La trasmissione degli ECGLa trasmissione degli ECGdalle ambulanzedalle ambulanze

Progetto PROMETEOProgetto PROMETEO

Francesco LoritoFrancesco Lorito

A.A.T 118 MilanoA.A.T 118 Milano

Incidenza:650 – 700 casi al mese(casi stimati in Lombardia)

Mortalità: 8 % (Italia)(dati ISS)

La patologia cardiovascolare è la prima causa di morte in Italia nella popolazione adulta in particolare l’Infarto Miocardico Acuto è responsabile del maggior numero di morti improvvise

Perché l’IMASTE

2000 chiamate/die 900 missioni/die

Al 118 di Milano compete il distretto telefonico 02:

118 comuni (1440 Km2)

3 milioni di residenti

1 milione di visitatori/die

350 km di autostrade & tangenziali

Lo Scenario: Area di competenzaLo Scenario: Area di competenza

24 - Mezzi di Base su Milano

28 - Mezzi di Base sulla Provincia

4 - Mezzi avanzati sulla Provincia

5 - Mezzi avanzati su Milano

1 - Elicottero

Mezzi di SoccorsoMezzi di Soccorso

La Rete Cardiologica MilaneseLa Rete Cardiologica Milanese

Promuovere il miglior utilizzo possibile delle differenti strategie riperfusive

Ridurre i ritardi nei trattamenti e nei trasporti

Aumentare il numero di pazienti sottoposti ad Angioplastica Primaria (PTCA) entro i 90 minuti dall’ingresso in PS (linee guida AHA/ACC)

Da dove nasce il problema

Traffico Congestionato

Errato riconoscimento sintomi

Mancato preallertamento

A partire dal 2006 in collaborazione con AREU – Regione Lombardia e la Rete Cardiologica è iniziato un sistematico lavoro di raccolta e analisi dei dati relativi agli Infarti Miocardici STE ricoverati negli ospedali di Milano.

Da dove nasce il problema

I dati del progetto MOMI2

Dati Demografici

Età Sesso

Dati Clinici

Sintomo Terapia Classe di Killip

Tempistiche

DB Door to Balloon ONSET dal sintomo ECG OB Onset to Balloon

Outcome

Mortalità Riduzione segmento ST

Dati Organizzativi

Modalità di accesso Fast Track

MOMI2.1 1 giu - 30 giu 2006 90 pz.MOMI2.2 15 nov - 15 dic 2006 147 pz.MOMI2.3 1 giu - 31 lug 2007 220 pz.MOMI2.4 15 nov - 15 dic 2007 131 pz.MOMI2.5 1 giu - 30 giu 2008 120 pz.MOMI2.6 28 gen – 28 feb 2008 133 pz.

Raccolte Dati:

MOMI2 (one MOnth MOnitoring Myocardial Infarction in MIlan)

Studio retrospettivo osservazionale

I dati del progetto MOMI2

Modalità di accesso in Ospedale

Pazienti % Pazienti PTCA % PTCA

Autopresentati 303 41.56 % 194 64.0%

118 426 58.44% 339 79.6%

Analisi descrittiva MOMI2 - GLOBALE

Angioplastica: 82.07 % 586 casi, di cui 541 ( 92.32% ) primarie

12 ( 2.05% ) rescue 33 ( 5.63% )

elettiveTrombolisi: 8.8 % 56 casi, di cui 4 pre-ospedaliere (108 dati mancanti)

Non trattati: 100 casi (Diagnosi Tardiva o Riperfusione Spontanea)

Modalità di accesso per i pz gestiti dal 118

MSA + tele ECG 150 35.21 % 132 88.0 %

MSA 90 21.13 % 82 91.1 %

MSB 186 43.66 % 125 67.2%

(28 dati mancanti)

Analisi descrittiva MOMI2 - GLOBALE

PTCA - Analisi di Contingenza MOMI2

Chi-square test:p-value=0.002

SESSO vs SINTOMO

ETA’ vs SINTOMO

MODO vs SINTOMO

Le donne tendono a presentare una sintomatologia

maggiormente atipica

La patologia tende a manifestarsi

attraverso una sintomatologia tanto

più atipica quanto più si è anziani

Sulle sintomatologie atipiche è più difficile

effettuare una diagnosi corretta. => più

frequente l’invio di mezzi di base

Chi-square test:p-value=0.045

Chi-square test:p-value=0.020

Esempi di Correlazioni significative:

Verifica di dati noti in letteratura clinica a partire dai dati di registro e ripercussioni sulla gestione e l’allocazione delle risorse

IL PAZIENTE

GIUSTO nel POSTO

GIUSTO nel MINOR

TEMPO POSSIBILE

PTCA - Analisi di Contingenza MOMI2

PTCA - Analisi descrittiva MOMI2

Fattori significativi: MODO (p-value = 3.510*10-15 )

FT (p-value = 4.183*10-14)

FESTIVO (p-value = 5.28*10-4)

ECG (p-value = 1.221*10-14)

PTCA - Analisi descrittiva MOMI2

Mezzo Minuti DB < 90

Spontanei 141 47.3%

MSB 122 51.1%

MSA 98 65.2%

MSA + tele ECG

75 75.4%

Ritardo Benefici a 1 mese

<60 min 65 vite salvate/1000 trattati

1-2 ore 37 vite salvate/1000 trattati

2-3 ore 26 vite salvate/1000 trattati

3-6 ore 29 vite salvate/1000 trattati

Ritardo Benefici a 1 mese

<60 min 65 vite salvate/1000 trattati

1-2 ore 37 vite salvate/1000 trattati

2-3 ore 26 vite salvate/1000 trattati

3-6 ore 29 vite salvate/1000 trattati

Vite

sal

vate

x 1

.000

paz

ienti

Tempo dolore-terapia (ore)

I mezzi medicalizzati (MSA) godono di un percorso privilegiato di accesso

all’ospedale (Fast-Track) poiché sono preceduti dalla diagnosi:

“preallertamento”.Perciò i pazienti gestiti da MSA

ottengono una angioplastica in tempo minore, risparmiando vite e ‘cuore’.

PTCA - Il mezzo di trasporto del paziente

Tempo di DB entro cui viene trattato il 75% dei pazienti nei diversi mezzi:

% di pazienti con DB < 90

min nei diversi mezzi:

PTCA - Il mezzo di trasporto del paziente

Terapia farmacologica: il protocollo 118 MilanoTerapia farmacologica: il protocollo 118 Milano

PROGETTO PROMETEO :

(PROgetto Milano Ecg Teletrasmessi ExtraOspedaliero)

DIAGNOSI PRECOCE DI INFARTO E RIDUZIONE DEL

RITARDO EVITABILE TRAMITE LA

TELETRASMISSIONE DI ECG 12 DERIVAZIONI DAL

TERRITORIO

• Sempre dopo A-B-C• In presenza di segni vitali (paziente cosciente,

respiro autonomo, circolo presente)

PAZIENTE CON

• Dolore toracico presente o riferito• Dolore epigastrico• Riferita perdita di coscienza • Su indicazione della COEU

CRITERI

Riduce il tempo per la diagnosi e l’inizio della terapia di 20 – 55 minuti senza allungare sostanzialmente il tempo preospedaliero.

(Aufdereide, J Electrocardiol 92,24,13 )

Riduce il tempo per la diagnosi e l’inizio della terapia di 20 – 55 minuti senza allungare sostanzialmente il tempo preospedaliero.

(Aufdereide, J Electrocardiol 92,24,13 )

“Cincinnati Heart Project” (Kereiakes, Am Heart J 92,123,835)

“Cincinnati Heart Project” (Kereiakes, Am Heart J 92,123,835)

Rete preospedaliera Infarto miocardico “National Heart Attack Alert Program” ‘94

Idealmente tutti i veicoli dovrebbero avere la capacità di trasmettere un ECG12d da un telefono cellulare

“..è stato ben dimostrato che il paziente con attacco cardiaco riceve un trattamento più rapido nel dipartimento di emergenza quando paramedici eseguono un ECG12d sul campo e lo trasmettono al DEA da un telefono cellulare.”

(NIH Publication 93-3304)(NIH Publication 93-3304)

Tele-ECG preospedaliero: da dove siamo partitiTele-ECG preospedaliero: da dove siamo partiti

Un’ipotesi affascinante: ECG ai soccorritori laici?

Sebbene la mortalità intraospedaliera per lo STEMI è stata significativamente ridotta dalle moderne tecniche di riperfusione e dal potenziamento della prevenzione secondaria, la mortalità assoluta a 28 giorni è virtualmente immdoificata poichè circa due terzi dei decessi avvengono prima di giungere in ospedale, il più frequentemente a causa di aritmie maligne innescate dall’ischemia. Perciò, la migliore possibilità per migliorare la sopravvivenza ad un attacco ischemico è la riduzione del ritardo dall’insorgenza dei sintomi al primo contatto medico e l’indirizzamento ad un trattamento già dalla fase precoce/pre-ospedaliera.

18 Ottobre 2010 ore 6.30 AM !

Un ECG a 12-d è il migior strumento diagnostico in caso di sospetta SCA, il tracciato dovrebbe essere registrato e interpretato nel minor tempo possibile dopo il primo contatto con il paziente per facilitare la diagnosi precoce ed il traige.Il traccaito in setting preospedaliero o in PS fornisce utili informazioni diagnostiche se interpretato da personale addestrato. La registrazione di un ECG in preospedaliero permette di preallertare le risorse del centro ricevente e di anticipare le decisioni dello specialsita prima di arrivare in ospedale Soccorritori formati e infermieri possono essere addestrati alla diagnosi ECG dello STEMI senza consulenza medica diretta, fino alla successiva conferma da parte dello specialista come controllo di qualità. Se non vi è possibilità di un’interpretazione certa dell’ECG sul territorio, gli algoritmi computerizzati di interpretazione e/o la teletrasmissione sono da considerarsi alternative ragionevoli..

Un’ipotesi affascinante: ECG ai soccorritori laici?

Aumento dei pazienti trattati nel DEA.

Aumento dei pazienti trattati con fibrinolisi (43% vs.37% p<0.001) o PTCA primaria (11% vs. 7% p<0.001)

Riduzione di mortalità ospedaliera dal 12 % all’8 % (P< 0.001) (dati retrospettivi dal US National Registry of Myocardial Infarction

database su 66.995 pz.) CantoJG. JACC 97,29,498

Evidenza che il rapporto costo/beneficio sia vantaggioso

Evidenza che sia sottoutilizzato per problemi organizzativi

Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation andEmergency Cardiovascular Care AHA –ILCOR Circulation

2000,102,175

Tele-ECG preospedaliero: da dove siamo partitiTele-ECG preospedaliero: da dove siamo partiti

Progetto PROMETEOProgetto PROMETEO

A partire dal Settembre 2008, grazie al supporto di partner istituzionali e finanziatori privati, abbiamo acquisito 54 apparecchiature per la registrazione e la teletrasmissione via GPRS di un ECG 12 d standard.

Inizio della formazione soccorritori Novembre ’08

Prima trasmissione ECG 12 d da parte di laici sul territorio: Dicembre ’08

Ad oggi formati 3200 soccorritori Ad oggi trasmessi oltre 15.000 ECG

di qualità diagnostica

2009: 5687 2010: 7416 2011: 2086

Learning curve dei soccorritori.

Qualità !Qualità !

Qualità !Qualità !

Learning curve dei soccorritori.

Tutti i pazienti con IMASTE sono stati trattati entro 90’ !

Conclusioni - 1

L’incidenza di altre patologie che possono beneficiare di percorsi preordinati era sottovalutata

Conclusioni - 1

Le ambulanze (MSB) sono più capillari sul territorio, quindi più veloci nel trasporto

Ciò equivale a ridurre la mortalità ed il danno

arrecato al cuore.

IL TEMPO E’ MUSCOLO!

Le analisi statistiche mostrano come i Pazienti che hanno

ricevuto un ECG a casa ricevono un trattamento in

ospedale con la stessa rapidità che se fossero stati visti da un

MSA!

Tutti i mezzi di soccorso a Milano sono in grado di intervenire in caso di

Fibrillazione Ventricolare con un Defibrillatore semiautomatico

ECG trasmessi dai MSB: 15,000

All’interno dei quali 55% patologici!

•STEMI 3,7%•NSTEMI 4,6%

STEMI all’interno della coorte trattati in <90’: 95%

Rete IMASTE milano 410/milione ab/annoRete IMASTE PROMETEO 105/millione/anno in aggiunta

Occorre sottolineare che questi pazienti erano quelli che il dispatch primario aveva scartato (sintomi atipici, very early symptoms onset)

Abbiamo concentrato la nostra attenzione sugli IMASTE, ma abbiamo scoperto un mondo di ‘emergenza sommersa’ (FA, TPSV, TV, BAV, etc)

Prometeo in a Nutshell

24

Costi:Formazione 1 allievo: 11 euroFormazione per 1 h24: 25 allievi Costo apparecchiatura: circa 2500 euroCosto singolo ecg: 0,35 euro

Costo totale msb-ecg h24: < 3000 euro

Simon Dixon, W.Beaumont Hospital Royal Oak

Costi:Giornata degenza

media Lombardia: 473 eurorianimazione: circa 850/950 eurostroke unit: 550 euro

1 gg degenza/guadagnata per 6 Pz. = costo MSB-ECG 24h

Conclusioni - 2Conclusioni - 2

L’esecuzione da parte di soccorritori di ECG 12d è

fattibile.

I costi sono affrontabili => risparmio di risorse (precoce

rule in / rule out del Paziente)

La partecipazione attiva di PS e Cardiologie è elemento

necessario.

Il modello attualmente utilizzato per i MSB si è

dimostrato

esportabile anche ad altre realtà

Conclusioni - 3Conclusioni - 3

Con il Progetto PROMETEO abbiamo dato alle comuni Ambulanze quello che le analisi statistiche indicano essere lo strumento più potente nel ridurre il tempo di accesso alla terapia dell’Infarto, ovvero la possibilità di teletrasmettere un ECG

direttamente da casa del Paziente

Sono stati formati circa 3200 soccorritori

Che hanno trasmesso ad oggi più di 15000 ECG

Riducendo il dolore e anticipando la terapia di oltre 30’

Con un risparmio di vite umane e una riduzione della futura disabilità

Grazie per l’attenzione!Grazie per la Vostra attenzioneGrazie per la Vostra attenzione