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La sanità del M5S: davvero così diversa da quella del PD?

Il programma del M5S dedica tre pagine alla sanità.

È forse la parte che può essere giudicata più di buon senso e più equilibrata del programma. La maggior parte dei punti si esprime ad un livello molto generale, e i principi appaiono condivisibili, o quantomeno fattibili punti di partenza per un dialogo costruttivo col PD. La differenza la farà il “come” della loro realizzazione. E su questo c’è da lavorare e subito. Ampie linee d’azione sicuramente sono quelle del capitolo sul “Dolore”, quello sulla “Ricerca”, quello sugli “Amministratori Pubblici”:

— l’allineamento dell’Italia alle pratiche internazionali della terapia del dolore; — la possibilità dell’8 per mille alla ricerca medico-scientifica; — la ridestinazione di risorse militari alla sanità; — la promozione di ricerche indipendenti sugli effetti delle disuguaglianze e

dell’inquinamento sulla salute; — la promozione della ricerche sulle malattie rare; — il rimborso a carico del Ssn per le cure ottenute all’estero in assenza di

equivalente struttura/protocollo nazionale; — introduzione della valutazione di impatto sanitario delle politiche

pubbliche, — eliminazione degli incineritori (per ragioni di inquinamento ambientale che

poi si ritorce contro la salute); — l’introduzione del reato di strage per le scelte pubbliche che comportino

gravi e diffusi danni alla salute dei cittadini. Su questi punti appare ampio lo spazio di dialogo con il Pd, perché di principio sono tutti condivisibili e lo sforzo che è necessario riguarda la concretizzazione in azioni percorribili di policy. In particolare, l’ipotesi di strage deve essere adeguatamente calata all’interno del nostro sistema di diritto e di procedura penale. Simili osservazioni possono essere ripetute per i capitoli “Informazione” e “Organizzazione”:

— programmi di educazione sanitaria; — promozione degli stili di vita più salutari;

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— sviluppo della prevenzione primaria (stili di vita, alimentazione, sport, limitazione di fumo, alcool, etc.), per ridurre il ricorso alla prevenzione secondaria (screening, diagnostiche di vario genere, spesso abusate e non prive di controeffetti);

— informazione pubblica sulle performance degli ospedali (casi trattati, mortalità, ricadute, successi, etc.);

— liste di attesa accessibili al pubblico on-line; — centri unici di prenotazione accessibili on-line; — potenziamento dei consultori familiari; — piena disclosure on-line delle convenzioni tra Asl e strutture ospedaliere e

cliniche private; — riforma della governance delle Asl e degli Ospedali per limitare l’influenza e

controbilanciare il potere decisionale dei direttori generali. Non sono certo punti sui quali non si possa aprire un dialogo. Non ci sono richieste radicali o estreme. Tra l’altro alcuni punti o si sono affacciati già da tempo nell’agenda riformista (come il ranking degli ospedali, il potenziamento della prevenzione e la promozione di cultura ed educazione sanitaria), oppure sono stati in parte già avviati e sono adesso da migliorare e generalizzare sul territorio (come le liste di attesa on-line, i centri unici di prenotazione on-line). Sin qui, il M5S non parla una lingua marziana né chiede, per la sanità, cambiamenti avveniristici e rischiosi. Non c’è nulla che non possa diventare argomento di approfondimento e di convergenza con il PD, mantenendo intatti i connotati riformisti. Il punto più controverso potrebbe essere quello sulla modifica della governance, perché se da un lato va limitato e bilanciato il potere di scelta del direttore generale, è anche vero che si devono evitare appesantimenti della filiera decisionale e sovraccarichi burocratici che già si annidano in più punti del Ssn. Ad ogni modo, il problema del rinnovamento della governance c’è, e le diverse proposte possono confrontarsi cercando un equilibrio all’interno degli altri cambiamenti in discussione per la sanità. Lo stesso approccio al tema della governance vale per il capitolo “Medici”. Qui si chiede di:

— rimuovere gli incentivi economici alla commercializzazione di farmaci per gli informatori scientifici;

— separare le carriere dei medici, in modo tale che ci lavora nel pubblico non possa svolgere attività da privato e nel privato;

— introdurre il merito nei trattamenti retributivi dei medici del Ssn per attrarre e trattenere i migliori;

— rendere trasparente e pienamente meritocratica la selezione dei primari. Come è possibile dissentire da queste linee guida? Sono gli stessi temi che hanno, a fase alterna, animato il dibattito sulla sanità negli ultimi 20 anni, forse anche di più. Sulla separazione delle carriere (di cui è parte integrante il tema intramoenia sì – intramoenia no)

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si sono, nel tempo, adottate soluzioni diverse, non senza ripensamenti perché tutte portano con sé pregi e difetti. Pregi e difetti ha anche la separazione totale delle carriere, ma questo non implica che non se ne possa discutere. Tant’è vero che se ne è già discusso parecchio anche prima che il M5S nascesse. Non è affatto uno snodo nuovo e sconosciuto per la politica sanitaria. Per quanto riguarda gli incentivi economici agli informatori scientifici, il problema che si solleva è chiaro, e trova corrispondenza in problemi similari che sorgono per gli schemi retributivi di altri liberi professionisti, a cominciare dai farmacisti territoriali. Deve essere affrontato in maniera coerente con possibilità e strumenti del nostro diritto privato, tenendo conto che gli informatori sono soggetti privati che operano su contratto di mandato privato per conto di società private. Forse sarebbe più facile agire (o agire anche) sul lato del compratore pubblico, del Ssn e degli amministratori e dei medici che lo rappresentano all’atto di acquisto dei medicinali. Ai medicinali il programma del M5S dedica un capitolo ad hoc, i “Farmaci”, con due punti:

— promuovere la diffusione dei generici off-patent; — e adottare la prescrizione per principio attivo invece che per nome proprio

del prodotto. Sul primo punto, nulla da dire purché al termine <generico> si sostituisca quello di <equivalente economico>. È la caratteristica di economicità quella che conta, indipendentemente che appartenga ad un farmaco generico o ad uno di marca che ha accettato piena concorrenza di prezzo. La diffusione degli equivalenti economici è una delle leve più importanti per amalgamare gli obiettivi del controllo della spesa e dell’adeguatezza e dell’equità dell’offerta farmaceutica. Il PD non può tirarsi indietro su questo. Ci sono da perfezionare gli strumenti di regolazione esistenti, il reference pricing e il copay, ma soprattutto da completare la riforma della distribuzione al dettaglio che incide sulla tipologia di farmaci che viene canalizzata al consumatore-paziente. Per inciso, la riforma dell’assetto regolatorio delle farmacie è assente dal programma del M5S, così come quella dell’assetto regolatorio che presiede all’attività dei medici di famiglia e dei pediatri. Perché? Per quanto riguarda la prescrizione per principio attivo, anche qui il punto è tutt’altro che nuovo. La discussione è aperta da tempo. L’Agcm si è espressa più volte a favore della prescrizione per principio attivo per i farmaci a brevetto scaduto (gli off-patent). Per i farmaci in-patent, che del principio attivo hanno il brevetto e che eventualmente possono scegliere di sottoscrivere accordi di co-marketing, gli strumenti di regolazione più appropriati sono altri. Nel comparto degli off-patent, la definizione di equivalenza adottata in Italia (stringente sino a richiedere la totale sovrapponibilità) sta a garanzia che la prescrizione per principio attivo possa stimolare la diffusione delle copie economiche (generiche o branded che siano), senza provocare sostituzioni inopportune e conseguenze negative sulla salute. Tra l’altro, un primo passo in questa direzione è già stato compiuto qualche mese fa con il Decreto legge n. 95/2012 convertito nella Legge n. 135/2012. Ancora

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una volta, il tema sollevato non appare né fuori luogo né radicale o demagogico, ma si mostra aperto al dialogo costruttivo tra M5S e PD, potendo anche contare su un dibattito, quello sulla regolazione della filiera del farmaco, che in Italia si è andato approfondendo almeno da una decina d’anni a questa parte. Infine il capitolo su “Gratuità delle cure ed equità di accesso”. Sono tre i punti, anche questi molto ampi, che vengono sollevati:

— verifica e correzione degli effetti della devolution in sanità; — totale gratuità per tutti delle prestazioni ritenute essenziali; — ticket proporzionali al reddito per le prestazioni non essenziali.

Che ci sia più di qualcosa da correggere nel cantiere, ormai ultradecennale, del federalismo sanitario, ce ne siamo accorti tutti. È doveroso, inevitabile, chiudere la transizione in tempi strettissimi. Il Ssn sta navigando a vista. La governance federalista va corretta e completata, ma bisogna evitare reflussi di centralizzazione generalizzata, che spesso sono una tentazione soprattutto in periodi di crisi. Le parole utilizzate dal punto programmatico sembrano scongiurare marce indietro radicali, che possano mettere in pericolo l’avvicinamento della sanità al territorio e la responsabilizzazione dei politici, degli amministratori locali e dei professionisti che lavorano nelle Asl e negli Ospedali. Correggere il federalismo nei suoi effetti negativi sull’equità d’accesso dei cittadini alla sanità (verbatim) è qualcosa che assomiglia molto a quel federalismo rigoroso ma solidale che da anni il PD contrappone al modello “separazionista” della Lega Nord e del PdL. A volerlo, c’è spazio, tanto spazio, per discutere e dialogare. Il secondo e terzo punto vanno letti assieme. È il tanto sospirato universalismo selettivo, spina nel fianco del PD, dove ancora sopravvivono posizioni fortemente contrarie (che addirittura nell’universalismo selettivo rilevano una contraddizione nei termini). Qui il M5S finisce con l’essere, consapevolmente o inconsapevolmente, molto più moderno del PD, sicuramente più laico, e più capace di fronteggiare la grande sfida che abbiamo davanti: la forbice tra risorse disponibili e aumento dei bisogni sanitari. Ben lungi dall’essere una invenzione “grillina” dell’ultim’ora, l’universalismo selettivo è qualcosa di ben noto a chi si occupa di governance della spesa sanitaria e di welfare in generale: mantenere la più ampia possibile l’offerta di prestazioni pubbliche, rendendole finanziariamente sostenibili graduando il costo di accesso alle stesse a seconda delle condizioni economiche, patrimoniali e di salute del cittadino e del suo nucleo familiare. Su questo fronte, il M5S può svolgere un ruolo di sprono nei confronti del PD, che poi corrisponde anche al senso di tanti voti (compreso il mio) andati al M5S. Qui il dibattito potrà essere utile a entrambi: al PD per aprire gli occhi, e al M5S per interrogarsi sulla modalità migliore per declinare la selettività, che non necessariamente è (anzi, non lo è) la gratuità totale erga omnes per le prestazioni essenziali (quali poi? i Lea attuali?) e il copay per fascia di reddito per le prestazioni non essenziali.

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In conclusione, sulla sanità il programma elettorale porta un buon esempio di agenda per una legislatura di riforme che il M5S e il PD potrebbero condurre assieme per il bene del Paese. Non solo i punti di azione non sono richieste demagogiche, ma essi hanno tutti delle radici chiare nei malfunzionamenti e nelle incompletezze che la sanità italiana si trascina da tempo. La migliore risposta sarebbe mettere assieme la forte spinta per il cambiamento del M5S e l’esperienza del PD per dare al Paese e agli Italiani finalmente soluzioni concrete e durature.