curvature delle radici dentali si possono presentare su tutti i piani dello spazio e

possono essere essenzialmente di quattro tipi: mesiali, distali, vestibolari, linguali (o

palatine).

La natura ci viene in soccorso nell’individuarle facilmente sul radiogramma preoperatorio:

nell’80-90% dei casi le curvature sono orientate distalmente e mesialmente.

Per quanto riguarda la sezione della radice, Citterio e coll. 52 individuano due tipologie:

radici tubulari e radici laminari. Le radici tubulari si distinguono in rotonde, triangolo-

ovalari e ovalari, mentre le radici laminari si possono distinguere in ellittiche (ovalari),

reniformi (semilunare con depressione su un lato) e forma a otto ( ovalare con

depressione su entrambi i lati) (Fig 12).

Osservando la distribuzione delle radici tubulari e laminari nei vari gruppi di denti è

possibile affermare52 che le radici laminari si riscontrano in quasi tutti gli elementi dentali

(tutta l’arcata inferiore, nei premolari superiori, nelle radici mesiali dei molari superiori)

mentre le radici tubulari si trovano quasi esclusivamente nei denti dell’arcata superiore.

La conoscenza delle radici laminari e del loro sistema canalare, pertanto, è fondamentale

per poter eseguire una corretta terapia endodontica, poiché la loro anatomia si rivela

estremamente complessa e variabile.

Fig 12: rappresentazione in sezione di radici tubulari e laminari

Tubulare Rotonda Triangolare Ovalare Laminare Ellittica Reniforme Forma a Otto

Dal punto di vista radiologico il legamento parodontale si individua sul radiogramma come

una linea più radiotrasparente (linea nera), mentre la lamina dura è evidenziata come una

linea più radiopaca (linea bianca) (Fig 13); queste due variazioni di radiodensità si trovano

sempre in associazione, cioè una di fianco all’altra. Queste alternanze di radiopacità e

radiotrasparenza delimitano il contorno della radice e possono presentarsi sul

radiogramma come un contorno singolo oppure doppio. La presenza di un doppio

contorno con due legamenti e due lamine dure è l’epifenomeno, sul radiogramma, della

presenza di una radice laminare (ellittica, reniforme o a forma di “otto”). Al contrario un

contorno singolo, con la presenza di un unico legamento parodontale e di una unica

lamina dura, può indicare la presenza sia di una radice tubulare sia di una radice laminare

(Fig 14). Quindi, il riconoscimento di un doppio contorno radicolare permette sempre di

poter individuare con certezza la presenza di una radice laminare.

Va sottolineato che una radice può essere dapprima laminare e poi tubulare nella sua

porzione apicale. L’esecuzione di un secondo radiogramma con una diversa proiezione,

tra le altre informazioni, ci potrà evidenziare un doppio contorno e quindi la presenza di

una radice laminare almeno in una sua porzione

Fig 13: nei radiogrammi la lamina dura appare come una linea bianca,

radiopaca, che delimita una linea nera, radiotrasparente, il legamento

parodontale; il loro alternarsi delimita il contorno di una radice, che

può presentarsi semplice o doppio.

Fig 14: il riconoscimento di un doppio contorno radicolare in un

radiogramma permette di individuare sempre la presenza di una

radice laminare.

5. ANATOMIA DEL SISTEMA CANALARE L’anatomia del sistema canalare è stata ampiamente indagata nell’ultimo decennio

attraverso l’utilizzo di strumentazioni sofisticate come la microtac e la letteratura ha

abbondantemente dimostrato che i canali raramente sono dritti, anche quando possono

apparire tali dall’esame radiografico.

Come già accennato nei cenni storici, il primo autore che documentò ampiamente con una

vasta iconografia il proprio lavoro fu Hess6,7,8 ; a lui va il merito di aver identificato tutte le

variabili anatomiche del sistema canalare dei denti permanenti, ma ad altri autori va

ascritto il merito di aver sia documentato sia inquadrato dal punto di vista classificativo

questo argomento 9-12,15.

Per la comprensione del sistema canalare non si può non citare la classificazione proposta

da Lautrou53 nel 1982 nella quale suddivideva i canali radicolari sulla base della forma

evidenziata alla sezione della radice. Essenzialmente si distinguevano due tipologie di

canali radicolari: tubulare comprendente poi tre sottotipi (ovalare, rotondo, triangolare) e

laminare anch’esso comprendente tre sottotipi (rettilineo, semilunare, con rigonfiamento

linguale o vestibolare). Ad una prima lettura della classificazione di Lautrou53 poteva

passare il messaggio che nelle radici tubulari fossero presenti solo ed esclusivamente

canali tubulari e nelle radici laminari solo ed esclusivamente canali laminari. In realtà lavori

successivi36,54 permisero di concepire anche la presenza di canali tubulari nelle radici

laminari, indicandoci come il sistema canalare presente nelle radici laminari possa essere

molto più complesso e di conseguenza possa porre molte più difficoltà dal punto di vista

clinico.

Thomas e coll. 36 nel 1993 affrontano il problema della modificazione dell’anatomia

canalare per quello che riguarda la sezione del canale, in rapporto all’età all’interno delle

radici laminari. Dimostrano che all’interno delle radici laminari si possono trovare canali

laminari nei pazienti più giovani e che questi canali laminari tendono a restringersi e

addirittura a separarsi, formando quindi dei canali tubulari al passare dell’età (Fig 15).

Fig 15: in una radice laminare un canale laminare può con il tempo trasformarsi, separarsi in tubulari stretti

Con Weine e Vertucci12,14,15, sul finire degli anni ’60, lo studio e la classificazione

dell’anatomia del sistema canalare assumono sempre più contorni e limiti precisi,

proponendo i due autori come i maggiori referenti sull’argomento. Weine e coll. 12

propongono per primi una classificazione del sistema canalare delle radici laminari non in

base alla sezione del canale radicolare ma sulla base del suo sviluppo tridimensionale

all’interno della radice (spazio endodontico), focalizzando la loro attenzione sulla radice

mesiale del primo molare superiore. Sulla base degli studi condotti da Weine si inserisce

Vertucci14,15 che ha l’indubbio merito di applicare il criterio classificativo usato da Weine

anche ad altre radici e in una seconda fase di ampliare lo schema classificativo di Weine

fino a otto tipologie di anatomie canalari (Fig 16). Successivamente, la classificazione

della sezione radicolare di Citterio e coll. 52 ha evidenziato come la complessità del

sistema canalare sia prevalentemente a carico delle radici laminari. Infatti, l’anatomia

canalare delle radici laminari si presenta in modo assai più complesso rispetto a quella

delle radici tubulari, che essenzialmente presentano al loro interno canali tubulari larghi o

stretti ma pur sempre canali tubulari nei quali non sono presenti strutture anatomiche

complesse come le anastomosi, le confluenze canalari o le divisioni canalari ma solo delle

curve canalari ed eventuali canali laterali. Con questo non si vuole affermare che una

radice tubulare sia più facile da trattare ma sottolineare il concetto della maggiore

variabilità anatomica delle radici laminari.

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Tipo 6 Tipo 7 Tipo 8

Fig 16: Classificazione di Vertucci, che amplia quella di Weine, portando a otto tipologie di canali.

In conclusione, la conoscenza dell’anatomia dentale e la corretta interpretazione

dell’immagine radiografica ci permettono di individuare più facilmente le variabili che

possono influenzare positivamente o negativamente il nostro intervento terapeutico.

6. BIBLIOGRAFIA

1. Serene TP, Adams JD, Safena A. Physical tests in Nickel-Titanium instruments:

application in endodontics. St. Louis: Ishiyaku EuroAmerica 1995

2. Plotino G, Pameijer CH, Grande NM, Somma F: Ultrasonics in Endodontics: a review of

the literature. J of Endod 2007; 33: 81-95.

3. Preiswerk: Leherbuch und atlas der zahnheilkunde mit einschlub der Mund-Krankheiten.

Verlag: J.F.Lehmann, Munchen 1903.

4. Fischer G. Beitrage zur Behandlung enkrankter Zahne mit besonderer Beucksichtigung

der anatomie und pathologie der wurzelkanale. Deutsche-zahnhelkunde-in vortragen.

Verlag: Leipzig. Georg-Thieme 1908

5. Loose RW. Thopografie der pulpahohle mit rucksicht auf die preparation der kavitat.

Osterr.-Ung. V.f.Z.1909.

6. Hess W. The anatomy of the root canal of the teeth of the permanent dentition. J. Bales

sons and Danielsen, London 1925.

7. Hess W. Die Anatomie der Wurzelkanale des Menzchlichen Gebisses mit Beruck sich

tigung der feineiren vertzvengungen am Foramen Apicale. Habilitatiosschrift. Verlag:

Buchdruckerei Berichthaus 1917.

8. Perrini N. Le tavole anatomiche di W.Hess ed O.Keller. Fondazione Prof. Luigi

Castagnolala Edizioni scientifiche Oral B 1988.

9. Green D, Brooklin NY. Morphology of the pulp cavity of the permanent teeth. Oral Surg.

Oral Med & Oral Pathol 1955; 8: 743-59.

10. Green D, Brooklin NY. A Steromicroscopic Study of the Root Apices of 400 Maxillary and

Mandibular Anterior Teeth. Oral Surg. Oral Med & Oral Pathol 1956; 9 (11):1224-32.

11. Green D. Stereomicroscopic Study of 700 Root Apices of Maxillary and Mandibular

Posterior Teeth. Oral Surg. Oral Med & Oral Pathol 1960; 13: 728-83.

12. Weine FS, Healey HJ, Gerstein H , Evanson L. Canal configuration in the mesiobuccal

root of the maxillary first molar and its endodontic significance. Oral Surg Oral Med & Oral

Pathol 1969; sept 28 (3): 419-25.

13. Pineda F, Kuttler Y. Mesiodistal and buccal roentgenographic investigation of 7.275 root

canals. Oral Surg 1972; 33 (1); 101-110.

14. Vertucci FJ.; Seeling A.; Gillis R.: Root canal morphology of human maxillary second

premolar. Oral Surg 1974; 38 (3): 456-464.

15. Vertucci FS, Gainesuille F. Root Canal anatomy of the Human Permanent Teeth. Oral

Surg Oral Med & Oral Pathol 1984; 58: 589-99.

16. Vertucci FJ. Root Canal morphology of Mandibular Premolar. J Am Dent Ass 1978; 97: 47

17. Vertucci FJ. Root Canal Anatomy of the Mandibular Anterior Teeth. J Am Dent Ass 1974;

89: 369-71.

18. Peters OA, Laib A, Ruegsegger P, Barbakow F. Three-dimensional analysis of root canal

geometry using high resolution computed tomography. J Dent Res 2000; 79:1405-9.

19. Oi T, Saka H, Ide Y. Three-dimensional observation of pulp cavities in the maxillary first

premolar tooth using micro-CT. Int Endod J 2004; 37: 46-51.

20. Rhodes JS, Pitt Ford TR, Lynch JA, Liepins PJ, Curtis RV. Micro-computed tomography: a

new tool for experimental endodontology. Int Endod J 1999; 32:165-70

21. Plotino G, Grande NM, Pecci R, Bedini R, Pameijer CH, Somma F. Three-dimensional

imaging using microcomputed tomography for studying tooth macromorphology. J Am

Dent Assoc. 2006; Nov 137(11):1555-61

22. Madhu K. Nair, Umadevi P. Nair,: Digital and Advanced Imaging in Endodontics: A

Review. J Endod 2007; 33: 1– 6.

23. Estrela C, Bueno MR, Rodrigues CL, Azevedo B, Azevedo JR. Accuracy of Cone Beam

Computed Tomography and Panoramic and Periapical Radiography for Detection of Apical

Periodontitis. J Endod 2008; 34: 273–279.

24. Bonaccorso A, Tripi TR. Il Nichel-Titanio in Endodonzia. Ed. Martina; Bologna 2006.

25. Cohen S, Burns R. PATHWAYS of the PULP. Mosby Company Second Ed.1985.

26. Catellucci A. Endodonzia. Ed. Odontoiatriche Il Tridente. Prato. 1993 agg. 2004

27. Ingle JI. Endodonzia. Piccin Editore; 1973.

28. Druttman A. Access cavity design in the curved canals –Is it time to rethink? Endod

Practice 2001; 12: 21-8.

29. Weathers AK. Endodontics From Access to Success, Part I Access, the Important First

Step. Dentistry Today 2004; 23(1): 78-85.

30. Weine FS. Endodontic therapy 5th Ed. Mosby Yearbook Inc USA 1996

31. Gutmann JL et al. Problem solving in Endodontics 3rd Ed. Mosby St. Louis 1997

32. Jacob D. Advanced Endodontics for clinicians. J&J Publishers, Bangalore 1998

33. Deutsch AS. Pulp Chamber Morphology. Basic Research Leads to Clinical Technique.

Dentistry Today, 24 (3): 124-127.

34. Raturi P, Girija S, Subash TS, Mangala TM: Unravelling the mysteries of pulp chamber.

Endodontology 2007

35. Castellucci A.: Anatomia Endodontica del Primo Molare Superiore. G It Endod 2005; 19

(1): 23-29.

36. Thomas RP, Moule AJ, Bryant R. Root Canal Morphology of Maxillary Permanent First

Molar Teeth at Various Ages. Int Endod J 1993; 26: 257-267.

37. Polesel A. Trattamento endodontico di un primo molare superiore con una particolare

configurazione canalare. L’Inf. Endod 2006; 9 (3): 12-17.

38. Ruddle CJ. MB Root Canal Systems in Maxillary First Molars. Dentistry Today 1995; 14

(5): 38-41.

39. Tam A, Yu DC. Location of Canal Isthmus and Accessory Canals in the Mesiobuccal Root

of Maxillary First Permanent Molars: J Can Dent Assoc 2002; 68(1): 28-33.

40. Stropko J. Canal Morphology of Maxillary Molars: Clinical Observations of Canal

Configurations. J Endod 1999; 25: 446-50.

41. Kulild JC, Peters DD. Incidence and Configuration of Canal Systems in the Mesiobuccal

Root of Maxillary First and Second Molars. J Endod 1990; 16(7): 311-317. 42. Gorni F. L’uso degli ultrasuoni in Endodonzia. L’Inf Endod 2006; 2: 16-27.

43. Skidmore AE, Bjorndal AM. Root canal morphology of human mandibular first molar. Oral

Surg. 1971; 32 (5): 778-784.

44. Daniele L. Il canale mediano della radice mesiale del primo molare inferiore: casi clinici.

G It Endo 2005: 19 (3); 205-09.

45. Manning SA. Root canal anatomy of mandibular second molars. Part I. Int Endod J 1990

Jan; 23(1): 34-9.

46. Manning SA. Root canal anatomy of mandibular second molars. PartII. C canals. Int

Endod J 1990 Jan; 23(1): 40-5.

47. Partnoy G. Expecting the unexpected. the beauty of endodontics: part 1. Middle mesial

canals of mandibular first molars. Oral Health 2005; 28-30.

48. Zillich RM, Jerome JK, Arbor A. Endodontic access to maxillary lateral incisors. Oral Surg

1981; 52: 443-5.

49. LaTurno SA, Zillich RM, Arbor A. Straight-line endodontic access to anterior teeth. Oral

Surg 1985; 59: 418-96.

50. Castagnola M, Testori T, Badino M. La cavità d’accesso nel trattamento dei denti frontali.

G It Endo 1991; (1):15-17.

51. Benjamin KA; Dowson J. Incidence of two root canals in human mandibular incisor teeth.

Oral Surg 1974; 38 (1): 122-126.

52. Citterio C, Pellegatta A, Bellinzona A, Lanza M, Maddalone M. L’anatomia dentale

endodontica come elemento condizionante il trattamento. Dental Cadmos 2008; 5. Dossier

Endodonzia

53. Lautrou A. Anatomia Dentaria. Milano: Masson, 1982

54. MalagninoVA, De Luca M. Classificazione anatomo-clinica dei canali radicolari in tre

gruppi. RIS 1988; LVII (6): 51-63