La Sanità in Italia: Nuove prospettive

Giovambattista Capasso

Presidente SIN

L’attività nefrologica in Italia I numeri

• 50.000 pazienti emodializzati • 4.000 pazienti in dialisi peritoneale • 20.000 trapiantati renale • 10.000 incidenti in trattamento dialitico • 5.000.000 affetti da malattia renale cronica • 15 milioni di ipertesi e 8 milioni di diabetici con possibile

danno renale • Migliaia di pazienti con insufficienza renale acuta,

trapianto di organi, gravi patologie cardiovascolari, trattati con “tecniche depurative extracorporee” in Area Critica

• Dialisi 2 miliardi 475 milioni

• Acuti 55 milioni (?)

• DRG nefrologici (Cergas) 216 milioni (?)

• Ambulatorio 20 milioni (?)

• Totale 2 miliardi 800 milioni

L’attività nefrologica in Italia I costi

Il Decreto Balduzzi

I Nuovi Standard Ospedalieri

• Gli ospedali o presidi di base

• Gli ospedali o presidi di I livello

• Gli ospedali o presidi di II livello

Decreto Balduzzi Le Reti per patologia

Sono previste reti territoriali per patologia che integrano l’attività ospedaliera: – Rete per le emergenze cardiologiche – Rete per il trauma – Rete per l’ictus – Rete oncologica – Rete pediatrica – Rete neonatologica – Rete delle medicine specialistiche

La Nefrologia nel Decreto Balduzzi

• L’individuazione delle strutture di degenza per la Nefrologia prevede: – Una struttura di Nefrologia abilitata al trapianto ogni 2-4

milioni di abitanti – Una struttura di Nefrologia Pediatrica ogni 4-6 milioni di

abitanti – Una struttura di Nefrologia ogni 600-1.200.000 abitanti – Una struttura di Emodialisi* ogni 300-600.000 abitanti – Non prevede una Rete territoriale specifica per le malattie

renali

* Sul significato da attribuire al termine Struttura di Emodialisi vi è notevole incertezza (posti letto o posti tecnici?).

Le proposte della SIN al Ministro

• Valorizzazione della Rete Ospedaliera e individuazione di Presidi a varia complessità

• Integrazione con la rete Territoriale (MMG e Ospedali di Comunità)

• Graduazione nei livelli di intensità di cure • Implementazione della Clinical Governance • Analisi dei fabbisogni nefrologici dei cittadini-utenti

(nefropatici, dializzati, trapiantati) • Determinazione della “funzione nefrologica” nei

diversi setting assistenziali (Territorio, Presidio Base, 1° livello, 2° livello)

Le principali differenze tra le proposte del Decreto e quelle della SIN

– Una Struttura di Nefrologia abilitata al trapianto ogni 2-4 milioni di abitanti

– Una Struttura di Nefrologia Pediatrica ogni 6 milioni di abitanti

– Una Struttura di Nefrologia ogni 600-1.200.000 abitanti

– Una struttura di Emodialisi* ogni 300-600 000 abitanti

– Non prevede strutture Nefro-dialitiche negli ospedali di base

– Non prevede una Rete territoriale specifica per le malattie renali

• Una Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi con Trapianto ogni 2.000.000 di abitanti

• Una Struttura Complessa di Nefrologia Pediatrica ogni 4.000.000 di abitanti

• Una Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi ogni 400.000 abitanti

• Una Struttura Funzionale di Nefrologia – Emodialisi con posti letto dipartimentali ogni 80.000-300.000 abitanti

• Prevede un’articolata Rete Nefrologica Ospedaliera e Territoriale

I Risultati

• Dicembre 2012 : la insufficienza renale cronica viene riconosciuta nei LEA (anche il rene policistico)

• Febbraio 2013 : istituzione presso il Ministero della Salute di un tavolo di lavoro “per prevenire la comparsa e/o la l’aggravamento della IRC

Le proposte della SIN: la Rete Nefrologica

• I motivi che rendono indispensabile la creazione di una Rete Nefrologica sono:

– La prevalenza importante della malattia renale,

– le peculiarità conoscitive ed operative che la gestione di tali malati comporta,

– la presenza di quadri clinici che richiedono diversi gradi di complessità diagnostica e di intensità di cura.

La Rete Nefrologica Ospedaliera

• Si possono ipotizzare due tipi di rete che, peraltro, non sono mutuamente esclusivi e possono coesistere :

– Organizzazione classica Hub and Spoke

– Organizzazione per Centri con competenze specifiche

La Rete Hub e Spoke

Centro Hub

Centro Spoke

Centro Spoke

Centro Spoke

Centro

Centro Spoke

Centro Spoke

E’ lo schema classico: al di là di una complessità convenuta sia di tipo diagnostico che terapeutico, i centri Spoke inviano malati al centro Hub

Organizzazione per competenze o modello Hub Multiplo

• Nel modello schematizzato nella diapositiva seguente i Centri Nefrologici di una macroarea (regione o più regioni) acquisirebbero delle competenze di II livello che, opportunamente definite e rese pubbliche, costituirebbero la base per uno scambio di pazienti con patologie complesse, tra Centri HUB.

• I Centri SPOKE a loro volta invierebbero i loro pazienti a quello dei centri HUB che meglio risponde alle esigenze di quel particolare caso.

Centro creazione/gestione

accessi vascolari complessi

Centro effettuazione/ lettura biopsie

renali

Centro specializzato in

Aferesi Terapeutica

Centro per lo studio della

malattie rare e genetiche

Centro Spoke

Centro avviamento

Dialisi Peritoneale

Organizzazione per competenze o

modello Hub Multiplo

World Kidney Day 2013

Insufficienza Renale Acuta I numeri

5% di tutti i pazienti ricoverati in ospedale in modo più o meno grave. Sono più frequenti in reparti ad alto rischio come la chirurgia cardiaca e le terapie intensive

Il trattamento dell’IRA deve essere di pertinenza del nefrologo

• A fronte di un aumento nel numero di casi di IRA si assiste ad un tentativo di “espropriare” il nefrologo dalla gestione di tale patologia.

• Ciò accade sia in ambiente intensivistico sia in ambiente internistico e riguarda sia i pazienti che necessitano di un trattamento medico che quelli che necessitano di trattamenti dialitici.

Il trattamento dell’IRA deve essere di pertinenza del nefrologo

• Questo atteggiamento è di grave nocumento al paziente critico che viene privato dell’opera dello specialista più esperto nella gestione della sua patologia.

• Va infatti considerato che la qualità delle prestazioni erogate è ritenuta universalmente funzione della quantità delle prestazione effettuate

Il trattamento dell’IRA deve essere di pertinenza del nefrologo

• Non possono sussistere dubbi sul fatto che qualsiasi nefrologo gestisce un numero di trattamenti dialitici enormemente superiore a quello effettuato dal più esperto dei Rianimatori.

• Pertanto l’esclusione dei nefrologi dalla gestione del paziente con IRA va considerata a tutti gli effetti una forma di ”malpractice”.

Il trattamento dell’IRA deve essere di pertinenza del nefrologo

• La SIN si sta dando fare per promuovere linee guida e atti di indirizzo che mettano fine a questa “malpractice” nei pazienti con IRA.

• La SIN propone pertanto la integrazione della funzione nefrologica nella Rete Emergenza-Urgenza negli Ospedali dotati di Terapie Intensive e Sub-Intensive, con l'affidamento esclusivo al Nefrologo della gestione di tutte le tecniche depurative extracorporee.

• I volumi di attività di queste tecniche complesse possono garantire l’efficienza e l’efficacia delle prestazioni, specifiche della funzione nefrologica.

La terapia sostitutiva della IRC Analisi dei costi

Costo dal 1° al 10° anno di HD, DP, Tx in Italia

-

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Eu

ro

HD PD TX

Integrazione Ospedale - Territorio

•Assetto metabolico

•Dati biochimici di base

•Comorbilità

La Rete Nefrologica Territoriale

• Il paziente nefrologico che non necessita di ricovero può essere gestito ricorrendo a pacchetti ambulatori complessi richiesti dal Medico di Medicina Generale ed effettuati mediante un approccio multispecialistico (Nefrologo, Cardiologo, Diabetologo, Oculista) e multiprofessionale (Dietista, Infermiere, Fisioterapista) il tutto coordinato dal Nefrologo (approvati nella Regione Lazio e in corso di approvazione nella Regione Puglia)

PACCHETTI AMBULATORIALI COMPLESSI OSPEDALIERI

Coordinamento Nefrologico

• PACH per l’ipertensione arteriosa • PACH per la calcolosi renale

• PACH per la diagnosi e la gestione della malattia renale cronica

• PACH per l’accertamento all’idoneità al trapianto renale

• PACH per lo studio del donatore vivente di rene Specialisti coinvolti: Internisti, Cardiologi, Diabetologi, Oculisti,

Urologi, Psicologi, ecc. Altre Professioni: Dietisti, Fisioterapisti, Infermieri, ecc.

CONCLUSIONI I

•Una buona sanità distribuita su tutto il territorio nazionale è una priorità di tutte le società civili. L’introduzione di nuove forme organizzative dei servizi sanitari richiede nuove strutture e innovative pratiche cliniche basate sulla integrazione tra professionisti di differenti discipline e tra diversi erogatori di cure primarie, secondarie e terziarie. • Il modello della Rete Ospedaliera e l’integrazione Ospedale – Territorio permette una efficace prevenzione delle malattie renali e delle sue complicanze, soprattutto cardiovascolari, riducendo i costi e migliorando gli esiti a breve e a lungo termine.

CONCLUSIONI II

• La riduzione della spesa sanitaria legata alle malattie renali si ottiene inoltre attraverso la diffusione della cultura della donazione d'organo e l'incremento dei trapianti renali e la deospedalizzazione del paziente nefropatico con la promozione della emodialisi domiciliare e della dialisi peritoneale.

• Il riconoscimento di una attività già esistente e non comprimibile poiché costituita da trattamenti salvavita, sarà in grado di mantenere una eccellenza della sanità italiana, introducendo importanti elementi di razionalizzazione e contenimento della spesa.