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LA SUPERVISIONE NELLA PRATICA CLINICA Accanto all’insegnamento formale e all’analisi personale prende posto l’educazione dello psicoterapeuta attraverso la supervisione: gli allievi imparano dal lavoro clinico, monitorati da un supervisore che garantisce il benessere e la salvaguardia del paziente e agevola lo sviluppo personale dell’allievo Aprile 2008

Mirella Lococo Psicologa e psicoterapeuta in formazione

PERFORMAT DESIDERA RINGRAZIARE L'AUTRICE MIRELLA LOCOCO PER AVER DATO LA DISPONIBILITA' ALLA PUBBLICAZIONE DI QUESTO ARTICOLO

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Cenni storici Sin dai primi anni del’900, nei settori della formazione degli operatori dell’area psico-pedagogica e sociale, emerge l’utilità della supervisione come guida e sostegno nell’acquisizione di competenze e capacità professionali specifiche: osservare i colleghi più esperti ed essere osservati mentre si mettono in pratica gli apprendimenti, consente agli allievi di sperimentarsi all’interno di un contesto sicuro e di imparare direttamente attraverso l’esperienza sul campo (Dantini; in Giusti et al., 2000). Il bisogno della supervisione, come parte specifica del percorso formativo clinico, si afferma progressivamente nel mondo psicoterapeutico intorno agli anni ’20: prima di allora, c’erano stati gruppi informali di professionisti che s’incontravano per discutere vari aspetti del lavoro con i pazienti, ma l’analista personale restava, per gli allievi, il vero punto di riferimento per la guida e la valutazione del processo di sviluppo tecnico-professionale (Abadi; in Benvenuto e Nicolaus, 1990). Nel 1920, l’Istituto di Psicoanalisi di Vienna stabilisce che i due ruoli, quello di analista e quello di supervisore, siano assunti da due persone diverse, in quanto si ritiene il primo più strettamente attinente alla terapia e il secondo all’insegnamento. L’educazione dello psicoterapeuta prende posto, così, accanto all’insegnamento formale e all’analisi personale: gli allievi imparano dal lavoro clinico, monitorati da un supervisore che garantisce il benessere e la salvaguardia del paziente e agevola lo sviluppo personale dell’allievo (Dazzi e Migone; in Pazzagli, 1990). Analisi personale, insegnamento e supervisione compaiono come requisiti formali indicati dall’International Training Commission già nel 1925. Inizialmente però “essendo il supervisore un clinico entusiasta del metodo psicoanalitico riteneva di assolvere al suo compito trasmettendo all’allievo la sua comprensione del caso, non solamente in termini di diagnosi e di inquadramenti genetico e dinamico, ma anche puntualizzando gli aspetti dell’evoluzione del transfert. A guardare a ritroso con occhio critico, potremmo dire che il supervisore tendeva a sostituirsi all’allievo nella conduzione del caso. (…) Balint criticò questo genere d’insegnamento come ‘addestramento superegoico’. (…) Anche Glover manifestò preoccupazione circa il ‘grosso investimento’ nel training psicoanalitico che, stabilendo positive identificazioni, poteva però limitare lo sviluppo di potenziali creatività con fissazioni permanenti ad un dato insegnante e alle sue teorie” (Fleming e Benedek, 1983: p. 260). Nonostante le critiche, i metodi della supervisione rimasero piuttosto indefiniti e lasciati alla responsabilità individuale, ma anche all’improvvisazione dei singoli didatti. Successivamente continuarono a sussistere le opinioni più diverse, spesso contraddittorie, circa gli scopi ed i metodi della supervisione e le difficoltà di conciliarle determinarono un rinvio della soluzione dei problemi concernenti la metodologia dell’insegnamento stesso. Metodologia che rimaneva tanto più problematica quanto più era dibattuta la questione del fine ultimo della supervisione: “se la supervisione dovesse essere incentrata soltanto sul paziente o non dovesse piuttosto aiutare l’allievo a divenire consapevole dei suoi problemi man mano che

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emergevano in relazione al caso.(…) Fino a che punto il processo di supervisione è un mezzo attraverso il quale l’analista principiante diventa esperto nella tecnica psicoanalitica, riconoscendo il transfert e analizzando le difese? (…) Fino a che punto implica il riconoscimento e la soluzione dei problemi personali dell’allievo?” (Fleming e Benedek, 1983: p. 262). Fu così avvertita l’esigenza di un’osservazione più attenta del complesso fenomeno “supervisione”, esigenza che fu all’origine del sorgere di numerose ricerche e di diversi convegni che, a partire dagli anni ’50, si occuparono, sotto molti punti di vista, sia delle funzioni e dei problemi relativi alla supervisione, sia della ricerca di criteri tecnico-scientifici cui far riferimento e della trasformazione di modelli ideali di supervisione e di supervisore. Attraverso queste ricerche si è pervenuti alla costruzione di un modello di supervisore, capace di favorire e promuovere un “processo abilitante”, divenendo “consapevole della forza, natura e vicissitudini dell’alleanza d’apprendimento tra se stesso e un dato allievo e di adattare i propri metodi d’insegnamento alla effettiva possibilità d’apprendere di quell’allievo in quel contesto” (Schlesinger; cit. in Arrigoni Scortecci et al., 1988, p. 451). Di conseguenza, con l’affermarsi d’altri orientamenti psicoterapeutici oltre a quello psicoanalitico e con l’avanzamento tecnologico, si sono consolidati nuovi metodi di supervisione in cui si è spostato il focus dal paziente al supervisionato e al suo apprendimento e si è sottolineato il bisogno di imparare a svolgere la professione in modo personalizzato e nel rispetto dei principi etici e deontologici (De Bernard e Dobrowolski, 1996). Supervisione: definizioni e significati Tradizionalmente, s'intende per supervisione l’esposizione, da parte di un allievo ad un collega più esperto, di materiale clinico di una o più sedute allo scopo d’essere sostenuto e aiutato nella condotta in quel caso e, più in generale, nell’acquisizione di capacità terapeutica, analitica (Barnà; in Marinelli e Sbardella, 1995). Cosi che, Horn (1957) ha qualificato la supervisione come “una funzione d’elevata complessità svolta da uno psicoterapista esperto, il quale mira a far sì che un altro psicoterapista, meno esperto, diventi capace di dare aiuto al paziente” (cit. in Grinberg, 1989: p. 3). La Commissione Centrale di Insegnamento dell’IPA (1957) ha inteso la supervisione come processo che “tende ad istruire lo studente nell’uso del metodo analitico, ad aiutarlo ad acquisire la capacità terapeutica basata sulla comprensione della materia analitica, ad osservare il suo lavoro e a determinare fino a che punto la sua analisi personale ha raggiunto i suoi scopi; a determinare la sua stabilità e la sua maturità per un periodo sufficientemente lungo” (cit. in Soavi, 1969: p. 102); Ekstein e Wallerstein (1958) hanno descritto la supervisione mediante un ‘rombo clinico’, che pone in evidenza i rapporti tra quattro entità: S (supervisore), T (terapista), P (paziente), A (istituto) e hanno sostenuto che “la supervisione è un nuovo processo di crescita che può essere limitato da attitudini e da resistenze irrazionali sia nello studente che nel supervisore, ma che è analogo al

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processo di psicoterapia tramite il quale si spera di aiutare il paziente a conseguire indipendenza e insight” (1973: p. 14). Arlow (1963) l’ha concepita come “un processo di apprendimento di un tipo speciale, basato sull’esame, fatto da due (o più) persone, della registrazione di un’interazione terapeutica fra un paziente e suo terapista” (cit. in Fleming e Benedek, 1983: p. 237). Bibring ha affermato che “l’analisi di controllo è un processo didattico che comprende: la struttura delle nevrosi, le fasi dell’analisi e il suo corso, l’attività tecnica dell’allievo includente il tempo delle interpretazioni e la loro forma; l’opportunità e la responsabilità del supervisore nell’osservare le peculiarità specifiche dell’allievo, le sue doti mentali, la struttura della sua personalità e i suoi disturbi psichici inconsci” (cit. in De Bell, 1963: p. 549). Russell Anderson e McLaughlin (1963) l’hanno definita “essenzialmente un’esperienza di apprendimento nella quale una persona divide con un collega i frutti della propria esperienza clinica e dove si attua una classificazione del proprio modo di vedere e della propria tecnica” (cit. in Grinberg, 1989: p. 4). Fleming e Benedek (1966) pongono principalmente l’accento sul fatto che “la situazione della supervisione consiste in un sistema triadico di sottosistemi, in un processo complesso di intercomunicazioni fra i tre elementi che vi prendono parte: (S) supervisore, (A) analista e (P) paziente. Ciascun membro del sistema triadico è membro di un sistema diadico che, a certe condizioni, agisce indipendentemente dalla terza componente” (1983, p. 39). Laplance e Pontalis (1993), alla voce ‘Analisi di controllo (o sottocontrollo)’, hanno dato la seguente definizione: “Psicoanalisi condotta da un analista in via di formazione e di cui rende conto periodicamente ad un analista provetto, che lo guida nella comprensione e nella direzione della cura e l’aiuta a prendere coscienza del proprio controtransfert. Questo modo di formazione è destinato, in particolare, a consentire all’allievo di cogliere in che cosa consiste l’intervento propriamente psicoanalitico, rispetto ad altri modi di azione psicoterapeutica (suggerimenti, consigli, direttive, schiarimenti, sostegno ecc.)” (p. 28), ricordando poi che esso, è consentito solo a uno stadio avanzato dell’analisi personale del candidato e aggiungendo, in nota, che è stata suggerita una distinzione tra Kontrollanalyse (che dovrebbe riferirsi all’analisi del controtransfert del candidato verso il paziente) e Analysenkontrolle (supervisione dell’analisi del paziente). Grinberg (1989), infine, afferma che “la supervisione deve svolgersi entro un setting specifico, intendendo qui per setting, sia l’atteggiamento sia l’insieme delle norme fissate per realizzare il compito nelle migliori condizioni possibili, senza che questo compito subisca interferenze e pressioni provenienti dall’una o dall’altra parte, tali da mettere in pericolo l’obiettivo”(p. 17). Quindi, aggiunge che “uno degli scopi del processo di supervisione è l’acquisizione, da parte dell’allievo, delle conoscenze e delle capacità necessarie per svolgere il più adeguatamente possibile il compito del terapeuta”( p. 19). Infine precisa: “il punto principale è che l’allievo impari ad ascoltare il paziente, a mantenere la

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capacità di osservare ciò che accade nella seduta, a comprendere, a trarre conclusioni e a formulare interpretazioni avvalendosi delle proprie risorse personali”(p. 19). Nel setting della supervisione si viene a creare, infatti, un contesto di apprendimento in cui le potenzialità del supervisionato sono incoraggiate e sviluppate, mentre sono contemporaneamente proposti validi e saldi riferimenti teorico-concettuali e tecnico-operativi cui attingere nell’individuazione di strategie efficaci di lavoro. Infatti, il supervisionato non adotta indiscriminatamente il modello teorico di riferimento, il metodo e i punti di vista proposti dal supervisore nel contesto didattico, ma è agevolato nella ricerca di un’integrazione soggettiva dei principi appresi e nell’applicazione metodologicamente corretta e sufficientemente creativa degli stessi (Dazzi e Migone; in Pazzagli, 1990). Compiti, funzioni e obiettivi All’interno della relazione tra supervisore e supervisionato, considerata come un ‘accordo di apprendimento’ (Fleming e Benedek, 1983) e di crescita, attraverso la quale vengono acquisite competenze e insegnate abilità e tecniche della professione psicoterapeutica, sia durante il percorso formativo, sia nel corso dello svolgimento dell’attività professionale, si esplicano le funzioni fondamentali dell’attività di supervisione:

consigliare e istruire, nel senso che, il supervisionato riceve idee, informazioni e suggerimenti sul proprio lavoro da un’altra prospettiva che gli consentono di apprendere abilità concettuali e tecniche, competenze diagnostiche ed esecutive che, oltre a consentirgli di sviluppare una corrispondenza all’orientamento teorico, la comprensione, il coinvolgimento e la sensibilità empatica, lo educano a pianificare e utilizzare al meglio le risorse personali e professionali di adattamento creativo;

modellare, perché il supervisore, ponendosi come modello di comportamento e di pratica professionale, consente al supervisionato di apprendere direttamente, attraverso l’esperienza, abilità tecniche specifiche e capacità relazionali;

offrire consulenza, riguarda il processo, particolarmente appropriato ed efficace, con cui s’incoraggia nel supervisionato l’analisi dei resoconti di lavoro, ottenuti con l’uso di strumenti e tecniche di registrazione e la ricerca collaborativa di informazioni nuove, che consentono di facilitare la soluzione di problemi inerenti le situazioni cliniche e di sviluppo professionale. Inoltre, si sollecita un’autovalutazione costante del proprio comportamento nella relazione terapeutica, coinvolgendo il supervisionato in un processo interpersonale che pone in rilievo capacità critiche costruttive e intuitive;

monitorare e valutare, vale a dire che, il supervisore controlla la correttezza della pratica professionale del supervisionato attraverso il monitoraggio costante del processo di acquisizione e sviluppo delle competenze operative nella relazione terapeutica e nella gestione della professione; per far ciò, focalizza l’attenzione su alcuni fattori fondamentali:

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capacità di accogliere, ascoltare e comunicare, autoconsapevolezza, capacità di stabilire un’alleanza terapeutica, sviluppare, mantenere e chiudere una relazione terapeutica, etica professionale, competenze tecniche, autovalutazione e sviluppo professionale; - condividere e supportare, in pratica, il supervisore sostiene il supervisionato con l’attenzione empatica, il confronto costruttivo, l’incoraggiamento che lo rassicurano, sul piano personale e professionale, di non esser solo a gestire difficoltà e problemi ma di poter condividere, in un clima di profonda fiducia e di forte coinvolgimento, le percezioni, le emozioni, le azioni e gli atteggiamenti che scaturiscono dalla relazione terapeutica con il paziente (Bisleri et al.,1995).

Forme e metodi di supervisione La supervisione permette un’esperienza integrata che unisce l’insegnamento della teoria e la pratica della terapia all’interno di setting molteplici. “Nell’ambito della psicoterapia individuale, la supervisione può essere vista come una conversazione tra due persone a proposito di una terza che non è mai fisicamente presente”(Behr; in Sharpe, 1997: p. 11) e all’interno della relazione supervisore-supervisionato si realizza il costante processo di organizzazione e riorganizzazione degli apprendimenti, che consente all’allievo sia di ampliare, approfondire e confrontare il proprio stile di lavoro, sia di sedare l’ansia e trovare rassicurazione e supporto. Qui si possono riconoscere tre fasi evolutive del processo di supervisione:

fase iniziale, di avvio della conoscenza e di maggiore dipendenza dal supervisore, in cui si punta alla chiarificazione del contratto di lavoro e della relazione di supervisione, al consolidamento e sviluppo delle competenze di base e all’individuazione dei punti di forza e delle aree problema;

fase avanzata, in cui si assiste al potenziamento della fiducia in sé e delle risorse personali e professionali, oltre che alla diminuzione della dipendenza dal supervisore;

fase finale, caratterizzata dall’autonomia, per la diminuzione del bisogno di essere guidati dal supervisore, dalla creatività professionale, dovuta alla comprensione delle connessioni tra teoria e pratica contestualizzate nei casi clinici e dall’individuazione professionale che, in genere, si accompagna alla ricerca del confronto tra colleghi (Di Fabio, 1995).

La supervisione condotta in gruppo permette di economizzare il tempo dedicato alla formazione sul campo, offrendo maggiori possibilità di confronto delle esperienze e ottimizzando il potenziale di apprendimento. A tal proposito, possiamo distinguere almeno due forme specifiche che la supervisione condotta nel setting di gruppo può assumere:

la supervisione in gruppo caratterizzata dalla presentazione di un lavoro individuale alla presenza degli altri membri del gruppo che possono accedere all’esperienza e sono osservatori partecipi;

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la supervisione partecipativo-collaborativa che pone l’accento sull’utilizzazione delle risorse collettive, sollecita modalità interattive rispettose e la formulazione di feedback empatici, sviluppa fiducia e competenza attraverso esercizi e attivazioni (Di Fabio, ibidem).

Di conseguenza, in una supervisione di gruppo, i possibili benefici sono dovuti all’acquisizione di molteplici punti di vista su un medesimo caso, alla maggiore quantità di stimoli e alla possibilità di ascoltare come i colleghi gestiscono il loro lavoro (Parihar, 1993) evitando la dipendenza del supervisionato dal supervisore e l’eccessiva gerarchizzazione della relazione (Getzel e Salmon, 1995). Tuttavia, la minore disponibilità di tempo per l’analisi individuale del caso, il bombardamento di opinioni e di informazioni che non possono essere assimilate e risultano talvolta superflue, le dinamiche interpersonali competitive e potenzialmente ostacolanti, inducono a considerare il bisogno che gli psicoterapeuti, all’inizio della professione, si basino non solo sulla supervisione di gruppo ma vi affianchino anche la supervisione individuale (Holloway, 1995). Inoltre, esiste una forma di supervisione che non riguarda propriamente l’insegnamento del lavoro clinico e che quindi rimane al di fuori del contesto della supervisione così come è praticata nell’ambito delle scuole di formazione (Grinberg, 1989): è chiamata supervisione tra pari e in essa ci s’impegna ad essere sia supervisori che supervisionati e, conseguentemente, a sviluppare la capacità di svolgere efficacemente entrambi i ruoli. In sostanza, svolta tra colleghi esperti che, a dire di Grinberg (1989: p. 34), “applicano all’esperienza della supervisione ciò che Freud consigliava per l’analisi: di riprenderla periodicamente”, è da intendersi come una forma di consulto allo scopo di scambiarsi idee e di mettere alla prova concetti e approcci clinici, specialmente quando ci si trova, nell’analisi di alcuni pazienti, di fronte ad una situazione difficile o si è interessati ad approfondire uno specifico quadro clinico. E ancora, l’autosupervisione consiste in una “interiorizzazione” dell’attività di supervisione che contribuisce a far “funzionare in maniera indipendente” lo psicoterapeuta che ha, così, l’opportunità di consolidare l’autosostegno professionale e una consapevole e maggiore fiducia nelle proprie capacità di conduzione del lavoro clinico e la possibilità di sviluppare la coscienza dei propri limiti. In tal modo, si profila l’opportunità di poter evitare di basarsi troppo sui consigli e le opinioni del supervisore e di altri colleghi o di aderire rigidamente ad una corrente di pensiero e ad una tecnica intrusiva con cui si corre il rischio di chiudersi in una struttura predeterminata che impedisce la ‘vera scoperta’ nel processo psicoterapeutico (Casement, 1989). Infine, altra forma di supervisione che oggi sta progressivamente ottenendo approvazione e consenso è l’intervisione che è condotta, essendo supervisione a distanza, con l’ausilio di un’ampia gamma di mezzi: dal computer, con l’uso di Internet, delle e-mail o del fax, fino alla

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videoconferenza o alla supervisione telefonica. Così, la supervisione a distanza consente di ottenere risultati vantaggiosi rispetto ai costi e ai tempi impiegati e le risposte del supervisore sono velocemente disponibili tanto che si può richiedere il parere di supervisori dislocati ben al di là del proprio contesto territoriale e accedere alle indicazioni e ai commenti di più esperti sullo stesso caso (Cogill; in Sharpe, 1997). Tuttavia, anche se da un lato la supervisione a distanza costituisce uno spazio operativo di grandi risorse e potenzialità applicative, dall’altro il fatto di non avere un contatto diretto, ‘faccia a faccia’, con il supervisionato, rende più difficile al supervisore poter individuare correttamente le aree problematiche da trattare. Approcci teorici e modelli di supervisione Generalmente, l’impostazione teorico-concettuale e metodologica della prassi di supervisione ha seguito quella degli approcci terapeutici e ai modelli che fanno riferimento ad una particolare teoria della psicoterapia appartengono quelli che prendono in considerazione aspetti di contenuto e di processo nella supervisione all’interno della cornice teorico-procedurale a cui si riferiscono (Pazzagli, 1990). Qui, seppur sommariamente, descriverò alcuni dei modelli di supervisione che caratterizzano particolari forme di psicoterapia. Modelli cognitivo-comportamentali In quest’ambito, prendo in considerazione alcuni elementi essenziali della supervisione nell’approccio cognitivo e nel modello comportamentale riferendomi ai punti di vista di alcuni autori. La supervisione cognitiva assume principalmente la forma di un insegnamento e di una verifica delle procedure applicate dal terapeuta e, utilizzata come uno strumento essenziale per l’aggiornamento teorico-pratico e lo sviluppo professionale del clinico, prende in considerazione sia il piano delle competenze e delle prestazioni professionali, sia quello delle dinamiche emotive e relazionali della diade terapeuta-paziente (Castelli, 1997). In genere, in una seduta di supervisione cognitiva: si fa il punto della situazione attuale; si effettuano collegamenti con le precedenti sedute di supervisione per rivedere i compiti

assegnati e verificare i casi già supervisionati; si struttura l’agenda e si stabilisce la priorità degli item da discutere; si sollecitano nel terapeuta feedback rispetto a quello che viene espresso durante i vari

momenti della seduta ed alla sua conclusione; si procede alla formulazione di riassunti ‘focalizzati’, sia durante che alla fine della seduta,

assegnando nuovi compiti (Liotti e De Angelis; in Pazzagli, 1990) Così, questo modello di supervisione che svolge funzioni di consulenza, clinica, consultazione e

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didattica intende consentire: l’esame delle questioni e dei problemi del supervisionato, che vengono affrontati con

tecniche di terapia cognitiva; l’acquisizione di capacità psicodiagnostica differenziata, a cui vanno applicati i modelli

esplicativi e di trattamento cognitivi; lo sviluppo della capacità di un’elaborazione concettuale del caso che serve a comprendere

il paziente; l’apprendimento di abilità quali la vicinanza emotiva, l’autenticità, la congruenza, la

comprensione empatica, la lettura della comunicazione non verbale, l’assunzione della giusta distanza, in relazione alla specificità della persona e alla sua diagnosi;

la maturazione della capacità di strutturare la seduta secondo il modello classico (problemi, convinzioni, pensieri automatici e comportamenti disadattivi che affliggono il paziente) e della capacità di individuare se e quando la procedura standard va modificata per ottenere una migliore alleanza terapeutica;

l’agevolazione nell’uso di tecniche cognitivo-comportamentali che vanno scelte con il supervisore in base alla concettualizzazione del caso e che sono comunque secondarie rispetto alla collaborazione del paziente (Perris, 1999).

In quest’ottica, la supervisione arricchisce il suo ruolo d’insegnamento e valutazione, sia ampliando la conoscenza dei processi psicologici sia favorendo il riconoscimento dell’esperienza del terapeuta nell’interazione clinica al punto che la valutazione della sua efficacia può essere effettuata considerando non solo il cambiamento nel paziente, ma anche i mutamenti nelle emozioni del terapeuta. Nell’approccio comportamentale, il modello di supervisione è stato formulato ed elaborato secondo un sistema tridimensionale che ne misura l’efficacia e che comprende: gli obiettivi della supervisione, i metodi e le procedure utilizzati per raggiungere questi obiettivi ed i contesti di generalizzazione (setting, tipologia di personalità del paziente, modalità terapeutiche) in cui ci si aspetta di vedere realizzate le competenze del terapeuta. Nel primo livello quest’approccio, esplicativo sia della terapia che della supervisione, considera che, così come il comportamento del paziente, per poter essere approfonditamente compreso, deve considerarsi come un esito dell’azione, singola o interrelata, di uno o più dei tre sistemi: cognitivo, motorio e fisiologico-affettivo, allo stesso modo anche le competenze comportamentali del terapeuta devono esser comprese nel sistema cognitivo, in quello motorio delle azioni ed in quello della comprensione, consapevolezza e gestione degli aspetti affettivi: infatti, al terapeuta comportamentale si chiede non solo di imparare a rispondere appropriatamente attraverso i tre sistemi, ma anche di comprendere le influenze di un sistema sull’altro. Il secondo livello comprende i metodi tecnici e procedurali che sono utilizzati per ottenere

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l’acquisizione delle abilità nel terapeuta: le risposte di rinforzo e sviluppo delle competenze comportamentali che riguardano tutti quegli interventi che vanno dal role playing, all’esperienza pratica, al feedback, al rinforzo del senso di autoefficacia professionale e di stima di sé; le risposte di disinibizione che servono a modificare o ridurre quei fattori che possono diminuire la capacità del terapeuta nell’uso di competenze precedentemente acquisite tant’è vero che si tratta di procedure centrate sul modeling delle risposte inibite, sulla desensibilizzazione dell’ansia interferente, sulla ristrutturazione cognitiva, sulla discussione e il confronto inerenti a valori, convinzioni ed obiettivi della terapia; le procedure di trasposizione che sono necessarie per estendere un apprendimento sviluppato in un determinato contesto ad altri contesti specifici anche se, inizialmente, saranno supervisore e supervisionato insieme ad individuare le tecniche più idonee agli obiettivi da raggiungere. Infine, il terzo livello del sistema attraverso cui si svolge la supervisione comportamentale si riferisce, come ho già detto, sia ai contesti di generalizzazione che comprendono le tipologie del setting, dei pazienti e delle modalità terapeutiche, sia al fatto che l’allievo deve imparare ad applicare le sue competenze alla generalità di questi contesti (Linehan, 1994). Modelli analitico transazionali e umanistici In questo caso, ho considerato sia l’approccio centrato sulla persona, sia i modelli di supervisione nell’analisi transazionale e nel processo gestaltico. L’approccio centrato sulla persona è caratterizzato dalla convinzione che ogni individuo possiede in sé le capacità e le risorse per attuare il cambiamento, la crescita e lo sviluppo di se stesso e, in quest’ottica, la supervisione intende aiutare il terapeuta a far crescere la sua sicurezza, a far aumentare la comprensione di sé e del processo terapeutico, a far sviluppare le capacità d’accoglienza, congruenza, autenticità ed empatia, oltre che l’abilità nel metterle in pratica e a fargli esaminare, oltre al caso clinico, anche gli atteggiamenti, le convinzioni, i sentimenti ed i valori che di se stesso possono influenzarne il lavoro clinico (Rice, 1993). Così, l’allievo impara a comportarsi, non come un esperto che impone la sua ‘conoscenza superiore’ e dà interpretazioni, ma come un compagno d’esplorazione che procede al fianco del paziente e permette a se stesso di coinvolgersi pienamente e, avendo fiducia nell’esperienza del suo paziente, gli sta accanto momento per momento e, avendo rispetto per il paziente, con un’autentica premura, un reale interesse, un’attitudine al non giudizio e un’aspettativa positiva, ne comprende il punto di vista, senza per questo doverne approvare e condividere in toto il comportamento o le idee ed i valori (Goodyear, 1990). Di conseguenza, anche il supervisore assume quest’atteggiamento nei confronti dell’allievo perché, in quest’approccio, la funzione valutativa della supervisione assume una ‘valenza processuale qualitativa autoguidata’ da parte del supervisionato piuttosto che una descrizione quantitativa o

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un monitoraggio sollecitato dal supervisore: infatti, quest’ultimo, concorda e condivide con l’allievo espliciti standard di prestazione che, se non rispettati, evidenziano particolari comportamenti inadeguati del supervisionato i quali, a loro volta, possono essere, o comunicati con considerazione e rispetto dal supervisore, o direttamente autovalutati dall’allievo e poi sottoposti all’attenzione del supervisore. Dunque, per una lettura dell’andamento del lavoro di supervisione centrato sulla persona, è stato adottato un modello fondato sul consolidamento e l’integrazione delle abilità di base del supervisionato, sulla focalizzazione del processo attuale e sull’utilizzazione del gruppo per l’apprendimento e lo sviluppo professionale (Patterson, 1997): così, le abilità di comprensione empatica, rispetto, autenticità, congruenza e concretezza, semplicemente apprese durante il corso della formazione, possono essere sistematizzate in un atteggiamento o postura di base a partire dal processo con cui il supervisionato riascolta-rivede le registrazioni delle sedute (eseguite con il consenso dei pazienti) e seleziona i momenti da portare in supervisione non tanto tra quelli migliori, quanto tra quelli che hanno destato confusione, senso di inadeguatezza e desiderio di essere aiutati perchè ciò gli consente di verificare effettivamente, rispetto a dei criteri in base ai quali è valutato e può autovalutarsi, quanto le sue condizioni di base sono sufficienti o meno a far evolvere positivamente un intervento terapeutico. Infine, il supervisionato, nella posizione di chi è responsabile della salute dei suoi pazienti, deve poter non solo riconoscere i loro disturbi ed eventuali situazioni che richiedono un invio specialistico, ma deve anche poter focalizzare la sua attenzione sulla relazione con il paziente così da perseguire, in sedute di supervisione individuali e di gruppo, l’obiettivo fondamentale che resta quello di raggiungere uno sviluppo personale tale da consentire di affrontare casi di crescente o di particolare difficoltà, seppur incrementando il lavoro di supervisione, e di favorire la tutela del benessere anche dei pazienti più difficili (Mearns, 1997). In Analisi Transazionale, la supervisione è considerata come un processo che, per promuovere terapeuti competenti ed etici, intende perseguire alcuni obiettivi che, adattandosi di volta in volta alla fase individuale di sviluppo professionale, consentono di raggiungere un’identità come terapeuti imparando a definire un piano di trattamento, a risolvere i problemi di controtransfert e ad applicare la teoria nella pratica clinica. A tal proposito, l’Associazione Internazionale di Analisi Transazionale ha proposto un modello di supervisione a tre stadi (Erskine, 1996):

stadio iniziale in cui lo scopo è far sì che il terapeuta sviluppi delle abilità attraverso l’uso di alcune forme particolari di supervisione come, ad esempio, il portare dei campioni di lavoro terapeutico audio o videoregistrati in supervisone e ascoltarli o osservarli assumendo di volta in volta una prospettiva diversa; il descrivere il paziente in situazioni storiche, sociali, psicologiche e nella terapia attuale; il lavorare con un altro terapeuta che abbia un problema personale da risolvere; il recitare il ruolo di paziente o di un altro terapeuta o di se stesso come terapeuta con il supervisore ed infine, il portare il supervisore all’interno

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della situazione terapeutica per farsi osservare durante il lavoro clinico. Inoltre, ciascuna di queste forme di supervisione può essere seguita da una discussione sul comportamento del paziente, sugli interventi usati, sui possibili interventi alternativi e sui concetti teorici da applicare perché il primo stadio di training comprende anche il perfezionamento delle capacità di osservazione e la correlazione di queste osservazioni ad una struttura teorica come gli stati dell’Io, il sistema del ricatto, la matrice del copione o altri modelli teorici con cui il terapeuta può organizzare le informazioni per formare un piano di trattamento davvero significativo. Infine, in alcuni casi è necessario che il supervisore dia anche delle informazioni tecniche per consentire al terapeuta di raggiungere una comprensione completa di come i concetti teorici siano utilizzabili nella pratica clinica. Tuttavia, anche se in questo stadio il terapeuta può aver acquisito le proprie abilità nella psicoterapia, può mancargli la fiducia per usarle: così, il compito del supervisore è quello di aiutarlo ad essere consapevole che ha già imparato a farlo cercando, non solo di avvalorare e sostenere tutto ciò che il terapeuta ha fatto per bene, ma addirittura decidendo di ignorare temporaneamente ciò che ha fatto male allo scopo di diminuire qualunque senso di inadeguatezza e ridurre al minimo la limitazione che il terapeuta opera sul suo potenziale, pur correndo il rischio di sostenere prematuramente i risultati terapeutici dell’allievo e di focalizzarsi sulla costruzione della fiducia nelle proprie capacità prima ancora che il terapeuta abbia una base solida del ‘come si fa’ della psicoterapia;

stadio intermedio in cui, dopo che il terapeuta ha acquisito fiducia nell’uso delle capacità terapeutiche, la supervisione intende occuparsi della costruzione di un’identità terapeutica, perfezionando l’approccio dell’allievo alla terapia. Qui, in sostanza, il supervisore punta a potenziare la conoscenza che è stata acquisita e a stimolare il pensiero della terapia da nuove prospettive, sia sollecitando il terapeuta all’autovalutazione, o direttamente o mediante un lavoro ‘a due sedie’ in cui il terapeuta diventa supervisore e dà il suo feedback, sia stabilendo un contratto di supervisione che puntualizzi ciò che chiede e vuole il terapeuta e ciò che può dare il supervisore. Quindi, se in questo stadio uno degli scopi è imparare a pianificare un trattamento esplorando con il supervisore le opzioni di intervento terapeutico e perfezionando le abilità terapeutiche, è necessario che il supervisore insista affinché l’allievo porti in supervisione le basi teoriche degli interventi usati e i nastri delle ‘sue’ peggiori sedute di terapia così da imparare dai suoi errori e sviluppare nuovi piani di trattamento: infatti, una volta che il terapeuta può spiegare in maniera adeguata che cosa ha fatto da un punto di vista teorico, gli si può proporre che esponga come potrebbe lavorare con lo stesso paziente usando un concetto teorico diverso e dando così al supervisore la possibilità di individuare le aree della teoria o della pratica su cui deve porre ulteriormente l’attenzione nell’insegnamento o nell’assegnare delle letture.

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Inoltre, in alcuni casi il modo in cui il terapeuta delinea il piano di trattamento può evidenziare, anche quando è o è stato in terapia, eventuali problemi personali al punto che, perseguendo un altro scopo di quest’approccio al training che è di sviluppare un senso di sé integrato nel terapeuta, il supervisore può focalizzare l’attenzione sulle difficoltà del suo allievo dovute o, ai suoi conflitti inconsci e irrisolti, sollecitati dal paziente (controtransfert) o alla mancanza di consapevolezza di ciò che, nell’interazione con il paziente, è stato introiettato e non completamente rigettato o assimilato come proprio (controidentificazione proiettiva) e che possono interferire, ostacolando la buona riuscita della terapia con il paziente;

stadio avanzato in cui lo scopo della supervisione, condotta anche in gruppi alla pari, è lo sviluppo nel terapeuta della capacità di integrare strutture teoriche multiple di riferimento e di selezionare i vari piani di trattamento basati su osservazioni e ipotesi riguardo ad un particolare paziente per ottenere, fra l’altro, lo sviluppo della capacità di autosupervisione.

La supervisione gestaltica, nella doppia veste d’educatrice e sostenitrice dell’allievo-terapeuta, si propone di creare un clima accogliente e sicuro all’interno del quale il supervisionato, sentendosi accettato globalmente, è disponibile ad ampliare la conoscenza teorica del modello d’appartenenza, la metodologia e le valutazioni diagnostiche differenziali, ad accrescere le nozioni di etica e deontologia, a consolidare l’attività professionale mediante la consapevolezza emozionale, a raffinare le proprie competenze e a colmare le proprie lacune. Infatti, il lavoro di supervisione consente l’elaborazione della relazione terapeutica e consiste in un’attenta focalizzazione del paziente, del terapeuta e dell’interazione fra loro due caratterizzata dalle reciproche proiezioni che, sia durante l’analisi e sia durante la supervisione del processo terapeutico, si concretizzano fondamentalmente in: transfert del paziente sul terapeuta, controtransfert del terapeuta in risposta a questo transfert, transfert del terapeuta sul paziente, controtransfert del paziente in risposta al transfert del terapeuta, sentimenti attuali del paziente verso la persona del terapeuta, sentimenti attuali del terapeuta per la persona del paziente; e ancora, controtransfert del supervisore e fantasie del supervisore sul paziente del terapeuta (Ginger, 1993a). In Gestalt, l’individuazione del transfert è data dall’esperienza sinergica delle sensazioni corporee, della percezione emotiva e della comprensione cognitiva e la gestione del transfert è affidata a tecniche, tese a far comprendere come, dove e quanto si trasferisce e qual è l’area in cui non si è in grado di fare un adeguato esame di realtà. Queste tecniche, ugualmente valide in psicoterapia e in supervisione, sono:

tecnica di derivazione o “hot seat”, per cui, quando il paziente sperimenta un contenuto o un sentimento sproporzionato nei confronti del terapeuta e rispetto alla situazione reale, è

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in atto una riattualizzazione di qualcosa già vissuto. In tal caso, si propone al paziente di rivolgere i contenuti o i sentimenti che stanno emergendo verso una sedia vuota che rappresenti il terapeuta o la figura verso la quale sono diretti offrendo così al paziente la possibilità di mettere in atto un vissuto con un forte sentimento di attualità diretto verso il terapeuta e, a quest'ultimo, il vantaggio di poter continuare il suo compito;

tecnica del drenaggio, con cui il terapeuta, al fine di promuovere la sperimentazione di un sentimento evocato come antico e lontano, assume delle posizioni o dice delle frasi tali da amplificare lo stimolo iniziale e provocare così l’emergere del vissuto che viene sperimentato nel presente;

tecnica di riallacciamento, con cui, in seguito ad un forte movimento transferale o ad un’intensa regressione emotiva, il terapeuta attua una ridefinizione del processo relazionale, focalizzando la consapevolezza nel presente;

tecnica della spola, caratterizzata dall’andirivieni sia tra presente e passato e sia tra realtà e fantasia, dovuto ad associazioni e collegamenti che si verificano spontaneamente tra il ‘qui e altrove’ e tra ‘ora ed allora’, pur avendo iniziato il colloquio con una centratura sul presente;

analisi del processo controtransferale con cui, il terapeuta in supervisione, presta attenzione al contenuto del materiale anamnestico e clinico emerso in seduta e al modo in cui lo presenta al supervisore: la scelta delle parole, il ritmo dell’eloquio, le pause, il respiro, la postura nel suo insieme e nei vari distretti. In tal modo, non solo può prendere coscienza del parallelismo, generalmente inconscio ma molto frequente, tra seduta terapeutica e seduta di supervisione, ma può anche rendersi conto di eventuali modificazioni nell’esposizione del caso, dovute o, al tipo di proiezione che sta attuando o, al materiale che sta occultando rispetto a vecchi conflitti, cristallizzati e riattualizzati dai messaggi o dalle tematiche del paziente. In tal caso, egli deve poter decidere cosa cambiare nelle strategie di lavoro e come cambiarlo o, come interrompere il rapporto con il paziente e, se è il caso, riprendere un lavoro su se stesso (Ginger, 1993b).

Modelli sistemico-relazionali In quest’ambito, ho esclusivamente focalizzato l’attenzione sulla terapia familiare e, di conseguenza, su un processo di supervisione che, interamente realizzato con una vasta gamma di tecniche (dallo specchio unidirezionale al telefono che collega la stanza di terapia a quella della supervisione, dalla copresenza di terapeuta e supervisore alla videoregistrazione), accompagna il terapeuta sin dall’inizio del suo training formativo. Quest’ultimo si articola intorno alla terapia individuale e di gruppo che rappresenta la ‘base sicura’ su cui costruire esplorazioni professionali sempre più efficaci ed efficienti, all’interno di una “bottega artigianale” (Haley, 1996) in cui maestro e allievo lavorano insieme, condividono una

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teoria e, l’allievo segue le indicazioni, ma il maestro non sovrappone il proprio stile a quello dell’allievo, piuttosto ne stimola la crescita, l’individuazione personale e la creatività professionale. Infatti, in quest’approccio, la supervisione viene condotta attraverso: la preparazione teorica con lo studio della letteratura e delle ricerche relative all’approccio familiare, la supervisione dal vivo, la videoregistrazione, le formulazioni scritte dei casi e al supervisore sono richieste abilità specifiche come: l’efficacia comunicativo-relazionale, il pensiero critico-costruttivo, la capacità di valutazione del contesto, la chiarezza degli obiettivi a breve e a lungo termine della supervisione perché, focalizzando la sua attenzione sull’allievo-terapeuta e soprattutto sui modi specifici in cui usa il suo sé nelle trasformazioni della famiglia in terapia, agevoli in lui l’emergere di una postura professionale personalizzata che dia un senso compiuto all’insieme delle competenze tecniche acquisite (Minuchin e Fishman, 1982). Di conseguenza, la supervisione nella terapia familiare è attiva, collaborativa e direttiva perché come il terapeuta, anche il supervisore è direttamente coinvolto nella relazione con i membri della famiglia in terapia al punto che, in una vasta gamma di strumenti volti ad agevolare l’allievo-terapeuta ad apprendere le capacità di percepire, concettualizzare ed agire in termini sistemici (Haley, ibidem), ci sono quelli che, per l’appunto, si riferiscono alla supervisione in vivo: quest’ultima, infatti, riguarda l’osservazione attiva, da parte del supervisore, degli eventi e delle interazioni mentre avvengono durante una seduta di terapia e, in alcuni casi, le osservazioni stesse si traducono in eventuali interventi e suggerimenti al terapeuta per dare un’altra forma al corso e agli esiti della seduta. Così, i vantaggi di questa particolare modalità di supervisione sono: offrire l’opportunità di condividere la responsabilità della conduzione della terapia; permettere all’allievo di sperimentarsi come terapeuta sin dalle prime fasi del percorso formativo fornendo l’opportunità di ‘attraversare i casi insieme’ in una sorta di insegnamento sottoforma di apprendistato; offrire al supervisore l’opportunità di avere accesso diretto alla famiglia, al terapeuta e all’interazione reciproca che è, in particolare, l’unità di valutazione e il target-obiettivo dell’intervento di supervisione; costituire un sostegno emozionale ed una guida tecnica su cui contare nei momenti più difficili del percorso formativo e professionale. Tuttavia, solo una relazione di supervisione fondata sulla fiducia, sul rispetto e sul sostegno può consentire un uso competente di questo tipo di supervisione: infatti, senza una salda alleanza di lavoro e un’accettazione consapevole della guida esperta, gli interventi ‘in vivo’ possono facilmente indurre una dipendenza del supervisionato oppure essere vissuti da quest’ultimo come intrusivi, svalutanti e limitativi (Olsen e Stern, 1990).