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La steatosi epatica nel bambino

Giorgio Bedogni

www.giorgiobedogni.it

La steatosi epatica nel bambino

Giorgio Bedogni


Programma

• Cosa è la steatosi epatica?• Quanto è frequente?• Come evolve?• Come va trattata?


Programma



Steatosi epatica

• Steatosi epatica (“liver steatosis”) o fegato grasso (“fatty liver”)


Steatosi epatica

• Steatosi epatica ("liver steatosis") o fegato grasso("fatty liver")


Steatosi epatica

• grasso intraepatocitario ≥ 5% alla biopsia epatica

• Steatosi

– “lieve” da 5% a 33%;

– “moderata” da > 33% a < 66%;

– “severa” > 66%.

Kleiner DE et al. Clin Liver Dis. 2016;20:293.


Steatosi epatica

• grasso intraepatocitario 5 % alla biopsia epatica

• Steatosi— "lieve" da 5% a 33%;— "moderata" da > 33% a < 66%;— "severa" > 66%.

Kleiner DE et al. Clin Liver Dis. 2016;20:293.


Biopsia epatica – problemi

• Invasività

• Errore di campionamento

Gunn NT et al. Clin Liver Dis. 2018;22:109


Biopsia epatica p r o b l e m i

• Invasività

• Errore di campionamento

Gunn NT et al. Clin Liver Dis. 2018;22:109


Biopsia epatica – problemi

Un fegato (sano) Un campione bioptico (fegato grasso)


Biopsia epatica p r o b l e m i

Un fegato (sano)


Un campione bioptico(fegato grasso)

Ecografia vs. biopsia epatica –adulto

Se steatosi > 33%

• True positive fraction = 0.85 (95%CI 0.80 to 0.89)• True negative fraction = 0.94 (95%CI 0.88 to 0.97)• Diagnostic likelihood ratio + = 13.3 (95%CI 6.4 to 27.6)• Diagnostic likelihood ratio - = 0.16 (95%CI 0.12 to 0.22)

Hernaez R et al. Hepatology 2011;54:10820 (rassegna sistematica).


Ecografia vs. biopsia epaticaadulto

Se steatosi > 33%

• True positive fraction = 0.85 (95%CI 0.80 to 0.89)• True negative fraction = 0.94 (95%CI 0.88 to 0.97)• Diagnostic likelihood ratio + = 13.3 (95%CI 6.4 to 27.6)• Diagnostic likelihood ratio - = 0.16 (95%CI 0.12 to 0.22)

Hernaez R et al. Hepatology 2011;54:10820 (rassegnasistematica).


Ecografia vs. biopsia epatica –bambino

• Evidenza limitata

Awai et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:765

• Studio di validazione effettuato in Italia (OPBG-Nobili)

Shannon A et al. JPGN 2011;53:190


Ecografia vs. biopsia epaticabambino

• Evidenza limitata

Awai et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:765

• Studio di validazione effettuato in Italia (OPBG-Nobili)

Shannon A et al. JPGN 2011;53:190


Steatosi epatica alcolica (NAFLD) vs. non-alcolica (AFLD)

www.giorgiobedogni.it EASL-EASD-EASO J Hepatol 2016;64:1388 (self-drawn figure)

Steatosi epatica alcolica (NAFLD) vs.non-alcolica (AFLD)

Fatty liverOver fat > 5%)

HBV-HCV-

Steatogenic drugs-

Ethanol 530 glday 2I

Ethanol 520 g/day

*Non-alcoholic

fatty liverdisease(NAFLD)

EASL-EASD-EASO J Hepatol 2016;64:1388 (self-drawn figure)www.giorgiobedogni.it

NAFLD vs. AFLD – problemi


• Obesità e etanolo interagiscono nel determinare la prevalenza e l’incidenza di fegato grasso

Bellentani et al. Ann Intern Med. 2000;132:112

• Quanto è accurata la stima dell’introito di etanolo?

Bedogni G et al. World J Gastroenterol 2014;20:9050

NAFLD vs. AFLD p r o b l e m i

• Obesità e etanolo interagiscono nel determinare laprevalenza e l'incidenza di fegato grasso

Bellentani et al. Ann Intern Med. 2000;132:112

• Quanto è accurata la stima dell'introito di etanolo?



NAFLD vs. AFLD – problemi


0.025

.05.075

.1.125

.15.175

.2.225

.25.275

.3.325

.35.375

.4Pr

eval

ence

of N

AFLD

Women Men0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Cut-point of ethanol intake (g/day)Recalculated from Bedogni G. Hepatology. 2005;42:44Ethanol intake obtained from a 7-day weighted-food diary

NAFLD vs. AFLD p r o b l e m i

.4.375

.35.325

.3• .275< . 2 5z

.225Ccci . 27,3 • .175>2 . 1 5o_

.125.1

.075.05

.0250 • 1 ~ 1 1

0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0

Women

à. 1 1

0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0

Cut-point of ethanol intake (g/day)Recalculated from Bedogni G. Hepatology. 2005;42:44Ethanol intake obtained from a 7-day weighted-food diary


Men

Programma

• Cosa è la steatosi epatica?• Quanto è frequente?• Come evolve?• Come si tratta?


Programma



Il modello ecologico della malattia

www.giorgiobedogni.it Goldberg W et al. N Engl J Med. 2001;345:1211


1000 persons

800 report symptoms

327 consider seeking medicai care

217 visit a physician's office/ ( 1 1 3 visit a prima ry care

physician's office)

65 visit a complementary oralternative medicai care provider

/ 2 1 visit a hospital outpatient clinic14 receive home health care

- , Z 13 visit an emergency department_ . - - 8 are hospitalized

<1 is hospitalized in an academicmedicai center

Figure 2. Results of a Reanalysis of the Monthly Prevalence of Illness in the Community and the Roles of Various Sources ofHealth Care.Each box represents a subgroup of the largest box, which comprises 1000 persons. Data are for persons of all ages.

Goldberg W et al. N Engl J Med. 2001;345:1211www.giorgiobedogni.it

Prevalenza della NAFLD –popolazione generale

• 25% a Campogalliano (Modena)Bedogni G et al. Hepatology 2005;42:44

• 25% popolazione "mondiale"Younossi et al. Hepatology. 2016;64:73 (rassegna sistematica)


Prevalenza della NAFLDpopolazione generale

• 25% a Campogalliano (Modena)Bedogni G et al. Hepatology 2005;42:44

• 25% popolazione "mondiale"Younossi e t al. Hepatology. 2016;64:73 (rassegna sistematica)


Predittori della NAFLD –popolazione generale

• Obesità

• Sindrome metabolica(entità metodologicamente controversa a dire poco)

• Sesso (maschi > femmine)

• Età (picco tra 40-65 anni)



Predittori della NAFLDpopolazione generale

• Obesità• Sindrome metabolica

(entità metodologicamente controversa a dire poco)• Sesso (maschi > femmine)• Età (picco tra 40-65 anni)



Prevalenza della NAFLD –età pediatrica

• Dall’8 al 34% (metodi e disegni di studio differenti)Anderson EL et al. PLoS One. 2015;10:e0140908

• 45% Istituto Auxologico Italiano (ecografia)Sartorio A et al. Eur J Clin Nutr. 2007;61:877


Prevalenza della NAFLDetà pediatrica

• Dall'8 al 34% (metodi e disegni di studio differenti)Anderson EL et al. PLoS One. 2015;10:e0140908

• 45% Istituto Auxologico Italiano (ecografia)Sartorio A et al. Eur J Clin Nutr. 2007;61:877


Programma



Programma



NAFLD e outcome epatologici –popolazione generale

• Regressione della NAFLD nella maggioranza dei casi

Bedogni G et al. Hepatology 2007;46:1387


NAFLD e outcome epatologicipopolazione generale

• Regressione della NAFLD nella maggioranza dei casi

Bedogni G et al. Hepatology 2007;46:1387




EASL-EASD-EASO J Hepatol 2016;64:1388 (self-drawn figure)NAFL = non-alcoholic fatty liver; NASH = non-alcoholic steatohepatitis


NAFLD

NAFL

a l "

NASHsteatosis &

inflammation& ballooning

-0-EPure steatosis

Steatosis &mild lobular

inflammation

Early NASHFO-F1 fibrosis

Fibrotic NASHF2-F3

CirrhoticNASH F4

EASL-EASD-EASO J Hepatol 2016;64:1388 (self-drawn figure)NAFL = non-alcoholic fatty liver; NASH = non-alcoholic steatohepatitis




Singh S Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:643 (systematic review)


N Studies Fibrosis progression(years to progress 1 stage,mean [95%CI])

NAFLD 366 11 7.7 [5.5 to 14.8]NAFL 133 6 14.3[9.1 to 50.0]NASH 116 7 7.1 [4.8 to 14.3]

Singh S Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:643 (systematic review)


NAFLD e outcome epatologici –centri epatologici pediatrici

• La fibrosi epatica è presente – per lo più negli stadi iniziali – nel 60% dei bambini e degli adolescenti (per lo più obesi) con NALFD seguiti presso un centro italiano di epatologia pediatrica (OPBG)

Nobili V et al. BMC Med. 2009;7:21


NAFLD e outcome epatologicicentri epatologici pediatrici

• L a fibrosi epatica è presente — per lo più negli stadiiniziali — nel 60% dei bambini e degli adolescenti (per lopiù obesi) con NALFD seguiti presso un centro italianodi epatologia pediatrica (OPBG)

Nobili V et al. BMC Med. 2009;7:21


NAFLD e outcome epatologici –steatosi e fibrosi

• NAFL e NASH potrebbero essere condizioni indipendenti

• NAFL potrebbe essere protettiva per alcuni tipi di outcome

• NASH non evolve necessariamente a fibrosi

Yilmaz Y. Aliment Pharmacol Ther. 2012;36:815


NAFLD e outcome epatologicisteatosi e fibrosi

• NAFL e NASH potrebbero essere condizioniindipendenti

• NAFL potrebbe essere protettiva per alcuni tipi dioutcome

• NASH non evolve necessariamente a fibrosi

Yilmaz Y. Aliment Pharmacol Ther. 2012;36:815


NAFLD e outcome cardiometabolici –popolazione generale

• Predittore dell’incidenza di diabete mellito di tipo 2

Hazlehurst JM et al. Metabolism 2016;65:1096

• Predittore dell’incidenza di malattie cardiovascolari (ruolo causale incerto)

Targher G et al. J Hepatol. 2016;65:589


NAFLD e outcome cardiometabolicipopolazione generale

• Predittore dell'incidenza di diabete mellito di tipo 2

Hazlehurst JM et al. Metabolism 2016;65:1096

• Predittore dell'incidenza di malattie cardiovascolari(ruolo causale incerto)

Targher G et al. J Hepatol. 2016;65:589


NAFLD e mortalità –popolazione generale

• Nessun effetto sulla mortalità generale, per diabete e malattie cardiovascolari

Bedogni G et al. World J Gastroenterol 2014;20:9050.


NAFLD e mortalitàpopolazione generale

• Nessun effetto sulla mortalità generale, per diabete emalattie cardiovascolari

Bedogni G et al. World J Gastroenterol 2014;20:9050.


Programma



Programma



Trattamento

• Calo ponderale• Attività fisica

Utz-Melere et al. Ann Hepatol. 2018;17:345 (rassegna sistematica per l’età pediatrica).

Zou TT et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2018 Apr 20. doi: 10.1097/MEG.0000000000001135. [Epub ahead of print] (rassegnasistematica)


Trattamento

• Calo ponderale• Attività fisica

Utz-Melere et al. Ann Hepatol. 2018;17:345 (rassegna sistematicaper l'età pediatrica).

Zou TT et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2018 Apr 20. doi:10.1097/MEG.0000000000001135. [Epub ahead of print] (rassegnasistematica)


Conclusione

• Nei bambini obesi seguiti presso centri specialistici, la NAFLD: – è comune [centri per il trattamento dell’obesità];

– è “associata” con la fibrosi epatica ma il suo ruolo causale relativo agli “hard outcome” epatologici è ignoto [centri epatologici];

– è “associata” con fattori di rischio cardio-metabolici ma il suo ruolo causale relativo agli “hard outcome” cardio-metabolici è ignoto [centri epatologici e per il trattamento dell’obesità].


Conclusione

• Nei bambini obesi seguiti presso centri specialistici, laNAFLD:- è comune [centri per il trattamento dell'obesità];— è "associata" con la fibrosi epatica ma il suo ruolo causale

relativo agli "hard outcome" epatologici è ignoto [centriepatologici];

— è "associata" con fattori di rischio cardio-metabolici ma il suoruolo causale relativo agli "hard outcome" cardio-metabolici èignoto [centri epatologici e per il trattamento dell'obesità].


Grazie


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