La storia del trapianto dopo morte cardiaca e...

Paolo M. Geraci, MD

Centro Coordinamento Donazioni e Trapianti - Medicina dei Trapianti

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia

La storia del trapianto dopo

morte cardiaca e cerebrale

Corso di laurea magistrale in Giurisprudenza

Pavia, 16 maggio 2011

La morte cerebrale e la donazione “a cuore non battente” Lugano, 12 maggio 2011


• sviluppo delle tecniche di tipizzazione

• evoluzione del trattamento dialitico cronico

• adozione della terapia immunodepressiva

• attenzione al danno ischemico degli organi


Trapiantare e trapianto

Cremona, interno dell'ospedale Fatabenefratelli

Foto di Aurelio Betri, fine „800)Renato Guttuso, zappatori


Lorenzo de‟ Medici 1449 - 1492


Transplantation, F

früheres 16. Jh (Fuchsberger 1534)

dal latino Transplantatio

20. Jh. nel significato corrente di Organverpflanzung

Köbler, Deutsches etymologisches Worterbuch, 1995

Fuchsberger 1534


La donazione di organi e/o tessuti

a scopo di trapianto può avvenire:

1) durante la vita dell‘individuo

donazione da vivente

2) dopo la morte dell‘individuo

donazione da cadavere


Il donatore cadavere può essere:

A) a cuore fermo (fermato il cuore)

donatore a cuore fermo

donatore a cuore non battente

non-heart-beating donor (NHBD)

donor after cardiac death (DCD)

donor after brain death (DBD)

B) a cuore battente (distrutto l‘encefalo)

donazione a cuore battente

heart-beating donor (HBD)

donor after brain death (DBD)


Del morire

curiosità

medico-scientifiche

cenni di fisiopatologia

ENCEFALO

cervello

tronco

encefalico cervelletto

l‘encefalo ha continuo bisogno

di ossigeno e di glucosio:

quindi ha bisogno di ricevere

sangue che gli giunge grazie al

battito del cuore

Se il cuore si ferma, non

pompa più sangue all‘encefalo.

Dopo 5 minuti

l‟encefalo si distrugge

= morte per causa cardiaca

Il cuore ha bisogno dei

polmoni, ma non

dell‘encefalo

il battito è generato dal pacemaker

fisiologico (nodo seno-atriale)

Emorragia cerebrale

Ischemia cerebrale

Edema cerebrale

• trauma cranico• arresto cardiaco rianimato tardivamente

Danno encefalico primitivo

2 per mancanza

di stimolo cerebrale

cessa il respiro

1 il cervello

subisce una grave

lesione e smette

di funzionare

= morte encefalica

1 il cervello

subisce una grave

lesione e smette

di funzionare

= morte encefalica

2 Al respiro

provvede

il ventilatore

artificiale

La morte è una sola:

distruzione dell‟encefalo

Ci si arriva in due modi :

> arresto cardiaco

> danno primitivo dell‟encefalo


Del trapiantare

un po‟ di storia della

Medicina

personaggi e interpreti


Mr Louis Washkansky only lived for 18

days, succumbing in the end to pneumonia.

His new heart beat strongly to the end.

3 dicembre 1967


Christiaan Neethling Barnard

8 novembre 1922 – 2 settembre 2001

Allievo di Owen H. Wangesteen a Minneapolis

(1956-57)

Conosce Shumway

Allievo di Demikhov a Mosca (1960)


Barnard si considerava allievo di

Vladimir Petrovich Demikhov

(1916 – 1998)

pioniere dei trapianti a Mosca

• cuore e cuore-polmone tra animali

• trapianto la testa di un cane in un altro cane

• aver coniato il termine “Transplantology”;

• monografia sull‘argomento, pubblicata nel

1960 fu la prima e per molti anni l‘unica e fu

tradotta nel 1962 a New York, Berlino e Madrid

"Experimental transplantation of vital

organs".


Denise Darvall, 25,

prima donatrice di cuore

(e di reni)

Il primo trapianto di cuore (1967)

fu eseguito con un organo

prelevato da un donatore morto

per arresto di cuore dopo sospensione

della ventilazione (era in Rianimazione)

quindi :

Donatore a cuore non battente

Non-heart-beating donor (NHBD)

Nel 1967: morte = morte cardiaca



The Carrel patch. By removing a patch of aortic wall (3)

containing the orifice of the renal artery (2), the surgeon places

the arterial anastomosis (5) distant from the small renal artery, so

that anastomotic blood clots cannot obstruct flow to the kidney,

but remain in the much larger aorta (1).

I ringraziamenti di Barnard

Alexis Carrel (1873-1944)

Per la tecnica delle suture vascolari

End-to-end anastomosis

http://ats.ctsnetjournals.org/content/vol80/issue6/images/large/2415.05016024.gr3.jpeg






Per l‘ossigenatore a pompa

Dal 1930 al 1935 lavora con Charles Lindbergh

(primo trasvolatore dell‘Atlantico)

per costruire una pompa di perfusione pulsatile

per ossigenare I liquidi di perfusione in corso di

chirurgia.

Insieme realizzarono

il primo ossigenatore a pompa

Charles Lindbergh





Per la tecniche di preservazione dei vasi e degli organi

Cold storage

Per la tecniche di trapianto di rene nel cane (1902)

e di cuore etc

La versione moderna del miracolo

di Cosma e Damiano





Per aver introdotto il concetto

di istocompatibilità

Dimostra nel cane che l‘autotrapianto di rene

può sopravvivere indefinitamente,

mentre l‘allotrapianto cessa rapidamente

di funzionare

premio Nobel nel 1912




Charles Claude Guthrie (1880 –1963)

Per aver collaborato in silenzio con Carrel

“Blood-vessel surgery and its applications”

(1912)

blood reactions and alterations, resuscitation,

cerebral and other anaemias,

isolated and ungrafted tissues,

sutures and anastomis of blood vessels

head transplant experiments in dogs

Hugh E. Stephenson, Jr. and Robert S. Kimpton: America's First Nobel Prize in Medicine or

Physiology:The Story of Guthrie and Carrel (2001) :

―the primary credit for this work should have gone to Guthrie rather than Carrel‖.



Norman Shumway

Perché la sua équipe era pronta

a fare il primo trapianto di cuore

…


Adrian Kantrowitz

6 dicembre 1967

USA, Brooklin


The recipient was an 18-day-old male

infant who received the heart of a 2-day-

old anencephalic male.

The procedure, carried out under

hypothermia rather than cardiopulmonary

bypass, was technically successful;

however, the patient died 6½ hours after

surgery with severe metabolic and

respiratory acidosis.


6 gennaio 1968

Norman Shumway

the first adult human-to-human heart transplant

in the United States

Stanford University School of Medicine in

Palo Alto, California.

The patient was a 54-year-old man who received the

heart of a 43-year-old man.

The recipient died 15 days later of multiple systemic

complications.

N.B. Barnard performed his second transplant on January 2,

1968, also at Groote Schuur Hospital.

The patient, a 58-year-old man who received the heart of a 24-

year-old man, was still alive on October 23, 1968—the date of

compilation of the world's earliest heart transplants worldwide.


2 maggio 1968

Denton Cooley Baylor College of Medicine in Houston,

Texas.

The first successful heart transplant in the

United States

In this instance, a 47-year-old man received the heart of

a 15-year-old girl and was alive October 23, 1968 at the

time of the worldwide compilation of the earliest

heart transplants.

Il ricevente sopravvisse 7 mesi


23 gennaio 1964

The first heart transplant in the world to a human was

performed at the University of Mississippi Medical

Center in Jackson. The recipient was a 68-year-old man, but the donor was a

chimpanzee; the patient died 1 hour later of acute rejection.

This transplant apparently ―didn't count‖ because it was not

human-to-human.

James Hardy

Il donatore


Negli anni ‗60, l'ancora giovane Medicina dei Trapianti aveva conseguito

importanti successi, legati alle sperimentazioni su animali delle tecniche

chirurgiche.

1960: trapianto di cuore su animale (Richard Lower e

Norman Shumway)

1962: trapianto di rene da cadavere sull‘uomo (Joseph E.

Murray)

1963: trapianto di fegato sull‘uomo (Thomas Starzl)

1963: trapianto di polmone sull‘uomo (James Hardy)

1966: trapianto di pancreas e rene (Kelly e Lillehei)

Anni „60


1960: trapianto di cuore su animale

Stanford University

Anni „60

Shumway and his colleague Richard Lower reported the first successful

heart transplant in a dog in 1960. The dog survived for 21 days.

By 1965, the two surgeons had kept animals alive for eight months.

In 1966, Lower transplanted a heart from a human cadaver into a chimp.

The heart functioned until Lower euthanized the chimp and terminated the

experiment.

Richard Lower

Norman Shumway

By 1967, Shumway and Lower, who had moved to the Medical College of Virginia in Richmond,

were ready to try to transplant a human heart,

They were thunderstruck on Dec. 3, 1967 when the news broke that a South African surgeon,


Tutti gli organi umani trapiantati fino ad allora erano

stati prelevati dopo arresto cardiaco, tranne nei casi di

donatori viventi

Donatori a cuore non battente

(NHBD: non-heart-beating donors)

Non Donatori dopo morte Cardiaca

(DCD: donors after cardiac death)

perché non c‟era alternativa


Nel 1967 tutti gli organi solidi erano già stati trapiantati.

Perché il trapianto di cuore di Barnard fece scalpore

più di tutti gli altri ?


sec. XIX 1900-50

„50-68

1968

1982ciclosporina

Brain death

Sir Roy Calne

Cambridge

Alexis Carrel

Christiaan

Barnard


sec. XIX 1900-50

„50-68

1968

1982

Alexis Carrel

Christiaan

Barnard

persone e

personaggi

persone e

organizzazione


Del trapiantare

curiosità

di storia della Medicina

innesti di tessuti


Gli innesti cutanei hanno una storia millenaria.

In India, venivano eseguiti fino dal VI secolo a.C. per riparare i nasi amputati agli

adulteri.

In Italia il chirurgo Gaspare Tagliacozzi, (1545-1549) acquisì esperienza

nel far rigenerare la cute di parti del volto erose o lacerate utilizzando porzioni

dell‘avambraccio dello stesso soggetto


Dopo tre secoli, nel 1869, il chirurgo svizzero Jacques Louis Reverdin,

(1842 – 1929) riprese a praticare innesti di cute fresca, con tecnica diversa.

"pinch graft"

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Jacques-Louis_Reverdin_1842-1929.jpg


1668: Job van Meeneren

medico olandese

Innesto di osso di cane nel cranio di un soldato russo.

Condanna della chiesa russo-ortodossa

come pratica contro natura.


William Macewen (1848-1924)

Chirurgo scozzese

nel 1874, pubblicò il primo caso

d'innesto osseo dal cane all'uomo,

riuscito.

Nel 1878 il caso più importante e

conosciuto da tutti di innesto osseo da

cadavere nell‟uomo

(Berne de chirurgie, 1879).


Miniatore fiammingo del principio del secolo XVI: il salasso

(dal Breviario Grimani, Venezia, Biblioteca Marciana)

Il sogno della longevità, l'elisir di lunga vita (promesso dagli

alchimisti del Medio Evo) passa attraverso l'idea della trasfusione

dell'umor vitale per eccellenza, il sangue.

Il sangue simbolo di vita


La morte di Innocenzo VIII

1492



Francis BaconNew Atlantis del 1637.

Nella visione avveniristica di migliorare e

prolungare la vita umana, suggerisce di

ritardare l'arresto della macchina-uomo

mediante un ricambio del sangue che

alimenta la macchina.

I baconiani della Royal Society

preconizzeranno successivamente

i benefici che in futuro sarebbero potuti

derivare all'uomo dalla

sostituzione dei suoi organi avariati

con organi sani o dalla sostituzione dei

suoi vecchi umori guasti con umori giovani

e freschi.


http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/11/Francis_Bacon,_Viscount_St_Alban_from_NPG_(2).jpg


Jean Baptiste Denis

(1643 – 1704)



James Blundell (1791 – 1878)

performed 10 transfusions up to 1830,

about half of which were successful. At this

point, blood typing had not been developed

and transfusions would be a risky

endeavor. In the 1870's, doctors began

using milk, from cows, goats and humans,

as a blood substitute, replacing that with a

saline solution in the 1880's.



Eduard Konrad Zirm(18 March 1863 - 15 March 1944)

chirurgo oftalmologo viennese

7 dicembre 1905 primo trapianto di cornea

La vista e gli occhi


Karl Landsteiner(1868-1943)

Biologo e fisiologo austriaco

Nobel 1930

Sistema A,B,0 (1909)

Fattore Rh (1940)(con Alexander Wiener)

Il sangue tessuto della vita

http://it.wikipedia.org/wiki/File:LandsteinerWS.jpg


Il sangue tessuto della vita

1918 : prima trasfusione di sangue secondo le moderne conoscenze


I progressi nei trapianti sono dovuti,

oltre che ai progressi della chirurgia,

ai progressi di altre discipline:

> immunologia

> biochimica

> farmacologia

> rianimazione

> neurologia

…


I medici-chirurghi che si sono dedicati ai trapianti e agli

innesti hanno fatto esperimenti fondamentali,

ma non tutti furono costruttori di basi solidissime per il

futuro.

E soprattutto lavoravano

in assenza degli animalisti …

e delle assicurazioni per risarcire

i pazienti


1933: Yuri Voronoy

Primo trapianto di rene da uomo a uomo

(insuccesso)

Anni „30


Anni „30


1902: Emerich Ullmann

The first sucessful experimental kidney transplants

were performed at the Vienna Medical School

in Austria with animals.

Jahrhundertwende / Fin-de-siècle / fine secolo

http://articulos.sld.cu/trasplante/files/2010/08/emerich_ullmann.jpg


The beginning of organ transplantation:

Emerich Ullmann (1861-1937)

Wilfred DrumlDivision of Nephrology, Medical Department III, University of Vienna, Vienna, Austria.

Wiener klinische Wochenschrift 03/2002; 114(4):128-37.

on March 7, 1902 he demonstrated a dog with a functioning

kidney graft anastomized to the collar vessels with urine

dripping off the ureter sutured to the skin of the neck in the

lecture hall of the Society of Physicians in Vienna.

Ullmann was the first

to perform kidney auto-, homo- and heterotransplantations

and in 1902 also tried – unsuccessfully -- to perform the

first human kidney transplantation using a pig


http://articulos.sld.cu/trasplante/files/2010/08/emerich_ullmann.jpg


Una sala operatoria

ai primi del Novecento



Il rene è l‟organo che più di ogni

altro ha stimolato l‟interesse dei

medici

> per il trapianto,

> per la sostituzione funzionale

con dialisi.

1943 : prima macchina per la dialisi (Olanda)

1960 : prima macchina per dialisi cronica

(USA, Seattle)


Il primo che pose le basi di questo ragionamento, all‘inizio del secolo,

fu Alexis Carrel


istocompatibilità

Immunologia

primi passi


Anni „40

Peter Medawar (premio Nobel 1960)

zoologo inglese Peter Medawar (premio Nobel 1960)

Negli anni ‗40 dimostrò la memoria immunologia dell‟organismo in occasione di innesti cutanei in

soggetti vittime di bombardamenti nella Seconda Guerra mondiale.

Ray D. Owen, genetista zoologo dell‘Università del Wisconsin, pubblicò nel 1945 il frutto dei suoi lavori

sperimentali su bovini in cui introduceva il concetto di tolleranza immunologica: l‘esposizione nelle fasi iniziali

della vita ad antigeni estranei determina nei soggetti tolleranza immunologica a quegli stessi antigeni.

L‟immunosoppressione


A Jean Dausset (1916 –2009)

fisiologo e immunologo francese naturalizzato statunitense (premio Nobel 1980)

complesso maggiore di istocompatibilità che nell‘uomo è il Sistema HLA.

1958 descrisse il primo antigene leucocitario che diventerà noto come HLA-A2.

Dameshek e Schwartz (1959) dimostrarono l‘efficacia della 6-Mercaptopurina nei trapianti di

midollo osseo. Il trattamento preventivo con irradiazione fu quindi sostituito con terapie

farmacologiche più efficaci.

Anni „50

Immunologia e immunosoppressione


Si deve all‘inglese Sir Roy Calne il miglioramento definitivo nel trattamento

immunosoppressivo dei pazienti:

dapprima con la 6-Mercaptopurina,

poi con l‟azathioprine (Imuran®) (1962)

associata a steroidi,

che diventò dal 1963 per anni

la terapia standard per il trapianto di rene.

L’immunosoppressione utilizzata da Murray per il suo trapianto di rene nei gemelli fu

con l’azathioprina e il rene funzionò per 21 mesi.

Sarà merito suo, dopo 15 anni, anche la scoperta della Ciclosporina(1978).

Anni „60

Immunologia e immunosoppressione


Anni „60

Il cross-matching

Tra il 1964 e il 1966

Paul Ichiro Terasakinippo-statunitense attivo nei laboratori della

UCLA University, introdusse la pratica del

crossmatching tra donatore e ricevente che

ridusse drammaticamente le reazioni di

rigetto iperacuto.


Fino agli anni sessanta del XX secolo i risultati furono clamorosi ma clinicamente

non ottimi per almeno tre motivi, legati alle caratteristiche essenziali dell‘attività di

trapianto:

1) contiguità locale tra donatore e ricevente:

la donazione aveva il significato di fornire un organo a un chirurgo del posto,

capace di trapiantarlo in un suo paziente;

2) scarsa attenzione ai donatori e alla valutazione degli organi:

tutti erano dichiarati morti in quanto il loro cuore aveva cessato di battere.

Erano quindi, tutti, inevitabilmente, non-heart-beating donors (NHBD).

Non si definivano ancora DCD (donors after cardiac death) in quanto

non era concepibile altra modalità di morte.

Il danno da ischemia calda non era considerato come fondamentale;

3) non disponibilità di farmaci immunosoppressivi efficaci.


Urgevano anche adeguamenti di tipo

giuridico

istituzionale

organizzativo

1967: nasce Eurotransplant , prima organizzazione internazionale per lo

scambio di organi

1968: nascono le prime Organ Procurement Organizations (OPOs)

a Boston e a Los Angeles

gli Stati Uniti promulgarono la prima legge unitaria sul trapianto di organi


1968

Trapianto di rene da donatore a cuore fermo, Varese, 3 dicembre 2010

la svolta

Dal 1968: morte = morte encefalica

Harvard Commitee

Nuova definizione di morte

Morte :

cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell‟encefalo

cessazione irreversibili delle funzioni del tronco encefalico (GB)

Il sogno dei trapiantatori

Inizia l‟epopea dei trapianti di organi da donatori a cuore battente

(Heart-beating donors: HBD) chiamati anche DBD (donors after brain death).

La qualità dei loro organi era decisamente migliore in quanto meglio perfusi

senza ischemia calda.

“… in 1963 there were no laws defining brain death. Therefore, obtaining a donor was a

tremendous problem. In effect, we were not allowed the luxury of obtaining the lung from a

brain-dead patient.”

HBD = Heart-Beating Donation (Donor)

Perfusione degli organi :

Perfusione degli organi :

NATURALE

ASSENTE

NHBD = Non-Heart-Beating Donation (Donor)

ARTIFICIALE

Anni „70

NHBD = DCD: Donation after cardiac death

US, Canada

HBD = DBD : Donation after brain death

DCD = DCDD o DCD: Donation after

Circulatory determination of death

Bernat JL et al. Crit Care Med 2010, 38, 3

Anni „70


1974 la California accetta i criteri di Harvard

1981 viene pubblicata per volontà del presidente USA Ronald Reagan la ―Uniform Declaration of Death Act‖ in cui è

descritta e accettata ufficialmente la brain death. Da allora tutti i paesi del mondo occidentale adottano la morte

encefalica come morte dell‘organismo.


Non tutti condivisero i criteri di Harvard

Anni „70

Quanto accadeva ad Harvard fu un passo necessario per il progresso e, nel

contempo, un azzardo semantico, una usurpazione del nome della morte

compiuta ignorando le problematiche socratiche dibattute nel Cratilo, cioè

inserendo nel nome “morte” elementi di “non verità” violandone il significato

profondo e contaminandolo.

Il primo a levarsi contro le conclusioni del

Comitato fu un filosofo di formazione

heideggeriana,

Hans Jonas (1903-1993).


Il concetto di Brain death non fu facile da accettare.

Alcuni Stati non lo recepirono nella propria legislazione, come

Polonia (oggi lo ha recepito)

Giappone lo ha accettato parzialmente nel 1999;

Città del Vaticano (unico stato che non l‘ha mai recepito)

In Italia

1957: prima legge che consentiva il prelievo di parti di cadavere a scopo

terapeutico.

1961: deroga al periodo di osservazione del cadavere (indicando l‘ECG come

esame strumentale confermatorio dell‘avvenuto decesso).

1969: DM11 agosto1969 accertamento morte con criteri neurologici allo scopo

di prelievo e trapianto

1975: legge n. 644 del 2 dicembre 1975 (accertamento neurologico 12 ore)


Anni „70

DBD, ciclosporina, …

i vecchi NHBD – DCD

sono dimenticati


1994


Anni „70

Il trapianto diventa vittima dei

suoi successi

Negli anni ‘80:

per ogni organo disponibile ci sono 3 riceventi in attesa


Anni „80

La carenza di organi

the organ shortage


Approvato nel 1998


Fonti alternative di organi

Anni „80


Primi anni „80

Maastricht, Olanda

Gauke Kootstra

Centro Trapianti Rene

> raffreddamento in situ

> preservazione meccanica degli organi prelevati.

La riscoperta degli NHBD

primi anni „80

NHB donation :

donation of organs from patients whose death was associated

with circulatory arrest.Gauke Kootstra, 2007

Donazione a cuore non battente :

donazione di organi da pazienti la cui morte è associata

a un arresto di cuore… che non può essere ripreso

o che non si ritiene utile riprendere

definizioni


Le tappe dei trapianti

in base ai donatori

4. dagli anni ‘80 : HBD + NHBD + donatori viventi

> dal 1970 al 1979 programma di prelievo di reni da NHBD (38 casi) a Groningen

1. fino anni ‘60 : da donatori a cuore fermo (NHBD)

2. 1954 : da donatori viventi: gemelli omozigoti (rari)

3. dopo il 1968 : da donatori a cuore battente (HBD)


Evoluzione della NHB Donation

Fase 1 : prima del 1968 (unica possibilità)

Fase 2 : dopo il 1968 (―restarting NHB Donation‖)

in aggiunta o alternativa alla HB Donation


NHB Donation – Fase 2 (dopo il ‟68)

“Restarting”

1. Certificazione della morte secondo standard cardiaco

2. Certificazione della morte il più rapida possibile

3. Riduzione del tempo di ischemia calda

4. Perfusione degli organi prelevati

5. Ricondizionamento organi prelevati (ex vivo)

Le tecniche di rianimazione sono evolute


NHB Donation – Fase 2 (dopo il ‟68)

“Restarting”

Riduzione del tempo di ischemia calda :

1. Laparotomia tempestiva dopo la certificazione di morte

2. Perfusione precoce dei reni (e altri organi addominali)

3. Utilizzo di circolazione extracorporea (ECMO) post mortem

4. …


The Double-Balloon-Triple-Lumen (DBTL) catheter

In November 1975, Garcia-Rinaldi et al. published the design of a catheter for in

situ preservation of cadaver kidneys for transplantation.

Garcia-Rinaldi, R., Lefark, E., Defore,W., Feldman, L., Noon, G., Jachimczyk, J., et al. ‘In situ preservation of cadaver kidneys for transplantation: laboratory observations and clinical application’.

Ann Surg 1975;182:576–84.

The DBTL catheter can therefore be introduced:

> at the bedside,

> in the Accident and Emergency unit,

> the Intensive CareUnit or

> in the operating room.


anni „90

Maastricht, Olanda

1° Workshop Classificazione NHBD

2° Workshop Raccomandazioni per NHBD.

L‟affermazione degli NHBD

Workshop internazionali

1° : 1994

2° : 1995


Temi di discussione a Maastricht


The classification of NHB donors into four categories

?


anni „90

L‟affermazione degli NHBD

Classificazione degli NHBD-DCD

Controlled donors: pazienti in cui il cuore si ferma

dopo sospensione delle cure intensive

Uncontrolled donors: pazienti in cui il cuore si ferma

improvvisamente :

a) in presenza di soccorritori

b) in assenza di soccorritori

anni „90


Deux types de prélèvements sur donneurs à coeur arrêté et les questions

éthiques qui leur sont spécifiquement associées

Prélèvements sur donneurs à coeur arrêté contrôlé

Les prélèvements sur donneurs à coeur arrêté contrôlésont surtout réalisés aux:

États-Unis,

Canada,

Royaume-Uni,

Pays-Bas

Belgique

Prélèvements à coeur arrêté non contrôlé

Les protocoles de prélèvements à coeur arrêté non

contrôlé ont été principalement développés en Espagne.

La France s‘est récemment inspirée du modèle espagnol.


NHBD in USA (1992-2001)

Grandangolo nel trapianto di organi solidi Roma, 4-5 febbraio 2010 - Paolo Geraci


NHBD in USA

National conference on organ donation after cardiac death (DCD)

Philadelphia on April 7 and 8 2005,

Six work groups:

(i) determining death by a cardiopulmonary criterion,

(ii) assessing medical criteria that predict DCD candidacy following the withdrawal

of life support,

(iii) reviewing protocols for successful DCD organ recovery and subsequent

transplantation,

(iv) initiating DCD in donation service areas (DSAs),

(v) discussing the allocation of DCD organs for transplantation

(vi) examining perceptions of DCD held by the media and the public.


La loi espagnole accepte le don d‘organes après la mort cardiaque depuis 1999

(Real Decreto 2070, 30 décembre 1999).

En France, les premiers prélèvements à coeur arrêté ont été réalisés en 2006.

(décret du 2 août 2005).

German legislation on transplantation stipulates that organs can only be taken

from braindead donors, and limits NHB donation and transplantation to

category IV donors.

In The Netherlands, legislation permits organ-preserving measures (i.e.

introduction of the DBTL cooling catheter) to be taken while awaiting arrival

of the potential donor's relatives to give consent for organ retrieval.

Legislazioni e DCD

La legge italiana ignora le peculiarità della donazione dopo morte cardiaca. La

rende possibile ma non è studiata per questo (DM 11 aprile 2008)

Tempi di ischemia

La possibilità di utilizzare gli organi

di un soggetto deceduto

con il cuore fermo

dipende dal

tempo di ischemia calda

Warm ischemia time (WIT)

No touch period

Il tempo dedicato all‟accertamento di morte

(standard cardiaco) fa parte del

tempo di ischemia calda :

fase senza circolo

Ischemia calda pura

No touch period

No touch period

Il no touch period

(death determination)

nel mondo è 2-10 minuti

in Italia è di 20 minuti

(DL 11 aprile 2008)

Il no touch period

(accertamento di morte)

No touch period

Il no touch period

prima di determinare / accertare la morte

(standard cardiaco) serve a evitare la

“autoresuscitation”

Autoresuscitation :

ripresa non assistita della circolazione spontanea

dopo arresto cardiaco.A systematic review of autoresuscitation after cardiac arrest*

K. Hornby, MSc; L. Hornby, MSc; S. D. Shemie, MD

Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 5

autoresuscitation

A systematic review of autoresuscitation after cardiac arrest*

K. Hornby, MSc; L. Hornby, MSc; S. D. Shemie, MD

Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 5

7 min

autoresuscitation

XXI Congresso SMART Milano, 26-28 maggio 2010 Paolo Geraci NHB organ donation

La legge italiana

non prevede obbligo di accertamento immediato della morte

per cause cardiache

(ma dopo 24 ore, in obitorio, da parte di un necroscopo

prima delle esequie).

lo rende invece obbligatorio solo nel caso di donazione.

l‘accertamento consiste in 20 minuti di tracciato ecg.

Dopo tale periodo

il timore di autoresuscitation

è inconsistente.

1 il cervello

subisce una grave

lesione e smette

di funzionare

= morte encefalica

2 Al respiro

provvede

il ventilatore

artificiale


la morte senza donazione

Un buon sistema per inquadrare

i problemi di determinazione della morte

è considerarli

senza pensare alla donazione degli organi


la morte in ECMO senza donazione

L‘impiego dell‘ECMO (extra

corporeal membrane

oxigenation)

per il trattamento della grave

insufficienza cardiaca e

respiratoria

ha complicato le cose in fatto

di determinazione di morte.



Precondizioni per la diagnosi di morte

1. ECMO (circolazione – artificiale - del sangue presente)

2. normotermia

3. non farmaci sedativi né metaboliti attivi né squilibri metabolici

4. cuore fermo (non battito cardiaco) ?

5. segni di morte (encefalica)

6. causa nota di morte



Tre linee di pensiero sulla diagnosi clinica di morte:

1. Approccio clinico responsabile

2. Approccio clinico prudenziale

3. Approccio legalistico cautelativo



1) Approccio clinico responsabile

a) ECMO = presidio avanzato di rianimazione (alla stregua della ventilazione).

b) Quando il cuore cessa ogni attività elettrica e meccanica la diagnosi di morte può

essere fatta dal medico curante che può sospendere tutti i trattamenti (ventilazione,

ECMO, infusioni etc.) e dichiarare semplicemente la morte come Exitus in asistolia.

Nella legge sta scritto “La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la

circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di

tutte le funzioni dell‟encefalo…” In quel paziente la respirazione e la circolazione (spontanee) sono

cessate. “La perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo” non va documentata strumentalmente,

ma soltanto esplorata clinicamente (risposta, riflessi, apnea) come non va documentata quando si

sospende una CPR in un soggetto in arresto refrattario.

c) Questo approccio può essere applicato anche nei casi di persistenza di attività elettrica

senza attività meccanica del cuore (se non è previsto accertamento di legge). C’è infatti

grande consenso sulla irrilevanza della attività elettrica residua che non determina polso o

contrazione (PEA) ai fini della determinazione della morte.

d) Questo approccio va condiviso con il personale della ICU



Approccio clinico prudenziale

a) come Approccio clinico responsabile

b) con documentazione strumentale di

assenza di flusso cerebrale

Non è previsto dalla legge ma si può considerare

un test confermatorio clinico.



Approccio cautelativo legalistico

a) L‟ECMO garantisce la circolazione del sangue anche all‟interno della teca cranica

b) la circolazione del sangue è l‘effetto dell‘attività cardiaca

c) quindi in questo paziente è presente l‟effetto (anche se artificiale) senza la causa

d) non si può quindi usare il criterio cardiaco (circolatorio) per la diagnosi di morte

e) Si deve quindi ricorrere allo standard neurologico (accertamento obbligatorio di 6 ore)

f) Se la causa del danno cerebrale non è documentata, documentabile o nota si deve

preventivamente documentare l‟assenza di flusso cerebrale.

g) Questo approccio deve essere applicato anche nei casi di persistenza di attività

elettrica senza attività meccanica del cuore, PEA (se è previsto accertamento di legge)

in quanto la legge impone la documentazione di un tracciato ecg di 20 minuti per

l‘accertamento. (?)

h) Idem nei casi di cuore già fermo durante ECMO, al momento del sospetto di morte

encefalica (vedi punto f)

LIFE

PATIENT

DEATH

DETERMINATIONDEATH

CARDIAC

FAILURE

PULMONARY

FAILURE

ADVANCED

ACLS

BRIDGE TO

LUNG/HEART

TRASPLANT

DEATH

CLINICAL

DIAGNOSIS

ARTIFICIAL RESPIRATION

ARTIFICIAL CIRCULATION

CEREBRAL BLOOD FLOW ?

BRAIN

ARREST ?

ECMO MAINTENANCE

6 HOURS

STOP

ECMO

ETC

STOP

ECMO

ETC

MORTUARY

NO

NO

YES

NEUROLOGICAL STANDARD

BRAIN DEATH

YES

YES

NO

ECMO ECMO

DEATH

CLINICAL

DIAGNOSIS

HEART

BEATING

ELECTRIC ACTIVITY

ICU PERSONAL CONSENSUS

ECMO NO-DONATION WAY


I pazienti che muoiono

con il cuore non battente

e che hanno la volontà di donare

possono diventare NHB donors:

> di tessuti

(cold procurement : prassi consolidata)

> di organi

(cool procurement : programma Alba)


la morte con donazione

LIFE

PATIENT

DEATH

DETERMINATIONDEATH ASCERTAINMENT

CARDIAC

FAILURE

PULMONARY

FAILURE

ADVANCED

ACLS

BRIDGE TO

LUNG/HEART

TRASPLANT

DEATH

CLINICAL

DIAGNOSIS

ARTIFICIAL RESPIRATION

ARTIFICIAL CIRCULATION

CEREBRAL BLOOD FLOW ?

BRAIN

ARREST ?

ECMO MAINTENANCE

6 HOURS

NO

NO

YES

NEUROLOGICAL STANDARD

BRAIN DEATH

YES

YES

NO

ECMO ECMO

DEATH

CLINICAL

DIAGNOSIS

HEART

BEATING

ELECTRIC ACTIVITY

ICU PERSONAL CONSENSUS

NO-TOUCH PERIOD

20 MIN

OPERATORY

THEATRE

CARDIAC STANDARD

DONATION WAY



prospettive future:

I sistemi di ricondizionamento degli organi dopo il prelievo

Miglior valutazione degli organi

Possibilità di prelevare e poi decidere

Più tempo prima del trapianto

Sicurezza del ricevente

…

La storia del trapianto dopo morte cardiaca e...

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