La Terapia Parodontale Rigenerativa: Stato dell'Arte Rigenerazione Parodontale.pdf · Tuttavia gli...

of 38

La Terapia Parodontale Rigenerativa:

Stato dell'Arte

Pierpaolo Cortellini e Maurizio S. Tonetti

§ Accademia Toscana di Ricerca Odontostomatologica, Firenze, Italy * ERGOPERIO, Berne, Switzerland

Dott Pierpaolo Cortellini Via C Botta 16 50136 Firenze, Italia Tel + 39 055 243950 Fax + 39 055 2478031 e-mail: [email protected]

of 38

Riassunto

Una notevole mole di evidenza scientifica indica che la terapia parodontale rigenerativa è

un approccio efficace e predicibile per il trattamento dei difetti infraossei isolati e multipli.

Meta analisi prese da revisioni sistematiche della letteratura dimostrano un vantaggio

clinico in termini di guadagno di attacco nell’applicazione di DFDBA, amelogenine e

barriere rispetto al lembo per accesso da solo. D’altro canto è evidente una notevole

variabilità fra diversi studi e fra soggetti di uno stesso studio. Questa variabilità viene

spiegata, almeno in parte, in termini di differenti caratteristiche dei pazienti e dei difetti e

differente abilità e competenza del chirurgo. I fattori legati al paziente sono il fumo,

l’igiene orale domiciliare e la quantità di infezione residua al termine della terapia causale. I

fattori legati al difetto includono la profondità e l’angolo radiologico del difetto, il numero

di pareti osse residue, la profonditaà della tasca e il grado di ipermobilità dentale. Requisiti

indispensabili sono la capacità di manipolare i delicati lembi a preservazione di papilla e

la conoscenza delle indicazioni e dei limiti dei diversi materiali rigenerativi. In questa

revisione viene presentata una strategia di approccio clinico per ottimizzare il disegno del

lembo chirurgico, la selezione del materiale rigenerativo e l’applicazione di suture passive.

La strategia presentata è supportata da evidenza scientifica.

of 38

1. Introduzione

Tecnologie rigenerative parodontali sono applicate per migliorare i risultati clinici a lungo

termine di denti parodontalmente compromessi. La rigenerazione parodontale viene scelta

per ottenere: i) un guadagno di attacco parodontale ed osso di un dente gravemente

compromesso; ii) una riduzione della profondità di sondaggio; iii)un minimo o assente

aumento di recessione gengivale. Tuttavia gli attuali approcci sono sensibili alla tecnica ed

il successo clinico richiede l'applicazione di precise strategie diagnostiche e di

trattamento. Obiettivo di questo articolo è esaminare la letteratura scientifica corrente

sottolineando i punti di forza e di debolezza degli approcci di rigenerazione parodontale in

difetti infraossei.

Evidenza dell'efficacia e della applicabiltà clinica

L'efficacia clinica delle procedure parodontali rigenerative è stata ampiamente valutata in

studi clinici controllati randomizzati che hanno confrontato la procedura rigenerativa con

un approccio a lembo standard. l'evidenza di questi studi è stata recentemente riassunta in

una meta-analisi eseguita su dati ricavati da revisioni sistematiche della letteratura

pubblicata. negli anni 2002 e 2003 l' European Workshop on Periodontology ed il

Workshop sulle tecnologie emergenti in Parodontologia hanno fornito una grande quantità

di valutazioni sistematiche dell'evidenza sulle tecnologie attualmente disponibili. Queste

includono l'uso di barriere (guided tissue regeneration, GTR), l'uso di materiali da innesto e

l'uso di materiali rigenerativi biologicamente attivi.

of 38

L'evidenza dell'efficacia clinica delle membrane è stata valutata nelle revisioni sistematiche

e meta-analisi eseguite da Needleman et al1, Jepsen et al 2 and Murphy et al3. Per difetti

infraossei, 26 studi controllati con 867 difetti infraossei sono stati inclusi3. L' applicazione

di barriere risultava in un guadagno di attacco clinico addizionale di più di 1 mm rispetto al

lembo si accesso che fungeva da controllo. I risultati di larghi studi prospettici

multicentrici condotti in studi privati4-6 supportano definitivamente il beneficio aggiuntivo

delle membrane nel migliorare i livelli di attacco clinico in difetti infraossei e perciò la loro

efficacia ed applicabilità.

L'efficacia di materiali di innesto è stata valutata in due revisioni sistematiche compiute da

Trombelli et al7 and by Reynolds et al8 . Poiché queste due revisioni sistematiche hanno

utilizzato criteri significativamente differenti per l'inclusione nello studio, i risultati non

sono sovrapponibili. Trombelli et al7, che hanno incluso solo studi controllati che

riportavano cambiamenti nei livelli di attacco clinico come risultato clinico primario,

concludevano che c'era evidenza insufficiente per supportare l'uso clinico di sostituti ossei

come materiale di innesto in difetti infraossei, poiché: i) c'era una importante eterogeneità

tra gli studi inclusi; ii) l'entità dell'effetto aggiuntivo era piccola; e iii) c'erano differenze che

non consentivano mettere insieme risultati ottenuti con materiali diversi. Nell'altra meta-

analisi su difetti infraossei, sono stati inclusi 27 studi controllati con 797 difetti

infraossei8. L'applicazione di innesti ossei risultava in un guadagno di attacco clinico di 0,5

mm in più rispetto al lembo di accesso del gruppo controllo. Benefici addizionali maggiori

a favore dell'applicazione di innesti ossei venivano osservati ogni qual volta misurazioni

dei tessuti duri (riempimento osseo e risoluzione del difetto) erano usate come outcome

of 38

measures.

L'evidenza dell'efficacia clinica di materiali rigenerativi biologicamente attivi in difetti

infraossei è stata riassunta in meta-analisi solo per i derivati della matrice dello smalto7,9 .

I risultati di 8 studi comprendenti 444 difetti hanno indicato che le amelogenine forniscono

benefici addizionali di una entità pari a tre quarti di mm in termini di guadagno di attacco

clinico. Questi dati sono in accordo con quelli di un grosso studio multicentrico condotto

in studi privati che ha dimostrato sia l' efficacia l'applicabilità dei derivati della matrice dell

smalto in difetti infraossei10 .

Fattori Prognostici legati al Paziente ed al Difetto

I dati discussi nell'introduzione indicano che è possibile ottenere miglioramenti clinici

superiori a quelli della chirurgia a lembo trattando i difetti infraossei con terapia

rigenerativa, ma suggeriscono anche una grande variabilità nei risultati clinici tra i diversi

studi. Una serie di fattori prognostici associati ai risultati clinici sono stati identificati

utilizzando analisi statistiche multivariate 11-15. L'attenzione è stata focalizzata su alcuni

fattori importanti legati al paziente ed al difetto.

L' evidenza suggerisce che il livello di controllo della parodontite è associato ai risultati: la

persistenza di uno scarso controllo di placca, alti livelli di sanguinamento al sondaggio,

così come la persistenza di un'alta carica batterica totale o patogeni specifici (o complessi

di patogeni) sono tutti stati associati in modo dose-dipendente a scarsi risultati

clinici11,12,14,16,17 .

of 38

Il livello di controllo di placca domiciliare ha un effetto notevole e dose dipendente sul

risultato della rigenerazione parodontale. In pazienti con livelli ottimali di controllo di

placca sono stati osservati maggiori guadagni di attacco clinico rispetto a pazienti con

un'igiene orale meno ideale12-14 .

Uno studio retrospettivo ha dimostrato che il fumo di sigarette causava una risposta alla

rigenerazione significativamente ridotta se paraganota a quella dei non fumatori12. I dati

mostravano che il fumo di sigarette era associato a minori guadagni di attacco clinico. Il

guadagno di attacco in soggetti che fumavano più di dieci sigarette al giorno era 2.1 ± 1.2

mm contro 5.2 ± 1.9 mm osservati in non fumatori12. In seguito una serie di studi hanno

confermato che il fumo esplica un effetto negativo dose-dipendente sul guadagno di

attacco clinico4,5,15,18,19 .

La morfologia del difetto gioca un ruolo primario sulla guarigione in seguito a trattamento

parodontale rigenerativo di difetti infraossei. Questo è risultato da studi che hanno

mostrato che la profondità e la larghezza della componente infraossea del difetto influenza

la quantità di attacco clinico ed osso guadagnati ad 1 anno. Più era profondo il difetto

maggiore era l'entità dei miglioramenti clinici, mentre più largo era il difetto minori

risultavano i guadagni di attacco e di osso11,13,20 . In uno studio controllato tuttavia è stato

dimostrato che profondi o poco profondi hanno lo "stesso potenziale" di rigenerazione21.

Quindi, tarttando difetti profondi ci dovremmo aspettare quantità di guadagno di attacco

maggiori che trattando difetti poco profondi, ma in entrambi i casi dovremmo essee in

grado di esprimere il potenziale rigenerativo fino a riempire completamente la componente

infraossea del difetto. la larghezza della componente infraossea del difetto è data

of 38

dall'angolo che la parete ossea del difetto forma con l'asse lungo del dente. In uno studio su

242 difetti infraossei trattati con membrane, Cortellini & Tonetti22 hanno dimostrato che

difetti con un angolo radiografico di 25° o meno guadagnavano ripetutamente più attacco

(1.6 mm in media) dei difetti di 37° o più.

Due recenti studi longitudinali hanno analizzato l'importanza dell'angolo radiografico

iniziale del difetto infraosseo dopo l'uso di amelogenine23 o di una combinazione di

sostituti ossei e membrane24. L'impatto della larghezza dell'angolo radiografico iniziale

veniva confermato per le amelogenine, ma non per la più stabile terapia combinata. Questi

dati sono in accordo con il concetto che la scelta della tecnologia rigenerativa può

parzialmente compensare le caratteristiche morfologiche negative dei difetti infraossei.

Una precedente analisi secondaria di uno studio clinico controllato su membrane PTFE

rinforzate al titanio13 indicava che con l'uso di membrane supportate la rilevanza dei

parametri legati alla morfologia del difetto poteva essere ridotta.

E' stato anche dimostrato che il numero di pareti ossee residue era legato ai risultati di

diversi approcci rigenerativi25,26. Tale questione è stata affrontata in relazione alla

rigenerazione guidata dei tessuti in tre studi11,13,27. In uno studio, il guadagno di attacco

clinico riportato ad 1 anno era in media 0.8 ± 1.3 mm. Questo guadagno corrispondeva alla

profondità della componente infraossea a tre pareti del difetto27. Negli altri due studi, al

contrario, i guadagni di attacco non erano legati alla configurazione del difetto in termini di

componenti ad una, due o tre pareti11,13.

E' stato suggerito che lo stato endodontico possa essere un potenziale fattore rilevante in

terapia parodontale. Uno studio clinico su 208 pazienti consecutivi con un difetto

of 38

infraosseo ciascuno ha dimostrato che un trattamento endodontico eseguito correttamente

non influenza negativamente la guarigione e la stabilità a lungo termine dei risultati di

difetti infraossei profondi trattati con membrane28.

La mobilità dentale è stata a lungo considerata un importante fattore per la rigenerazione

parodontale29. Recentemente una analisi multivariata di uno studio clinico controllato ha

dimostrato che l'ipermobilità dentale era associata negativamente ed in modo dose-

dipendente ai risultati clinici della rigenerazione5. Sebbene significativa, l'entità dell'effetto

era piccola all'interno del range della mobilità fisiologica. Un'altra recente analisi secondaria

di 3 studi pubblicati precedentemente ha valutato i risultati rigenerativi di denti

ipermobili30. Questa indagine indicava che denti con mobilità iniziale inferiore ad 1 mm

orizzontalmente potevano essere trattati con successo con rigenerazione parodontale.

In base a questi risultati, si può concludere che difetti infraossei profondi e stretti su denti

sia vitali che trattati endodonticamente sono quelli nei quali possono essere ottenuti i

risultati più significativi e predicibili tramite GTR. Una mobilità dentale severa ed

incontrollata (classe II o superiore) può compromettere i risultati rigenerativi.

L'approccio chirurgico L' esposizione della membrana con conseguente contaminazione batterica durante la

guarigione ha rappresentato in passato la maggiore complicazione delle procedure

rigenerative. L'esposizione di membrana era riportata essere un'importante complicazione

con prevalenza nel range tra 50 e 100%15,19,27,31-38. Cortellini et al18,39 riportavano che la

prevalenza dell'esposizione di membrana poteva essere notevolmente ridotta con l'uso di

of 38

lembi di accesso specificatamente disegnati per preservare i tessuti interdentali (tecnica di

preservazione della papilla modificata).

Molti studi hanno mostrato che le membrane esposte sono contaminate da

batteri16,33,35,36,40-46 .

La contaminazione di membrane esposte sia non-riassorbibili che riassorbibili era associata

con minori guadagni attacco clinico in difetti infraossei33,36,37,44,46.

Un altro concetto importante associato ai risultati clinici è la copertura del tessuto

rigenerato dopo la rimozione di una membrana non-riassorbibile. Molti autori hanno

riportato che il frequente verificarsi di una deiscenza gengivale sopra la membrana

potrebbe risultare in una protezione insufficiente del tessuto interdentale

rigenerato11,31,33,34. L'esposizione del tessuto rigenerato nell'ambiente orale comporta rischi

di insulti meccanici ed infezioni che a loro volta possono prevenire la completa

maturazione del tessuto rigenerato in nuovo attacco connettivale. In effetti, la copertura

incompleta del tessuto rigenerato era associata ad un ridotto guadagno di attacco e di osso

ad 1 anno11. Il posizionamento di un innesto gengivale libero a forma di sella sul tessuto

interdentale rigenerato (Fig. 28-N) fu suggerita47 per offrire una migliore copertura e

protezione rispetto ad una lembo gengivale con una deiscenza.

In generale, lo sviluppo di nuove procedure mirava ad una completa preservazione del

tessuto marginale al fine di ottenere e mantenere una chiusura primaria al di sopra del

materiale rigenerativo applicato, durante le fase critiche della guarigione. Specificatamente,

i disegni dei lembi cercavano di raggiungere una chiusura primaria passiva del lembo

combinata ad un'ottima stabilità della ferita.

of 38

Lembi a preservazione di papilla

La tecnica di preservazione della papilla modificata (MPPT) fu sviluppata al fine di

aumentare lo spazio per la rigenerazione e di ottenere e mantenere una chiusura primaria

del lembo nello spazio interdentale18,39. La MPPT consente una chiusura primaria dello

spazio interdentale, con conseguente migliore protezione della membrana dall'ambiente

orale39. In uno studio clinico controllato randomizzato su 45 pazienti18, un guadagno di

attacco significativamente maggiore era ottenuto con la MPPT e membrane rinforzate al

titanio (5.3±2.2 mm), rispetto alla GTR convenzionale (4.1±1.9 mm) o alla chirurgia a

lembo (2.5±0.8 mm), dimostrando che un approccio chirurgico modificato può risultare in

migliori risultati clinici.

Una recente meta-analisi3 ha mostrato l'esistenza di una tendenza che associa migliori

risultati clinici a studi nei quali sono stati utilizzati disegni del lembo e tecniche di

chiusura che promuovono il raggiungimento ed il mantenimento di una chiusura primaria

del lembo. La MMPT può essere applicata con successo in siti in cui la larghezza dello

spazio interdentale è di almeno 2 mm nella porzione più coronale della papilla ed insieme

a d una varietà di materiali rigenerativi come EMD10 o fattori di crescita e innesti ossei6,48.

Quando i siti interdentali sono più stretti, una diversa procedura di preservazione della

papilla (il lembo di preservazione della papilla semplificata, SPPF) è stata proposta49.

Nello studio citato, è stato possibile chiudere al di sopra di membrane riassorbibili il 100%

delle papille interdentali strette ed il 67% ha mantenuto una chiusura primaria nel tempo,

of 38

risultando in guadagni di attacco clinico di 4.9 ± 1.8 mm. Questo approccio è stato

applicato con successo in diversi studi clinici randomizzati multicentrici disegnati per

testare la generalizzabilità dei benefici aggiuntivi derivanti dall'uso di membrane in difetti

infraossei profondi4,5 ed insieme ad una varietà di materiali rigenerativi come EMD10 e

innesti ossei6,50.

Il concetto della manipolazione dei tessuti per ottenere una protezione stabile del sito

rigenerato è stato ulteriormente sviluppato, applicando un approccio microchirurgico

nella terapia rigenerativa dei difetti infraossei. In uno studio di coorte su 26 pazienti con

26 difetti infraozzei trattati con le tecniche si preservazione della papilla, la chiusura

primaria al di sopra delle barriere veniva ottenuta nel 100% dei casi e mantenuta nel

tempo in 92.3% dei siti51. Treatment resulted in large amounts of CAL gains (5.4 ± 1.2

mm), con una minima recessione gengivale (0.4 ± 0.7 mm).

Oggi, l'uso di disegni di lembo a preservazione di papilla e tecniche di chiusura del lembo

sono diventate l'approccio standard per la chirurgia parodontale rigenerativa.

Tecnica chirurgica minimamente invasiva (MIST)

Al fine di preservare ancor più la stabilità della ferita e di limitale ulteriormente la

morbilità, un lembo a preservazione di papilla può essere usato nel contesto di una tecnica

chirurgica minimamente invasiva associata a sistemi di ingrandimento ad alta potenza52.

L’approccio minimamente invasivo è particolarmente adatto in caso di terapie che

prevedano l’uso di agenti biologicamente attivi come EMD o fattori di crescita. La papilla

interdentale associata al difetto viene resa accessibile utilizzando il lembo a preservazione

of 38

di pailla semplificato (SPPF49) o la tecnica di preservazione di papilla modificata

(MPPT39). Tutte le procedure chirurgiche vengono eseguite con l’ausilio di un

microscopio o di un sistema di ingrandimento tra i 4X ed i 16X48,51. Strumenti

microchirurgici vengono adoperati, ogni qual volta sia necessario, come complemento del

normale set di strumenti. Questo approccio è stato testato preliminarmente in due case-

series con un totale di 53 difetti infraossei profondi52,53 in press. I risultati ad 1 anno hanno

mostrato miglioramenti clinici significativi (guadagno di attacco clinico di 4.8±1.9mm e

88.7±20.7% di risoluzione clinica del difetto) accompagnati da una drastica riduzione della

morbilità.

Materiali per la chirurgia rigenerativa

Nei primi tentativi di GTR, un filtro da laboratorio prodotto da acetato di cellulosa

(Millipore®) era usato come membrana occlusiva54-56. Sebbene questo tipo di membrana

svolgesse la sua funzione, non era ideale per l'applicazione clinica. Studi successivi hanno

utilizzato membrane non riassorbibili di politetrafluoroetilene espanso (e-PTFE)

disegnate specificatamente per rigenerazione parodontale (Gore Tex Periodontal

Material®). Questo tipo di membrana doveva essere rimossa in un secondo intervento. Le

membrane di e-PTFE sono state usate con successoin esperimenti animali ed in molteplici

studi clinici3.

Più recentemente, sono state introdotte barriere bioriassorbibili naturali o sintetiche per

GTR, al fine di evitare una seconda chirurgia per la rimozione della membrana. Barriere di

of 38

collagene derivate da differenti specie e siti anatomici sono stati testati su animali ed

umani57-64. Barriere di acido polilattco o copolimeri di acido polilattico e acido

poliglicolico sono stati valutati in studi animali ed umani e sono comunemente usati65-73.

Ci sono diversi studi4,21,69,74,75 che indicano che simili risultati soddisfacenti possono

essere ottenuti con barriere riassorbibili di acido polilattico e poiliglicolico e con materiali

non riassorbibili (Fig 1a-g).

Gli innesti ossei comrendono un gruppo eterogeneo di materiali di origine umana

(autologhi o allogenici), animale o sintetica. Alcuni consistono di osso o altri minerali

esosheletrici, altri contengono principalmente matrice ossea. Solo poche di questi materiali

hanno dimostrato rigenerazione parodontale. Un trial clinico controllato randomizzato ha

fornito la prova istologica che la guarigione successiva all'applicazione di un innesto di

osso eterologo decalcificato (DFDBA) in difetti infraossei presenta una componente

rigenerativa tra la porzione apicale e quella media della profondità del difetto76-78.

L'efficacia clinica degli innesti allogenici in termini di guadagno di osso e di guadagno di

attacco clinico è supportata da una meta-analisi che indica un bone fill addizionale di 1

mm e un guadagno di attacco clinico addizionale di 0.4 mm8. Il numero totale di difetti che

hanno contribuito alla meta-analisi tuttavia è relativamente piccolo (136 per il guadagno di

attacco clinico e 154 per il bone fill). Inoltre non è stato condotto alcuno studio

multicentrico su ampia scala e perciò l'applicabilità di questi risultati alla pratica clinica

rimane ancora da stabilire.

Attualmente, due preparazioni costituite da fattori di crescita e/o differenziazione sono

disponibili per la rigenerazione parodontale: derivati della matrice dello smalto (enamel

of 38

matrix derivative, EMD)in forma di gel e fattori di crescita di derivazione piastrinica

(platelet derived growth factor, PDGF) veicolati da un sostituto osseo di beta tricalcio

fosfato.

Una significativa evidenza preclinica supporta l'effetto positivo di PDGF sulla guarigione

e la rigenerazione parodontale79. Clinicamente, il supporto per l'uso di PDGF deriva da un

unico studio multicentrico condotto in Nord America80. In tale studio 180 difetti

comprendenti sia difetti infraossei che delle forcazioni sono stati trattati con una di due

concentrazioni di PDGF (0.3 mg/ml and 1.0 mg/ml) combinati con tricalcio o tricalcio-

fosfato da solo. I risultati sono stati valutati a 3 e 6 mesi ed includevano esami clinici e

radiografici.Guadagni di attacco clinico a 6 mesi non hanno dimostrato un beneficio

significativo di entrambe le concentrazioni di PDGF rispetto al sostituto osseo da solo.

Riguardo alle valutazioni radiografiche, comunque, la concentrazione più bassa di PDGF

risultava in percentuali significativamente più alte di bone fill radiografico del difetto (57%

vs 18%) maggiore crescita ossea radiografica lineare (2.6 mm vs. 0.9 mm).

Il beneficio dell'uso di EMD gel nel trattamento di difetti infraossei è supportato da

evidenza istologica su umani, case-reports, meta-analisi di studi clinici controllati

randomizzati e da un largo trial multicentrico9,10,81-86 (Fig 2 a-f).

Un'analisi secondaria di un trial multicentrico ha mostrato che, in difetti infraossei, il

beneficio aggiuntivo di EMD era maggiore in difetti a 3 pareti rispetto a difetti ad 1

parete10. Inoltre, un'altra analisi secondaria dello stesso materiale che valutava l'effetto

dell'angolo radiografico sul risultato23 ha portato alla luce un effetto in'aasociazione

negativa tra l'angolo radiografico del difetto ed il guadagno di attacco clinico osservato ad

of 38

1 anno. Questi dati hanno messo in dubbio l' idoneità della formulazione in gel di EMD

per il trattamento dei difetti con un'anatomia non contenitiva (difetti larghi con pareti

ossee mancanti). Clinicamente, la velocità di guarigione della ferita sembra essere accelerata

in seguito all'applicazione di EMD. Uno studio che ha guardato alla densità dei tessuti

molli nel sito chirurgico utilizzando radiografie sottoesposte87 ha scoperto che la velocità

di aumento di densità dei tessuti molli dopo l'applicazione di EMD può essere maggiore

che nel lembo di accesso. Tale modulazione è stata interpretata come il risultato del

rilascio locale di fattori di crescita e di differenziazione da parte delle cellule coinvolte nel

processo di guarigione locale.

Varie modalità di terapie di combinazione dono state proposte. Schallhorn and McClain88

hanno trovato miglioramenti clinici in difetti infraossei ed in forcazioni di grado II, in

seguito ad una terapia di combinazione che includeva membrane e DFDBA e

condizionamento della radice con acido citrico. In tre studi controllati, il trattamento di un

totale di 45 coppie di difetti infraossei con DFDBA e GTR è stato paragonato a GTR da

sola. Le differenze tra i due trattamenti non raggiungeva significatività statistica, indicando

quindi nessun effetto aggiuntivo della combinazione di DFDBA e membrane nel

trattamento di difetti infraossei. Guillemin et al89 hanno confrontato l'effetto di DFDBA

da solo con una combinazione di barriere e DFDBA in 15 coppie di difetti infraossei.

Entrambe le terapie risultavano in signifitivi guadagni di attacco clinico e bone fill a 6 mesi,

ma non risultavano differenze tra i due trattamenti.

Risultati clinici incoraggianti con guadagni di attacco di 1.0-5.5 furono ottenuti in case-

reports su umani, nei quali la tecnica di GTR era combinata a innesti con Bio-Oss® per il

of 38

trattamento di difetti parodontali infraossei64,90,91. Il trattamento combinato Bio-Oss® e

GTR risultava in una maggiore riduzione di PPD, aumento di CAL e riempimento del

difetto rispetto all'applicazione del puro Bio-Oss® in una serie di casi63 e rispetto alla sola

chirurgia a lembo in uno studio split-mouth92. Recenti studi clinici controllati

randomizzati6,93 hanno confermato che i miglioramenti clinici in difetti trattati con barriere

in combinazione con Bio-Oss® erano significativamente migliori di quelli ottenuti con la

chirurgia a lembo. In uno studio controllato94, simili miglioramenti clinici furono ottenuti

confrontando Bio-Oss® combianto a GTR e biomodificazione della superficie radicolare

con proteine della matrice dello smalto (Emdogain®).

Strategie cliniche

La rigenerazione parodontale in difetti infraossei è stata provata con successo con una

varietà di approcci differenti. Come già discusso, meta-analisi di studi clinici controllati

randomizzati così come risultati istologici umani ed animali supportano il potenziale di

membrane54,95, DFDBA 76-78, combinazioni di membrane e riempitivi63,64, e l'uso di

derivati della matrice dello smalto96,97, di indurre rigenerazione parodontale. Trial clinici

controllati riportano che gli approcci sopra menzionati forniscono benefici aggiuntivi in

termini di guadagno di livello di attacco clinico (CAL) rispetto alla sola levigatura a cielo

aperto1,3,6,7,9. Confronti tra alcuni degli approcci rigenerativi citati hanno fallito nel

dimostrare a chiara superiorità di uno dei materiali testati3,8,9.

L'evidenza esistente, perciò, non supporta la scelta di un singolo approccio tra le diverse

of 38

possibilità rigenerative. Inoltre, tutti gli studi citati hanno mostrato un notevole grado di

variabilità, in termini di guadagno di attacco, riportando fallimenti e risultati

insoddisfacenti in perte delle popolazioni trattate.

L’evidenza scientifica discussa sopra può essere utillizzata insieme al grado di esperienza

clinica per sviluppare una "strategia rigenerativa basata sull'evidenza" che guidi i clinici

attraverso un processo decisionale finalizzato all'ottimizzazione dei risultati clinici della

rigenerazione parodontale in difetti infraossei48,76. La strategia rigenerativa appropriata per

il caso indivivuale viene scelto in accordo all'albero decisionale basato sull'evidenza

precedentemente decritto e recentemente modificato48,75.

L'accesso chirurgico ai difetti infraossei viene selezionato tra 3 diversi approcci chirurgici:

il lembo a preservazione di papilla semplificato (simplified papilla preservation flap,

SPPF49), la tecnica di preservazione della papilla modificata (modified papilla

preservation technique, MPPT39), e l' incisione crestale75. La metodica semplificata viene

scelta qualora la larghezza dello spazio interdentale dia 2 mm o meno, misurato a livello

della papilla (Fig 3). L'MPPT è usata nei siti con una larghezza interdentale maggiore di 2

mm (Fig 3); l'incisione crestale è applicata vicino ad un'area edentula. La selezione di un

materiale rigenerativo è basata sull'anatomia del difetto (Fig 4 e 5). Una membrana al al

politetrafluoroetilene espanso (e-PTFE) rinforzata al titanio viene usata se l'anatomia del

difetto non è "supportante", come in larghi difetti ad 1 o 2 pareti. In alternativa, una

membrana bio-riassorbibile supportata con un sostituto osseo può essere usata in questi

casi. Quest'ultima è preferita allla membrana e-PTFE rinforzata al titanio quando i difetti

of 38

non-supportanti sono associati a spazi interdentali stretti. Una membrana bio-

riassorbibile è applicta da sola in difetti "supportanti", come quelli stretti a 2 pareti. EMD

è preferito in difetti con una morfologia prevalentemente a 3 pareti o in difetti a 2 pareti

ben suppotati. La tecnica di sutura è scelta in accordo all'anatomia del difetto ed al tipo di

strategia chirurgica usata di caso in caso. Consiste della combinazione di due suture

applicate nell'area interdentale associata al difetto per raggiungere la chiusura primaria

della papilla in asenza di tensione.

La procedura chirurgica è preferibilmente eseguita con l'ausilio di un ingrandimento come

gli occhiali prismatici o il microscopio. Strumenti da microchirurgia possono essere

utilizzati come complemento sel normale det di strumenti parodontali.

Viene prescritto un protocollo empirico per il controllo della contaminazione batterica

consistente di doxicixlina (100 mg due volte al dì per una settimana), sciacqui alla

clorexidina 0.12% tre volte al giorno e profilassi settimanale. Ai pazienti viene chiesto di

evitare l'uso di spazzolino e filo e la masticazione nell'area trattata per un periodo di 6-10

settiamane. Membrane non riassorbibili vengono rimosse a 6 settimane. I pazienti

possono riprendere un'igiene orale normale e la funzione masticatoria nell'area trattata 2-4

settimane dopo la riozione della membrana o quando le membrane riassorbibili sono

completamente riassorbite. I pazienti trattati con EMD riprendono l'igiene orale normale

dopo un periodo di 4-5 settimane. Alla fine della "fase di guarigione precoce ", i pazienti

vengono inseriti in richiami mensili per un anno.

La performance di questa strategia clinica è stata recentemente valutata in una serie di 40

of 38

casi consecutivi48. I 40 siti sperimentali presentavano livelli di attacco clinico (CAL) di

10.2±2.4mm e profondità di sondaggio (PD) di 8.9±1.8mm. L'angolo del difetto

radiografico era 29±5.9 gradi e la componente infraossea del difetto era 6.6±1.7mm. In

questa popolazione fu possibile utilizzare la metodica di preservazione della papilla

semplificata in 37.5% dei siti, mentre la metodica di preservazione della papilla modificata

fu selezionata nel 45% dei casi. L'accesso ai siti restanti, che presentavano difetti adiacenti

ad aree edentule, fu ottenuto con l'incisione crestale. In base all'anatomia del difetto,

furono usate membrane e-PTFE non riassorbibili rinforzate al titanio o membrane

riassorbibili supportate da un sostituto osseo in 23 larghi difetti infraossei ad 1 o 2 pareti,

barriere bio-riassorbibili da sole in sette difetti stretti a 2 pareti and EMD fu applicato in

10 difetti con una componente prevalente a 3 pareti.

In tutti i siti trattati fu ottenuta la chiusura primaria al termine della procedura chirurgica e

d il 93% dei siti rimasero chiusi durante tutta la fase di guaigione precoce. IL guadagno di

attacco clinico CAL ad 1 anno fu 6±1.8mm (range 4 – 11mm). Nessun sito presentava un

guadagno di attacco minore ai 4 mm; 77.5% guadagnarono 5 mm o più e 40% più di 6 mm.

La profondità di sondaggio residua fu 2.7±0.6mm, e l'incremento in recessione gengivale fu

minimo tra beseline ed 1 anno (0.1±0.7mm). Tutti i 4 approcci diedero risultati eccellenti

con guadagni di attacco pari all' 88-95% della profondità originale della componente

infraossea del difetto48.

L'uso di questo protocollo decisionale nella serie di casi clinici riportata risultava in

6±1.8mm di guadagno di attacco ad 1 anno. questi risultati erano ottenuti in difetti con

of 38

componente infraossea di 6.6±1.7mm. La percentuale di guadagno di attacco clinico quindi

era pari al 92.1±12%. Questo indica che gran parte della componente infraossea sei difetti

era risolta. Usando i criteri di Ellegard98, la risoluzione della componente infraossea del

difetto era soddisfacente o completa in tutti i casi trattati. In particolare, 40.5% dei difetti

mostravano guadagni di attacco pari o maggiori della profondità iniziale della componente

infraossea, mentre il difetto con la risposta peggiore mostrava un 71.4% di CAL gain. Una

comparazione storica con esperimenti clinici sull'uso di innesti ossei e GTR indica

chiaramente che i risultati di questo approccio sperimentale si collocano nel percentile più

alto in termini di guadagni di attacco clinico e risoluzione del difetto75,99.

Effetti a lungo termine e benefici della rigenerazione Una domanda pertinente riguardo alla terapia rigenerativa è se i guadagni di attacco clinico

raaggiunti possano essere mantenuti per un lungo periodo di tempo. In uno studio a

follow-up a lungo termine, Gottlow et al100 hanno valutato la stabilità del nuovo attacco

ottenuto tramite procedure di GTR in 39 pazienti. I risultati di questo studio e quelli di

altri trials indicano che il guadagno di attacco ottenuto in seguito a trattamento con GTR

può essere mantenuto a lungo termine101,102.

Un'indagine su difetti infraossei ha dimostrato che la stabilità dei siti trattati con GTR era

dipendente dalla partecipazione dei pazienti al sistema di richiami, e dall'assenza di placca

batterica, sanguinamento al sondaggio e re-infezione dei siti trattati da parte dei batteri

parodonto-patogeni14. Inoltre, la suscettibità alla recidiva della malattia in siti trattati con

of 38

membrane non-riasorbibili è stata valutata in uno studio che confrontava i cambiamenti a

lungo termine nei livelli di attacco in siti rigenerati e non-rigenerati nello stesso paziente103.

I risultati indicavano che c'era un alto grado di concordanza nei risultati clinici (stabilità

verso recidiva della perdita di attacco) nell'ambito dello stesso paziente, suggerendo che i

fattori legati al paziente piuttosto che quelli legati al sito sono associati al ritorno della

malattia. Tra i fattori legati al paziente, la motivazione all'igiene orale, il fumo e la

suscettibilità alla progressione della malattia pittosto che la modalità di trattamento

adoperata, erano i maggiori determinanti della stabilità dei siti trattati. Altri studi a lungo

termine mostrano che, se il paziente partecipa ad un programma di terapia di supporto

parodontale e mantiene una buona igiene orale, l'attacco rigenerato può essere mantenuto a

lungo termine104-108.

Uno studio ha guardato agli effetti a lungo termine della rigenerazione parodontale sulla

sopravvivenza dei denti. Cortellini and Tonetti49 hanno eseguito in'analisi Kaplan Mayer

della sopravvivenza dei denti dopo trattamento di rigenerazione parodontale in un

campione di 175 pazienti seguiti per 2-16 anni (media 8±3.4 anni) in ambiente

specialistico. In questo materiale, il 96% dei denti trattati con rigenerazione parodontale

erano mantenuti. Interessante era l'osservazione che la perdita dentale era osservata solo

tra il 32% della popolazione che era fumatore (la sopravvivenza dei dentiera 89% tra i

fumatori ed il 100% tra i non-fumatori). I livelli di attacco clinico erano posti allo stesso

livello o coronali rispetto ai livelli precedenti al trattamento in 92% dei casi fino a 15 anni

dopo il trattamento.

of 38

Conclusioni

La GTR rappresenta la procedura rigenerativa meglio documentata per ottenere la

rigenerazione parodontale in difetti infraossei. La GTR ha dimostrato miglioramenti clinici

significativi al di là di quelli raggiunti solo con levigatura di tali difetti. DFDBA da solo

produce miglioramenti documentati in alcuni tipi di difetti infraossei (in particolare difetti

a 3pareti ed a e 2 pareti). EMD in formulazione gel fornisce benefici significativi nel

trattamento di difetti infraossei, particolarmente quelli con un'anatomia supportante

(difetti a 3 pareti e difetti stretti a 2 pareti).

La rigenerazione parodontale ottenuta in seguito a GTR è stabile a lungo termine, a patto

che sia mantenuta una buona igiene orale e sia instaurato un programma di richiami

adeguato. I dati attuali indicano che, in pazienti che partecipano ad in programma di

terapia parodontale di supporto, 96% dei denti con difetti infraossei severi e trattati con

procedure rigenerative possono essere mantenuti fino a 15 anni.

of 38

References

1. Needleman I, Tucker R, Giedrys-Leeper E, Worthington H (2002). A systematic

review of guided tissue regeneration for periodontal infrabony defects. Journal

Periodontal Research 37:380-8

2. Jepsen S, Eberhard J, Herrera D, Needleman I. (2002). A systematic review of guided

tissue regeneration for periodontal furcation defects. What is the effect of guided tissue

regeneration compared with surgical debridement in the treatment of furcation defects?

Journal of Clinical Periodontology 29 Suppl 3,103-16; discussion 160-2.

3. Murphy KG & Gunsolley JC (2003). Guided tissue regeneration for the treatment of

periodontal intrabony and furcation defects. A systematic review. Annals of

Periodontology 8:266-302.

4. Tonetti, M., Cortellini, P., Suvan, J.E., Adriaens, P., Baldi, C., Dubravec, D., Fonzar,

A., Fourmosis, I., Magnani, C., Muller-Campanile, V., Patroni, S., Sanz, M., Vangsted,

T., Zabalegui, I., Pini Prato, G. & Lang, N.P. (1998). Generalizability of the added

benefits of guided tissue regeneration in the treatment of deep intrabony defects.

Evaluation in a multi-center randomized controlled clinical trial. Journal of

Periodontology 69, 1183-1192.

5. Cortellini, P., Tonetti, M.S., Lang, N.P., Suvan, J.E., Zucchelli, G., Vangsted, T.,

Silvestri, M., Rossi, R., McClain, P., Fonzar, A., Dubravec, D. & Adriaens, P. (2001).

The simplified papilla preservation flap in the regenerative treatment of deep intrabony

defects: clinical outcomes and postoperative morbidity. Journal of Periodontology 72,

of 38

1701-1712.

6. Tonetti MS, Cortellini P, Lang NP, Suvan JE, Adriaens P, Dubravec D, Fonzar A,

Fourmousis I, Rasperini G, Rossi R, Silvestri M, Topoll H, Wallkamm B, Zybutz M.

(2004). Clinical outcomes following treatment of human intrabony defects with

GTR/bone replacement material or access flap alone. A multicenter randomized

controlled clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 31, 770-6.

7. Trombelli L, Heitz-Mayfield LJ, Needleman I, Moles D, Scabbia A (2002). A

systematic review of graft materials and biological agents for periodontal intraosseous

defects. Journal of Clinical Periodontology 29 Suppl 3,117-35; discussion 160-2.

8. Reynolds MA, Aichelmann-Reidy ME, Branch-Mays GL, Gunsolley JC. (2003).

The efficacy of bone replacement grafts in the treatment of periodontal osseous defects.

A systematic review. Annals of Periodontology 8, 227-65.

9. Giannobile WV, Somerman MJ (2003). Growth & amelogenin-like factors in

periodontal wound healing. A systematic review. Annals of Periodontology;8:193-204.

10. Tonetti, M., Lang, N.P., Cortellini, P. et al. (2002). Enamel matrix proteins in the

regenerative therapy of deep intrabony defects. A multicenter randomized controlled

clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 29, 317-25

11. Tonetti, M., Pini-Prato, G. & Cortellini, P. (1993a). Periodontal regeneration of

human infrabony defects. IV. Determinants of the healing response. Journal of


12. Tonetti, M., Pini-Prato, G. & Cortellini, P. (1995). Effect of cigarette smoking on

periodontal healing following GTR in infrabony defects. A preliminary retrospective

of 38

study. Journal of Clinical Periodontology 22, 229-234.

13. Tonetti, M., Pini-Prato, G. & Cortellini, P. (1996a). Factors affecting the healing

response of intrabony defects following guided tissue regeneration and access flap

surgery. Journal of Clinical Periodontology 23, 548-556.

14. Cortellini, P., Pini-Prato, G. & Tonetti, M. (1994). Periodontal regeneration of human

infrabony defects. V. Effect of oral hygiene on long term stability. Journal of Clinical


15. Falk, H., Laurell, L., Ravald, N., Teiwik, A. & Persson, R. (1997). Guided tissue

regeneration therapy of 203 consecutively treated intrabony defects using a

bioabsorbable matrix barrier. Clinical and radiographic findings. Journal of


16. Machtei, E., Cho, M., Dunford, R., Norderyd, J., Zambon, J. & Genco, R. (1994).

Clinical, microbiological, and histological factors which influence the success of

regenerative periodontal therapy. Journal of Periodontology 65, 154-161.

17. Heitz-Mayfield L, Tonetti MS, Cortellini P, Lang NP; European Research Group on

Periodontology (ERGOPERIO). (2006). Microbial colonization patterns predict the

outcomes of surgical treatment of intrabony defects. Journal of Clinical Periodontology

33(1):62-8.

18. Cortellini, P., Pini-Prato, G. & Tonetti, M. (1995c). Periodontal regeneration of

human infrabony defects with titanium reinforced membranes. A controlled clinical

trial. Journal of Periodontology 66, 797-803.

19. Trombelli, L., Kim, C.K., Zimmerman, G.J. & Wikesjö, U.M.E. (1997).

of 38

Retrospective analysis of factors related to clinical outcome of guided tissue

regeneration procedures in intrabony defects. Journal of Clinical Periodontology 24,

366-371.

20. Garrett, S., Loos, B., Chamberlain, D. & Egelberg, J. (1988). Treatment of

intraosseous periodontal defects with a combined therapy of citric acid conditioning,

bone grafting and placement of collagenous membranes. Journal of Clinical


21. Cortellini, P., Pini-Prato, G. & Tonetti, M. (1996b). Periodontal regeneration of

human intrabony defects with bioresorbable membranes. A controlled clinical trial.

Journal of Periodontology 67, 217-223.

22. Cortellini, P. & Tonetti, M. (1999). Radiographic defect angle influences the outcome

of GTR therapy in intrabony defects. Journal of Dental Research 78, 381 (abstract).

23. Tsitoura E, Tucker R, Suvan J, Laurell L, Cortellini P, Tonetti M. (2004). Baseline

radiographic defect angle of the intrabony defect as a prognostic indicator in

regenerative periodontal surgery with enamel matrix derivative. Journal of Clinical


24. Linares A, Cortellini P, Lang NP, Suvan J, Tonetti MS; European Research Group on

Periodontology (ErgoPerio). (2006). Guided tissue regeneration/deproteinized bovine

bone mineral or papilla preservation flaps alone for treatment of intrabony defects. II:

radiographic predictors and outcomes Journal of Clinical Periodontology 33, 351-8.

25. Goldman H, Cohen DW (1958). The infrabony pocket: classification and treatment.

of 38

Journal of Periodontology; 29: 272-291

26. Schallhorn, R.G., Hiatt, W.H, & Boyce, W. (1970). Iliac transplants in periodontal

therapy. Journal of Periodontology 41, 566-580.

27. Selvig, K., Kersten, B. & Wikesjö, U.M.E. (1993). Surgical treatment of intrabony

periodontal defects using expanded polytetrafluoroethylene barrier membranes:

influence of defect configuration on healing response. Journal of Periodontology 64,

730-733.

28. Cortellini, P. & Tonetti, M. (2000b). Evaluation of the effect of tooth vitality on

regenerative outcomes in intrabony defects. Journal of Clinical Periodontology 28, 672-

679.

29. Sanders, J.J., Sepe, W.W., Bowers, G.M., Koch, R.W., Williams, J.E., Lekas, J.S.,

Mellonig, J.T., Pelleu, G.B. Jr. & Gambill, V. (1983). Clinical evaluation of freeze-dried

bone allografts in periodontal osseous defects. Part III. Composite freeze-dried bone

allografts with and without autogenous bone grafts. Journal of Periodontology 54, 1-8.

30. Trejo PM, Weltman RL. (2004). Favorable periodontal regenerative outcomes from

teeth with presurgical mobility: a retrospective study. Journal of Clinical


31. Becker, W., Becker, B. E., Berg, L., Pritchard, J., Caffesse, R. & Rosenberg, E. (1988).

New attachment after treatment with root isolation procedures: Report for treated class

III and class II furcations and vertical osseous defects. International Journal of

Periodontics and Restorative Dentistry 8, 2-16.

32. Cortellini, P., Pini-Prato, G., Baldi, C. & Clauser, C. (1990). Guided tissue

of 38

regeneration with different materials. International Journal of Periodontics and

Restorative Dentistry 10, 137151.

33. Cortellini, P., Pini-Prato, G. & Tonetti, M. (1993b). Periodontal regeneration of

human infrabony defects. I. Clinical Measures. Journal of Periodontology 64, 254-260.

34. Selvig, K., Kersten, B., Chamberlain, A., Wikesjo, U.M.E. & Nilveus, R. (1992).

Regenerative surgery of intrabony periodontal defects using e-PTFE barrier membranes.

Scanning electron microscopic evaluation of retrieved membranes vs. clinical healing.


35. Murphy, K. (1995a). Post-operative healing complications associated with Gore-tex

periodontal material. Part 1. Incidence and characterization. International Journal of


36. DeSanctis, M., Clauser, C. & Zucchelli, G. (1996a). Bacterial colonization of barrier

material and periodontal regeneration. Journal of Clinical Periodontology 23, 1039-

1046.

37. DeSanctis, M., Zucchelli, G. & Clauser, C. (1996b). Bacterial colonization of

bioabsorbable barrier material and periodontal regeneration. Journal of Periodontology

67, 1193-1200.

38. Mayfield, L., Söderholm, G., Hallström, H., Kullendorff, B., Edwardsson, S.,

Bratthall, G., Brägger, U. & Attström, R. (1998). Guided tissue regeneration for the

treatment of intraosseous defects using a bioabsorbable membrane. A controlled clinical

study. Journal of Clinical Periodontology 25, 585-595.

of 38

39. Cortellini, P., Pini-Prato, G. & Tonetti, M. (1995d). The modified papilla

preservation technique. A new surgical approach for interproximal regenerative

procedures. Journal of Periodontology 66, 261-266.

40. Selvig, K. A., Nilveus, R. E., Fitzmorris, L., Kersten, B. & Thorsandi, S. S. (1990).

Scanning electron microscopic observations of cell population and bacterial

contamination of membranes used for guided periodontal tissue regeneration in humans.


41. Grevstad, H. & Leknes, K.N. (1992). Epithelial adherence to polytetrafluoroethylene

(PTFE) material. Scandinavian Journal of Dental Research 100, 236-239.

42. Mombelli, A., Lang, N. & Nyman, S. (1993). Isolation of periodontal species after

guided tissue regeneration. Journal of Periodontology 64, 1171-1175.

43. Tempro, P. & Nalbandian, J. (1993). Colonization of retrieved polytetrafluoro-

ethylene membranes: morphological and microbiological observations. Journal of

Periodontology 64, 162168.

44. Nowzari, H. & Slots, J. (1994). Microorganisms in polytetrafluoroethylene barrier

membranes for guided tissue regeneration. Journal of Clinical Periodontology 21, 203-

210.

45. Novaes-Jr, A., Gutierrez, F., Francischetto, I. & Novaes, A. (1995). Bacterial

colonization of the external and internal sulci and of cellulose membranes at times of

retrieval. Journal of Periodontology 66, 864-869.

46. Nowzari, H., Matian, F. & Slots, J. (1995). Periodontal pathogens on

polytetrafluoroethylene membrane for guided tissue regeneration inhibit healing. Journal

of 38

of Clinical Periodontology 22, 469-474.

47. Cortellini, P., Pini-Prato, G. & Tonetti, M. (1995a). Interproximal free gingival grafts

after membrane removal in GTR treatment of infrabony defects. A controlled clinical

trial indicating improved outcomes. Journal of Periodontology 66, 488-493.

48. Cortellini P, Tonetti MS. (2005). Clinical performance of a regenerative strategy for

intrabony defects: scientific evidence and clinical experience. Journal of Periodontology

76, 341-50.

49. Cortellini, P., Prato, G.P. & Tonetti, M.S. (1999). The simplified papilla

preservation flap. A novel surgical approach for the management of soft tissues in

regenerative procedures. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry

19, 589-599.

50. Cortellini P, Tonetti MS. (2004). Long-term tooth survival following regenerative

treatment of intrabony defects. Journal of Periodontology 75, 672-8.

51. Cortellini, P. & Tonetti, M.S. (2001). Microsurgical approach to periodontal

regeneration. Initial evaluation in a case cohort. Journal of Periodontology 72, 559-569.

52. Cortellini P, Tonetti MS. (2007a). A Minimally Invasive Surgical Technique (MIST)

with Enamel Matrix Derivate in the Regenerative Treatment of Intrabony Defects: A

Novel Approach to Limit Morbidity. Journal of Clinical Periodontology 34, 87-93

53. Cortellini P, Tonetti MS. (2007b). Minimally Invasive Surgical Technique (M.I.S.T.)

and Enamel Matrix Derivative (EMD) in Intrabony Defects. (I) Clinical Outcomes and

Intra-operative and Post-operative Morbidity. . Journal of Clinical Periodontology in

press

of 38

54. Nyman, S., Lindhe, J., Karring, T. & Rylander, H. (1982). New attachment following

surgical treatment of human periodontal disease. Journal of Clinical Periodontology 9,

290-296.

55. Gottlow, J., Nyman, S., Karring, T. & Lindhe, J. (1984). New attachment formation

as the result of controlled tissue regeneration. Journal of Clinical Periodontology 11,

494-503.

56. Magnusson I, Nyman S, Karring T, Egelberg J (1985). Connective tissue attachment

formation following exclusion of connective tissue and epithelium during healing.

Journal of Periodontal Research 20, 201-8

57. Blumenthal, N.M. (1988). The use of collagen membranes to guide regeneration of

new connective tissue attachment in dogs. Journal of Periodontology 59, 830-836.

58. Blumenthal M.N. (1993). A clinical comparison of collagen membranes with e-PTFE

membranes in the treatment of human mandibular buccal class II furcation defects.

Journal of Periodontology 64, 925-33

59. Pitaru S, Tal H, Soldinger M, Grosskopf A, Noff M (1988). Partial regeneration of

periodontal tissues using collagen barriers. Initial observations in the canine. Journal of

Periodontology 59, 380-6

60. Tanner MG, Solt CW, Vuddhakanok S (1988). An evaluation of new attachment

formation using a microfibrillar collagen barrier. Journal of Periodontology 59, 524-30

61. Paul BF, Mellonig Jt, Towle HJ 3rd, Gray JL (1992). Use of collagen barrier to

enhance healing in human periodontal furcation defects. International Journal of

Periodontics and Restorative Dentistry 12, 123-31

of 38

62. Wang HL, O'Neal RB, Thomas CL, Shyr Y, Macneil RL (1994). Evaluation of an

absorbable collagen membrane in treating class II furcation defects. Journal of


63. Camelo, M., Nevins, M., Schenk, R., Simion, M., Rasperini, C., Lynch, S. & Nevins,

M. (1998). Clinical radiographic, and histologic evaluation of human periodontal defects

treated with Bio-Oss® and Bio-Gide. International Journal of Periodontics and

Restorative Dentistry 18, 321-331.

64. Mellonig, J.T. (2000). Human histologic evaluation of a bovine-derived bone xenograft

in the treatment of periodontal osseous defects. International Journal of Periodontics

and Restorative Dentistry 20, 18-29.

65. Magnusson, I., Batich, C. & Collins, B.R. (1988). New attachment formation

following controlled tissue regeneration using biodegradable membranes. Journal of


66. Caffesse, R.G., Nasjleti, C.E., Morrison, E.C. & Sanchez, R. (1994). Guided tissue

regeneration: comparison of bioabsorbable and non-bioabsorbable membranes.

Histologic and histometric study in dogs. Journal of Periodontology 65, 583-591.

67. Caton, J., Greenstein, G. & Zappa, U. (1994). Synthetic bioabsorbable barrier for

regeneration in human periodontal defects. Journal of Periodontology 65, 1037-1045.

68. Gottlow, J., Laurell, L., Lundgren, D., Mathiesen, T., Nyman, S., Rylander, H. &

Bogentoft, C. (1994). Periodontal tissue response to a new bioresorbable guided tissue

regeneration device. A longitudinal study in monkeys. International Journal of


of 38

69. Laurell, L., Falk, H., Fornell, J., Johard, G. & Gottlow, J. (1994). Clinical use of a

bioresorbable matrix barrier in guided tissue regeneration therapy. Case series. Journal

of Periodontology 65, 967-975.

70. Hugoson A, Ravald N, Fornell J, Johard G, Teiwik A, Gottlow J (1995). Treatment

of class II furcation involvments in human with bioresorbable and nonresorbable guided

tissue regeneration membranes. A randomized multi-center study. Journal of


71. Polson AM, Southard GL, Dunn RL, Polson AP, Billen JR, Laster LL (1995). Initial

study of guided tissue regeneration in class II furcation defects after use of

biodegradable barrier. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry

15, 42-55

72. Hürzeler MB, Quinones CR, Caffesse RG, Schupback P, Morrison EC (1997).

Guided periodontal tissue regeneration in interproximal intrabony defects following

treatment with a synthetic bioabsorbable barrier. Journal of Periodontology 68, 489-

497.

73. Sculean A, Donos N, Chiantella GC, Windisch P, Reich E, Brecx M (1999a). GTR

with bioresorbable membranes in the treatment of intrabony defects: a clinical and

histologic study. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 19,

501-509.

74. Smith MacDonald E, Nowzari H, Contreras A, Flynn J, Morrison J, Slots J (1998).

Clinical evaluation of a bioabsorbable and a nonresorbable membrane in the treatment of

periodontal intraosseous lesions. Journal of Periodontology 69, 445-453.

of 38

75. Cortellini, P. & Tonetti, M.S. (2000a). Focus on intrabony defects: guided tissue

regeneration (GTR). Periodontology 2000 22, 104-132.

76. Bowers, G.M., Chadroff, B., Carnevale, R., Mellonig, J., Corio, R., Emerson, J.,

Stevens, M. & Romberg, E. (1989a). Histologic evaluation of new attachment

apparatus formation in humans. Part I. Journal of Periodontology 60, 664-674.


Stevens, M. & Romberg, E. (1989b). Histologic evaluation of new human attachment

apparatus formation in humans. Part II. Journal of Periodontology 60, 675-682.


Stevens, M. & Romberg, E. (1989c). Histologic evaluation of a new attachment

apparatus formation in humans. Part III. Journal of Periodontology 60, 683-693.

79. Howell, T.H., Fiorellini, J.P., Paquette, D.W., Offenbacher, S., Giannobile, W.V. &

Lynch, S. (1997). A phase I/II clinical trial to evaluate a combination of recombinant

human platelet-de-rived growth factor-BB and recombinant human insulin-like growth

factor-I in patients with periodontal disease. Journal of Periodontology 68, 1186-1193.

80. Nevins M, Giannobile WV, McGuire MK, Kao RT, Mellonig JT, Hinrichs JE,

McAllister BS, Murphy KS, McClain PK, Nevins ML, Paquette DW, Ham TJ, Reddy

MS, Lavin PT, Genco RJ, Lynch SE (2005). Platelet-derived growth factor stimulates

bone fill and rate of attachment level gain: results of a large multicenter randomised

controlled trial. Journal of Periodontology 76, 2205-15

81. Heijl, L., Heden, G., Svärdström, C. & Ostgren, A. (1997). Enamel matrix derivate

(EMDOGAIN®) in the treatment of intrabony periodontal defects. Journal of Clinical

of 38

Periodontology 24, 705714.

82. Heden, G., Wennström, J. & Lindhe, J. (1999). Periodontal tissue alterations

following Emdogain treatment of periodontal sites with angular bone defects. A series

of case reports. Journal of Clinical Periodontology 26, 855-860.

83. Sculean, A., Donos, N., Windisch, P. Brecx, M., Gera, I., Reich, E. & Karring, T.

(1999b). Healing of human intrabony defects following treatment with enamel matrix

proteins or guided tissue regeneration. Journal of Periodontal Research 34, 310-322.

84. Silvestri, M., Ricci, G., Rasperini, G., Sartori, S. & Cattaneo, V. (2000). Comparison

of treatments of infrabony defects with enamel matrix derivate, guided tissue

regeneration with a nonresorbable membrane and Widman modified flap. A pilot study.

Journal of Clinical Periodontology 27, 603-610.

85. Heden, G. (2000). A case report study of 72 consecutive Emdogain-treated intrabony

periodontal defects: clinical and radiographic findings after 1 year. International Journal

of Periodontics and Restorative Dentistry 20, 127-139.

86. Heden G, Wennstrom JL (2006). Five-year follow-up of regenerative periodontal

therapy with enamel matrix derivative at sites with angular bone defects. Journal of


87. Tonetti MS, Fourmousis I, Suvan J, Cortellini P, Bragger U, Lang NP; European

Research Group on Periodontology (ERGOPERIO). (2004b). Healing, post-operative

morbidity and patient perception of outcomes following regenerative therapy of deep

intrabony defects. Journal of Clinical Periodontology 31,1092-8.

88. Schallhorn, R. G. & McClain, P. K. (1988). Combined osseous composite grafting,

of 38

root conditioning, and guided tissue regeneration. International Journal of Periodontics


89. Guillemin, M., Mellonig, J. & Brunswold, M. (1993). Healing in periodontal defects

treated by decalcified freeze-dried bone allografts in combination with e-PTFE

membranes. (I) Clinical and scanning electron microscope analysis. Journal of Clinical


90. Lundgren, D. & Slotte, C. (1999). Reconstruction of anatomically complicated

periodontal defects using a bioresorbable GTR barrier supported by bone mineral. A 6-

months follow-up study of 6 cases. Journal of Clinical Periodontology 26, 56-62.

91. Paolantonio, M., Scarano, A., DiPlacido, G., Tumini, V., D’Ar-chivio, D. & Piattelli,

A. (2001). Periodontal healing in humans using anorganic bovine bone and bovine

peritoneum-derived collagen membrane: a clinical and histologic case report.

International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 21, 505-515.

92. Camargo, P.M., Lekovic, V., Weinlander, M., Nedic, M., Vasilic, N., Wolinsky, L.E.

& Kenney, E.B. (2000). A controlled re-entry study on the effectiveness of bovine

porous bone mineral used in combination with a collagen membrane of porcine origin in

the treatment of intrabony defects in humans. Journal of Clinical Periodontology 27,

889-986.

93. Stavropoulos A, Karring ES, Kostopoulos L, Karring T. (2003). Deproteinized

bovine bone and gentamicin as an adjunct to GTR in the treatment of intrabony defects:

a randomized controlled clinical study. J Clin Periodontol. Jun;30(6):486-95.

94. Pietruska, M.D. (2001). A comparative study on the use of Bio-Oss and enamel

of 38

matrix derivative (Emdogain) in the treatment of periodontal bone defects. European

Journal of Oral Science 109, 178-181.

95. Gottlow, J., Nyman, S., Lindhe, J., Karring, T. & Wennström, J. (1986). New

attachment formation in the human periodontium by guided tissue regeneration. Journal

of Clinical Periodontology 13, 604-616.

96. Mellonig, J.T. (1999). Enamel matrix derivate for periodontal reconstructive surgery:

Technique and clinical and histologic case report. International Journal of Periodontics


97. Yukna R & Mellonig JT (2000). Histologic evaluation of periodontal healing in

humans following regenerative therapy with enamel matrix derivative. A 10-case series.

Joutnal of Periodontology 71, 752-759.

98. Ellegaard, B. & Löe, H. (1971). New attachment of periodontal tissues after

treatment of intrabony lesions. Journal of Periodontology 42, 648-652.

99. Rosen PS, Reynolds MA, Bowers GM. The treatment of intrabony defects with

bone grafts. Periodontology 2000 2000;22:88-103.

100. Gottlow, J., Nyman, S. & Karring, T. (1992). Maintenance of new attachment gained

through guided tissue regeneration. Journal of Clinical Periodontology 19, 315-317. 98

101. Becker, W. & Becker, B. (1993). Treatment of mandibular three-wall intrabony

defects by flap debridement and expanded polytetrafluoroethylene barrier membranes.

Long term evaluation of 32 treated patients. Journal of Periodontology 64, 1138-1144.

102. McClain, P. & Schallhorn, R.G. (1993). Long term assessment of combined osseous

composite grafting, root conditioning and guided tissue regeneration. International

of 38

Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 13, 9-27.

103. Cortellini, P., Pini-Prato, G. & Tonetti, M. (1996a). Long term stability of clinical

attachment following guided tissue regeneration and conventional therapy. Journal of

Clinical Periodontology 23, 106-111.

104. Sculean A, Schwarz F, Miliauskaite A, Kiss A, Arweiler N, Becker J, Brecx M

(2006). Treatment of infrabony defects with an enamel matrix protein derivative or

bioresorbable membrane: an 8-year follow-up split-mouth study. Journal of


105. Christgau, M., Schamlz, G., Wenzel, A. & Hiller, K.A. (1997). Periodontal

regeneration of intrabony defects with resorbable and non-resorbable membranes: 30

month results. Journal of Clinical Periodontology 24, 17-27.

106. Eickholz P, Krigar DM, Kim TS, Reitmeir P, Rawlinson A (2007). Stability of

clinical and radiographic results after guided tissue regeneration in infrabony defects.

Journal of Periodontology 78, 37-46

107. Machtei EE, Grossi SG, Dunford R, Zambon JJ, Genco RJ (1996). Long term

stability of Class II furcation defects treated with barrier membranes. Journal of


108. Cortellini, P., Carnevale, G., Sanz, M. & Tonetti, M.S. (1998). Treatment of deep

and shallow intrabony defects. A multicenter randomized controlled clinical trial.

Journal of Clinical Periodontology 25, 981-987.

La Terapia Parodontale Rigenerativa: Stato dell'Arte Rigenerazione Parodontale.pdf · Tuttavia gli...

Documents

Transcript of La Terapia Parodontale Rigenerativa: Stato dell'Arte Rigenerazione Parodontale.pdf · Tuttavia gli...