LA SINDROME METABOLICA realtà o finzione? U.O. Malattie Cardiovascolari Ospedale di Prato 23...

LA SINDROME METABOLICA

realtà o finzione?

U.O. Malattie Cardiovascolari Ospedale di Prato23 febbraio 2008

Per sindrome metabolica si intende la contemporanea associazione di

diversi fattori di rischio aterosclerotici in uno stesso paziente

legati da meccanismi fisiopatologici comuni

SINDROME METABOLICA definizione

Le componenti più importanti includono:Obesità addominaleDislipidemiaIpertensioneAlterazioni del Metabolismo Glicidico

(alterata glicemia a digiuno, ridotta tolleranza al glucosio, diabete)


La tendenza di questi fattori di rischio a presentarsi come “cluster” e la loro frequente associazione con l’insulino-resistenza hanno

portato i ricercatori a proporre l’esistenza di una condizione fisiopatologica a se’ stante, il cui

primum movens sarebbe rappresentato dall’insulino-resistenza e l’iperinsulinismo

compensatorio.


World Health Organization

INSULINO-RESISTENZA (identificata da 1 dei seguenti criteri: iperinsulinemia a digiuno, iperglicemia a digiuno, ridotta tolleranza glucidica, diabete mellito tipo 2)

più almeno 2 dei seguenti criteri: BMI > 30 Kg/mq e/o rapporto circonferenza

addome/fianchi > 0.90 nei maschi e 0.85 nelle femmine P.A. > 140/90 mmHg e/o trattamento antiipertensivo Trigliceridemia > 150 mg/dl e/o HDL-colesterolemia <

35 mg/dl nei maschi < 39 mg/dl nelle femmine Escrezione urinaria di albumina >20 nanog/min o

rapporto albumina/creatinina urinarie > 30 mg/g

Adult Treatment Panel III (National Cholesterol Education Program)

Almeno 3 dei seguenti criteri: Circonferenza addominale > 102 nei maschi e > 88 cm

nelle femmine P.A. > 130/85 mmHg Trigliceridemia > 150 mg/dl HDL-colesterolemia < 40 mg/dl nei maschi e < 50 mg/dl

nelle femmine Glicemia a digiuno > 110 mg/dl

Classificazione IDF(Internation Diabetes Federation)

Circonferenza vita > 94 cm (♂)

< 80 cm (♀)

Più due delle seguenti Trigliceridi >150 mg/dl (o terapie specifiche)

HDL < 40 mg/dl (♂)

<50 mg (♀) (o terapie specifiche)

PA Sistolica ≥ 130 mmHg (o terapia antiipertensiva) PA Diastolica ≥ 85 mmHg (o terapia antiipertensiva)

Glicemia >100 mg/dl o diabete conclamato

Nonostante il diffuso interesse per questa “nuova sindrome” non mancano tuttavia posizioni

contrastanti.

In sintesi, gli aspetti controversi riguardano la definizione stessa della sindrome, il suo significato prognostico e le implicazioni terapeutiche che ne

derivano

SINDROME METABOLICA

Criticità relative al costrutto della sindrome metabolica

Incerto il ruolo dell’insulinoresistenza come eziologia unitaria

Criteri per la definizione ambigui o incompleti (mal definito il razionale per le soglie, discutibile l’inclusione del diabete)

Incertezza sui criteri di inclusione/esclusione di altri FR

Rischio effettivo variabile in funzione degli specifici FR presenti

Rischio associato alla sindrome NON MAGGIORE di quello dovuto alla somma delle componenti

Non chiaro il valore clinico della diagnosi

Trattamento della sindrome non diverso da quello dei suoi componenti

R.Kahn et al. Diabetes Care 2005

INSULINO-RESISTENZAIPERINSULINEMIA

IPERTENSIONEARTERIOSA

DISMETABOLISMOGLUCIDICO

(Ridotta tolleranza glucidica,Diabete tipo 2)

OBESITA’CENTRALE

DISLIPIDEMIA PRO-ATEROGENA(Ipertrigliceridemia,

Basso Colesterolo-HDL,Alto Colesterolo-LDL)

SINDROME METABOLICA

ATEROSCLEROSI

MALATTIE CARDIOVASCOLARI

STATO PROINFIAMMATORIOE PROTROMBOTICO

(aumento PCR,fibrinogeno,PAI-I)

ATTIVAZIONENEURO-ORMONALE

(Sistema Renina-angiotensina,Sistema nervoso simpatico)

Fattorigenetici

Fattori ambientali

FISIOPATOLOGIA DELLA SINDROME METABOLICA

E’ quindi importante stabilire se i criteri clinici che definiscono la SM siano in grado di identificare correttamente i soggetti con

insulino-resistenza

SINDROME METABOLICA

Relazione tra diagnosi di sindrome metabolica (criteri ATP III) e resistenza insulinica (clamp euglicemico) in

443 soggetti non diabetici

Sindrome Metabolica

Presenza di Insulino

Resistenza

Assenza di Insulino

Resistenza

Totale

Presente 69 22 91

Assente 80 272 352

Totale 149 294 443

Cheal KL, 2004 (rif 46) modificato

Insulinoresistenza (IR) e sindrome metabolica (SM)

NON SONO SINONIMI

Numerosi studi dimostrano infatti che nessuna delle alterazioni della SM dipende solo ed esclusivamente da

difetti del metabolismo glucidico insulino-mediato

Ferrannini 2002

SINDROME METABOLICA

Sindrome Metabolica Diagnosi

World Health Organization

INSULINO-RESISTENZA (identificata da 1 dei seguenti criteri) • iperinsulinemia a digiuno• iperglicemia a digiuno• ridotta tolleranza glucidica• diabete mellito tipo 2

più almeno 2 dei seguenti criteri:

• BMI > 30 Kg/mq e/o rapporto circonferenza addome/fianchi >0.90 ♂ > 0.85 ♀

• P.A. > 140/90 mmHg (e/o trattamento antiipertensivo)

• Trigliceridemia > 150 mg/dl e/oHDL-colesterolemia <35 mg/dl ♂

<39 mg/dl ♀• Escrezione urinaria di albumina

>20 nanog/min o rapporto albumina/creatinina urinarie > 30 mg/g

Classificazione IDF(Internation Diabetes Federation)

Circonferenza vita > 94 cm (♂) < 80 cm (♀)

Più due delle seguenti:• Trigliceridi >150 mg/dl (o

terapie specifiche)• HDL < 40 mg/dl (♂)• <50 mg (♀) (o terapie

specifiche)• PA Sistolica > 130 mmHg (o

terapia antiipertensiva)• PA Diastolica > 85 mmHg (o

terapia antiipertensiva)• Glicemia >100 mg/dl o diabete

conclamato

Adult Treatment Panel III (National Cholesterol Education Program)

Almeno 3 dei seguenti criteri:• Circonferenza addominale > 102 cm ♂ e > 88 cm ♀• P.A. > 130/85 mmHg• Trigliceridemia > 150 mg/dl• HDL-colesterolemia < 40 mg/dl

nei maschi e < 50 mg/dl nelle femmine

• Glicemia a digiuno > 110 mg/dl

- Nelle definizioni di SM tutte le componenti hanno lo stesso peso diagnostico, ma in realtà sappiamo che alcuni fattori di rischio hanno una maggiore importanza predittiva. La sola presenza di diabete rappresenta un fattore di rischio di gran lunga più importante rispetto ad esempio all’obesità e all’ipertrigliceridemia.

-Un aspetto metodologico che suscita non poche perplessità riguarda la scelta di un valore soglia dei singoli parametri. Tutti i parametri che definiscono la sindrome metabolica sono variabili biologiche continue eppure vengono valutate come fossero variabili biologiche dicotomiche (paz. affetto/non affetto).

SINDROME METABOLICA

Sebbene sia ben documentato che il rischio aumenta progressivamente all’aumentare del numero dei fattori di rischio , nel caso della sindrome metabolica la definizione richiede solo un numero minimo di criteri.

Può accadere quindi , che un soggetto che presenta solo tre alterazioni metaboliche sia considerato affetto da SM e con un livello di rischio analogo a quello di un soggetto con alterazioni di tutti i 5 fattori di rischio

SINDROME METABOLICA

Non e’ sorprendente che i soggetti consindrome metabolica abbiano un

rischio cardiovascolare aumentato:i suoi componenti sono tutti fattori di

rischio !

Il problema è se “IL TUTTO E’MAGGIORE DELLA SOMMA DELLE

SINGOLE PARTI”

SINDROME METABOLICA

Risultati contrastanti -La sindrome metabolica costituisce un aumentato rischio

cardiovascolare “di per se” (studio Isomaa, Diabetes Care 2002. WOSCOPS Study, Circulation 2003. Malik et al. Circulation 2004)

-Studio di Golden 2002: la contemporanea presenza dei fattori di rischio che definiscono la SM sembra aumentare l’aterosclerosi carotidea espressa come ispessimento intimale più di quanto ci si aspetterebbe dalla somma dei singoli elementi.

-E’ stato osservato che la SM e’ associata ad una maggior prevalenza ed incidenza di CAD corrispondente a più del doppio della popolazione normale. Tuttavia l’analisi multivariata indica che tale associazione dipende in gran parte dai singoli fattori di rischio particolarmente della PA e del colesterolo HDL. In queste analisi anche per quanto riguarda la mortalità cardiovascolare o l’insorgenza precoce di CAD la SM non comporta un rischio cardiovascolare superiore a quello della somma dei suoi componenti (Sundstrom 2006; Iribarren 2006)

Prevalenza della SM in Italia

Età 35-74 Età 65-74

Area ♂ ♀ ♂ ♀

Nord-Ovest 19% 16% 23% 29%

Nord-Est 20% 18% 27% 34%

Centro 24% 22% 29% 41%

Sud-Isole 26% 29% 33% 44%

Atlante Italiano delle Malattie Cardiovascolari (It Heart J 2004)

A B

Non fumatore Non fumatore

160/95 mmHg Pressione arteriosa

155/90 mmHg

92 mg/dl Glicemia 98 mg/dl

185 mg/dl Trigliceridi 190 mg/dl

205 mg/dl Colesterolo 198 mg/dl

42 mg/dl Colesterolo HDL

38 mg/dl

90 cm Circonferenza addominale

92 mg/dl

SINDROME METABOLICA

Non esistono evidenze per trattamenti specifici per la Sindrome Metabolica. Attualmente la terapia della Sindrome

Metabolica è quella della sue componenti

SINDROME METABOLICA

Conclusione: i punti chiave

1. I criteri che definiscono la Sindrome Metabolica sono ambigui e probabilmente incompleti

2. Non sono chiari i motivi dell’inclusione e della esclusione di alcuni fattori di rischio

3. L’importanza della resistenza insulinica come fattore di rischio è dubbia

4. L’impiego dei fattori di rischio come variabili dicotomiche è fuorviante e non definisce adeguatamente il livello di rischio del singolo soggetto

5. Non è dimostrato che la sindrome sia associata a un livello di rischio più grave di quello determinato dalla somma dei singoli componenti

6. Il trattamento della sindrome nel suo complesso non è diverso da quello dei singoli elementi che la compongono

7. L’importanza clinica della diagnosi di sindrome metabolica è dubbia

La Sindrome Metabolica:

“Requiescat in pace?”

GM REAVEN Clin. Chem. 51: 930-931 (2005)

Sindrome Metabolica

Esistono quindi due posizioni :

quella di chi sostiene che la SM sia un’entità clinica autonoma

e quella opposta dell’editoriale di HEART (Dic 2007) che sostiene che la Sindrome Metabolica sia un classico esempio di Disease Mongering cioè di creazione di un mercato per un disturbo

(una malattia viene definita da un panel di specialisti, provvista di sintomi, disturbi e rimedi; una volta creata la malattia il

farmaco già pronto, viene immediatamente tirato fuori dal cilindro ed il gioco è fatto!).

Fra queste due posizioni estreme possiamo affermare che probabilmente per stratificare con

maggior esattezza il rischio CV della SM dovranno essere utilizzati altri marker:

apoB, LDL piccole e dense, PCR, livelli di insulinemia ed altri.

LA SINDROME METABOLICA realtà o finzione? U.O. Malattie Cardiovascolari Ospedale di Prato 23...

Documents

Transcript of LA SINDROME METABOLICA realtà o finzione? U.O. Malattie Cardiovascolari Ospedale di Prato 23...