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LASALUTEMENTALEINPIEMONTE

RISULTATIDIUNPROCESSOPARTECIPATO

BOZZAALUGLIO2017

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Iniziativarealizzatanell’ambitodelprogetto“Attivitàpartecipatenell’ambitodellaSaluteMentale”dell’IRESPiemonteeAssessoratoallaSanità.

IlGruppodiProgettoècompostoda:

- AssessoratoallaSanità:VittorioDeMicheli

- IRES Piemonte:Marco Sisti, Renato Cogno,MaurizioMaggi, Gianfranco Pomatto, Chiara Rivoiro,GabriellaViberti

- Eclectica:FrancaBeccaria,AntonellaErmacora,SaraRolando,AliceScavarda

E’statocostituitounGruppodiLavoroconfunzionedisupporto:

• ClaudiaAlonzi,infermierapressol’ASLTO1

• AnnaBarbero,assistentesocialepressol’ASLTO4

• LuigiBartoletti,psichiatrapressoildipartimentodiPatologiedelleDipendedell’ASLAl

• MarioCardano,sociologo,UniversitàdegliStudidiTorino,espertoinSaluteMentale

• ThomosEpaminondas,educatorepresso lacooperativa IlMargineepresso il LaboratorioUrbanoMenteLocale

• GiovanniGeda,psichiatrapressol’ASLVCO

• FrancesoRisso,psichiatrapressol’ASLCN1

• AlbertoTaverna,psicologoeconsulentedell’ASLCittàdiTorino

• LivioTesio,settoreprogrammazionedellaCoesioneSociale,RegionePiemonte

• AntoninoTrimarchi,direttoresanitariopressol’ASLVCO

• UgoZamburru,psichiatrapressol’ASLCittàdiTorinoeideatoredelCaffèBasaglia

• EnricoZanalda,psichiatrapressol’ASLTO3.

Realizzazione:Eclectica,Istitutodiformazioneericerca,Torino

Rapportodiricercaacuradi:AliceScavarda,FrancaBeccaria,AntonellaErmacora,SaraRolando

Torino,24luglio2017

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INDICE

1. Perchè....................................................................................................................................................4

2. Conchi...................................................................................................................................................4

3. Come......................................................................................................................................................6

4. Buonepratiche:opportunita’erequisiti...............................................................................................8

1.1 Ilmetodo..........................................................................................................................................8

1.2 Ipercorsidellacura..........................................................................................................................8

1.3 Ipercorsidiemancipazioneediabilitazione.................................................................................14

1.4 Ipercorsidiprevenzioneedipromozionedellasalute.................................................................21

5. elementichiaveperilpianod’azione..................................................................................................25

5.1 Ilmetodo........................................................................................................................................25

5.2 Ipercorsidellacura........................................................................................................................25

5.3 Ipercorsidiemancipazioneeabilitazione.....................................................................................26

5.4 Ipercorsidiprevenzioneepromozionedellasalute.....................................................................27

Conclusioni..................................................................................................................................................27

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1. PERCHÉ

Ilprogetto“Attivitàpartecipatenell’ambitodellaSaluteMentale”,attivatodall’IRESPiemontesumandatodell’Assessoratoalla Sanità,haprevisto la realizzazionediunpercorsopartecipato, curatodall’IstitutodiRicerca e Formazione Eclectica, che è consistito in una raccolta iniziale di buone pratiche sul territoriopiemonteseenell’organizzazionedicinqueworkshopterritoriali,finalizzatiacoinvolgereilmaggiornumeropossibiledistakeholdernell’elaborazionedelPianodiAzionesullaSaluteMentaledellaRegionePiemonte.

Obiettivoprioritariodegliincontrieradefinireprincipiedelementichiavedainserireall’internodelPiano,apartiredalladiscussionedellebuonepraticheselezionatedalmaterialeemersodallarilevazione inizialeeusatecomestimolo.Alfinedifavorireilpiùpossibilel’espressioneeilconfrontotraidiversipuntidivista,sièoptatoper l’utilizzodimetodipartecipativi,cheprevedonolacentralitàe ilcoinvolgimentoattivodeipartecipanti e l’utilizzo di tecniche e strumenti interattivi. La metodologia proposta, basata sulladiscussioneinpiccoligruppi,èparticolarmenteadattaarecepireilcontributodituttigliaderenti,elementocentraleall’internodiunprocessodiprogrammazionepartecipata,costituendocosìancheun’occasionediscambio professionale tra figure appartenenti a enti e realtà afferenti alla salute mentale. Laprogrammazione partecipata, infatti, promuove la responsabilizzazione di tutti gli attori della comunità,rafforzandone il ruoloattivoe lacostruzionediretisociali.Puressendounapraticaonerosa interminidiinvestimenti di tempo e competenze di gestione richieste, essa garantisce unamaggiore aderenza dellemisureadottateaibisognidellapopolazione(Bobbio,2004)1.

Iworkshop,delladuratadiunagiornataintera,prevedevanoalcunebrevirelazioniintroduttivesulcontestoin cui il percorso partecipato era inserito - tra le quali la presentazione dei dati piemontesi elaboratidall’Osservatorio sulla Salute Mentale - e due momenti partecipati basati sull’utilizzo della tecnica delWorldCaféedelNominalGroup.

2. CONCHI

Nelperiodocompresotrainiziomaggioefinegiugno2017sisonosvolticinqueworkshop,ognunorelativoaunquadranteterritorialepiemontese.

Perogniworkshopèstatostilatounindirizzariodiinvitati,comprendente:

§ professionistideiservizisanitari§ professionistideiservizisociali

1Bobbio L., a cura di (2004). A più voci. Amministrazioni pubbliche, imprese, associazioni e cittadini nei processidecisionali inclusivi. Napoli-Roma: Edizioni Scientifiche Italiane. Testo disponibile al sito: www.magellanopa.it/kms/files/A_piu’_voci.pdf(ultimoaccesso:06/07/2017).

Quadrante ASLdiriferimento

Città Luogo Data

Biella-Novara-Vercelli-VCO

ASLBI,ASLNO,ASLVC,ASLVCO

Omegna SedeASLVCO,PalazzoBeltrami

04.05.2017

ProvinciadiTorino

ASLTO3,ASLTO4,ASLTO5

Ivrea PoloFormativodell’ASLTO4

17.05.2017

Torino ASLCittàdiTorino

(exTO1eTO2)

Torino CaffèBasaglia 22.05.2017

AlessandriaeAsti ASLAL,ASLAT Alessandria TeatroParvum 12.06.2017

CuneoeAlba ASLCN1,ASLCN2 Cuneo CentroDiurno 27.06.2017

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§ membri di associazioni di volontariato, non necessariamente afferenti all’ambito della salutementale(es.Caritas)

§ operatoridicooperativesocialichefornisconoserviziautentiefamiliari§ amministratorilocali§ rappresentantidirealtàproduttivesensibilialtema§ figuredelmondoscolastico§ operatorideicentriperl’impiego.

L’obiettivo era ottenere un gruppo composito, seppure limitato, di stakeholder, estendendo lapartecipazionenonsoloasoggettidirettamentecoinvoltinellacuraenellariabilitazionedegliindividuicondisagiomentale,ma anche a enti e istituzioni che possono concorrere alla piena realizzazionedella loroinclusionesociale.Alfinedirealizzareleattivitàpartecipatepreviste,ilnumerodiinvitatidovevarientrareinunrangecompresotra60e90unità2.

Complessivamente, sono state inviate via posta elettronica 415 lettere di invito; il tasso di risposta si èaggirato intornoall’85%,dimostrandoquindiunalto livellodi interesse intornoall’iniziativaeunabuonacapacitàdi intercettazionedellemodalitàcomunicativeadottate3. Ipartecipantiaicinqueworkshopsonostati230 intotale,conuntassodiadesionesuperioreal55%.Loscartotraleduepercentualièdovutoinparte all’impossibilità a partecipare agli eventi, preventivamente comunicata e giustificata, in parte aiscrizioninonrispettate,verosimilmenteperproblemicontingentienonpreventivabili.

Il numerodi partecipanti varia tra i 36alworkshopdiOmegnae i 58alworkshopdiCuneo,nona casorispettivamenteeventodi aperturaedeventodi chiusuradelpercorsopartecipato, conunamediadi46aderentiaincontro.

La crescita progressiva di adesioni è probabilmentedovuta all’effetto della diffusionedi informazioni sulprogetto in generale e sugli eventi precedenti in particolare, che testimonia la riuscita dell’iniziativa interminidiritornopositivodapartedichivihaaderito.

Per quanto riguarda il profilo delle figure che hanno partecipato ai cinque appuntamenti, si riscontra lapresenzadisoggettieterogenei,provenientidalsettorepubblico,privatoeprivatosociale,conunabuonarappresentanza dell’ambito sanitario, sociale e associazionistico. La composizione dell’insieme deipartecipanti(graf.1)rivelauna leggerasovrarappresentazionedioperatoridelsettoresanitario(N=108),checorrispondonoaquasi il50%degliaderentiall’iniziativa, compensatadaunapresenzaconsistentedimembridelleassociazioni (N=51),pariapiùdel20%degli intervenuti,edellecooperative sociali (N=38),pari a circa il 17%. Meno numerosi i membri dei servizi sociali (N=24), che coprono circa il 10% del

2È stato necessario adottare alcuni accorgimenti volti a limitare il numero dei partecipanti a ogni incontro (adesempio vincolando associazioni e cooperative all’invio di un solo rappresentante). Inmolti casi, le adesioni hannosuperatoilnumerodiinviticonsegnati,perchédiversientihannorichiestolapartecipazionedipiùrappresentanti.Sièoptato per una valutazione caso per caso, rispettando il principio dell’equità e della rappresentanza del maggiornumerodirealtàpossibili.3Il reclutamento dei partecipanti ha richiesto una particolare attenzione, prevedendo l’invio di un promemoria viapostaelettronicae, inalcunicasi,contattitelefonici,resipossibilianchedallacollaborazionedeireferentiterritorialiche hanno peraltro contribuito attivamente alla costruzione degli indirizzari e sollecitato anche personalmente gliinvitatidiloroconoscenza.

Omegna

• 36partecipanti

Ivrea

• 42partecipanti

Torino

• 37partecipanti

Alessandria

• 57partecipanti

Cuneo

• 58partecipanti

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campione, seguiti dalla categoria denominata “altri”, che comprende operatori dei Centri per l’Impiego(N=2),amministratorilocali(N=2),professoriuniversitari(N=2),avvocaticonfunzionediamministratoridisostegno(N=2)eunsindacalistadellaCGIL.

Graf.1composizionecomplessivadeipartecipantiaicinqueworkshop

Laminorepresenzadeglioperatorisocialièdovutasiaauninvioinferiorediinviti,siaauncoinvolgimentomeno sentito all’interno dell’iniziativa rispetto ai professionisti del settore sanitario, che forse riflette ilpermanere di un divario sui temi di confine tra settore sanitario e sociale4. Si segnala, peraltro, che gliaderentidelsettoresanitarioprovengonodadiverseareeedipartimenti:lamaggioranzalavoraall’internodelDipartimentodiSaluteMentale,tuttaviavièunadiscretapresenzadialcuniprofessionistideirepartidiNeuropsichiatriaInfantileedelDipartimentodiPrevenzione.

Per quanto riguarda i singoli incontri, la distribuzionedelle diverse categorie di partecipanti è pressochéidentica (con il mondo sanitario che copre lametà degli aderenti, il settore dei servizi sociali un sesto,cooperativeeassociazionitraunquintoeunsesto)salvounapresenzanettamenteinferioredioperatorisocialiagliultimidueappuntamenti,chenonarrivaatoccareildecimodeipartecipanti,compensatadaunapartecipazione superiore alla media di professionisti sanitari ad Alessandria e di rappresentanti delleassociazioniaCuneo.

Duranteogni incontroèstatochiestoaipartecipantidimanifestare ilproprio interesseaesserecoinvoltinel gruppo di accompagnamento alla costruzione del Piano Regionale di Azione sulla SaluteMentale. Almomentosonostateraccolte77manifestazionidi interesse,cosìdistribuite:9relativealquadranteVCO-Biella-Novara-Vercelli,21allaprovinciadiTorino,21allacittàdiTorino,9adAsti-Alessandria,17aCuneo-Alba.

3. COME

Al finedi garantire il coinvolgimentoattivodi tutti gli intervenuti, la sceltadelle tecnichedi gestionedeigruppièricadutasuduemetodiqualitativipartecipati:WorldCaféeNominalGroup.Entrambiprevedono il confronto conaltri partecipanti nell’ambitodi piccoli gruppi, comeoccasionenonsolo di partecipazione, ma anche di arricchimento personale e professionale, per approfondire laconoscenzaelepotenzialitàreciprochealivelloterritoriale,anchealfinedifarerete.

La partecipazione attiva promossa dalle due tecniche ha permesso di perseguire l’obiettivo principale,ovvero raccogliere dati utili alla costruzione del Piano, in modo che questo sia frutto di un confronto

4È necessario precisare, inoltre, che la maggior parte dei referenti territoriali appartiene al mondo della sanità equindi ha probabilmente potuto esercitare una leva maggiore sui professionisti sanitari; tuttavia, anche laddoveall’internodelsottogruppodilavoroerapresentepiùdiunprofessionistasociale(Ivrea)l’effettosulleadesionièstatominimo.

47,0%

10,4%

16,5%

22,2%

3,9%Sanità

ServizioSociale

Cooperative

Associazioni

Altri

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collettivosullediversefilosofiediinterventoemodalitàoperative.Hainoltreconsentitodiraggiungerealtriimportantiobiettivisecondari:

a. creareoccasionididialogoecondivisionetraipartecipantib. aumentarelaconoscenzadeiproblemidisalutementaleedellestrategiediprevenzioneedi

curac. favorirelaconsapevolezzadelruolodellasocietàcivilenellapromozionedellasalutementale

d. rafforzarelacapacitàdiazionedioperatorieattorilocali

e. gettarelebasiperunlavorocontinuativoditipopartecipato.

IlWorldCafé,nello specifico,èunmetodoperavviareconversazioni informali su temiche riguardano lavita di un’organizzazione o di una comunità, particolarmente utile per stimolare la creatività e lapartecipazione perché consente di mobilitare pensieri e risorse, condividere conoscenze e generarecambiamento.Laproduzioneelosviluppodelleideesirealizzagrazieallapartecipazionediciascunoapiùgruppi di discussione, in un tempo preordinato: ricreando l’ambientazione accogliente di un caffè, sidispongono tavoli rotondi, adatti a ospitare 8-10 persone. A intervalli regolari, i membri dei gruppi sispostanodauntavoloall’altroinmodolibero; ladiscussione,persessioniconsecutive,èmoderatadaunfacilitatore (o “oste”) cheha il compitodi sollecitare l’interventodi tutti i partecipanti, di registrareedisintetizzare quanto emerso nei round precedenti al gruppo successivo e durante la sessione plenariaconclusiva.

Inognunodeicinqueworkshop,sonostatipredisposticinquetavolitematici,relativiatrediversipercorsiinerentilasalutementale:ipercorsidellacura(duetavoli),ipercorsidiabilitazioneedemancipazione(duetavoli)e ipercorsidiprevenzioneepromozionedellasalute.Laprimaareariguardaprogettiterapeutico-riabilitativiinsensoampio,comprendendoservizidomiciliariedesperienzediauto-mutuoaiuto;lasecondaarea include iniziative trasversali agli ambiti della socialità, dell’abitare e dell’inserimento lavorativo; laterza area inerisce alla promozione del benessere psichico, alla prevenzione del disagio e allasensibilizzazionedellacittadinanzaaltemadellasalutementale.Ognitavoloavevailmandatodidiscutereglielementidiefficaciaeditrasferibilitàdi3-5buonepratiche,selezionatedalgruppodiprogettoinquantoritenuteparticolarmenteinnovativeerappresentativedell’ambitodiriferimento(sivedalaSchedabuonepratiche inappendice).Apartiredalleesperienze individuate comestimolo,mettendone in lucepuntidiforza e criticità, imembri del gruppo erano invitati a riflettere più in generale sui temi proposti (lavoro,casa,cura,socialità,promozionedellasalute).

Il Nominal Group è un processo strutturato per raggiungere il consenso del gruppo sulla priorità daassegnareauna listadiproblemiosoluzioniprodottadagli stessipartecipanti; ilconduttore formulaunadomanda o produce una sollecitazione su un tema specifico, a cui ogni membro del gruppo rispondeindividualmente, annotando su un foglio le proprie osservazioni. Successivamente il conduttore invitaciascuno a esporre agli altri le proprie proposte, che lui raccoglie e sistematizza in una lista comune,raggruppandoleideeugualioassimilabili. Infineognipartecipanteèinvitatoavotareiconcettidellalistaelaborata dal gruppo che considera più importanti, inmodo da ottenere una graduatoria delle idee piùvotate.

Nelcorsodegliincontri,ilNominalGroupèstatoprogettatocomeunmomentodiastrazionediprincipiedelementi fondanti,sullascortadellariflessionematurataall’internodeiWorldCafé,elaboratadagliostiepresentataalpubblicodurantelasessioneplenaria.Pertanto,perilNominalGroup,sonostatiripristinatiglistessitavolitematicidelWorldCaféedèstatochiestoagliaderentidiindividuareprioritàeconcettichiavedainserirenelPianod’azionesullasalutementale.

I risultatidelleattivitàdigruppo realizzatedurante i cinqueappuntamentipiemontesi sonopresentatidiseguito.

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4. BUONEPRATICHE:OPPORTUNITA’EREQUISITI

1.1 Ilmetodo

All’interno deiWorld Café, i tre gruppi che si sono succeduti in ogni tavolo hanno analizzato le buonepratiche utilizzate come stimolo, esaminandone punti di forza e criticità e mettendone in luce lepotenzialità interminidiriproducibilitàediffusionea livelloregionale. Intutti icontesti territoriali,comeauspicato, le iniziative hanno rappresentato una sorta di volano di una riflessione più ampia e generalesull’attualestatodiattivazionediprogettieservizineidiversiambitiesullepossibilievoluzionifuture,finoa ipotizzare una riorganizzazione dell’intero settore della salute mentale. I suggerimenti e le proposteoperativeavanzatisonoconvergentietalvoltacoincidentineidiversiterritori,adimostrarelapresenzadiproblematichecomuniediipotesirisolutivecheoriginanodaparadigmidiriferimentononcosìdistantitraloro. La sottolineatura relativa alla carenza di risorse economiche e di personale costituisce il fil rougedell’attività partecipata, ma è sovente declinata in termini costruttivi, dando espressione alle possibilisoluzionidiunasituazionediffusaintuttalaregione.

Lespecificitàterritorialiemergonopiùchealtroinrelazioneallediffusioneeallatrasferibilitàdispecificheesperienze radicate in alcuni contesti, conosciute ma poco presenti in altri territori, e in relazione acaratteristichedeltessutoproduttivoeassociativolocale.Talipeculiaritàprovincialinonincidono,senoninminimaparte, suidiscorsiprodotti inmeritoallavalutazionedellebuonepratichee,più ingenerale,allapromozionedell’inclusionesocialedellepersoneconproblemipsichici.NellapresentazionedeirisultatideiWorld Café, pertanto, non si opereranno distinzioni a livello di quadrante territoriale, salvo segnalare,laddovenecessario,riflessionimaturateall’internodiunterritorioperchéfruttodiunospecificopatrimonioconoscitivo ed esperienziale. I risultati saranno invece illustrati per ambito tematico (percorsi della cura,percorsi di emancipazione e di abilitazione, percorsi di prevenzione e di promozione della salute)soprattutto per comodità espositiva perché – e vale la pena ricordarlo – questi ambiti di interventopresentanonumerosipuntidicontattoesonodaconsiderarsicomplementari.

1.2 IpercorsidellacuraDurantetuttiiworkshopregionali,ladiscussionenell’ambitodeiduetavolirelativiaipercorsidellacurasièconcentratasualcunitemichiave:

§ l’accessibilitàdeiservizi,intesanonsolocomemaggioredisponibilitàdiaperturaoraria,macomeripensamentodellapresaincarico,continuativa,globaleenonpiùframmentata;

§ lapersonalizzazionedegliinterventiattraversoladomiciliaritàeilcoinvolgimentodellafamigliaedegliutentiall’internodeipercorsidicura.

Accessibilitàdeiservizi

Ilprimotemaèstatoaffrontatoinriferimentoaesperienzechesipongonol’obiettivodisuperareilimitidiaperturadei servizi di salutementale, spesso attivi nei giorni feriali e in orari lavorativi, garantendounacontinuitàassistenzialeancheneigiornifestivieinorarioserale.

Ilservizioinfermieristicodicontinuitàassistenziale

Serviziodireperibilitàinfermieristicanelleoredichiusuradell'ambulatorio,ovveronelleorenotturneefestive,dedicatoaunacoortediutentiedifamiliarieoffertodalCSMdiSettimoT.se.Idestinatari,individuatieperiodicamenterivalutatidalCSM,sitrovanoincondizionediparticolare fragilità o stanno attraversando una fase critica. Sulla stessa fascia di utenza ilsabato,ladomenicaeneigiornifestivivengonoeffettuatiinterventiprogrammatiadomicilioopressol'ambulatorio,alfinedigarantirelacontinuitàterapeutica.

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IlCentrodiSaluteMentaleaperto

Sperimentazionecheprevedeilmantenimentodell'aperturadeiCSMdiNovaraediGalliateper12oredallunedìalvenerdìe4orealsabato.Contestualmente,iCentriDiurnidiNovarae Galliate rimangono aperti per 8 ore al giorno dal lunedì al venerdì, garantendoun'articolata gamma di attività e programmi terapeutico-riabilitativi che coinvolgonopersonaledelDSMecollaboratoriesterni.Grazieaquestamodalitàdigestionedelservizio,daunlatosigarantiscelapresaincaricoprecoceecontinuativadeidisturbigravi,dall’altrosifavoriscel’aperturaalmondodelprivatosocialeterritoriale.

Secondo i partecipanti, entrambe le esperienze garantiscono un’offerta caratterizzata dallaprossimità edalla continuità della cura, anche neimomenti festivi,maggiormente a rischio di insorgenza di crisi chespesso comportano un ricovero o il ricorso a un trattamento sanitario obbligatorio. Nello specifico, lamaggiore copertura oraria dei servizi del CSM consentirebbe un migliore collegamento con i servicipsichiatrici di diagnosi e cura ospedalieri (SPDC), permettendo di offrire una gamma di risposte piùarticolataperesigenzeplurime,comebensintetizzaunpartecipante,uncentrodi salutementaleaperto“non significa solo ampliare le ore di apertura ma affronta una modalità diversa di erogare i servizi dicontattaregliutenti,prendendoli incariconella lorocomplessitàenon inmodoframmentato”.Pertanto,tali sperimentazioni avrebbero un importante effetto preventivo, scongiurando l’acuirsi di unmomentocriticoe la conseguenteospedalizzazione, conuna riduzionedi costiper il sistemasanitarioeunminoreutilizzodellacontenzione,ritenutadamoltiunfallimentoterapeutico.

Il superamento delle pratiche contentive è stato infatti oggetto di discussione all’interno dei gruppi, inquantoritenutounobiettivoauspicabile, legatoaunapprocciopsichiatricopiùumanizzante,cheriduce irischi di un impatto negativo sulla percezione di sé dell’utente. La riflessione sulle diverse forme dicontenzione (fisica, meccanica, farmacologica) è stata sollecitata dalla discussione di un’esperienzaspecifica, attivata all’interno dell’SPDC di Borgomanero, in provincia di Novara, su esempio degli SPDC“non-restraint”.

LariduzionedellacontenzionenegliSPDC

PrendendospuntodaldocumentodelComitatonazionaleper laBioetica (2015)dal titolo: "La contenzione: problemi etici", nonché da visite a SPDC "non-restraint"presentidaannisulterritorionazionale,nell'SPDCdiBorgomanero(NO)sonostatemesse inattoscelte formativeeorganizzativechehannoportatonel2016 a una riduzione consistente del ricorso alla contenzione, rispetto all'annoprecedente. Si tratta di una sperimentazione che mira all’umanizzazione dellacuraealmiglioramentodelle tecnichedi interventoedegli stili organizzativi, alfinedirealizzareunapsichiatria“dalvoltoumano”.

Sitrattadiuntemasentitodaipartecipantiaiworkshop,chemettonoinlucel’assenzadidatiregionalisulfenomeno e manifestano, in qualche caso, l’esigenza di creare un sistema di monitoraggio sullacontenzionefisicaalfinediregistrarneilricorsoneidiversidipartimentiterritoriali5.Perquantoriguardalacontenzione farmacologica, all’interno del workshop torinese si è evidenziata l’esigenza di prestaremaggioreattenzioneallasomministrazionedi farmaci,avanzando lapropostadicrearea livelloregionaleunconsensoinformatodapresentareaipazienti,conl’elencodeipossibilieffetticollaterali.

5Come sostiene anche Giovanna Del Giudice (2015) la registrazione della contenzione nei DSM e negli SPDC èeterogenea e non avviene in modo sistematico, inoltre mancano dati epidemiologici sul ricorso alle pratichecontentivealivelloregionale,nonessendocontemplataall’internodeisistemiinformativiregionali.

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In generale, il minore ricorso a pratiche contentive richiederebbe, secondo gli aderenti, una maggioredisponibilitàall’ascoltodelleesigenzeedelledifficoltàdeipazientidapartedeglioperatori,eunaminorepredisposizioneaerigerebarrieredifensive tradiversi servizi.Daunaparte, ci sarebbequindibisognodiinvestimento economico e formativo specifico, capace di dotare gli operatori di strumenti clinici e diinterventoalternativi.Dall’altra,sarebbenecessariounripensamentoancheorganizzativonell’erogazionedei servizi di salute mentale; le tre iniziative considerate, infatti, prevedono il superamento dellaframmentarietà dell’offerta di cura, favorendo l’uscita dall’autoreferenzialità di alcuni comparti e lacreazionediunaretechecomprendaancheilsettoresociosanitario.

Ciòrichiedequindiuncoinvolgimentoditutteleprofessionalitàcoinvolte,altrotemaoggettodidiscussionedeitavoli,compresaquellainfermieristica,chenonacasohaancheunruolorilevantenellamessainattodelleprocedurecontentive.Sisegnalainoltrel’esigenzadichiedereunamaggiorepartecipazioneaimedicidimedicinagenerale,talvoltapocopropensiadassumersiresponsabilitànelcampodellasalutementale.Lapienaedefficacecollaborazionetralediversestrutture(CSM,SPDC,CentriDiurnioCD,DayHospital,serviziresidenziali)elediverseprofessionichecompongonoilDipartimentodiSaluteMentale(DSM),nonchétrailDSMelaNeuropsichiatriaInfantile,chesioccupanodifascedietàdifferenti,etrailDSMeiServiziperleDipendenzePatologiche, secondo lamaggioranzadeipartecipantièunobiettivoancorada raggiungere6.Taletraguardosiscontraconconflittieproblemicomunicativi,vincoliorganizzativi(anchecontrattuali,nelcasodelServizioInfermieristicodiContinuitàAssistenziale)eingeneraleconlacarenzadirisorseumaneed economiche che rende problematico l’ampliamento e l’integrazione delle attività di cura e diriabilitazione.

Personalizzazionedegliinterventi

Unmodopersuperaregliostacolipostidallariduzionedellerisorsefinanziarieedipersonaleè intravistonellapossibilitàdipersonalizzaregliinterventi,convertendoilricorsoallaresidenzialitàinuninvestimentoinprogettidicuraedivitacheprevedanodaun lato interventiadomicilioedall’altro ilcoinvolgimentodellaretesocialedicuièpartel’utente.Ilpotenziamentodelladomiciliaritàèfunzionaleaevitarerischidiistituzionalizzazione, messi in luce dai dati dell’Osservatorio regionale sulla Salute Mentale relativi allapermanenza nelle strutture residenziali, o meglio - come ha detto un partecipante - a scongiurare lacreazione di “scatoloni” dove inserire le persone inmodo permanente. La necessità dei servizi di salutementale di aprirsi al territorio e di sfruttare le risorse locali, non solo in termini di enti e servizi

6Questaproblematicitàèstatamessainluceinparticolareneiquadrantiterritorialimoltoampi,checopronopiùareeprovinciali,comel’alessandrino-astigiano.

•maggioreaperturaorariadeiservizi•presaincaricocontinuativaeglobale•minorericorsoallacontenzione

Opportunità

•disponibilitàaldialogoeall'ascoltodelleesigenzedegliutenti•coinvolgimentoditutteleprofessionalitàcoinvolte

Requisiti

•problemicomunicativi•vincoliorganizzativi•carenzadirisorsedipersonaleedeconomiche

Criticità

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complementari, ma anche di capitale sociale degli utenti, è unanimemente avvertita dai partecipanti aitavoli sui percorsi della cura. Il coinvolgimento della rete relazionale dell’individuo con disagio psichicoall’internodelprocessoassistenzialepuòessererealizzatoattraversoilpotenziamentodellapartecipazioneattivadeifamiliariedegliutentistessi,comeavvienenelledueiniziativediseguitodescritte.

IlDialogoAperto

PraticaterapeuticaideatainFinlandiadalgruppodelprof.SeikkulaeapartiredaglianniNovantaapplicataalserviziosanitariopubblico.AttualmenteinusopressoiDSM:dell’ASLCittàdiTorino,dell’ASL di Savona, dell’ASL Roma1 e Roma6, dell’ASP di Catania, dell’ASUI Trieste e dell’AUSLModena.Prevedeilcoinvolgimentodituttoilnucleofamiliareedellaretedirelazionedell’utente,èapertoaldialogo,allaletturadisistemaedèorientatoaibisogni,lasciandoinsecondopianoiltrattamento farmacologico.L’interventoè tempestivo (entro le24oredalla richiestadiaiuto)eavvienepreferibilmenteadomicilio,attraversocolloquicontuttiiprotagonistidellasituazionedicrisi, considerati partner competenti nel processo di cura. Sono sempre presenti almeno dueoperatori. Utilizzato nelle crisi psichiatriche d’esordio, comporterebbe meno cronicità e unariduzionedeicosti,favorendoloscambiocollaborativo.

GliUFE(UtentiFamigliariEsperti)

AttualmenteattivinelDSMdell’ASLdiBiellaediTrento,gliUFEsonoutentiefamiliarichehannoacquisito un “sapere esperienziale” che limette in condizione di fornire inmodo strutturato econtinuativo prestazioni riconosciute in diverse aree di attività del DSM. In quanto pari, incollaborazione con gli operatori, offrono agli utenti e familiari in carico la loro esperienza, unmodellodipercorsodicurariuscitoevicinanzaemotiva.IcompitidegliUFEsono:comprendereibisogni e le aspettative dell’utenza, migliorare i processi aziendali, organizzare e coordinare lerisorseadisposizione,incideresullivelloqualitativodellaprestazione.L’esperienzahaportatoallaProposta di Legge n° 2233 in discussione in Parlamento, che contiene norme per valorizzare lapartecipazioneattivadiutenti,familiari,operatoriecittadinineiservizidiSaluteMentale.

Ledueesperienzesonoconsideratevalideereplicabilisulterritorioregionale,aintegrazionedelsistemadiservizi esistenti e con alcuni accorgimenti e cautele da adottare nella loro implementazione. Per quantoriguarda il dialogo aperto, i partecipanti la ritengono una modalità d’intervento efficace per gli esordi,soprattuttoinetàadolescenziale,neiconfrontideiqualiiservizidiNPIsitroverebberospessoimpreparati,perché consente un intervento precoce e tarato sulle esigenze dell’utente e del contesto familiare. Ilvenire meno delle “prestazioni preconfezionate” e la condivisione delle decisioni terapeutiche con idestinataridel servizio favoriscono l’integrazionesocialee l’attivismodeimembridelnucleo. Losviluppodell’azione domiciliare, preventiva e di accompagnamento della situazione di crisi, richiede peròl’interventodialmenodueoperatoriappositamenteformati,configurandouncostoperilsistemasanitarioche può essere considerato allo stesso tempo un investimento. Aspetto peculiare dell’approccioterapeutico è considerare la famiglia una risorsa, riconoscendola come patrimonio di conoscenze ecompetenze utili nel percorso di cura e rispettandone il bisogno di ascolto e comprensione durante unmomento traumatico. Tuttavia, alcuni operatori mettono in luce come talvolta il contesto familiare siadisfunzionalenel suocomplesso,quindi la collaborazionecon la famigliapuòessereproblematicaperglioperatorieostacolare ilpercorsoterapeutico.Secondomolti intervenuti, i risultatidellasperimentazionesulterritoriotorinesefornirannodatiutiliavalutarelatrasferibilitàdell’esperienzasulterritorioregionale.Utentiefamiliari,inoltre,possonocostituireunsupportoancheperaltripazientichesitrovanoinsituazionianaloghe.GliUFE(Utentiefamiliariesperti),puressendogeneralmentericonosciuticomeunelementochegarantisceflessibilitànell’erogazionedeiservizieunostrumentodiempowerment,sonoallostessotempooggetto di qualche perplessità per ciò che riguarda il loro ruolo e la loro remunerazione. Se da un lato

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l’interventodiutentiefamiliariespertirappresentaun’iniezionedirisorseaggiuntiveperiservizidisalutementale,chepossonoessereattivatealdifuoridellesediedegliorariprevistidallestrutture,dall’altroènecessario evitare la sovrapposizione di competenze con gli operatori. Nella maggior parte dei casi, sisottolinea la necessità di delineare per gli UFE compiti di counseling e non di vero e proprio sostegnoterapeutico (all’interno di un tavolo si è affermato che devono proporre “pareri e non risposte”) e diprevedere un rimborso spese fornito da enti esterni al sistema sanitario, in modo da garantirel’indipendenzaeforseanchelaliberaespressionedell’eccentricitàdiquestefigure.

Dubbi simili sono avanzati inmerito alle iniziative di auto-mutuo aiuto, considerate utili per superare lostigmaelasolitudinedell’utenteedeifamiliari,piùinfasediassestamentochediesordiopsicopatologico,ma considerate sostitutive rispetto all’organizzazione dei servizi. I gruppi di auto-muto aiuto sonorappresentatinellebuonepratichepropostedall’esperienzadegliuditoridivoci.

GruppoVoci

Gruppodiauto-mutuoaiutocompostodauditoridivociedaalcunioperatoridelDSMdell’ASLTO4diSettimoT.se.Fornisce supporto tra pari, garantendo un’offerta di aiuto supplementare e non sostitutiva ai servizi sanitari. Hainoltrel’obiettivodicostruireunosportelloinformativoperuditori,familiarieoperatori.L’uditoredivocidiventacosìsoggettoespertoepuòmettereingiococompetenzebasatesuun’esperienzavissuta.

I partecipanti ai World Café hanno sottolineato l’esigenza di disporre di facilitatori formati, capaci diindirizzareilgruppoedisapersidistanziarealmomentoopportuno,inmododaconsentireilpienosviluppodelconfrontotrapari.Sitrattadiun’offertadiaiutosupplementareenonsostitutivaagliinterventiprevistidai servizi sanitari, ma anche in questo caso gli aderenti hanno dichiarato la necessità di garantirnel’autonomiarispettoalDSMdiriferimento,al finedigarantire l’indipendenzadaprofessionistiefiguredirilievo.Allostessotempo,unraccordoconilDSMènecessario,perpubblicizzarel’iniziativaerassicuraregliutentiinmeritoagliscopieall’efficaciadell’intervento.

Laconsiderazionedelpuntodivistadell’utenteall’internodelpercorsodicuraimplicaunallargamentodelconcettodi salutementale, comeoffertadi sostegnoa individui cheattraversanouna fasedi sofferenzaacutaomegliocomesupportoadiverseformedifragilità.Taleaccezionepiùampiadisalutementaleèallabase,secondoipartecipanti,anchediun’altraesperienzasottopostaalladiscussionedeitavoli.

IlGruppoInterdipartimentaleTransculturale

La costituzione del Gruppo Interdipartimentale Transculturale (o GIT) ha avuto origine dal“ProtocollodiIntesatrailDSMdiBiellaeilCentroISI(DipartimentodiPrevenzione)perlapresaincarico di pazienti stranieri con problematiche di salute mentale”, siglato nel luglio 2015.Costituisceuntentativo,atrattiavanguardistico,difornireunarispostaspecificaaunadomandadisaluteprovenientedallapopolazioneimmigratachesifasemprepiùpressanteedeterogeneaeche richiede pertanto una lettura e una decodifica multidisciplinari e modalità di interventodedicate. Il gruppo è composto da personale dei due dipartimenti e ha partecipato a corsi diformazione finalizzati a fornire competenze di antropologia medica ed etnopsichiatria, incollaborazione con il Centro Frantz Fanon di Torino. Tali competenze sono utilizzate sia performulareladiagnosisiaperimpostareilpercorsoterapeutico.

Si trattanello specificodellapresa incaricodiunadoppiacondizionedi fragilità,determinatadaun latodallo status di migrante e dall’altro dalla presenza di problemi di salute mentale, che richiede figurespecializzatenellamediazioneculturaleeunbuonlivellodiintegrazionesocio-sanitaria.Ipartecipanti,purriconoscendolacomeun’esperienzarilevantedalpuntodivistadell’inclusionesocialeedell’abbattimentodellebarriere linguisticheeculturali, rilevanodifficoltàdalpuntodivistaorganizzativoenormativonella

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realizzazione concreta del servizio. Tali difficoltà riguardano prioritariamente la carenza di personalededicatoeformato,cherichiederebbequindiuninvestimentospecifico,all’origineanchedellacostituzionedelgruppointerdipartimentaletransculturalebiellese.Inognicaso,ladomandadisalutedellapopolazioneimmigratae lemodalitàoperativecon lequali farvi fronteappaionotemicrucialinell’agendadei sistemisanitariregionali,chesonostatipiùvoltesollevatiall’internodeigruppicomesfideperl’immediatofuturodeiservizidisalutementaleterritoriali.

Inconclusione,comemostrailgraficoseguente,itreconcettigeneralieintrecciatitralorocheemergonoall’internodellediscussionidigruppo,comeingranaggifondamentalideipercorsidellacura,sono:

§ l’accessibilitàelacontinuitàdellecure,garantitaancheattraversoladomiciliarità;§ la personalizzazione degli interventi, che devono rispondere alle esigenze dell’utente e del

contestoincuièinserito;§ il coinvolgimento della famiglia e degli utenti nel processo di cura, come patrimonio di

conoscenzeutilialpercorsoterapeutico;§ laconsiderazionedidiverseformefragilitàconnessealconcettodisalutementale

•personalizzaregliinterventi•coinvolgerelaretesociale

Opportunità

•potenziamentodelladomiciliarità•considerazionedegliutentiedellafamigliacomerisorse

Requisiti•investimentoinrisorseumaneeinformazionedeglioperatori•definizionediruoloeremunerazionedeifamiliarieutenti

Criticità

coinvolgimentodellafamigliaedegliutentinelprocessodicura

accessibilitàe

continuitàdellecure

personalizzazionedegli

interventieinclusionedelledifferentiforme

difragilità

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1.3 Ipercorsidiemancipazioneediabilitazione

Duranteiworkshopterritoriali,ladiscussionenell’ambitodeiduetavolisuipercorsidiemancipazioneediabilitazionesièconcentrataintornoadalcunitemichiave:

§ ilrafforzamentodellade-istituzionalizzazionedeipazientiattraversolostrumentodell’affidooleiniziative di autonomia abitativa e l’investimento sull’empowerment di utenti e familiari,favorendoneilcoinvolgimentonellavalutazioneenell’impostazionedeiservizi;

§ l’integrazione dei servizi sanitari e sociali intesa come co-progettazione, coordinamentocongiunto, investimento e gestione condivisa delle risorse economiche e la promozionedell’inserimentolavorativonelmercatodellavorocompetitivo;,

§ la sostenibilità economica di progetti trasversali, che includono attività lavorative, disocializzazione e culturali e la necessità di aprirsi alla comunità, integrandosi con iniziative giàavviateefavorendol’inclusionedellasocietàcivilenelleattivitàdiriabilitazione.

De-istituzionalizzazioneedempowement

Il temadellade-istituzionalizzazionedegliutentipsichiatricièstatodeclinatoattraverso ladiscussionedidue forme alternative dell’abitare, che al posto del collocamento nelle strutture quali RSA o comunitàalloggio, propongono l’affido etero-familiare o iniziative di residenzialità leggera, che si pongonol’obiettivodell’autonomiaabitativadeidestinatari.

IESA(InserimentoEterofamiliareSupportatodiAdulti)

PerIESAsiintendel'integrazionediunsoggettoindifficoltàall'internodiunnucleofamiliaredivolontariselezionatieappositamenteformati.Laconvivenzasiavvaledelsupportodiun'équipediprofessionisti,reperibili telefonicamente 24h/7gg e le famiglie beneficiano di un rimborso mensile delle spesesostenuteperl'ospitalità,chevieneerogatodirettamentedall'utente,sostenutodall'ASLpermezzodiunassegno terapeutico qualora non possa provvedere a coprire l'intera quota. Ogni progetto,individualizzato,prevedelastipuladiuncontrattosottoscrittodaospite,famigliaeASL. IlServizio IESAdell'ASLTO3,attivoda20annidurante iqualihagestito circa250convivenze,è stato incaricatodallaRegione Piemonte di diffondere presso tutte le ASL questo tipo di strumento, in qualità di CentroEsperto.LoIESAsièdiffusoinnumeroserealtànazionali(tra lequaliBologna,Modena,Treviso,Lucca,Firenze, Oristano, Caserta, Barletta, Monza, Bergamo). Ha inoltre solide radici anche all'estero, conimportanti esperienze nel RegnoUnito (Shared Lives), in Germania (BWF), in Francia (Accueil FamilialThérapeutique)einBelgio.

Percorsidiautonomiaabitativa

L’iniziativa,promossadall’associazioneDiapsiVercelliOnlus,èvoltaasvilupparepercorsidiautonomiaabitativa,con l’intentodioffrireunospaziodisocializzazioneedisperimentazionediunasituazionediquasiautonomia.Ilrequisitoperaccedervièlagestioneautonomadeifarmaci,inquantonell’abitazionenon c’è personale medico. L’accesso avviene sia su segnalazione da parte dei servizi, sia su richiestadirettadelle persone.Ognuno contribuisce al pagamentodel canonedi affitto edè responsabile dellapropria spesa. La casadisponedi treposti lettoperuna residenzialità continuativaediunposto lettotemporaneo;iprogettisonopersonalizzati.

Le due esperienze descritte hanno sollecitato la riflessione sul reinserimento sociale delle persone condisagio psichico attraverso forme di residenzialità alternative all’inserimento in struttura che da un latocomportano una diminuzione dei costi per il sistema sanitario, e dall’altro permettono di perseguire

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obiettividiautodeterminazioneeprogressivaautonomizzazionedell’utente.Infatti,perbuonapartedegliinterlocutori,sitrattadiunpercorsoatappechedeveporsil’autonomiaabitativacometraguardofinaleedev’essereaccompagnatoemonitoratodaglioperatori.

La presenza di un supporto continuativo di un’équipe risulta essere un elemento di successo centraledell’affidoetero-familiare,conosciutoeapprezzatoalivelloregionale,mapocodiffusoaldilàdelterritoriotorinese.Iprincipaliostacoliaunamaggioreestensionedelservizioalivellopiemontesesonoravvisatidaun lato nella scarsa e non omogenea disponibilità di alloggi con caratteristiche adatte ai parametridell’ospitalità e dall’altro nella difficoltà di reclutamento delle famiglie, a causa della diffidenza neiconfrontidelmalementale,piùradicatainalcuniquadranticomeilcuneese.Purtrattandosidiunamisuracon un rilevante impattopreventivo, se adottata in adolescenza, antistigmatizzante e capace di attivaredinamiche diauto-mutuo aiuto tra ospite e ospitanti, implica allo stesso tempoun periodo protratto diconvivenza che può generare tensioni e dinamiche di difficile gestione. La possibilità di attivare uninterventodicomunità,fornendounrimborsospeseafamiglieindifficoltà,haunimportanterovesciodellamedaglianelladifficoltàdi valutare i profili delle famiglie idoneeallaprogettazione,proprioper l’effettodistorcentedell’incentivoeconomico.Secondoalcuni,purcomportandounnotevolerisparmiorispettoagliinserimentiresidenziali,sonointerventiattivabiliperunnumerolimitatodiutenti,conpsicopatologiepococomplesse,ancheperildispendioditempoepersonalenecessariopergestireognisingoloprogetto.Alcunipartecipanti suggeriscono la creazione di una rete regionale di operatori e servizi, volta a garantire ilsostegno amministrativo alla diffusione dell’iniziativa anche in altri territori provinciali. Tuttavia, sembrachelasoluzionedapiùpartiavanzatasianonun’esportazionetoutcourtdelmodellodiintervento,maunamessa in rete delle risorse e la predisposizione di soluzioni alternative, quali l’affido diurno (esperienzaconsolidatanelComunediTorinosualtrefascediutenza)ol’adozionediunacoppiadiutentidapartedipiùfamiglie.

Piùuniformeilpareresuiprogettidiautonomiaabitativa,chesonoattivatiancheperutenticoncondizionidi maggiore gravità e garantiscono l’inserimento comunitario degli utenti, attraverso la creazione direlazioni alla pari con i vicini. Esperienze di social housing sono attivate anche dai SerD per utenti condoppia diagnosi e prevedono una collaborazione tra servizi sanitari e sociali. Le principali criticitàpresentateriguardanosialeresistenze,messeinattodaentrambeleparti,acompartecipareallaspesadiattivazione del servizio, sia le difficoltà nella gestione autonomadell’economia domestica che insorgonoconl’avanzaredell’etàdegliutenti.Persuperareladifficoltàdifarsederepiùattoriintornoauntavolo,siauspica a più voci un maggiore intervento della politica a livello locale, intesa come il recupero dellacentralitàdellafiguradelsindacocomeresponsabiledellasalutedelcittadinoesirichiedeunamaggioresponsorizzazione delle attività erogate da servizi e associazioni. I politici locali dovrebbero anche essereattivinelpromuovereoccasionidiincontroemessaincomunedirisorsetraentierealtàchesioccupanodisalutementale,favorendolacreazionedilegamidireteanchetraleassociazioni

Ipartecipanti suggerisconodi inserirenelPianodiazionesulla salutementale lapromozionedi formediresidenzialitàleggera-autonomiaabitativaegruppiappartamento-esisoffermanosulsecondomododiabitare,prendendoinconsiderazioneun’altraesperienza.

LaValutazionedeiGruppiAppartamento

Il progetto, attivato dall’ASL Città di Torino dal 2007, rilancia il ruolo centrale degli utenti nella valutazione deiservizi a lorodestinati, inun’otticadiempowermentedipartecipazioneattivaaipercorsidi cura.Ungruppodivalutatori costituito da utenti, familiari e operatori opportunamente formati, effettua visite periodiche nellestruttureraccogliendoleopinionisiadeglioperatorichedegliutentideiservizi.Levalutazioni,relativeadaspettisia strutturali che riabilitativo-socializzanti, costituiscono uno stimolo per migliorare la qualità dei gruppiappartamentotorinesi.

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Si tratta di un progetto che, includendo utenti e familiari nella valutazione dei gruppi appartamento,consentedipotenziarnel’empowermentedivalorizzareilpuntodivistadegliabitanti,inunaprospettivainterna ai servizi. Allo stesso tempo, permette agli operatori del settore di avereun ritorno sul propriooperato e sulla qualità delle strutture, per quanto riguarda aspetti sia strutturali che terapeutico-riabilitativi. Alcuni familiari ritengono che la presenza di valutatori esterni possa sollecitare le équipe dioperatori e gli enti gestori ad analizzare il livello dei servizi offerti e la capacità delle attività previste dirisponderearealiesigenzeeinteressidegliutenti.Nonmancachisottolinealedifficoltàinsitenelprocessodi valutazione, sia per l’estrema eterogeneità delle prestazioni che rende ardua la condivisione di criteriuniformi,siaperilsospettocheiresocontinonapportinoeffettivicambiamentiemodifichealmodellodierogazione dei servizi. Tuttavia, il maggiore coinvolgimento di utenti e familiari nella valutazione eimpostazionedei servizi èpercepito comeunelemento centraledell’organizzazione futuradei sistemidisalutementale,coneffettipositividaunlatosull’autostimadeidestinatariedall’altrosultipodirelazioniedicomunicazioniinstauratetrapazienti,operatorieretifamiliari.

Iltemadellavalutazionedelsingoloprogettoedell’insiemediprogettieservizimessi incampoèstatodibattutoinbuonapartedeiworkshop.Gliaderentisostengonocheinpartegiàsifa,ma-inmancanzadicritericondivisieunivocistabilitialivelloregionale-inmododiscontinuoedeterogeneo.L’effettoperversoda scongiurare, secondo la maggioranza, riguarda la “trasformazione della residenzialità in custodia atempoindeterminato”.

Integrazionetrasocialeesanitario

Un altro aspetto approfondito all’interno dei due tavoli sui percorsi di emancipazione e di abilitazioneconcernel’indispensabilecollaborazionetra ilsettoresocialeesanitario,siaalivellodicoordinamentoeintegrazione delle iniziative, sia a livello di condivisione degli obiettivi progettuali e delle risorseeconomiche. Ciò permetterebbe di uscire dalla logica della “budgetalizzazione” dei servizi e dellepercentuali di finanziamento spettanti a ogni comparto e consentirebbe di riequilibrare le relazioni dipoteretraiprofessionistieglioperatori.Perrealizzareun’effettivaedefficaceintegrazionesocio-sanitaria,ènecessariopoteradottaresoluzioniflessibilieindividualizzate,chesisviluppinoapartiredaibisognidegliutentienondallerisorsedisponibili,comequelleprevistedalprogettoBudgetIndividualediSalute.

•deistituzionalizzazioneattraversoaffidoeautonomiaabitativa•coinvolgimentodiutentiefamiliarinellavalutazionedeiservizi

Opportunità

•supportocontinuativodiun'équipedioperatori•maggiorecoinvolgimentodellapoliticalocale• critericondivisialivelloregionale

Requisiti•scarsadisponibilitàdialloggi• difficoltàdireclutamenteodellefamiglie•eterogeneitàdelleprestazionirendeardualavalutazione

Criticità

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IlBudgetIndividualediSalute

ApprocciosperimentatonegliStatiUnitiapartiredaglianniNovanta,cheprevedel’individuazionediunadotazionefinanziariaflessibilepersostenereunprogettoriabilitativopersonalizzatosuitreassidiintervento(casa,socialitàelavoro).Destinato autenti che richiedonoprestazioni a elevata rilevanza terapeutica, è attualmente attivatodalDSMdell’ASLdiBiellaedell’AUSLdiModena.LeprimeregioniasperimentarlosonostateFriuliVeneziaGiuliaeCampania.Ognicontrattodicurahaunvaloreeconomico,incuiconvergonorisorsesiasanitariechesociali,oltrealle opportunità di inclusione sociale che i soggetti del terzo settore mettono a disposizione. Obiettivo degliinterventièinnescareunprocessodi“capacitazionesociale”,allacuiproduzionepartecipanoilpazientestesso,lasua famiglia e la sua comunità. Le principali aree di intervento sono: apprendimento/espressività, casa/habitat,formazione/lavoro,affettività/socialità.IlBudgetdiSaluteègestito,monitoratoevalutatoinmanieraintegratadaoperatorisociali,sanitariedelprivatoedautenteefamiliari.

IlBudgetdiSaluteèspessoriconosciutocomeunmodellovirtuosodellapresaincaricoglobaledell’utenza.La possibilità dimodulare gli interventi a seconda delle esigenze e delle caratteristiche dei destinatari èunanimemente apprezzata, così come è considerata fondamentale la possibilità di affrontarecongiuntamente diversi ambiti del progetto di vita (lavorativo, sociale, abitativo). Le risposte non sonopreconfezionate,maconcertateconl’utente,lafamigliaelaretediservizidelterritorio.Sisottolineadapiùparti, però, come questa opportunità si scontri con la rigidità organizzativa del DSM e con i vincoliburocratici dei servizi sociali e sanitari, che non facilitano la condivisione delle risorse economiche. Lapresenzadi indirizzi regionalipocochiari, secondoalcuni,nonpreviene la separazionedeiduesettorie itentativididelega che simanifestanodaentrambe leparti. Inoltre, secondoalcunipartecipanti l’elevataeterogeneitàterritorialerenderebbeosticaladiffusionedell’iniziativa,cherichiedeinognicasoelementidistrutturazionee ingenti risorsedicapitaleumano,poichéperogniutenteènecessarioprofilareunPianopersonalizzatodicura.

Lapresenzadiunafiguradiriferimento,intesacomecasemanagerotutor,èconsideratacentralenonsoloper l’iniziativa del Budget di Salute, ma anche per i progetti di autonomia abitativa e di inserimentolavorativo.Illavoroèstatounambitotematicoampiamentesvisceratodaigruppichesisonosuccedutineidue tavoli, costituendo uno degli assi portanti della promozione della cittadinanza degli individui conproblemidisalutementale(Cardano,Salivotti,Venturini2010).Lanecessitàdiusciredalogichemeramenteassistenzialièavvertitadallamaggioranzadeipartecipanti,nellaconsapevolezzachealcuniprovvedimenti,però,sonoadottabilisoloperspecifichetipologiediutenti,conunbuonlivellodiabilitàadattiveesociali.Nellospecifico,ilcollocamentonelmercatodellavoroprivatodovrebbeessereunobiettivoperlepersonecon condizioni meno gravi, che richiede l’intermediazione tra domanda e offerta, per identificare odisegnare7all’interno delle aziende mansioni compatibili con le caratteristiche del target. Sebbene siconfiguricomepartedelpercorsoterapeuticodell’utenteeabbiaunimpattopositivosullasuaautostima,l’inserimentonelmercatodel lavorocompetitivorichiedepercorsimoltostrutturatieunabuonacapacitàdicollaborazionedapartedeiCentriper l’Impiego. Inmolti casi si sottolinea l’esigenzacheglioperatoridell’ASL da un lato acquisiscano conoscenze relative alla domanda di lavoro, così da porsi comeinterlocutoripiùcompetentineiconfrontidelleaziende,edall’altrosidotinodistrumentimetodologicieoperativispecifichi,comelametodologiaIPS,fulcrodiunabuonapraticaoggettodidiscussione.

Net2Zurigo–IPS

Inserimento nel mercato del lavoro competitivo con metodo nato negli USA denominato IPS(IndividualPlacementandSupport)adottatoaZurigocongiovanidi16-22annisegnalatidaiservizicomesoggetti fragili eattivatodalDSMdiBolognapergli adulti. Ilmetodo,voltoa superare lalogicaassistenziale,prevedel’individuazionediuntutorappositamenteformatoche,inrelazioneallaretefamiliareelavorativadelsoggetto,losostieneintuttelefasidellaricercadilavoro,senzatirocinioborselavoro.Eventualipercorsiformativisonofinalizzatiesclusivamenteall’assunzione.

7Sifariferimentoallametodologiadeljobdesigncreation,sperimentatasulterritoriodelConsorzioSocialeSocietàConsortileCooperativa,VCO.

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Taleapproccio,chesibasasullalogicadel“PlaceandTrain”,ovverodellacollocazionesulpostodilavorointempibrevi,conun investimentoformativo inizialeridottoeunaccompagnamentodopol’inserimento,èconsiderato valido e più efficace del “Train and Place” dalla maggioranza degli aderenti, perché evital’innescarsi del circolo vizioso della riabilitazione a tempo indeterminato, demotivante per gli utenti.Tirocini e borse lavoro, sebbene siano strumenti formativi utili, livellano le capacità di chi ne usufruisceprevedendo retribuzioni standard e raramente si concludono con la stipula di contratti. Anche quandoquest’ultima eventualità si verifica, spesso gli utenti sono poco seguiti dagli operatori in questa fasedelicataditrasformazione.

Si sottolinea all’unanimità l’importanza di accompagnare i pazienti in tutto il percorso di inserimentolavorativo,aldilàdell’orientamentoiniziale,perchélapresenzadell’operatoredaunlatorassicuraildatoredilavoro,dall’altrofacilital’adattamentodell’utentealcontestolavorativo.

Inoltre, sarebbenecessario coinvolgeremaggiormente leaziende inadempientidella legge68/99, ancoranumerose,anchese,quandol’assunzioneavvienesoloconl’obiettivodiassolverel’obbligo,l’utenterischiadi ritrovarsi emarginato. Più che puntare a inasprire le sanzioni in caso di inadempienza, secondo ipartecipanti,sidovrebberodunquecrearemaggiorisinergieconleaziendelocali,superandoleresistenzedeidatoridilavoroadassumerelavoratoriconproblemipsichiciefornendoincentiviconcreti,attingendoanchealFondoNazionaleDisabili.Glioperatorideiservizisocialiesanitaridovrebberofarsipromotorideipropri utenti, proponendoli alle aziende come lavoratori dotati di specifiche competenze. Inoltre,potrebberoconvincereleaziendeacollaborareconlecooperativeditipoB,subappaltandoalcuniservizi,cosìcomesfruttarelaclausolasocialecheleASLpossonoinserireall’internodigarediappalto,adesempiorelativiallapuliziadellestrutture.E’notopoicheleaziendesanitariestessedovrebberomettersiinregolacon la legge68/99,così comeèstato fatto recentementedall’exASLTO1.Un’altra indicazioneoperativariguarda la promozione della presenza di facilitatori sociali, ovvero utenti che hanno raggiunto un buonlivellodiadattamentoallapropriacondizione,all’internodeicontestilavoratividiinserimento.

Sostenibilitàeconomicaeintegrazionenellacomunità

Lapresenzadi tali figureèalcentrodell’esperienza,attivatadall’APS“L’alba”diPisa, trasversalerispettoagliambitidell’abitare,dellacura,dellavoroedellasocialità.

•budgetindividualedisalute•collocamentonelmercatodellavoroprivato•differenziareiltipodiinserimentoasecondadellecompetenze

Opportunità

•indirizziregionalichiari•collaborazioneconiCPI•sinergieconleaziendelocali•collaborazionetrasettoresocialeesanitario

Requisiti• rigiditàdelDSMedeglialtrienti•separazionedeiduesettori•pocheconoscenzedeglioperatoriASLsulmondodellavoro•resistenzeadassumere

Criticità

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Unpercorsodiriabilitazionesull’assecura-casa-lavoro-socialità.

Esperienza quasi ventennale, attivata dall’APS “L’alba” di Pisa, che prevede la formazione di“facilitatori sociali”: persone a un buon punto nel percorso di cura, che, affiancati da volontari,fungonodamediatoritrapersoneall'iniziodelpercorsoriabilitativoeleistituzionideputateallalorocura.Esempiodiretetraassociazionieservizicheincludediversitipidiattività(gruppiappartamento,laboratoriterapeuticiediavviamentoprofessionale,uncircoloArciconServiziobar,unristorante-barvegano) incuipossonoessere inseritisiautentinuovi (comebaristi,camerieri…)cheutentiesperti(comefacilitatori)

Ilconnubiotradiversitipidiattività(lavorative,ricreativeeculturali)eilcoinvolgimentoattivodegliutentiall’interno dell’organizzazione dei servizi sono caratteristiche comuni ad altre due esperienze oggetto didiscussione.

CascinaClarabella

L’esperienza, attivata dal DSM Iseo, rientra nella categoria delle fattorie sociali, che offronoopportunità di lavoro in ambito agricolo a persone con disabilità fisica e psichica. Oltre a favorirel’inclusionelavorativa,lacascinahapromossolanascitadelClubClarabel,associazionecompostadautenti, familiari, operatori e volontari, che funziona inmodoparitarioedemocraticoe si configuracome uno spazio di accoglienza e di risocializzazione. Il Club gestisce: circoli ricreativi legati allecomunità protette ad alta assistenza; iniziative culturali e gastronomiche a tema; gite all'estero;soggiorniestiviinautogestione;unperiodicocartaceoeonlineacadenzamensile,ClarabellaNews.

CaffèBasaglia

Esperienzadipromozionedell’inclusionesocialeelavorativadipersonecondisturbipsichiciinattivitàproduttive (ristorazione e catering) in grado di autosostenersi sul mercato (come nel caso dellecooperativeditipoB).Ilservizioègestitoinsiemedavolontari,utentieoperatoridelCentroDiurnodell’ASL.Esempiodiintegrazionediattivitàproduttiveedianimazionesocialeeculturale(attraversoprogramma radiofonico e organizzazione eventi), oltre che di attivazione e mobilitazione dellacomunitàlocale(azionariatopopolare).

Taliiniziativesonogeneralmenteapprezzateperchéprevedonoun’aperturaalleassociazionidelterritorio,creando collaborazioni e messa in rete di risorse con progetti già avviati, elemento consideratoindispensabileperribaltareladirezionedelfunzionamentodeiservizidisalutementale:dall’internoversol’esterno.Iservizisanitariesociali,cioè,dovrebberomirareautilizzarelerisorsepresentisulterritorio,conilsostegnodellaRegione,chedovrebbevincolareunaquotadifondialfinanziamentodiquesteattività. IlDSM, secondo alcuni partecipanti, fatica ancora a sostenere attività che provengono dall’esterno delproprio ambitodi giurisdizione,per timoredi vedere ridimensionato il suo ruolopreminentenell’ambitodella salutementale. La sostenibilità economicadei progetti che si riferiscono alle fattorie sociali e allacreazionediesercizieconomiciadhoc,èstatatematizzatainpiùoccasionicomeunaspettoproblematicoper ledifficoltàdiaccessoai fondieuropei,maaffrontabileattraverso lacostituzionediassociazioni,chepermettono di aggirare numerosi ostacoli burocratico-amministrativi. Secondo alcuni, bisognerebbepromuovereservizisostenibili,senzaridimensionareilruolodelleistituzioniecercandoditrovareunbuonequilibrio tra stato e mercato, evitando di erigere barriere nei confronti delle attività di volontariato. Ivolontari,sebbenerappresentinounarisorsaaggiuntivaperiservizi,sottraggonoancheoccasionidilavororetribuitoaglioperatori,fornendoprestazioninonsemprediparilivello.Ilruoloparitariodegliassociatielapossibilitàdioffrireunbuonlivellodiautonomiaagliutentisonoaspettiugualmenteconsiderati inmodoambivalente,poichésebbeneauspicabili,implicanounaridefinizionedelruolodeglioperatori.

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Più in generale, un elemento richiamato più volte dai partecipanti riguarda la necessità di “sganciare”l’utentedaiserviziedifarsìchelacomunitàsiattiviesiprendacuradellepersoneconproblemipsichici.Tuttavia, lo sviluppo di comunità, anche attraverso la costituzione di tavoli di associazioni, richiede unadisponibilitàspecificaditempodapartedeglioperatori,chespessosono‘schiacciati’sulleattivitàdicura,euncambiodimentalitàdichi lavoraall’internodeiservizietendea ignorareciòcheesistealdi fuoridelproprioambitodi intervento. Inoltre, lacomunitàvapreparataeattivata inunalogicadireciprocità:nonsolo è necessario pretendere che la comunità accolga le persone con problemi psichici, ma anche chedall’incontrotralacomunitàcivileeildisagiomentalesiproducanobenieservizidiusocomune.Unmezzoperfavorire ilconfrontotra lasocietàallargataegliutentideiservizidisalutementaleè l’attivitàfisicaesportiva, che può favorire dinamiche inclusive ed evitare la creazione di luoghi ricreativi ghettizzati. Lariflessione sul ruolodelle società sportivenello stimolare l’inserimento socialedegli individui condisagiopsichicoèstatasollecitatadalladiscussionediunabuonapratica.

ASD“CuoreMatto”

L’esperienza sportivo-riabilitativa attivata dall’Associazione Vol.P.I., dall’ASL Città di Torino edall’ASDCuoreMatto,cheoffreallepersonelapossibilitàdimisurarsiconlepropriepotenzialitàdelmomentoall'internodiunpercorsocheprevedediversistep(dallamanifestazione"dedicata"altorneoUISP).Questaattivitàhaportato,dopoquasivent’anni,allanascitadiunasquadrachegareggia all’interno dei normali circuiti sportivi. Alcuni atleti, inoltre, sono stati selezionati pereventipubbliciadaltarisonanza(adesempio,torneidelcircuitoSpecialOlympics).

L’iniziativa si dimostra efficace nell’evitare l’esclusione dei soggetti con problemi di salute mentale,inserendoli nei circuiti sportivi tradizionali e non dedicati, evitando di creare canali preferenziali emanifestazionispecifiche.Ipartecipantisegnalanol’importanzadelcoinvolgimentodellaNeuro-psichiatriainfantile,perfavorirelapermanenzadelsoggettoinetàevolutivaall’internodellesocietàsportive;inoltre,sottolineano la necessità di inserirsi in circuiti sportivi esistenti, utilizzando strutture di quartiere eattivando collaborazioni con le associazioni locali. È cruciale disporre di diversi canali di accesso, adesempiointercettandopossibilidestinatariall’internodellescuole.Lecriticitàsonoravvisatenelladifficoltàdicomunicazioneconglialtriservizi(SerDeNPI)cheinibisconoladiffusionecapillareditaliiniziativeenelrischiodinonsuperare i controlliper ildopingperchiassume farmaci.D’altrocanto, l’attività sportivaèconsiderataparticolarmentesalutareproprioperchériduceilricorsoaifarmaci,favorisceilcontattoconlapropriacorporeitàelasocializzazione.Alcuneattivitàsegnalatecomeparticolarmenteefficacisonoigruppidi camminoe lamontagna terapia, checonsentonodievitare la creazionedigruppi solodipari,machepurtropporisultanospessodemandateall’intraprendenzadiunsingolooperatore.

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Inconclusione,itreconcettigeneralieintrecciatitralorocheemergonodallediscussionidigruppocomeingranaggideipercorsidiemancipazioneediabilitazionesono:

v il potenziamento dell’autonomia degli utenti, attraverso la de-istituzionalizzazione e lapromozionedell’inserimentolavorativo(incontestieconmodalitàdifferenziate);

v ilcoinvolgimentodiutentiefamiliarinellavalutazioneenell’impostazionedeiservizi;v l’attivazionedellacomunitàperfavorirel’inclusionesocialedegliutenti.

1.4 Ipercorsidiprevenzioneedipromozionedellasalute

Nell’ambito del tavolo sui percorsi di prevenzione e di promozione della salute si è discusso dellecaratteristichechedovrebberoavereleiniziativevolteasostenereilbenesserepsichicodellapopolazione:

•sviluppodiiniziativetrasversali•coinvolgimentodellacomunitàcivile•promozionedell'attivitàsportivaincircuititradizionali

Opportunità

•collaborazioniconassociazionilocali•operatoridedicatiallosviluppodicomunità• attivarelacomunitàinun'otticadireciprocità

Requisiti•superareleresistenzea"sganciare"l'utenza•utilizzarediversicanalidiaccesso•individuaresocietàsportivedisponibili

Criticità

potenziamentodell'autonomiadegli

utenti

attivazionedella

comunità

utentiefamiliari

coinvoltinellavalutazione

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§ la precocità, l’universalità e la continuità dei progetti, attraverso lo stanziamento di risorseeconomichededicateelacollaborazionetraenti;

§ la promozione di eventi di sensibilizzazione che coinvolgano la popolazione e abbiano unriconoscimentoistituzionale.

Precocità,universalitàecontinuità

La precocità e l’universalità degli interventi di prevenzione del disagio psichico sono state declinate inrelazioneaduetargetspecifici: igiovanidaunlatoe ineogenitoridall’altro.Talefocalizzazionesulleduefasce di popolazione è stata stimolata dalla presentazione di due esperienze, inserite all’interno dellebuonepratiche.

Ilserviziodisostegnoallagenitorialità

Il servizio, attivato dal Dip. di Prevenzione e dal Dip. Materno Infantile dell’ex ASL TO1,prevede la visita adomiciliodi tutti i nuclei familiari, primaedopo il parto, sullabasedelleraccomandazionidelMentalHealthActionPlan for Europe diHelsinki. La visita si adattaneitempieneimodiallarealtàdellafamigliaperraggiungerepiùmembridelnucleo.Favorisceilsostegno delle abilità genitoriali, rafforza le relazioni familiari e aumenta le conoscenze suibisogni di salute e di sviluppodel bambino. L’offerta universalistica non stigmatizza l’utentesulla base della presenza di fattori di rischio, ma prevede un supplemento di visite per lesituazionivulnerabili.

IlProgettoGruppoGiovani

Lafinalitàdelprogetto,avviatonell’ottobredel2015all’internodelCSMdiSavigliano,consistenell’intervenire con attività di prevenzione primaria, secondaria e terziaria sul disagio deigiovanidai15ai25anni,tracciandounpercorsodiintercettazionedeibisogniedieventualeaccesso facilitato alle cure. L’intervento di prevenzione primaria viene effettuato tramiteinterventi informativi e formativi negli istituti scolastici di Savigliano e Fossano, incollaborazioneconilSERDeconl’EducativadiStrada.Unsecondotipodiintervento,rivoltoai18-25enni,miraaevitareunapsichiatrizzazionedeldisagio,attraversounafinestradiascoltoedivalutazionecollocatainunasedeneutra(ambulatorioadaccessoliberoconunapsicologa,unapsichiatraeungruppodidiscussione).

La prima esperienza è considerata efficace perché incide precocemente sul disagio relazionale che puòcrearsitramammaebambino,proponendouninterventomultidisciplinare,adomicilioecontinuativoneltempo. Inoltre, il sostegno alla genitorialità è considerato fondamentale perché la nascita di un figlio siconfigura comeunmomento di passaggio particolarmente delicato per il nucleo e foriero di tensioni. Sisegnalaperaltro l’importanzadi tenere inconsiderazioneanche leesigenzee lespecificitàdelle famigliestraniere.Inalcunicontestiterritorialisisollevanoperplessitàcircalasostenibilitàneltempodell’iniziativa,poiché richiede da un lato risorse umane dedicate e formate su specifiche metodologie di intervento,dall’altrouncoinvolgimentodidiversiservizi,compresalaNPI,strutturatisullapresaincaricoindividuale.

La possibilità di fare rete tra i servizi e la comunità è considerata all’unanimità un prerequisito percombatterelostigmaediffonderemessaggicentratisulbenesserepsichico,mainmolticasisisottolinealadifficoltàperalcuni settoridi interventodiusciredalproprioambito istituzionaleeaprirsial territoriodiriferimento. Tuttavia, la condivisione delle competenze e del capitale umano ed economico permette didare continuità agli interventi, purché siano stanziati fondi dedicati alla promozione della salute e sipreveda una gestione flessibile e coordinata delle risorse, che comprenda il settore pubblico, privato eprivatosociale.Lamanutenzionedellarete,affinchénonsisfaldi,implicaunlavorocontinuoeconcertato,conmandatichiariatuttiilivelli.

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Ènecessarioilcoinvolgimentodellescuole,apartiredalleelementari,attraversolastipuladipattidiintesaediaccordi.Insegnantiededucatoripossonoessereinfattialleatipreziosinell’intercettazionedeldisagioenellapromozionedelbenesserepsichicodeisoggettiinviadisviluppo.Duetemidasvilupparedovrebberoessere le life skill (abilità di vita) e l’alfabetizzazioneemotiva.A tal fine, sipotrebbecreareuna retedipsicologi e di educatori che lavoranonelle scuole e che condividonoprogetti suquesti ambiti. Secondoalcuni,illavorosulleemozionidovrebbecoinvolgereancheglioperatorideiservizidisalutementale,chesirivelano talvolta incapaci di collaborare con il personale educativo. Sebbene il contesto scolasticorappresentiunarisorsa interminidicompetenzeeducative, lasuaattivazionerichiedel’utilizzodimetodiattivo-partecipativi,suiqualioperatorisanitarieinsegnantidovrebberoricevereunaformazionespecifica.

Lapromozionedellasalutepsichicadeigiovani, inoltre,puòbeneficiaredell’utilizzodellapeereducation,approccio utile e promettente, il cui utilizzo si scontra però con le resistenze degli operatori a delegarel’intervento a non professionisti. Del ProgettoGruppoGiovani è stata apprezzata inmodo particolare lapredisposizionedispazineutri,gratuitiealdi fuorideiservizi,chepossonoessereutilizzatianchepergliadulti.Ènecessario,infatti,fareprevenzione“dovestalagente”,conun’individuazioneflessibiledeiluoghie degli orari, che devono essere congeniali alle esigenze dell’utenza. Inoltre, bisogna incentivare lavalutazione esterna degli interventi, superando le resistenze degli operatori a ottenere un giudizio sulproprio operato. Tuttavia la valutazione è utile se “fattibile ed efficace”, perché nell’ambito dellapromozionedella salute la valutazioneè troppo spesso finalizzata a “far vedere che la facciamo!”, comeaffermaunpartecipante,mentrel’efficaciaèmoltodifficiledamisurareperchésonotroppelevariabilicheintervengononellapromozionedellasaluteonellamessainattodicomportamentiarischio.Lavalutazionedovrebbeancheprevederetempilunghipermisurareirisultatiinmododiacronico.

Formedisensibilizzazione

L’investimentosulprotagonismoattivodegliutentièunaltrostrumentoperpromuoverelasalutementaledellapopolazione,attraversogruppidiauto-mutuoaiuto,iniziativeartistico-culturaliodisensibilizzazione.RientranoinquestecategorieleultimeesperienzepresentateaipartecipantideiWorldCafé.

IlCircoloUrbanoOrfeo

Iniziativapromossadaunaretedientieterogenei(laboratori,associazioni,unacooperativaeuna comunità oltre al Centro diurno dell’ex ASLTO1e all’Hôpital de jour psychiatrique diGrenoble) con l’obiettivo di attivare la comunità per favorire percorsi collettivi di resistenzaalle crisi. Siorganizzano radunidi “liberazionepoetica” in luoghipubbliciperpromuovere laconoscenzadeldisagiopsichiconellapopolazioneallargata.

•sostegnouniversaleallagenitorialità•interventoprecocenellescuole

Opportunità

•fondidedicatiallapromozionedelbenesserepsichico•gestionecoordinataeinretedellerisorse

Requisiti• collaborazionecarentetraservizietraserviziecomunità• difficoltàdicoinvolgimentodellescuole

Criticità

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RobedaMatti

SettimanadellaSaluteMentale,organizzatadalDipartimentodiPrevenzioneincollaborazioneconilDSMdiTorino,cheprevedeunaseriedieventiartistici,culturali,scientificisultema,alloscopodidiffondere conoscenzeedevidenze scientificheedi condividere leesperienzedegliutentiedei familiari,sfidando lostigmae ilpregiudiziodellapericolositàsocialedeisoggetticonpsicosi.

IlGruppoMenteLocale

Gruppodiricercaesostegnoaldisagiopsichicoementale,attivodal2001,realizzatodautentie operatori del DSM dell’ex ASL TO1. Promuove incontri di auto-mutuo aiuto settimanali enumerosiprogettidicomunicazionesociale,alfinedirenderelasalutementaleepsichicaunbeneperlacomunitàefavorirelerelazionid’aiutotrapari.

Il valore positivo delle relazioni con i pari è legato alla valorizzazione dell’utente come portatore di unsapere e di una cultura specifica, da diffondere con una pluralità di mezzi. Alcuni aderenti all’iniziativasuggeriscono la possibilità di inserirsi in eventi già noti, creando sinergie sul territorio e organizzandoiniziative di sensibilizzazione partecipate e che ottengano un riconoscimento istituzionale. Secondo ipartecipanti“bisognausciredallalogicadivolerfaretuttodasoli”epromuovereancheleiniziativediauto-mutuoaiuto,favorendolacollaborazionetrautentieoperatoriesuperandoleresistenzedeiprofessionisti.

Insintesi,itreconcettigeneralichedovrebberocaratterizzareipercorsidiprevenzioneedipromozionedelbenesserepsichicosono:

v lacontinuitàel’universalitàdegli interventi,attraversounagestionecoordinataecondivisadellerisorseumaneedeconomiche;

v ilcoinvolgimentodellacomunitàeducanteelapredisposizionediinterventiprecocinellescuole;v lapromozionedelprotagonismodegliutenti,comeportatoridiunsapereesperienzialespecifico.

•protagonismoattivodellapopolazione•protagonismoattivodegliutentiattraversoigruppidiauto-aiuto

Opportunità

•sensibilizzazionepartecipata•inserimentoineventigiàesistenti•"uscireallalogicadifaredasoli"

Requisiti• collaborazionecarentetraservizietraserviziecomunità• resistenzedeglioperatori

Criticità

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5. ELEMENTICHIAVEPERILPIANOD’AZIONE

5.1 Ilmetodo

All’internodeiNominalGroupognitavoloavevailcompitodiindividuareiprincipieglielementichiavedainserirenelPianod’AzionesullaSaluteMentale,sullascortadellariflessionematurataall’internodeiWorldCafé. Anche in questo caso, non si rilevano differenze sostanziali a livello territoriale, mentre risultaopportuno,coerentementeconlamodalitàutilizzatafinora,presentareirisultatiperambititematici.

5.2 IpercorsidellacuraDairisultatiemersineicinqueworkshopterritoriali,letematicherelativeaipercorsidellacuraconsiderateprioritarieperlosviluppodelPianod’AzionesullaSaluteMentaleregionalerisultanoessereleseguenti(inordinediimportanzasecondoipartecipanti)8:

§ Ladisponibilitàdirisorseumane,economicheedispaziadeguatineiCentridiSaluteMentale.§ La possibilità di delineare percorsi territoriali integrati e inclusivi - con la collaborazione tra

comuni,servizisociali,scuola,volontariato,societàsportive,parrocchie-partendodall’analisideibisognidelterritorio,inmododaoffrirerisposteadeguatealleesigenzedellepersone.

§ L’utilizzo del budget di salute quale strumento per offrire servizi flessibili e personalizzati, inun’otticadiintegrazionesocio-sanitariadellerisorse.

§ Ilpotenziamentodeiservizidipresaincaricodegliadolescentiedellelorofamiglie,cherichiedeservizispecializzati,duraturiestabili.

§ L’investimentosullapresaincaricoprecocedegliesordipsichiatrici,cherichiedeoperatoridedicatieformatisecondounpianodiformazionepluriennale.

8Nell’elencopuntatocompaionoitreelementichiavepiùvotatiall’internodiognitavolo;diseguitosonoriportaticoncettichepuressendostativotati,nonsicollocanotraiprimipostidellagraduatoria;infine,siriportanoitemichesonostatiindicatidaipartecipanti,manonhannoricevutoalcunvoto.

continuitàeuniversalitàdegli

interventi

coinvolgimentodellacomunitàeducante

protagonismodegliutenti

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§ La co-progettazione e la messa in rete delle risorse, con ruoli istituzionali precisi e personale,anche infermieristico, appositamente formato. È necessario rendere coerenti percorsi attigui efavorirelacollaborazioneconiservizisociali.

§ Ilrafforzamentodell’accessibilitàaiservizi,intesacomemaggioredisponibilitàorariaegratuitàdaunlato,epresenzaancheinluoghinonconnotatidall’altro.

§ Il mantenimento nel contesto di vita, grazie alla valorizzazione degli interventi domiciliari, checostituiscono un’alternativa agli inserimenti residenziali. Il ripensamento della residenzialità èpercepitocomeunaveraepropriaemergenzaalivelloregionale.

Altri elementi chiave emersi nelle discussioni, sebbenemeno condivisi, riguardano l’implementazione diazionivoltearidurrelacontenzione;lanecessitàdimaggiorecollaborazionetraDSMedistretto,conunaprogrammazionecondivisaelacreazionediUnitàdivalutazionedistrettuali;ilrafforzamentodelleattivitàdi ricerca e di valutazione; la partecipazione attiva degli utenti e delle famiglie nella programmazione enella valutazione dei servizi; il supporto tra pari; una maggiore attenzione al senso transculturale deiconcetti di cura, salute e malattia; l’affiancamento dei percorsi di cura ai percorsi di integrazione e diinserimentolavorativo;ilprivilegiarelerelazionifamiliariesocialirispettoall’usoditerapiefarmacologiche.

Citatiinfine:sostegnoallagenitorialità;usodellostrumentoICF(InternationalClassificationofFunctioning);l’investimentosullapsichiatriaditransizioneesullamessaadisposizionedispazidiconfrontotraoperatori.

5.3 Ipercorsidiemancipazioneeabilitazione

Iprincipi,emersidaiNominalGroup,chedovrebberoguidareipercorsidiemancipazioneediabilitazionealivelloregionale,sonoiseguenti:

§ Favorire conoscenza reciproca, confronto e ontrattazione tra i vari attori (operatori, utenti,familiari,retesociale),condividendoprocessoepercorso,partendodall’ascoltodellepriorità.

§ Dotarsi di strumenti di valutazione degli esiti del progetto individuale e dell’insieme dei servizierogati,concreazionedilineeguidaeinvestimentoformativoadhoc.

§ IstituireunaConsultaregionalebasatasuunAlbodelleassociazioni(cheprevedaquindicriteridiammissione),un’Assembleacostituenteconilcompitodiavviareunamappaturadelleesperienzeevalidarlescientificamente,eunGarantedell’utentechelosalvaguardidalle“cattivepratiche”.

§ Prevedereilriconoscimentodellafiguradelfacilitatoresociale(peer)affinchépossaentrareafarpartediunataskforcedisupportoaglioperatorinelleemergenze.

§ Promuovere l’inserimento lavorativonel rispettodelle leggiesistentiedeiminimisindacali, conun’équipededicatadioperatori, incollaborazioneconiCentriper l’Impiegoeavvalendosidiunanormativacheprevedacriteridiappaltocapacidi favorire l’acquistodapartedelleASLdibenieservizifornitidallecooperativeditipoB.

§ Potenziare lostrumentodell’affido,nonnecessariamenteetero-familiare,macheprevedaanchesupportiperlefamigliediorigine.

§ Bilanciarelerelazionitraoperatori,utentiefamiliariinsensopiùparitario.§ Adottareunapprocciosistemicocheconsideriilsistemadirelazioninelqualeèinseritol’utente.§ Passaredallasemi-residenzialitàalsostegnoallasocialità,attraversofondidedicati,differenziando

l’offertaasecondadegliinteressiedeibisognidell’utenzaeindividuandostandarddiqualità(lineeguidasullecompetenzeprofessionalispecifiche).

Altri temi diffusi nei contesti territoriali, anche semeno votati dai partecipanti, riguardano l’importanzadellaconoscenzadeideterminantiesternidellasocialità(es.ilruolodelparroco)el’individuazionedifigureterze, anche rispetto alle associazioni, per l’offerta di attività in questo ambito; l’individuazione di unapluralitàdiformedilavoroediinserimentilavorativi,cherispecchinoleabilitàeleattitudinidiognuno;lacreazionediunosservatoriopartecipatosullebuonepratiche;ladefinizionedellacuradellasalutementalecome competenza specifica del Servizio Sanitario Nazionale; la condivisione di alloggi di utenti con altriutenti, come soluzione residenziale; l’omogeneizzazione dei percorsi a livello territoriale, per quantoriguardamodalitàoperativeediaccesso.

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Infine,sonocitatiilsuperamentodellostigmaattraversouno“sgancio”dalservizio;ilrispettodelleleggi(inparticolare della L. 68/99); la supervisione critica dei gruppi appartamento; la formazione dei familiari,inizialeepermanente;lamappaturadiluoghidiincontroperlasocializzazioneedienticheseneoccupano;l’offertadiorientamentoall’utentesuiservizidisponibili; lavalorizzazionedelruolodegliutentiesperti,afrontediunachiaradistinzionedellerispettivecompetenze.

5.4 Ipercorsidiprevenzioneepromozionedellasalute

ElementichiavedeipercorsidiprevenzioneepromozionedellasalutechedovrebberoentrareafarpartedelPianod’AzioneRegionalesullaSaluteMentale,sono:

§ Predisporre risorse specificheper la prevenzionedeldisagiopsichico inmodocontinuativo, conformazionededicataperglioperatori.

§ Promuovereunapprocciointegratochecostituiscaunaretetrafamiglia,utentieservizi.§ Favorirelacreazionediluoghineutridiascoltoelagratuitàdell’accessoperadolescentiegiovani

alfinediricevereorientamentoeinformazioni.§ Potenziare laprecocitàdell’intervento, intesacomeincidenzasullarelazionemamma-bambinoe

prevenzionedeldisagiogiovanile.§ Sostituireiltermine“salutementale”con“benesserepsichico”.§ Inserireleiniziativeall’internodellapromozionedellasaluteingenerale,investendosualcunitemi

specifici(adesempiolelifeskill).§ Utilizzare nuovi linguaggi (social media, videogiochi, …) e saperi esperienziali (metodologie

partecipate).§ Tutelarelasicurezzaelaprotezionedeglioperatoridurantel’orariodilavoro.

Altritemicondivisi,madaunnumeroinferioredipartecipanti,sonolasensibilizzazionedeipediatriedeimedicidifamiglia,affinchéagiscanodasentinellesulterritorio;laformazionedichipuòentrareincontattocon il disagio mentale (insegnanti, allenatori, educatori); la sensibilizzazione della politica al tema; ilpotenziamento di una cultura delmovimento e del benessere, per combattere lo stigma; l’investimentosullarisorsadellagruppalità.

Infine, sono citati: la presa in considerazione degli altri piani regionali esistenti (ad esempio sullaPromozionedellaSalute);ilcoinvolgimentodell’utenteespertocomeconsulenteperintercettareibisognidell’utente; la responsabilizzazione degli utenti rispetto ai loro doveri, non soltanto ai loro diritti; lanecessitàdiusciredallalogicadell’emergenza;lacreazionediéquipemultiprofessionaliformateanchedastakeholder; la promozione di campagne di sensibilizzazione continuative e diffuse su più canali; lacostituzionediunabancadatisuiprogettirelativiallasalutementale.

CONCLUSIONI

Dai workshop territoriali è emerso un materiale ricco ed eterogeneo, frutto del confronto e dellacondivisionediideeeprospettiveall’internoditavolitematici.

IWorld Café, a partire dalla discussione di alcune esperienze proposte comemateriale stimolo su cui ipartecipanti hanno mostrato una conoscenza piuttosto diffusa, hanno prodotto indicazioni operative eprincipi organizzativi utili a orientare i servizi e a implementare iniziative concrete nelle tre areeconsiderate: ipercorsidellacura, ipercorsidiemancipazioneediabilitazione, ipercorsidiprevenzioneepromozionedellasalute.Dall’elaborazionedelleopportunitàedellecriticitàrilevateneivariambiti,èstatopossibile estrapolare alcuni concetti generali, che dovrebbero costituire i pilastri del Piano Regionale diAzionesullaSaluteMentaleechesonostrettamente legati tra loro.Accessibilitàecontinuitàdellecure,personalizzazionedegliinterventiecoinvolgimentodellafamigliaedegliutentinelprocessodicurasonogliassiportantichestrutturanoipercorsidellacuraeinparterichiamanoleindicazioniemersenell’ambitodei percorsi di emancipazione e di abilitazione. Il coinvolgimento di utenti e familiari, in questo caso, èproposto nell’ambito della valutazione degli interventi ed è affiancato al potenziamento dell’autonomia

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dellepersonecondisagiopsichicoeall’attivazionedellacomunità.Lapromozionedelprotagonismodegliutentiemergecometemachiaveanchedeipercorsidiprevenzioneepromozionedella salute,unitaallacollaborazioneconlacomunitàeducanteeallacontinuitàeuniversalitàdegliinterventi.

INominalGrouphannoconsentito l’astrazionedielementichiavechedovrebberocostituire la tramadelPianod’Azione,andandoaspecificareeadettagliareiconcettigeneraliemersidall’analisideicontenutideiWorld Café. L’auspicio dei partecipanti agli incontri territoriali è che i workshop rappresentino il primoappuntamentodiunastagionediprogettualitàregionalebottom-up,efficacenell’evitarecheiservizisianoconcentratiadaiutarel’utentenellafaseacuta,mapoinonloaccompagninonellafasesuccessiva,omeglio“rialzino chi è cadutoma non ha lo spazio per camminare”. La SaluteMentale è intesa infatti come unconcettopiùampiodellapsichiatria,chedovrebbeconfigurarsicomeunproblemadicuisifacaricol’interacomunità,proponendopercorsidiinclusionesocialeefficaciechenonmirinosoltantoacreare“parcheggi”atempoindeterminato.Unprincipiorichiamatodaalcunipartecipantiè:“Finitol’intrattenimento,sipassaallavita”.Lebuonepraticheraccoltepotrebberoquindidiventareunpatrimoniodiesperienzeeiniziative,utileacrearerelazionitradiverserealtàeservizi,condivideremodalitàoperative,filosofiediinterventoedifficoltà,producendounsaperecondivisosullasalutementale.Iworkshophannofornito l’occasioneperfareemergereecondividereilsapereaccumulato,mapermettereafruttoilpatrimoniodiconoscenzeedesperienzepresentealivelloregionaleènecessariofornireaiservizilineeguidaedirettivechiave,nonchécriteriestrumentidiprogrammazioneevalutazionecondivisi.