LA VOCE AICCER -...

LA V

OCE

AICC

ERIl contenuto degli articoli pubblicati è di esclusiva responsabilità degli autori.La riproduzione di articoli o parte di essi deve essere autorizzata dall’Editore.

LA VOCE A.I.C.C.E.R.

RIVISTA SCIENTIFICA E DI INFORMAZIONE DELL’A.I.C.C.E.R.N. 3/06

Direttore Editoriale e Scientifico Vittorio Picardo

Vicedirettore Editoriale Dario Aureggi

Direttore Responsabile Ferdinando Fabiano

Coordinatori Scientifici Simonetta Morselli, Scipione Rossi

Comitato di Redazione Gianni Alessio, Aldo Caporossi,Simonetta Morselli, Vincenzo Orfeo, Scipione RossiGiorgio Tassinari, Paolo Vinciguerra

Segretaria di Redazione Chiara Antonello

Grafica Impaginazione Ada Cerrato, Nicoletta Troncon

RedazioneDott. Vittorio PicardoVia Nomentana, 311 - 00162 RomaTel. 06 8547845 - Fax 06 85355461 - E-mail: [email protected]

StampaLitografia Fabiano s.n.c.Reg. S. Giovanni 40 - Canelli (AT)Tel. 0141 827801

PubblicitàFabiano s.r.l.

Inserzionisti:• ALCON, p. II cop., 4, 14, 18, III cop• SOOFT Italia, p. controsommario, 33, 37, 45, IV cop.

Chiuso in redazione: Settembre 2006

Fabiano srl - Reg. S. Giovanni 40 - 14053 Canelli (AT) - Tel. 0141 827801 - Fax 0141 8278300E-mail: [email protected] - www.fabianoeditore.it

33

som

mario

5 I CENTO GIORNI DELL’AICCERdi Vincenzo Orfeo

6 LA SINDROME INTRAOPERATORIADELL’IRIDE A BANDIERA I.F.I.S.di Giuseppe Panzardi

8 OZIL: UNA NUOVA TECNOLOGIANELLA CHIRURGIA DELLA CATARATTAdi Aldo Caporossi

15 ABERRAZIONI OCULARI:PROVIAMO A CAPIRCI QUALCOSA?di Stefano Baiocchi

19 CATARATTA E REFRATTIVA:IN EUROPA IL 2005di Roberto Bellucci

21 NUOVO STATUTO(IN VIGORE DAL 2006)

29 LENTI INTRAOCULARI ACCOMODATIVECRYSTALENS AT-45: RISULTATI DEL TRIALCLINICO DEL FOOD AND DRUG ADMINISTRATION STATUNITENSEdi Angelo Balestrazzi

31 LA GIUNGLA DEI CAVIdi Rocco Gambera

34 ANGOLO STRETTO, BUONE ABITUDINIE NUOVE POSSIBILITÀ (GONIOSCOPIA,UBM E OCT VISANTE)di Stefano Zenoni

38 “QUANTO PESA UNA PUPILLA?”(IMPORTANZA DELLA PUPILLAIN CHIRURGIA REFRATTIVA)di Leopoldo Spadea

43 EMORRAGIE SOPRACOROIDEALIPOST TRAUMATICHEdi Stefano Zenoni

46 PASSEGGIANDO TRA I CONGRESSI...di Dario Aureggi

48 CHIRURGIA REFRATTIVA E DELLA CATARATTA CON IMPIANTO DI ACRI.TWIN 447D: NOSTRA ESPERIENZAdi Amos Bartolino

EDITORIALE

CATARATTA: tecniche, strumenti e device chirurgici

NOTIZIE sugli e dagli ambienti europei

LETTERATURA INTERNAZIONALE

REFRATTIVA: tecniche, strumenti e device chirurgici

CATARATTA: tecniche, strumenti e device chirurgici

INFORMATICA E VIDEO APPLICAZIONI

GLAUCOMA: tecniche e device chirurgici

RFRATTIVA: cosa farei?

DAL DIRETTIVO

RETINA CHIRURGICA

CONGRESSI PASSATI E FUTURI

NOTIZIA FLASH

5LA VOCE AICCER 3/06

I cento giorni dell’AICCER

E d i t o r i a l e

Cari amici,è ormai consuetudine che, quando cambia il governo, si faccia una valutazionedei suoi primi cento giorni.Anche nell’AICCER c’è stato un sostanziale cambiamento.Ora vi racconto i primi cento giorni del nuovo Direttivo AICCER.Il cambio di impostazione, voluto in primis dal Presidente Aldo Caporossi, èstato subito supportato da tutto il gruppo.Abbiamo indetto una Assemblea Straordinaria ed approvato un cambiamentodello Statuto in senso molto più democratico ed aperto alle forze nuove.La consapevolezza che le tecniche di facoemulsificazione e le tecniche lasersono ormai ben conosciute dalla maggioranza degli oculisti, rende anacroni-stica l’esistenza di un club ristretto a pochi. Questa considerazione ci ha por-tato a stravolgere la vecchia affiliazione AICCER per “chiamata diretta”.D’ora in poi tutti gli oculisti avranno l’opportunità di iscriversi come soci.Altra innovazione significativa per la vita societaria è la possibilità per tutti i socidi essere eletti nel Consiglio Direttivo, anche se non sono soci Fondatori.Il numero dei soci Ordinari aumenterà perché assorbirà anche la categoria deisoci Corrispondenti ed il numero dei soci Fondatori si potrà ampliare.Il voto, se un domani sarà possibile, si potrà anche esprimere più comoda-mente per posta. Abbiamo inoltre ridotto da 6 a 4 il numero minimo di sociFondatori presenti nel Direttivo e previsto delle organizzazioni regionali condei rappresentanti scelti tra i soci con il compito di monitorare le necessità delterritorio e di favorire l’organizzazione di convegni didattici a carattere locale,possibilmente completi di wet-lab.Abbiamo eliminato la clausola che vietava l’iscrizione ad altre associazioni af-fini o concorrenti; in questo mondo dove le società proliferano…anche troppo,ognuno ha comunque il diritto di iscriversi dove vuole.Per “La Voce AICCER”, Vittorio Picardo, che resta ineguagliabile DirettoreEditoriale, verrà supportato dai due nuovi Coordinatori Scientifici, SimonettaMorselli e Scipione Rossi, espressione diretta del nuovo Consiglio Direttivo.Per quanto riguarda i contenuti, nel giornale si troveranno informazioni prati-che, inserti tecnici da staccare e conservare; si vuol dare inoltre la possibilità aisoci AICCER di vedere pubblicati dei loro articoli su argomenti originali.Concludendo con la rivista, un doveroso ma sentito ringraziamento agli spon-sor Alcon e Sooft che ci supportano con il loro entusiasmo anche in questanuova avventura.

P.S. Non perdete in questo numero lo Statuto AICCER nelle pagine centrali, dastaccare e conservare. Buona lettura!

Vincenzo Orfeo

di Vincenzo Orfeo

ratta mediante tecnica di facoemul-sificazione in alcuni pazienti trattaticon alfa-1-bloccanti, tra cui tamsulo-sina (Flomax).La maggior parte dei casi di IFIS siè verificata in pazienti che stavanoassumendo alfa-1-bloccanti, ma sonostati segnalati anche casi in cui iltrattamento era stato sospeso pocoprima della chirurgia (2-14 giorni).Tuttavia si è presentata anche in al-cuni pazienti in cui la sospensionedel trattamento con alfa-1-bloccantiera avvenuta anche molto tempoprima (5 settimane - 9 mesi).IFIS è caratterizzata dalla combina-zione di:

iride flaccida che ondeggia inrisposta all’irrigazione intraope-ratoria miosi progressiva intraoperatorianonostante dilatazione preopera-toria con farmaci midriatici

prolasso dell’iride alle incisionidurante la tecnica di facoemulsi-ficazione

Per spiegare questo fenomeno siipotizza che a livello dell’iride esi-stano dei recettori α-1A che sull’iri-de di topo si sono dimostrati i mag-giori responsabili nel determinaremidriasi. La tamsulosina bloccandoi recettori α-1A indurrebbe cosìun’atrofia da inutilizzo della musco-latura liscia iridea (questo spieghe-rebbe sia la scarsa midriasi che l’i-ride a bandiera).Questa sindrome sembra esserespecifica per la tamsulosina rispet-to agli altri alfalitici. La SindromeIntraoperatoria dell’Iride a Bandierapuò quindi essere sospettata dopouna semplice anamnesi del pazien-te e dei farmaci che usa. È necessa-rio ricordare che la tamsulosina ècontenuta in prodotti sempre più dif-fusi data l’ottima efficacia.La gestione chirurgica di questa pa-tologia non è semplice. Nelle formepiù gravi l’iride appare completa-mente priva di consistenza e seguetutti i movimenti del fluido di infusio-ne come un morbido e sottile strac-cetto, o come una bandiera al vento(da qui il nome). La midriasi, che sipuò ottenere in maniera discreta(anche se non massimale) con i mi-driatici preoperatori, viene menoanche senza aver avuto contatti in-traoperatori col tessuto irideo, e ri-duce la pupilla a dimensioni ancheminime. Eseguire le sfinterotomie aquesto punto non aiuta a migliorare

6 LA VOCE AICCER 3/06

D

La sindrome intraoperatoriadell’iride a bandiera I.F.I.S.

C a t a r a t t aTecniche, strumenti e device chirurgici di Giuseppe Panzardi

esta un crescente interesse laSindrome Intraoperatoria dell’Iridea Bandiera, una patologia semprepiù frequente che può rendereassai tormentoso un intervento dicataratta. In considerazione delleestreme difficoltà chirurgiche chetale sindrome può causare, nonchédella sua prevedibilità e della cre-scente diffusione, è opportuno chetale affezione venga da tutti cono-sciuta e valutata prima di ogni inter-vento di cataratta.

Che cos’è quindi l’iride abandiera?

L’FDA ha informato i medici delpossibile presentarsi di una condi-zione intraoperatoria denominataSindrome Intraoperatoria dell’Iridea Bandiera (Intraoperative FloppyIris Sindrome, IFIS) che è stata os-servata durante chirurgia della cata-

Figura 1. La tamsulosina (Flomax, Omnic, Pradif) è un alfa-1-bloccante indicato nel trattamento dei segni e dei sintomi dell’iperplasia prostatica benigna.

te tranquillo. L’unico modo per af-frontare la Sindrome Intraoperatoriadell’Iride a Bandiera è posizionarequattro uncini retrattori dell’irideprima dell’intervento di facoemulsi-ficazione o un anello dilatatore intra-pupillare È quindi necessario essere pronti atale evenienza, avendo posto unacorretta diagnosi preoperatoria. �

Realizzato con la collaborazione diGiovanni D. Panzardi


la situazione, che anzi più facilmen-te si complica con esse: qualsiasiframmento di iride recisa finisceinevitabilmente per impegnarsinelle incisioni o essere aspiratonella tip del faco. L’iride si impegnacomunque in tutte le incisioni anchesenza sfinterotomie e a poco o nullaserve la costruzione di un tunnelmolto lungo. Colpisce inoltre cometutto questo avvenga in completaassenza di spinta posteriore, conuna camera profonda ed un pazien-

Figura 3. Altro caso: l’iride si impegna anche in presenza di untunnel lungo.

Figura 2. La midriasi viene meno e l’iride segue tutti i movimenti in risposta all’irrigazione intraoperatoria

1. Chang DF, Campbell 7R. Intrao-perative floppy iris sindromeassociated with tamsulosin. 1 Cataract Refract Surg 2005;31:664-673.

2. Nakaura 5, Taniguchi T, Suzukí F, etal. Evaluation of a1-adreno-receptors in the rabbit iris:pharmacological characterizationand expression of mRNA. Br JPharmacol 1999; 127:1367-1374.

Bibliografia


lavorare con elevati valori di vacuumin completa sicurezza hanno lo scopodi ottenere l’ottimizzazione dei volu-mi di fluido che scorrono in cameraanteriore insieme alla riduzione deivolumi e delle turbolenze, con la fina-lità di contenere l’insulto endoteliale ezonulare. Infine migliorare l’efficaciadell’emulfìsificazione consente di ri-durre i tempi della chirurgia e quindidel danno in quanto tale.Completamente innovativa è stata lacomparsa sul mercato del sistemaAquaLase® (Alcon Laboratories, FortWorth, TX, USA), che utilizza pulsa-zioni ad alta energia di fluido caldoper l’emulsificazione del cristallino. Adistanza di due anni, la facoemulsifi-cazione con il nuovo manipolo Ozil®

(Alcon Laboratories, Fort Worth, TX,USA) rappresenta la nuova propostaa questo tentativo di coniugare mag-giore sicurezza ed efficienza dei si-stemi. Quest’ultima è una metodicadove alla elongazione longitudinaledella punta, tipica della phaco tradi-zionale, può essere in modalità alter-nante un movimento torsionale dellapunta. A secondo delle situazioni le-gate alla consistenza della cataratta èpossibile attivare solo il movimentotorsionale, associarla alternandola almovimento elongativo o utilizzaresolo il movimento elongativo tipicodella Faco tradizionale.In questo lavoro abbiamo voluto evi-denziare la validità di tale metodicaattraverso una valutazione indirettadell’insulto corneale determinato daivari sistemi di emulsificazione della

cataratta messi a confronto: faco tradi-zionale, che si basa sulla liberazionedell’energia ultrasonica, l’AquaLase®,che utilizza pulsazioni ad alta energiadi fluido caldo ed il nuovo sistemaOzil®. Abbiamo sviluppato un proto-collo di studio nel quale abbiamocomparato 90 occhi di 90 pazienti af-fetti da cataratta, suddivisi in tre grup-pi di 30 occhi ciascuno operato conun diverso sistema chirurgico. Ognigruppo è stato a sua volta suddivisoin due sottopopolazioni, secondol’entità della cataratta, corticale e nu-cleare di grado 2 valutata alla lampa-da a fessura dallo stesso operatore2.I criteri di inclusione sono stati unrange di età compresa fra i 50 e gli 80anni, dilatazione pupillare pre-opera-toria di almeno di 7mm e un pro-gramma di chirurgia della catarattacon impianto di IOL nel sacco. I crite-ri di esclusione sono stati precedentiinterventi chirurgici, cataratta post-traumatica, miopia >6D, concomitantipatologie quali glaucoma, pseudoe-sfoliatio lentis, uveiti, distrofie cor-neali, concomitante terapia topica,altri tipi di cataratta diversi da quel-le nucleari e corticali, densità endo-teliale pre-operatoria inferiore a1600 cellule/mm2, tono oculare al 1°giorno post-operatorio maggiore di20mmHg e complicazioni intra epost-operatorie. Tutti gli interventisono stati eseguiti dal medesimooperatore A.C.La tecnica di emulsificazione è statastandardizzata per tutte e tre le pro-cedure chirurgiche, adottando la


L

Ozil: una nuova tecnologianella chirurgia della cataratta

C a t a r a t t aTecniche, strumenti e device chirurgici di Aldo Caporossi

a tecnica chirurgica attuale per la ri-mozione della cataratta è rappresen-tata dalla Facoemulsificazione.Quando fu proposta da Kelman nel1960, fu talmente rivoluzionaria perl’epoca che fu considerata, come ri-corda lo stesso ideatore: “…frommost of our colleugues tought it was aterrible idea”. Dopo un iniziale perio-do di difficile affermazione (non esi-stendo lenti pieghevoli, l’incisione do-veva essere allargata vanificandobuona parte dei benefici) la tecnicasi è imposta per la sua sicurezza in-traoperatoria, ripetibilità dell’attochirurgico e prevedibilità degli ef-fetti indotti. Secondo i dati presenta-ti quest’anno al Congresso ASCRSsvoltosi a San Francisco, il 97% dellecataratte viene operato con la tecni-ca di facoemulsificazione1, relegan-do l’extracapsulare a situazioni dieccezione.Come tutte le tecniche chirurgiche ele strumentazioni usate per la loro ap-plicazione, nel corso degli anni siamostati spettatori di una evoluzione mi-gliorativa. Soprattutto in quest’ultimianni sono stati proposti i maggioricambiamenti per ottenere una mag-giore protezione dei tessuti oculari.La ricerca si è concentrata soprattuttoin tre direzioni. La riduzione dell’in-sulto termico è l’obiettivo per ottene-re il miglior contenimento dell’ener-gia utilizzata per emulsificare il cri-stallino riducendo conseguentemen-te i rischi di danno corneale. Il conte-nimento dei flussi intracamerulari econtemporaneamente la possibilità di

Divide and Conquer. In tutti i casi èstato costruito un tunnel sclerocor-neale superotemporale senza appo-sizione di punto al termine dell’in-tervento. In tutti i pazienti è stato im-piantato tramite iniettore Monarch IIuna IOL monopezzo in materialeacrilico idrofobo, SA30AL (AlconLaboratories, Fort Worth, TX, USA).Lo strumento utilizzato per l’emulsifi-cazione della cataratta è stato l’emul-sificatore Infiniti® (Alcon Laboratories,Fort Worth, TX, USA) che permette dieffettuare le 3 procedure chirurgiche:facoemulsificazione standard con ul-trasuoni, Aqualase® ed Ozil®.Il manipolo Ozil® rappresenta unaevoluzione del sistema NeoSoniX®,(Alcon Laboratories, Fort Worth, TX,USA) nel senso che da quest’ultimoha ereditato l’impostazione del movi-mento torsionale associata a quelloelongativo. Nel manipolo Ozil® peròla frequenza di oscillazione dellapunta è di 32KHz (si parla di una mo-dalità ultrasonica e non più sonica) il

cui movimento oscillatorio può alter-narsi ma non coesistere con quello dielongazione (43KHz). Inoltre, ultimaevoluzione del sistema è rappresen-tato dall’ampiezza di oscillazione, cheda 4 gradi (±2° per parte) nel mani-polo Ozil è aumentata a 5,5 gradi(±2,75° per parte) (Figura 1).La punta utilizzata per tutti gli inter-venti eseguiti con la metodica Facotradizionale è rappresentata dallamicrotip 0,9 con punta di 30° corre-data dalla microsleeve da 2.2 mm,mentre gli interventi eseguiti con ilmanipolo Ozil® sono stati effettuaticon la punta Micro Tapered diKelman di 30° montata con una mi-crosleeve da 2.2 mm. Questo haconsentito l’esecuzione della tecni-ca di Facoemulsificazione coassialecon microincisione di 2.2-mm.La terapia postoperatoria ha previstol’uso topico di una associazione corti-sonica-antibiotica e di un collirio an-tinfiammatorio non steroideo (4 volteal giorno per 15 giorni e poi 2 volte al

giorno per 15 giorni).Ciascun paziente è stato sottopostoalla misurazione della conta endote-liale attraverso microscopio specula-re SP-2000P (TopCon, Tokio, Japan) edello spessore corneale attraversopachimetria manuale ultrasonica me-diante DGH500 Pachette (DGHTechnology Inc, Exton, USA) alla visi-ta pre-operatoria (baseline), al primogiorno post-operatorio, al 15° giorno,1 mese e 2 mesi dall’intervento al finedi analizzare le conseguenze “trau-matiche” dell’intervento di cataratta alivello corneale.La valutazione della densità cellularee la misurazione pachimetrica è stataeffettuata dallo stesso esaminatorenella parte centrale della cornea,prendendo come valore la media dialmeno tre misurazioni.L’età, i valori della conta endotelia-le e dello spessore corneale deigruppi analizzati sono stati compa-rati attraverso l’analisi della varian-za (ANOVA) in cui un valore dip<0.05 è stato considerato statisti-camente significativo.I grafici 1a e 1b mostrano i cambia-menti dello spessore corneale nei tregruppi durante il follow-up, distinti se-condo le tipologie di cataratta corti-cale e nucleare, ed espressi come va-riazione percentuale del valore inizia-le. Si evidenzia che lo spessore cor-neale tende a variare in tutti e tre igruppi e sottogruppi, soprattuttonelle rilevazioni effettuate nel primogiorno post-operatorio. L’incrementodello spessore corneale rispetto aivalori pre-operatori si evidenzia so-prattutto nella popolazione operatacon la metodica Faco tradizionale edin particolar modo nel sottogruppocon cataratta nucleare (+27%) rispet-to a quello con cataratta corticale(+14%). L’incremento dello spessoreriscontrato nei pazienti operati con ilsistema Aqualase® è più contenuto ri-spetto al precedente confermandoperò uno aumento maggiore nel sot-togruppo dei pazienti con catarattanucleare (+14%) rispetto a quello con


Figura 1. L’Ozil è un sistema di facoemulsificazione dove l’azione elongativa tradizio-nale della punta a 43 KHz è associata al movimento torsionale (oscillatorio) con fre-quenza di 32KHz. L’attività può essere solo di tipo torsionale, coesistente anche se al-ternata a quella elongativa e solo elongativa come un Phaco tradizionale.

cataratta corticale (+7%). La variazio-ne pachimetrica dei pazienti operaticon la metodica Ozil® invece, è stataminima, con scarsa differenza fra isottogruppi con le due tipologie dicataratta (+1,4 nel nucleare, +1,1 nelcorticale).L’analisi statistica mostra una differen-za statisticamente significativa fra lapopolazione operata con Ozil® neiconfronti di quella operata con tecni-ca Faco tradizionale (p=.014 grupponucleare, p=.027 gruppo corticale) enel confronto fra Aqualase® e Facotradizionale (p=.039 gruppo nuclea-re, p=.042 gruppo corticale). La diffe-renza è quindi statisticamente signifi-cativa in ambedue i sottogruppi dicataratte solamente nelle misurazionieffettuate a distanza di 24 ore dall’in-tervento.Tutti i pazienti delle tre popolazionihanno presentato una perdita endote-

liale che si è manifestata più impor-tante nel gruppo operato con tecnicaFaco tradizionale. Inoltre la perditaendoteliale registrata nel primo gior-no dall’intervento tende in tutti e tre igruppi a rimanere invariata nei duemesi successivi e tende ad esserepiù accentuata nel sottogruppodella cataratta nucleare (-12%) ri-spetto a quello corticale (-8%).Il comportamento della popolazioneOzil® (-6% gruppo nucleare, -2,9%gruppo corticale) appare sovrappo-nibile a quello del gruppo Aqualase®

(-6% gruppo nucleare, -3% gruppocorticale). Nessuna delle variazioniappare statisticamente significativa(Grafico 2a e 2b).In questo studio prospettico rando-mizzato abbiamo studiato l’efficaciadella nuova metodica chirurgica conmanipolo torsionale Ozil®, valutando-ne le peculiarità ed gli eventuali van-

taggi attraverso l’indagine sulla soffe-renza corneale indotta, confrontando-la con altre due popolazioni omoge-nee di pazienti operati con la metodi-ca Faco tradizionale ad ultrasuoni econ il sistema AquaLase®. Tutti que-sti sistemi sono utilizzabili dallamacchina Infiniti® (Alcon, FortWorth, TX, USA) che riunisce, oltreal NeoSoniX®, le varie modalità dirimozione della cataratta prese inconsiderazione in questo lavoro.La comparsa sul mercato di macchi-ne che potessero emulsificare la cata-ratta con metodiche meno invasive,quali la liberazione dell’energia ultra-sonica in burst di millisecondi(Whitestar®), l’utilizzo di picchi dienergia per migliorare l’effetto cavita-zionale (Whitestar® ICE Technology)o l’utilizzo di pulsazioni ad alta ener-gia di fluido caldo (l’AquaLase®), ac-compagnati da un miglioramento dei


Grafico 1a. Variazione nel tempo dello spessore corneale nelgruppo cataratta nucleare a distanza di 1 giorno, 15 giorni, 1mese e 2 mesi dall’intervento.

Grafico 1b. Variazione nel tempo dello spessore corneale nelgruppo cataratta corticale a distanza di 1 giorno, 15 giorni, 1 mese e 2 mesi dall’intervento.

Grafico 2a. Variazione nel tempo della perdita endoteliale nelgruppo cataratta nucleare a distanza di 1 giorno, 15 giorni, 1mese e 2 mesi dall’intervento.

Grafico 2b. Variazione nel tempo della perdita endoteliale nelgruppo cataratta corticale a distanza di 1 giorno, 15 giorni, 1mese e 2 mesi dall’intervento.

microprocessori per evitare i collassidi camera dovuti all’occlusion breaked al conseguente surge e il miglio-ramento della fluidica (SistemaMackool ed il Turbostaltic Maxvac®

Cassette System di Alcon, l’OcclusionMode®Phaco ed il Digital Pulse Pumpdi AMO e la pompa Rotary Vane ed ilsistema Autosense Technology Baush& Lomb) sono alcuni esempi di quan-to detto. Gli ultimi sviluppi nella chi-rurgia della cataratta si sono tutti con-centrati sullo sviluppo della punta,dove avviene l’effetto della emulsifi-cazione della cataratta. A questo livel-lo infatti avviene la trasduzione di uneffetto meccanico in energia termica,dovuto sia all’attrito sviluppato dalmovimento stesso della tip nei con-fronti dell’umore acqueo (origine del-l’energia cavitazionale) che dall’im-patto che la punta induce sul materia-le catarattoso. Poter mantenere effica-ce l’azione emulsificatrice riducendogli effetti negativi sui tessuti sotto certi

aspetti puo essere una contraddizio-ne poiché i due effetti, l’emulsificazio-ne e l’effetto dannoso, sono stretta-mente correlati.In letteratura, fin ad oggi, la perditaendoteliale a seguito dell’interventodi cataratta eseguito da chirurghiesperti varia da 4% a 15%3,4,5.L’alterazione della funzione endote-liale dopo chirurgia della catarattaprovoca un microedema corneale euna riduzione della densità delle cel-lule endoteliali, malgrado nella mag-gior parte dei casi non vi è nessunavariazione pachimetrica rispetto aivalori pre-operatori6.Il danno corneale endoteliale puòessere influenzato da molti fattoriquali la tecnica chirurgica (intra oextracapsulare, facoemulsificazioneo AquaLase®), procedure chirurgi-che (divide and conquer, chip andflip, front o rear chamber)7, tipologiadella soluzione irrigante8, sostanzaviscoelastica9 e IOLs10.

È dimostrato che l’aumento dellospessore corneale può riflettere ildanno causato dalla chirurgia in fun-zione del numero e dell’attività dellecellule endoteliali residue11,12.I risultati ottenuti da questo studio evi-denziano come le nuove tecniche diemulsificazione, AquaLase® ed Ozil®,agiscono riducendo l’edema cornea-le post-operatorio attraverso anchauna ridotta perdita endoteliale. Inquesto studio la chirurgia è stata piùstandardizzata possible. Infatti il chi-rurgo è sempre stato lo stesso cosìcome procedura chirurgica (divideand conquer), il tipo di soluzione irri-gante, le sostanze viscoelastiche e laIOL. Il minor traumatismo può esserequindi ricondotto alla diversa moda-lità di lavoro. Sia AquaLase® che Ozil®

presentano una riduzione dell’effettotermico. Nella tecnica torsionale inol-tre la doppia modalità di movimento,trasversale che agisce come attivitàdi taglio alternata alla longitudinale


Figura 2. Variazione nel tempo della perdita endoteliale nel gruppo cataratta corticale a distanza di 1 giorno, 15 giorni, 1 mese e 2mesi dall’intervento.

Bibliografia

che opera con effetto di scolpitura,rende più efficace l’emulsificazione.Quando vengono utilizzati sia la tec-nica Faco tradizionale ma soprattuttol’Aqualase, la ripulsione dei fram-menti di cataratta indotti rispettiva-mente dal movimento a stantuffo dellapunta e dal getto di BSS, è uno deiproblemi più importanti che rendemeno efficace l’emulsificazione.Nella tecnica Ozil invece la punta simuove tramite un movimento trasver-sale, in modo da avere un contatto co-stante con il materiale cristallinico,senza indurne alcuna repulsione.Inoltre la velocità di movimento dellapunta in senso trasversale di 32 KHz èminore rispetto a quella longitudinaledi 43 KHz, inducendo questo unminor effetto termico (Figura 2).Questo studio prosegue un nostrostudio preliminare che ha dimostratocome l’AquaLase® sia una metodicachirurgica sicura. Infatti alcuni lavoriin letteratura hanno analizzato gli ef-fetti della temperatura della soluzioneirrigante sulla cornea.Esperimenti che hanno utilizzato so-luzioni a diverse temperature hannodimostrato l’assenza di cambiamentimorfologici dell’endotelio13, mentreun aumento della temperatua risul-tante dall’ostruzione dei flussi irrigan-ti può essere causa di danno cornea-le intra-operatorio. Infatti un incre-mento da 29.1 a 33.4°C può indurreun 10% di riduzione della conta en-doteliale14. Un altro aspetto da consi-derare è la curva di apprendimentoche rappresenta una fase molto im-portante ogni qualvolta affrontiamouna nuova tecnica chirurgica.Passando dalla tecnica Faco tradizio-nale al sistema AquaLase® ci trovia-mo ad affrontare una tecnica dove l’e-mulsificazione delle lamelle cristalli-niche non può avvenire contempora-neamente alla fase di aspirazione masoltanto una frazione di tempo piùtardi. Infatti è necessario un attimo ditempo affinché il getto di acqua possaesplicare la sua funzione di imbibi-zione e frammentazione delle lamel-

le. Questo rappresenta un fattore cherende l’AquaLase® più lento15. Inoltrenelle cataratte più dure, dove le la-melle sono più fittamente stipate fraloro e conseguentemente meno per-meabili al getto di BSS, la minore effi-cacia giustifica l’importante aumentodei tempi di emulsificazione.La tecnica Ozil® invece, si basa su unprincipio di funzionamento sotto certiaspetti sovrapponibile alla tecnicaFaco tradizionale rendendo la curvadi apprendimento pressoché inesi-stente. Inoltre l’effetto di taglio (asso-ciata all’azione elongativa dellapunta) consente di aggredire con piùefficacia i nuclei catarrattosi più duririducendo i tempi della chirurgia.È necessario, comunque, notare chegli aspetti negative dell’ Aqualase®come la presenza di importanti flussiintracamerulari e il maggior tempochirurgico sono assenti nel sistemaOzil®. Quindi mentre con catarattemorbide, le due metodologie più o

meno si equivalgono, nelle catarattepiù dure questi fattori possono averemaggiore influenza.L’analisi dei risultati preliminari ci mo-strano delle caratteristiche vantaggio-se del sistema Ozil® da rapportare aduna maggiore efficienza di taglio uti-lizzabile anche con cataratte dure,minor traumatismo corneale indotto eridotto training chirurgico.Sicuramente sarà necessario in futuroeffettuare nuovi studi ed avere un fol-low-up maggiore per approfondire lereali capacità di questa nuova tecnica.Già da queste premesse si può evi-denziare che l’evoluzione tecnologicaci sta permettendo di raggiungerel’obiettivo di rendere sempre più effi-cace l’azione emulsificatrice asso-ciandola ad una minore lesività cor-neale. �

Realizzato con la collaborazione diFabrizio Casprini, Francesca Lepri,Orsola Caporossi


1. Duffey RJ, Leaming D. US trends in refractive surgery: 2004 ISRS/AAO Survey. J Refract Surg.2005 Nov-Dec;21(6):742-8

2. Chilack LT, Wolfe JK, Singer DM et al. The Lens Opacities Classification System III. ArchOphthalmol 1993;111:831-836.

3. O’Brien PD, Fitzpatrick P, Kilmartin DJ, Beatty S.Risk factors for endothelial cell loss afterphacoemulsification surgery by a junior resident. J Cataract Refract Surg 2004; 30:839–843.

4. Zetterström and C.-G. Laurell, Comparison of endothelial cell loss and phacoemulsificationenergy during endocapsular phacoemulsification surgery. J Cataract Refract Surg 1995;21:55–58.

5. Bourne RR, Minassian DC, Dart JK, Rosen P, Kaushal S, Wingate N. Effect of cataract surgeryon the corneal endothelium: modern phacoemulsification compared with extracapsularcataract surgery. Ophthalmology. 2004 Apr;111(4):679-85.

6. Lundberg B, Jonsson M, Behndig A. Postoperative corneal swelling correlates strongly tocorneal endothelial cell loss after phacoemulsification cataract surgery. Am J Ophthalmol.2005;139:1035-41.

7. Kosrirukvongs P, Slade SG, Berkeley RG, Corneal endothelial changes after divide and conquerversus chip and flip phacoemulsification, J Cataract Refract Surg. 1997 Sep;23(7):1006-12.

8. Joussen AM, Barth U, Cubuk H, Koch H., Effect of irrigating solution and irrigationtemperature on the cornea and pupil during phacoemulsification, J Cataract Refract Surg.2000 Mar;26(3):392-7.

9. Behndig A, Lundberg B, Transient corneal edema after phacoemulsification: comparison of3 viscoelastic regimens, J Cataract Refract Surg. 2002 Sep;28(9):1551-6

10. Amon M, Menapace R, Scheidel W, Results of corneal pachymetry after small-incisionhydrogel lens implantation and scleral-step incision poly(methyl methacrylate) lensimplantation following phacoemulsification, J Cataract Refract Surg. 1991 Jul;17(4):466-70

11. Milla E, Verges C, Cipres M, Corneal endothelium evaluation after phacoemulsification withcontinuous anterior chamber infusion, Cornea. 2005 Apr;24(3):278-82.

12. Fine IH, Packer M, Hoffman RS, New phacoemulsification technologies, J Cataract RefractSurg. 2002 Jun;28(6):1054-60. Review.

13. Mannis MJ, Miller RB, Carlson EC, et al., Effects of hypothermic perfusion on cornealendothelial morphology, Br J Ophthalmol 1994; 78:302-306

14. Hausmann N., Richard G, Investigations on diathermy for anterior capsulotomy, InvestOphthalmol Vis Sci. 1991 Jun;32(7):2155-9

15. Mackool RJ, Brint SF, AquaLase: a new technology for cataract extraction, Curr OpinOphthalmol. 2004 Feb;15(1):40-3. Review.


lunghezza d’onda (ab. cromatiche) equindi in ultima analisi l’attraversa-mento di un sistema ottico reale (nonideale, teorico), dalla lente singola al-l’occhio, riproduce una immagine al-terata sia nella sua forma che nei suoicolori e tale alterazione riproduttivasarà la somma delle aberrazioni e ditutti gli altri effetti (diffrazione, diffusio-ne etc.) a cui sottostà una radiazioneluminosa nell’attraversare mezzi di-versi in cui la velocità fotonica sia dif-ferente.Questa noiosa premessa fisica ha loscopo di rendere univoca la lettura diun approccio diagnostico che negliultimi 10 anni sta affacciandosi nellasemeiotica oculare e cioè l’aberro-metria. I principi a cui tale scienza siispirano hanno radici molto antiche etraggono origine dagli studi diScheiner (1619) per poi svilupparsisecondo principi dissimili fra loro matutti facenti capo al principio di misu-rare la deviazione o distanza di un

punto immagine realmente riprodot-to rispetto a quello teoricamente cal-colato. Attualmente esistono differen-ti strumenti in grado di fornire unadescrizione delle aberrazioni che unsistema ottico complesso come l’oc-chio produce sulla radiazione mono-cromatica di riferimento e fondamen-talmente riconosciamo sistemi di ac-quisizione statica in uscita basati sulprincipio di Hartmann-Shack (figura1 a,b), sistemi di acquisizione staticain entrata che si ispirano al principiodi Tschernig (figura 2) e sistemi diacquisizione dinamica sia in uscita(schiascopia dinamica) che in entrata(Ray Tracing).Tutti i dati derivati dalle acquisizioni

immagazzinati sotto forma di imma-gine digitalizzata richiedono, però,un adeguato sistema di descrizionematematica per poter risultare com-parabili fra loro e con un sistema di ri-ferimento (essere quindi trasformatiin dati numerici). I descrittori mate-

N

Aberrazioni oculari: proviamoa capirci qualcosa?

R e f r a t t i v aTecniche, strumenti e device chirurgici di Stefano Baiocchi

“Non dare per scontato ciò che nonhai compreso quando lo avrai capi-to sarai il miglior maestro. Insegnaa costruire a chi non lo sa fare, lasua casa sarà la tua migliore soddi-sfazione.” B. Russel

Aberrare: dal latino ab “da” ed erra-re “vagare”, allontanarsi da qualcosa.Aberrazione , come termine scientifi-co esprime un percorso o un decor-so errato e la aberrazione ottica puòdefinirsi come una riproduzione del-l’immagine difforme dall’originaledovuta all’attraversamento di un si-stema ottico semplice (singola lente)o complesso (più lenti disposte sulpercorso ottico). La radiazione lumi-nosa generata da un oggetto è carat-terizzata da una serie di lunghezzed’onda che percepiamo come colorie da localizzazioni spaziali che de-scrivono la forma e pertanto si po-tranno generare aberrazioni spaziali(monocromatiche) ed aberrazioni di

Figura 1 a,b

a. b.

matici attualmente più impiegati a talfine sono i polinomi di Zernike anchese taluni apparecchi si avvalgonodelle trasformate di Fourier.I sistemi di studio delle aberrazionioculari totali fino adesso descrittisono tutti aberrometri monocromaticiin grado di descrivere con alta speci-ficità le deformazioni morfologichementre nulla sono in grado di dircisulle aberrazioni cromatiche e su dif-frazione o altri effetti legati a variazio-ni di conducibilità ottica o ipotraspa-renze.Oltre alle analisi aberrometrica sul-l’occhio nel suo insieme il cui fronted’onda di riferimento (ideale) è rap-presentato da un piano con molti to-pografi e tomografi avanzati è possi-bile una indagine del fronte d’ondagenerato sia dalla faccia anterioredella cornea che dalla faccia poste-riore. La aberrometria corneale è ingrado di valutare una percentuale va-riabile dall’80 ad oltre il 95% delleaberrazioni totali dell’occhio in quan-to nella sola faccia anteriore della

cornea (o per meglio dire nell’inter-faccia lacrima-aria) si ha oltre il 75%della differenza di velocità della lucee quindi si sviluppa un corrisponden-te effetto rifrattivo. La superficie di ri-ferimento impiegata nella aberrome-tria corneale anteriore è una lineacurva per ciascun meridiano definitacome ellisse di Cartesio e l’entitàdelle aberrazioni totali risulta dalladifferenza fra quella generata dalle al-tezze misurate con algoritmo arc-step rispetto ad una ideale cornea diriferimento che descrive appuntoun’ellisse cartesiana.Ovviamente anche in questo caso laquantificazione numerica e la descri-zione delle singole aberrazioni ri-chiede una interpolazione matemati-ca che può far ricorso sia a Zernikeche a Fourier.

Aberrazioni: terminologia

La aberrometria è in grado di espri-mere, come differenze in micronsdalla superficie di riferimento, in pra-tica tutti gli errori di focalizzazione

che possono essere compresi nellaserie della aberrazioni. A scopo di-dattico-tassonomico si individuanoaberrazioni di basso ordine (1° e 2°ordine) e aberrazioni di alto ordine(dal 3° in poi). All’aumentare dell’or-dine aumenta in maniera piramidaleil numero dei termini che descrivonol’ordine e in linea generale all’au-mentare dell’ordine diminuisce ilpeso della aberrazione e il suo pesosulla funzione visiva decresce al cre-scere dell’ordine e all’interno dell’or-dine all’allontanarsi dal centro (figura3 - Piramide di Zernike). A titolo rias-suntivo più elevato sarà l’ordine mi-nore sarà il peso della aberrazione e,a parità di ordine, più periferica lasua localizzazione minore sarà la suainfluenza sulla qualità visiva.Nella piramide di Zernike troviamoall’apice un elemento singolo dettopistone (ordine 0) che non esprimeaberrazioni del sistema testato masolamente la posizione e le caratteri-stiche dell’apparecchio di indaginepertanto viene ritenuto costante enon viene calcolato nella sommadelle aberrazioni. Il primo ordine diaberrazioni definito tilt è costituito dadue termini e descrive la posizionedel sistema analizzato rispetto al si-stema di rilevazione nei due assi car-tesiani verticale ed orizzontale. Il se-condo ordine delle aberrazioni è for-mato da tre termini di cui i due peri-ferici esprimono l’astigmatismo neidue assi fondamentali e il terminecentrale esprime l’entita del defocuso difetto sferico del sistema.Ovviamente nel caso di una aberro-metria di superficie non si otterrà unvalore di defocus ma solamente diastigmatismo. Le aberrazioni di 2°ordine (basso ordine) sono correggi-bili con lenti tempiali e a contatto esono sicuramente le più penalizzantila visione anche per gli ordini digrandezza (decine di microns sulfronte d’onda) che le caratterizzano.Il terzo ordine rappresenta il confinedelle aberrazioni di alto ordine: è co-stituito da 4 termini simmetrici che


Figura 2

individuano aberrazioni paracentrali,la coma (verticale e orizzontale) e leaberrazioni periferiche trifoglio obli-quo a 135 e 45°. Le aberrazioni diterzo ordine esprimono una condi-zione di dislocamento del centro otti-co del sistema, sono le aberrazioni dialto ordine maggiormente rappre-sentate nella popolazione normaleed hanno ordini di grandezza, misu-rati sul fronte d’onda, che variano da0,1 a 0,3 micron in occhi normali perpupille di 5 mm e si estendono fino ai10 microns in occhi affetti da chera-tocono o altri importanti asimmetrie.La coma produce una coda sulle fontiluminose dovuta al disallineamentodei piani paracentrali di fuoco ed iltrifoglio una conformazione triango-lare. Come tutte le aberrazioni di altoordine anche le aberrazioni di terzoordine crescono esponenzialmenteal crescere del diametro pupillare. Leaberrazioni di quarto ordine sonocostituite da cinque termini di cui ilcentrale esprime l’aberrazione sferi-ca (SA) longitudinale primaria lacoppia paracentrale dall’astigmati-smo secondario e la coppia periferi-ca dal quadrifoglio. Gli effetti dellaaberrazione sferica sulla visionesono quelli di una sfocatura concen-

trica dell’immagine che riproduce inscala ridotta gli effetti del defocus. Lanormale rappresentazione della SAnon eccede 0,1-0,2 microns in occhinormali giovani e raramente eccedei 2 microns in occhi patologici e post-chirurgici. Analogia di effetto e rap-porto in scala si ha fra l’astigmatismosecondario e l’astigmatismo mentrele modificazioni visive indotte dalquadrifoglio sono simili ad una vi-gnettatura romboidale. Il quinto esesto ordine esprimono una sorta diduplicatura con aggiunta di 2 terminidel terzo e quarto ordine rispettiva-mente ed il loro effetto sulla funzionevisiva ricalca, sempre in scala ridot-ta, quello degli ordini 3° e 4° conl’aggiunta dei termini periferici a ri-ferimento numerico (pentafoglio peril 5° ed esafoglio per il 6° ordine).Il comportamento classificativo si ri-pete per ogni coppia di ordini suc-cessivi con analogie anche di effetto.La possibilità di rilevare aberrazionidi ordini più elevati cresce al cresce-re del diametro pupillare e pertantoper rilevare aberrazioni di 7° ordine,ad esempio, avremo necessità didiametri pupillari maggiori che nonquello necessario alla rilevazionedelle aberrazioni di 5° ordine e que-

sto perchè più quanta superficie otti-camente efficace viene impiegatanella costruzione dell’immagine tan-to maggiori saranno le imperfezionidi focalizzazione che si assomme-ranno all’immagine focalizzata inquanto occorre ricordare che l’oc-chio non è un sistema ottico idealema reale.

A cosa serve lo studio delleaberrazioni?

Come abbiamo visto gli occhi “nor-mali”, proprio a seguito della struttu-ra “reale” del sistema ottico, hannouna quota di aberrazioni di basso ealto ordine che, normalmente vengo-no convenientemente annullate dalenti tempiali o corneali e pertantol’indagine aberrometrica dell’occhionormale difficilmente ci aggiungeinformazioni utili se non una confer-ma della normalità del sistema otticoindagato e,al limite, una confermadelle aberrazioni di basso ordine(ametropia sferica e cilindrica) pre-sente a patto di eseguire una aberro-metria totale. La aberrometria risultaben più importante e utile al fine diun indirizzo sia nella scelta dellastrategia chirurgica che nel follow-up dei pazienti da sottoporre a chi-rurgia fotorefrattiva. Infatti se è veroche una quota variabile dall’85 aoltre il 90% dei pazienti che richie-dono trattamenti fotorefrattivi presen-tano una presenza di aberrazioni dialto ordine all’interno del range dinormalità (cioè inferiore a 0,5 mi-crons di RMS) e comunque in oltre il95% dei casi inferiore a 0,75 micronsin una percentuale di circa il 10% deicasi la asimmetricità del fronte d’on-da rilevato richiede un trattamentopersonalizzato sul fronte d’onda perottenere Massima importanza edinformatività la troviamo nella pro-grammazione e nello studio di tratta-menti non perfettamente riusciti,ma sulle applicazioni pratiche dellaaberrometria penso valga la pena diparlarne più estesamente in un pros-simo futuro. �


Figura 3


P

Cataratta e refrattivain Europa: il 2005

N o t i z i esugli e dagli ambienti europei di Roberto Bellucci

ur pensando alle vicende di casanostra, può essere utile uno sguardoa quanto accade in Europa in temadi chirurgia della cataratta e rifratti-va. Alcuni dati sul 2005 sono dispo-nibili e si prestano a qualche consi-derazione. Ho pensato di metterli adisposizione di tutti i soci.

Popolazione e difetti visivi

Italia, Francia e Gran Bretagna hannocirca la stessa popolazione (Tabella1), ma l’Italia ha il record degli ultra44 anni, insieme alla Germania.Il numero degli oculisti, lo sappiamo,è molto basso in Gran Bretagna,dove però altre figure professionalicoprono le carenze per quanto ri-guarda la diagnostica dei difetti visi-vi. La necessità di correzione di undifetto visivo viene riscontrata nel60-70 % della suddetta popolazione,una percentuale molto alta e riflet-tente forse la fonte principale diqueste informazioni (Euromcontact).Ad ogni modo il dato non è segre-gato per fasce di età e quindi inclu-de anche l’elemento presbiopia.

Lenti a contatto

Il mercato delle lenti a contatto sem-bra aver raggiunto il suo limite(Tabella 2). Le percentuali di incre-mento sull’anno precedente sonomodeste, se non addirittura negati-ve come nel caso dell’Italia. Le re-centi vicende legate alla epidemiadi cheratite da Fusarium avvenutaoltreoceano forse diminuiranno an-cora questo spazio nel 2006.

Tabella 1

Europa Germania Spagna Gran Bret. Francia Italia Svezia

Popolazione 362.768 82.532 42.717 59.554 59.343 57.321 8.976

%<15 anni 16% 15% 14% 18% 19% 14% 18%

% 15-24 aa 12% 12% 13% 13% 13% 11% 12%

% 25-44 aa 30% 30% 33% 29% 28% 31% 27%

% > 44 aa 40% 44% 39% 40% 40% 44% 43%

% corr.visiva 67% 68% 65% 68% 71% 61% 66%

Tabella 2

Europa Germania Spagna Gran Bret. Francia Italia Svezia

Popolazione 362.768 82.532 42.717 59.554 59.343 57.321 8.976

% LAC 10% 6% 10% 10% 8% 7% 13%

Mercato LAC (€x1000)

LAC morbide 993.670 118.734 72.352 241.637 166.743 129.071

% crescita 7,4% 7,1% 8,9% 13,4% 4,6% -0,6%

Prodotti LAC 259.007 56.208 26.087 35.194 44.271 22.436

% crescita -8,1% -15,4% -6,5% -12,8% -3,9% -9,5%

Tabella 3

REFRATTIVA Europa Germania Spagna Gran Bret. Francia Italia Svezia

Totale 608.795 89.470 195.050 107.700 113.085 95.300 8.190

%Lasik 62% 67% 81% 68% 64% 9% 65%

%PRK 19% 7% 2% 0% 32% 71% 1%

%Lasek 11% 15% 4% 28% 3% 8% 27%

%Altro 9% 12% 13% 3% 2% 12% 7%

Chirurghi 3.824 547 635 183 1.732 695 32

Centri 758 150 190 92 150 160 16

% Ospedale 35% 15% 30% 65% 25% 28%

% Privati 65% 85% 70% 35% 75% 73%

Installazioni

Laser 807 198 196 80 122 194 17

Microcheratomi 1.425 235 381 214 398 152 45

MK Console 791 149 259 94 177 85 27

Chirurgia refrattiva

I dati sulla chirurgia rifrattiva sonomolto interessanti (Tabella 3).Emerge che il numero di procedureper l’anno 2005 e per 1000 abitanti èstato di circa 1 in Germania e Svezia,5 in Spagna, 2 in Italia, Francia e GranBretagna, con l’Italia sempre in con-trotendenza per la prevalenza dellaPRK sulla Lasik. Il numero dei laser in-stallati è invece abnormemente ele-vato proprio in Italia, forse a motivodel maggiore frazionamento dellapopolazione in piccoli paesi.

Chirurgia della cataratta

Per quanto riguarda la cataratta(Tabella 4), l’anomalia è rappresen-tata dalla Spagna con un numero diprocedure maggiore rispetto aquello delle altre nazioni, mentre laGran Bretagna sconta il basso nu-mero di oculisti chirurghi.Da notare che quasi tutti i centri di-spongono di due facoemulsificatori,di cui probabilmente uno in uso eduno (vecchio) di riserva.Da notare altresì che le percentualidi chirurgia privata, per tutte le na-


EYEFORUM AICCERCaro Collega,

la nostra mailing list “EYEFORUM” è ormai attiva. La nostra “piazza virtuale” che ci dà l’occasione di comunicare tra colleghi,scambiando informazioni ed opinioni di tipo professionale e clinico su casispecifici e nuove tecnologie.

Ti ricordiamo che l’accesso al Forum è riservato. Quindi ti invitiamo ad entrare nel sitowww.aiccer.it e compilare la scheda di iscrizione. Riceverai a stretto giro unmessaggio di conferma dell’avvenuta iscrizione.

Una volta iscritto entri automaticamente a far parte della mailing list e comincerai a ricevere lacorrispondenza che riconoscerai con la stringa “eyeforum“.

Ogni volta che vorrai scrivere al Forum dovrai utilizzare l’indirizzo [email protected]

Consiglio Direttivo AICCER

zioni, includono quello che da noi sichiama “privato accreditato”.

Commento

Da questi dati emerge che non vi èin Italia un livello di chirurgia ri-frattiva minore che nelle altre na-zioni, con eccezione della Spagna,al contrario di quanto anche iopensavo.Vero è che il numero di procedureper laser installato è più basso, amotivo dell’elevato numero delle in-stallazioni: circa 500 procedure perlaser nel 2005 in Italia, Germania eSvezia, contro circa 1000 nelle altrenazioni.La quasi saturazione del mercatoporterà ad un abbassamento deicosti di acquisto dei laser? È poco probabile, dato che l’ag-giornamento tecnologico finirà conil riassorbire il calo dei prezzi le-gato alla larga diffusione delle in-stallazioni. �

Tabella 4

CATARATTA Europa Germania Spagna Gran Bret. Francia Italia

Procedure 2.374.300 638.200 460.700 364.000 434.500 476.900

Centri 2.855 525 550 390 700 690

% Pubbliche 20% 75% 85% 33% 75%

% Private 80% 25% 15% 67% 25%

Installazioni

Phaco 5.181 1.066 1.017 770 1.030 1.298


Art.1) Tra gli oculisti che aderiscono al presente statuto è corrente, inconformità alle disposizioni di legge, una Associazione denominata:

A.I.C.C.E.R.Associazione Italiana di Chirurgia della Cataratta e RefrattivaCon sede presso l’abitazione del Presidente dell’associazione

Art.2) La A.I.C.C.E.R. è una Associazione non politica, indipenden-te, senza scopi di lucro, non ha finalità sindacali, e non ha previsionedi esercizio e/o partecipazione ad attività imprenditoriali, fatto salvequelle necessarie alla attività di formazione continua. Essa si propone lo scambio di informazioni, conoscenze, esperienze ri-guardanti la Microchirurgia Oculare, con particolare riferimento allachirurgia della cataratta, dei difetti di refrazione, del glaucoma, nellaloro causa e patogenesi.

Art. 2 bis) Gli obiettivi istituzionali sono quelli di stimolare la ricercain queste aree e favorire interscambi tra medici oculisti ,al fine di dareun apporto sostanziale alla maggiore diffusione delle tecniche chirur-giche e laser e al miglioramento della salute pubblica.

Art.3) L’Associazione può collegarsi in rapporto di collaborazione ereciproca informazione con altre Associazioni Italiane e straniereaventi oggetto e caratteristiche analoghe alla presente Associazione.

Art. 4) L’associazione è composta da:• Soci Fondatori: medici che si sono particolarmente distinti nellaprofessione mediante pubblicazioni di significativo valore scientifico,mediante organizzazione di congressi a livello nazionale o internazio-nale ovvero nella gestione di società o associazioni di carattere scien-tifico. È facoltà del Consiglio Direttivo estendere la qualifica di sociofondatore ad altri membri dell’Associazione particolarmente compe-tenti : tale facoltà deve essere espressa con voto unanime. • Soci Ordinari o attivi: medici oculisti, che ne facciano domanda alconsiglio Direttivo e che abbiano i requisiti necessari o per chiamatada parte del Consiglio Direttivo;• Soci Onorari: sono medici oculisti specialisti che si sono partico-larmente distinti nel campo della chirurgia della cataratta, dei difettidi refrazione e della oftalmologia in genere; essi sono designati dalConsiglio Direttivo con la maggioranza di 6/7 dei membri costituentiil Consiglio.• Soci Emeriti: soci ordinari con almeno dieci anni di anzianitànell’Associazione e che hanno superato l’età di 65 anni; hanno ugual-mente la qualifica di soci emeriti i soci fondatori ed onorari che ab-biano superato i 65 anni di età;• Soci Magnifici: tutti i soci che abbiano ricoperto la carica diPresidente per almeno un triennio in altre società.

STATUTO AICCER


• I soci Magnifici assumono anche il titolo di Presidenti Onorari.

Art. 4 bis) La durata della Associazione è stabilita fino al 31 dicem-bre 2050 e potrà essere prorogata per deliberazione della assembleadegli associati.In caso di estinzione dell’Associazione, il patrimonio sarà devolutoalle associazioni che lavorano in campo oftalmologico senza fini dilucro.

Art.5) Per essere ammessi come soci ordinari occorre:A) essere Medici Oculisti;B) fare domanda scritta ed accettare implicitamente le norme del pre-

sente statuto;C) ottenere il parere favorevole del Consiglio Direttivo all’ammissio-

ne;D) versare la quota di iscrizione e impegnarsi al versamento della

quota annuale stabilita da Consiglio Direttivo;- Alla domanda di ammissione dovrà essere allegato “curriculum

vitae” attestante l’attività scientifica.• Per essere ammessi come soci onorari occorre:A) accettare l’invito espresso esplicitamente dal Consiglio Direttivo

accettando le norme statutarie. Tutte le domande di ammissione al-l’associazione devono essere inoltrate al Consiglio Direttivo periscritto. L’ammissione è subordinata all’approvazione del ConsiglioDirettivo con la maggioranza di 6/7 dei membri del Consiglio.

Art.6) I soci Fondatori, Ordinari pagano una quota di iscrizione almomento della ammissione all’Associazione ed una quota associativaannuale stabilita dal Consiglio Direttivo su proposta del segretarioamministrativo. I soci Emeriti, Onorari e quelli Magnifici, sono eso-nerati da ogni pagamento di quota.

Art.7) La qualifica di socio si perde:• per dimissioni presentate per iscritto al Consiglio Direttivo, con unpreavviso di tre mesi dalla fine dell’anno in corso;• per mancato versamento delle quote associative annuali, fissate dianno in anno dal Consiglio Direttivo. Il mancato versamento dellaquota associativa per due anni consecutivi comporta automaticamen-te l’esclusione dalla associazione;• per radiazioni per motivi che rendono incompatibile la presenza delsocio nella Associazione stessa. La radiazione viene decisa dal Consiglio Direttivo col voto espressodai 6/7 dei suoi membri, previa possibile consultazione diretta delsocio interessato da parte del Presidente del Consiglio Direttivo. Laperdita della qualifica di socio deve essere ratificata dal Consiglio.Tutti coloro che cessano di far parte dell’associazione per qualsiasi

STATUTO AICCER


motivo, perdono, per questo solo fatto, ogni diritto sui fondi versati aqualsiasi titolo e non hanno diritto ad alcun risarcimento.

Art. 8) Il patrimonio dell’Associazione è costituito dai beni mobili,immobili, attrezzature, dalle quote associative, dai fondi raccolti, daeventuali donazioni, erogazioni e lasciti. Le attività sociali dell’Asso-ciazione sono finanziate solo attraverso l’autofinanziamento e i con-tributi degli associati e/o enti pubblici e privati, con esclusione di con-tributi che, anche indirettamente, possano configurare conflitto di in-teressi con il SSN, anche se forniti attraverso soggetti collegati.Le attività ECM devono essere finanziate attraverso l’autofinanzia-mento e i contributi degli associati e/o di enti pubblici e privati, ivicompresi finanziamenti da parte di industrie farmaceutiche o di di-spositivi medici, nel pieno rispetto dei criteri e dei limiti forniti dallaCommissione Nazionale per la Formazione Continua.

Art. 8 bis) L’esercizio finanziario della Associazione chiude al 31 di-cembre di ogni anno. Entro trenta giorni dalla fine di ogni esercizioverrà predisposto da parte del segretario amministrativo e vistato dairevisori dei conti il bilancio consuntivo ed entro sessanta giorni il bi-lancio preventivo del successivo esercizio.

Art. 9) L’attività dell’associazione si concretizza in particolare nella:- organizzazione di Congressi scientifici;- organizzazione di Corsi di aggiornamento o di dimostrazioni teori-

co-pratiche- pubblicazione in rivista propria o di altre Associazioni di documen-

ti, notizie, articoli scientifici inerenti alla materia- tenere rapporti con il Ministero della Sanità- organizzazione delle linee guida in Oftalmologia- certificazione e regolamentazione di congressi- valutazione degli standard professionali nei modi ritenuti più op-

portuni- partecipazione a tutte quelle iniziative a carattere scientifico o pro-

pedeutico utili alla realizzazione degli scopi descritti all’articolo 2- ogni altra attività giudicata utile dal Consiglio Direttivo.

Art. 10) Organi dell’Associazione sono:l’Assemblea dei Soci,il Consiglio Direttivoil Collegio dei Revisori dei Contiil Collegio dei ProbiviriÈ esclusa qualsiasi retribuzione per chi ricopre cariche sociali.

Art. 11) Hanno diritto di partecipazione alle Assemblee con diritto divoto tutti i Soci che risultino in regola con il pagamento della quota

STATUTO AICCER


associativa annuale. Il socio assente può votare a mezzo di altro socio,mediante rilascio di apposita delega scritta, a condizione che sia il de-legato che il delegante siano in regola con le quote associative.Ciascun socio, avente diritto di voto, non può avere più di tre dele-ghe. Il socio rappresentato per delega viene considerato presente aglieffetti elettorali. Il voto potrà essere espresso anche per posta, previaregolamentazione da parte del Consiglio Direttivo.

Art.12) Il Consiglio Direttivo è costituito da 7 membri; tra essi ven-gono designati:un Presidente,un Vice Presidente Vicarioun Vice Presidenteun Segretario Scientifico,un Segretario Amministrativo e Tesoriere

Art. 13) I compiti dell’assemblea sono:a) deliberare sul bilancio annuale predisposto dal segretario ammini-

strativo e vistato di Revisori dei Contib) eleggere i membri del Consiglio Direttivo, con le indicazioni di cui

all’articolo 14c) deliberare le modifiche dello Statuto, proposte dal Consiglio

Direttivod) votare eventuali fusioni con altre Associazioni italiane o stranieree) deliberare lo scioglimento dell’Associazione e la devoluzione del

patrimonio a scopi beneficiL’Assemblea ordinaria è convocata dal Presidente almeno una voltaall’anno, con preavviso di almeno quindici giorni e si riunisce nelgiorno e nel luogo stabilito dal Consiglio Direttivo ; la convocazioneavviene o con lettera personale o a mezzo fax o via Internet o trami-te pubblicazione su rivista Oftalmologica a distribuzione nazionale.L’Assemblea straordinaria è convocata del Presidente su proposta dialmeno 4 componenti del Consiglio Direttivo con preavviso di alme-no un mese. La convocazione dell’Assemblea straordinaria avvienecon lettera personale o a mezzo fax o via Internet o tramite pubblica-zione su rivista Oftalmologica a distribuzione nazionale; essa devecontenere l’ordine del giorno.

Art. 14) L’Assemblea ordinaria, con schede compilate durante la stessa as-semblea chiamata a deliberare a tal fine, elegge i componenti del ConsiglioDirettivo. Dei membri del Consiglio Direttivo almeno 4 devono essere scel-ti tra i Soci Fondatori.

Art.15) Il Consiglio Direttivo dura in carica 3 anni e i suoi membrisono rieleggibili; purchè non abbiano età superiore a 65 anni.Il Consiglio Direttivo è convocato dal Presidente quando lo reputi op-

STATUTO AICCER


portuno o su richiesta di almeno 3 componenti del Consiglio stesso.Le delibere del Consiglio Direttivo sono valide se prese a maggioran-za assoluta dei presenti; non sono valide se non sono presenti almenotre dei suoi componenti compreso il Presidente. In caso di parità pre-vale il voto del Presidente. Di ogni seduta del Consiglio e di ogni re-lativa delibera dovrà essere redatto apposito verbale.

Art.16) In caso di dimissioni di uno o più Consiglieri, lo stessoConsiglio provvede alla sostituzione, mediante inserimento al loroposto del socio che ha avuto più voti nell’ultima Assemblea elettora-le. I Consiglieri così sostituiti restano in carica sino alla scadenza delConsiglio Direttivo.

Art.17) La modifica dello Statuto, la fusione con altre associazioni e loscioglimento dell’Associazione sono deliberate dalla Assembleastraordinaria.Le decisioni dell’Assemblea straordinaria sono valide con la presenzadel 50% dei Soci aventi diritto al voto (fondatori, ordinari e magnifi-ci) in prima convocazione e con qualsiasi numero in seconda convo-cazione.

Art.18) I compiti del Consiglio Direttivo sono:a) amministrare il patrimonio sociale per le finalità esposte all’artico-

lo 2;b) eleggere il Presidente, il Vice Presidente Vicario, il Vice Presidente,

i due Segretari;c) far rispettare le norme statutarie ai soci;d) decidere sull’ammissione dei soci;e) proporre l’ammissione dei soci onorari e magnifici;f) stabilire l’entità delle quote di iscrizione e delle quote associative

annue su proposta del segretario amministrativo;g) convocare l’Assemblea ordinaria dei soci almeno una volta l’anno e

l’assemblea straordinaria su proposta di almeno 4 dei suoi membri;h) dare le direttive utili alla vita e al miglioramento dell’Associazione.

Art.19) I compiti del Presidente sono:a) rappresentare la Società a tutti gli effetti;b) convocare e presiedere il Consiglio Direttivo;c) convocare e presiedere le Assemblee ordinarie e straordinarie.

Art.20) Il compito del Vice Presidente Vicario è quello di sostituire ilPresidente in caso di sua assenza o di impedimento; egli inoltre ope-rerà sul conto bancario della Associazione, in tutti i casi di assenza odi impedimento del segretario amministrativo; uguali funzioni spetta-no all’altro Vice Presidente qualora il Vice Presidente Vicario sia as-sente o impedito.

STATUTO AICCER

27LA VOCE AICCER 3/06STATUTO AICCER

Art.21) I compiti del Segretario Amministrativo e Tesoriere sono:a) curare la gestione finanziaria della Associazione e redigere entro trenta

giorni dalla fine dell’ esercizio finanziario il bilancio consuntivo ed entrosessanta giorni il bilancio preventivo del successivo esercizio, vistati dairevisori dei conti. Su delibera del Consiglio Direttivo può valersi di col-laboratori e consulenti esterni;

b) redigere e conservare i verbali delle sedute degli organi dellaAssociazione;

c) tenere la corrispondenza della Associazione;d) raccogliere, conservare e compilare gli atti e i documenti societari;e) dare attuazione alle deliberazioni del Consiglio Direttivo riguardanti

l’organizzazione della Associazione;f) riscuotere e gestire le quote di iscrizione ed associative annuali ed i

fondi della Associazione;g) operare con una banca per gestire i fondi della Associazione.

Art.22) I compiti del Segretario Scientifico sono:a) gestire l’attività scientifica dell’Associazione mediante l’organizzazio-

ne di congressi, corsi, seminari, ecc., mediante la pubblicazione di ri-viste o di videocassette, con ogni altro mezzo ritenuto idoneo(Internet, ecc.)

b) gestire la collaborazione scientifica con altre associazioni nazionali ointernazionali;

c) collaborare con il Segretario Amministrativo nello svolgimento deisuoi compiti, sostituendolo in caso di impedimento.

Art.23) In occasione dell’elezione del Consiglio Direttivo, l’As-semblea elegge tra i suoi membri quattro Revisori dei Conti, di cui treeffettivi ed uno supplente. I Revisori dei conti controllano la gestionee la contabilità dell’Associazione, durano in carica tre anni e non sonoimmediatamente rieleggibili.

Art.24) L’organo deputato a dirimere le controversie fra i Soci è ilCollegio dei Provibiri costituito dai Soci Magnifici.

Art.25) Per tutto quanto non previsto dal presente Statuto valgono lenorme dettate dal Codice Civile.

Norme TransitorieIl Primo Consiglio ed il Primo Collegio dei Revisori dei Conti ( e solamenteper il primo mandato) può essere costituito anche da soci di età superioreai 65 anni. Il Primo Consiglio (e solamente per il primo mandato) è composto da 12consiglieri (di cui 1 Presidente, 1 Vice Presidente Vicario, 1 Vice Pre-sidente, 1 Segretario Amministrativo ed 1 Segretario Scientifico).

28 LA VOCE AICCER 2/06Fabiano srl - Reg. S. Giovanni 40 - 14053 Canelli (AT) - Tel. 0141 827801 - Fax 0141 8278300E-mail: [email protected] - www.fabianoeditore.it


anche la sensibilità al contrasto e la pre-senza di glare. Per il calcolo biometrico,ovviamente importante per il risultato fi-nale, sono stati usati sia biometri ad ul-trasuoni ad immersione che interfero-metri ottici, calcolando il potere dellaIOL mediante formula SRK-T con targetdi -0.50sf per evitare refrazioni iperme-tropiche post-operatorie. Ad 1 anno difollow up sono entrati nell’analisi finale246 occhi. I risultati dello studio sonoabbastanza impressionanti. Per quantoriguarda la visione non corretta combi-nata per vicino e per lontano, al terminedel follow-up il 78% degli occhi ha pre-sentato una acuità pari o superiore a5/10 e J3 nell’analisi monolaterale, men-tre la percentuale sale al 96.7% nei pa-zienti impiantati bilateralmente. Il risulta-to finale per vicino attraverso la migliorcorrezione per lontano (per eliminare lapseudo-accomodazione) è stato inveceil seguente: J1 nel 24.8%, J2 nel 54% e J3nel 90.1% nell’analisi monolaterale e J1nel 51.6%, J2 nell’83.9% e J3 nel 100% (!)in quella bilaterale. Importante è anchel’acuità visiva a distanza intermedia (80cm), con il 99% degli occhi con più di 2Jaeger nei monolaterali ed il 100% neibilaterali. Per quanto riguarda la sicu-rezza nessuna complicanza ha presen-tato una percentuale maggiore rispettoalla griglia di riferimento dell’FDA. A120 pazienti impiantati bilateralmentecon la AT-45 è stato chiesto di risponde-re ad un questionario che ha rivelatocome il 25.8% non indossa mai occhiali,mentre il 47.7% li indossa per tempimolto ridotti. L’incidenza di opacizzazio-ne capsulare posteriore è invece risulta-ta maggiore rispetto a lenti square-edge, , con una percentuale rilevante di

capsulotomie yag ad 1 anno (14.1%);ciò per gli autori a causa del fatto che laAT-45 presenta il bordo squadrato solonei 240° di corpo ottico non in contattocon le aptiche. L’esame della sensibilitàal contrasto condotto su 126 Crystalensparagonato a 64 casi controllo con IOLstandard è risultato privo di differenzestatisticamente significative. Infine è im-portante segnalare come il potere ag-giuntivo medio da aggiungere per otte-nere la miglior visione possibile per vi-cino è risultato di +1.24D in occhi conAT-45 e di 2.32D in occhi con IOL mo-nolocali standard. Come evidenziano idati riportati, la Crystalens sembra otte-nere risultati particolarmente interes-santi, che potrebbero fugare, data la ri-levanza del campione, alcuni dei dubbirelativi ad efficacia e stabilità del risulta-to rifrattivo che si sono affacciati negliutilizzatori italiani di queste IOL. Primadi trarre conclusioni definitive è peròimportante sottolineare come gli autorinel riportare i risultati sulla stabilità ri-frattiva non siano chiari nell’evidenziarese i cambiamenti medi nella refrazionemanifesta siano cumulativi o meno ri-spetto alla refrazione iniziale. Altrettantonebulosa mi pare sia la valutazione dellapercentuale di fenomeni visivi quali ilglare. Il problema è infatti teoricamenteimportante in una IOL che presenta uncorpo ottico di soli 4.5 mm e della apti-che a flangia in prossimità del campopupillare. Ebbene non sono riuscito atrovare dati chiari su questi fenomeni esolo in discussione gli autori ci spiega-no che la percentuale di questi fenome-ni è risultata inferiore rispetto ad quellariportata per IOL standard in uno studiodifferente. �

L

Lenti intraoculari accomodative CrystalensAT-45: risultati del trial clinico del Food and Drug Administration statunitense

L e t t e r a t u r a i n t e r n a z i o n a l e

di Angelo Balestrazzi

a pubblicazione dei risultati di trial cli-nici multicentrici, condotti per ottenerel’approvazione da parte dell’FDA, entestatunitense preposto alla salvaguardiaed alla sicurezza della salute dei cittadi-ni, è sempre un evento importante inambito oculistico. Nel mese di Maggio,è stato pubblicato sul Journal of Cataractand Refractive Surgery il resoconto del-l’investigazione che ha riguardato lalente accomodativa Crystalens AT-45 eche ha portato all’approvazione FDAnell’Agosto 2004 (Clinical evaluation ofthe Crystalens AT-45 accomodating in-traocular lens. JS Cumming, DM Colvard,SJ Dell, J Doane et al. J Cataract refractSurg 2006;32(5):812-825).La lente è in silicone ad alto indice di re-frazione, ha una lunghezza totale di11.5mm, un corpo ottico di 4.5mm edha una forma caratteristica con aptiche aflangia incernierate sull’ottica aventi al-l’estremità 2 piccole loop a forma di T inpoliammide. Il funzionamento dellalente, come per tutte le IOL accomoda-tive, è legato alle numerose osservazio-ni che hanno evidenziato come nono-stante la presbiopia insorga in quintadecade, il muscolo ciliare continui amantenere la sua funzionalità intatta finoagli ottanta anni di età. La Crystalens sipropone quindi di modificare il poteredel diottro oculare mediante lo stimoloaccomodativo del muscolo ciliare, cheprovoca un aumento della pressione vi-treale sul sacco capsulare ed un conse-guente spostamento in avanti del corpoottico della lente. Lo studio, di costruzio-ne complessa, ha riguardato 17 clinicheoculistiche e sono stati arruolati 415occhi analizzando non soltanto l’effica-cia, la sicurezza ed i risultati rifrattivi, ma


re o impianto acustico. Non bisognaperò dimenticare il sistema di colle-gamento fra le varie apparecchiatu-re: i segnali audio e video viaggianosui cavi quindi la loro scelta, insiemehai connettori, e un aspetto determi-nante per ottenere un buon risultatonella riproduzione del suono e del-l’immagine. La quantità di segnali etipi di collegamento in questocampo è numerosa. È facile confon-dersi o restare disorientati.Cerchiamo di fare un po’ di chiarez-za e di determinare quali sono i tipidi connessione e gli standard dispo-nibili oggi sul mercato.

Connessioni e connettorianalogici

Le connessioni si dividono in duefondamentali categorie: analogiche edigitali. In campo video analogicotroviamo, in ordine crescente di qua-lità, il Videocomposito, l’S-Video, ilvideo Component e l’RGB. Più sem-plice invece la classificazione digita-le, caratterizzata principalmente daltipo di connettore utilizzato.Videocomposito: Consiste in unformato video, nel quale sono mi-scelati, su un unico polo, i segnali diluminanza e crominanza.Normalmente questo tipo di segna-le, utilizzato tipicamente nei formatiVHS e Video-8 , è considerato dimodesta qualità.S-Video o Y/C: Il formato S-Video,noto anche come Y/C, è compostodai segnali di luminanza e cromi-nanza inviati su canali e su poli se-

parati. Questo formato offre unaqualità migliore rispetto al video-composito. Contrariamente a quan-to si crede, S-Video non sta per“Super Video” ma per “VideoSeparato”.Component/Y-PB-PR: Sistema ana-logico di elevata qualità, equivalenteal sistema YCbCr in ambito digitale,riferito al corrispondente spazio co-lore YPbPr, si basa sulla trasmissio-ne del segnale di luminanza e dellecomponenti di differenza colore Y-Be Y-R. Il segnale component è larga-mente utilizzato nella compressionevideo MPEG.RGB: Sistema di connessione di ele-vata qualità che si basa sul modellocolore additivo (Red, Green, Blue) eche, in base al tipo di segnale di sin-cronismo adottato, esiste nelle va-rianti RGsB, RGBS e RGBHV.Ognuno di questi segnali elencatipuò essere “trasferito” per mezzo didifferenti cavi e connettori. Il segna-le Videocomposito, per esempio,può essere portato tramite un comu-ne cavo 75 (Omega) con connessio-ne RCA oppure via Scart. L’S-Video,invece, viaggia bene su un cavoScart ma anche con cavi e connetto-ri Mini Din- 4. Insomma, se la selvadei segnali è varia, quella dei con-nettori si complica grazie al fattoche lo stesso tipo di dispositivo puòessere utilizzato per un tipo di se-gnale o per un altro.SCART: La sigla Scart, acronimo di“Syndacat de Constructeurs d’Ap-pareils recepteurs e Televiseurs”,

NLa giungla dei cavi

I n f o r m a t i c ae v i d e o a p p l i c a z i o n i di Rocco Gambera

ell’ultimo ventennio l’elettronicaha compiuto passi da gigante. Peresempio, negli anni 80, l’avvento delcompact disc ha portato una vera epropria rivoluzione nelle abitudiniquotidiane di tutti noi. Da allora latecnologia, applicata all’elettronicadi consumo è diventata parte inte-grante della nostra vita: basta guar-darsi intorno per rendersene conto.Una delle novità tecnologiche degliultimi tempi, sicuramente degna dinota, è l’HomeTheatre. Per HomeTheatre si intende un sistema co-struito da apparecchiature audio evideo preposte a ricreare, nell’am-biente domestico, le condizioni am-bientali di un cinema. Poter assiste-re a programmi televisivi, guardareun film su DVD o ascoltare musica,usufruendo di una grande qualitàaudio e video è sicuramente allet-tante per lo spettatore medio che siavvicina sempre di più all’acquistodi questi sistemi, grazie anche allacostante diminuzione dei prezzi deigrandi schermi al plasma, deiproiettori digitali e degli schermiLCD. Il concetto di base di questo si-stema consiste nel porre lo spettato-re al centro dell’avvenimento proiet-tato su uno schermo e della scenasonora, utilizzando cinque o più di-stinti canali audio preposti a pilotarealtri diffusori acustici, disposti intor-no allo spettatore.Naturalmente, la qualità della ripro-duzione audio e video è direttamen-te correlata a quella di ogni singolodispositivo: schermo, videoproietto-

identifica un connettore bidireziona-le, a 21 pin, che può trasmettere ilsegnale analogico RGB, S-Video.Videocomposito e il segnale audiostereo. La qualità di riproduzionesullo schermo dipende in granparte dalla qualità del cavo e delconnettore Scart utilizzato. Le ca-ratteristiche di connessione dellapresa Scart sono descritte nellostandard CENELEC EN 50 049:1989o anche nello standard IEC 933-1.Ci troviamo di fronte al tipo di con-nessione più diffusa nel campovideo di largo consumo.RCA: Il connettore RCA viene utiliz-zato nel settore audio/video consu-mer e semiprofessionale. È sicura-mente lo standard per il collega-mento audio, anche se è utilizzatoper il trasporto del segnale videocomposito e quello component, edè caratterizzato dal fatto che ognicavo è in grado di trasportare unsolo canale. Quindi, per una connes-sione stereo è necessario disporredi due connettori su ciascun appa-rato e di due cavi per il loro collega-mento. Nel caso, invece, di sistemiaudio 5,1, è necessario prevedere 6

cavi con connettori RCA. Il connet-tore RCA è utilizzato anche nelleconnessioni audio digitali, realizzatocon cavo da 75 (Omega).MINI DIN a 4 poli: Il connettore MiniDIN a 4 poli è tipico delle connes-sioni S-Video. Per questo è notoanche con il nome di connettore S-Video. Le due coppie di pin su quiviaggiano i segnali, trasposrtanociascuna il segnale di luminanza equello di crominanza.BNC: Il connettore BNC è utilizzatonel settore video per connessioni invideo composito, in Y/C, in Com-ponent e in RGB. È un connettore ditipo professionale, utilizzato anchenel campo semiprofessionale, cheoffre un ottimo contatto elettrico,un’ottima resistenza meccanica eun’eccellente resistenza alla trazionegrazie al blocco a baionetta.

Connessioni e connettoridigitali

Come detto, la diversificazione nelcampo della connessione digitale èdata principalmente dal tipo di con-nettore/cavo utilizzato.DVI: DVI, che sta per “Digital Visual

Interface”, nasce in ambito informa-tico, e solo in un secondo tempo èstata trasferita all’elettronica di con-sumo.Qui rappresenta una connessionevideo di alto livello tra lettori DVD,display digitali e videoproiettori.Oltre alla versione DVI-D, utilizzataper il trasferimento dei segnali digi-tali, esistono altre due versioni diquesto standard: DVI-A, per i segna-li analogici, e DVI-I, per segnali ana-logioci e digitali. In ogni caso, laconnessione DVI è caratterizzatadal fatto che trasporta solo ed esclu-sivamente il segnale Video. I caviDVI possono esser Single Link, a 12pin, oppure Dual Link, a 24 pin.HDMI: L’HDMI può essere definitala connessione Scart del terzo mil-lennio. Come la DVI, questa connes-sione trasporta solo segnali digitali.A differenza della prima, è in gradodi trasportare sia il segnale videosia quello audio.Il connettore Standard HDMI “TipoA” è ha 19 pin ed è in grado di vei-colare segnali in alta definizione a1920x1080 pixel. Lo standard defini-sce anche un “Tipo B” a29 pin, perrisoluzioni superiori allo standardHDTV, che però non risulta ancoramolto diffuso.TOSLINK: Il Toslink è in un sistemastandard di connessione su fibra ot-tica, utilizzato comunemente nei di-spositivi audio di largo consumo. Sitrova in uso per il collegamento dilettori CD o Mini Disc, ma anche perla connessione dei lettori di DVD aidecoder Dolby Digital/DTS.Il Toslink utilizza diversi tipi di con-nettore, ma quello più comune incampo audio è il tipo JIS F05 (JISC5974-1993 F05). �


Errata CorrigeNell’articolo apparso sul n. 2 de La Voce A.I.C.C.E.R., intitolato La Chirurgia Lamellare Posteriore (DSAEK) del Dott. Massimo Busin, è apparso il nome del Dott. Vittorio Scorcia come coAutore.Il nome corretto è Dott. Vincenzo Scorcia.Ci scusiamo con gli Autori e i Lettori per l’involontario errore.

fici e non “intercambiabili” conquelle utili nei glaucomi ad angoloaperto.È inoltre importante essere coscien-ti che il glaucoma ad angolo stretto èsenz’altro poco frequente nei giova-ni, ma non è affatto una rarità anchenei soggetti al di sotto dei 40 anni dietà, nei quali peraltro la il restringi-mento dell’angolo si accompagnamolto frequentemente a peculiaritàanatomiche della regione angolare,prima fra tutte l’iride plateau, che siosserva in oltre la metà dei casi (se-guita in ordine di frequenza dalle cistidel corpo ciliare, dagli esiti di retino-patia del prematuro, dall’uveite, dalnanoftalmo, e da altre condizioni piùrare) [Ritch R, Chang BM, LiebmannJM. Angle closure in younger patients.Ophthalmology 2003. 110: 1880-1889].

Tra l’altro, per le frequenti e impor-tanti fluttuazioni pressorie, e perl’assenza di sintomi salvo nei raricasi di attacco acuto o subacuto, ilglaucoma primario ad angolo stret-to è più aggressivo di quello ad an-golo aperto ed è più frequentemen-te causa di gravissime menomazionivisive fino alla cecità.Infine, tenuto conto che anche il no-stro paese si avvia ad ospitare unasocietà multietnica, non è da trascu-rare la differente prevalenza dellevarie forme di glaucoma in razzeumane o etnie diverse, con partico-lare riguardo alla notevole frequen-za di angoli occludibili e di glauco-ma primario ad angolo stretto nellepopolazioni dell’estremo oriente,tanto che questo rappresenta laforma di glaucoma più frequente inCina [Yip JLY, Foster PJ. Ethnic diffe-


I

Angolo stretto, buone abitudinie nuove possibilità(gonioscopia, UBM e OCT Visante)

G l a u c o m aTecniche e device chirurgici di Paolo Bettin

n Italia, circa un quarto dei glau-comi cronici clinicamente rilevabiliin uno screening di popolazionesono rappresentati da forme ad an-golo stretto [Bonomi L, Marchini G,Marraffa M, Bernardi P, De Franco I,Perfetti S, Varotto A, Tenna V. Pre-valence of glaucoma and intraocularpressure distribution in a defined po-pulation. The Egna-Neumarkt Study.Ophthalmology 1998;105:209-215].Questo dato oggettivo è spessoignorato dagli oculisti generali, chetendono a considerare il termine“glaucoma cronico” come sinonimodi “glaucoma primario ad angoloaperto”, relegando le forme ad an-golo stretto fra le eccezioni, mentreal contrario queste ultime sono fre-quenti e vanno correttamente dia-gnosticate in quanto devono essereaffrontate con provvedimenti speci-

Figura 1. Immagine gonioscopica visibile al biomicroscopio conlente a due specchi in un caso di sindrome da dispersione di pig-mento: a partire dalla radice dell’iride sono ben evidenti e pig-mentate tutte le strutture angolari (banda ciliare, sperone scle-rale, trabecolato posteriore, trabecolato anteriore e linea diSchwalbe).

Figura 2. Biomicroscopia ad ultrasuoni (UBM) in un caso di irideplateau. Si noti la marcata vicinanza della radice dell’iride allaregione trabecolare, e l’inserzione iridea a livello del corpo cilia-re, che si presenta ruotato in avanti. Malgrado l’iride abbia unprofilo piatto, a causa della sostanziale assenza di blocco pupil-lare, un occhio come questo è molto a rischio di subire rialzipressori a causa dell’apposizione della radice dell’iride al trabe-colato filtrante in condizioni di midriasi fisiologica o farmacolo-gica, come evidenziato nella Figura seguente.

rences in primary angle-closureglaucoma. Curr Opin Ophthalmol2006;17:175-180].Dalle considerazioni sopra espostenasce la raccomandazione di ese-guire di routine una gonioscopia, al-meno in occasione di una prima vi-sita, in tutti i soggetti con glaucomaconclamato o sospetto, ma anche insoggetti che si sottopongono a valu-tazione oculistica per altri motivi. Lagonioscopia è un esame semplice,poco fastidioso se si impiega un go-nioscopio ad appoggio corneale,che non necessita di gel di accop-piamento, e consente di visualizzarele strutture angolari a forte ingrandi-

mento, con una definizione inegua-gliata da altre metodiche (Figura 1),che di norma non sono necessarie.Ciò nonostante, nei casi dubbi, onell’eventualità di dover dimostrare,anche a scopo medico-legale, lapresenza di determinate condizioniquali l’iride plateau o le cisti delcorpo ciliare, è possibile avvalersidella biomicroscopia ad ultrasuoni –UBM (Figure 2 e 3) o dell’OCTVisante (Figura 4).L’UBM è una tecnica ecografica caratterizzata da una risoluzioneleggermente inferiore a quelladell’OCT, ma indaga senza proble-mi tutto il corpo ciliare, la camera

posteriore, e la sclera della regionelimbare. L’OCT Visante è impareg-giabile nella visualizzazione dellacornea, ma l’utilizzo di una radiazio-ne luminosa rende meno esplorabi-li le strutture profonde del segmen-to anteriore, tuttavia un sensibilepunto a favore di quest’ultima meto-dica è il minor fastidio per il pazien-te, che deve solo stare appoggiatosu una mentoniera senza dover pati-re l’applicazione di un bicchierinopieno di gel e l’esplorazione conuna sonda a immersione come perl’UBM. Se l’occhio del paziente hauna buona esposizione e la con-giuntiva non è molto edematosa o


Figura 3. Caso analogo a quello della Figura 2: in midriasi si realizza un’ap-posizione della radice dell’iride alla regione trabecolare, con rialzo pressorioangolare. Si noti come sia presente anche una lieve bombatura anterioredell’iride, a causa della compresenza di un blocco pupillare relativo. In effettile forme di iride plateau pure sono rare, essendo più comuni i quadri misti.In tutti i casi misti, e anche nei casi di iride plateau pura quando sia stata cor-rettamente prescritta una terapia miotica, è indicata comunque un’iridoto-mia YAG laser, in quanto essa elimina il blocco pupillare realtivo. In caso diiride plateau tuttavia, l’iridotomia non è risolutiva ed è necessario eseguireuna gonioplastica o lasciare in terapia un farmaco miotico, per prevenirerialzi pressori di origine angolare.

Figura 4. Immagine OCT Visante di un caso di iride plateau.La definizione è superiore a quella dell’UBM e l’esame è moltomeno fastidioso per il paziente, tuttavia la visualizzazione dellestrutture della camera posteriore e del corpo ciliare è limitata acausa della radiazione luminosa impiegata, che a differenzadegli ultrasuoni viene intercettata dalle strutture oculari nontrasparenti.

Figura 5. Immagine OCT Visante di un lago intrasclerale pervioa 6 mesi da un intervento di viscocanalostomia. In questo casol’apparecchio è in grado di visualizzare adeguatamente gli esitidell’intervento: nei casi in cui ciò non è possibile a causa dellospessore della congiuntiva sovrastante o di una limitata esposi-zione del limbus superiore si rende necessaria l’indagine me-diante UBM.

sollevata è possibile indagare anchela regione limbare della sclera(Figura 5).In tutti i casi di angolo stretto, dichiusura d’angolo primaria e diglaucoma ad angolo stretto è obbli-gatorio l’uso a scopo miotico, diagenti parasimpaticomimetici (o

alfa-bloccanti), al fine di prevenirerialzi della pressione intraoculare.È fondamentale sottolineare che,per questo tipo di applicazione, pi-locarpina e simili, seppur datati espesso fastidiosi per il paziente,sono insostituibili.In tutti i casi di angolo stretto è inol-

tre indicata l’esecuzione di un’irido-tomia YAG laser, che “spiana” il pro-filo dell’iride grazie alla risoluzionedel blocco pupillare relativo che ècomunque presente in maggior ominor misura ed è amplificato daiparasimpaticomimetici. Se però sievidenzia un’iride plateau, oltre allaprescrizione di miotici e all’esecu-zione di un’iridotomia YAG laser, èutile eseguire anche una goniopla-stica laser.Quest’ultima consiste nell’erogazio-ne di una serie regolarmente spa-ziata di spot termici, ad esempiocon un argon laser blu-verde, a li-vello della periferia dell’iride (attra-verso la lente centrale di un comune“tre specchi” di Goldmann, al fine difar retrarre la radice dell’iride allon-tanandola dalla regione trabecolare(Figura 6).Laddove con i provvedimenti elenca-ti sinora non sia possibile ottenere uncompenso pressorio adeguato, oc-corre purtroppo ricorrere alla chi-rurgia, nella forma di una lensecto-mia, di un ‘intervento fistolizzante o diuna chirurgia combinata, secondo lenecessità dei singoli casi. �


Figura 6. Schema di esecuzione di una gonioplastica laser. Si consiglia di utilizzare unlaser termico tipo argon blu-verde, con un diametro di spot di 200 μm e una durata di0,2 secondi, iniziando con una potenza di 200 mW, eventualmente aggiustabile nelcorso del trattamento. Dopo anestesia topica, si alloggia nel fornice congiuntivale unacomune lente di Goldmann, e si focalizza il fascio laser attraverso il vetro centrale (nondevono essere utilizzati gli specchi per evitare di colpire inavvertitamente la regioneangolare) a livello della cresta periferica dell’iride, mirando a ottenere una retrazionedella stessa, senza produrre bruciature evidenti del tessuto o bolle di gas. Si erogano5-10 spot per quadrante e sia durante che dopo il trattamento è possibile apprezzaregli effetti dello stesso visualizzando l’angolo attraverso lo specchio gonioscopico.


minuita sensibilità al contrasto edimmagini fantasma, specialmente dinotte. Ciò si manifesta perché, se lapupilla si allarga oltre la zona otticacreata dall’ablazione laser, i raggiluminosi potrebbero essere diffrattiattraverso la cornea al margine del-l’area di trattamento. Pazienti condiametri pupillari più ampi si lamen-tano di questi disturbi più frequente-mente. La rifrazione dei raggi prove-nienti dalla cornea più periferica,non trattata dal laser ad eccimeri,comporta la formazione sulla retinadi cerchi di diffusione che si sovrap-pongono all’immagine a fuoco ge-nerata dalla porzione centrale dellacornea, sottoposta al trattamento.

L’importanza del dato pupillometri-co risulta ancora più evidente se siconsiderano che i moderni laserconsentono di scegliere e modifica-re il tipo di trattamento adattandoload ogni singolo caso. La personaliz-zazione delle dimensioni della zonaottica di ablazione, sulla base deldiametro pupillare in condizioniscotopiche, permette, inoltre, di ri-durre al minimo l’ablazione non ne-cessaria di tessuto corneale ed au-mentare, quindi, il range di tratta-mento. Mentre nelle casistiche diPRK praticate utilizzando una zonaottica utile di 4 mm il 18% dei pa-zienti riferisce disturbi nella guidanotturna legati alla presenza dialoni, nelle serie più recenti con 5mm di zona ottica tale percentualescende al 3% e praticamente a zeronei trattamenti di 6 mm.Per non superare i limiti di sicurezzadella profondità massima di fotoa-blazione, nei casi che necessitano diuna zona ottica molto ampia, sonostate introdotte le zone ottiche multi-ple, in genere doppie o triple, chehanno lo scopo di addolcire il pas-saggio delle curvature e ridurrel’entità delle aberrazioni introdottedalla periferia quando si amplia lazona ottica.In seguito a tutto ciò, l’esatta misuradel diametro pupillare scotopico/mesopico è diventata una parte es-senziale nella valutazione preopera-toria di ciascun paziente.Il diametro pupillare è influenzatoda numerosi fattori fra cui l’illumina-


R

“Quanto pesa una pupilla?”(Importanza della pupillain chirurgia rifrattiva)

R e f r a t t i v aCosa farei? di Leopoldo Spadea

icordo che da studente un profes-sore di Anatomia spesso ponevaquesta domanda agli studenti: la ri-sposta corretta era, naturalmente,niente! In realtà con gli anni ho sco-perto che la pupilla ha, invece, un“peso” considerevole, specie negliinterventi di chirurgia rifrattiva.La funzione della pupilla è di rego-lare la quantità di luce che raggiun-ge la retina allo scopo di rendereottimale l’acuità visiva. In condizio-ni di elevata illuminazione esterna,la pupilla si restringe per impedirel’abbagliamento; all’oscurità si dila-ta per migliorare la sensibilità reti-nica e nella visione per vicino si re-stringe onde aumentare la profon-dità di fuoco e ridurre le aberrazio-ni cromatiche e sferiche del diottrooculare.Una misura accurata della pupillaprima della chirurgia rifrattiva rap-presenta una fase imprescindibileper la corretta selezione dei pazien-ti. La pupillometria consente di au-mentare i margini di sicurezza dellaprocedura chirurgica, permettendoal chirurgo di quantificare il rischiodi insorgenza di disturbi della visio-ne notturna dopo l’intervento.La PRK e la LASIK sono tecniche am-piamente standardizzate nel campodella chirurgia rifrattiva, in seguitoalla provata efficacia ed elevata si-curezza nella correzione di miopia,ipermetropia ed astigmatismo.Purtroppo, ci sono pazienti che,dopo l’intervento, presentano pro-blemi visivi quali aloni, bagliori, di-

Figura 1. Effetto ottico prodotto dallacornea. L’immagine pupillare ottenutatramite il pupillometro è spostata ante-riormente rispetto alla pupilla reale.

zione ambientale, l’adattamento allaluce, lo stato emotivo e l’età. Inoltre,esiste un fenomeno fisiologico chia-mato hippus che causa continuicambiamenti nel diametro pupillarea tutti i livelli di illuminazione.In realtà, a causa dell’effetto otticoprodotto dalla cornea che si com-porta in modo simile ad una lente diingrandimento, le misurazioni otte-nute con tutti i pupillometri si riferi-scono ad un’immagine virtuale, in-grandita e spostata anteriormenterispetto alla pupilla anatomica reale.Per questo motivo esiste la possibi-lità teorica che la chirurgia, cam-biando il potere rifrattivo della cor-nea, sia in grado di modificare le mi-surazioni della pupilla ottenuteprima dell’intervento. Questo po-trebbe rappresentare un problemaper i pazienti che lamentano distur-bi nella visione notturna dopo chi-rurgia rifrattiva. La relazione tra lapupilla reale (PR) e la pupilla virtua-le (PV) è descritta dall’equazionePV = PR (1-AK/1.3375), dove A indi-ca la profondità della camera ante-riore espressa in metri, K indica ilpotere rifrattivo standard della cor-nea e 1.3375 è l’indice di rifrazionestandard della cornea. Applicandoquesta equazione ad un ipoteticopaziente con una misura della pupil-la pari a 6 mm, K centrale di 44 D e Adi 4 mm, si calcola che la sua PR ha

un diametro di soli 5.21 mm, un valo-re sensibilmente minore. (Figura 1).Attualmente, sono disponibili nume-rosi pupillometri che permettonouna misurazione accurata del dia-metro pupillare in varie condizionidi luminanza. I metodi a disposizio-ne per la determinazione del dia-metro pupillare sono numerosi. Inorigine ci si basava sull’impiego diregoli di carta. Tale metodo preve-deva step di 1 mm e necessitava dicondizioni di illuminazione adegua-te per poter leggere la carta stessa.Un altro sistema utilizzava un retico-lo presente nella lampada a fessuraassociato ad un filtro blu cobalto, incondizioni di oscurità ambientale,ma comunque dipendente dalla ca-pacità dell’osservatore di mantene-re la luce bassa.Uno studio più accurato ed ap-profondito del diametro pupillare sieffettua tramite strumenti più raffina-ti che permettono di misurare in as-senza di luce.

- Pupillometro ad amplificazionedi luminanza.Il pupillometro Colvard (OasisMedical, Glendora, CA) permetteuna valutazione della pupilla conuna bassa intensità di luce. Un foto-catodo è stimolato da un basso livel-lo di energia luminosa, in modo taleda non influenzare il diametro scoto-

pico pupillare del paziente. Gli elet-troni stimolati colpiscono uno scher-mo al fosforo e l’immagine è ampli-ficata. In tal modo è possibile foca-lizzare l’iride e la pupilla dell’occhioesaminato muovendo l’apparecchioleggermente in avanti ed indietro.Un reticolo con una scala millimetra-ta è sovrapposto all’immagine pupil-lare permettendo la misura direttada parte dell’operatore (Figura 2).1

- Pupillometro ad infrarossi.Praticamente effettuano una fotogra-fia con luce ad infrarossi. In talemodo si ottiene un’immagine deldiametro scotopico pupillare poichél’occhio umano non è sensibile allelunghezze d’onda dell’infrarosso.I pupillometri ad infrarossi permet-tono un’analisi dinamica della pupil-la con diverse condizioni standar-dizzate di luce. In questo modo, èpossibile annotare anche cambia-menti molto rapidi nel diametro pu-pillare, come quelli che avvengononel corso dell’hippus.Questi permettono di acquisire mi-sure oggettive e dinamiche con unaprecisione di 0.1 mm, di verificare irisultati e, se necessario, di correg-gere facilmente gli errori. La came-ra manda un segnale video continuoal personal computer che utilizza unsistema di riconoscimento per iden-tificare il margine pupillare e le va-


Figura 2. Valutazione del diametro pupillare scotopico mediante pupillometro Colvard.

Figura 3. Valutazione del diametro pupillare scotopico mediante EWP (Eye World Pupillometer)

riazioni del diametro durante l’esa-me (Figura 3).Alcuni pupillometri ad infrarossisono inseriti nel software di vari to-pografi corneali, quali il CSO,l’Optikon e l’Oculus. Inoltre altri tipisono il Procyon (P2000 SA pupillo-meter, Procyon Instruments Ltd.), loIowa (Henry Louis, Inc., Iowa City,IA) ed il VIVA (Video VisionAnalyzer). I principi di funziona-mento sono gli stessi, ma gli stru-menti hanno un grado di precisionediverso. Ad esempio, il pupillometroVIVA permette misurazioni pupillariin ambiente scotopico con precisio-ne pari a 0.3 mm. Il paziente siedead un metro dall’apparecchio fissan-do una luce rossa ed entrambi gliocchi sono focalizzati su di camporettangolare sul display del pupillo-metro.Nel caso del Procyon, solitamente, sieffettuano misurazioni del diametropupillare a tre livelli di illuminazione(scotopico, grado mesopico bassoed elevato) con valori a discrezionedell’esaminatore. La sorgente è co-stituita da un diodo ad infrarossi (IR-LEDs); l’immagine della pupilla è re-gistrata da una fotocamera sensibilea tale lunghezze d’onda. Per ogni di-versa illuminazione viene acquisitauna sequenza di dieci immagini inun tempo massimo di due secondi e

quindi immagazzinata in un compu-ter. Il paziente guarda all’internodello strumento binoculare fissandouno spot nero ad una distanza vir-tuale di dieci metri. Degli anelli ingomma, posti a livello degli oculari,forniscono una stretta occlusione, inmodo tale che la luce ambientalenon influenzi la cinesi pupillare.Uno degli strumenti di più recenterealizzazione e più completo è ilpMetrics (LIGI, Taranto). Tale pupil-lometro, studiato a supporto dellachirurgia del segmento anteriore,integra la dinamica pupillare rileva-ta dal paziente con i dati relativi allasua vita di relazione, al fine di deter-minare la Pupilla Ideale del pazien-te. Questa Pupilla Ideale è il frutto diun’analisi statistica volta a definire ildiametro pupillare che racchiude ilfrattile del 95% di tutti gli eventi ri-coperti per dimensione dalla pupil-la durante l’arco della giornata. I li-velli di luminosità selezionati sonoderivati da un’analisi di natura stati-stica relativa alle più comuni condi-zioni di luce ambiente trascorse nel-l’arco della giornata (stanza buia,luce artificiale in spazio aperto echiuso, guida notturna, luce diurnain spazio aperto e chiuso). I para-metri misurati per livello di lumino-sità sono il diametro massimo,medio e minimo e l’elletticità pupil-

lare (Figura 4). L’integrazione fra leore previste, per singola condizioneluminosa, in funzione dello stile divita selezionato, con la curva dell’a-nalisi dinamica, calcola la PupillaIdeale (Figura 5)2.La possibilità teorica che i cambia-menti postoperatori del potere cor-neale possano influenzare le misu-razioni pupillari è stata valutata ana-lizzando i diametri pupillari scoto-pici presi con entrambi i pupillome-tri prima e dopo la chirurgia. A talproposito di recente abbiamo ese-guito uno studio dove abbiamo uti-lizzato un pupillometro ad amplifi-cazione di luce manuale, il Colvard,ed un pupillometro a luce infraros-sa, l’Eye World Pupillometer (EWP)della Oculus. Per questo studiosono stati selezionati 50 pazienti (32M e 28 F), di cui 25 erano miopi e25 ipermetropi.Trenta pazienti sono stati sottoposti aPRK e venti a LASIK. Tutti i pazientihanno eseguito la pupillometriaprima e tre mesi dopo l’intervento.Due esaminatori indipendenti (E1,E2) hanno eseguito, in entrambi gliocchi di ogni paziente, la pupillome-tria, usando prima il Colvard e poil’EWP, dopo un periodo di adatta-mento di almeno un minuto in con-dizioni scotopiche. Sono stati valuta-ti l’accordo tra i due pupillometri e


Figura 4. Analisi dinamica pupillare in diverse condizioni di luminosità utilizzando il pupillometro pMetrics.

Figura 5. Integrazione fra le ore previste nell’arco delle 24 oregiornaliere, per singola condizione luminosa, con la curva del-l’analisi dinamica per calcolare la Pupilla Ideale.


la ripetibilità di ciascuno strumento.I diametri pupillari scotopici medipreoperatori sono stati di 6.12 ±0.90 mm (valutati tramite l’EWP) e6.18 ± 0.91 mm (Colvard). I diame-tri pupillari scotopici medi postope-ratori sono risultati essere di 6.12 ±0.89 mm (EWP) e 6.17 ± 0.90 mm(Colvard). Non sono state osservatedifferenze statisticamente significati-ve nei diametri pupillari di entrambii gruppi.I pupillometri manuali come ilColvard, che utilizza la tecnologiadell’amplificazione di luminanza, egli apparecchi ad infrarossi comel’EWP producono risultati affidabili.La maggior limitazione del pupillo-metri manuali (Colvard) è rappre-sentata dalla sua dipendenza dastime soggettive. Infatti, questa èuna tecnica strettamente operatore-dipendente che richiede una certaesperienza da parte dell’esaminato-re sia nell’esecuzione dell’esame

sia nell’acquisizione delle misure.Errori di misurazione possono facil-mente verificarsi (quando lo stru-mento non è posizionato all’esattadistanza dall’occhio del paziente operfettamente perpendicolare aquesto), poiché si utilizza una scalagraduata con unità di misura pari a 1mm; inoltre l’immagine pupillarepuò apparire distorta e, conseguen-temente, di dimensioni alterate.La manualità della tecnica e la sog-gettività delle misurazioni potrebbe-ro spiegare la minore ripetibilità delColvard rispetto all’EWP.Nonostante l’evidenza statisticadella sua bassa validità, il Colvard èancora considerato il pupillometropiù usato nella pratica clinica.I pupillometri digitali, come l’EWP,permettono un’analisi dinamicadella pupilla. Le misure vengono ef-fettuate in diverse condizioni stan-dard di luminosità. In questo modo,è possibile registrare anche cam-

biamenti molto rapidi del diametropupillare, come l’hippus.È verosimile che anche il pupillome-tro più sofisticato oggi disponibileabbia limiti tecnici che non permet-tano di quantificare l’effetto del cam-biamento del potere rifrattivo cor-neale sul diametro pupillare.3 �

1. Colvard M. Preoperative measu-rement of scotopic pupill dilatationusing an office pupillometer. JCataract Refract Surg 1998; 24:1594-7

2. Rosen E.S., Gore C.L., Taylor D., etal. Use of a digital infraredpupillometer to assess patientsuitability for refractive surgery. JCataract Refract Surg, 2002; 28:1433-8

3. Spadea L., Giammaria D., FerranteR., Balestrazzi E. Pre-excimer laserand post-excimer laser surgerymeasurement of scotopic pupildiameter using 2 pupillometers.Ophthalmology, 2005; 112: 1003-8

Bibliografia



Lacerazioni. Sono solitamente causateda oggetti appuntiti o taglienti. Le areedi minor resistenza, quindi più facil-mente soggette alla lacerazione, sonolocalizzate nei pressi delle inserzionidei muscoli extraoculari, del limbuscorneo sclerale e dell’inserzione delnervo ottico. La lacerazione scleralecausa un improvviso calo della pres-sione intraoculare (IOP), responsabiledell’emorragia.

Ferite perforanti. Sono provocate daoggetti taglienti e sono caratterizzateda una sede di perforazione doppia(di entrata e di uscita) o multipla.

Ferite penetranti. Caratterizzate dauna lacerazione del globo oculare (la-cerazione di ingresso). Possono essereaccompagnate o meno dalla ritenzio-ne di un corpo estraneo.

Da traumi endogeni chirurgici)

Chirurgia della cataratta. L’emor-ragia può verificarsi in corso di tutti itipi di estrazione della cataratta, intra-capsulare, extracapsulare e facoemul-sificazione, soprattutto se prolungatae/o complicata. Il meccanismo di in-sorgenza è legato a bruschi sbalzidella IOL e i fattori di rischio sono rap-presentati dalla presenza di un glauco-ma concomitante, da una elevata IOPpreoperatoria, da una miopia con lun-ghezza assiale superiore a 25.8 mm,dall’insorgenza di tachicardia intraope-ratoria (> 85 battiti per minuto) e dallapresenza di infiammazione intraocula-re al momento dell’intervento.

Chirurgia del glaucoma. Anche inquesto caso l’emorragia è legata al re-pentino abbassamento della IOP. È danotare che tale abbassamento si verifi-ca in modo più brusco e frequentenella sola trabeculectomia rispetto aquanto si verifichi nella trabeculecto-mia associata ad intervento di catarat-ta, dove l’abbassamento della pressio-ne è solitamente più graduale.Può essere a tale proposito utile cerca-re di attuare una prevenzione, cercan-do di stabilizzare il più possibile la IOPpreoperatoria e utilizzando sostanzeviscoelastiche nelle ultime fasi dell’in-tervento.

Cheratoplastica perforante. Le situa-zioni a rischio per gli sbalzi della IOPsono rappresentate da un aumento diquest’ultima in seguito all’insorgenzadi difficoltà respiratorie (nei casi in cuil’intervento viene condotto in anestesialocale) oppure da una narcosi pocoprofonda, una mancanza di curarizza-zione o una decurarizzazione. Il chirur-go deve a tale proposito porre atten-zione alla eventuale comparsa di unaretroversione del bulbo oculare duran-te l’intervento; questa può essere infat-ti interpretata come un segno precocedella decurarizzazione.

Chirurgia episclerale. L’emorragiasovracoroideale può essere legata aduna eccessiva decompressione delbulbo, una marcata ipotonia (che sipuò verificare soprattutto dopo la pun-tura evacuativa) o a una accidentaleperforazione del bulbo oculare, ad

L

Emorragie sopracoroidealipost traumatiche

R e t i n a c h i r u r g i c a

di Stefano Zenoni

e emorragie sovracoroideali posso-no essere di tipo spontaneo o posttraumatico.Quelle spontanee sono più rare e si ve-rificano solitamente in pazienti affettida discrasie ematiche o in trattamentoanticoagulante. Molto più facilmentesono invece forme di natura post trau-matica. Queste ultime possono essereclassificate come segue:Da traumi esogeni:• Contusioni• Lacerazioni• Ferite perforanti/penetranti

Da traumi endogeni (legate a bruschevariazione della pressione intraoculareche si verificano in corso di interventichirurgici a carico del segmento ante-riore e posteriore), nell’ambito delquale possiamo distinguere:• Forme espulsive• Forme tardive non espulsive

(con prognosi migliore)

Da traumi esogeni

Contusioni. Nel trauma contusivo clas-sicamente si distinguono quattro diver-se fasi: la compressione, la decom-pressione, il superamento e l’oscilla-zione.Come effetto di tale trauma possiamoavere delle lesioni da colpo, in cui la le-sione viene prodotta nel sito dell’im-patto e delle lesioni da contraccolpo, incui la lesione si verifica nella sede op-posta a quella dell’impatto.Quest’ultimo è il meccanismo con cuisi formano le emorragie coroideali esovracoroideali.

esempio durante le manovre di posi-zionamento del cerchiaggio o delpiombaggio.

Chirurgia vitreoretinica. Nell’ambitodi tale intervento l’emorragia può es-sere dovuta a una errata posizionedelle sclerotomie, a manovre troppobrusche nelle manovre di indentazio-ne (occorre porre molta attenzione so-prattutto nella fase di rilasciamento), aipotonia durante lo scambio con aria osostanze stabilizzanti e a fotocoagula-zione Argon laser (soprattutto se moltoestesa). I fattori di rischio sono rappre-sentati dal posizionamento di piom-baggi multipli, dalla miopia elevata edall’afachia.

Segni intraoperatori

I segni intraoperatori che si possonopresentare al chirurgo sono la riduzio-ne di profondità della camera anterio-re, un aumento della IOP, il prolasso iri-deo, l’espulsione del cristallino e delvitreo, il sollevamento retinico e coroi-deale (il cosidetto “kissing detach-ment”) e la perdita del riflesso rossodel fondo.

Trattamento

Il trattamento è molto variabile e diffe-risce in base all’eziopatogenesi e allaforma clinica di fronte a cui ci troviamo.

Trattamento delle forme da contu-sione bulbare. Di fondamentale im-portanza sono la raccolta di una detta-gliata anamnesi e l’esecuzione di unesame oculistico completo accompa-gnato da una ecografia bulbare per va-lutare la situazione retinocoroideale.Va instaurata immediatamente una te-rapia anti-infiammatoria sia per via to-pica che per via sistemica. La terapiachirurgica è da valutare in relazionealle condizione retiniche associate.

Trattamento delle forme legate a fe-rite. Dopo una accurata anamnesi e unesame obiettivo, il paziente deve esse-re sottoposto a indagini ecografichee/o radiologiche (Rx, TAC) volte allavalutazione della situazione retinoco-

roideale e alla ricerca di eventualicorpi estranei endobulbari. È di fonda-mentale importanza intraprendere im-mediatamente una terapia topica e si-stemica antimicrobica a dosaggio diinduzione, accompagnata da una tera-pia antiinfiammatoria. Le ferite anterio-ri vanno ovviamente sempre suturatecon criterio di urgenza. In caso di feri-te posteriori invece, se le condizioniretiniche lo consentono, si può attende-re. La tempistica con cui affrontare unintervento chirurgico di vitrectomiadeve essere stabilita in base alla pre-senza o meno di corpi estranei, allecondizioni retiniche e alla presenza dieventuali fenomeni settici associati.Se tali condizioni lo permettono, è soli-tamente meglio attendere 10-15 giornicirca. L’attesa, accompagnata da unostretto monitoraggio clinico ed ecogra-fico, consente di ottenere uno sponta-neo riassorbimento (in misura variabi-le) del distacco di coroide che si spes-so si associa, una fluidificazione delsangue coroideale, e una ridotta ten-denza al sanguinamento, facilitandocosi’ l’intervento di vitrectomia.

Trattamento delle forme legate achirurgia del segmento anteriore.Interrompere immediatamente l’inter-vento e chiudere rapidamente il bulbooculare. Se possibile attendere 10-15giorni prima di intraprendere unaeventuale chirurgia vitreale, per le ra-gioni precedentemente esposte. Nelfrattempo attuare una terapia medica abase di steroidi e midriatici.

Trattamento delle forme legate achirurgia episclerale. In considera-zione della tendenza di queste formead autolimitarsi e del fatto che l’emor-ragia sovracoroideale può fungere daelemento indentante, l’atteggiamentocorretto sarebbe quello di attendere10-15 giorni prima di sottoporre il pa-ziente a un intervento di vitrectomia.

Trattamento delle emorragie sovra-coroideali maculari. Nei casi che siautolimitano, si esegue una vitrectomiacon lavaggio del sangue e iniezione di

sostanze stabilizzanti. Nelle forme evo-lutive occorre iniettare in sede intravi-treale del gas con tendenza all’espan-sione, quale l’Sf6, per spiazzare il san-gue dalla sede maculare e posizionarein modo appropriato la testa del pa-ziente nel periodo postoperatorio inmodo da mantenere tale effetto.Eventualmente si potrà associare, inmodo differito, una vitrectomia.L’evoluzione può comportare il pas-saggio del sangue in camera anterio-re. In tale caso se il sangue non tende ariassorbirsi, occorre eseguire un la-vaggio della camera anteriore per evi-tare un possibile infarcimento ematicocorneale.

Trattamento delle forme legate achirurgia vitreoretinica. Nei casi chesi autolimitano, si completa l’interventoe si iniettano sostanze stabilizzanti. Neicasi evolutivi, si effettua un tampona-mento immediato con sostanze stabi-lizzanti ed eventualmente si esegue undrenaggio del sangue attraverso unasclerotomia pre-equatoriale.

In conclusione non esistono regole ge-nerali, ogni caso va valutato attenta-mente e singolarmente, tenendo pre-sente che vi è spesso una tendenza al-l’autolimitazione.Vi sono inoltre spessouno spontaneo riassorbimento del di-stacco di coroide associato e una li-quefazione del coagulo ematico, percui la vitrectomia, se le condizioni reti-niche associate, la presenza di even-tuali corpi estranei e di fatti settici lopermettono, deve essere rimandata di10-15 giorni circa. Questa attesa con-sente anche di ottenere una ridotta ten-denza al sanguinamento durante l’in-tervento. Ricordiamo infine una frasescritta da F. Kuhn nel 2001: “In conside-razione delle moderne tecniche di ri-costruzione secondaria, le emorragiesovracoroideali che si verificano incorso di interventi a bulbo aperto, nonsono più da considerarsi come sinoni-mo di perdita del bulbo oculare”. �

Realizzato con la collaborazione diPiero Fontana, Natalia Comi


V° CONGRESSO S.I.C.S.S.O.The Latest on Ocular Surface

Roma – Grand Hotel Parco deiPrincipi – 1-2-3 Giugno 2006Organizzatori: Giancarlo CaprioglioElisabetta Bohm – Diego Ponzin

La SICSSO presieduta da VincenzoSarnicola e sorretta da un attivoDirettivo, rinnovato e presentato alCongresso, composto da LeopoldoMastropasqua – VicePresidente, daAlberto Montericcio – Segretario, daLuigi Conti – Tesoriere e daiConsiglieri: Giustino Boccassini,Giancarlo Caprioglio, Luigi Fontana,Antonio Mocellin, Vincenzo Napoli eMatteo Piovella dopo Grosseto, Erice,Maiori, Venezia ha trovato in G.Boccassini e da C.M.Villani i validissi-mi organizzatori del V° Congressosvoltosi a Roma presso il Grand HotelParco dei Principi. Gli spazi a disposi-zione hanno permesso di gestire co-modamente l’intenso programmascientifico, che anche quest’anno, hacompreso una Sessione di chirurgiain diretta dal complesso operatoriodell’Ospedale S. Giovanni di Roma,che ha dato la possibilità al numerosopubblico di vedere eseguire i più at-tuali ed interessanti interventi chirur-gici di cheratoplastica, perforante, la-mellare e endoteliale.Come nelle altre edizioni si è tenuto ilCorso pratico, con la partecipazionedi tutto l’auditorio, con H. Dua (Not-tingham, US), S. Daya (London), D.Tan(Singapore), L. Fagiani (Barcellona),R. Fogla (India), J.Gomes (San Paolo,

Brasile), M. Terry (Portland USA), J.L.Guell (Barcellona Spagna) che ognivolta suscita grande interesse ed at-tenzione dell’uditorio.Lo schema della sessione prevedeche il paziente venga presentato dalloro Oculista e visitato in diretta; ilcaso è discusso da tutti, diagnosticatoe suggerita la terapia idonea. Tra ivari casi presentati ricordo Sara, ra-gazza di 16 anni affetta da panno cor-neale da 4 anni con episodi ricorren-ti di neovascolarizzazione senza se-crezione; nel Giugno 2005 terapia to-pica con betamesone e generale contetraciclina (Claritomicina 500 mg epoi Oftlaxocina 60 gg. per sospettainfezione da Clamidia. Fagiani sugge-risce di continuare a lungo la terapiacon tetraciclina, per Griffin e Fontanala positività alla Clamidia fa parte delsuo sierotipo e richiedono informa-zioni se vi sono problemi sessuali ese conviene trattare il partner. Altrocaso: Uomo di 35 anni affetto daDiabete mellito.Presenta: opacità corneale centralecon vasi stromali. in trattamento consteroidi topici, mai sospesi (1 gcc,x2ogni 8 ore); eseguita PDT con trom-bizzazione dei vasi con dimimuizionedell’opacità; dopo qualche mesecomparsa di nuovo albero vascolaread ore 2; viene ripetuta PDT con ripe-tute recidive, sempre rimanendo ste-roide dipendente. O.D. appare nor-male, l’O.S. presenta vasi segmentatinello stroma; la sensibilità corneale ènormale; Dua suggerisce una diater-mia dei vasi con ago sottile, Terry un

trattamento laser e Vinciguerra mo-stra col Confoscan l’utilità di controllidello spessore degli strati dell’epite-lio; trattasi per loro di cheratite inter-stiziale, mai trattata con antivirali;Fabiani ricorda la sarcoidosi eGomes ricorda un caso in cui eranostati trovati dei peli d’insetto e se nonsi toglie l’antigene l’infiammazionepuò ripetersi, suggerendo di ridurregli steroidi e aggiungere ciclospori-na; per Daya può essere da herpessimplex e suggerisce terapia conAciclovir per anni se si hanno recidi-ve e anche per Griffin il comporta-mento è per herpes, pensandoall’Acanthameba in caso di fallimento;si è pure usata l’Avastin che Fabianiricorda usata in pochi casi di pteri-gion recidivi e nella rubeosi iridea,ma per Gomes il risultato è solo tem-poraneo.L’organizzazione per il 2007 che siterrà in Giugno a Lecce è stata affida-ta ad Antonio Mocellin.

VII CONGRESSO NAZIONALEGIVRE 2006Novità in ChirurgiaVitreoretinica

Venezia, 16-17 Giugno 2006 Scuola Grande S. GiovanniEvangelistaOrganizzatore: Consiglio DirettivoGIVRECoordinatore: Giorgio Beltrame

Il VII° Congresso Nazionale GIVRE ,(Gruppo Italiano di Chirurgia Vitreo-


Passeggiando tra i congressi...

C o n g r e s s i p a s s a t i e f u t u r i

di Dario Aureggi

retinica) coordinato dal Dr. GiorgioBeltrame, a cui va riconosciuto la stu-penda scelta della sede presso laScuola Grande S. Giovanni Evange-lista, ha pienamente adempito allesue premesse.Tema: Novità in chirurgia vitreoretini-ca. La scelta e la distribuzione degliargomenti trattati dai relatori e discus-si in tavole di esperti moderatori conla partecipazione del pubblico è ri-sultata vincente, in particolare per iltempo giustamente lasciato alle di-scussioni. Le novità in ogni campo,dalla strumentazione ai nuovi sistemichirurgici in traumatologia, in età pe-diatrica, nelle neoformazioni intrao-culari, nelle malattie vascolari, nellaretinopatia diabetica, nelle affezionimaculari e nella degenerazione ma-culare senile. Interessante e moltoesplicativa la discussione sulle nuoveterapie angiogeniche e queste nuovesostanze sembra aprano un nuovo ca-pitolo; in particolare l’uso dell’Avastine chi la sta usando ha avuto favorevo-li risultati. Ne avevo sentito da Zeppaalla SOI a Roma in Novembre e oradiversi sono i colleghi che ne fannouso. L’Avastina è una sostanza in usoin terapia antitumorale e debitamentediluita in Farmacia viene usata in inie-zioni intravitreali, previa autorizzazio-ne del Comitato Etico della Strutturain cui si opera. Si è formato un grup-po di colleghi per coordinare i risul-tati, tra cui Azzolini, Menchini, DalFiume, Tassinari. Nella sezione ri-guardante la chirurgia vitreoretinicanell’infanzia ricordo due video de-scritti da Silvia Garuti operati daGiorgio Tassinari all’Ospedale Mag-giore di Bologna: bambino affetto dapersistenza di vitreo iperplastico pri-mitivo monolaterale con cataratta to-tale bianca; operato all’età di sei mesicon aspirazione della cataratta molle,cauterizzazione della tunica vascola-re lentis e sua rimozione via parsplana.; resezione previa cauterizza-zione dell’arteria jaloidea a distanzadal nervo ottico per evitare un atrofiaiatrogena del nervo ottico e a fine in-

tervento è stato impiantato una IOL(CENTER) con piatto di 5mm, lun-ghezza 12,5 mm, di 23 D.Il calcolo è stato fatto con biometriaintraoperatoria, ipocorrezione del20% rispetto al calcolo di occhioadulto. Dopo 5 anni il visus è di 2-3/10con sfer. – 2.0. Altro caso: bambino af-fetto da oftalmia simpatica, nato nel2000, nel Novembre 2004 trauma inOS, che viene enucleato nell’Agosto2005. Operato nel Maggio 2006 inOD, tamponato con olio di silicone eallo stato attuale non è stato messanessuna lente.

VII INTERNATIONALSYMPOSIUM ON OCULARTRAUMAISOT (International SocietyOcular Trauma)OCULAR TRAUMA

Roma, Hotel Ergife Palace 28 Giugno – 1 luglio 2006Chairman: Cesare ForliniCo-Chairman: F. Kuhn - R. Morris

Per chi partecipa alle riunioni orga-nizzate da Cesare Forlini, prima aFabiano, poi a Pesaro e ora a Ravennaviene spontaneo domandarsi qualenovità la sua fervida fantasia organiz-zativa ci sottoporrà.Il trauma oculare, dice Forlini nellapresentazione, coinvolge tutti gliOculisti che per primi devono pren-dere rapide decisioni e spesso iltrattamento immediato nonché i trat-tamenti ricostruttivi successivi sonofortemente condizionati dalle mani-polazioni eseguite nelle fasi iniziali.La conoscenza della propria prepa-razione, dei propri limiti e dellestrutture sono fattori essenziali eancor più necessari per la mancan-za di linee guida difficilmente appli-cabili in questo settore.Tutto questo preambolo per arrivareal VII° INTERNATIONAL SYMPO-SIUM ON OCULAR TRAUMA (ISOT)affidato a Cesare Fortini coadiuvatoda Ferrenc Kuhn e da Robert Morris.

e svoltosi a Roma presso l’ ErgifePalace Hotel dal 28 Giugno al 1Luglio.La capiente sede ha permesso disvolgere l’intenso programma escusa qualche comprensibile man-canza organizzativa, specie perquanto riguarda i numerosi Corsi pro-grammati. Si è iniziato il Mercoledìmattino con l’Udienza in Vaticano delPapa, al pomeriggio nel Pre-meetingWorkshop è stata fatta una panorami-ca sulla diagnosi per immagini e sullaterapia chirurgica in traumatologia esuccessivamente Coktail di Benve-nuto in Campidoglio.Alcuni numeri: 30 Sponsor, Patrociniodi 29 associazioni/enti, 28 i Corsi mo-notematici, 8 Letture Magistrali, 237comunicazioni, di cui 129 di colleghistranieri, 97 i Poster presentati e 50Film in visione continua.Nell’ambito del congresso aperta peri chirurghi con esperienza minima di30 trapianti, 50 cataratte e 100 vitrec-tomie l’iscrizione gratuita, al POPeyeSurgeon Club, previa presentazionedel curriculum vitae a Forlini. (24sono i chirurghi che già hanno aderi-to) allo scopo di portare la loro espe-rienza sia nel segmento anteriore cheposteriore.Altra iniziativa annunciata durante laSessione dedicata ai traumi da airbagè stato il “Progetto Airbag” sostenutodalla ISOT, dalla SIETO e dalla SOI,nato dalla constatazione di sempremaggior casi di danni oculari provo-cati dall’airbag con l’obiettivo di pro-muovere azioni per ridurre i dannicausati; promotori oltre a ForliniFerenc Kuhn, Vice Presidente ISOTClaudio Azzolini e Matteo Piovella.Durante il Gala Dinner sono stati con-segnati i numerosi premi: PremioISOT-Alcon per Video Festival (9Video), Premio ISOT per la SessionePoster (9 poster), Premio IARVO(Italian Artistic Video in Oftalmologia )(3 video), Premio POPeye (3 video e3 poster sulle strategie da polo apolo) e Premio Fondazione HelenKeller (3 poster). �


anni; la differenza tra i sessi è sbilanciatain favore dei maschi con 65%. Il poteredelle IOLs varia da +12 D a + 28 D conuna media di 22,54 ± 2,78 D. In tutti i pa-zienti è stata eseguita una biometria uti-lizzando la formula SRK-T, costante A:118,0. L’emmetropia è stata realizzata nel79,17%. In 4 occhi (16,67%) abbiamoavuto una miopizzazione superiore a -0,50 sf e solo in 2 occhi (8,33%) ha rag-giunto -1,25 sf. Tutti i pazienti presentanola massima acuità visiva per vicino senzanecessità di addizione. Nella nostra limi-tata esperienza le lenti Twin-Set di

Acri.Tec offrono un’ottima alternativa allachirurgia refrattiva con lenti fachiche4,portando a buoni risultati nella correzio-ne della presbiopia con alto livello di ac-cettazione da parte dei pazienti; miglio-rano la sensibilità al contrasto5, 6 rispettoad alcune alternative multifocali e per-mettono una buona acuità visiva per lon-tano ed un’ottima acuità visiva per vici-no7, 8. La Letteratura riporta esperienzedi altri chirurghi con le lenti Twin-set cheperò sono sempre state impiantate se-condo il concetto di Jacobi 70/30 e 30/70(una Acri.Twin distance-weighted 447De una Acri.Twin near-weighted 443D).Noi abbiamo effettuato l’impianto di dueAcri.Twin distance-weighted 447D e i ri-sultati hanno dimostrato il raggiungi-mento di un’adeguata capacità visiva siaper lontano che per vicino; con un altoindice di gradimento, da parte dei nostripazienti, per il risultato ottenuto. �

Realizzato con la collaborazione diLivio Pagliani


A

Chirurgia refrattiva e dellacataratta con impianto di Acri.Twin 447D: nostra esperienza

N o t i z i a f l a s h

di Amos Bartolino

l pari degli altri metodi di chirurgia re-frattiva corneali o intraoculari, il principa-le obiettivo dell’impianto delle lenti in-traoculari Twin-set di Acri.Tec® AG(Hennigsdorf, Germania) è quello dicercare di offrire una visione di buonaqualità con caratteristiche peculiari(pseudo accomodazione e notevole ri-duzione della ametropia).Mostriamo una serie di pazienti che sisono presentati alla nostra attenzionecercando una soluzione refrattiva alla ca-taratta e nei quali abbiamo impiantatoAcri.Twin 447D (figura 1).Le lenti bifocali Acri.Twin 447 D sonolenti monopezzo acriliche con il 25% diacqua, superficie idrofobica con un dia-metro dell’ottica di 6 mm e una lunghez-za totale di 11 mm; biconvesse ed equi-convesse, asferiche, con zone di Fresnel;bifocale rifrattiva 70/30 e 30/70, conun’addizione per la visione per vicino di+ 4,00 diottrie e con range di potenza da0,00 a + 40,00 diottrie. Le ottiche sono diPVDF monofilamento angolato a 5° chesi basa sul concetto di Jacobi di distri-buire la luce in forma asimmetrica mi-gliorando la sensibilità al contrasto aiuta-te in questa anche dalla geometria asfe-rica che diminuisce le aberrazioni sferi-che. L’ottica Fresnel è una lente costituitada una porzione centrale refrattiva eduna marginale difrattiva, in modo che latotalità dell’ottica di 6 mm sia completa-mente utilizzata1, 3. Abbiamo impiantatosolo lenti Acri.Twin distance-weighted447D. Dei 24 pazienti 6 (25%) hannoscelto l’intervento di lensectomia con fi-nalità refrattiva, rispetto all’intervento re-frattivo con laser ad eccimeri. Gli altripazienti erano giunti alla nostra attenzio-ne con cataratta. L’età è compresa tra 49anni e 75 anni con una media di 57,93

1. Lleo Perez A, Alonso Munoz L, Sanchis Gimeno JA, Marcos Jorge MA, Rahhal MS.Comparative clinical study of visual results between two different types of bifocalintraocular lenses. Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78(12): 665-73

2. Flanders M, Sarkis N. Fresnel membrane prisms: clinical experience. Can J Ophthalmol1999; 34(6): 335-40

3. Hoppe E, Perlin RR. The effectivity of Fresnel prisms for visual field enhancement. J Am Optom Assoc 1993; 64(1): 46-53

4. Bellucci R. Multifocal intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol 2005; 16(1): 33-75. Schmidinger G, Simader C, Dejaco-Ruhswurm I, Skorpik C, Pieh S. Contrast sensitivity

function in eyes with diffractive bifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg2005; 31(11): 2076-83

6. Ruther K, Eisenmann D, Zrenner E, Jacobi KW. Effect of diffractive multi-focal lenseson contrast vision, glare sensitivity and color vision. Klin Monatsbl Augenheilkd 1994;204(1): 14-9

7. Auffarth GU, Dick HB. Multifocal intraocular lenses. A review. Ophthalmologe 2001;98(2): 127-37

8. Mester U, Dillinger P, Anterist N, Kaymak H. Functional results with two multifocalintraocular lenses (MIOL). Array SA40 versus Acri.Twin. Ophthalmologe 2005;102(11): 1051-6

Figura 1. Acri.Twin 447D

Bibliografia

LA VOCE AICCER -...

Documents

Transcript of LA VOCE AICCER -...