La sterilità femminile Stefano Venturoli - campus.unibo.itcampus.unibo.it/115127/19/n. 7) la...

La sterilità femminile

Stefano Venturoli

Clinica Ginecologica e Fisiopatologia della Riproduzione UmanaUniversità di BolognaAlma Mater Studiorum

La sterilità di coppia

INFERTILITAINFERTILITA’’ IncapacitIncapacitàà di portare a di portare a termine una gravidanza sino alla nascita di termine una gravidanza sino alla nascita di un individuoun individuo

STERILITASTERILITA’’ Mancanza di concepimento dopo Mancanza di concepimento dopo 1212--18 mesi di rapporti regolari e non protetti 18 mesi di rapporti regolari e non protetti ((1010--15%)15%)

Definizione Definizione -- EpidemiologiaEpidemiologia

ETAETA’’ DELLA DONNA:DELLA DONNA: Dopo i 35 aa le probabilitDopo i 35 aa le probabilitàà di di concepire diventano inversamente proporzionali concepire diventano inversamente proporzionali allall’’etetàà. . LL’’incidenza della sterilitincidenza della sterilitàà tende ad aumentare tende ad aumentare con lcon l’’etetàà femminile.femminile.

2525--29 aa: 29 aa: 5.6%5.6%

3030--34 aa: 34 aa: 11.7%11.7%

3535--39 aa: 39 aa: 13.7%13.7%

4040--44 aa: 44 aa: 14.7%14.7%

Fattori che influenzano la fertilitFattori che influenzano la fertilitàà

CONSIDERA !! Mediamente il primo parto, nella donna italiana avviene al 32°anno di età : la ricerca della gravidanza è quindi spostata avanti nel tempo per motivi sociali

dopo i 35 anni la fertilitdopo i 35 anni la fertilit àà della della coppia coppia èè gia diminuita del 50%gia diminuita del 50%

FREQUENZA DEI RAPPORTI SESSUALI:FREQUENZA DEI RAPPORTI SESSUALI:Direttamente correlata alle possibilitDirettamente correlata alle possibilitàà di una di una gravidanza. gravidanza. La frequenza coitale ottimale nella coppia La frequenza coitale ottimale nella coppia èè in in

relazione allrelazione all’’insieme dei parametri della finsieme dei parametri della fertilitertilitàà

TEMPO RICERCA FIGLI:TEMPO RICERCA FIGLI: Entro un anno di rapporti Entro un anno di rapporti sessuali frequenti e non protetti, lsessuali frequenti e non protetti, l’’86% delle coppie 86% delle coppie ottiene una gravidanza.ottiene una gravidanza.

Le possibilitLe possibilitàà di un concepimento si riducono in di un concepimento si riducono in modo proporzionale con il trascorrere del tempomodo proporzionale con il trascorrere del tempo

Fattori che influenzano la fertilitFattori che influenzano la fertilitàà

•• EtEtàà > 35 anni > 35 anni **

•• Anamnesi familiare di POF Anamnesi familiare di POF **

•• Agenti iatrogeni (pregressa chirurgia pelvica, Agenti iatrogeni (pregressa chirurgia pelvica, chemioterapia)chemioterapia) ** ( ( * * qualitqualitàà e numero oociti)e numero oociti)

••ObesitObesitàà (BMI>30 kg/m(BMI>30 kg/m22) e magrezza ) e magrezza ##((## anovulatorietanovulatorietàà))

•• Endometriosi Endometriosi °°

••PID (Pelvic Infiammatory Disease) PID (Pelvic Infiammatory Disease) °°

••Utilizzo di IUDUtilizzo di IUD °° ((°° danni alldanni all’’apparato riproduttivo)apparato riproduttivo)

SterilitSterilitàà femminile: fattori di rischio femminile: fattori di rischio

Fisiologia della Riproduzione

Da cosa è definita la salute riproduttiva e come si compie?Cioè, attraverso quali tappe essa si realizza ?

- la capacità di far maturare mensilmente, un ovulo sanoe fecondabile

- la capacità di produrre liquido seminale fertile- la capacità della vagina, della cervice e della cav ità uterina

di veicolare il liquido seminale “capacitato” e fert ile- la competenza delle salpingi nel captare l’ovulo,

nel veicolare gli spermatozoi, nel consentire la fecondazione, lo sviluppo embrionale e nel trasp ortare in modo retrogrado l’embrione fino alla cavità uteri na;

- la capacità dell’utero di sostenere l’impianto embri onalee portare a termine la gravidanza.

- la capacità dell’embrione di svilupparsi fino a term inedi gravidanza

Fattore Fattore CervicaleCervicale (5(5--10%)10%)

•• Anatomiche: conizzazione, sinechie cervicaliAnatomiche: conizzazione, sinechie cervicali

•• Funzionali: alterazioni del muco cervicaleFunzionali: alterazioni del muco cervicale

•• Infiammatorie: endocervicitiInfiammatorie: endocerviciti

Fattore Fattore UterinoUterino (5(5--10%)10%)

•• Sinechie intrauterine, Sd di AshermanSinechie intrauterine, Sd di Asherman

•• Malformazioni uterine o anomalie acquisiteMalformazioni uterine o anomalie acquisite

•• Patologie endocavitarie (miomi, polipi, endometriti)Patologie endocavitarie (miomi, polipi, endometriti)

SterilitSterilitàà femminile: Cause femminile: Cause

Fattore Fattore TubaricoTubarico (35%)(35%)

•• Alterazioni funzionaliAlterazioni funzionali

•• Alterazioni anatomiche congenite (agenesia/atresia)Alterazioni anatomiche congenite (agenesia/atresia)

•• Obliterazioni parziali e totali del lume, alterazioni Obliterazioni parziali e totali del lume, alterazioni della parete e della parete e

•• Danni fimbriali Danni fimbriali da cause * flogistiche, * endometriosiche, da cause * flogistiche, * endometriosiche,

* chirurgiche * chirurgiche e * poste * post--chirurgichechirurgiche


descrizione dell’ovulazione e della captazione ovocitaria in-vivo

(Grodts S. 1998)

… Le fimbrie di entrambe le tube appaiono distese nella fossetta ovarica e posizionate al di sotto del polo posteriore delle ovaia. Dal lato dell’ovulazione le fimbrie sono rigide e turgide e mostrano una

pulsatilità sincrona con quella cardiaca. Le estremitàsi proiettano sul punto di rottura del follicolo mentre

la matrice del cumulo ooforo viene rilasciata lentamente dall’ovaio…

Importanza della relazione tra ovaio e fimbrie

SterilitSterilitàà femminile: Patologia tubarica femminile: Patologia tubarica

SterilitSterilitàà femminile: Patologia tubaricafemminile: Patologia tubarica

SterilitSterilitàà femminile: Patologia uterinafemminile: Patologia uterina

SterilitSterilitàà femminile: Endometriosifemminile: Endometriosi

Fattore Pelvico (15-25%) (anche extragenitale)

- Aderenze e lesioni endometriosiche - Aderenze e lesioni flogistiche (TBC, Clamidia)- Alterazioni della anatomia topografica addominale

Fattori Idiopatici (20-35%)

- Tutte quelle condizioni per le quali la * diagnosi di certezza non può ancora essere posta, per * oggettiva carenza di mez zi diagnostici (su ovaia-spermatozoi, funzionalità ), per * con-causali tà più o meno manifesta o documentabile, maschile e femminile, o per * fattori di cui si ipotizza la potenzialità ma di cui non esiste certez za documentale , quali le cause immunologiche, o la così detta “incompatibi lità di coppia” .


Fattore Fattore EndocrinoEndocrino (30(30--40%)40%)

•• Mancanza di ovulazione o raritMancanza di ovulazione o raritàà ovulatoria (da cause ovulatoria (da cause interne allinterne all’’asse riproduttivo:ipotalamiche, ipofisarie, asse riproduttivo:ipotalamiche, ipofisarie, ovariche)ovariche)

•• Alterata funzione del corpo luteoAlterata funzione del corpo luteo

•• Secrezione ormonale patologica (iperprolattinemia, Secrezione ormonale patologica (iperprolattinemia, eccesso di androgeni extra ovarici, anomalie tiroidee e eccesso di androgeni extra ovarici, anomalie tiroidee e surrenaliche)surrenaliche)


•• CriptorchidismoCriptorchidismo

•• VaricoceleVaricocele

•• Traumi testicolariTraumi testicolari

•• Infezioni del tratto riproduttivo (epididimiti, Infezioni del tratto riproduttivo (epididimiti, prostatiti)prostatiti)

•• Cause iatrogene (pregressa chirurgia pelvica, Cause iatrogene (pregressa chirurgia pelvica, chemioterapia) chemioterapia)

•• Malattie sistemiche ed endocrineMalattie sistemiche ed endocrine

•• Torsione del funicolo spermaticoTorsione del funicolo spermatico

•• Esposizione a fattori ambientali e occupazionali Esposizione a fattori ambientali e occupazionali (fumo, alcol, droghe)(fumo, alcol, droghe)

SterilitSterilitàà maschile: fattori di rischio maschile: fattori di rischio

SterilitSterilitàà SecretoriaSecretoria (30(30--40%) 40%) (assenza o danno al (assenza o danno al tessuto produttore degli spermatozoi nel testicolo)tessuto produttore degli spermatozoi nel testicolo)

•• Congenita Congenita (su base endocrina e talora su base (su base endocrina e talora su base cromosomica)cromosomica)

•• Acquisita Acquisita

varicocele, varicocele,

criptorchidismo, criptorchidismo,

orchite parotitica, orchite parotitica,

alcool, droghe,alcool, droghe,

ipogonadismo ipogonadotropo, ipogonadismo ipogonadotropo,

uso di uso di Ciclofosfamide (antineoplastico/immunosoppressore),Sulfasalazina, (utilizzata nel trattamento di malattie infiammatorie dell'intestino) Ketoconazolo (un antimicotico), Spironolattone (un diuretico e antiandrogeno)

SterilitSterilitàà maschile: Cause maschile: Cause

SterilitSterilitàà EscretoriaEscretoria (10(10--15%) 15%) (assenza della possibilit(assenza della possibilitààeiaculatoria)eiaculatoria)

•• Congenita Congenita (agenesia del deferente o dell(agenesia del deferente o dell’’epididimo, epididimo, obliterazione dotti eiaculatori, alterazione rete testis)obliterazione dotti eiaculatori, alterazione rete testis)

•• AcquisiteAcquisite (traumi, infezioni, interventi chirurgici)(traumi, infezioni, interventi chirurgici)

SterilitSterilitàà maschile: Cause maschile: Cause

DIAGNOSI DELLA STERILITA’

Sterilità FemminileSterilità MaschileSterilità di Coppia

Diagnosi Diagnosi -- DONNADONNA

Valutazione Valutazione Ovulazione Ovulazione

•• Anamnesi + Esame obbiettivo + Ecografia pelvica TVAnamnesi + Esame obbiettivo + Ecografia pelvica TV

•• Monitoraggio temperatura basale o indicatori periodo fertileMonitoraggio temperatura basale o indicatori periodo fertile

•• Dosaggi ormonali (FSH, LH, E, P, T, PRL)Dosaggi ormonali (FSH, LH, E, P, T, PRL)

Valutazione degli stati di flogosi genitaleValutazione degli stati di flogosi genitale

•• Esame colturale del secreto vaginale Esame colturale del secreto vaginale (batteri e miceti, (batteri e miceti, Chlamydia, Micoplasma, Ureaplasma, Gardnerella, Chlamydia, Micoplasma, Ureaplasma, Gardnerella, Trichomonas, Herpes vaginalis)Trichomonas, Herpes vaginalis)

Valutazione Valutazione PervietPervietàà tubarica e Morfologia uterinatubarica e Morfologia uterina

•• Sonoisterosalpingografia (o similari di 1Sonoisterosalpingografia (o similari di 1°° livello)livello)

•• Laparoscopia e isteroscopia diagnosticaLaparoscopia e isteroscopia diagnostica

Esami Esami GeneticiGenetici

•• Mappa cromosomicaMappa cromosomica

Esami diagnostici strumentali a nostra disposizione

• Isterosalpingografia (HSG)

• Ecografia TA/TV/2D/2D

• Sonoisterografia (SIS)

• Sono-istero-salpingografia (HyCoSy)

• Isteroscopia e Laparoscopia

• (Fertiloscopia, Salpingoscopia,

Falloppioscopia )

Quali caratteristiche dovrebbe possedere l’esame diagnostico ideale?

• ACCURATEZZA

•RAPIDITÀ

• RIDOTTA INVASIVITÀ

•COST- EFFECTIVENESS

• INFORMAZIONI UTILI SUL TIPO DI

TRATTAMENTO, nel contesto clinico (durata della infertilità, età della donna ….)

Sensibilità

Specificità

Sensibilità

La sensibilità è la capacità di identificare correttamente gli individui ammalati.

In termini di probabilità, la sensibilità è la probabilità che un individuo ammalato risulti

positivo al test

si può anche dire che essa è la proporzione degli individui ammalati che risultano positivi

al test.

Specificità

La specificità è la capacità di identificare correttamente gli individui sani

In termini di probabilità, la specificità è la probabilità che un individuo sano risulti

negativo al test

si può anche dire che essa è la proporzione degli individui sani che risultano negativi al

test

Isterosalpingografia (HSG)

Tecnica radiografica con uso di m.d.c.

Consente di valutare :

• CAVITA’ UTERINA

• PERVIETA’ TUBARICA

[Kupesic,Ultras Obstet Gynecol, 2001]

HSG:quadri patologici visualizzabili

•anomalie uterine congenite o acquisite- polipi endometriali- miomi sottomucosi- sinechie

• quadri ostruttivi tubarici- salpingite istmica nodosa- fimosi fimbriale

• sindromi aderenziali che ostacolano ildeflusso del mdc in addome

[ Kupesic 2001, ASRM 2006]

L’ecografia trans-vaginale si è dimostrata una valida alternativa alla HSG nella diagnosi delle malformazioni

uterine [ Braun et al 2005, Perquin et al 2007]

Nonostante la patologia tubarica sia la principale causa di

sterilità, alterazioni a carico della conformazione e della

superficie endocavitaria uterinarivestono una importanza clinica

non trascurabile[Homer et al 2000]

Ultrasonografia

patologia uterina

Sonoisterografia (S.I.S.):tecnica

1. esecuzione di ecografia TV per valutare assetto uterino

2. introduzione di un piccolo catetere endocervicale

3. iniezione di soluzione salina sterile

Mioma sottomucosoMioma sottomucoso Sinechie

Sonoisterografia (S.I.S.)

Per ottenere una ottima visualizzazione dell’endometrio e del miometrio è necessario distendere la cavità

uterina mediante l’introduzione di un m.d.c. anecogeno

[ Kupesic 2001]

Sonoisterosalpingografia (HyCoSy)

La pervietà tubarica viene accertata mediante introduzione di un m.d.c. ecografico positivo

• piccole immagini puntiformiecogene in movimento nellasoluzione fisiologica introdotta• le bolle d’aria si dispongono infila nel lume tubarico • al passaggio in addomevisualizzazione di una sottilestriscia iperecogena ai latidell’utero

Ecografia 3- D e patologia uterina

contemporanea analisi dei tre piani ortogonali e della superficie uterina

valutazione di:

• CAVITA’ UTERINA• FONDO UTERO• SPESSOREPARIETALE

(Kupesic & Plavsic 2007)

Diagnosi Diagnosi -- DONNADONNALaparoscopia diagnosticaLaparoscopia diagnostica

Utero regolareUtero regolare

Utero settoUtero settoUtero bicorneUtero bicorne

Diagnosi Diagnosi -- DONNADONNALaparoscopia diagnosticaLaparoscopia diagnostica

Ovaia regolariOvaia regolari

Cisti Cisti dermoidedermoide

Cisti Cisti endometriosicaendometriosica

LAPAROSCOPIA PERMETTE LA VALUTAZIONE DI

1. Pervietà/Impervietà tubarica

2. Presenza di aderenze, la natura

e la loro esatta posizione

3. Morfologia fimbriale e tubarica

4. Superficie peritoneale e

presenza di endometriosi

Quale capacità prognostica per la fertilità?

Capacità prognostica

(Mol et al., 1999; Papaioannou et al., 2007)

La pervietà tubarica è necessaria ma non sufficiente a garantire la fertilità

PERVIETA’ TUBARICA

Prognosis is described in terms of adjusted Fecundity Rate Ratios (FRR)

FRR (adjustet Fecundity Rate Ratio):

Aderenze moderate: 0,72

Aderenze severe: 1,2

Assenza di significato prognostico

Significato prognostico

(Mol et al., 1999; Papaioannou et al., 2007)

ADERENZE PERITUBARICHE

•Caratteristiche delle fimbrie

Fimbrie conglutinateFimbrie corte ma libere

Fimbrie libere

Diagnosi Diagnosi -- UOMOUOMO

Valutazione Valutazione FunzionalitFunzionalitàà SpermaticaSpermatica

•• Anamnesi + esame obbiettivoAnamnesi + esame obbiettivo

•• Spermiogramma, spermiocolturaSpermiogramma, spermiocoltura

•• Dosaggi ormonaliDosaggi ormonali

•• Eco Doppler testicolareEco Doppler testicolare

Esami Esami GeneticiGenetici

•• Mappa cromosomicaMappa cromosomica

Diagnosi Diagnosi -- UOMOUOMO

Esame del liquido seminaleEsame del liquido seminale ((Who 2001Who 2001))

•• Volume seminaleVolume seminale > 2 ml> 2 ml

•• pHpH > 7.2> 7.2

•• Concentrazione spermatozoiConcentrazione spermatozoi > 20x10> 20x1066/ml/ml

•• MotilitMotilitàà (%)(%) > 50% con > 50% con motilitmotilitààprogressivaprogressiva /o/o> 25% con > 25% con motilitmotilitààrapidamente rapidamente progressivaprogressiva

•• Morfologia (%)Morfologia (%) > 15> 15--30%30%

•• LeucocitiLeucociti < 1x10< 1x1066/ml/ml

Algoritmo diagnostico /terapeutico Algoritmo diagnostico /terapeutico -- DONNADONNA

Algoritmo diagnostico /terapeutico Algoritmo diagnostico /terapeutico -- UOMOUOMO

Non si può prescindere da un preciso e codificato comportamento clinico, quando si affronta la sterilità

Terapia della SterilitaTerapia della Sterilita’’

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

Procedimenti che comportano la rimozione della causa di Procedimenti che comportano la rimozione della causa di sterilitsterilitàà, agendo direttamente sul soggetto (maschio, agendo direttamente sul soggetto (maschio--femmina) affetto da patologia, mediante un atto femmina) affetto da patologia, mediante un atto terapeuticoterapeutico

Cause PrincipaliCause Principali

-- Flogosi del tratto genitale, maschile (M) e femminile (F)Flogosi del tratto genitale, maschile (M) e femminile (F)

-- Anomalie anatomiche congenite o acquisite M. e F.Anomalie anatomiche congenite o acquisite M. e F.

-- AnovulatorietAnovulatorietàà

-- Oligoastenoteratospermia flogistica, meccanica e/o Oligoastenoteratospermia flogistica, meccanica e/o endocrinaendocrina

Procreazione Medicalmente Assistita Procreazione Medicalmente Assistita

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

Procedimenti che comportano il Procedimenti che comportano il ““diretto trattamentodiretto trattamento““ di di oociti umani, spermatozoi o embrioni, nelloociti umani, spermatozoi o embrioni, nell’’ambito di un ambito di un

progetto finalizzato a realizzare una gravidanzaprogetto finalizzato a realizzare una gravidanza

Identificabili come procedimenti:Identificabili come procedimenti:

a)a) di Idi I°° e II livello, e II livello, oppureoppure

b)b) intracorporei o extracorporeiintracorporei o extracorporei

LEGGE 40/2004 PMA LEGGE 40/2004 PMA -- IMPLICAZIONI IMPLICAZIONI

(Emendamenti)(Emendamenti)1.1. EE’’ vietata la vietata la produzione, la sperimentazione e il produzione, la sperimentazione e il congelamentocongelamento di embrioni umani a fini di ricerca di embrioni umani a fini di ricerca

2.2. EE’’ consentito lconsentito l’’accesso alla procreazione accesso alla procreazione medicalmente assistita solo per coppie sterilimedicalmente assistita solo per coppie sterili

3.3. EE’’ consentita la fecondazione di un consentita la fecondazione di un numero numero massimo di tre massimo di tre ovuli alla voltaovuli alla volta

4.4. Non Non èè permessa permessa ll’’analisi pre impiantoanalisi pre impianto

5.5. EE’’ vietata la vietata la fecondazione eterologafecondazione eterologa, cio, cioèè la la possibilitpossibilitàà di ricorrere alla donazione di gameti di ricorrere alla donazione di gameti esterni alla coppiaesterni alla coppia

Procreazione medicalmente assistita Procreazione medicalmente assistita

I LIVELLO I LIVELLO

•• Inseminazione intrauterina su cicloInseminazione intrauterina su ciclo naturalenaturale

•• Inseminazione intrauterina previa induzione multipla Inseminazione intrauterina previa induzione multipla delldell’’ovulazione (IUI)ovulazione (IUI)

II LIVELLOII LIVELLO

•• Fecondazione in vitro e trasferimento dellFecondazione in vitro e trasferimento dell’’embrione embrione (FIVET)(FIVET)

•• Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI) Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI) e e trasferimento delltrasferimento dell ’’embrioneembrione

•• Prelievo testicolare di gameti (prelievo percutaneo o Prelievo testicolare di gameti (prelievo percutaneo o biopsia testicolare)biopsia testicolare)

•• Trasferimento intratubarico di gameti maschili e femminili Trasferimento intratubarico di gameti maschili e femminili (GIFT), zigoti (ZIFT), o embrioni (TET) (GIFT), zigoti (ZIFT), o embrioni (TET) per via transaddominaleper via transaddominale


INTRACORPOREA INTRACORPOREA

•• Inseminazione intrauterina su cicloInseminazione intrauterina su ciclo naturalenaturale

•• Inseminazione intrauterina previa induzione multipla Inseminazione intrauterina previa induzione multipla delldell’’ovulazione (IUI) ovulazione (IUI)

••Trasferimento intratubarico di gameti maschili e femminili Trasferimento intratubarico di gameti maschili e femminili (GIFT), (GIFT),

EXTRACORPOREAEXTRACORPOREA

•• Fecondazione in vitro e trasferimento dellFecondazione in vitro e trasferimento dell’’embrione embrione (FIVET)(FIVET)

•• Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI)Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI)

•• Trasferimento intratubarico (GIFT) di , zigoti (ZIFT), o Trasferimento intratubarico (GIFT) di , zigoti (ZIFT), o embrioni (TET) per via transaddominaleembrioni (TET) per via transaddominale


Tecniche per il prelievo in caso di azoospermiaTecniche per il prelievo in caso di azoospermia

•• Aspirazione percutanea di spermatozoi per via testicolare Aspirazione percutanea di spermatozoi per via testicolare (TESA)(TESA)

•• Estrazione di spermatozoi per via testicolare (TESE)Estrazione di spermatozoi per via testicolare (TESE)

•• Aspirazione microchirurgica di spermatozoi dallAspirazione microchirurgica di spermatozoi dall’’epididimo epididimo (MESA)(MESA)

•• Aspirazione percutanea di spermatozoi dallAspirazione percutanea di spermatozoi dall’’epididimo epididimo (PESA)(PESA)


I LIVELLO I LIVELLO -- INDICAZIONI INDICAZIONI --

•• SterilitSterilitàà inspiegatainspiegata

•• InfertilitInfertilitàà maschile di grado lieve moderatomaschile di grado lieve moderato

•• Endometriosi IEndometriosi I--II stadio e casi selezionati di IIIII stadio e casi selezionati di III--IV stadio, IV stadio, in particolare dopo intervento chirurgicoin particolare dopo intervento chirurgico

•• Ripetuti insuccessi di induzione della gravidanza con Ripetuti insuccessi di induzione della gravidanza con stimolazione dellstimolazione dell’’ovulazione e rapporti miratiovulazione e rapporti mirati

•• Patologie sessuali e coitali Patologie sessuali e coitali

•• Fattore cervicaleFattore cervicale


II LIVELLO (FIVET) II LIVELLO (FIVET) -- INDICAZIONI INDICAZIONI --

•• Patologia tubarica acquisita o congenitaPatologia tubarica acquisita o congenita

•• InfertilitInfertilitàà maschile di grado moderato quando i maschile di grado moderato quando i trattamenti di I livello non hanno dato risultatitrattamenti di I livello non hanno dato risultati

•• Endometriosi IIIEndometriosi III--IV stadio IV stadio

•• InfertilitInfertilitàà inspiegata se il trattamento precedente non ha inspiegata se il trattamento precedente non ha dato risultatidato risultati

•• Seme crioconservato in relazione alla qualitSeme crioconservato in relazione alla qualitàà seminale seminale successiva alla scongelamentosuccessiva alla scongelamento

•• Fallimento dellFallimento dell’’iter terapeutico a basa tecnologiaiter terapeutico a basa tecnologia


II LIVELLO (ICSI) II LIVELLO (ICSI) -- INDICAZIONI INDICAZIONI --

•• InfertilitInfertilitàà maschile di grado severomaschile di grado severo

•• Azoospermia ostruttiva e secretiva (spermatozoi Azoospermia ostruttiva e secretiva (spermatozoi testicolari o epididimari)testicolari o epididimari)

•• Mancata o ridotta fertilizzazione in precedenti cicli di Mancata o ridotta fertilizzazione in precedenti cicli di fertilizzazione in vitrofertilizzazione in vitro

•• Ovociti scongelatiOvociti scongelati

•• Ridotto numero di ovocitiRidotto numero di ovociti

•• Seme crioconservato in relazione alla qualitSeme crioconservato in relazione alla qualitàà seminale seminale successiva alla scongelamentosuccessiva alla scongelamento

FASI OPERATIVE DELLE TECNICHE DI PMA

Fasi Comuni• induzione della ovulazione controllata o della

superovulazione• preparazione del seme

Fasi Specifiche• (IUI) introduzione del seme nella cavità uterina

• (FIVET/ICSI) prelievo degli ovociti• fecondazione degli ovociti e creazione dell’embrion e• transfer embrionale intra cavitario

TECNICHE DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA

Fase che accomuna tutte la tecniche di fecondazione assistita. L’obiettivo della superovulazione è quello di produr re un numero controllato/elevato di ovociti fertilizzabili, supe rando farmacologicamente il controllo endogeno della funz ione riproduttiva.

INDUZIONE DELLA SUPEROVULAZIONE

1. SOMMINISTRAZIONE DELL’ANALOGO DEL GnRH

Dopo 14 giorni ecografia pelvica di controllo desen sibilizzazione ipofisaria

2. SOMMINISTRAZIONE DELLE GONADOTROPINE

Dal 1 al 7 gg: terapia domiciliareDall’ 8 giorno di stimolazione: monitoraggio ecograf ico ed ormonale

3. SOMMINISTRAZIONE DELL’ HCG

MONITORAGGIO DELL’INDUZIONE DELLA SUPEROVULAZIONE

LIVELLI PLASMATICI DI E2

ASPETTO ECOGRAFICO

MONITORAGGIO DELL’INDUZIONE DELLA SUPEROVULAZIONE

ASPETTO ECOGRAFICO

1. Un campione di seme del partner verrà prodotto lo stesso giorno in cui si è programmata l’IUI.

1. Il campione di seme verrà processato in laboratorio allo scopo di capacitare, selezionare e concentrare gli spermatoz oi mobili in un piccolo volume di terreno di coltura specifico.

1. Il seme verrà deposto dal ginecologo nell’utero ut ilizzando un catetere sottile e morbido.

INSEMINAZIONE INTRAUTERINA

COSA COMPORTA

1) INDUZIONE DELLA SUPEROVULAZIONE

SOMMINISTRAZIONE DELLE GONADOTROPINE

Dal 1 al 5 gg: terapia domiciliareDall’ 6 giorno di stimolazione: monitoraggio ecograf ico ed ormonale

SOMMINISTRAZIONE DELL’ HCG

3) DEPOSIZIONE DEL SEME NELL’UTERO

2) INDUZIONE DELLA OVULAZIONE

EMBRIONE A 8 CELLULEOVOCITA FERTILIZZATO

FIVETFERTILIZZAZIONE IN VITRO E TRASFERIMENTO DI EMBRIONI IN CAVITA’ UTERINA

COSA COMPORTA

- il prelievo ecoguidato degli ovociti dalle ovaie della donna-- la fertilizzazione in laboratorio con gli spermatozoi del partner e la coltura per lo sviluppo embrionale-- il trasferimento nell’utero degli embrioni sviluppati in laboratorio.

FOLLICOLI MATURI

I.V.F.

Come si esegue l’ICSI?

1. Un ovocita maturo viene tenuto da un lato con una particolare micropipettaUn microago dalla punta sottile ed affilata viene utilizzato per fermare lo spermatozoo, indicato dalla freccia nella figura, ed aspirarlo al suo interno. (a destra nella figura)

2. Questo microago viene quindi inserito lentamente all’interno del citoplasma dell’ ovocita. (Fig. 2 lo spermatozoo è indicato dalla freccia)

3. Lo spermatozoo viene iniettato e depositato all’interno dell’ovocita (Fig. 3)

ICSIIniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo

- IL PRELIEVO ECOGUIDATO DEGLI OVOCITI

- IL TRASFERIMENTO DI GAMETI (OVOCITI E SPERMATOZOI) DIRETTAMENTE NELLA TUBA DI FALLOPPIO PER VIA LAPAROSCOPICA NELLA STESS A SEDUTA OPERATORIA.

GIFTTrasferimeto intratubarico dei gameti

PREVEDE

Sono tecniche di fecondazione assistita che prevedono il prelievo degli spermatozoi, direttamente :

a livello dell’epipidimo- con tecnica microchirurgica (MESA) - tramite agoaspirazione percutanea (PESA)

a livello del testicolo- con tecnica microchirurgica (TESE).

Gli spermatozoi cosi’ ottenuti vengono poi utilizzat i per fertilizzare gli ovociti mediante tecnica ICSI.

MESA-TESE-PESA

16%

19%

26%

23%22%25%

31%33%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

GRAVIDANZE/CICLO 16% 19% 26% 23%

GRAVIDANZE/TRANSFER 22% 25% 31% 33%

2004 2005 2006 2007

GRAVIDANZE PER CICLO E TRANSFER 2004-2007

32%30%

26%

12%

5%

40%43%

32%

17%

4%

44%46%

32%

20%

6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

< 29 Anni 32% 40% 44%

30-34 Anni 30% 43% 46%

35--39 Anni 26% 32% 32%

40-42 Anni 12% 17% 20%

>43 Anni 5% 4% 6%

2005 2006 2007

GRAVIDANZE/TRANSFER PER FASCIA DI ETÀ2005-2007

18%20%

17%

47%

0%

6%

12%

18%

24%

30%

36%

42%

48%

< 29 Anni 18%

30-34 Anni 20%

35--39 Anni 17%

>40 Anni 47%

2007

ABORTI PER FASCIA DI ETÀ2007

92%

7%1%1%

79%

18%

2%1%

85%

12%1%2%

0%

15%

30%

45%

60%

75%

90%

SINGOLE 92% 79% 85%

BIGEMINE 7% 18% 12%

TRIGEMINE 1% 2% 1%

ECTOPICHE 1% 1% 2%

2005 2006 2007

GRAVIDANZE MULTIPLE2005-2007

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