La Tubercolosi
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TBC Al mondo ci sono 2 miliardi di persone con Tubercolosi latente, 9 milioni con Tubercolosi attiva di cui un milione coinfetti da HIV. L’ agente eziologi co è il Mycobatt erium Tubercolosis, bacillo strettamente aerobio, immobile, non capsulato dalla bassa velocità di replicazione (tempo di divisione 18-24 h). E’caratterizzato dalla presenza di componenti lipidici nella parete cellulare che determinano, dopo colorazione con anilina, difficoltà alla decolorazione da cui ALCOOL-ACIDO RESISTENZA. Sono inoltre caratterizzati dalla resistenza a una variet à di ag enti chimico-fisici, all’essiccamento, alla luce e a elevate temperature. La trasmissione avviene per via inalatoria da cui l’impossibile prevenzione tramite la correzione di comportamenti rischiosi quali ridere, parlare, sorridere. La trasmissione risulta più probabile in luoghi affollati quali prigioni, scuole, ospedali da cui l’importanza dell’uso del facciale filtrante per il personale sanitario. La Tubercolosi si sviluppa nel corpo umano in due stadi: 1. INFEZIONE TUBERCOL ARE: qu an do un in di vi du o è es po sto al mi cro- org ani smo da un sog get to con tagios o e in cui vi alberga M.t ube rculos is. In quest a fase latente i batte ri hann o minima attiv ità metabolic a. L’ind ividu o è tot almente pri vo di seg ni e sintomi di malattia e non è inf ettivo. NON TUTTI COLORO CHE SI INFETTANO, POI SI AMMALANO 2. MALATTIA TUBERCOLARE: qua ndo l’individuo inf etto svi lup pa la malattia tubercolare E’ dovuta alla persistenza di batteri vitali al seguito di esposizione. Il soggetto infett ato può sviluppare malattia a distanza di tempo molto variabile. Quindi: -FATTORI DI RISCHIO da cui -ESPOSIZIONE da cui -INFEZIONE LATENTE che può rimanere tale a vita o sviluppare (in funzione dell’età, della condizione di salute,..) -MALATTIA TUBERCOLARE che può avere sede polmonare o extrapolmonare (meningi, reni, ossa). La TB extrapolmonare non è mai contagiosa.
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TBC
Al mondo ci sono 2 miliardi di persone con Tubercolosi latente, 9 milioni con Tubercolosi attiva di cui un milione coinfetti da HIV.L’agente eziologico è il Mycobatterium Tubercolosis, bacillo strettamente
aerobio, immobile, non capsulato dalla bassa velocità di replicazione (tempo didivisione 18-24 h).E’caratterizzato dalla presenza di componenti lipidici nella parete cellulare chedeterminano, dopo colorazione con anilina, difficoltà alla decolorazione da cuiALCOOL-ACIDO RESISTENZA. Sono inoltre caratterizzati dalla resistenza a unavarietà di agenti chimico-fisici, all’essiccamento, alla luce e a elevatetemperature. La trasmissione avviene per via inalatoria da cui l’impossibileprevenzione tramite la correzione di comportamenti rischiosi quali ridere,parlare, sorridere. La trasmissione risulta più probabile in luoghi affollati qualiprigioni, scuole, ospedali da cui l’importanza dell’uso del facciale filtrante per ilpersonale sanitario.
La Tubercolosi si sviluppa nel corpo umano in due stadi:1. INFEZIONE TUBERCOLARE: quando un individuo è esposto al micro-organismo da un soggetto contagioso e in cui vi alberga M.tuberculosis. Inquesta fase latente i batteri hanno minima attività metabolica. L’individuo ètotalmente privo di segni e sintomi di malattia e non è infettivo. NON TUTTICOLORO CHE SI INFETTANO, POI SI AMMALANO
2. MALATTIA TUBERCOLARE: quando l’individuo infetto sviluppa la malattiatubercolare
E’ dovuta alla persistenza di batteri vitali al seguito di esposizione.
Il soggetto infettato può sviluppare malattia a distanza di tempo moltovariabile.
Quindi:-FATTORI DI RISCHIO da cui-ESPOSIZIONE da cui-INFEZIONE LATENTE che può rimanere tale a vita o sviluppare (in funzionedell’età, della condizione di salute,..)-MALATTIA TUBERCOLARE che può avere sede polmonare o extrapolmonare
(meningi, reni, ossa).La TB extrapolmonare non è mai contagiosa.
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Tra i sintomi (perdita di peso, dolore toracico, malessere, perdita di appetito,facile affaticabilità, diarrea, sudorazione ect) una tosse oltre i 15 giorni deveessere considerata sospetta.I sintomi/segni della TB extrapolmonare sono in funzione della localizzazione,per esempio:- Dolore toracico- Dolore al rachide/deformità- Sindrome meningea- Linfoadenopatia laterocervicale- Ematuria- Febbre
La diagnosi viene effettuata tramite lo studio microscopico dell’espettorato.La coltura liquido/solido richiede tempi più lunghi. L'interpretazione dei testcutanei alla tubercolina dipendono dai fattori di rischio della persona perl'infezione e la progressione della TB, dall'immunosoppressione ed è positivo seil soggetto venne vaccinato BCG (vaccino efficace solo nei bambini per le formegrave di TB quali meningiti). Alcuni test sfruttano la replicazione degli acidinucleici ma la loro diffusione è ridotta a causa degli alti costi. La terapia vieneiniziata, secondo le raccomandazione del Ministero della Sanità, quando ci sono
2 sputi positivi. Se solo un campione è positivo si procede con x ray. Lo stessodicasi se i due campioni sono negativi, ma rimane il sospetto clinico: si mandail paziente per X Ray e poi lo si tratta come smear negative (escreato negativo)se la lastra e’ suggestiva di TBC.I criteri diagnostici della TB polmonare sputo negativa sono:
–Sintomi di TB (tosse >2 settimane)–Immagine radiologica evocatrice–≥ 2 serie de esami diretti dell’espettorato neg.–Fallimento di un trattamento antibiotico a largo spettro–Decisione del medico
La tubercolosi miliare acuta disseminata diagnosticabile per X ray ecaratterizzata da febbre elevata, dispnea, insufficienza respiratoria, quadri dimeningite è un’emergenza!
Il test sull'escreato va ripetuto dopo 2 mesi dall'inizio della terapia (al terminedella fase intensiva) ed all'inizio dell'ultimo mese di terapia.
I pazienti non vanno isolati in ospedale; se ricoverati, vanno isolati per le prime72 ore dall'inizio della terapia specifica.
La terapia antitubercolare si basa su tre concetti:-regimi polifarmacologici (per diminuire il rischio di resistenze) esistono farmaciin combinazione fissa
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-assunzione regolare della terapia da cui la strategia DOT (Direct Observed Therapy)-durata adeguata della terapia da cui la strategia DOT (Direct Observed Therapy)
Per il trattamento (che sia TB polmare o extrapolmonare) vengono usati:S streptomicina (dolorose iniezioni)H isoniazideR rifampicinaE etambutoloZ pyrazinamide
Diagnostic
Category
TB Patients Initial Phase
Daily or 3x/wk
Continuation
Phase
Daily or 3x/wk
I New ssm+
New ssm- (extensive)
Severe HIV disease or
severe forms of EP
2HRZE 4HR
II Previously treated ssm+:
relapse
Rx after failureRx after interruption
2HRZES/
1HRZE
5HRE
IV MDR-TB Specially designed standardized
or individualized regimens
Standardized regimens
La dose viene prescritta in base al peso corporeo. In eta’ pediatrica lo schemae’ il medesimo, ma non si usa etambutolo.Anche per la tubercolosi vale quanto detto sopra per l’HIV. Quando un pazienteha avuto diagnosi di tubercolosi secondo il percorso indicato sopra, il volontarioparla con Nyaga, il quale prescrive la dose e lo schema adatto.Da tener conto che il regime puo’ essere diverso in caso di ricaduta tubercolare(inserimento della streptomicina), ma sara’ compito di Nyaga stabilire il regimee dare al governo tutti i reports necessari. Anche per la TBC siamo in regime didonazioni internazionali, per cui dobbiamo rendicontare ed attenercicompletamente ai loro protocolli
Cosa si intende per MDR e XDR? Le resistenze sono dovute a mutazionipuntiformi cromosomiche e a terapie inadeguate quali-quantitativamente.
-monoresistenza: resistenza alla singola molecola
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-pluriresistenza: resistenza a più di una molecola
-multiresistenza (MDR): resistenza contemporanea a isoniazide e rifampicina
-resistenza estensiva (XDR): resistenza contemporanea a isoniazide e
rifampicina, a un fluorochinolone (ciprofloxacina, levofloxacina) e a unamminoglicoside iniettabile (streptomicina, kanamicina).
Purtroppo quando si cerca MDR e XDR si trova.
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Gli effetti collaterali della terapia comprendono ittero, colorazione rossadelle urine, prurito, neuropatia.
A proposito delle TB extrapolmonari:
1. MENINGITE TBC diagnosi per LCR-limpido-WBC 50-500/m3, per lo più linfociti- proteine elevate 100-200 mg/dl- glucosio basso <40 mg/dl =1.8mmoli/l- a volte Mycobatterio coloarbile con Ziehl Niellsen- patognomonico il reticolo di Maya (formazione di raganatela dopo 15-30' inprovetta)Stessa terapia per TBC polmonare + prednisolone (SNG) 1 mg/kg/die per tuttoil periodo intensivo
2. TBC RENALE diagnosi per urine:-microematuria-piuria-ph acido 5-6-su urina del mattino, Micobatt AAFB, Ziel Niellsen +La TBC renale, come le altre forme extrapolmonari, richiedono la stessa terapiache per la TBC polmonare. Si aggiungono gli STEROIDI quando si deve evitarel'adesione di 2 foglietti: versamenti pleurici, meningite, pericardite. Negli HIV+:
-la rifampicina è antagonista della NVR-se devono iniziare ARV, usare EFAVIRENZ
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