La termoablazione nel tumore pancreatico localmente ... · ~ 18-22 stadi. I-II resecati....

HOT TOPICS IN CHIRURGIA PANCREATICA

Padova 15 Maggio 2010

La termoablazione

nel tumore pancreatico localmente avanzato

Dott.Dott. ROBERTO GIRELLIROBERTO GIRELLI

UnitUnitàà di Chirurgia di Chirurgia EpatoEpato--biliobilio--PancreaticaPancreatica ““ Clinica Clinica PederzoliPederzoli ”” Peschiera d/GPeschiera d/G

Dipartimento di Chirurgia UniversitDipartimento di Chirurgia Universitàà di Veronadi [email protected]@cdcpederzoli.it

Lo Lo stadiostadio

didi

malattiamalattia

e la e la prognosiprognosi

4242IVIV4040IIIIII1717IIII11II

stadiostadio

allaalla

diagnosidiagnosi

(%)(%)

sopravvivenzasopravvivenza

medianamediana

((mesimesi))

~ 5 ~ 5 --

6 6 stadiostadio

IVIV

~ 11~ 11--1212stadiostadio

IIIIII

~ 18~ 18--2222stadistadi

II--II II resecatiresecati

RADIOFREQUENZA ?

RFTA PANCREATICARFTA PANCREATICAPROBLEMATICHE

SPECIFICHE

• ANATOMICHE : strutture vicine

• BIOLOGIA DEL TUMORE micrometastasi epatiche - lesioni “a scirro”

• CARATTERISTICHE PARENCHIMA pancreatite da ipertermia - danno al sistema duttale

• NO MODELLO SU GROSSO ANIMALE

RFTA PANCREATICARFTA PANCREATICA

E’ TROPPO PERICOLOSO !!!?

RFA & pancreas: a look at the literature

author Mean size

n° cases stage

time and T° probe Surv.

Matsui 5 cm 20 IVa-IVb 15’ 50° Cluster No impr.

Spiliotis 3.7 12 III-IV 5-7’ 90° Cool-tip 33 mths

Varshney 6.5 3 III Not specified Cool-tip No impr.

Date 3 1 IV 10’ 90° Multiarray No impr.

Hadjicostas 7 4 III 2-8’ ? Cool-tip Follow-up

Wu 5 16 IV 12’ 90° Cool-tip No impr.

No adjuvant

chemo

and/or radiotherapy

RFA pancreas studio pilota: aims

1.1.

DEFINIRE UNA TECNICADEFINIRE UNA TECNICA SAFE AND SAFE AND

FEASIBLE DI ABLAZIONE FEASIBLE DI ABLAZIONE NELLA NEOPLASIA NELLA NEOPLASIA LOCAMENTE AVANZATALOCAMENTE AVANZATA

2.2.

VALUTARE VALUTARE MORBILITAMORBILITA’’

E MORTALITAE MORTALITA’’

3. TESTARE UN NUOVO3. TESTARE UN NUOVO

TRATTAMENTO TRATTAMENTO MULTIMODALE MULTIMODALE (RFA +CT+RT)(RFA +CT+RT)

RFA = UNA BOMBA INTELLIGENTE ?RFA = UNA BOMBA INTELLIGENTE ?

RFA : inclusion criteria

•• 18 < et18 < etàà

< 80< 80

•• Consenso informato specificoConsenso informato specifico

•• TTumoriumori

solidisolidi

pancreaticipancreatici•• CitologiaCitologia

preoperatoriapreoperatoria: carcinoma : carcinoma duttaleduttale

•• P.O. staging: non P.O. staging: non resecabileresecabile

(Stage III )(Stage III )

•• No severe coNo severe co--morbiditymorbidity

•• EEsclusionesclusione

intraoperatoriaintraoperatoria

didi

metastasimetastasi

STARBUST TALON multi-array/cool-tip

RITA System Generator

1500X

RFA of the pancreas: the RFA of the pancreas: the equipmentequipment

15 cm. 14 gauge

UNIBLATE single cool-tip

15 cm. 17 gauge

PancreaticPancreatic RFA : tecnica operatoriaRFA : tecnica operatoria

POSIZIONAMENTO DELL’AGO, APERTURA UNCINI MEDIA PASSAGGI: 1.7

7-9 minuti/each

at 90°-105° C

INTRAOPERATIVE U.S. INTRAOPERATIVE U.S. TwoTwo passespasses

tecniquetecnique

t. 0 t. 4’ t. 7’

t.10’ t. 12’ t. 14’

2 passaggi - 7’ ciascuno


1.1.

DEFINIRE UNA TECNICADEFINIRE UNA TECNICA SAFE AND SAFE AND

FEASIBLE DI ABLAZIONE FEASIBLE DI ABLAZIONE NELLA NEOPLASIA NELLA NEOPLASIA LOCAMENTE AVANZATALOCAMENTE AVANZATA

2.2.

VALUTARE VALUTARE MORBILITAMORBILITA’’


3. TESTARE UN NUOVO TRATTAMENTO 3. TESTARE UN NUOVO TRATTAMENTO MULTIMODALE MULTIMODALE (RFA +CT+RT)(RFA +CT+RT)

RFA pancreatica: Febbraio 2007 Febbraio 2007 –– Febbraio 2010Febbraio 2010

100 Pazienti 100 Pazienti M:F ratio 56:44M:F ratio 56:44

EtEtàà

media 63 media 63 yrsyrs

MedianMedian

sizesize 36 mm. 36 mm. (IQR 30(IQR 30--45)45)

Sede testa/Sede testa/p.u.p.u.

66 (66%) 66 (66%)

corpocorpo--coda 34 (34%)coda 34 (34%)

Mediana Mediana followfollow--upup: : 7 mesi 7 mesi (IQR 3(IQR 3--14)14)

RFA e chirurgia palliativa

50 50 (50%) (50%) RFA e chirurgia derivativaRFA e chirurgia derivativa

26 26 doubledouble byby--passpass 13 digestive by13 digestive by--pass pass

10 derivativa biliare 10 derivativa biliare 1 1 cistocisto--digiunostomiadigiunostomia

50 50 RFA aloneRFA alone

Degenza media Degenza media postpost--op.op. 10 gg. (510 gg. (5--27)27)

RFA pancreatica: risultati

Necrosi parziale Necrosi parziale èè stata ottenuta stata ottenuta in tutti i casiin tutti i casi

FollowFollow up CT up CT scanscan: : zona di bassa densitzona di bassa densitàà, non vascolarizzata , non vascolarizzata

corrispondente allcorrispondente all’’area area ablataablata

Post-operative

CEUS and perfusion

CT

Blood volume = 0 in T1

p.o. CT perfusion scanPreoperative CT scan

RFA : downstaging and resection

44

rere--laparotomielaparotomie

1 1 splenopancreasectomiasplenopancreasectomia

3 3 pancreatoduodenectomypancreatoduodenectomy

OverallOverall

survivalsurvival

DCP: 34 DCP: 34 --

28 (+) 28 (+) --

18 mesi18 mesi

SP: 33 mesiSP: 33 mesi

77 anni, lesione di 4 cm. size al processo uncinato, infiltrazione vascolare. RFA alone. Melena – pancreatite – stenosi duodenale

REINTERVENTO

2 cm. Uncinate process

“HARD AREA”

Fibrosis

Perineural neoplastic cells

Fibrosis

Neoplastic Focus

8 mm. area

Follow up di 3 anni: N+

A “very unusual” case : cosa abbiamo imparato

• TENTARE DI TRATTARE TUTTA LA MASSA PUO’ ESSERE PERICOLOSO

• NEI TUMORI DELLA TESTA CON INFILTRAZIONE DUODENALE E’ CONSIGLIABILE ESEGUIRE UNA DERIVATIVA GASTRICA

• DURANTE LA PROCEDURA E’ INDICATO PERFONDERE LA ZONA CON FISIOLOGICA FREDDA (intraluminale ed esterna)

• PER LA PRIMA VOLTA SI E’ OTTENUTO UN CAMPIONE ISTOLOGICO DI UNA NEOPLASIA PANCREATICA ABLATA.

Intervento: Eco i.o. massa di 4 cm. infiltrante vasi splenici ed tripode : RFA CT+ RT TAC downstaging Reintervento: Eco i.o. area disomogenea di circa 2 cm. Adesa alla art. splenica, libero il tripode. Splenopancreasectomia

33 mesi: disease free

RFA and second look ablation

44

Pazienti sottoposti a 2 ablazioniPazienti sottoposti a 2 ablazioni

mediana di intervallo : mediana di intervallo : 1818

mesimesi

mediana sopravvivenza : mediana sopravvivenza : 27 27 mesimesi

3/4 progressione 3/4 progressione mediana di TTPmediana di TTP

2424

mesimesi

1/4 malattia stabile 1/4 malattia stabile survivalsurvival

3939

mesi mesi (diagnosi)(diagnosi)

3434

mesi mesi (RFA)(RFA)

Tang Z. - 2008 Zhonghua Y.X.Za Zhi: 18 casi - mortalità 22% (4 casi)

Overall complications: 24% RFA related complications: 14%

* * J.J. KoningerKoninger etet al al LangenbeckLangenbeck’’s s ArchArch SurgSurg 20072007SurgicalSurgical palliationpalliation in in pancreaticpancreatic cancercancer

ComplicationComplication raterate 11 11 -- 33%33%

reinterventoreintervento: 4 casi: 4 casi

mortalitmortalitàà : 2 : 2 ptspts


1.1.

DEFINIRE UNA TECNICA SAFE AND DEFINIRE UNA TECNICA SAFE AND FEASIBLE DI ABLAZIONE NELLA NEOPLASIA FEASIBLE DI ABLAZIONE NELLA NEOPLASIA LOCAMENTE AVANZATALOCAMENTE AVANZATA

2.2.

VALUTARE MORBILITAVALUTARE MORBILITA’’


3. TESTARE UN NUOVO3. TESTARE UN NUOVO

TRATTAMENTO TRATTAMENTO MULTIMODALE MULTIMODALE (RFA +CT+RT)(RFA +CT+RT)

…e adesso cosa facciamo : A RANDOMIZED TRIAL ?

Ma qual è la sopravvivenza nei trattati ?

Pancreatic RFA: FebruaryFebruary 2007 2007 –– DecemberDecember 20082008

50 Pazienti 50 Pazienti minimum minimum followfollow--upup

12 12 monthsmonths

Up front RFAUp front RFA

36 36 ptspts

( 72%) ( 72%)

NeoadjuvantNeoadjuvant

+ RFA + RFA 1414

ptspts

( 28%)( 28%)

Treatment After RFATreatment After RFA

38 38 ptspts

(76%) (76%)

Overall Survival (RFA vs CT/RT no-RFA)

% RFANo

RFA

Median survival20mts

11mts

1- year surv 67 50

2- year surv 45 17

Kaplan-Meier survival estimation: pts undergone RFA (first or second line treatment) + CT/RT (n=50) and pts undergone CT/RT only (n=46). Each survivor had a 12 month minimum follow up

Disease-Specific Survival (RFA vs no-RFA)

% RFANo

RFA

Median survival 28 mts

11mts

1 -year surv 74 50

2 -year surv 51 17

Kaplan-Meier survival estimation: pts undergone RFA (first or second line treatment) + CT/RT (n=50) and pts undergone CT/RT only (n=46). Each survivor had a 12 month minimum follow up

30 43 32 17 9

100% 86% 75% 63% 49%

Pts. At Risk

Survival Rates

19 17 11 6 3

100% 94% 72% 58% 58%

Pts. At Risk

Survival Rates

Head

Body

Tumor site

37 31 24 13 8

100% 89% 71% 65% 59%

Pts. At Risk

Survival Rates

12 10 8 4 1

100% 91% 81% 51% 34%

Pts. At Risk

Survival Rates

Upfront

Notupfront

Timing RFA

RFA pancreatica : conclusioni I

••

Trattamento Trattamento citoriduttivocitoriduttivo

feasiblefeasible

and and safesafe

nel nel tumore pancreatico localmente avanzato tumore pancreatico localmente avanzato

•• Come parte di unaCome parte di una

terapiaterapia

multimulti--modalemodale

•• Una accurata selezioneUna accurata selezione

dei pazienti: stage IIIdei pazienti: stage III

••

EE’’

ripetibileripetibile

in pazienti con malattia stabile in pazienti con malattia stabile (da lungo tempo e sempre dopo terapia (da lungo tempo e sempre dopo terapia adiuvanteadiuvante))

RFA pancreatica : conclusioni II

••

Positive impact on Positive impact on survivalsurvival

con una buonacon una buona ““qualityquality

of lifeof life””

••

Il timingIl timing

(up front o dopo (up front o dopo neoadiuvanteneoadiuvante) ) non non modifica i risultatimodifica i risultati

••

Ulteriori studi sono necessari per valutare il reale Ulteriori studi sono necessari per valutare il reale beneficio sulla sopravvivenzabeneficio sulla sopravvivenza

Bassi/PederzoliGiardino

Salvia Frigerio

To prolong survival in unresectable pancreatic cancer is still “mission impossible” ?

Grazie !!!

Italian P.r.a.g.a 1 Trial Locally advanced tumor M-

• 3 months ChT• RESTAGING• Downstaging/progression• Stable disease ------- Randomization

RFA-RT vs Ch/RT

RFTARFTA PANCREATICAPANCREATICASIAMO A CAVALLO !?

SI, MA …… STIAMO PER PARTIRE

GRAZIE !!!

affiatamento attenzione

decisione convinzione

RFA pancreas: suggerimenti tecnici

••

Centratura accurata u.s. Centratura accurata u.s. guidedguided

della lesionedella lesione:: la ablazione deve essere limitata alla neoplasia la ablazione deve essere limitata alla neoplasia

•• La temperatura di applicazione non deve superareLa temperatura di applicazione non deve superare

9090°° CC

••

Raffreddare il duodeno Raffreddare il duodeno ((intraluminaleintraluminale

ed esterno)ed esterno)

e la zona e la zona

circostante alla neoplasia circostante alla neoplasia

••

Nei tumori della testa può essere necessario eseguire un Nei tumori della testa può essere necessario eseguire un doppio doppio byby--pass pass per prevenire le conseguenze di possibili danni termici per prevenire le conseguenze di possibili danni termici

“ Pancreas is not your friend ”: complications

Complicazioni relative alla RFAComplicazioni relative alla RFA

6 casi (12%)6 casi (12%)

2 trombosi parziale vena mesenterica sup. 2 trombosi parziale vena mesenterica sup. 1 1 s.m.v.s.m.v.

trombtromb.+ .+ duodenalduodenal

bleedingbleeding

+ + stenosisstenosis

1 1 s.m.v.s.m.v.

trombtromb.+ .+ pancreatitepancreatite 2 2 lowlow

output output pancreaticpancreatic

fistulafistula

Dopo la riduzione della temperatura da 105Dopo la riduzione della temperatura da 105°°a 90a 90°° no trombosi o danno duodenale osservatino trombosi o danno duodenale osservati

RFTARFTA PANCREATICAPANCREATICA

PROBLEMATICHE

- TESTA: DOPPIA DERIVATIVA O STENT

- WIRSUNG NO PROBLEM

- DUODENO YES PROBLEM

- TROMBOSI MESENTERICA

- DIFFICOLTA’ DI CENTRATURA


QUESTIONI APERTE

- OTTIMIZZARE LA CENTRATURA

- VARIABILITA’ RISPOSTA-DIFFUSIONE T°

- MODALITA’ DI APPLICAZIONE

- INFILTRAZIONE DUODENALE

- RAFFREDDAMENTO-IRRIGAZIONE


AGO RITA su 30 maialini, testa pancreas + biopsie

Modulazione temperatura e durata (<80° no effect)

90° per 5 min. no lesioni porta, coledoco o duodeno

Applicato su pancreas sano, non su neoplasia

Biopsia immediata ma cosa succede dopo?

Non è direttamente estrapolabile all’uomo


Ago cluster (4 aghi) T° 50° x 15 min.

20 pts. 9 IVa ed 11 IVb (meta fegato/polmone)

In 9 casi no istologia in 3 IVa lesione diffusa

No gravi complicanze, no adiuvante

Sopravvivenza uguale al gruppo di controllo


DOMANDA DOMANDA NN°° 22 ?

IL PAZIENTE CON INDICAZIONE A CHIRURGIA IL PAZIENTE CON INDICAZIONE A CHIRURGIA PALLIATIVA PALLIATIVA NON CANDIDABILE A NON CANDIDABILE A CT+RTCT+RT PUOPUO’’ BENEFICIARE DI BENEFICIARE DI CITORIDUZIONECITORIDUZIONE DELLA MASSA ?DELLA MASSA ?


Ago cool-tip singolo RF generator

3 casi inf.porta/VMS,mean size 6.5, endoprotesi

Temperatura e tempi non specificati

No complicanze, effetto antalgico, no adiuvante

Sopravvivenza 10 mesi, metastasi

RFTA PANCREATICARFTA PANCREATICAAgo single no cool-tip

12 casi, stadio III-IV(?)

Median size 3 cm.

2 passaggi 90° x 5-7’

Doppia derivativa

No gravi complicanze

Mediana 33 mesi !!!

No adiuvante

SMS x 6 mesi

???

RFTA PANCREATICARFTA PANCREATICAAGO R.I.T.A.


-

ASPETTI CRITICI SPECIFICIASPETTI CRITICI SPECIFICI

• PROBLEMI ANATOMICI

• CARATTERISTICHE PARENCHIMA

• BIOLOGIA TUMORE PANCREATICO RESECABILI (rene, prostata, cervello, polmone, osso)


UN PROTOCOLLO PER ……..

1. LA RFTA AUMENTA L’EFFICACIA DI RT+CT?

2. LA RFTA ASSOCIATA AD RT+CT AUMENTA LA SOPRAVVIVENZA?

3. STANDARDIZZARE I PARAMETRI DELLA RFTA PANCREATICA

4. INFLUENZA SULLA QUALITY OF LIFE (dolore)


PROTOCOLLO

- NON RESECABILITA’

- NO METASTASI

- CITOLOGIA POSITIVA

- INDICAZIONE A LAPAROTOMIA

- CONSENSO INFORMATO


t. 0 3’

8’ 15’8’

RFTA PANCREATICARFTA PANCREATICAALLORA COMINCIAMO?ALLORA COMINCIAMO?

RFTA PANCREATICARFTA PANCREATICACONSIDERAZIONI

1. ESPERIENZA LIMITATA

2. STADI DIVERSI DI MALATTIA

3. PARAMETRI DIVERSI (T°, tempi, modalità di applicazione)

4. STUDI NON CONFRONTABILI

5. NO TERAPIA ADIUVANTENO TERAPIA ADIUVANTE

NEOPLASIE PANCREATICHENEOPLASIE PANCREATICHETERMOABLAZIONE (RFTA)TERMOABLAZIONE (RFTA)

IL DATO DI FATTO II

NEOPLASIE OSSERVATE 400 circa/anno

POTENZIALI CANDIDATI 160 circa/anno


-

QUELLO CHE SAPPIAMOQUELLO CHE SAPPIAMO

RFTA: COME FUNZIONA

CONOSCENZE TECNICHE

LE CELLULE NEOPLASTICHE HANNO UN PUNTO TERMICO DI MORTE INFERIORE ALLE NORMALI

RFTARFTA PANCREATICAPANCREATICATECNICA

- Ampia manovra di Kocher

- Apertura gastro-colico

- Ecografia i.o. conferma non resecabilità, no metastasi

- Laparotomica bagnata pre-cavale

- Infissione ago ecoguidata:visione uncini

- RFTA temperatura 90° tempo vol/dipendente

- Irrigazione duodenale e/o raffreddamento esterno

UNA NUOVA STRATEGIA DI GIOCO ?

“ Pancreas is not your friend ”: complications

Complicazioni relative alla Chirurgia associataComplicazioni relative alla Chirurgia associata

6 casi (12%)6 casi (12%)

3 fistole biliari 3 fistole biliari 2 emorragie 2 emorragie intraaddominaliintraaddominali

(non pancreatiche)(non pancreatiche)

1 1 anastomoticanastomotic

gastricgastric

ulcerulcer

ComplicationComplication rate rate rangingranging fromfrom 11% 11% toto 33%33%KoningerKoninger J J etet al al LangenbeckLangenbeck’’s s ArchArch SurgSurg 2007;392:132007;392:13

RFA of the pancreas: downstaging

88

ptspts

4 4 radiologicallyradiologically

undetectableundetectable

tumortumor (CT, MRI, PET(CT, MRI, PET--CT) CT)

meanmean

CA 19CA 19--9 9 prepre

RFARFA--

followfollow

up : 240 21 up : 240 21

meanmean

KarnofskyKarnofsky

status score: 90status score: 90

Tutti i Tutti i ptspts

hanno rifiutato a hanno rifiutato a secondsecond

look look operationoperation: : progressionprogression

free and in free and in goodgood

conditionsconditions

MeanMean

followfollow

up 22 up 22 monthsmonths

Giochiamo ancora con “due punte”?

Beckam Ronaldino

C. Bassi

CHEMIOTERAPIA RADIOTERAPIA

RADIOFREQUENZA

Del Piero

RFA pancreas: multimodality treatment protocol

45/50 45/50 PatientsPatients

receivedreceived

USUS--guidedguided

i.o.i.o.

RFA RFA plus plus p.o.p.o.

chemochemo--radiotherapyradiotherapy

8 8 ptspts

(17%) (17%) instrumentalinstrumental

downstagingdownstaging

oror radiologicallyradiologically

undetectableundetectable

tumortumor

MeanMean

ageage: 61: 61

MeanMean

sizesize: 36 mm. : 36 mm.

TumorTumor

site:site:

head/un 4 (50%) head/un 4 (50%)

bodybody--tailtail

4 4

A.T. anni 78. Ottobre 2007 citologia di ca duttale processo uncinato 3 cm. Border line Resectable. CA 19-9: 72 U/ml. Endoprotesi biliare. Intervento: Eco i.o. neoplasia 3 x 2.5 cm. Infiltraz. vena e art. mes. sup. RFA + duplice derivativa

RT+CT controllo RM: piccola area di natura sospetta al processo uncinato, vasi liberi CA 19-9: 10,9 . Eco i.o. non lesioni evidenti Relaparotomia (Ottobre 2008): DCP P.P.

Compiani Bruna RFA corpo pancreas + meta paracavale

RFA pancreatica: 2007 2007 –– 20102010

Terapia associateTerapia associate

4646/94 Pazienti /94 Pazienti neoadiuvanteneoadiuvante

(CT o (CT o CT+RTCT+RT

) )

7575/94 Pazienti /94 Pazienti adiuvanteadiuvante

(RT o (RT o RT+CTRT+CT) )

1414

NO ADIUVANTE per controindicazione o rifiuto NO ADIUVANTE per controindicazione o rifiuto

“ il problema duodeno ”

- ulcera termica (precoce)

- sanguinamento (tardivo)

- EGDS prima e dopo

- attenzione endoprotesi metallica

- ottimizzare il cooling

- single cool-tip ?

RFA pancreatica : conclusioni II

••

RFA può migliorare ilRFA può migliorare il

““progressionprogression

freefree

timetime”” offrendo una buonaoffrendo una buona

““qualityquality

of lifeof life””

••

RFA sembra efficace nel RFA sembra efficace nel trasformare una malattia trasformare una malattia aggressiva in una patologia cronica aggressiva in una patologia cronica (Tempero)(Tempero)

••

Ulteriori studi sono necessari per valutare il reale Ulteriori studi sono necessari per valutare il reale beneficio sullabeneficio sulla

sopravvivenzasopravvivenza

“Pancreas is not your friend ”

RFA related complications: 14 cases (14%)

2 Low output pancreatic fistula (grade A)

2 Partial portal vein thrombosis alone

1 SMV thromb.+ bleeeding

1 SMV thromb.+ duod. Bleeding/stenosis

1 SMV thromb. + pancreatitis

1 low output pancreatic fistula (grade A)

1 fluid collection

1 mild pancreatitis

1 chilosus fistula

1 ascitis

2 duodenal thermal ulcer (1 bleeding)

105°

90°

TWO MONTHS CT

rRFA E SCOMPARSA DELLA NEOPLASIA

2 years

Follow

up CT

CEUS, MRI and PET-CT

Ca

19-9: 287 32 U/ml

After 6 months local recurrence

49 43 32 17 9

100% 88% 67% 53% 45%

Pts. At Risk

Survival Rates

46 34 21 12 4

100% 72% 50% 35% 17%

Pts. At Risk

Survival Rates

RFTA

No RFTA

Overall Survival

MEDIANA

20 mesi

11 mesi

49 43 32 17 9

100% 92% 74% 61% 51%

Pts. At Risk

Survival Rates

46 34 21 12 4

100% 72% 50% 35% 17%

Pts. At Risk

Survival Rates

RFTA

No RFTA

Disease Specific Survival

MEDIANA

28 mesi

11 mesi


LETTERATURA: VA DOVE TI PORTA IL VENTO?

LIMITATA ESPERIENZA CLINICA

EQUIPMENTS E PARAMETRI DIVERSI

STADI DIFFERENTI DI MALATTIA

NESSUNA TERAPIA ADIUVANTENESSUNA TERAPIA ADIUVANTE

La termoablazione nel tumore pancreatico localmente ... · ~ 18-22 stadi. I-II resecati....

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