LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELLE DIPENDENZE

Marco Saettoni

Pesaro, 14 ottobre 2005

Università di PisaDipartimento di Psichiatria, FNB

Scuola di Psicoterapia CognitivaGrosseto

• Premesse generali: cenni di psicofarmacologia, concetti di abuso, dipendenza, astinenza, addiction, craving, tossicodipendenza

• Oppioidi

• Cocaina

• Amfetamine e “designer drug”

• Altre sostanze d’abuso

• Il poliabuso di sostanze e la comorbilità psichiatrica

• Alcool (e ansia sociale)

PROGRAMMA

CHE COSA È UN FARMACO?

CHE COSA SI INTENDE PER PSICOFARMACO?

Sostanza impiegata o anche proposta allo scopo di modificare o studiare l’andamento di funzioni fisiologiche oppure di stati patologici, con effetti benefici per il soggetto umano

Ogni farmaco capace di indurre un qualsivoglia mutamento psichico per diretto intervento sul sistema nervoso centrale

AZIONI FARMACOLOGICHE

Farmacocineticache cosa l’organismo fa al farmaco

• Assorbimento

• Distribuzione

• Metabolismo

• Escrezione

Farmacodinamicache cosa il farmaco fa all’organismo

• Interazione con il recettore

• Curva dose-risposta

• Indice terapeutico

• Sviluppo di tolleranza, dipendenza, astinenza

LA SINAPSI

da Stahl, Psicofarmacologia essenziale, Centro Scientifico eds, 1996, mod.

Situazione normale: il neurotrasmettitore viene rilasciato dalle vescicole pre-sinaptiche, interagisce con il recettore post-sinaptico, risale sul carrier di membrana e nuovamente immagazzinato nelle vescicole pre-sinaptiche

Le sostanze psicotrope di abuso sono tutte quelle molecole, naturali o sintetiche, capaci di modificare sensibilmente l’attività psichica ed impiegate allo scopo di ottenere un’alterazione dello stato di coscienza, in assenza di un reale intento terapeutico.

LA TOSSICODIPENDENZA FRA LA TOSSICODIPENDENZA FRA ABITUDINE E MALATTIAABITUDINE E MALATTIA

SOSTANZE DI ABUSOAlcoolSedativi

BDZOppiacei

MorfinaEroina

StimolantiCocainaAnfetamina

Inalantianesteticisolventiaerosol

Cannabinoidi Allucinogeni

ClassiciLSDPCP (Polvere

degli angeli) MDMA (Estasi)

NicotinaCaffeinaCioccolato

CLASSIFICAZIONELe sostanze psicotrope di abuso possono essere

distinte in:Stupefacenti propriamente detti: gli oppioidi morfina, eroina, codeina, etc.Sedativi o ipnotici: benzodiazepine, barbiturici ed altre molecole ad azione neurodeprimente, etc.Inebrianti: alcool, etere, solventi, cloroformio, assenzio, etc.Psicostimolanti: cocaina, nicotina, metilxantine (come la caffeina, la teina e la teobromina), amfetamine e molecole amfetamino-simili a preminente azione psicostimolante, amfetamine metossilate solo a basso dosaggio, etc.Allucinogeni: LSD, cannabinoidi, mescalina, psilocibina, psilocina, ketamina, amfetamine metossilate quando assunte in alte dosi, etc.

ABUSOModalità patologica di uso caratterizzata da:

•segni di intossicazione,•incapacità a interrompere l’uso nonostante la presenza di problemi sociali, interpersonali o legali causati dagli effetti della sostanza;

•compromissione delle attività sociali e professionali.

Intossicazione: esposizione o ingestione recente di una sostanza, reversibile, specifica per ogni composto, correlata al dosaggio/durata dell’esposizione, alla sostanza e alla tolleranza del soggetto, caratterizzata dalla comparsa di modificazioni comportamentali

•tolleranza (necessità di aumentare la dose per ottenere lo stesso effetto farmacologico o la diminuzione di esso a dosi costanti),

•astinenza (alla sospensione della sostanza si verifica una sintomatologia specifica per ogni composto e caratterizzata da effetti opposti a quelli dell’intossicazione),

•comportamento compulsivo di assunzione della sostanza di abuso (craving)

•comportamento recidivante (ricaduta nell’uso della sostanza).

Presenza dei fenomeni di:

DIPENDENZA

DIPENDENZA: BASI BIOLOGICHE

Effetto della sostanza(euforia)

Non effetto della sostanza(non euforia)

Livello di tolleranza

NESSUN SINTOMO DI ASTINENZA

SINTOMI DI ASTINENZA

DIPENDENZA: BASI BIOLOGICHE

Livello di dipendenza

Non effetto della sostanza(non euforia)

Nessun sintomo di astinenza

Sintomi di astinenza

Effetto della sostanza(euforia)

DIPENDENZA: BASI BIOLOGICHE

Livello di tolleranza

Livello di dipendenza

CHE COSA INTENDIAMO PER “ADDICTION”

Modalità compulsiva e discontrollata di assunzione di una sostanza nonostante le sue conseguenze sfavorevoli.

• Preoccupazione per l’acquisizione• Uso compulsivo• Perdita di controllo• Rischio forte di ricaduta• Negazione della dipendenza

Tolleranza

Dipendenza+

+

Addiction

CHE COSA INTENDIAMO PER TOSSICODIPENDENZA

La tossicodipendenza può essere considerata come abitudine a un farmaco assunto senza intervento e/o controllo medico

• Abitudine come necessità acquisita• Abitudine come condizionamento operante

per stimoli gratificanti dovuti al suo uso

Maremmani et al., 2002

DALL’USO, ALL’ABUSO, ALLA DIPENDENZA• Elementi di ordine psicopatologico sembrano

fortemente correlati con un precoce inizio dell’uso di sostanze: in generale si può affermare, come risulta da vari studi su pazienti abusatori o dipendenti da sostanze, che almeno il 56% di essi manifesta una comorbilità psichiatrica, che condiziona una peggiore adesione e risposta al trattamento

• Il passaggio dall’uso all’abuso è sostenuto dal fenomeno della tolleranza

• Il mantenimento della pratica tossicomanica dipende dal desiderio di sperimentare le sensazioni di “high”, non dai sintomi di astinenza

• La ricaduta e la teoria del “difetto metabolico” (Dole e Nyswander, 1963)

TEORIA DEL “DIFETTO METABOLICO”TEORIA DEL “DIFETTO METABOLICO”• Nasce nel 1963, dalle osservazioni di Dole e

Nyswander su eroinomani cronici trattati ad alti dosaggi di metadone nel tentativo di individuare il dosaggio di farmaco agonista sostitutivo capace di bloccare il “craving” per l’eroina.

• Il miglioramento dell’adattamento sociale dei pazienti inseriti in questo tipo di programma superò ogni aspettativa.

• Più del 90% dei pazienti non mostrò craving per la sostanza e i 3/4 di loro recuperarono completamente un buon adattamento sociale dopo solo 6 mesi di trattamento.

• Eppure il loro status sociale all’ingresso in terapia (furto ed altre attività antisociali; ostracismo da parte della comunità; ambienti malfamati) sembrava prospettare scarse possibilità di riabilitazione sociale.

TEORIA DEL “DIFETTO METABOLICO”TEORIA DEL “DIFETTO METABOLICO”Se, come si pensa generalmente, la dipendenza dall’eroina si basasse sulla debolezza della personalità, caratterizzata dalla ricerca dell’euforia con atteggiamento di eccessiva indulgenza verso se stessi, o al contrario dal bisogno di fuggire dalla realtà, difficilmente i soggetti indagati da Dole e Nyswander avrebbero potuto accettare un programma che blocca l’azione euforizzante dell’eroina e di altre sostanze narcotiche, o avrebbero potuto assumersi le responsabilità di un lavoro, superando le frustrazioni e le ansie di una società competitiva.

TEORIA DEL “DIFETTO METABOLICO”

L’uso ripetuto di oppioidi comporta:• aumento della quota enzimatica

(tolleranza farmacocinetica), diminuzione della densità dei recettori sulla membrana (“down regulation”)

• minor disponibilità di cAMP (2° messaggero)

• feed-back inibitorio sulla sintesi e sull’azione degli oppioidi endogeni (tolleranza farmacodinamica)

Anche se i motivi della assunzione iniziale di eroina possono essere considerati psicologici, la sostanza, per qualsiasi ragione sia stata usata la prima volta, lascia, per così dire, la sua impronta sul sistema nervoso. La semplice sospensione del suo uso non è in grado di riportare il sistema nervoso alla condizione precedente la dipendenza.

Maremmani et al., Trattato Italiano di Psichiatria, Masson eds, 2002

TOSSICODIPENDENZA

Ogni sostanza assuefacente usata dalla gente viene anche autosomministrata dai topi e dalle scimmie……..Un topo dipendente dall’eroina non sta ribellandosi contro la società, non è vittima di circostanze socio-economiche, non è il prodotto di una famiglia disfunzionale, e non è affatto un criminale. Quel comportamento del topo è semplicemente controllato dall’azione dell’eroina nel suo cervello

A. Goldstein