LA SELETTIVITÀ ALIMENTARE NEI DISTURBI DI SPETTRO AUTISTICO:

ASPETTI CLINICI E COMPORTAMENTALI

Istituto Superiore di SanitàRoma 18.11.2016

Aldina Venerosi e Giuseppina Marrocco per

Anna Maria AngelilliUOC di Neuropsichiatra Infantile,

ASL1 Abruzzo, Distretto Sulmona, L’Aquila

Feeding disorders

Feeding disorders sono presenti in circa un quarto dei bambini neurotipici nei primi anni di vita e fino all’80% dei bambini con disabilità intellettiva. Comprendono molti comportamenti diversi e sono monitorati perché possono implicare uno stato nutrizionale che ostacola lo sviluppo o predisporre a malattie importanti in età adolescente e adulta.

Int J Eat Disord, 2010; 43: 98-111

Il comportamento alimentare atipico era citato come pattern dell’iniziale fenotipo autistico descritto da Leo Kanner nel 1943

Kanner L. (1943), Autistic disturbances of affective contact.

The Nervous Child, 2, 217-250

Selettività alimentare

Il termine selettività alimentare (food selectivity) è utilizzato per descrivere situazioni e comportamenti alimentari abbastanza diversi tra loro:

rifiuto di uno o più alimenti

avversione per specifici sapori, colori, consistenze o temperature di cibo

presenza di un regime dietetico ristretto a specifiche categorie di alimenti

European Journal of Pediatric, 2012, 171: 741-749

Feeding disorders nell’ASD

La selettività alimentare risulta essere il comportamento alimentare più frequentemente associato ai disturbi di spettro autistico: presente in oltre il 70% della popolazione pediatrica ASD, in un range tra il 67-83% dei bambini ASD J Autism Dev Disord, 2013

Pediatr Nurs. 2000; 26: 259-264

Autism., 2000; 4: 207-211

Feeding disorders riportati: selettività alimentare, mangiare troppo/troppo poco, ruminazione, pica

Una recente metanalisi ha stimato la probabilità di feedingdisorders, nella popolazione pediatrica ASD, in 5 volte superiore rispetto alla popolazione pediatrica generale

J Autism Dev Disord , 2013

La tipologia più frequentemente riportata è l’avversione: nel 69% per le consistenze, nel 58% per l’aspetto, nel 45% per il sapore, nel 36% per l’odore, nel 22% per la temperatura

Pediatr Nurs. 2000; 26: 259-264

Possono essere presenti caratteristiche aggiuntive: ad esempio l’avversione per le modalità di presentazione degli alimenti

Res Dev Disabil, 2006; 27: 353-363

Nel 90% dei bambini ASD sono presenti atipicità nel processamento sensoriale di stimoli, soprattutto di tipo percettivo, olfattivo, visivo ed uditivo, che possono condizionare il pattern alimentare

Autism, 2011; 15: 98-113

In una certa percentuale sono riportati problemi a livello della motilità orobuccale (disprassia orobuccale)

Res Dev Disabil, 2006; 27: 353-363

Revisione sistematica della letteratura scientifica, dal 1970 al 2013, sulla selettività alimentare. Sono stati individuati 25 studi, caratterizzati per livello di evidenza scientifica e grado di raccomandazione, in funzione di: omogeneità e numerosità del gruppo di studio

• presenza di un gruppo di controllo• disegno dello studio (randomizzato o meno, trial aperto cieco o in doppio-cieco)•utilizzo di strumenti diagnostici validati•definizione del pattern alimentare•presenza di fattori confondenti (farmaci).

Criticità metodologiche

Assenza di una definizione unica ed univoca di selettività alimentare

Mancanza di criteri standard per quantificare la severità di problemi nutrizionali

Eterogeneità nella conduzione degli studi:

• mancanza di gruppi di controllo

• modeste numerosità campionarie

• possibili bias di reclutamento (inserimento di gruppi che seguono particolari regimi dietetici o assumono farmaci)

• bias di procedure (affidabilità dei report dei genitori)

Selettività alimentare: ambiti di studio

Aspetti metabolico-nutrizionali:

• Alterazioni stato nutrizionale per eventuali deficit di specifici nutrienti

Correlazione con la sintomatologia autistica:

• Atipicità nel processamento sensoriale

Aspetti psicologici/psicoeducativi:

• Distress familiare

• Parent training alimentare

Selettività alimentare: aspetti metabolico-nutrizionali

Metodologia : •17 studi caso-controllo prospettici (totale 881 soggetti con ASD).•Nel complesso raccolgono:

–Tipologia di comportamento alimentare attraverso la compilazione di un diario quotidiano o questionari

– introito nutrizionale– dati antropometrici (50% degli studi)

2013

ASD hanno una probabilità 5 volte superiore rispetto ai non- ASD, di presentare feeding disordersIl feeding disorder più frequente è la selettività alimentare i bambini ASD hanno un ridotto introito di calcio e proteine rispetto ai TD, senza un rischio maggiore di compromissione della crescita (peso, altezza e BMI no differenze significative tra bambini con o senza ASD)

RISULTATI

Considerazioni:

Il pattern di selettività alimentare (e/ol’eventuale adozione di restrizionedietetiche), può spiegare questi deficitnutrizionali specifici. I dati antropometrici possono noncogliere deficit nutrizionali sottostantie quindi possono non essere predittividello stato di salute (soprattutto alivello osseo) a medio termine.

Implicazioni alimentariLe diete di restrizione possono, suuna popolazione a rischio di deficitspecifici, indurre deficit maggioriInterventi di supplementazioneaspecifica possono ‘mistificare’ lo statodi saluteInterventi non testati, come la dietachelante, possono ridurre labiodisponibilità del calcio e quindiavere un effetto iatrogeno(conseguenze negative per la salute)

Variabili metabolico-nutrizionali da considerare per una valutazione clinica che non sottovaluti l’impatto sulla salute

Fattori individuali Condizioni mediche in comorbiditàUso di farmaciMetabolismo basaleFascia di età Livelli di attività motoriaFattori familiariPredisposizione familiare Stile alimentare familiareFattori geoambientaliPaese di provenienza (stile alimentare, prevalenza di sovrappeso ed obesità)Etnia e lo status socioeconomico

• Nei bambini 2-17 anni con ASD il 33% sono sovrappeso (> che nella popolazione di controllo), il 18% con obesità

• Nei bambini con ASD la % di sovrappeso e di obesità è più alta nei bambini tra 2-5 anni e di etnia bianca non ispanica

I fattori che aumentano il rischio di sovrappeso e obesità nella popolazione con ASD sono:

• età (↑6-11) • etnia• livello di educazione

famiglia (↓ alto)• trattamento

farmacologico (↑)• comorbiilità

− sonno (↑)

− disturbi affettivi (↑)

Riflessioni

I bambini ASD sembrano essere a rischio di deficit nutrizionali specifici (vit. D, Ca, proteine), non identificabili a medio termine dalle misure antropometriche

Il rischio dismetabolico (eccesso di lipidi e colesterolo) sembra comunque essere aumentato in tutta la popolazione pediatrica, indipendentemente dal paese di appartenenza e dalla presenza di ASD

Differenze nelle percentuali di sovrappeso/obesità/malnutrizione riportate risentono di differenti procedure metodologiche: disegno dello studio (studi di popolazione vs studi retrospettivi), fonti dei dati (i report dei genitori vs dati obiettivi di misura)

Criticità metodologiche

Ad oggi pochi studi di caso-controllo o gruppi di controllo non sempre adeguati o casi eterogenei per età e fenotipi clinici: difficile inferire differenze ASD vs NT vs altre disabilità

La necessità di considerare altre variabili (paese di provenienza, stile alimentare della famiglia, etnia, lo status socioeconomico) rende necessario fare studi mirati su popolazioni

Occorrono studi longitudinali e multidisciplinari per valutare l’andamento nel tempo dell’ introito alimentare e quindi le eventuali ripercussioni a lungo termine sullo stato nutrizionale complessivo

Diete di restrizione/eliminazione

Rimedi alternativi

Autismo e glutine: un po’ di storia

Nasce dall’ipotesi che peptidi (glutine e caseina) o frammenti di essi possano superare la BEE (Basal Energy Expenditure) e funzionino

da antigeni e quindi capaci di innescare una risposta immunitaria

da oppiodi endogeni con conseguente risposta neurotossica

Role of neuropeptides in autism and their relationships with classicalneurotrnsmitters. Brain Dysfuntion, 1990; 3: 315-327

Biochemical aspects in ASD: updating the opioid excess theory. Expert Opin Ther Targets, 2002; 6: 175-183

La prima review del 2006 sull’efficacia delle diete prive di glutine: solo 6 report, scarsa attendibilità scientifica, dal momento che gli studi riguardavano solo ASD con sintomi GI ‘simil-celiachia’ e quindi risentivano di un bias di reclutamento e non contenevano gruppo di controllo

J Dev Behav Pediatr. 2006; 27: s162-s171

1 trial clinico in cieco: miglioramento clinico qualitativo dopo l’eliminazione del glutine (casi > controlli).

Nutritional Neuroscience, 2002; 5: 251-261

1 trial clinico in doppio cieco: nessun miglioramento misurato nella sintomatologia autistica negli autismi con restrizione alimentare e nessuna differenza rispetto al gruppo senza eliminazione di glutine e caseina.

J Autism Dev Disorders, 2006; 36: 413-420

Una prima revisione sistematica: include 2 RCT di dimensioni ridotte (n=35), che confrontano la dieta di esclusione di glutine e caseina con una dieta normale in bambini ASD nel breve e lungo termine. Conclusioni: l’eterogenicità degli outcome misurati e l’assenza di misurazione di effetti avversi/collaterali non permette di raccomandare le diete prive di glutine o caseina

Cochrane Database Syst Rev 2008; 2: CD003498

Una seconda revisione sistematica: include 14 studi, inclusi senza limiti per disegno sperimentale: 3 su 14 studi di qualità intermedia e riportano dati di non efficacia degli interventi dietetici negli ASD

Research in ASD, 2010; 4: 328-339

Un’ ipotesi successiva è quella della cosiddetta ileocoliteautistica: per il riscontro di alterazioni aspecifiche istologiche nella mucosa intestinale e il riscontro di peptidi nelle urine dei soggetti autistici e sintomi GI

GI abnormalities in children with AD. J Pediatr. 1999; 135: 559-563Ileal-lymphoid nodular hyperplasia, non-specific colitis, and PDD in children.

Lancet. 1998; 351: 637-641

RETRACTED!!!!!!

Questioni aperte

Limiti metodologici: occorrono ulteriori trials clinici e studi randomizzati (per dimostrare l’ipotesi neurotossica/eziopatogenetica di specifici alimenti)

E’ necessaria prudenza nel definire la causalità di un fattore prima di dimostrare che l’esposizione a quel fattore o la sua recrudescenza si verifichino esclusivamente nei soggetti affetti

Recentissimi studi esplorano la relazione tra funzionalità intestinale (permeabilità, microbioma) e sistema nervoso centrale sulla base di una condivisione organica di funzioni (neurotrasmettitori) che permetterebebro una comunicazione tra i due sistemi

Gut-brain connection

Interventi vari: Agopunturachelazionechiropraticaterapia iperbaricasupplementazione della dieta (con vitamine, probioti, enzimi, glutatione, aa, ac grassi, agenti antifungini) Diete restrittive:priva di glutinepriva di caseinasenza zuccheriAltroNOTA: La melatonina non è inclusa perchè è un trattamento riconosciuto e raccomandato per la gestione dei problemi di sonno nell’ASD

Rimedi alternativi

Ricorso ai rimedi alternativi

Effetto legato alla diagnosi: il ricorso a diete restrittive è maggiore nello spettro autistico severo, minore nello spettro autistico lieve

Effetto legato alle comorbidità (epilessia, sintomi GI, disturbi del sonno): la terapia alternativa prevalente è la dieta restrittiva, soprattuto in presenza di sintomi GI ed epilessia (GI> epilessia), non in presenza di disturbi del sonno

Effetto legato al trattamento farmacologico ‘riconosciuto’: l’uso di terapie alternative e il ricorso a diete restrittive tende ad essere minore se c’è un trattamento ‘ufficiale’ in atto

Il movimento DAN!

“DAN!” significa “Defeat Autism Now!” ispirato da Bernard Rimland, psicologo e genitore.I fautori del DAN! rifiutano l’approccio classico delle sperimentazioni cliniche controllate che considerano non etiche nel caso di un disturbo così pervasivo e accettano come dato positivo la soddisfazione o l’insoddisfazione dei genitori.Una molteplicità di proposte (integratori alimentari, chelanti dei metalli pesanti, diete prive di latte e glutine e per alcuni anche zuccheri, diete senza uovo, antimicotici, disinfettanti intestinali, probiotici, somministrazione solo di cibi biologici). I prodotti più usati includono olio di pesce, antiossidanti, minerali colloidi, ricostituenti omeopatici non specifici, acidi grassi essenziali ω3 e 6 e aminoacidi essenziali, antifungini, chelanti

LINEA GUIDA 21, 2011

Selettività alimentare: correlazione con

la sintomatologia autistica

Atipicità nel processamento sensoriale

Differenze inter-individuali nella risposta a stimoli sensorialisono presenti nella popolazione generale e incidono sulprofilo di temperamento e sui pattern emotivi ecomportamentali

Journal of Abnormal Child Psychology, 2009; 37: 705-716

Journal of Abnormal Child Psychology, 2009; 37: 1077- 1087

Atipicità nel processamento sensoriale distinte in 3 domini:

sensory over-responsivity= distress, evitamento o ipervigilanza rispetto a stimoli sensoriali sia specifici (luce, suoni, tatto) sia aspecifici;

sensory under-responsivity= mancanza di reazione a stimoli sensoriali sia specifici sia aspecifici;

sensory seeking= ricerca di azioni e movimenti che evochino una esperienza sensoriale sovrasoglia

The American Journal of Occcupational Therapy, 2007; 61: 135-140

Processamento sensoriale nell’autismo

Nei ASD sono presenti atipicità in tutti e tre i domini del processamento sensoriale

Infant Mental Health Journal,2007; 28: 536-558

Pattern sensoriali atipici sono descritti come comuni nei ASD e longlife: > 90% ASD

Journal of Autism and Developmental Disorders, 2007; 37: 894-910

Uno studio di metanalisi ha confermato la maggiore prevalenza di atipicità sensoriali nei ASD rispetto a soggetti con sviluppo neurotipico

Journal of Autism and Developmental Disorders, 2009; 39: 1-11

La sensory over-responsivity appare essere la più frequente

American Journal of Occupational Therapy, 2007; 61:584-592

Atipicità nel processamento sensoriale e pattern alimentare

Ipotesi

un pattern di sensory over-responsivity a stimoli tattili può implicare: un’ipersensibilità a certe consistenze di cibo e a certe sollecitazioni percettive (lavarsi i denti), rifiuto di determinati odori o temperature, determinando un evitamento attivo di questi alimenti

un pattern di sensory under-responsivity può esitare nella necessità riempire la bocca oltre misura, iperfagia senza masticare

un pattern di sensory seeking può esitare nel mettere in bocca qualsiasi cosa (pica)

Journal of the American Dietetic Association, 2010; 110: 238-246

Severely selective as acceptance of less than 10 foods, moderately selective as

acceptance of 10–20 different foods, and typically selective as acceptance of 21 or

more different foods. (Cornish 1998; Suarez et al., 2012)

• Stabile relazione tra selettività alimentare e over-sensorialità

• A maggiore selettività corrispondono livelli più alti di over-sensorialità e di emissione di comportamenti ripetitivi

• La over-sensorialità sembra essere il fattore determinante sia per la selettività alimentare che per la manifestazione dei comportamenti ripetitivi

Longitudinal follow-up of factorsassociated with food selectivity inchildren with autism spectrum disordersMichelle A Suarez, Nickola W Nelson and Amy B Curtis, 2015

Selettività alimentare: aspetti psicologici e psicoeducativi

IMPATTO SULLA QUALITA’ DELLA VITA

I GENITORI HANNO ALTI LIVELLI DI STRESS (ANSIA, FRUSTRAZIONE, SENSO DI COLPA, FATICA...) LEGATA ALL’IMPATTO SULLA SALUTE E LO SVILUPPO DE BAMBINO

OGNI PASTO RICHIEDE UN FORTE IMPEGNO, AD ESEMPIO PREPARARE PIU’ CIBI

I PASTI IN FAMIGLIA SONO FORTEMENTE INTERFERITI E CI SONO FORTI LIMITAZIONI NELLE INTERAZIONI SOCIALI POSITIVE

SI RIDUCONO LE OCCASIONI DI SVAGO E SOCIALI (MANGIARE AL RISTORANTE, A CENA DA AMICI, A CASA CON AMICI

I livelli di preoccupazione e lo stato di angoscia presenti nei genitori possono

da un lato condizionare le abitudini alimentari (ad esempio, portarli ad evitare di presentare quegli alimenti che pensano verranno rifiutati dal figlio)

dall’altro renderli estremamente vigili verso ogni comportamento alimentare (ad esempio, portarli a vedere il figlio ipo-appetente perché mangia un solo tipo di alimento e quindi aumentare l’introito proprio di quell’alimento)

I comportamenti familiari possono esasperare o ridimensionare, in ragione delle strategie adottate, il comportamento alimentare presente nel bambino

Autism, 2011, 15: 98-113

Selettività alimentare e distress familiare

Il confronto tra fratelli ha messo in evidenza come i genitori riferiscano

una maggiore selettività alimentare nel figlio con disturbo di spettro autistico rispetto all’altro figlio

la necessità di gestire il momento del pasto in maniera differenziata:

per il figlio con autismo, ricorrere al rinforzo, presentare il cibo che di certo non verrà rifiutato, distrarre il figlio con oggetti o accessori a lui graditi

per figlio non autistico, ridurre la porzione presentata nel piatto o renderlo partecipe alla preparazione del piatto

Autism, 2011; 15: 98-113

Le famiglie sono state reclutate in 2 fasi:

1. valutazione: diagnosi (Social Responsiveness Scale [SRS]), valutazione delle problematiche alimentari ( Brief AutismMealtime Behaviour Inventory [BAMBI], Food PreferenceInventory [FPI]), valutazione dello stress familiare (ParentStress –Index Short Form [PSI-SF] e il Social Validity and ParentPerception of Improvement [SVPPI]): 30 famiglie.

2. avvio all’ Autism Meal Project: 15 avviate al progetto curriculare Meal Plan, altre 15 hanno ricevuto un counseling aspecifico via mail su temi non alimentari (lista di attesa)

8 sessioni di 1 ora ciascuna

1. introduzione: definizione dei problemi alimentari, individuazione di antecedenti e conseguenze, definizione dello stress genitoriale, piano di intervento, individuazione di comportamenti target su cui lavorare a casa

2. strutturazione dei pasti ed osservazione dei comportamenti: monitoraggio dell’introito alimentare, compilazione di schede relative al pasto (caratteristiche dei cibi, modalità e tempi dei pasti), osservazione del comportamento alimentare secondo lo schema stimolo-comportamento-conseguenza

3. Modalità per aumentare i comportamenti alimentari desiderati: rinforzi tangibili, lodi, affiancamento

4. Comunicazione efficace: individuazione di strategie e modalità comunicative efficaci, codifica scritta dei cambiamenti nelle modalità comunicative

5. Ridurre i comportamenti alimentari non desiderati: ignorare, evitare rinforzi positivi, non rimuovere il cucchiaio dal piatto o togliere il piatto, non farlo alzare da tavola

6. Introdurre cibi nuovi: modificare grandezza dei morsi, varietà dei cibi, consistenze degli alimenti; fornire aiuti (prompt alla risposta o nello stimolo) per l’introduzione di nuovi alimenti e successiva diminuzione dell’aiuto (fading)

7. Insegnamento di abilità di ‘self-feeding’: promptare il comportamento alimentare in 4 fasi (prompt fisico, imitativo, di posizione, verbale), rinforzare la prima o l’ultima azione dell’atto alimentare ( se abilità emergente: chaining anterogrado, con concatenazione dalla prima all’ultima azione e rinforzo dell’ultima azione; se abilità non posseduta: chaining retrogrado, con inizio dall’ultima azione di una sequenza e termine con la prima)

8.Monitoraggio e mantenimento dei risultati: cosa osservare nei comportamenti, cosa modificare nell’ambiente, considerazioni dietetiche

Raccolta sistematica dei dati

Risultati: dopo il parent training (PT), l’unico parametro ad essersi modificato è il livello di stress genitoriale: i genitori riferivano di sentirsi meno angosciati, nonostante i comportamenti alimentari dei loro figli fossero rimasti sostanzialmente invariati.

Possibili spiegazioni:

struttura del PT: le prime sessioni sono dedicate all’impostazione comportamentale e solo dalla sesta sessione si passa alle modalità di introduzione di nuovi cibi. Ciò potrebbe determinare un aumento di cibi rifiutati durante l’intervento come modalità disfunzionale reattiva ai tentativi di introdurre cibi nuovi.

tempi necessari alla modificabilità del pattern alimentare sensibilmente più lunghi dei tempi di osservazione codificati del PT

Criticità del Parent Training

affidabilità dei genitori nell’applicare le indicazioni

presenza di ulteriori variabili incidentali a differenza del setting strutturato

appropriatezza dell’intervento mediato dal genitore in funzione delle caratteristiche comportamentali dei bambini

bias di reclutamento delle famiglie

Potenzialità del Parent Training

generalizzare le competenze oggetto di intervento da setting strutturati ai contesti di vita quotidiana

attiva la resilienza genitoriale

sviluppare modalità operative alternative, soprattutto per problemi alimentari che non richiedono interventi intensivi

intervento economicamente vantaggioso

↑ food intake ↓ comportamenti indesiderati: es:capricci

Food variety?

ESEMPI DI INTERVENTO SULLA SELETTIVITA’ ALIMENTARE

Lorenzo

Giuseppina MarroccoASL Latina, UOC neuropsichiatria infantile

Limiti metodologici

Il pasto è un evento complesso:

comportamento osservabile, con antecedenti e conseguenze

è un’esperienza sensoriale

è un’esperienza affettiva familiare

Quindi occorre un approccio integrato:

l’ osservazione del comportamento alimentare

la valutazione ed osservazione del bambino nei vari contesti di vita

la valutazione ed osservazione del sistema famiglia e delle relazioni presenti al suo interno

Riflessioni

L’ assenza di sintomi o segni chiaramente esplicativi di un problema di salute spaventa di più, perché il comportamento alimentare sfugge a una definizione medica stringente e quindi non permette l’assunzione di un comportamento codificato e prevedibile, come invece succede se ho un sintomo o mostro un segno

Il comportamento alimentare desta livelli di angoscia profondi e senso di non sapere cosa fare

Parent training traccia un percorso da seguire, rispondendo così all’esigenza profonda di avere strumenti operativi e fattivi

Dobbiamo mettere il genitore in condizione di sentirsi utile al proprio figlio

Il livello di comunicazione

Spiegazione condivisa, cioè dobbiamo aiutare le famiglie non tanto ad essere più edotte sul problema ma più capaci di individuare le giuste modalità e strategie rispetto ad un problema

Fondamentale farsi raccontare le vicende concrete quotidiane: mentre raccontano, risignificano la loro vicenda umana e permettono a noi di formulare delle proposte operative mirate

Osservare, non interpretare il comportamento alimentare del bambino e della famiglia

Individuare eventuali fattori, specifici del disturbo o interni al contesto sociale, condizionanti il pattern di scelta alimentare

Definizione del pattern alimentare

1. Ricostruire con precisione le abitudini alimentari del bambino(pasti principali e merende), invitando il genitore a tenere un diario degli alimenti e dei pasti

2. Valutare se il pattern alimentare presente è:

a) una modificazione recente, rispetto a precedenti abitudini alimentari

b) una modificazione ciclica

c) una modificazione per specifici alimenti, in precedenza introdotti

3. Ricostruire lo stile e le abitudini alimentari familiari per individuare le strategie educativo-comportamentali messe in atto dai genitori nella gestione dei pasti

Riflessioni conclusive

La selettività alimentare risulta quindi essere difficile e non univoco inquadramento e pertanto occorre:

definizione precisa del pattern di selettività

una attenta gestione medica del bambino

una presa in carico multidisciplinare di tutta la famiglia

Centralità del pediatra/medico di medicina generale: come primo e/o privilegiato interlocutore di una famiglia.

È verosimile e/o auspicabile che un genitore affronti in prima battuta aspetti legati all’alimentazione e quindi alla salute con la figura medica di riferimento

dell’invio nei servizi di NPI

del lavoro d’equipe: tra pediatri, medici di medicina generale, specialisti psicologi e neuropsichiatri, nutrizionisti, terapisti, operatori scolastici e sociali

dell’approccio integrato

di definire delle condotte evidence-based di buona prassi clinica nella gestione diagnostico-terapeutica

IMPORTANZA

Mi auguro che il contenuto della presentazione possa aver suscitato interesse e spunti di riflessione condivisa

Un caro saluto a voi tutti presenti, un abbraccio ai colleghi e colleghe tutti del corso

Anna Maria

Grazie a tutti!