PATTO TERRITORIALE PER LA SALUTE MENTALE · Il Dipartimento di Salute Mentale è l’articolazione...

PATTO TERRITORIALEPER LA SALUTE MENTALE

2009 - 2011

Regione LombardiaAzienda Sanitaria Locale della Provincia di Mantova

INDICE INTRODUZIONE pag. 7 Capitolo I GLI ATTORI 1. Presentazione del Dipartimento di Salute Mentale pag. 11 2. Associazione CLUB 180 dentro e fuori le mura pag. 15 3. Ruolo dei Comuni pag. 17 4. Ruolo dei MMG pag. 18 5. Commissione Caritas per la Salute Mentale di Mantova pag. 20 6. Centro servizi volontariato di Mantova (CSVM) pag. 24 7. Contributo e collaborazione della cooperazione sociale nelle azioni

per la Salute Mentale con il DSM pag. 25 8. La Provincia di Mantova e il Patto per la Salute Mentale pag. 30 9. La Scuola per la Salute pag. 34 10. Il dipartimento Dipendenze e la gestione della transizione clinico

epidemiologica pag. 36 11. UONPIA Mantovana pag. 41 12. Casa del Sole pag. 43 Capitolo II EPIDEMIOLOGIA 1. Monitoraggio delle attività territoriali erogate dai CPS anno 2007 pag. 49 2. Percorsi di cura pag. 69 3. Ricoveri pag. 85 4. Monitoraggio delle attività residenziali pag. 86 5. L'evoluzione clinico epidemiologica delle dipendenze pag. 110 Capitolo III I PROGRAMMI INNOVATIVI 3.1 Sportello Lavoro pag. 115 3.2 Adolescence Work in Progress pag. 120 3.3 Stakeholders pag. 124 Capitolo IV L’ORGANISMO DI COORDINAMENTO PER LA SALUTE MENTALE 4.1 Organismo di Coordinamento per la Salute Mentale ed articolazioni

tecniche. pag. 143 Capitolo V I LAVORI: RELAZIONI DEI TAVOLI 5.0 Indicazioni Tavoli Distrettuali pag. 149 5.1 Aree di Confine pag. 150 5.2 Età Evolutiva pag. 154 5.3 Tavolo Residenze documento giugno 2007 pag. 158 5.4 Tabella Sintesi continuità ospedale territorio pag. 159

Capitolo VI CONCLUSIONI 6.1 Le priorità condivise pag. 163 ALLEGATI A) PROTOCOLLI

• Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori pag. 167 • Percorso disturbi del comportamento alimentare pag. 172 • Passaggio in cura alle UOP area adulti di soggetti già in carico alla

UONPIA e trattamento delle urgenze psichiatriche nell’adolescenza pag. 179• Protocollo DSM – Provincia di Mantova pag. 181

B) Relazione Convegno “Strumenti di tutela delle Persone Fragili” pag. 182 C) Associazioni per la salute mentale sul territorio della Provincia di Mantova pag. 188 D) Osservatorio delle dipendenze Ser.D. ASL Provincia di Mantova

Ricerca: Impatto dell’Utenza afferente al Servizio Dipendenze dell’ASL di Mantova sul Sistema Sanitario Locale negli anni 2004 e 2005 pag. 195

E) La Rete per la doppia diagnosi

• centro diurno doppia diagnosi pag. 202 • modulo D-D ARCA pag. 204

F) Estratti dai Piani di Zona Distrettuali anno 2009-2011

• Piano di Zona Mantova pag. 206 • Piano di Zona Guidizzolo pag. 212 • Piano di Zona Asola pag. 215 • Piano di Zona Viadana pag. 235 • Piano di Zona Suzzara pag. 242 • Piano di Zona Ostiglia pag. 248

G) Componenti Organismo di Coordinamento

• Componenti Organismo di Coordinamento per la Salute Mentale pag. 256 • Componenti Organismo di Coordinamento per la Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza pag. 257 NOTA: Il documento completo è accessibile sul sito ufficiale www.aslmn.it alla voce “Documenti, studi, relazioni”

http://www.aslmn.it/

INTRODUZIONE

Il Piano Regionale Triennale per la Salute Mentale, emanato con DGR 7/17513/2004, nelle Linee di Sviluppo e in ottemperanza a quanto indicato dal PSSR 2202-2004, prevede che “una volta definito l’assetto organizzativo dei servizi per la salute mentale, diviene rilevante dedicarsi ai programmi di trattamento, ai percorsi di diagnosi e terapia, ai processi clinici, alla relazione con la persona malata e con la sua famiglia, tutelandone i diritti di cittadino. Primo obiettivo da perseguire è lo sviluppo di una Psichiatria di Comunità che operi in un contesto ricco di risorse e di offerte, con programmi di cura improntati a modelli di efficacia e valutabili, in un territorio concepito come un insieme funzionale ampio, non rigidamente delimitato, con la possibilità di integrare diversi servizi, sanitari e sociali, pubblici, privati e non – profit, e di collaborare con la rete informale presente, in una reale apertura alla società civile. In tale prospettiva è necessario mettere in primo piano il problema dell’integrazione e del collegamento tra diversi soggetti istituzionali e diversi soggetti erogatori nel campo della salute mentale e prevedere il ruolo di un Organismo di Coordinamento ove il DSM si apra alla collaborazione con ASL, MMG, Enti locali, altri soggetti erogatori, agenzie della rete naturale, associazioni, mondo del lavoro. Tra i compiti che il Piano assegna all’Organismo di Coordinamento per la Salute Mentale vi è quello di predisporre un Patto Territoriale per la Salute Mentale, coerente con il Piano stesso e da rinnovare ogni tre anni ed aggiornare annualmente. A partire dalle indicazioni di cui sopra, l’Organismo di Coordinamento per la Salute Mentale della Provincia di Mantova - OCSM ha sostenuto il DSM dell’Azienda Ospedaliera nell’avviare e diffondere la rete di scambi, confronti, collaborazioni con le altre Agenzie del sociale, dai Medici di Medicina Generale ai rapporti con gli operatori dei Comuni, con il Servizio per i Minori, il Servizio Dipendenze, l’UONPIA ed altri, dando così spazio e realizzazione nell’affrontare un concetto di Salute Mentale, inteso come il benessere psichico dei cittadini di un territorio e l’integrazione dei vari momenti terapeutici all’interno della struttura sociale.La vera prevenzione, infatti, passa dal creare dei percorsi consolidati e condivisi, per cui il disagio venga colto al suo emergere con risposte qualificate e precoci. Il presente documento ha lo scopo di “raccontare” quanto avvenuto dal gennaio 2007 con la costituzione da parte dell’OCSM dei quattro gruppi tematici per la stesura del “patto territoriale per la salute mentale”:

Continuità ospedale territorio Percorsi riabilitativi e residenzialità Età evolutiva Aree di confine

Le quattro tematiche sono state sviluppate a partire dalle indicazioni emerse dai quattro tavoli distrettuali. I lavori distrettuali hanno consentito di fare una revisione dell’esistente in termini di relazioni esistenti tra gli attori che si occupano di fragilità e di evidenziare le criticità esistenti. A conclusione dei lavori i tavoli tematici hanno prodotto una tabella sintetica che individua obiettivi e tempi di realizzazione. Il Patto rappresenterà per il triennio 2009/2011 il punto di riferimento, per quanto riguarda la salute mentale, per i programmi/accordi/contratti/intese attraverso cui l’ASL, le AO, gli erogatori accreditati, i Comuni, il Terzo Settore si impegnano a condividere le politiche e le azioni necessarie a migliorare la rete del sistema di offerta sanitaria, socio sanitaria e socio assistenziale, al fine di renderla sempre più adeguata alla domanda di salute mentale presente nella popolazione. I tempi di realizzazione hanno subito una battuta d’arresto in concomitanza con il cambio delle direzioni generali sia ASL che Poma e con l’avvio delle attività di riorganizzazione aziendali.

Il Direttore Generale

Dott. Pier Mario Azzoni

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Capitolo I

ATTORI

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1. DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE PRESENTAZIONE Il Dipartimento di Salute Mentale è l’articolazione organizzativa preposta alla promozione della salute mentale ed alla cura dei disturbi psichici ed emozionali, attualmente, della popolazione adulta. Al proprio interno integra le aree della psichiatria adulta, della neuropsichiatria infantile e della psicologia clinica. Il D.S.M. è l’articolazione aziendale di riferimento per i Distretti Sociali nella predisposizione dei Piani di Zona. La presente carta dei servizi descrive i servizi disponibili, limitatamente alla popolazione adulta, offerti dalle tre Unità Operative: la U.O. di Psichiatria 26 con sede a Castiglione, la U.O. di Psichiatria 27 con sede a Mantova e la U.O. di Psichiatria 28 con sede a Quistello. Il bacino d’utenza comprende l’intera provincia di Mantova la cui popolazione è di oltre 375.000 abitanti. OBIETTIVI DEL DIPARTIMENTO Promuovere la salute mentale ed emozionale dei cittadini della provincia di Mantova e garantirne la cura con modalità soddisfacenti, appropriate e non restrittive. Il D.S.M. è orientato al cittadino/utilizzatore, come soggetto portatore di diritti, oltre che persona sofferente, ne valorizza il punto di vista sia nella fase di definizione del trattamento, acquisendone il consenso, dopo aver effettivamente fornito adeguate informazioni sia sul trattamento proposto che sulle alternative possibili, sia nella fase di valutazione dei risultati, acquisendone con regolarità il giudizio di soddisfazione. Il D.S.M. è aperto alla partecipazione delle associazioni del volontariato, in particolare nella fase di definizione dei programmi di attività. GLI OPERATORI Medici psichiatri, psicologi, infermieri, educatori, assistenti sociali, operatori tecnici e personale amministrativo. PRINCIPALI DISTURBI TRATTATI Stress, ansia e disturbi correlati, depressione, disturbi dell’umore, disturbi dell’alimentazione, disturbi del comportamento, psicosi e disturbi gravi. I PRODOTTI/PRESTAZIONI DEL DIPARTIMENTO Prima Visita Insieme di attività (accoglienza, visita psichiatrica, colloquio psicologico) volto ad assicurare l’accoglienza e la valutazione della domanda sia dal punto di vista dell’appropriatezza che dal punto di vista clinico al fine di un eventuale ingresso nei processi assistenziali del Dipartimento: assunzione in cura e presa in carico. CONSULENZA Insieme di attività (accoglienza, visita-parere psichiatrica, visita-parere psicologica) volto ad assicurare un parere specialistico. CERTIFICAZIONE Insieme di attività volto a rilasciare una documentazione avente valore medico- legale. ASSUNZIONE IN CURA Dopo la prima visita l’utente può concordare l’assunzione in cura che prevede un rapporto con lo psichiatra o lo psicologo senza il coinvolgimento strutturato di altre figure

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professionali del gruppo di lavoro. Con l’assunzione in cura si può usufruire dei seguenti prodotti: - Trattamento psichiatrico: dopo un’iniziale valutazione, come risultato ed esito della 1° visita, il medico psichiatra può ritenere per il paziente un opportuno ed appropriato un trattamento psichiatrico, attività volta ad assicurare regolari colloqui e controlli della terapia farmacologica. - Trattamento psicologico: a seguito della prima visita può essere concordata con l’utente l’opportunità di beneficiare di un trattamento psicologico erogato da uno/a psicologo/a. Il trattamento si compone di uno o più cicli di colloqui, che sono caratterizzati da interventi, da parte dello psicologo, di chiarificazione e/o di tipo supportivo. Nella fase iniziale del trattamento è opportuno che il professionista proponga all’utente, e contratti con lo stesso, uno o più obiettivi su cui lavorare. Il termine del trattamento viene concordato di comune accordo con l’utente (dimissione). Durante il trattamento può rendersi necessaria, per richiesta dell’utente, oppure per una valutazione dello psicologo, una consulenza psichiatrica o una presa in carico. - Trattamento Psicoterapico: attività volta a favorire l’evoluzione psicologica del paziente attraverso un intervento strutturato secondo specifiche competenze tecnico-professionali. Quando le valutazioni cliniche e diagnostiche della prima visita rilevano la necessità di una assunzione in cura, in particolare di una psicoterapia, viene fissato un primo appuntamento con un medico psichiatra o con uno psicologo, preferibilmente lo stesso che ha effettuato la prima visita. Si svolgono poi colloqui psicoterapici in numero e frequenza variabili a seconda del tipo di orientamento terapeutico utilizzato e degli obiettivi stabiliti. PRESA IN CARICO La presa in carico è rivolta alle problematiche più complesse. Essa è costituita da un insieme di interventi che possono essere offerti contemporaneamente nell’ambito di un progetto personalizzato e che vedono il coinvolgimento strutturato di più professionalità del gruppo di lavoro. È composta da: TRATTAMENTO TERRITORIALE - Coinvolgimento delle famiglie: colloqui con i familiari che mirano a codefinire gli obiettivi del progetto e il relativo trattamento oltre che informare e sostenere il gruppo familiare. - Interventi di risocializzazione: hanno lo scopo di intrattenere i pazienti al di fuori dell’ambito familiare in attività ricreative e di aumentare le loro capacità di socializzazione. - Interventi sanitari a domicilio: consistono in attività quali la verifica delle condizioni cliniche dei pazienti, la somministrazione dei farmaci, il controllo della compliance farmacologica e dei possibili effetti collaterali. - Supporto alle attività quotidiane: interventi in cui l’operatore aiuta il paziente a lavarsi vestirsi oppure diretti a pulire, cucinare, fare la spesa ecc. - Supporto all’attività lavorativa: interventi di sostegno diretto a fianco del paziente in ambienti di lavoro non protetti. - Contatti con soggetti istituzionali e non istituzionali: attività funzionali all’implementazione del progetto personalizzato. - Supporto sociale: interventi di sostegno nell’espletamento di pratiche amministrative, interventi di tutela e cura, accompagnamento del paziente. PROGRAMMA RESIDENZIALE - Accoglienza/valutazione: attività svolta all’ingresso del paziente in struttura, tesa a facilitare il suo inserimento e all’individuazione di bisogni, capacità e potenzialità. - Attività riabilitative di gruppo ed individuali: includono le attività che prioritariamente

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hanno la finalità di incrementare il livello di autonomia dei pazienti e di migliorare la capacità di far fronte alle disabilità; come risultato di questi interventi il paziente dovrebbe migliorare nella gestione delle abilità di base, interpersonali e sociali. Comprendono interventi individuali e di gruppo. - Supporto alle attività quotidiane: interventi in cui l’operatore aiuta il paziente a lavarsi vestirsi oppure diretti a pulire, cucinare, fare la spesa, ecc. - Attività risocializzanti: hanno lo scopo di intrattenere i pazienti al di fuori dell’ambito familiare in attività ricreative e di aumentare le loro capacità di socializzazione. - Contatti con agenzie esterne: attività funzionali all’implementazione del progetto personalizzato. - Coinvolgimento delle famiglie: incontri con i familiari che mirano a co-definire gli obiettivi del progetto e il relativo trattamento oltre che informare e sostenere il gruppo familiare. - Assistenza Sanitaria: include attività svolte dal personale medico ed infermieristico quali la somministrazione dei farmaci, il controllo delle condizioni cliniche, dei possibili effetti collaterali ecc. PROGRAMMA SEMIRESIDENZIALE Insieme di attività volte ad assicurare un intervento terapeutico - riabilitativo a carattere semiresidenziale. - Accoglienza/valutazione: attività svolta all’ingresso del paziente in struttura, tesa a facilitare il suo inserimento e all’individuazione di bisogni, capacità e potenzialità. - Attività riabilitative di gruppo ed individuali: includono le attività che prioritariamente hanno la finalità di incrementare il livello di autonomia dei pazienti e di migliorare la loro capacità di far fronte alle disabilità; come risultato di questi interventi il paziente dovrebbe migliorare nella gestione delle abilità di base, interpersonali e sociali. Comprendono interventi individuali e di gruppo. - Supporto alle attività quotidiane: interventi in cui l’operatore aiuta il paziente a lavarsi vestirsi oppure diretti a pulire, cucinare, fare la spesa ecc. - Attività risocializzanti: hanno lo scopo di intrattenere i pazienti al di fuori dell’ambito familiare in attività ricreative e di aumentare le loro capacità di socializzazione. - Contatti con agenzie esterne: attività funzionali all’implementazione del progetto personalizzato. - Coinvolgimento delle famiglie: incontri con i familiari che mirano a codefinire gli obiettivi del progetto e il relativo trattamento oltre che informare e sostenere il gruppo familiare. Programma d’inserimento lavorativo Insieme di attività volte ad assicurare un intervento di tipo socio-riabilitativo orientato allo sviluppo di competenze nell’ambito del mondo del lavoro e finalizzato all’inserimento lavorativo. - Valutazione dei bisogni espressi, motivazioni, capacità: raccolta delle informazioni atte ad evidenziare aree di carenza e potenzialità del pz e del suo contesto finalizzate alla formulazione di un progetto. - Mappature delle agenzie esterne: individuazione e preparazione degli ambienti in favore ad un adeguato inserimento lavorativo. - Tirocinio risocializzante: intervento con funzione prevalentemente riabilitativa. - Tirocini lavorativi: interventi di carattere “formativo - professionalizzante che si svolgono nell’Azienda “ospite”. - Borse lavoro: interventi finalizzati all’effettiva collocazione nel mercato del lavoro. - Assunzione: esito ottimale del processo d’inserimento lavorativo che porta alla collocazione del paziente in ambiente di lavoro non protetto. RICOVERO OSPEDALIERO In situazioni di crisi, il ricovero ospedaliero offre un insieme di attività volte ad assicurare un intervento sanitario ad alta intensità di cura.

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Queste attività comprendono le visite cliniche, i colloqui, le indagini diagnostiche, le attività di nursing, le discussioni del caso in équipe, gli incontri con i familiari, gli incontri con l’équipe del CPS. I prodotti/prestazioni del Dipartimento sono offerti in: - Centro Psico Sociale (C.P.S.): è il punto di riferimento per ogni tipo di richiesta e rappresenta la porta d’ingresso a tutti i nostri servizi. - Ambulatori decentrati - Centri Diurni (C.D.) - Centri Residenziali Terapeutici (C.R.T.) - Comunità Protette e Case Alloggio (C.P.) - Strutture non Residenziali (S.N.R.) - Servizi Psich

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ASSOCIAZIONE CLUB 180 -DENTRO E FUORI LE MURA- Il “Club 180 dentro e fuori le mura “ è un associazione di volontariato composta di utenti del servizio psichiatrico, operatori , famigliari, amici e persone interessate alla salute mentale. In breve possiamo riassumere lo scopo dell’associazione citando un articolo del suo statuto: “Art. 2 – Oggetto e scopo dell’Associazione. 1. … In particolare scopo dell’associazione è la riduzione del disagio psicologico e la lotta allo stigma delle persone soggette a disagio psichico e la lotta allo stigma in ogni sua forma.” L’assemblea di fondazione ha visto presenti 60 persone firmatarie in maggior parte utenti del servizio, queste hanno eletto un consiglio direttivo che ha espresso come presidente un utente del servizio stesso. La nascita di questo circolo ha coinciso con la maturazione di un percorso attraverso le molteplici attività che in questi anni il DSM ha messo in campo e che sono state le premesse di questo importante atto di presa di coscienza di cittadini intorno alla gestione tecnico-politica dei problemi della salute mentale come “attori in prima persona del loro disagio”. Ricordiamo le attività che hanno supportato l’acquisizione di questa coscienza: - Radio “Rete 180 – la voce di chi sente le voci”. Ha realizzato varie azioni, in più direzioni ed ambiti, rivolte ad un grande pubblico non solo mantovano, ha fatto un’operazione di “sdoganamento” di opinioni stigmatizzate sul disagio mentale. - Il laboratorio d’arte “Aut art”. Con i suoi artisti è esploso sul terreno del mondo delle gallerie, delle manifestazioni artistiche, eventi, ecc. inserendo cittadini “con disagio psichico” a pieno titolo, e con pubblico riconoscimento, in quel mondo. - L’atelier di sartoria titolare del marchio “Depression is fashion”. E’ onorevolmente sul mercato degli accessori con un prodotto direttamente creato, prodotto e gestito da un gruppo di persone professionalizzate nei vari settori, compresa l’acquisizione di strumenti “tecnologici” per le vendite on line. - Le coop. sociali di tipo B “La.Co.Sa. – Lavoro comunicazione salute” e “Frassati”. Hanno eseguito un’operazione di trasformazione e restauro del palazzo e di tutti gli spazi esterni ed interni in collaborazione con esperti (facoltà di architettura dell’università di Parma, architetti, arredatori, ecc.) ma soprattutto hanno progettato tutti gli interventi attraverso decine di incontri e riunioni con tutti gli ospiti del DSM e gli stessi operatori. Il lavoro di progettazione ed esecuzione dei lavori è andato di pari passo con lo svolgersi di un dibattito e la presa di coscienza: da parte degli utenti per entrare nel merito delle problematiche logistiche ed organizzative del loro essere ospiti-fruitori di un servizio e da parte degli operatori della possibilità di migliorare la qualità del loro lavoro anche con l’aiuto di una migliore e diversa organizzazione dell’ambiente. (Un esempio per tutti: in occasione di un dibattito un paziente fece l’osservazione sugli operatori a proposito di un certo setting dei colloqui in ambulatorio “… ma loro già si raccontano”, da qui è nato il progetto “non mi racconto più, ci raccontiamo” che in pratica ha determinato cambiare gli arredo degli ambulatori in funzione di questa diversa filosofia dell’incontro.” Tornando al Club, questi ha la sua sede nel piano basso del “palazzo” con annessa l’area del giardino, in questo piano convergono anche le attività di riabilitazione (sportello lavoro, sportello casa e sportello socialità e diritti). Come dichiarato nella sua stessa denominazione “Club 180 dentro e fuori le mura”, il club agisce ed intende operare come realtà associativo-volontaristica che include tutti quanti

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condividono i valori espressi nello statuto attraverso la presa di coscienza delle stesse persone sofferenti di disagio e degli operatori dei servizi predisposti. Tutto ciò “dentro e fuori le mura “ perché promuove la partecipazione al club anche di tutti i cittadini di “fuori” che condividono questo valori per rafforzare il principio stesso su cui è fondato il circolo. Attraverso quali attività agisce il club?: eventi sociali di vario genere, accoglienza scuole, accoglienza visitatori, galleria d’arte, festeggiamenti, iniziative di teatro, musicale, dibattiti, presentazione libri, ecc. Invitiamo tutti, quindi ad aderire a collaborare e portare proposte ed idee nuove!

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RUOLO DEI COMUNI La legge 328/2000 “Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali” e La Legge Regionale 3 del 12 marzo 2008-“ Governo della rete degli interventi e dei servizi alla persona in ambito sociale e sociosanitario ha precisato il ruolo dei Comuni” sanciscono in modo netto e definitivo per gli Enti locali (i Comuni) il ruolo di governo del sistema integrato di interventi e servizi sociali, da realizzarsi in forma associata sul territorio. Tale sistema è finalizzato a promuovere i diritti di cittadinanza, eliminare o ridurre le condizioni di bisogno e di disagio individuale e familiare, derivanti da inadeguatezza di reddito, difficoltà sociali e condizioni di non autonomia. Queste leggi rappresentano un’importante occasione per ribadire che la salute mentale attraversa tutte le età e le condizioni umane e pertanto in tutti gli ambiti tecnici la questione va tenuta presente e valutata in rapporto ai bisogni locali e alle priorità d’intervento. In accordo con gli orientamenti espressi dal PSSR 2002-2004, i comuni associati hanno dato attuazione al dettato legislativo della legge 328/00 e della LR 3 del 12 Marzo 2008, definendo, secondo il principio di sussidiarietà, i piani di zona su base distrettuale, con il coinvolgimento dei soggetti del terzo settore e in sinergia con il sistema dei servizi sociosanitari, governato dalle ASL.

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Ruolo del MMG e relazione con i Servizi Territoriali La tutela della salute mentale sul territorio da parte dei medici di medicina generale è necessariamente a 360 gradi, spaziando dalle sindrome depressive alle franche psicosi, ma anche ai disturbi alimentari ed alle dipendenze. Come è noto, il lavoro quotidiano nell’ambulatorio di MG è troppo ampio e carente di specificità, tanto che la gestione del disturbo mentale, richiedente tempi e modi ben diversi dalla organizzazione della routine, diventa spesso difficile, se non impossibile. D’altra parte molti sforzi si devono indirizzare perché la gestione delle patologie mentali più comuni possa essere efficacemente svolta dal MMG nell’ottica di ottimizzare le risorse, ma soprattutto per favorire il ruolo del MMG quale primo ( e a volte unico) interlocutore del paziente con disagio mentale. Sicuramente le psicosi devono avere una gestione specialistica, che supporti la terapia e l’integrazione sociale dei pazienti, invece le sindromi ansioso-depressive, i disturbi di ansia, gli abusi di alcool possono ( come già in molti ambulatori avviene) essere affrontati dal MMG, ovviamente con la possibilità di una supervisione specialistica. Il problema cruciale diventa non tanto come il medico possa integrarsi nei servizi di salute mentale, quanto piuttosto come lo psichiatra possa collaborare nel modo più funzionale con i servizi sanitari di base, allo scopo di aumentare l’efficacia degli interventi del medico di MG nella gestione dei pazienti con disturbi psichiatrici. L’intenzione non è di semplificare la complessità psicopatologica e nosografica della vasta gamma dei disturbi psichiatrici, con il rischio di creare una “ psichiatria minore”. Tutt’ altro: impostare uno sviluppo di modalità di collaborazione ed una condivisione delle strategie per giungere a risposte condivise, che aiutino in primis il paziente, ma rispondano anche a criteri di appropriatezza clinica, configurando un quadro di “ collaborative care”. E’ utile individuare una serie di criticità frequenti nell’ambulatorio del MMG sulle quali poter lavorare:

• Prevenzione del disturbo mentale nell’adolescente • Disturbo d’ansia • Depressione • Depressione post partum • Abuso di sostanze Per questi quadri clinici si possono ipotizzare dei percorsi condivisi tra i MMG,

comprese diagnostica e terapia, con la supervisione degli psichiatri, mediante tavoli di lavoro ed aggiornamenti specifici; alcuni argomenti sono peraltro già oggetto di studio.

Un nuovo aspetto presente nei nostri ambulatori generalisti è la patologia psichiatrica nel paziente extracomunitario, che si evidenzia con segni diversi rispetto alle nostre conoscenze sia per differenze culturali che espressive: siamo totalmente impreparati ed anche molto dubbiosi circa i trattamenti farmacologici più utili e non dannosi ( vedi intolleranze legate a diverse espressioni genetiche).

Un problema importante, come ho già avuto occasione di sottolineare, è quello della comunicazione tra specialista psichiatra, operatore del Sert e MMG, che ancora non trova una via lineare e fruibile, se non legata alle conoscenze personali e che doverosamente deve essere rapida ed accessibile ( vedi SISS).

Come nel rapporto con altri specialisti ( visita specialistica-referto trasmesso al MMG) l’informazione delle azioni svolte sul paziente deve essere condivisa con il MMG, anche se si tratta di gestione di casi psichiatrici maggiori in trattamento cronico presso i Servizi Psichiatrici: questo è assolutamente importante per la “ buona cura”, comprensiva delle attenzioni internistiche, della prevenzione generale delle malattie cardio-vascolari e

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delle neoplasie, delle interferenze farmacologiche, con possibili e non trascurabili risvolti medico-legali.

Concludendo, un aspetto di certo non secondario è l’integrazione tra MMG e

interventi psicoeducazionali e di counselling, con precise indicazioni e utilizzo di strumenti di monitoraggio e valutazione, per non correre il rischio di una semplificazione della complessità della sofferenza mentale, tutto ciò per evitanre il prevalere di un approccio sintomatico culturalmente e tecnicamente riduzionista, sostanzialmente dipendente dal mercato e soprattutto poco attento al nesso tra sofferenza e persona, sul quale si gioca gran parte dell’esito del trattamento.

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5. E - COMMISSIONE CARITAS PER LA SALUTE MENTALE DI MANTOVA La Commissione Caritas per la Salute Mentale è sorta nel ‘97 su sollecitazione ed impulso del Dr. Emanuele Brevi (psichiatra) e del Direttore della Caritas diocesana don Claudio Cipolla. L’intento di fondo, rivelatosi precursore dei tempi, era di creare uno spazio di confronto tra soggetti ecclesiali e della società civile impegnati nella promozione dei diritti delle persone affette da patologie psichiatriche e gli stessi operatori dei Servizi specialistici, secondo valori e principi condivisi riferibili alla cosiddetta “psichiatria di comunità”. Nel corso degli anni, pure alla luce delle trasformazioni del quadro legislativo e normativo del settore (es. Piano Socio Sanitario Regionale, Legge quadro sulla assistenza 328/00, Piano Regionale Salute Mentale, istituzione dell’Organismo locale di Coordinamento Salute Mentale), le finalità della Commissione si sono meglio precisate come segue:

• dare impulso e offrire sostegno (nella reciprocità) alle espressioni dedicate dell’associazionismo famigliare, del volontariato, della cooperazione sociale e delle opere della Chiesa;

• informare e sensibilizzare le comunità ecclesiali e l’opinione pubblica in genere sui

temi del disagio e della salute mentale attraverso interventi diretti di formazione, articoli, forum, convegni, ecc.;

• prestare attenzione alla funzionalità dei servizi sanitari e sociali del settore,

osservando la soddisfazione dei bisogni e la corrispondenza alle istanze normative;

• seguire l’elaborazione delle politiche di indirizzo (nazionale, regionale, territoriale), anche in collegamento con le corrispondenti reti ed organismi, offrendo rilievi critici e contributi di pensiero;

• condividere e preparare la partecipazione dei membri chiamati a sedere ai tavoli

deputati di rappresentanza del “terzo settore”. Nel perseguire tali finalità la Commissione vede attualmente insieme impegnate: Caritas diocesana (con compiti di coordinamento), Associazione “Alba” di Castel Goffredo, Associazione “La Rondine” di Suzzara, Associazione “Oltre la Siepe” di Mantova, Associazione “Orizzonti” di Ostiglia, Movimento per la promozione dei diritti del Malato di Mantova, Consorzio delle cooperative sociali “Sol.co” Mantova. Su temi e circostanze di più ampio interesse la composizione della Commissione facilmente si allarga alla partecipazione di altre associazioni e formazioni sociali specie dell’ambito della disabilità intellettiva. Commissione Caritas Salute Mentale si può definire una organizzazione informale fondata sulle energie della spontanea adesione, sul coinvolgimento e la passione, sull’intreccio tra diversi ruoli e approcci alla materia, sulle competenze apportate da ciascun soggetto, sul raggiungimento di posizioni comuni. Le sedute hanno luogo con cadenza più o meno mensile nella sede ecclesiale di via Arrivabene, 43.

Di seguito si dà una sintesi degli ultimi tre anni di attività.

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2006 E’ stata realizzata una analisi critica dei documenti prodotti dalla Regione Lombardia anche in collegamento con gli organismi regionali di riferimento: Delegazione Regionale Caritas, Campagna Regionale Salute Mentale. In particolare sono state prese in considerazione le circolari riguardanti gli aspetti sociali e i Piani di zona e la Circolare 49 San sulla riqualificazione delle residenze psichiatriche. All’Organismo di Coordinamento S.M. sono state poste le sollecitazioni a:

• creare raccordi tra i tavoli istituiti dall’ASL e i tavoli di settore in ciascun distretto socio-sanitario;

• rilanciare a tutto campo le funzioni dell’Organismo attraverso l’elaborazione del

previsto Patto per la Salute Mentale;

• definire un piano sulle residenze e sulle condizioni di possibilità della residenzialità leggera (circ. 49san) .

E’ stata sollecitata una verifica di “indirizzo generale” presso il Dipartimento rispetto allo stato di attuazione del Programma delle azioni innovative. E’ stato realizzato un confronto tra le varie Associazioni circa la funzionalità dei servizi. Si sono realizzati interventi pubblici come la conferenza stampa in occasione della Giornata nazionale per la Salute Mentale. E’ stato realizzato un incontro con gli operatori dei Centri di Ascolto delle povertà della Caritas per conoscenza e collaborazione reciproca. 2007 La Commissione ha dato luogo ad approfondimenti e verifiche valoriali delle politiche di settore, studiando la legislazione prodotta, definendo documenti e prese di posizione condivise, preparando il confronto con le Istituzioni. In particolare si è ritornati su nodi irrisolti delle politiche locali presso l’Organismo di coordinamento S.M. e la stessa Direzione Generale dell’ASL, lamentando il mancato avanzamento del Progetto Autismo (che secondo il Piano di Programmazione dell’anno precedente avrebbe dovuto sperimentalmente coinvolgere servizi sanitari specialistici e “Terzo Settore” in sinergia). E’ stata quindi protratta la sensibilizzazione delle Direzioni Generali del “Poma” e dell’ASL, oltre che delle rappresentanze di altri soggetti istituzionali territoriali, perché venisse salvaguardata l’integrità e la finalità di cura sociale e sanitaria dell’area dell’ex Ospedale Psichiatrico. L’anno 2007 ha conosciuto l’istituzione dei Tavoli Distrettuali previsti dal regolamento dell’Organismo di Coordinamento ASL, con la partecipazione delle Associazioni aderenti alla Commissione secondo l’appartenenza geografica. Ma ha visto soprattutto

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l’allestimento e lo sviluppo di lavoro di 4 Tavoli Tematici individuati dall’Organismo di Coordinamento ASL in vista della redazione del Patto Territoriale Salute Mentale (documento previsto dal Piano Regionale S.M. per la programmazione dei servizi e degli interventi territoriali). Il Tavolo I ha trattato il tema della “residenzialità leggera” (partecipanti della Commissione Renato Mai e Gilberto Saltini). Il Tavolo II il tema dell’”età evolutiva” in psichiatria (partecipante per il terzo settore Donatella Bertelli). Il Tavolo III le “aree di confine” alla psichiatria (partecipanti della Commissione Enzo Manfredini e Giordano Cavallari, Renato Gandolfi). Il Tavolo IV l’aspetto della “continuità di cura ospedale – territorio” (con Giuseppina Nosè e Gianna Bertazzoni). Ogni Tavolo ha realizzato diversi incontri tra i soggetti partecipanti (istituzionali e non) e prodotto materiale verbalizzato ora a disposizione dell’ASL per la redazione del Patto (atteso, a breve, nel 2008). I temi sono stati preventivamente trattati e riportati in Commissione. In merito alla promozione di eventi pubblici, la Commissione ha potuto organizzare – nell’ambito della manifestazione “RintracciArti” della Provincia di Mantova – una serie di tre incontri, tra novembre e dicembre, su argomenti particolarmente affini. Nel primo incontro è stata rinnovata la memoria del dott. Emanuele Brevi, fondatore della Commissione e persona a cui va ancora la gratitudine di pazienti, famigliari ed operatori. La rievocazione non è risultata semplicemente celebrativa, bensì stimolante un certo modo di intendere la cura e la prossimità alla malattia. Nel secondo incontro si è portata l’attenzione sul ruolo, in divenire, degli Enti Locali (Comuni e Comuni aggregati in Distretti) nel creare le condizioni di contesto più adeguate per la cura delle persone nel loro ambiente: aspetto relativamente nuovo e rilevante per la realizzazione della psichiatria di comunità. Nel terzo incontro sono state portate in primo piano le tipologie di attività svolte in specie dalle associazioni di famigliari. L’organizzazione di iniziative di ascolto e di mutuo aiuto tra chi affronta gli stessi problemi, l’opera di sensibilizzazione che allontana lo stigma, gli interventi educativi presso i giovani, costituiscono un patrimonio di cultura solidale indispensabile per “fare” salute mentale. 2008 Sono stati realizzati distinti incontri rispettivamente con il nuovo Direttore Generale dell’Azienda Ospedaliera dott. Stucchi e con il nuovo Direttore dell’ASL di Mantova dott. Azzoni. Nel corso di tali incontri è stata richiamata l’attenzione sui seguenti nodi critici.

• alienazione dell’area ex O.P.: con istanze di conservazione del patrimonio storico, della integrità sociale e sanitaria e delle risorse del luogo;

• “ottimizzazione delle risorse: con istanze di omogeneità delle dotazioni territoriali

dei Servizi delle tre Unità Operative;

• “uso integrato delle risorse”: con istanze di varietà di figure professionali richieste (psichiatri, psicologi, educatori, assistenti sociali…) per una effettiva pratica di psichiatria di comunità;

• “più completa assistenza al malato”: con istanze di condizioni di stabilità del

personale professionale, carichi di lavoro adeguati, possibilità di realizzare regolari visite a domicilio;

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• “area sociale (o della residenzialità leggera)”: con istanze di definizione delle tipologie di utenza, programmazione territoriale delle iniziative, sinergie con i Comuni ed il Terzo Settore, specie:

o nella “attenzione al privato sociale in genere nell’ambito della cooperazione”:

valorizzazione della “autonomia e capacità di innovazione” del non-profit

o nel “mix sinergico di solidarietà informali e servizi formali”: valorizzazione delle risorse immateriali proprie delle associazioni di tutela e del volontariato;

• “aree di confine” (geriatria, ritardo mentale, autismo, dipendenze, carcere, disagio

sociale… OPG): con istanze di attivazione di protocolli di consulenza e collaborazione tra servizi delle diverse aree sanitarie e sociali;

• “progetti innovativi” finanziati dalla Regione: con istanze di verifica dei risultati e

ipotesi di continuità. Nell’ambito dell’informazione e della sensibilizzazione è stato organizzato il Convegno “Oggi per domani” per la verifica ed il rilancio della figura dell’Amministratore di sostegno nel nostro territorio, nell’intento di rispondere a domande e attese dei famigliari, oltre che per l’implementazione dei servizi dedicati secondo gli indirizzi della Legge Regionale 3/2008.

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6. F - CENTRO SERVIZI VOLONTARIATO DI MANTOVA Il Centro Servizi Volontariato di Mantova (CSVM) è una associazione di associazioni costituitasi nel 1997 allo scopo di promuovere, sostenere e qualificare il volontariato, secondo quanto indicato nell'articolo 15 della Legge 266/1991. Negli ultimi anni il Centro è passato sempre più da una logica di servizi "standard" (consulenza, progettazione, promozione, formazione), erogati "a catalogo" a soggetti più che altro considerati come "utenti", ad una modalità differente di affiancarsi e di supportare le organizzazioni di volontariato. Sempre più si lavora, si progetta, si costruisce insieme con le associazioni, condividendo idee e obiettivi a partire dalle loro necessità e dalle loro attività. Quello che il CSVM non vuole e non può fare è sostituirsi alle associazioni o tantomeno sedersi ai tavoli istituzionali in rappresentanza di esse. E' infatti il volontariato organizzato che porta avanti, con la passione, l'esperienza e la competenza che non si possono sostituire, le campagne per le quali si è costituito. Ecco perchè le numerose attività di supporto formativo, di progettazione, di promozione nelle scuole, di sensibilizzazione sul tema della salute mentale (e più in generale della salute) che negli anni abbiamo realizzato sono sempre a sostegno e a sviluppo di idee e pensieri delle associazioni, in particolare in questo caso Oltre la siepe, La Rondine, Alba, Orizzonti.

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7 Terzo settore Contributo e collaborazione della cooperazione sociale nelle azioni per la Salute Mentale con il DSM

La collaborazione della cooperazione sociale mantovana, e in specifico quella aderente al Consorzio Sol.Co. Mantova, con il Dipartimento di salute mentale in qualche modo è in buona parte legata ad una legge nazionale, la 180, meglio conosciuta come legge Basaglia (dal suo promotore in ambito psichiatrico Franco Basaglia), che il 13 maggio del 1978 sancisce la chiusura dei manicomi e regolamenta il trattamento sanitario obbligatorio, istituendo i servizi di igiene mentale pubblici.

A questa legge infatti si deve l’input alle prime esperienze di inserimento lavorativo, promosse dalle cooperative sociali sul territorio e all’interno dell’ospedale psichiatrico, che prevedevano lo sviluppo di percorsi riabilitativi in grado di favorire, tramite il lavoro, il reinserimento sociale.

Parte 1 L’esperienza della cooperazione con il DSM per i servizi residenziali

È il 31 marzo del 1999 quando si chiudono definitivamente le porte dell’ospedale psichiatrico di Mantova (collocato in via dei Toscani, a Dosso del Corso). Il momento segna un forte cambiamento per l’intera comunità: la logica di chiusura della malattia mentale all’interno di ampie strutture, per lo più collocate ai margini della città, viene superata dall’idea che i pazienti debbano ritrovare la loro dignità di persone, anche grazie ad un collegamento ed un reinserimento nella vita della società. Da qui la volontà che le Comunità, presso cui i pazienti dimessi dall’O.P. vengono accolti, siano inserite in contesti cittadini abitati, con la possibilità di vivere le opportunità del territorio e conoscerne i vari aspetti, ritrovando un collegamento con la vita “fuori”.

In quel momento di svolta il consorzio di cooperative sociali Sol.Co. Mantova (SOLidarietà e COoperazione), unica realtà consortile di solidarietà attiva nella provincia, viene riconosciuta dall’azienda ospedaliera Carlo Poma come soggetto capace di aggregare e sostenere la cooperazione sociale impegnata sia in ambito socio-assistenziale, sia nell’inserimento lavorativo di persone appartenenti a categorie deboli e svantaggiate.

Nel 1998 l’azienda ospedaliera Carlo Poma approva il progetto di superamento dell’ex O.P. prevedendo il convenzionamento con il consorzio Sol.Co. di Mantova per la gestione di strutture protette per gli ospiti dimessi dallo stesso ospedale. L’obiettivo è quello di garantire all’utenza psichiatrica l'accoglienza e l'affiancamento in strutture idonee e conformi al progetto di superamento dell’ex O.P. promosso dall’azienda ospedaliera stessa.

A seguito di questo provvedimento e conseguentemente alla contestuale approvazione da parte della Regione Lombardia, la cooperazione sociale si impegna per la realizzazione e la gestione di Comunità alloggio per l’accoglienza degli utenti dimessi dall’ex O.P. di Mantova.

In accordo con l’A.s.l. si avviano n.2 comunità alloggio per l’accoglienza di 31 pazienti anziani e/o disabili, comunità che si realizzano all’interno dello stesso plesso di Dosso del Corso. Da questa esperienza negli anni a seguito anche dei mutamenti normativi previsti dalla Regione Lombardia, nascerà quella che oggi è la Residenza accreditata RSD “Rossonano”.

In aggiunta a questi percorsi da subito emerge la necessità di prevedere comunità riabilitative inserite nel contesto territoriale. A tale scopo Sol.Co. insieme ai suoi operatori,

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agli obiettori di coscienza, e in accordo con le famiglie, in particolare con l’associazione dei genitori Oltre la Siepe già attiva nel mantovano, decide di far nascere una cooperativa ad hoc, la cui mission sarà proprio quella di promuovere la salute mentale, riconoscendo la centralità della persona e condividendo la cultura dell’accoglienza e dell’integrazione. La cooperativa Ippogrifo si costituisce ufficialmente il 9 ottobre del 1998 e da subito si occupa di gestire 2 comunità per accogliere e assistere complessivamente venti pazienti.

L’approccio di cura che si è voluto dare fin da subito puntava al coinvolgimento dell’ospite alla vita di comunità, prediligendo gli aspetti di accoglienza e condivisione, di attenzione alle singole esigenze attraverso il coinvolgimento di ogni ospite nell’attività quotidiana.

Si è trattato di accompagnare la persona nelle “piccole” operazioni giornaliere, quali l’acquisizione di autonomia ed adeguatezza nella cura del se, nel riordino e nell’igiene del proprio spazio di vita, nel coinvolgimento personale rispetto all’arredo oppure nella scelta del pasto da preparare e consumare insieme al gruppo.

Si è cominciato ad uscire in piccoli gruppi di poche persone, frequentando gli spazi “normali”che sono parte del vivere quotidiano e si è consolidata nel tempo la pratica di cura del fare insieme.

Il lavoro sul gruppo di operatori è stato da subito lungo e faticoso, si è trattato di organizzare una equipe multidisciplinare che condividesse percorsi di cura individuali e personalizzati dove la persona malata è vista come sempre in evoluzione e dove la modalità di relazione tra operatori e paziente è alla base della buona cura.

La formazione del personale è stata fondamentale per arrivare ad avere un gruppo di lavoro il più possibile stabile e attento alla persona; dall’inizio infatti si è reso necessario lavorare in equipe e strutturare momenti specifici di confronto e supervisione settimanale con il diretto coinvolgimento dello psichiatra consulente e socio della cooperativa.

Ad oggi la cooperativa Ippogrifo gestisce tre comunità ad alta assistenza per complessivi trenta posti letto,ed una comunità a media assistenza che accoglie cinque pazienti.

Tutte le comunità sono situate nella U.O.P.27 di Mantova; nello specifico due di queste,Corte Maddalena e Fondo Ostie nel comune di Curtatone, la Comunità di San Cataldo nell’omonimo paese e infine la Comunità di Nievo in centro città a Mantova in via Nievo.

Dall’inizio dell’esperienza di lavoro nelle residenze, la tipologia di utenza è notevolmente cambiata; infatti, da pazienti provenienti dall’ex Ospedale Psichiatrico si è progressivamente giunti all’inserimento di persone in cura ai vari C.P.S. del Dipartimento.

Di conseguenza è fortemente mutato il tipo di progetto riabilitativo richiesto, sempre più orientato a percorsi di cura che come obiettivo hanno il reinserimento in contesti abitativi meno protetti e comunque diretti sull’asse casa.

La verifica dei progetti terapeutici riabilitativi (P.T.R.) avviene secondo modalità condivise con le figure referenti territoriali dei Centri Psico Sociali secondo un calendario prestabilito.

Il personale che opera nelle Comunità sopra citate è in prevalenza personale della cooperativa,il coordinamento del personale ed i responsabili di struttura sono operatori della cooperativa cosi come il medico psichiatra e direttore sanitario.

La compresenza nel gruppo di lavoro che opera nelle strutture, di personale dell’Azienda Ospedaliera C. Poma ha facilitato l’applicazione delle procedure e delle linee guida in uso presso il Dipartimento di Salute Mentale.

Gli incontri regolari e programmati con i colleghi dei centri Psicosociali del Dipartimento garantiscono un modus operandi congruente con il mandato di cura Dipartimentale.

Tutte le comunità gestite dalla cooperativa Ippogrifo rispondono agli standard di accreditamento vigenti.

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Parte 2 Il lavoro nelle cooperative sociali di inserimento lavorativo di Sol.Co. Mantova con le persone con problemi di salute mentale.

Le cooperative sociali di inserimento lavorativo del consorzio Sol.Co. Mantova progettano e costruiscono da anni percorsi di inserimento lavorativo per persone con problemi mentali, in collaborazione con i servizi pubblici di riferimento. Le cooperative Speranza di Mantova e Santa Lucia di Asola in particolare, sono nate nei primi anni ‘80 proprio per aiutare direttamente queste fasce di svantaggio rispetto al bisogno di inserimento lavorativo. Nel tempo, altre cooperative del consorzio hanno sfruttato all’esperienza di Speranza e Santa Lucia, con analoghi percorsi di inserimento nei loro territori di appartenenza.

La dimensione lavorativa della cooperativa risulta essere per le persone con disagio mentale un luogo protetto dove fare esperienza, dove vengono rispettati i tempi e le capacità della persona poiché il fine non è solo quello produttivo ma anche quello di migliorare la qualità della vita. Durante il lavoro la persona inserita è affiancata da colleghi preparati e sensibili, che la aiutano nello svolgimento delle mansioni e facilitano le relazioni con il contesto.

Per ogni persona è redatto, insieme all’interessato e ai Servizi che l’hanno in carico, un progetto personalizzato che descrive le difficoltà le caratteristiche del soggetto e prevede gli obiettivi, a medio e lungo termine che ci si prefigge di ottenere e come raggiungerli. Tale progetto è soggetto a revisioni effettuate durante gli incontri di verifica periodici.

Alla persona inserita è ridato uno status sociale di lavoratore e l’opportunità di formarsi acquisendo conoscenze ed abilità, di instaurare nuove relazioni, di guadagnare fiducia in se stesso e dignità, di percepire un reddito.

Le Cooperative si prestano anche a fungere da ditta ospitante per tirocini risocializzanti e borse lavoro. Le persone che fanno tale percorso, sono normalmente soggetti svantaggiati che non sono pronte, per diverse ragioni, a lavorare in aziende profit. Le Cooperative danno loro la possibilità di testarsi e di formarsi. In alcuni casi queste persone vengono assunte dalla stessa cooperativa, in altri casi si riescono a costruire le condizioni affinchè possa essa possa collocarsi in un’azienda profit.

In Cooperativa lavorano e vengono inserite persone svantaggiate di ambo i sessi, senza alcuna discriminazione o preferenza.

L’età della persona da inserire non è determinante. Vengono valutati anche percorsi di persone in età lavorativa avanzata cercando un contesto che permetta loro di utilizzare al meglio le capacità residue. Queste persone hanno bisogno di sentirsi utili, di lavorare in un ambiente che consenta loro di avere qualche scambio relazionale positivo e di raggiungere il pensionamento.

Un criterio importante da valutare per scegliere il percorso più corretto, è il livello psicofisico: vengono valutati con i servizi invianti le abilità reali della persona, la sua stabilità emotiva, la capacità di rispetto delle regole, la necessità di un controllo più o meno stretto, ecc. In seguito viene accettata o meno la richiesta di inserimento, e valutati il cantiere e il collega da affiancare più indicati.

Estremamente importante è la presenza di un servizio specialistico alle spalle, con il quale coordinare gli interventi e/o di una famiglia, di una comunità, di un’associazione che supportino la persona inserita e ne seguano il progetto insieme al Responsabile Inserimenti Lavorativi, una figura, questa, stabilmente presente in ogni cooperativa del consorzio.

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Allegato: ATTIVITA’ DI INSERIMENTO LAVORATIVO DELLE COOPERATIVE DI TIPO B DEL CONSORZIO SOLCO MANTOVA – ANNO 2008

Le cooperative sociali di inserimento lavorativo (di tipo B) di Sol.Co. Mantova che storicamente inseriscono al lavoro persone con disagio psichico sono Speranza di Mantova e Santa Lucia di Asola. Negli ultimi anni però tutte le cooperative della rete Solco hanno dato spazio a questa problematica: Arcobaleno di Villimpenta, Airone di Mantova, Fissero Pelagallo di Roncoferraro, Nastro Verde di Medole, Pier Giorgio Frassati di Canneto sull’olio, Hike di Curtatone.

La cooperativa Hike in particolare ha sviluppato un “laboratorio protetto” di assemblaggio che consente a molti utenti con particolari fragilità di sperimentare percorsi di formazione all’autonomia lavorativa con i “tirocini risocializzanti”.

Nell’anno 2008 la situazione di accoglienza e stabilizzazione di tirocinanti e lavoratori con problematiche psichiche è la seguente: cooperativa ARCOBALENO: svolge la propria attività negli ambiti della raccolta differenziata, igiene urbana, custodia piazzole ecologiche, assemblaggio elettromeccanico, installazione pannelli solari e fotovoltaici. Su un totale di 21 persone impiegate 9 provengono da situazioni di svantaggio di cui con problematiche psichiche 4 maschi e 1 femmina assunti e 1 maschio in tirocinio; cooperativa HIKE: svolge la propria attività negli ambiti della raccolta differenziata, igiene urbana, manutenzione delle aree verdi, assemblaggio di componentistica meccanica e cartotecnica. Su un totale di 41 persone impiegate 11 provengono da situazioni di svantaggio di cui con problematiche psichiche 1 femmina assunta oltre a 10 maschi e 2 femmine in tirocinio; Cooperativa FISSERO PELAGALLO: svolge la propria attività negli ambiti della raccolta differenziata, igiene urbana, pulizie, restauro mobili, manutenzione aree verdi, gestione mercatino dell’usato. Su un totale di 2o persone impiegate 10 provengono da situazioni di svantaggio di cui con problematiche psichiche 6 maschi oltre a 1 femmina assunti e 2 maschi in tirocinio; cooperativa PIER GIORGIO FRASSATI: svolge la propria attività negli ambiti della manutenzione delle aree verdi e gestione di un garden. Su un totale di 94 persone impiegate 19 provengono da situazioni di svantaggio di cui con problematiche psichiche 6 maschi e 1 femmina assunti e 2 maschi in tirocinio; cooperativa NASTRO VERDE: svolge la propria attività negli ambiti della raccolta differenziata, igiene urbana, custodia piazzole ecologiche. Su un totale di 29 persone impiegate 10 provengono da situazioni di svantaggio di cui con problematiche psichiche 4 maschi oltre a 3 maschi in tirocinio; cooperativa SANTA LUCIA: svolge la propria attività negli ambiti delle pulizie civili e industriali.

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Su un totale di 116 persone impiegate 31 provengono da situazioni di svantaggio di cui con problematiche psichiche 10 maschi e 11 femmine assunti oltre a 2 maschi e 3 femmine in tirocinio; cooperativa SPERANZA: svolge la propria attività negli ambiti delle pulizie civili e industriali e igiene urbana. Su un totale di 67 persone impiegate 22 provengono da situazioni di svantaggio di cui con problematiche psichiche 3 maschi e 14 femmine assunti oltre a 1 maschio e 4 femmine in tirocinio; cooperativa AIRONE: svolge la propria attività negli ambiti dei servizi cimiteriali e pulizie. Su un totale di 16 persone impiegate 5 provengono da situazioni di svantaggio di cui con problematiche psichiche 2 maschi assunti oltre a 1 maschio in tirocinio.

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8. La Provincia di Mantova e il Patto per la Salute Mentale La Provincia di Mantova, come le altre province, non ha funzioni specifiche per quanto riguarda la salute mentale in senso stretto ma attua comunque una serie di azioni e interventi che riguardano in generale il benessere delle persone, il contrasto a comportamenti devianti, la promozione di corretti stili di vita, ecc. La legge n.328/2000 e la L.R. n.3/2008 stabiliscono che le province, relativamente al concorso nella programmazione e realizzazione della rete di unità di offerta, si occupino in particolare di interventi formativi di aggiornamento per il personale che opera nelle unità di offerta sociali e sociosanitarie e istituiscano osservatori territoriali finalizzati alla conoscenza dei fenomeni sociali oltre che promuovere studi ed analisi dei bisogni assistenziali. L’Assessorato alle Politiche Sociali e Sanitarie relativamente alla prima competenza, da anni organizza attività formative per gli operatori dei servizi delle aree disabili, minori giovani e famiglia, per gli insegnanti dei vari ordini di scuola, per i volontari delle associazioni su temi specifici; un’attenzione particolare è stata dedicata alla formazione del personale degli asili nido che ovviamente si interfaccia con i bambini in tenera età. Un altro obiettivo che si sta perseguendo è la formazione degli operatori dei consultori, dei servizi psichiatrici e dipendenze sui temi dell’intercultura oltre a una più approfondita formazione/preparazione dei mediatori culturali. Nell’ambito dell’Osservatorio Sociale la Provincia di Mantova ha assunto come primaria attenzione il tema della salute mentale in età evolutiva perché i disturbi che compaiono in questa età possono aggravarsi in età adulta con pesanti conseguenze sulla persona, la famiglia e la comunità. Pertanto è stata promossa un’attività di informazione dislocata sul territorio attraverso conferenze con esperti rivolte ad operatori, amministratori, insegnanti ecc. per cercare di riflettere su che cosa siano o debbano essere i servizi di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza. E’ stato da poco pubblicato li quaderno dell’Osservatorio Sociale “Sguardi sulla Neuropsichiatria” che raccoglie i materiali di tali conferenze oltre a dati e osservazioni relativi alla tutela e alla promozione della salute mentale nella popolazione in età neonatale, dell’infanzia e dell’adolescenza nel territorio mantovano. Altro contributi, anche se non strettamente legati al tema della salute mentale, sono: - la recente pubblicazione “La salute dei mantovani” - epidemiologia, percezione e differenze - una ricerca che indaga la percezione sullo stato di salute dei cittadini nel nostro territorio; - il secondo quaderno dell’Osservatorio Sociale “Modelli di intervento per le tossicodipendenze” che mette a confronto i modelli di intervento di Mantova, Brescia, Modena e Bussolengo (VR) non solo rispetto alla specificità del consumo e del territorio ma anche rispetto alla storia professionale, alla cultura dell’intervento territoriale ed agli assetti dei sistemi pubblici che definiscono in modi diversificati l’offerta di servizio. Per quanto riguarda interventi volti al benessere in età evolutiva e adolescenziale, alla prevenzione e sostegno al disagio giovanile l’Assessorato Politiche Sociali è impegnato: - a cofinanziare il progetto “La scuola che ascolta” coordinato dal Piano di Zona dell’ambito territoriale di Mantova con l’obiettivo di rispondere alle problematiche relative alla dislessia e al disagio comportamentale; - a promuovere il progetto “Alla faccia del disagio” sul disagio giovanile a rischio devianza con l’obiettivo iniziale della mappatura dei luoghi e delle interazioni ragazzi/scuola/società dei giovani dai 13 ai 20 anni della “Grande Mantova” e il successivo coinvolgimento degli stessi nella programmazione di attività; tutto ciò è reso possibile grazie ad interventi messi in atto da professionisti che attraverso contatti diretti con i vari gruppi di giovani li faranno diventare protagonisti.

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Sul versante delle politiche giovanili: - la Provincia è capofila del progetto, cofinanziato dalla Regione Lombardia, e sostenuto da vari partner, denominato LAB. Com - lo spazio dei giovani nella comunicazione - che prevede l’attivazione di laboratori quali luoghi di aggregazione e conoscenza reciproca ma anche di espressione di idee e creatività dei giovani. - si stanno promuovendo e sostenendo, anche attraverso bandi che finanziano attività, l’auto organizzazione dei giovani e la creazione di associazioni che attuano progettualità specifiche finalizzate a corretti stili di vita per prevenire ad es.l’abuso di alcol e droghe o promuovere la sicurezza stradale. L’attività di Teatro Sociale, iniziata nel 2001, cerca di promuove attraverso laboratori la buona integrazione tra alunni con disabilità, normodotati e persone diversamente abili che frequentano servizi socio sanitari ed educativi favorendo la costruzione della persona e la conoscenza di sé, lo sviluppo di relazioni interpersonale e la comunicazione attraverso buone prassi. Dal 2004 è attivo il Protocollo di Intesa per l’inserimento lavorativo di alcuni utenti in fase riabilitativa dell’Unità Operativa di Psichiatria n.26 di Castiglione delle Stiviere, attraverso la coop. Frassati, per la manutenzione del verde sulla ciclabile Mantova – Peschiera e nelle aree demaniali circostanti. Altri progetti dell’Assessorato Politiche Sociali: - “Chi è dentro è dentro….. e chi è fuori” prevede attività di aggregazione sociali, culturali e ricreative rivolte a giovani ed adulti in difficoltà: disabilità e psico-sociali. Le attività coinvolgono educatori, operatori della Coop. CHV e personale dei Comuni ed è coordinato a livello interistituzionale dall’Ufficio di Piano di Suzzara, facendo parte della programmazione territoriale a partire dal 2006. La Provincia cofinanzia il progetto ed esiste un protocollo di intesa con i sei comuni del territorio suzzarese a cui si è aggiunto nel 2006/2007 il Comune di Mantova. La caratteristica di questo progetto, ormai consolidato nel tempo, è quello della inclusione sociale ed integrazione nella comunità e lavorativa delle persone in difficoltà. - “Donne in Volo”, in collaborazione con Coop. Porta Aperta e Comune di Mantova, che prevede attività di strada e segretariato sociale, gestione e presa in carico delle donne vittime della strada, inserimento in struttura di accoglienza, collaborazione con i servizi sanitari (ASL e Ospedale), forze dell’ordine, servizi sociali del territorio e terzo settore - Fa parte del Comitato Carcere e Territorio di cui è capofila il Comune di Mantova, la cui finalità è quella di promuovere inclusione sociale e la salute delle persone durante il periodo di carcerazione La Provincia promuove, inoltre, attraverso: - l’Assessorato al Lavoro il collocamento al lavoro di persone disabili e categorie protette; l’Ufficio Disabili, alla luce della riforma del collocamento obbligatorio avvenuta con l’entrata in vigore della legge 68/99, ha implementato il quadro degli strumenti e delle opportunità dirette a sostenere l’accesso al lavoro delle persone disabili delineando un nuovo scenario in cui acquista centralità il collocamento mirato. Per incrementare le chances di occupabilità dei soggetti disabili iscritti presso le liste di Mantova l’ufficio ha quindi migliorato il servizio di incontro domanda/offerta di lavoro e ha promosso azioni di politica attiva del lavoro attraverso i Piani Provinciali. Le azioni attivate tramite II Piano Provinciale mantovano nei confronti di persone disabili iscritte, si concretizzano in percorsi formativi, tirocini, inserimenti lavorativi, mantenimenti del posto di lavoro e incremento della rete dei servizi del collocamento mirato.

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- l’Assessorato all’Agricoltura il progetto di Educazione Alimentare rivolto alle scuole del territorio mantovano di ogni ordine e grado, che per l’anno 2008/2009 è sul tema “Alimentazione e benessere, stili di vita e biodiversità”. La finalità del progetto è quella di aiutare a correggere errate abitudini alimentari, favorendo comportamenti positivi e sani stili di vita, poiché una corretta alimentazione è fondamentale per il benessere dell’individuo sotto l’aspetto fisiologico, mentale e sociale. Il programma ha coinvolto circa 90 scuole della provincia, sono stati realizzati 400 incontri in classe; ai quali si aggiungono le visite alle realtà produttive locali (Fattorie Didattiche Accreditate, riserie, cantine, aziende orticole, aziende ortofrutticole), le visite guidate simulate, incontri con consumatori “adulti” (famiglie, operatori di mense scolastiche). Il progetto prevede anche un corso di aggiornamento annuale per insegnanti sulle tematiche nutrizionali e la distribuzione di materiale didattico (circa 3000 pubblicazioni distribuite) ai docenti e agli alunni a supporto dei percorsi scelti da ogni singola classe. - l’Assessorato allo Sport il progetto Gioco Sport che coinvolge attualmente tutti i 70 comuni e vede la partecipazione di tutti i circa 16.000 bambini frequentanti la scuola primaria in attività di informazione alimentare e in attività ludico motorie che non hanno solo una finalità di tipo fisico ma soprattutto il rispetto delle regole e della convivenza e le Virgiliadi manifestazione rivolta a diversamente abili o soggetti con problemi psichici. - l’Assessorato ai Lavori Pubblici la campagna di sensibilizzazione e prevenzione della sicurezza stradale “Tardi per”. Il progetto consiste nella distribuzione di migliaia di cartoline, segnalibri, manifesti e vetrofanie che, con immagini piuttosto crude, ricordano come ad incidente avvenuto sia “tardi per” rallentare, allacciare la cintura di sicurezza o non bere. Sono poi stati affissi grandi manifesti sulle principali arterie di collegamento stradale ed è stato girato uno spot video, trasmesso nelle sale cinematografiche della città. L’obiettivo della campagna è proprio sensibilizzare tutti gli utenti della strada a riflettere sulle tragiche conseguenze che possono derivare da comportamenti alla guida non conformi alla legge, invitando gli stessi a non lasciarsi sedurre dal fascino della velocità, ad utilizzare sempre la cintura di sicurezza e a non bere alcolici prima di mettersi alla guida di un veicolo. Sul tema dell’alcol alla guida sono stati acquistati dei kit alcooltest monouso ed è stata realizzata una brochure nelle 9 lingue più parlate nel mantovano (italiano, francese, inglese, arabo, cinese, punjabi, albanese, romeno e portoghese) che chiarisce gli effetti generati dall’alcool su chi si mette alla guida di un veicolo con un tasso alcoolemico superiore a quello previsto dalla legge ed illustra le sanzioni previste dalla legge. La campagna “TARDI PER….” , promossa dalla Provincia di Mantova, vede protagonisti un elevato numero di istituzioni, associazioni locali e privati che hanno aderito all’iniziativa. Grazie alla collaborazione fornita il materiale della campagna è stato diffuso in oltre un centinaio di bar e ristoranti, una cinquantina di distributori di carburante e presso tutte le Autoscuole e i Concessionari Auto presenti nel territorio mantovano. - l’Assessorato alle Pari Opportunità una serie di azioni positive per la diffusione della cultura della parità e una migliore qualità della vita dei cittadini; in particolare gli interventi riguardano: • Il tema della conciliazione dei tempi di vita e lavoro. La Provincia di Mantova ha promosso nel 2007 un “Accordo Quadro di sviluppo territoriale attraverso la promozione di politiche femminili” sottoscritto da Provincia stessa, Comune di Mantova, Camera di Commercio, Organizzazioni Sindacali e Associazioni di categoria. Nell’Accordo si condivide la necessità per una migliore qualità di vita e di lavoro di favorire nuove politiche previdenziali, servizi sociali e assistenziali, soluzioni organizzative e misure di conciliazione sui luoghi di lavoro oltre ad investimenti in capitale umano, formazione e lavoro per un equilibrato sviluppo del territorio. Dall’Accordo è partita l’attività dell’Assessorato alle Pari Opportunità volta alla diffusione e promozione delle opportunità di finanziamento alle imprese che presentino progetti ex art. 9 legge 53/2000. Da ottobre 2006 ad oggi sono stati presentati in sede Ministeriale attraverso il coordinamento

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provinciale 25 progetti dalle aziende mantovane volti a sostenere altrettante misure di conciliazione vita e lavoro per i propri dipendenti donne e uomini. Nel gennaio 2009 con la collaborazione della Provincia di Mantova è partita la sperimentazione di uno sportello per la conciliazione tempi di vita e tempi di lavoro presso la Camera di Commercio per raccogliere le necessità delle imprese del territorio a fronte degli interventi di conciliazione dei propri dipendenti; • Incontri informativi rivolti a donne immigrate che svolgano l’attività di badante/assistente famigliare sul territorio mantovano. Gli incontri informativi hanno riguardato vari temi dalla prevenzione della salute al lavoro, alla principale normativa in materia di contrattualistica lavorativa e permessi di soggiorno. E’ stato poi organizzato un modulo formativo di primo soccorso in collaborazione con la Croce Verde di Mantova. E’ attualmente aperto un tavolo di lavoro con organizzazioni sindacali, associazioni di volontariato e Arci sede di Mantova al fine di garantire una miglior qualità di vita alle donne immigrate sul territorio mantovano; • Interventi per la promozione e la diffusione della parità e del mainstreaming di genere presso gli Istituti scolastici del territorio mantovano quali temi fondamentali per l’educazione e l’istruzione delle nuove generazioni. E’ attiva una rete di lavoro con i docenti delle scuole superiori locali volta a far emergere, sviluppare e consolidare le esperienze laboratoriali presenti all’interno degli Istituti scolastici sui temi delle pari opportunità. I bandi provinciali dell’Assessorato alle Pari Opportunità hanno finanziato progetti scolastici in grado di realizzare esperienze didattiche che proponessero modelli culturalmente e socialmente diversificati. In occasione della Festa dell’8 marzo le scuole hanno presentato in un incontro pubblico i progetti realizzati.

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9. LA SCUOLA PER LA SALUTE Il diritto all'istruzione è un diritto fondamentale della persona umana riconosciuto dalla Dichiarazione universale dei diritti dell'uomo del 1948 (art.26) e da tutte le carte costituzionali dei paesi democratici, tra le quali la Costituzione della Repubblica Italiana (art.33 e art. 34). • Tra i diritti fondamentali, il diritto all'istruzione è un diritto prioritario , in quanto consente l'effettiva attuazione di altri diritti fondamentali della persona umana. Senza istruzione non si è cittadini a pieno titolo di nessuna democrazia né si può partecipare in modo autonomo e consapevole alla società complessa e all'economia globalizzata del XXI secolo. • In quanto diritto fondamentale e prioritario, il diritto all'istruzione non può essere considerato come un bene o un servizio da erogare su domanda e a pagamento , ma come un diritto che va garantito a tutte le persone (uomini e donne) , in modo capillare e diffuso, a prescindere dalla condizione economica e socio-culturale di partenza e dalla localizzazione territoriale più o meno svantaggiata. • Come il diritto alla salute, il diritto all'istruzione è, in primo luogo, un diritto individuale ma che presenta anche un Ministero dell'Istruzione,importante versante sociale . La piena attuazione del diritto all'istruzione per tutti i componenti di un corpo sociale costituisce lo strumento attraverso cui ogni società può progettare il proprio futuro e la propria crescita . Il diritto all'istruzione è quindi anche un dovere , che implica un obbligo. La scuola pubblica come garanzia del diritto all'istruzione • Il sistema scolastico pubblico – validato dall'autorità statale, sostenuto dalla fiscalità generale, diffuso su tutto il territorio attraverso una rete capillare di scuole – ha mostrato nel tempo di essere l'unico strumento in grado di promuovere e garantire la piena attuazione del diritto all'istruzione . Non ha infatti come scopo la promozione e la vendita di un servizio – che presupporrebbe la valutazione di date condizioni di fattibilità e di tornaconto economico per impiantare una scuola in un dato luogo e contesto – ma ha come fine specifico l'attuazione del diritto all'istruzione per tutti i cittadini (uomini e donne) . • Garantendo la più ampia diffusione sul territorio e rivolgendosi a tutti senza discriminazione di genere, origine etnica, lingua, religione, condizione economica e socio-culturale di partenza, la scuola pubblica rappresenta un potente fattore di integrazione culturale e sociale e, come tale, è insostituibile strumento di coesione della società : uno strumento ancora più imprescindibile nelle attuali società multiculturali . • Oltre che fattore di integrazione, la scuola pubblica costituisce un fattore importante di promozione sociale, in quanto offre pari opportunità di conoscenza a soggetti provenienti da diverse condizioni economiche e socio-culturali di partenza oltre a garantire l’educazione e la formazione agli alunni con handicap psichico, fisico e sensoriale. Tale opportunità non avvantaggia solo i singoli ma anche l'intero corpo sociale , che può così valorizzare soggetti dotati di attitudini diverse, privi di strumenti e mezzi, che altrimenti non potrebbero mettere a frutto le propri doti né portare il proprio contributo allo sviluppo collettivo. • Per essere fattore di crescita individuale e di integrazione e promozione sociale, la scuola pubblica deve essere di qualità . La vera qualità dell'istruzione si realizza attraverso la promozione del benessere dello studente. Al riguardo il Piano nazionale per il benessere dello studente promosso dal MIUR prevede che le scuole realizzino azioni educative trasversali alla didattica su:

• dipendenze da alcool,droga, tabacco e video • educazione alimentare • educazione ambientale • educazione allo sport • promozione del volontariato • educazione all'affettività

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• educazione interculturale • educazione alla cittadinanza e alla legalità • educazione stradale • educazione all'uso responsabile delle nuove tecnologie,

ciò allo scopo di sviluppare negli studenti competenze che li aiutino ad “apprendere a vivere”. Si tratta di tematiche da sempre presenti nelle scuole anche se, talvolta, un po’ isolate dal resto. L’intento del piano è proprio quello di collegarle tra loro e con il quotidiano lavoro curricolare. In provincia di Mantova le scuole hanno accolto il piano con interesse ed il Gruppo di lavoro provinciale interistituzionale dedicato al Benessere dello studente, ha monitorate i progetti nella loro diffusione nelle scuole di ogni ordine e grado, rilevandone la trasferibilità del modello, gli aspetti innovativi, la creazione o rafforzamento di reti di scuole in orizzontale o in verticale, il rapporto tra costi e benefici, la chiarezza e coerenza degli obiettivi rispetto ai bisogni rilevati,l’interazione con il territorio e coinvolgimento attivo degli studenti e dei genitori. Proprio la ricchezza progettuale delle scuole ci indica con chiarezza che l’educazione alla salute non è più percepita come semplice assenza di malattia ma come benessere psicofisico e sociale, promozione di una maggiore qualità della vita che dipende dall’autostima, dalla soddisfazione…dalla felicità dunque degli studenti e degli operatori. La metodologia maggiormente impiegata dalle nostre scuole è quella del lavoro in classe da parte dei docenti realizzato in modo trasversale e coerente alle discipline, con azioni inserite all’interno del Piano dell’Offerta Formativa: si utilizzano quindi gli strumenti ordinari e fondamentali dell’attività scolastica,mettendo in atto un lavoro condiviso e concertato anche con le agenzie socio-sanitarie del territorio. Queste azioni didattiche ed educative sono molto importanti da promuovere e sostenere, perché la generazione dei ragazzi attualmente a scuola, nonostante l’apparente benessere dato dai consumi, presenta problematiche molto serie e preoccupanti sia sul versante della salute (dipendenze, tendenza al rischio, etc.), sia su quello delle competenze emotive (bullismo). Per poter proseguire tuttavia è indispensabile che tutti i soggetti preposti a presidiare tali emergenze facciano una rete sinergica affinché la scuola non sia sola nella sua mission educativa.

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10. Il dipartimento Dipendenze e la gestione della transizione clinico epidemiologica

A MO’ DI INTENZIONE

La via del cuore. Una via è solo una via e non c’è nessun affronto, a se stessi o agli altri, nell’abbandonarla, se questo è ciò che il tuo cuore ti dice di fare. Esamina ogni via con accuratezza e ponderazione, provala ogni volta che lo ritieni necessario. Quindi, poni a te stesso, e a te stesso soltanto, una domanda: “questa via ha un cuore?”. Se lo ha, la via è buona. Se non lo ha, non serve a niente.

Carlos Castaneda Gli insegnamenti di don Juan

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UN RISCHIO INCOMBENTE: LA PSICHIATRIZZAZIONE DELLA SOFFERENZA ADDITIVA L’emergere della doppia cosiddetta “diagnosi”(con i suoi fenomeni correlati: le frequenti ricadute, il prolungarsi per anni della presa in carico, la gravosità sociale e la gravità clinica, la radicale sofferenza del Paziente e della sua famiglia, il controtranfert negativo vissuto dagli Operatori) hanno fatto ipotizzare ai professionisti e diffondere nel senso comune l’idea che la tossico e la alcoldipendenza, e in generale tutte le dipendenze patologiche, siano forme post-moderne di patologia psichiatrica. In uno stato dell’arte in cui gli esperti non hanno raggiunto in merito una posizione unanime, né una prevalente sulle altre, noi preferiamo “mettere tra parentesi” la questione teorica e parlare piuttosto di “doppia terapia”: a intendere che, per alcuni pazienti e per problemi particolari, è quantomai opportuno e addirittura necessario il lavoro integrato tra Ser.T./CT e CPS/SPDC, finalizzato al contenimento (e in prospettiva al superamento) della sofferenza del paziente e della sua famiglia. Un approccio di generalizzata e un po’ scolastica “doppia diagnosi” espone al rischio, per i pazienti e le loro famiglie, di essere etichettati con lo stigma del “tossico o alcolista matto”, il più invalidante e de-umanizzante; e per i Servizi e gli Operatori, di avvitarsi in una escalation simmetrica di reciproca attribuzione della titolarità del caso. Circuito vizioso, dal risultato praticamente scontato: la ricerca affannosa di “riserve indiane” in cui contenere i doppiamente matti, e un destino di astenico pessimismo per le Equipes e i singoli Operatori. I dati epidemiologico-clinici che forniamo più oltre, ci confortano in questa scelta. SITUAZIONE EPIDEMIOLOGICA L’evoluzione epidemiologico-clinica in atto anche nella nostra provincia (dalla tossicodipendenza, alle dipendenze, allo spettro additivo, come schematizzato nella tabella alla pagina seguente) ha drammaticamente complessificato il quadro dell’utilizzo delle sostanze illegali (droghe) e legali (alcol, nicotina, psicofarmaci) da parte delle persone. Non più solo la dipendenza vera e propria, ma anche l’uso, l’uso problematico e l’abuso, il poliabuso; non più solo i giovani, ma anche gli adolescenti,da una parte, e gli adulti e gli anziani, dall’altra; non più solo le fasce marginali, ma ogni ceto e ogni classe sociale; esprimono bisogni di sostegno, di accompagnamento, di presa in carico, e necessitano dei conseguenti interventi, in ambito di prevenzione, di cura, di reinserimento. Le stime fornite dall’ Istituto Superiore di Sanità, in 2 recenti Conferenze Nazionali ( 1° Conferenza Nazionale sull’alcol, Roma, ottobre ’08; 5° Conferenza Nazionale sulle tossicodipendenze, Trieste, marzo ’09 ), dànno, per l’ambito nazionale, i seguenti risultati:

Tossicodipendenti: 350.000 stimati 180.000 in carico

155.000 nei Ser.T. (520 totali ) 25.000 nelle CC.TT. (740 totali)

Alcoldipendenti: 1.000.000 stimati 82.000 in carico

62.000 nei N.O.A. (57 totali)

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20.000 nell’ Auto-Aiuto (A.A.,C.A.T.).

In sostanza: a) per gli alcoldipendenti: quelli stimati risultano ben più numerosi dei tossicodipendenti stimati; di essi, quelli presi in carico costituiscono una percentuale drammaticamente bassa; b) per i tossicodipendenti: i presi in carico risultano circa il 50% di quelli stimati ( per un confronto, il sistema di intervento degli U.S.A. ne intercetta, sempre secondo l’Istituto superiore di Sanità, circa il 13%! ). Per l’ambito mantovano, 2 fonti ( Stima Delphi 2003 del Gruppo di lavoro misto SerT/CT; Ricerca sulle caratteristiche socio-demografiche dell’utenza in carico ai SerT 2004-2005-2006 ) danno una situazione complessiva locale sostanzialmente sovrapponibile a quella nazionale. Gli utenti in carico ai SerT,negli anni 2005-2006-2007-2008, distinti per tipologia di accesso e per Distretto, sono riassunti nelle tabelle di cui al capitolo 2° ( Epidemiologia ). Del quadro generale descritto in queste tabelle, riportiamo di seguito alcuni dati puntuali, relativi alla cosiddetta “doppia diagnosi” (per una più dettagliata descrizione di essa, rinviamo al capitolo “ SerT e Psichiatria” degli allegati ):

• utenti SerT (‘04-’05-‘06 ) che hanno avuto anche uno o più accessi al CPS/SPDC: 7%;

• fascia di età maggiormente rappresentata: 40/59 anni; • per tipologia di pazienti: tra gli alcoldipendenti, 18%; tra i tossicodipendenti, 9%; • diagnosi più frequenti:

o negli alcoldipendenti, disturbi dell’umore, disturbi d’ansia; o nei tossicodipendenti, disturbi di personalità, spettro delle psicosi;

• psicofarmaci più utilizzati: o negli alcoldipendenti, antidepressivi, ansiolitici; o nei tossicodipendenti, tranquillanti maggiori, antipsicotici.

STRATEGIA DI SISTEMA A fronte di una complessificazione della domanda generale, come quella descritta nella tabella 1, occorre organizzare una risposta, altrettanto, se non ancora più, complessa: una “strategia di sistema”, che integri coerentemente e unitariamente (pur nel rispetto della personalità e dell’autonomia di ciascun soggetto) tutte le risorse (pubbliche, del privato-sociale, dell’auto-aiuto; formali e informali; professionali e volontarie; degli Operatori e degli Utenti e delle loro famiglie), a tutti i livelli (prevenzione, cura, reinserimento) e in tutti gli ambiti di intervento (ambulatoriale, residenziale e semiresidenziale, territoriale); e risponda a tutti i bisogni dello spettro (dai più gravi, la dipendenza franca; a quelli meno gravi, l’uso problematico). Una tale strategia di sistema” (per quanto sommariamente delineata) risponde a una filosofia d’intervento diversa da quella tradizionale: dalla presa in carico del sintomo patologico alla presa in carico dei bisogni di popolazione. In ciò, sinergicamente integrandosi con il Progetto Stili di vita, avviato lo scorso anno dal Servizio Medicina Preventiva e di Comunità…………………………………………………

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Essa necessita, per essere messa in atto, di tempi medio/lunghi, 3-5 anni. PRIORITA’ 2009 Per il 2009, individuiamo le seguenti priorità (innovative, e in aggiunta alle attività da mandato): • istituzione del Dipartimento delle Dipendenze, con la conseguente riorganizzazione

del Ser.D. e la istituzione del Comitato Permanente degli Enti Accreditati e del Comitato della Rete Territoriale della Prevenzione;

• verso l’utenza “sommersa” (Prevenzione): o Progetto Università di Bologna; o Linee Guida regionali sulla prevenzione; o Progetto Prefettura; o Progetto La Rete Invisibile; o Progetto Accertamento di assenza di assunzione di sostanze per i lavoratori

a rischio • verso l’utenza “emersa” (Presa in carico):

o implementazione della rete alcologica rafforzamento N.O.A. di Mantova; Gruppi di A.A., Al-ANon, Al-ATeen, nella sede del SerT di Mantova; riesame Protocollo Patenti di guida;

o implementazione degli interventi verso le situazioni di grave marginalità sociale e gravità clinica:

riesame Protocollo di collaborazione D.S.M./ Dipartimento Dipendenze;

Protocollo CasaCircondariale; Progetto Housing;

o apertura di uno Sportello CT, nella sede del SerT di Mantova; • verso gli Operatori:

formazione congiunta per gli Operatori del pubblico, del privato-sociale, dell’auto-aiuto, che rafforzi e promuova tra di loro l’ “approccio di sistema”;

• verso l’opinione pubblica: o interventi continuativi sui mass-media o iniziative pubbliche intenzionalmente di rete.

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L’ EVOLUZIONE EPIDEMIOLOGICO – CLINICA e LA RISPOSTA DI SISTEMA

dalla TOSSICODIPENDENZA

alle DIPENDENZE PATOLOGICHE

allo SPETTRO ADDITIVO:

sostanza • una droga prevalente (eroina )

• illegali (droghe) E legali (alcol, tabacco, psicofarmaci)

• chimiche (molte contemporaneamente, nessuna prevalente);

• sociali (cibo, GAP, workaholic)

sintomo o problema

• tossicodipendenza

• tossicodipendenza • alcoldipendenza e

P.P.A.C.

• uso / uso problematico / abuso/ dipendenza

fase del ciclo vitale

• giovani

• anche adulti e anziani

• tutte le fasi del ciclo vitale

ambito sociologico

• marginalità

• non solo marginalità, ma anche fasce di benessere sociologico

• tutti i ceti sociali (“normalizzazione” dei Sociologi; “cosmesi dell’anima” degli Antropologi)

clima terapeutico

• pessimismo terapeutico (ricaduta; cronicità; drop-out)

• ottimismo terapeutico (“sobrietà prolungata” degli A.A.; “progetto di vita” della Terapia Familiare; “graduazioni” delle C.T.)

• pessimismo per l’intelligenza / ottimismo per la volontà

epistemologia • approccio bio-psico-sociale

• un punto di vista “meta” (l’approccio spirituale)

• approccio delle parzialità multiple

organizzazione dei Servizi

• 1 N.O.T. per ogni USSL

• 6 Comunità Terapeutiche

• Ser.D. (SerT e N.O.A.) provinciale

• 5 Comunità Terapeutiche

• A.A. e C.A.T.

• Dipartimento delle Dipendenze

• Comitato Permanente degli Enti Accreditati

• Comitato Permanente della Rete Territoriale della Prevenzione

strategia • presa in carico • prevenzione

terziaria e second

• presa in carico • prevenzione

primaria

• strategia integrata di sistema

• 4 pilastri dell’O.M.S.

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11. La struttura organizzativa ed assistenziale della UONPIA Mantovana Le attività dell’U.O. di Neuropsichiatria dell’infanzia ed adolescenza vengono erogate in differenti Servizi Territoriali e in un Servizio Ospedaliero. Quest’ultimo è ubicato nell’Ospedale C. Poma mentre i primi si trovano a Mantova, nell’Alto e Basso Mantovano (entrambi con diversi punti di erogazione a Castiglione delle Stiviere, Castel Goffredo, Suzzara e Pieve di Coriano) e, di recente istituzione, a Viadana . L’UONPIA si occupa della prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione di:

patologie neurologiche varie (PCI, epilessie, sindromi malformative complesse, malattie metaboliche e degenerative ecc) di natura congenita o acquisita

ritardo mentale ritardo e disturbi di linguaggio e di apprendimento difficoltà ed alterazioni dello sviluppo psicologico, affettivo e relazionale

(psicopatologia) Nell’area delle problematiche relative all’handicap si promuovono, oltre agli interventi di riabilitazione “sanitaria”, progetti per l’integrazione scolastica e sociale e, in collaborazione con i Servizi per l’età evolutiva dell’ASL, si interviene nei casi di disagio psichico da cause socio-ambientali. Per rispondere alle varie esigenze diagnostico-riabilitative si è strutturata l’attività in nuclei operativi specifici che comprendono varie figure professionali, in parte stabilmente presenti ed in parte operanti saltuariamente in rapporto convenzionale. Tra le prime, oltre ai medici specialisti in NPI, annoveriamo gli psicologi, con differenti indirizzi attitudinali, i diversi terapisti della riabilitazione (motoria, della neuro e psicomotricità e logopedici), gli educatori professionali, i tecnici di neurofisiopatologia e gli infermieri professionali, oltre al personale amministrativo. Tra i secondi troviamo tre fisiatri, con differenti competenze specifiche, un pediatra esperto di malattie genetico-malformative, un neurochirurgo e un NPI con specifiche competenze per l’ADHD e la terapia farmacologica delle patologie psichiatriche dell’adolescenza. Il primo accesso viene effettuato con una prima visita di un medico neuropsichiatra infantile su indicazione del PLS o del MMG, su segnalazione della scuola o per libera scelta dei genitori. Durante la prima visita si effettua la raccolta della anamnesi ed un primo inquadramento delle problematiche del bambino. Quando vi è la necessità di un approfondimento diagnostico strumentale, il bambino viene inviato al Servizio Ospedaliero di Mantova per le opportune valutazioni cliniche e strumentali ed un eventuale ricovero presso il reparto di Pediatria per eseguire ulteriori accertamenti. A seguito dell’inquadramento diagnostico definitivo, il bambino viene preso in carico dallo specialista e dalla equipe competente per la patologia, seguendo degli specifici PDT in accordo con le linee-Guida della società scientifica relativa (per la maggior parte la SINPIA ma anche la LICE, la SISC ecc). Ogni bambino ha un medico di riferimento e la fase riabilitativa, che può essere più o meno lunga (fino a tutta l’età pediatrica), prevede il coinvolgimento di differenti figure professionali. Il trattamento prevede interventi diretti sul bambino che comportano, nello specifico, l’inserimento in un percorso riabilitativo (fisioterapico, psicomotorio, logopedico o educativo) che può essere effettuato in modo continuativo o a cicli, che può essere individuale o mediante attività di gruppo. Nel corso del trattamento si effettuano periodiche riunioni di equipe, coordinate dal medico responsabile del caso, per l’aggiornamento del progetto e per verificare l’efficacia del trattamento stesso tramite valutazioni mirate alle specifiche aree di intervento. Per i casi inseriti nelle scuole di vario ordine e grado, oltre alla stesura della diagnosi funzionale, vengono effettuati periodici incontri con gli insegnanti per concordare ed aggiornare il progetto riabilitativo. Sono attivi gruppi di lavoro interistituzionali con:

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• Scuole (certificazioni legge 104/92, diagnosi funzionale e sistematici incontri con i team degli insegnanti per la programmazione e la verifica delle attività didattiche tenendo conto delle specifiche problematiche presentate dai bambini in carico anche se non provvisti di certificazione di handicap)

• Servizi ASL (per situazioni di disagio sociale o situazioni inviate dal Tribunale Minori)

• Enti Locali (per l’attivazione di risorse quali educatore domiciliare, trasporto, comunità educative, etc.)

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12. CASA DEL SOLE ONLUS PROGETTO RIABILITATIVO DI STRUTTURA La mission di questa struttura si declina operativamente attraverso la diagnosi ed il trattamento educativo-riabilitativo delle seguenti patologie dell’età evolutiva : REGIME DI DIURNATO REGIME AMBULATORIALE Ritardo mentale Disturbo specifico del linguaggio (DSL) e Disturbo

specifico dell’apprendimento (DSA) Patologie neuromotorie Patologia neuromotoria in bambini di età inferiore ai tre

anni o con competenze cognitive e relazionali nella norma

Disturbi pervasivi dello sviluppo Disturbo della coordinazione motoria In coerenza con la mission il nostro Centro si colloca operativamente nell’ambito della riabilitazione in regime diurno continuato. Per quanto riguarda la riabilitazione in regime ambulatoriale l’attività del Centro fa riferimento all’Area Generale e Geriatrica. In entrambe le tipologie di attività riabilitative si fa riferimento all’utenza in età evolutiva. Per quanto riguarda le definizioni sopra citate si rinvia all’Allegato n.3 del D.G.R. 19883 /2004. Il P.R.S. organizza le attività rispettando i requisiti di accreditamento strutturali ed organizzativi previsti per la tipologia riabilitativa del nostro Centro. La mission va ad integrarsi con il Dipartimento materno-infantile, le UONPIA locali, i servizi sociali del Comune e dell’ASL, strutture scolastiche e con i pediatri di base. Questa mission va inoltre ad integrarsi con i servizi riabilitativi e socio-assistenziali dell’handicap adulto in previsione della dimissione e con le strutture formativo-assistenziali. Durante tutta la permanenza dell’utente presso il nostro Centro, viene mantenuta tale integrazione attraverso informazioni reciproche con i servizi territoriali di NPI, i servizi sociali delle ASL e dei Comuni di appartenenza ed i Pediatri di base. I rapporti con le Agenzie sopracitate vengono mantenuti attraverso incontri informativi o relazioni scritte con le diverse figure professionali, per la conoscenza reciproca e la condivisione delle scelte. Per lo svolgimento della attività riabilitativa vengono utilizzate le seguenti strutture:

due palestre di fisioterapia per riabilitazione neuromotoria tre palestre per attività psicomotoria una palestra per attività motoria di gruppo sette studi di logopedia tre palestre per musicoterapia uno studio per terapia neurovisiva due piscine per idroterapia di cui una per soggetti gravissimi un locale dotato di vasca per idromassaggio terapeutico un maneggio coperto per ippoterapia una serra per terapia occupazionale un orto per terapia occupazionale un’ oasi una falegnameria per terapia occupazionale un laboratorio di attività espressive e creative una stanza morbida una stanza per lux-terapia

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Per lo svolgimento delle attività educative vengono utilizzate le seguenti strutture: un settore solidarietà un settore scuola materna un settore preparatorio 1 un settore preparatorio 2 un settore elementare un settore professionale spazi esterni o interni per attività ludiche e di socializzazione un salone riunioni una chiesa un giardino e campi gioco

Esiste un locale adibito ad infermeria dove vengono catalogati, conservati e stoccati i farmaci da personale infermieristico (vedi procedure) Esiste un laboratorio per il confezionamento di ortesi ad uso quotidiano in X-lite (materiale termoplastico a bassa memoria) che permettono di posturare correttamente distretti corporei specifici e facilitano lo svolgimento di funzioni altrimenti non eseguibili correttamente. Il laboratorio serve anche per la realizzazione di ausilii specifici per attività della vita quotidiana non presenti sul mercato. Per lo svolgimento delle attività riabilitative sono utilizzate le seguenti figure professionali:

Logopedisti Fisioterapisti Musicoterapisti Psicomotricisti Idroterapisti Ippoterapisti Terapisti occupazionali Riabilitatori per la terapia neurovisiva

Per lo svolgimento delle attività educative sono utilizzate le seguenti figure professionali:

Educatori ed educatori professionali ASA Insegnanti di scuola statale e paritaria Borsisti e stagisti

Prestano servizio infermiere professionali che operano per la distribuzione dei farmaci ai bambini, collaborano nelle prestazioni di emergenza (vedi procedura) e si occupano dell’utilizzo della PEP-MASK. Prestano servizio le assistenti sociali che hanno il compito di monitorare le relazioni con le famiglie e con i servizi territoriali degli utenti. Presta servizio un pedagogista che si occupa degli aspetti educativi dei PRI . Nella struttura infine operano medici specialisti in NPI ed il Direttore Sanitario per lo svolgimento dell’attività diagnostica, terapeutica e per la supervisione continua dei progetti e dei programmi riabilitativi di terapisti ed educatori. I mansionari relativi alle figure professionali richiamate sono allegati al presente documento.

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OPERATIVITA’ E PROGETTUALITA’ Trattamento Diurno 1)Fase Diagnostica svolta dal medico (che si avvale dell’approfondimento da parte dei terapisti per quanto di loro competenza). Questa si declina in :

- raccolta anamnestica - valutazione clinico-strumentale - applicazione di scale di livello in accordo con quanto previsto dalle linee guida

relative alle varie patologie definite. I vari punti relativi al percorso diagnostico, prognostico e terapeutico-riabilitativo sono specificati nei singoli PRI per patologia. 2)Presentazione e presa in carico educativo-riabilitativa. 3)Progettazione individuale attraverso il PRI e confronto in equipe. 4)Programmazione specifica attraverso i Pri da parte dei singoli operatori (educatori e terapisti). 5)Verifiche (iniziale per la validazione globale integrata, intermedia e finale) 6)Valutazione finale annuale Trattamento Ambulatoriale Il percorso diagnostico, riabilitativo e progettuale è identico ma la verifica finale avviene solo alla conclusione del ciclo di trattamento.

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Capitolo II

EPIDEMIOLOGIA

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1. Monitoraggio delle attività territoriali erogate dai Centri Psico-sociali: punti di forza e criticità

Anno 2007

Sommario

Premessa .................................................................................................................................................... 50 Accessibilità................................................................................................................................................. 50

Pazienti trattati annualmente a livello dei CPS e AMB (percentuale rispetto alla prevalenza trattata in un anno della UOP e tasso per 10.000 abitanti)..................................................................................... 50 Pazienti trattati annualmente a livello dei CPS e AMB per classi di età e sesso ................................... 51 Pazienti trattati annualmente a livello dei CPS e AMB per classi di sesso e scolarità ........................... 52 Pazienti trattati annualmente a livello dei CPS e AMB per classi di sesso e collocazione socio ambientale............................................................................................................................................... 52 Pazienti trattati annualmente a livello dei CPS e AMB per classi di sesso e stato civile........................ 53 Pazienti trattati annualmente a livello dei CPS e AMB per classi di sesso e occupazione lavorativa.... 54 Pazienti trattati annualmente a livello dei CPS e AMB per anno del primo contatto con la UOP (percentuale e tasso per 10000 abitanti) ................................................................................................ 55 Pazienti trattati annualmente a livello dei CPS e AMB per principali gruppi diagnostici ICD10 e per classi di età ............................................................................................................................................. 55 Pazienti trattati annualmente a livello dei CPS e AMB per principali gruppi diagnostici ICD10 e per anno di primo contatto con DSM...................................................................................................................... 57 Pazienti trattati annualmente a livello dei CPS e AMB per principali gruppi diagnostici ICD10 e per anno di primo contatto - dettaglio UOP............................................................................................................ 58 Pazienti trattati annualmente a livello dei CPS e AMB con interventi domiciliari (percentuale e tasso per 10.000 abitanti) ....................................................................................................................................... 58 Pazienti trattati annualmente a livello dei CPS e AMB con interventi domiciliari per principali gruppi diagnostici ICD10 per classi di età (percentuale e tasso per 10.000 abitanti)........................................ 59 Pazienti trattati annualmente a livello dei CPS e AMB di UOP con interventi domiciliari per principali gruppi diagnostici ICD10 per classi di età (dettaglio UOP)..................................................................... 60

Pattern di utilizzo ......................................................................................................................................... 61 Pazienti per numero di interventi erogati in CPS e AMB e per classi di età (percentuale e tasso per 10.000 abitanti) ....................................................................................................................................... 61 Pazienti per numero di interventi erogati in CPS e AMB e per principali gruppi diagnostici ICD10 (percentuale e tasso per 10.000 abitanti) ............................................................................................... 61

Offerta.......................................................................................................................................................... 62 Interventi Totali i erogati in CPS e AMB per classi di età (tasso per 10.000 abitanti) ........................... 62 Interventi totali erogati in CPS e AMB per principali gruppi diagnostici ICD 10 (tasso per 10.000 abitanti) ................................................................................................................................................... 62 Interventi erogati in CPS e AMB per classi di età per principali gruppi diagnostici ICD 10 (tasso per 10.000 abitanti) ....................................................................................................................................... 62 Interventi erogati in CPS e AMB per classi di età e per principali gruppi diagnostici ICD10 (tasso per 10.000 abitanti) ....................................................................................................................................... 64

Offerta al domicilio....................................................................................................................................... 64 Interventi erogati in CPS e AMB al domicilio (percentuale sul totale e tasso per 10000 abitanti) ed in altro luogo (percentuale sul totale e tasso per 10000 abitanti)............................................................... 64 Tipi di attività erogate in CPS e AMB visione dell’attività del servizio .................................................... 65 Tipi di attività erogate in CPS e AMB per principali gruppi diagnostici ICD 10 (percentuale) ................ 66

Prestazioni ripetute...................................................................................................................................... 67 Prestazioni a domicilio ripetute ............................................................................................................... 67 Interventi erogati lo stesso giorno del ricovero in SPDC ........................................................................ 67 Interventi erogati nel corso del ricovero in SPDC................................................................................... 68

49

Premessa In riferimento alla nota regionale Prot n. H1.2008.0013078 del 28.03.2008, l’ASL della provincia di Mantova ha provveduto a costituire un gruppo di lavoro per il monitoraggio della tipologia e appropriatezza delle attività territoriali complessivamente erogate dai Centri Psico Sociali secondo le aree individuate nella citata nota e in particolare:

attività complessivamente erogata dai CPS riconducibile al singolo paziente; attività erogata dai CPS non riconducibile al singolo utente; applicazione dei percorsi di cura territoriali in base ai bisogni del singolo utente; valutazione della tipologia e appropriatezza delle attività territoriali.

Il gruppo di lavoro, oggetto della delibera n. 252 del 28/05/2008 dell’ASL della provincia di Mantova, prevede il coinvolgimento dell’Organismo di Coordinamento per la salute mentale (OCSM) e del Dipartimento Salute Mentale (DSM) dell’Azienda Ospedaliera “Carlo Poma” di Mantova. Accessibilità Pazienti trattati annualmente a livello dei CPS e AMB (percentuale rispetto alla prevalenza trattata in un anno della UOP e tasso per 10.000 abitanti) Il dato di prevalenza trattata a livello di DSM su 100.000 abitanti è di 151 versus uno standard regionale di 120 su 10.000. I servizi territoriali sono diffusi sul territorio in modo omogeneo.

Pazienti trattati annualmente CPS-AMB

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26 1.234 1.099 89,06 121,83 27 2.187 2.030 93,10 153,90 28 1.230 1.069 86,91 123,73 61 1.108 1.108 100,00 266,80

Totale DSM 5.759 5.306 92,13 151,58

50

Pazienti trattati annualmente a livello dei CPS e AMB per classi di età e sesso La prevalenza delle donne trattate è di 3.166 quella degli uomini è di 2.140. In tutte le classi di età le donne sono maggiormente rappresentate. Le donne rappresentano il 62,5% della popolazione assistita territorialmente. Tale proporzione si mantiene in tutte le classi di età. In termini percentuali, rispetto ai residenti, la classe 15-24 anni di entrambi i sessi è la meno rappresentata. La classe 45-54 anni è la più rappresentata.

Pazienti trattati annualmente CPS-AMB per classi di età e sesso Femmine - Classi di età

UOP 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64 26 21 98 137 122 101 152 27 93 201 281 262 186 196 28 22 71 136 142 100 125 61 24 75 113 139 122 247 Totale DSM 160 445 667 665 509 720

Maschi Classi di età UOP 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64

26 28 91 106 85 81 77 27 49 149 214 186 114 99 28 12 89 128 107 72 65 61 16 63 100 72 54 83 Totale DSM 105 392 548 450 321 324

classi di età pazienti femmine - tasso per 10.0000 abitanti UOP 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64 26 42,25 129,27 154,92 172,97 168,41 131,91 27 154,53 201,52 225,14 248,97 185,74 96,74 28 55,49 109,65 187,27 211,18 161,83 91,62 61 116,73 239,54 310,09 434,51 421,12 388,91

DSM 95,98 163,43 207,01 241,27 203,31 137,27

Classi di età pazienti maschi - tasso per 10.000 abitanti UOP 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64 26 54,46 113,38 107,39 116,10 137,63 96,25 27 77,36 145,04 161,42 177,97 124,98 72,84 28 27,77 125 154,01 155,84 118,79 68,61 61 70,42 185,45 253,74 215,11 181,45 192,17

DSM 59,28 138,94 156,01 160,78 132,90 90,22

51

Pazienti trattati annualmente a livello dei CPS e AMB per classi di sesso e scolarità Il censimento ISTAT 2001 ha rilevato che il 6,1% della popolazione mantovana ha conseguito la laurea e il 24,1% il diploma di scuola media superiore. Tale percentuale è in linea con i dati evidenziabili nella popolazione che si rivolge ai servizi CPS territoriali, nella quale, infatti, il 4% dei pazienti è laureato e il 26% ha un diploma di scuola media superiore.

Scolarità (% di diploma o laurea) - Femmine

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idlo

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urea

26 30 8 127 3 19 241 161 42 631 20,60 3,01 27 16 10 362 72 70 368 243 84 1225 35,43 5,71 28 29 1 125 4 19 199 116 103 596 21,64 3,19 61 53 8 156 5 23 237 232 6 720 22,36 3,19

Totale 128 27 770 84 131 1.045 752 235 3.172 26,92 4,13

Scolarità (% di diploma o laurea) - Maschi

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ma

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26 21 6 89 6 8 197 105 36 468 20,30 1,71 27 15 10 199 52 36 323 110 66 811 30,95 4,44 28 10 5 105 3 21 194 69 66 473 22,83 4,44 61 16 3 112 1 11 154 85 6 388 29,12 2,84

Totale 62 24 505 62 76 868 369 174 2.140 26,50 3,55

Pazienti trattati annualmente a livello dei CPS e AMB per classi di sesso e collocazione socio ambientale

Collocazione socio ambientale (% famiglia acquisita ) Femmine

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1 8 2 72 78 310 131 29 631 49,13 4 2 3 14 53 152 641 328 24 1 1222 52,57 1 4 5 42 51 293 134 66 596 49,16 1 6 1 54 92 451 108 4 717 63,06 7 2 21 22 221 373 1.701 701 123 1 3.166 53,63

52

Collocazione socio ambientale (% famiglia acquisita ) Maschi

UO

P

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lia

Acq

uisi

ta

26 2 8 6 57 59 122 187 27 494 0 27 3 27 35 117 291 317 21 838 0 28 3 5 38 59 1 131 191 45 501 0,2061 2 1 2 2 16 43 167 153 2 449 0

Totale 7 1 13 40 146 278 1 711 848 95 2140 0,05 Pazienti trattati annualmente a livello dei CPS e AMB per classi di sesso e stato civile Il 51% delle donne e il 35% degli uomini che si rivolgono ai servizi psichiatrici sono coniugati.

Stato civile (% coniugati) Femmine

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26 340 33 18 157 21 62 631 53,88 27 566 106 13 402 50 88 1222 46,20 28 294 20 56 167 21 38 596 49,33 61 422 26 4 147 22 99 717 58,61

Totale 1.622 185 91 873 114 287 3.166 51,13

Stato civile (% coniugati) Maschi

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Totale 759 88 70 1146 44 33 2140 35,47

53

Pazienti trattati annualmente a livello dei CPS e AMB per classi di sesso e occupazione lavorativa

Occupazione ( % attività lavorativa in soggetti < 65 anni) Femmine

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Tot. 87 311 326 337 280 61 10 3 6 564 2 8 70 24 228 123 3 5 716 1116 35,27

Occupazione ( % attività lavorativa in soggetti < 65 anni) Maschi

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Tot. 141 441 200 181 350 41 9 8 6 3 353 5 11 122 3 152 63 5 12 16 994 46,84

54

Pazienti trattati annualmente a livello dei CPS e AMB per anno del primo contatto con la UOP (percentuale e tasso per 10000 abitanti) Il 63,58% dei pazienti è in carico da più di tre anni.

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26 40 454 136 469 1.099 12,37 42,68 50,33 15,08 51,99 27 127 805 271 833 2.036 13,31 40,91 60,85 20,48 62,96 28 110 514 113 332 1.069 10,57 31,06 59,49 13,08 38,43 61 139 455 184 330 1.108 16,61 29,78 109,82 44,31 79,46

Totale 416 2.228 704 1.964 5.312 13,25 36,97 63,58 20,09 56,04

Pazienti trattati annualmente a livello dei CPS e AMB per principali gruppi diagnostici ICD10 e per classi di età La popolazione assistita dai CPS nel corso del 2007 è stata di 5.306 pazienti. Di questi, 4.624 appartengono ai principali gruppi diagnostici, cioè l’87,07% della popolazione assistita nell’anno appartiene ai principali gruppi diagnostici.

Pazienti trattati annualmente CPS e AMB - Principali gruppi diagnostici ICD10

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15-24 28 31 100 24 183 25-34 185 122 286 111 704 35-44 305 213 403 153 1.07445-54 287 279 340 99 1.00555-64 224 217 268 54 763 >64 186 345 345 19 895

Totale 1.215 1.207 1.742 460 4.624

55

UOP

fasc

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15-24 3 9 27 3 4225-34 57 18 65 25 16535-44 73 39 72 28 21245-54 54 40 63 19 17655-64 58 44 50 18 170>64 36 60 78 3 177

26

Totale 281 210 355 96 94215-24 14 13 28 18 7325-34 60 53 100 56 26935-44 113 86 144 66 40945-54 108 119 117 44 38855-64 68 84 93 20 265>64 64 98 84 4 250

27

Totale 427 453 566 208 165415-24 5 6 18 2 3125-34 35 32 52 23 14235-44 70 48 83 47 24845-54 58 60 87 33 23855-64 49 41 57 14 161>64 28 73 63 9 173

28

Totale 245 260 360 128 99315-24 6 3 27 1 3725-34 33 19 69 7 12835-44 49 40 104 12 20545-54 67 60 73 3 20355-64 49 48 68 2 167>64 58 114 120 3 295

61

Totale 262 284 461 28 1035

Totale generale 1.215 1.207 1.742 460 4.624

56

Pazienti trattati annualmente a livello dei CPS e AMB per principali gruppi diagnostici ICD10 e per anno di primo contatto con DSM Il 44% degli assistiti è in carico da prima del 2004 quindi da più di tre anni. Si tratta di 2.338 pazienti: di questi, 903 presentano diagnosi di schizofrenia e 603 di disturbi affettivi.

Pazienti trattati per principali gruppi diagnostici su totale pazienti trattati CPS e AMB

anno primo contatto

F2 - Schizofrenia

F3 - Disturbi affettivi

F4 - Nevrosi

F6 - Disturbi

della personalità Totale

Senza contatto 16 27 37 7 87 2005 - 2004 126 194 254 42 616 2007 - 2006 170 381 929 103 1583 precedente 2004 903 605 523 307 2338 1215 1207 1743 460 4624 Percentuale pazienti trattati per principali gruppi diagnostici su totale pazienti

trattati CPS e AMB

anno primo contatto

F2 - Schizofrenia


F4 - Nevrosi

F6 - Disturbi


Senza contatto 0,3 0,51 0,7 0,13 1,64 2005 - 2004 2,37 3,65 4,78 0,79 11,6 2007 - 2006 3,2 7,17 17,49 1,96 29,82 precedente 2004 17 11,39 9,85 5,78 44,01 Totale 22,87 22,72 32,81 8,66 87,07

Tasso per 10.000 abitanti

anno primo contatto

F2 - Schizofrenia


F4 - Nevrosi

F6 - Disturbi


Senza contatto 0,46 0,77 1,06 0,2 2,48 2005 - 2004 3,59 5,53 7,25 1,2 17,57 2007 - 2006 4,85 10,87 26,5 2,97 45,18 precedente 2004 25,76 17,26 14,92 8,76 66,69 34,66 34,43 49,72 13,12 131,92

57

Pazienti trattati annualmente a livello dei CPS e AMB per principali gruppi diagnostici ICD10 e per anno di primo contatto - dettaglio UOP

UOP

Fascia Anno F2 -

Schizofrenia


F4 - Nevrosi

F6 - Disturbi


3 4 7 2005 - 2004 32 34 43 9 118 2007 - 2006 37 74 237 29 377 precedente 2004 212 99 71 58 440

26

Totale 281 210 355 96 942 6 7 14 1 28 2005 - 2004 47 63 86 21 217 2007 - 2006 62 186 296 51 595 precedente 2004 312 197 171 135 815

27

Totale 427 453 567 208 1655 10 16 19 6 51 2005 - 2004 18 46 37 7 108 2007 - 2006 27 73 197 21 318 precedente 2004 190 125 107 94 516

28

Totale 245 260 360 128 993 1 1 2005 - 2004 29 51 88 5 173 2007 - 2006 44 48 199 3 294 precedente 2004 189 184 174 20 567

61

Totale 262 284 461 28 1035

Totale generale 1.215 1.207 1.743 460 4.625

Pazienti trattati annualmente a livello dei CPS e AMB con interventi domiciliari (percentuale e tasso per 10.000 abitanti) Il 12,90% dei pazienti trattati riceve anche prestazioni a domicilio. Tra le UOP la percentuale dei pazienti trattati a domicilio è variabile.

Pazienti CPS - AMB con interventi domiciliari

UOP

pazienti con Interventi domiciliari

N. pazienti trattai /anno CPS - AMB

% pazienti con Interventi

domiciliari su pazienti trattati

Tasso 10.000 abitanti

26 173 1.099 15,74 19,18 27 254 2.036 12,48 19,2 28 133 1.069 12,44 15,39 61 125 1.108 11,28 30,1

Totale DSM 685 5.312 12,9 19,55

58

Pazienti trattati annualmente a livello dei CPS e AMB con interventi domiciliari per principali gruppi diagnostici ICD10 per classi di età (percentuale e tasso per 10.000 abitanti) L’11,88% della popolazione di questo sottogruppo in carico al CPS riceve prestazioni domiciliari. La classe diagnostica più numerosa è la schizofrenia. La classe di età più numerosa è la 45-54 anni.

Pazienti CPA e AMB con interventi domiciliari per principale gruppi diagnostici e classi di età fascia

età F2 -

Schizofrenia F3 - Disturbi

affettivi F4 -

NevrosiF6 - Disturbi della

personalità Totale 15-24 1 1 5 3 10 25-34 41 8 7 22 78 35-44 83 18 10 26 137 45-54 101 41 9 17 168 55-64 72 25 14 9 120 >64 66 34 13 5 118 Totale 364 127 58 82 631

Percentuale Pazienti CPA e AMB con interventi domiciliari per principale gruppi diagnostici e classi di età fascia

età F2 -


affettivi F4 -


personalità Totale 15-24 0,02 0,02 0,09 0,06 0,19 25-34 0,77 0,15 0,13 0,41 1,47 35-44 1,56 0,34 0,19 0,49 2,58 45-54 1,9 0,77 0,17 0,32 3,16 55-64 1,36 0,47 0,26 0,17 2,26 >64 1,24 0,64 0,24 0,09 2,22 Totale 6,85 2,39 1,09 1,54 11,88

Pazienti CPA e AMB con interventi domiciliari per principale gruppi diagnostici e classi di età -Tasso per 10000 Abitanti fascia

età F2 -


affettivi F4 -


personalità Totale 15-24 0,29 0,29 1,45 0,87 0,29 25-34 7,4 1,44 1,26 3,97 2,22 35-44 12,32 2,67 1,48 3,86 3,91 45-54 18,18 7,38 1,62 3,06 4,79 55-64 14,6 5,07 2,84 1,83 3,42 >64 7,47 3,85 1,47 0,57 3,37 Totale 10,38 3,62 1,65 2,34 18

59

Pazienti trattati annualmente a livello dei CPS e AMB di UOP con interventi domiciliari per principali gruppi diagnostici ICD10 per classi di età (dettaglio UOP)

UOP fascia età F2 -

Schizofrenia


F4 - Nevrosi

F6 - Disturbi


15-24 1 1 1 3 25-34 8 3 6 17 35-44 24 5 1 6 36 45-54 25 9 1 7 42 55-64 22 8 3 2 35 >64 16 9 3 28

26

Totale 96 32 12 21 161 15-24 2 3 5 25-34 18 2 2 10 32 35-44 29 7 4 10 50 45-54 42 17 4 7 70 55-64 15 7 4 5 31 >64 20 15 4 39

27

Totale 124 48 20 35 227 15-24 1 1 25-34 8 6 1 4 19 35-44 17 3 3 8 31 45-54 18 9 2 3 32 55-64 20 4 5 2 31 >64 5 5 2 2 14

28

Totale 68 27 14 19 128 15-24 1 1 25-34 7 1 2 10 35-44 13 3 2 2 20 45-54 16 6 2 24 55-64 15 6 2 23 >64 25 5 4 3 37

61

Totale 76 20 12 7 115

Totale generale 364 127 58 82 631

60

Patterns di utilizzo Pazienti per numero di interventi erogati in CPS e AMB e per classi di età (percentuale e tasso per 10.000 abitanti)

Pazienti per numero interventi erogati e fascia di età

fasc

ia e

tà

N. p

azie

nti

N In

terv

enti

erog

ati

pres

tazi

oni/u

tent

e

Fasc

ia

Pre

staz

ioni

%

Abi

tant

i

Tass

o/10

.000

15-24 265 3.131 12 nov-20 4,99 34.559 76,68 25-34 837 13.198 16 nov-20 15,77 55.442 150,97 35-44 1.215 18.896 16 nov-20 22,9 67.346 180,41 45-54 1.115 23.568 21 >20 21,01 55.555 200,7 55-64 830 14.499 17 nov-20 15,64 49.312 168,32 >64 1.044 8.606 8 04-ott 19,68 88.366 118,14

Totale 5.306 81.898 15 nov-20 100 350.580 151,35 Pazienti per numero di interventi erogati in CPS e AMB e per principali gruppi diagnostici ICD10 (percentuale e tasso per 10.000 abitanti) Il 36% dei pazienti visti si colloca nella fascia 1-3 prestazioni anno.

Pazienti per numero interventi erogati e principali gruppi diagnostici Fascia prest . F2 - Schizofrenia

F3 - Disturbi affettivi F4 - Nevrosi

F6 - Disturbi della personalità Totale

1 - 3 242 486 918 126 1.7724 - 10 306 427 560 124 1.41711- 20 236 158 169 86 649 > 20 431 136 96 124 787 Totale 1.215 1.207 1.743 460 4.625

Percentuale di pazienti trattati per principali gruppi diagnostici su totale pazienti trattati

Fascia prest . F2 - Schizofrenia

F3 - Disturbi affettivi F4 - Nevrosi

F6 - Disturbi della personalità Totale

1 - 3 5,02 10,08 19,03 2,61 36,744 - 10 6,34 8,85 11,61 2,57 29,3811- 20 4,89 3,28 3,5 1,78 13,46> 20 8,94 2,82 1,99 2,57 16,32Totale 25,19 25,03 36,14 9,54 95,89

Pazienti trattati per principali gruppi diagnostici e tasso per

10.000 abitanti

Fascia Interventi

F2 - Schizofrenia


F4 - Nevrosi

F6 - Disturbi


1 - 3 6,9 13,86 26,19 3,59 50,54 4 - 10 8,73 12,18 15,97 3,54 40,42 11- 20 6,73 4,51 4,82 2,45 18,51 > 20 12,29 3,88 2,74 3,54 22,45 Totale 34,66 34,43 49,72 13,12 131,92

61

Offerta Interventi Totali i erogati in CPS e AMB per classi di età (tasso per 10.000 abitanti) Si osserva che alle donne, che rappresentano il 61% degli utenti, viene erogato il 46% delle prestazioni. La classe 15-24 ha il minor numero di interventi.

Interventi erogati per classi di età fascia

età Maschi Femmine Totale 15-24 1.324 1.807 3.131 25-34 7.013 6.185 13.198 35-44 9.976 8.920 18.896 45-54 13.799 9.769 23.568 55-64 8.699 5.800 14.499 >64 3.363 5.243 8.606 Totale 44.174 37.724 81.898

Tasso interventi per 10.000 abitanti fascia età Maschi Femmine Totale

15-24 747 1.073 906 25-34 2.486 2.271 2.381 35-44 2.840 2.768 2.806 45-54 4.930 3.544 4.242 55-64 3.602 2.305 2.940 >64 936 1.000 974 Totale 2.612 2.079 2.336

Interventi totali erogati in CPS e AMB per principali gruppi diagnostici ICD 10 (tasso per 10.000 abitanti)

Interventi erogati in CPS AMB per principali gruppi diagnostici

Descrizione Maschi

Femmnine Totale F2 - Schizofrenia 4.803 3.556 8.359 F3 - Disturbi affettivi 1.001 1.587 2.588 F4 - Nevrosi 609 2.012 2.621 F6 - Disturbi della personalità 361 410 771 Totale 6.774 7.565 14.339

Interventi erogati in CPS AMB per principali gruppi diagnostici

Tasso 10.000 abitanti Descrizione Maschi Femmine Totale

F2 - Schizofrenia 284,02 195,95 238,43 F3 - Disturbi affettivi 59,19 87,45 73,82 F4 - Nevrosi 36,01 110,87 74,76 F6 - Disturbi della personalità 21,35 22,59 21,99 Totale 400,57 416,87 409,01

Interventi erogati in CPS e AMB per classi di età per principali gruppi diagnostici ICD 10 (tasso per 10.000 abitanti)

DSM-Interventi totali erogati CPS e AMB per classi di età e pricipali gruppi diagnostici

62

fascia età

F2 - Schizofrenia


F4 - Nevrosi

F6 - Disturbi


15-24 671 209 951 362 2.193 25-34 5.452 1.342 2.263 2.771 11.828 35-44 9.265 2.416 2.840 2.966 17.487 45-54 11.187 4.441 2.221 4.523 22.372 55-64 7.846 2.888 1.741 1.535 14.010 >64 3.850 2.263 1.552 283 7.948 Totale 38.271 13.559 11.568 12.440 75.838

Interventi totali erogati CPS e AMB per classi di età e pricipali gruppi

diagnostici - Tasso per 10.000 abitanti

fascia età

F2 - Schizofrenia


F4 - Nevrosi

F6 - Disturbi


15-24 194 60 275 105 635 25-34 983 242 408 500 2133 35-44 1376 359 422 440 2597 45-54 2014 799 400 814 4027 55-64 1591 586 353 311 2841 >64 436 256 176 32 899 Totale 6.594 2.302 2.034 2.202 13.132

63

Interventi erogati in CPS e AMB per classi di età e per principali gruppi diagnostici ICD10 (tasso per 10.000 abitanti)

Interventi totali erogati CPS e AMB per classi di età e pricipali gruppi diagnostici-dettaglio per UOP

UOP

fascia età F2 -

Schizofrenia


F4 - Nevrosi

F6 - Disturbi


15-24 112 59 228 54 453 25-34 1.114 96 540 532 2.282 35-44 1.973 464 396 396 3.229 45-54 1.326 626 350 306 2.608 55-64 1.326 522 312 131 2.291 >64 466 398 398 11 1.273

26

Totale 6.317 2.165 2.224 1.430 12.136 15-24 248 124 305 270 947 25-34 2.310 636 833 1.723 5.502 35-44 4.068 1.277 1.123 1.399 7.867 45-54 6.833 2.656 953 3.566 14.008 55-64 4.042 1.295 752 1.249 7.338 >64 1.684 1.014 339 49 3.086

27

Totale 19.185 7.002 4.305 8.256 38.748 15-24 45 17 167 10 239 25-34 782 487 371 389 2.029 35-44 1.728 418 808 821 3.775 45-54 1.020 668 561 601 2.850 55-64 910 391 292 140 1.733 >64 343 338 258 207 1.146

28

Totale 4.828 2.319 2.457 2.168 11.772 15-24 266 9 251 28 554 25-34 1.246 123 519 127 2.015 35-44 1.496 257 513 350 2.616 45-54 2.008 491 357 50 2.906 55-64 1.568 680 385 15 2.648 >64 1.357 513 557 16 2.443

61

Totale 7.941 2.073 2.582 586 13.182

Totale Generale 38.271 13.559 11.568 12.440 75.838

Offerta al domicilio Interventi erogati in CPS e AMB al domicilio (percentuale sul totale e tasso per 10000 abitanti) ed in altro luogo (percentuale sul totale e tasso per 10000 abitanti)

Interventi erogati CPS e AMB al Domicilio e in altro luogo - % e tasso 10.000 abitanti SEDE Sede Numero interventi % Tasso 10.000 abitanti

1 IN SEDE 66.126 80,74 1.660,14 2 A DOMICILIO 8.355 10,20 209,76 3 IN ALTRO LUOGO 4.926 6,01 123,67 4 STRUTT.UOP:SPDC 1.070 1,31 26,86 5 STRUTT.UOP:CRT 1.033 1,26 25,93 6 STRUTT.UOP:CP 384 0,47 9,64

98 OSPEDALE GENERALE 3 0,00 0,08 Totale 81.897 100,00 2.056,08

64

Tipi di attività erogate in CPS e AMB visione dell’attività del servizio

Tipo Attività Cod. Prestazione Totale % su Totale

prest. 1 VISITA-COLLOQUIO (Medico) 23.226 16,69

4 VISITA PER ACCERTAMENTO MEDICO-LEGALE 246 0,18 Psichiatrica

Totale attività psichiatria 23.472 16,87 1 VISITA-COLLOQUIO (Psicologo) 1.659 1,19 3 ATTIVITA' DI VALUTAZIONE 311 0,22 5 PSICOTERAPIA INDIVIDUALE 3.595 2,58 6 PSICOTERAPIA FAMIGLIA COPPIA 69 0,05 7 PSICOTERAPIA DI GRUPPO 199 0,14

Psicologica Psicoterapica

Totale attività psicologica psicoterapica 5.833 4,19 1 VISITA-COLLOQUIO 9.308 6,69 2 SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI 24.459 17,58 Infermieristica

Totale attività infermieristica 33.767 24,26 8 COLLOQUIO CON I FAMILIARI 2.715 1,95 9 INTERVENTO PSICOEDUCATIVO 252 0,18

10 GRUPPO DI FAMILIARI 57 0,04 Rivolta alla famiglia

Totale 3.024 2,17 11 RIUNIONI SUI CASI INTERNE ALLA UOP 14.409 10,35

12 RIUNIONI CON STRUTTURE SANITARIE/ALTRI ENTI 3.930 2,82

13 RIUNIONI CON PERSONE/GRUPPI NON ISTITUZIONALI 1.683 1,21

Coordinamento

Totale 20.022 14,39

14 INT.INDIVIDUALE SULLE ABILITA' DI BASE 1.350 0,97

15 GRUPPO SULLE ABILITA' DI BASE, SOCIALI ETC. 1.824 1,31

20 INSERIMENTO LAVORATIVO 9.510 6,83

Riabilitazione

Totale 12.684 9,11 1 VISITA-COLLOQUIO Educatori 15.084 10,84 1 VISITA-COLLOQUIO Altro pesronale 11.748 8,44

16 INT. INDIVIDUALE DI RISOCIALIZZAZIONE 2.256 1,62

17 GRUPPO DI RISOCIALIZZAZIONE 1.716 1,23 18 GRUPPO DI ATTIVITA' ESPRESSIVE 1.056 0,76 19 GRUPPO DI ATTIVITA' CORPOREA 852 0,61

Risocializzazione

Totale 32.712 23,51 1 VISITA-COLLOQUIO assistente sociale 3.018 2,17

22 SUPPORTO SOCIALE 4.004 2,88 Supporto sociale Totale 7.022 5,05

21 SUPPORTO ALLE ATTIVITA' QUOTIDIANE 628 0,45

Totale 628 0,45 Supporto alle attività

quotidiane Totale attività erogate 139.164 100,00

65

Tipi di attività erogate in CPS e AMB per principali gruppi diagnostici ICD 10 (percentuale)

Tipo

Atti

vità

Cod.

Pre

staz

ione

F2 -

Sch

izof

reni

a

F3 -

Dis

turb

i affe

ttivi

F4 -

Nev

rosi

F6 -

Dis

turb

i del

la

pers

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ità

Tota

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rupp

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agno

stic

i

Tota

le p

rest

azio

ni

% g

rupp

i dia

gnos

tici s

u to

tale

1 visita-colloquio (medico) 7.570 5.624 5.863 2.437 21.494 23.226 92,544 visita accert. med-legale 93 49 47 30 219 246 89,02

Psich

iatric

a

totale attività psichiatrica 7.663 5.673 5.910 2.467 21.713 23.472 92,511 visita-colloquio (psicologo) 274 193 782 224 1.473 1.659 88,793 attivita' di valutazione 122 22 42 56 242 311 77,815 psicoterapia individuale 383 660 1.535 433 3.011 3.595 83,766 psicoterapia famiglia coppia 8 14 24 13 59 69 85,517 psicoterapia di gruppo 1 33 14 18 66 199 33,17Ps

icolo

gica

Ps

icote

rapi

ca

totale attività psicologica psicoterapica 788 922 2.397 744 4.851 5.833 83,16

1 visita-colloquio (infermiere) 5.207 1.793 833 1.146 8.979 9.308 96,47

2 somministrazione di farmaci 14.897 2.399 1.272 4.943 23.511 24.459 96,12

Infe

rmier

istica

totale attività infermieristica 20.104 4.192 2.105 6.089 32.490 33.767 96,228 colloquio con i familiari 1.305 460 307 383 2.455 2.715 90,429 intervento psicoeducativo 57 17 19 20 113 252 44,84

10 gruppo di familiari 9 2 2 3 16 57 28,07

Rivo

lta al

la fa

mig

lia

totale attività rivolta alla famiglia 1.371 479 328 406 2.584 3.024 85,4511 riunioni sui casi interne alla uop 2.121 803 482 878 4.284 14.409 29,7312 riunioni strutt. san: /altri enti 659 196 121 231 1.207 3.930 30,7113 riunioni persone/gruppi non istit. 283 74 52 112 521 1.683 30,96

Coor

dina

men

to

totale attività di coordinamento 3.063 1.073 655 1.221 6.012 20.022 30,0314 int.individuale abilita' di base 266 76 38 68 448 1.350 33,1915 gruppo abilita' di base, sociali etc. 553 5 21 10 589 1.824 32,2920 inserimento lavorativo 1.228 1.124 172 597 3.121 9.510 32,82

Riab

ilitaz

ione

totale attività di riabilitazione 2.047 1.205 231 675 4.158 12.684 32,781 visita-colloquio (educatori) 750 172 44 274 1.240 15.084 8,22 1 visita-colloquio (altro) 107 82 57 66 312 11.748 2,66

16 int. individuale di risocializz. 311 20 17 27 375 2.256 16,6217 gruppo di risocializzazione 265 4 10 2 281 1.716 16,3818 gruppo di attivita' espressive 119 1 17 36 173 1.056 16,3819 gruppo di attivita' corporea 133 2 135 852 15,85Ri

socia

lizza

zione

totale attività di risocializzazione 1.685 281 145 405 2.516 32.712 7,69 1 visita-colloquio (assistente sociale) 733 232 89 399 1.453 3.018 48,14

22 supporto sociale 1.160 237 82 440 1.919 4.004 47,93

Supp

orto

so

ciale

totale attività di supporto sociale 1.893 469 171 839 3.372 7.022 48,0221 supporto alle attivita' quotidiane 424 50 5 144 623 628 99,2

Supp

orto

all

a vita

qu

otid

iana

totale attività di supporto alle attività quotidiane 424 50 5 144 623 628 99,2

totale generale 39.038 14.344 11.947 12.990 78.319 139.164 56,28

66

Prestazioni ripetute Prestazioni a domicilio ripetute

Prestazioni a domicilio ripetute UOP Numero Pazienti Numero

26 154 310 27 537 1.175 28 38 76 61 867 1.774 Totale 1.596 3.335

Interventi erogati lo stesso giorno del ricovero in SPDC

Interventi erogati lo stesso giorno del ricovero in SPDC UOP Tipo Visita DESCRIZIONE 26 27 28 Totale

1 visita-colloquio 61 321 67 450 2 somministrazione di farmaci 1 76 1 80 3 attivita' di valutazione 1 2 6 4 visita per accertamento medico-legale 2 1 1 8 5 psicoterapia individuale 4 9 6 psicoterapia famiglia coppia 1 7 8 colloquio con i familiari 6 37 4 55 9 intervento psicoeducativo 1 1 11

11 riunioni sui casi interne alla uop 20 204 20 255 12 riunioni con strutture sanitarie/altri enti 3 6 21

13 riunioni con persone/gruppi non istituzionali 2 15

14 int.individuale sulle abilita' di base 2 72 9 97 16 int. individuale di risocializzazione 1 5 3 25 20 inserimento lavorativo 2 22 21 supporto alle attivita' quotidiane 18 12 18 69 22 supporto sociale 14 34 43 113 26 visita parere pronto soccorso 31 71 128 27 visita parere cardiologia 1 28 43 visita parere medicina generale 1 2 46 49 visita parere ortopedia 1 50 50 visita parere ostetricia 1 51

totale 163 778 243 1.184

67

Interventi erogati nel corso del ricovero in SPDC

Interventi erogati nel corso del ricovero in SPDC UOP Tipo Visita DESCRIZIONE 26 27 28 Totale

1 visita-colloquio 1.392 3.433 571 5.396 2 somministrazione di farmaci 3 1.390 6 1.399 3 attivita' di valutazione 69 42 2 113 4 visita per accertamento medico-legale 8 3 3 14 5 psicoterapia individuale 59 59 6 psicoterapia famiglia coppia 4 4 8 colloquio con i familiari 347 347 33 727 9 intervento psicoeducativo 11 8 19

11 riunioni sui casi interne alla uop 537 4.960 255 5.752 12 riunioni con strutture sanitarie/altri enti 122 156 9 287 13 riunioni con persone/gruppi non istituzionali 31 123 10 164 14 int.individuale sulle abilita' di base 111 12.065 300 12.476 16 int. individuale di risocializzazione 615 760 506 1.881 20 inserimento lavorativo 93 45 111 249 21 supporto alle attivita' quotidiane 101 131 685 917 22 supporto sociale 281 540 186 1.007 26 visita parere pronto soccorso 37 75 112 27 visita parere cardiologia 1 1 43 visita parere medicina generale 1 2 3 49 visita parere ortopedia 1 1 50 visita parere ostetricia 1 1

totale 3.760 24.066 2.756 30.582

68

2.B- Monitoraggio della Tipologia e Appropriatezza attività territoriali erogate da CPS e AMB

Percorsi di cura Periodo settembre – dicembre 2008 Nel presente documento l’analisi dei “percorsi di cura” viene sviluppata su due livelli:

• analisi dei dati aggregati di tutto il DSM; • disaggregazione per percorso di cura e per UOP che ha consentito di confrontare

tra loro i servizi territoriali. PERCORSI DI CURA NEL DSM DI MANTOVA Si tratta di una prima analisi dei percorsi di cura. La popolazione esaminata è composta dai soggetti che hanno avuto un contatto con i CPS del DSM nel terzo quadrimestre del 2008. Si tratta di 3.483 soggetti che hanno avuto un contatto con i CPS del DSM nel terzo quadrimestre del 2008 e per i quali i CPS hanno assegnato un percorso di cura secondo i criteri stabiliti dal Piano Regionale Salute Mentale delibera 7/17513 del 17 Maggio 2004.

- Il percorso “consulenza” ha riguardato 270 soggetti pari all’ 8% della popolazione vista;

- L’”assunzione in cura “ è stata assegnata a 1.231 soggetti pari al 35% della popolazione;

- la “presa in carico” ha riguardato 595 soggetti pari al 17% della popolazione; - il dato “percorso di cura” non è dichiarato in 1.347 casi; - in termini percentuali al 40% della popolazione non è attribuibile un percorso e

pertanto compone la classe “non classificato”. 1- ETA’ Tab.1.1- percorsi di cura per età

GRUPPO ETA'

cons

ule

nza

assu

nzi

one

in

cura

pres

a in

ca

rico

non

clas

sific

ato

Tota

le

abita

nti

tass

o 10

.000

ab

it.

< 15 1 1 55.107 0,18 15-24 6 38 24 44 112 35.481 31,57 25-34 34 160 88 164 446 54.624 81,65 35-44 53 305 157 327 842 68.726 122,52 45-54 57 266 153 320 796 57.354 138,79 55-64 54 209 109 239 611 49.910 122,42 > 64 65 253 64 293 675 88.801 76,01 Totale 270 1.231 595 1.387 3.483 410.003 84,95 % 8 35 17 40 100

69

Tab.1.2 - percorsi di cura per età – percentuali

GRUPPO ETA'

cons

ulen

za

assu

nzio

ne in

cu

ra

pres

a in

ca

rcio

no

n cl

assi

fica

to

< 15 0

15-24 2

3

4

3

25-34 13

13

15

12

35-44 20

25

26

24

45-54 21

22

26

23

55-64 20

17

18

17

> 64 24

21

11

21

Totale 100

100

100

100

Nella popolazione totale si osserva che : il gruppo “15-24” è il meno rappresentato in termini percentuali Il gruppo “35-44” è il più rappresentato in termini percentuali Consulenza:

• il gruppo “15-24” è il meno rappresentato in termini percentuali • Il gruppo >64 è il più rappresentato in termini percentuali

Assunzione in cura • il gruppo “15-24” è il meno rappresentato in termini percentuali • Il gruppo “35-44” è il più rappresentato in termini percentuali

Presa in carico • il gruppo “15-24” è il meno rappresentato in termini percentuali • i gruppi “35-44” e “45-54” sono i più rappresentati in termini percentuali

Non Classificato

• il gruppo “15-24” è il meno rappresentato in termini percentuali • il gruppo “35-44” è il più rappresentato in termini percentuali

70

2- DIAGNOSI Tab2.1- Percorsi di cura per diagnosi –valori assoluti.

DIAGNOSI

cons

ulen

za

assu

nzi

one

in c

ura

pres

a in

ca

rcio

non

clas

sifi

cato

Tot

ale

Sindromi e disturbi psichici di natura organica 8 17 3 31 59 Sindromi e disturbi psic. e comport.dovuti all'uso sostanze psicoatt. 6 15 7 18 46 Schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti 31 306 291 362 990 Sindromi affettive 55 297 102 368 822 Sindromi nevrotiche, legate a stress e somatoformi 128 429 57 381 995 Sindromi e disturbi comport. associati ad alteraz. delle funz. fisiolog. e a fattori somatici 7 35 32 19 93 Disturbi della personalità e del comportamento nell'adulto 19 90 82 123 314 Ritardo mentale 2 10 5 15 32 Sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico 1 1 Sindromi e disturbi comport. ed emozi.con esordio abituale infanzia e adolescenza 7 25 12 50 94 Nulla di psicopatologico 6 7 4 20 37 Totale 270 1.231 595 1.387 3.483

Si osserva che schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti, sindromi affettive, sindromi nevrotiche, legate a stress e somatoformi sono percentualmente rilevanti in tutti i percorsi. La diagnosi non determina l’assegnazione ad un percorso.

71

Tab 2.2 - Percorsi di cura per diagnosi – valori percentuali all’interno dello stesso percorso -. All’interno del singolo percorso si è misurata la distribuzione percentuale delle diagnosi.

PERCORSI DI CURA PER DIAGNOSI distribuzione percentuale nel percorso di cura

DIAGNOSI

cons

ulen

za

assu

nzi

one

in c

ura

pres

a in

ca

rcio

no

%n

clas

sifi

cato

% Totale

Sindromi e disturbi psichici di natura organica 3 1 1 2 2 Sindromi e disturbi psic. e comport.dovuti all'uso sostanze psicoatt. 2 1 1 1 1 Schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti 11 25 49 26 28 Sindromi affettive 20 24 17 27 24 Sindromi nevrotiche, legate a stress e somatoformi 47 35 10 27 29 Sindromi e disturbi comport. associati ad alteraz. delle funz. fisiolog. e a fattori somatici 3 3 5 1 3 Disturbi della personalità e del comportamento nell'adulto 7 7 14 9 9 Ritardo mentale 1 1 1 1 1 Sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico 0 0 0 0 0 Sindromi e disturbi comport. ed emozi.con esordio abituale infanzia e adolescenza 3 2 2 4 3 Nulla di psicopatologico 2 1 1 1 1 Totale 100 100 100 100 100

Distribuzione delle diagnosi all’interno del percorso di cura. Consulenza:

• Sindromi affettive • Sindromi nevrotiche, legate a stress e somatoformi

Assunzione in cura • Sindromi affettive • Sindromi nevrotiche, legate a stress e somatoformi

Presa in carico • Schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti • Sindromi affettive

Non Classificato • Schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti • Sindromi affettive • Sindromi e disturbi comport. associati ad alterazioni delle funzioni fisiolog. e a fattori

somatici

72

Tab2.3 Percorsi di cura per diagnosi - distribuzione percentuale nei percorsi. La tabella descrive la frequenza con cui le singole diagnosi sono rilevabili nei percorsi.

PERCORSI DI CURA PER DIAGNOSI

distribuzione percentuale nei percorsi

DIAGNOSI

cons

ulen

za

assu

nzio

ne in

cu

ra

pres

a in

car

cio

non

clas

sific

ato

Tota

le

Sindromi e disturbi psichici di natura organica 14 29 5 53 100Sindromi e disturbi psic. e comport.dovuti all'uso sostanze psicoatt. 13 33 15 39 100Schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti 3 31 29 37 100Sindromi affettive 7 36 12 45 100Sindromi nevrotiche, legate a stress e somatoformi 13 43 6 38 100Sindromi e disturbi comport. associati ad alteraz. delle funz. fisiolog. e a fattori somatici 8 38 34 20 100Disturbi della personalità e del comportamento nell'adulto 6 29 26 39 100Ritardo mentale 6 31 16 47 100Sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico 100 0 0 0 100Sindromi e disturbi comport. ed emozi.con esordio abituale infanzia e adolescenza 7 27 13 53 100

Sindromi nevrotiche, legate a stress e somatoformi Minor frequenza di “presa in carico” Tutte le diagnosi Si evidenzia che una quota percentuale importante di tutte le diagnosi è classificata in ”percorso non classificato” mentre la “assunzione in cura” è il percorso più frequente per tutte le diagnosi.

73

3-TIPOLOGIA DI PRESTAZIONI Tab 3.1 Percorsi di cura – tipologia di prestazioni I valori delle colonne delle prestazioni rappresentano gli utenti che hanno ricevuto la prestazione

PERCORSI DI CURA PER TIPOLOGIA PRESTAZIONI TIPOLOGIA PRESTAZIONI

Percorso di cura N. Pazienti

Tipo A

Tipo B

Tipo C

Tipo D

Tipo E Tipo F

Tipo G

Tipo H

Tipo K

consulenza 266 235 24 16 15 22 - 4 1

assunzione in cura 1.219 1.079 140 208 108 141 13 25 29 560presa in carico 566 328 183 241 203 261 157 67 147 58 Non classificati 1.365 1.134 99 408 172 249 60 57 88 18 Totale pazienti 3.416 2.776 446 873 498 673 230 149 268 637 Per quanto riguarda la tipologia delle prestazioni erogate all’interno dei singoli percorsi di cura si osserva che dal percorso consulenza al percorso presa in carico aumenta la numerosità dei pazienti per le attività riabilitative e di coordinamento e di attività rivolte alla famiglia. Anche nel gruppo non classificato si osserva una consistente attività riabilitativa, risocializzante e di supporto sociale. Conclusioni E’ utile premettere che la consistenza di 1.347 soggetti (pari al 40% della popolazione totale della classe “non classificata“) rende difficile analizzare la struttura di percorsi erogati. In tale classe infatti sono rappresentate tutte le diagnosi con una numerosità che è uguale al percorso “Assunzione in Cura”. Il gruppo di età meno rappresentato in tutti i percorsi è la classe 15-24 anni. La classe >64 anni ha una consistenza del 19,5% (675 soggetti) della popolazione totale ed è distribuita sia nel “percorso di consulenza” che di “assunzione in cura”. Per quanto riguarda le diagnosi il dato atteso è che schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti rappresentino la quota importante del percorso di “presa in carico” ed il dato è confermato. Infatti questa diagnosi rappresenta il 49% delle prese in carico. Ma se si focalizza la popolazione di coloro che hanno la diagnosi” Schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti” si evidenzia che in tutti i percorsi essa rappresenta una quota rilevante. Lo studio degli strumenti che i servizi utilizzano per decidere a quale percorso assegnare i pazienti diventa indispensabile per definire i livelli di appropriatezza dei percorsi erogati.

74

CONFRONTO TRA LE UOP DEL DSM Popolazione assistita nell’ultimo quadrimestre 08.

Popolazione per UOP per età UOP26 UOP27 UOP28 UOP61 totale <15 1 15 -24 24 53 19 16 112 25-34 112 163 85 86 446 35 - 44 173 315 199 155 842 45 - 54 157 307 173 159 796 55- 64 151 220 116 124 611 > 64 157 189 108 220 674 Totale 775 1248 700 760 3483

Tabella: distribuzione delle diagnosi per percorso in DSM

DIAGNOSI co

nsul

enza

assu

nzio

ne in

cu

ra

pres

a in

car

co

non

clas

sific

ato

Tot

ale

Sindromi e disturbi psichici di natura organica 8 17 3 31 59 Sindromi e disturbi psic. e comport.dovuti all'uso sostanze psicoatt. 6 15 7 18 46 Schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti 31 306 291 362 990 Sindromi affettive 55 297 102 368 822 Sindromi nevrotiche, legate a stress e somatoformi 128 429 57 381 995 Sindromi e disturbi comport. associati ad alteraz. delle funz. fisiolog. e a fattori somatici 7 35 32 19 93 Disturbi della personalità e del comportamento nell'adulto 19 90 82 123 314 Ritardo mentale 2 10 5 15 32 Sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico 1 1 Sindromi e disturbi comport. ed emozi.con esordio abituale infanzia e adolescenza 7 25 12 50 94 Nulla di psicopatologico 6 7 4 20 37 Totale 270 1.231 595 1.387 3.483

75

PERCORSO DI CURA NON CLASSIFICATO La popolazione non classificata rappresenta il 40% del totale nel DSM. Pertanto è utile partire dall’analisi di questo gruppo.

Percorso non classificato per UOP per ETA' UOP26 UOP27 UOP28 UOP61 totale 15 -24 8 28 6 2 44 25-34 25 76 37 26 164 35 - 44 50 148 92 37 327 45 - 54 39 150 71 60 320 55- 64 37 99 44 59 239 > 64 38 99 43 113 293 Totale 197 600 293 297 1.387

In un quadrimestre a 1381 pazienti non è stato assegnato un percorso di cura. Nella singole UOP l’assenza di un definito percorso di cura riguarda: Il 25,4%della popolazione per UOP 26 Il 48% della popolazione per UOP 27 Il 41,9%della popolazione per UOP 28 Il 39% della popolazione per UOP 61 Si segnalano i 44 soggetti di età compresa tra i 15 e i 24 anni.

Percorso non classificato per DIAGNOSI per UOP DIAGNOSI UOP 26 UOP27 UOP28 UOP61 totali Sindromi e disturbi psichici di natura organica 3 18 4 6 31 Sindromi e disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di sostanze psicoattive 2 14 2 0 18 Schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti 54 125 103 80 362 Sindromi affettive 29 158 77 104 368 Sindromi nevrotiche, legate a stress e somatoformi 64 171 51 95 381 Sindromi e disturbi comportamentali associati ad alterazioni delle funzioni fisiologiche e a fattori somatici 2 15 2 0 19 Disturbi della personalità e del comportamento nell'adulto 19 50 49 5 123 Ritardo mentale 3 5 4 3 15 Sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico 0 0 0 0 Sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell'infanzia e nell'adolescenza 16 34 0 0 50 Nulla di psicopatologico 5 10 1 4 20 Totale 197 598 293 297 1.385

76

Diagnosi Si evidenziano le numerosità delle diagnosi per le quali è prioritariamente opportuno identificare un preciso percorso di cura: Schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti - 362 pazienti Sindromi affettive- 368 pazienti Disturbi della personalità e del comportamento nell'adulto - 123 pazienti

Percorso non classificato per TIPOLOGIA PRESTAZIONI

Num

. Paz

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nter

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ppor

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ita

quot

idia

na

UOP 26

191

173

25

39

28

55

10

13

16

4

UOP 27

600

532

57

147

83

114

11

18

41

4

UOP 28

281

329

26

1.362

124

219

83

32

57

5

UOP 61

51

50

1

1

1

-

-

-

-

-

Totale

1.123

1.084

109

1.549

236

388

104

63

114

13

77

CONSULENZA Da Piano Regionale Salute delibera VII/17513 del 17 Maggio 2004: “La consulenza riguarda una modalità di rapporto organizzato fra i servizi psichiatrici, principalmente i Centri Psicosociali (CPS) e i servizi della medicina generale (o servizi medici di altre discipline) per quegli utenti che non necessitano di assunzione in cura specialistica…..(omissis) Un percorso di consulenza efficace si basa su una relazione stabile tra MMG e DSM. Deve essere attuata attraverso azioni che implementino un modello organizzativo strutturato”

Consulenza per UOP per età

UOP26 UOP27 UOP28 UOP61 totale <15 0 1 0 0 1 15 -24 2 3 1 0 6 25-34 12 11 7 4 34 35 - 44 10 19 16 8 53 45 - 54 5 18 22 12 57 55- 64 10 16 18 10 54 > 64 14 13 21 17 65 Totale 53 81 85 51 270

In un quadrimestre 270 pazienti sono stati inviati dai MMG al DSM in consulenza. Nella singole UOP il percorso di consulenza riguarda il:

- 6,8% per UOP26 - 6,5 %per UOP 27 - 12,1% per UOP 28 - 6,7% per UOP 61

Consulenza PER DIAGNOSI per UOP DIAGNOSI UOP 26 UOP27 UOP28 UOP61 totali

Sindromi e disturbi psichici di natura organica 3 1 0 4 8 Sindromi e disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di sostanze psicoattive 5 1 0 6

Schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti 6 9 8 8 31

Sindromi affettive 2 25 18 10 55

Sindromi nevrotiche, legate a stress e somatoformi 30 26 45 27 128Sindromi e disturbi comportamentali associati ad alterazioni delle funzioni fisiologiche e a fattori somatici 7 0 0 7

Disturbi della personalità e del comportamento nell'adulto 3 5 10 1 19

Ritardo mentale 1 0 1 2

Sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico 0 0 1 0 1 Sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell'infanzia e nell'adolescenza 4 3 0 1 8

Nulla di psicopatologico 4 0 1 0 5

Totale 53 81 85 51 270

78

Diagnosi in consulenza Si segnalano quadri diagnostici che in modo più appropriato necessitano di un percorso di cura più complesso:

• Sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell'infanzia e nell'adolescenza 8 casi

• Disturbi della personalità e del comportamento nell'adulto 19 casi • Schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti 31 casi

I valori delle colonne delle prestazioni rappresentano gli utenti che hanno ricevuto la prestazione

CONSULENZA PER TIPOLOGIA PRESTAZIONI

Num. Pazienti

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G) A

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soci

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K) I

nter

vent

o di

su

ppor

to a

lla

vita

quo

tidia

na

UOP 26 51 48 4 2 0 3 0 0 2 1 UOP 27 81 69 6 7 12 18 0 3 1 0 UOP 28 83 68 13 6 2 1 0 0 1 0 UOP 61 51 50 1 1 1 0 0 0 0 0 Totale 266 235 24 16 15 22 0 3 4 1

In Consulenza tutte le tipologie di attività sono rappresentate ad esclusione delle attività riabilitative. L’assenza delle prestazioni riabilitative è congruente con il percorso di Consulenza. Si segnala: UOP 27 : 12 attività rivolta alla famiglia 18 attività di coordinamento

79

ASSUNZIONE IN CURA Da Piano Regionale Salute delibera VII/17513 del 17 Maggio 2004: “Nel percorso dell’assunzione in cura rientrano i percorsi terapeutici previsti per gli utenti dei DSM portatori di bisogni prevalentemente di tipo specialistico e comunque che non necessitano del trattamento complesso e multiprofessionale tipico della presa in carico. Tale percorso terapeutico viene erogato principalmente nei Centri Psicosociali (CPS) e non si esaurisce necessariamente in un trattamento ambulatoriale. Per rispondere a bisogni specifici richiede l’erogazione di prestazioni da parte di tutti gli operatori del CPS. Il percorso dell’assunzione in cura è compatibile con il trattamento in day-hospital o con episodi di ricovero per il trattamento di riacutizzazioni sintomatologiche. I punti qualificanti del percorso di assunzione in cura sono: negoziazione e consenso informato fra medico e paziente sulla base della conoscenza del percorso terapeutico e degli obiettivi della terapia proposta e sulla necessità di collaborazione attiva. Si può connotare questo come un “contratto” di cura che sarà contenuto nella cartella clinica e, previo accordo dell’utente, sarà comunicato al MMG; informazione da dare all’utente e, previo consenso, ai suoi familiari circa la natura del disturbo di cui l’utente soffre, utilizzando strategie di tipo psicoeducativo. Tale informazione deve avere l’obiettivo di rendere l’utente più consapevole del suo disturbo e di comprendere il tipo di terapia che gli viene proposta; libertà di scelta da parte dell’utente riguardo a dove svolgere le cure necessarie. La valutazione dei bisogni e la definizione degli obiettivi e del piano terapeutico consente all’utente di esercitare l’opzione di scelta del contesto pubblico o dei soggetti privati accreditati in cui seguire il percorso terapeutico; proposta terapeutica che si estende in un arco di interventi farmacologici e psicologici di tipo prevalentemente ambulatoriale basati sulle evidenze scientifiche più aggiornate. In caso di bisogni specifici è prevista l’erogazione di prestazioni da parte di tutti gli operatori dei CPS. Inoltre, è previsto l’utilizzo di day-hospital o di ricovero ospedaliero in caso di episodi acuti di malattia; nel caso di proposta di psicoterapia definizione di un piano di psicoterapia. Pur senza costituire un fattore vincolante, deve essere favorito l’utilizzo di quelle terapie psicologiche che abbiano acquisito una rilevanza negli esiti.

80

Assunzione in cura per UOP per età FASCIA ETA’ UOP26 UOP27 UOP28 UOP61 totale

<15 0 0 0 0 0 15 -24 7 13 8 10 38 25-34 52 39 21 48 160 35 - 44 78 84 51 92 305 45 - 54 79 73 41 73 266 55- 64 73 66 26 44 209 > 64 85 49 34 85 253

Totale 374 324 181 352 1231

In un quadrimestre 1.231 pazienti sono stati inseriti nel percorso assunzione in cura. Si tratta del percorso con la numerosità più consistente. Riguarda il 35% della popolazione vista Nella singole UOP il percorso di assunzione in cura riguarda il:

- 48,3% per UOP 26 - 26% per UOP 27 - 25,9% per UOP 28 - 46,3% per UOP 61

Assunzione in cura per DIAGNOSI per UOP

DIAGNOSI UOP 26 UOP27 UOP28 UOP61 Totali Sindromi e disturbi psichici di natura organica 6 0 2 9 17 Sindromi e disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di sostanze psicoattive 9 2 2 2 15 Schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti 96 75 28 107 306 Sindromi affettive 76 98 40 83 297 Sindromi nevrotiche, legate a stress e somatoformi 133 74 80 142 429 Sindromi e disturbi comportamentali associati ad alterazioni delle funzioni fisiologiche e a fattori somatici 4 26 2 3 35 Disturbi della personalità e del comportamento nell'adulto 26 34 27 3 90 Ritardo mentale 6 2 0 2 10 Sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico 0 0 0 0 0 Sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell'infanzia e nell'adolescenza 14 11 0 0 25 Nulla di psicopatologico 4 2 0 1 7 Totale 374 324 181 352 1.231

Diagnosi in assunzione in cura Schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti 306 casi. Sindromi nevrotiche legate a stress 429 casi Disturbi della personalità e del comportamento nell’adulto 90 casi

81

Questioni Tutti i 306 soggetti con diagnosi di schizofrenia che sono in “ASSUNZIONE IN CURA” non presentano bisogni complessi? Quali sono gli approcci psicoterapici adottati nel DSM per le sindromi nevrotiche e per i disturbi di personalità ?

Assunzione in cura per TIPOLOGIA PRESTAZIONI

Num. Pazienti

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supp

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alla

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qu

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iana

UOP 26 372 354 11 55 21 53 5 3 5 1UOP 27 324 271 44 80 67 67 4 16 13 3UOP 28 172 113 65 13 4 4 0 0 0 0UOP 61 351 341 20 60 16 17 4 6 11 1totale 1219 1079 140 208 108 141 13 25 29 5

Tutte le attività sono rappresentate, l’attività psicoterapica non risulta preponderante, contemporaneamente si osserva che sono presenti interventi multi professionali . UOP27 per 67 pazienti è stata erogata un’attività di supporto alla famiglia.

82

PRESA IN CARICO Da Piano Regionale Salute delibera 7/17513 del 17 Maggio 2004 “Il percorso territoriale della presa in carico è indicato per gli utenti affetti da disturbi psichici gravi e portatori di bisogni “complessi”. La realizzazione della presa in carico del paziente grave e multiproblematico, in una prassi costantemente orientata allo sviluppo di una proficua alleanza di lavoro, rappresenta una mission specifica del DSM. L’identificazione di tali utenti avviene attraverso una valutazione multidimensionale che considera le diverse aree che concorrono a definire il “profilo di salute”: � diagnosi nosografica (diagnosi elettive: disturbi psicotici, gravi disturbi affettivi, gravi disturbi di personalità) � gravità clinica � funzionamento sociale � caratteristiche della rete familiare e psicosociale � precedenti trattamenti psichiatrici e psicologici Per gli utenti dei DSM che presentano bisogni complessi, ovvero che presentano una diagnosi di disturbo psichico grave e che presentano deficit nel funzionamento psicosociale e nella rete familiare e sociale, la presa in carico rappresenta il modello di buona pratica clinica. Il coordinamento del percorso di cura della presa in carico ha sede nei Centri Psicosociali (CPS).

In un quadrimestre 595 pazienti sono stati inseriti nel percorso presa in carico La percentuale di popolazione delle singole UOP inserita nel percorso di presa in carico è del:

- 19,5% per UOP 26 - 19,5% per UOP 27 - 20,0% per UOP 28 - 7,9% per UOP 61

presa in carico per UOP per ETA’ UOP26 UOP27 UOP28 UOP61 totale 15 -24 7 9 4 4 24 25-34 23 37 20 8 88 35 - 44 35 64 40 18 157 45 - 54 34 66 39 14 153 55- 64 31 39 28 11 109 > 64 21 28 10 5 64 Totale 151 243 141 60 595

83

Presa in carico per DIAGNOSI per UOP

DIAGNOSI UOP 26 UOP27 UOP28 UOP61 totali

Sindromi e disturbi psichici di natura organica 2 1 0 0 3 Sindromi e disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di sostanze psicoattive 5 1 0 1 7 Schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti 76 111 69 35 291 Sindromi affettive 28 36 31 7 102 Sindromi nevrotiche, legate a stress e somatoformi 15 19 17 6 57 Sindromi e disturbi comportamentali associati ad alterazioni delle funzioni fisiologiche e a fattori somatici 1 30 0 1 32 Disturbi della personalità e del comportamento nell'adulto 18 35 21 8 82 Ritardo mentale 1 2 2 5 Sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico 0 0 0 1 1 Sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell'infanzia e nell'adolescenza 5 6 0 1 12 Nulla di psicopatologico 2 1 0 3 Totale 151 243 141 60 595

La UOP 61 presenta nel percorso presa in carico il 7,8% dei pazienti

Presa in carico PER TIPOLOGIA PRESTAZIONI

Num

. Paz

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E) A

ttivi

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i co

ordi

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oni)

F) A

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bilit

azio

ne

G) A

ttivi

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i ris

olci

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H) A

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i su

ppor

to s

ocia

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K) In

terv

ento

di

supp

orto

alla

vita

qu

otid

iana

UOP 26 149 0 125 11 90 51 106 15 32 34 UOP 27 243 194 47 119 74 122 24 38 77 11 UOP 28 115 83 10 76 23 50 4 3 15 4 UOP 61 59 51 1 35 16 38 23 13 23 9 totale 566 489 194 718 214 347 169 70 189 58

84

2 C Ricoveri

INDICI DI ATTIVITA' OSPEDALIERA

SPDC Anno Posti letto N° ricoveri Volontari TSO GD Pazienti Prima volta Deg. Media Pres.Media %

Saturazione Int.Turnover Ind.Rotazion

e TSO x100000 Castiglione 2006 9 224 213 11 3009 157 80 13,4 8,2 91,6 1,2 24,9 11,8 2007 9 217 199 18 3131 155 71 14,4 8,6 84,9 2,2 23,8 19,3 2008 14 145 131 14 2211 117 53 15,2 6,1 84,9 2,2 23,8 15,0 Mantova 2006 14 348 293 55 4501 238 120 12,9 12,3 88,1 1,8 24,9 38,9 2007 14 351 296 55 4785 241 135 13,6 13,1 93,6 0,9 25,1 38,9 2008 14 351 302 49 5515 254 122 15,7 15,1 93,6 0,9 25,1 34,6 2006 9 244 209 35 2609 177 98 10,7 7,1 79,4 2,7 27,1 37,3 Pieve 2007 9 234 221 13 2589 178 92 11,1 7,1 78,8 2,9 26,0 13,9 2008 9 252 234 18 2758 179 97 10,9 7,6 78,8 2,9 26,0 19,2

Popolazione P 26 27 28 P 61 93.374 141.463 93.757 45.098

Fonte dati:

Psiche Rilevazione Attività SPDC

Psiche Indici Attività Ospedaliera

85

2.D-MONITORAGGIO DELL’ATTIVITÀ RESIDENZIALE I° SEMESTRE 2008 Indicatori per il monitoraggio dell’attività residenziale – I° semestre 2008 – Il monitoraggio dell’attività residenziale nel primo semestre 2008 effettuato seguendo le indicazioni fornite con nota prot. n. H1.2008.0013078 del 28.03.2008, mette in evidenza come dal punto di vista clinico – epidemiologico non vi siano sostanziali scostamenti rispetto alle attività erogate negli anni 2006 – 2007 (come risulta dalle precedenti ricognizioni clinico – epidemiologiche). Si ricorda che in Provincia di Mantova l’Azienda Ospedaliera “Carlo Poma” rappresenta l’unico erogatore pubblico di prestazioni psichiatriche e che nel primo semestre 2008 sono stati 6 i pazienti per i quali è stato autorizzato un ricovero per trattamento riabilitativo in strutture private accreditate intra ed extra regione. La tabella sottostante indica le strutture residenziali di assistenza psichiatrica della ASL della Provincia di Mantova.

STRUTTURA TIPOLOGIA POSTI TIPOL. POSTI DISTRETTO CRA CASTELGOFFREDO CRA 12

ELEVATA ASSISTENZA ASOLA

COMUNITA' PICCOLA OPERA

COMUNITA' PROTETTA ALTA ASSISTENZA 15

ELEVATA ASSISTENZA GUIDIZZOLO

CRA MANTOVA CRA 14 ELEVATA ASSISTENZA MANTOVA

COMUNITA' CORTE MADDALENA

PRESIDIO COMUNITA' ALTA ASSISTENZA 10

ELEVATA ASSISTENZA MANTOVA

COMUNITA' FONDO OSTIE



COMUNITA' SAN CATALDO



COMUNITA' GRAZIE COMUNITA' PROTETTA MEDIA ASSISTENZA 9 ASSISTENZA MEDIA MANTOVA

COMUNITA' VIA NIEVO COMUNITA' PROTETTA MEDIA ASSISTENZA 5 ASSISTENZA MEDIA MANTOVA

APPARTAMENTO V. FACCIOTTO GRUPPO APPARTAMENTO 5

ASSISTENZA BASSA MANTOVA

CRA PIEVE DI CORIANO CRA 12 ELEVATA ASSISTENZA OSTIGLIA

COMUNITA' LOGHINO MARZOLE

COMUNITA' PROTETTA MEDIA ASSISTENZA 10 ASSISTENZA MEDIA SUZZARA

TOTALI POSTI ATTIVI 112

86

A) ANALISI EPIDEMIOLOGICA 1) PAZIENTI INSERITI IN STRUTTURE RESIDENZIALI

1.1 pazienti ricoverati in strutture residenziali (tasso per 10.000 abitanti > 14 anni)

Pazienti ricoverati in struttura residenziali - Tasso * 10.000 abitanti > 14 anni

Fascia Età 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 > 64 Totale

Generale Totale Generale 4 34 42 55 29 9 173

Popolazione 34.402 53.523 67.008 55.793 49.142 87.531 347.399 Tasso * 10.000

Abit. 1,16 6,35 6,27 9,86 5,90 1,03 4,98

1.2 Pazienti per fasce di età e per diagnosi (percentuali)

Pazienti per fasce di età e per diagnosi Fascia Età 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 > 64

DIAGNOSI Totale Generale 0 d.psichici di natura org 0 0 1 3 0 1 5 1 0 2 2 0 1 0 5 2 1 22 19 34 13 4 93 3 0 1 4 6 7 4 22 4 1 4 3 3 4 0 15 6 1 5 11 9 4 0 30 7 1 0 0 0 0 0 1 9 0 0 2 0 0 0 2 Totale Generale 4 34 42 55 29 9 173

Pazienti per fasce di età e per diagnosi (percentuale) Fascia Età 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 > 64 DIAGNOSI Totale Generale

0 0,00 0,00 20,00 60,00 0,00 20,00 100,00 1 0,00 40,00 40,00 0,00 20,00 0,00 100,00 2 1,08 23,66 20,43 36,56 13,98 4,30 100,00 3 0,00 4,55 18,18 27,27 31,82 18,18 100,00 4 6,67 26,67 20,00 20,00 26,67 0,00 100,00 6 3,33 16,67 36,67 30,00 13,33 0,00 100,00 7 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 100,00 9 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 100,00

Totale Generale 2,31 19,65 24,28 31,79 16,76 5,20 100,00

87

1.3 pazienti per durata complessiva della degenza in struttura residenziali nei cinque anni precedenti (percentuale)

Classe giorni

N. pazienti %

1-60 25 17,7361-180 26 18,44181-365 21 14,89366-547 12 8,51548-730 6 4,26731-1095 13 9,221096-1460 15 10,64> 1460 23 16,31

Totale 141 100,00

1.4 pazienti inseriti in strutture residenziali su disposizione della Magistratura

struttura

n.pazienti su disposizione magistratura

CPA Piccola Opera 2 CPA Corte Maddalena 2 CPA Fondo Ostie 1 Totale Pazienti 5

1.5 tipo di programmi per tipologia di struttura (percentuali)

Tipo di programmi per tipologia di struttura TIPO_ASSISTENZA CRA CPA CPM Totale Generale Alta Intensità 75 0 0 75 Media Intensità 0 50 31 81 Post Acuzie 17 0 0 17

Totale Generale 92 50 31 173

Tipo di programmi per tipologia di struttura (percentuali) TIPO_ASSISTENZA CRA CPA CPM Totale Generale Alta Intensità 100,00 - - 100,00 Media Intensità - 61,73 38,27 100,00 Post Acuzie 100,00 - - 100,00

Totale Generale 53,18 28,90 17,92 100,00

88

Per tipologia di struttura 1.6 pazienti per fasce di età e per tipologia di struttura (percentuali)

Pazienti per fascia di età e per tipologia di struttura GRUPPI ETA'

15-24

25-34 35-44

45-54

55-64 >64

STRUTTURE Totale Generale CRA 2 22 23 29 10 6 92 CPA 1 7 7 20 12 3 50 CPM 1 5 12 6 7 0 31 Totale Generale 4 34 42 55 29 9 173

Pazienti per fascia di età e per tipologia di struttura (percentuali)

GRUPPI ETA'

15-24

25-34 35-44

45-54

55-64 >64

STRUTTURE Totale Generale

CRA 2,17

23,91

25,00

31,52

10,87

6,52 100,00

CPA 2,00

14,00

14,00

40,00

24,00

6,00 100,00

CPM 3,23

16,13

38,71

19,35

22,58

- 100,00

Totale Generale 2,31

19,65

24,28

31,79

16,76

5,20 100,00

1.7 pazienti per diagnosi e per tipologia di struttura (percentuali)

Pazienti per diagnosi e per tipologia di struttura Gruppi Diagnosi STRUTTURE Senza diagnosi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Totale generaleCRT 1 1 4 42 11 14 0 16 1 0 2 92 CPA 0 2 0 34 6 1 0 7 0 0 0 50 CPM 1 0 1 17 5 0 0 7 0 0 0 31 Totale complessivo 2 3 5 93 22 15 0 30 1 0 2 173

Pazienti per diagnosi e per tipologia di struttura (percentuali) Gruppi Diagnosi

STRUTTURE Senza

Diagnosi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Totale generale

CRT 1,09 1,09

4,35

45,65

11,96

15,22 -

17,39

1,09 -

2,17 100,00

CPA - 4,00 -

68,00

12,00 2,00 -

14,00 - - - 100,00

CPM 3,23 - 3,23

54,84

16,13 - -

22,58 - - - 100,00

Totale complessivo 1,16

1,73

2,89

53,76

12,72 8,67 -

17,34

0,58 -

1,16 100,00

89

1.8 pazienti per la durata complessiva della degenza in struttura residenziale nei cinque anni precedenti e per tipologia di struttura (percentuali)

N. pazienti per degenza struttura residenziale nei 5 anni precedenti per tip. di struttura

Classe N. Pazienti CP 24H N. Pazienti CP + N. Pazienti CP - Totale

1-60 1 3 4 61-180 2 11 1 14 181-365 8 6 14 366-547 2 4 1 7 548-730 2 3 5 731-1095 5 6 1 12 1096-1460 5 3 8 > 1460 11 3 14 Totale 36 39 3 78

N. pazienti per degenza struttura residenziale nei 5 anni precedenti per tip. di struttura (%)Classe N. Pazienti CP 24H N. Pazienti CP + N. Pazienti CP - Totale

1-60 25,00 75,00 - 100,00 61-180 14,29 78,57 7,14 100,00 181-365 57,14 42,86 - 100,00 366-547 28,57 57,14 14,29 100,00 548-730 40,00 60,00 - 100,00 731-1095 41,67 50,00 8,33 100,00 1096-1460 62,50 37,50 - 100,00 > 1460 78,57 21,43 - 100,00 Totale 46,15 50,00 3,85 100,00

1.9 pazienti per numero di giornate di degenza complessive nel periodo e tipologia di struttura (percentuali)

CPA CRT CPM Totale N pazienti 50 94 32 176 N. giorni 7.985 5.548 3.800 17.333

percentuali

CPA CRT CPM Totale N pazienti 28,41 53,41 18,18 100,00 N. giorni 46,07 32,01 21,92 100,00

1.10 pazienti ricoverati in più tipologie di strutture nel periodo (percentuale sul totale dei pazienti ricoverati)

Totale PazientiPazienti Ric. + Tipol.

Strutture % 176 3 1,70

90

Per tipo di programma 1.11 pazienti per fasce di età e per tipo di programma(percentuali)

Pazienti per fasce di età e per tipo di programma GRUPPI ETA'

15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64 TIPO ASSISTENZA Totale Alta Intensità 1 20 15 27 8 4 75 Media Intensità 2 12 19 26 19 3 81 Post Acuzie 1 2 8 2 2 2 17 Totale generale 4 34 42 55 29 9 173

Pazienti per fasce di età e per tipo di programma (percentuali)

GRUPPI ETA' 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64

TIPO ASSISTENZA Totale Alta Intensità 1,33 26,67 20,00 36,00 10,67 5,33 100,00 Media Intensità 2,47 14,81 23,46 32,10 23,46 3,70 100,00 Post Acuzie 5,88 11,76 47,06 11,76 11,76 11,76 100,00 Totale generale 2,31 19,65 24,28 31,79 16,76 5,20 100,00

1.12 pazienti per diagnosi e per tipo di programma (percentuali)

Pazienti per Diagnosi e per Tipo di Programma Totale UOP Gruppi Diagnosi TIPO ASSISTENZA

Senza Diagnosi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Totale

Alta Intensità 1 1 3 38 6 11 0 13 0 0 2 75 Media Intensità 1 2 1 51 11 1 0 14 0 0 0 81

Post Acuzie 0 0 1 4 5 3 0 3 1 0 0 17 Totale 2 3 5 93 22 15 0 30 1 0 2 173

Pazienti per Diagnosi e per Tipo di Programma (percentuali)

Gruppi Diagnosi TIPO ASSISTENZA Senza Diagnosi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Totale Alta Intensità 1,33 1,33 4,00 50,67 8,00 14,67 - 17,33 - - 2,67 100,00 Media Intensità 1,23 2,47 1,23 62,96 13,58 1,23 - 17,28 - - - 100,00 Post Acuzie - - 5,88 23,53 29,41 17,65 - 17,65 5,88 - - 100,00 Totale 1,16 1,73 2,89 53,76 12,72 8,67 - 17,34 0,58 - 1,16 100,00

91

1.13 pazienti per durata complessiva della degenza in struttura residenziale nei cinque anni precedenti e per tipo di programma (percentuali)

Classe N. giorni N.

pazienti % giorni% pazienti

Alta intensità

1

489

15

2,59

27,27

2

1.504

15

7,96

27,27

3

3.307

12

17,51

21,82

4

2.528

6

13,38

10,91

6

1.643

2

8,70

3,64

7

2.521

2

13,34

3,64

8

6.899

3

36,52

5,45

Totale 18.891

55

100,00

100,00

Media Intensità

1 156 6

0,20

7,89

2 751 6

0,97

7,89

3 2656 9

3,42

11,84

4 2650 6

3,41

7,89

5 3777 6

4,86

7,89

6 9302 10

11,97

13,16

7 16996 13

21,87

17,11

8 41423 20

53,30

26,32

Totale 77711 76 100,00

100,00

Post Acuzie

1 121 4

7,22

40,00

2 503 5

30,03

50,00

6 1051 1

62,75

10,00

Totale 1.675 10 100,00

100,00

92

1.14 pazienti per numero di giornate di degenza complessive nel periodo e per tipo di programma (percentuali)

Alta Intensità Media Intensità Post Acuzie Totale N. pazienti 80 82 20 182 N. giorni 5.154 11.785 394 17.333

Alta Intensità Media Intensità Post Acuzie Totale N. pazienti 43,96 45,05 10,99 100,00 N. giorni 29,74 67,99 2,27 100,00

1.16 pazienti con programmi post acuzie ripetuti nel periodo (percentuale sul totale dei pazienti con programmi post acuzie)

Pazienti Post Acuzie Pazienti Ric + in Post Acuzie %

20 1 5 2. GIORNATE DI DEGENZA EROGATE 2.1. giornate di degenza in strutture residenziali (tasso per 10.000 abitanti < 14 anni)

Giornate di degenza strutture residenziali

popolazione residente > 14 anni


17.333 347.399 498,94 2.2 giornate di degenza per fasce d’età e per diagnosi (percentuali) Giornate di degenza per fasce di età e per diagnosi Totale generale Gruppi Diagnosi GRUPPI ETA' - 1 2 3 4

5 6

7

8

9

Totale generale

14-24 - - -

182 -

136 -

175

67 - -

560

25-34 - -

64

1.906

62

250 -

541 - - -

2.823

35-44 -

20

132

2.132

219

84 -

1.065 - -

59

3.711

45-54

196

182 -

4.312

481

68 -

777 - - -

6.016

55-64 - -

62

1.859

841

165 -

573 - - -

3.500

>64 -

182 -

251

290 - - - - - -

723

Totale

196

384

258

10.642

1.893

703 -

3.131

67 -

59

17.333

93

Giornate di degenza per fasce di età e per diagnosi (percentuali) Totale generale Gruppi Diagnosi GRUPPI ETA' - 1 2 3 4

5,00 6

7,00

8,00

9,00

Totale generale

14-24 - - -

32,50 -

24,29 -

31,25

11,96 - -

100,00

25-34 - -

2,27

67,52

2,20

8,86 -

19,16 - - -

100,00

35-44 -

0,54

3,56

57,45

5,90

2,26 -

28,70 - -

1,59

100,00

45-54

3,26

3,03 -

71,68

8,00

1,13 -

12,92 - - -

100,00

55-64 - -

1,77

53,11

24,03

4,71 -

16,37 - - -

100,00

>64 -

25,17 -

34,72

40,11 - - - - - -

100,00

Totale

1,13

2,22

1,49

61,40

10,92

4,06 -

18,06

0,39 -

0,34

100,00 2.3 giornate di degenza per tipo di programma e per tipologia di struttura

Giornate di degenza per tipo di programma e per tipologia di struttura

STRUTTURA Alta Intensità

Media Intensità

Post Acuzie Totale complessivo

CRA 5.236 - 377 5.613 CPA - 8.006 - 8.006 CPM - 3.714 - 3.714 Totale 5.236 11.720 377 17.333

Giornate di degenza per tipo di programma e per tipologia di struttura (percentuali)

STRUTTURA Alta

Intensità Media

Intensità Post

Acuzie Totale complessivo CRA 93,28 - 6,72 100,00 CPA - 100,00 - 100,00 CPM - 100,00 - 100,00

Totale 30,21 67,62 2,18 100,00 2.4 giornate di degenza per fasce di età e per tipologia di struttura (percentuali)

Giornate di degenza per fasce di età e tipologia struttura GRUPPI ETA'

15-24

25-34

35-44

45-54

55-64 >64

STRUTTURA Totale

complessivo CRT 203 1300 1168 2292 438 212 5.613 CPA 182 997 1183 3028 2105 511 8.006 CPM 175 526 1360 696 957 0 3.714 Totale 560 2.823 3.711 6.016 3.500 723 17.333

94

Giornate di degenza per fasce di età e tipologia struttura (Percentuali)

GRUPPI ETA'

15-24

25-34

35-44

45-54

55-64 >64

STRUTTURA 1 2 3 4 5 6 Totale

complessivo CRT 3,62 23,16 20,81 40,83 7,80 3,78 100,00 CPA 2,27 12,45 14,78 37,82 26,29 6,38 100,00 CPM 4,71 14,16 36,62 18,74 25,77 - 100,00

Totale 3,23 16,29 21,41 34,71 20,19 4,17 100,00 2.5 giornate di degenza per diagnosi e per tipologia di struttura (percentuali)

Giornate di degenze per diagnosi e per tipologia di struttura GRUPPI DIAGNOSI

STRUTTURA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9Totale

complessivo CRA 182 20 161 3247 463 521 0 893 67 0 59 5.613 CPA 0 364 0 5369 893 182 0 1198 0 0 0 8.006 CPM 14 0 97 2026 537 0 0 1040 0 0 0 3.714 Totale 196 384 258 10.642 1.893 703 0 3.131 67 0 59 17.333

Giornate di degenze per diagnosi e per tipologia di struttura (percentuali) GRUPPI DIAGNOSI

STRUTTURA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Totale complessivo

CRA

3,24

0,36

2,87

57,85

8,25

9,28

-

15,91

1,19 -

1,05 100,00

CPA -

4,55 -

67,06

11,15

2,27

-

14,96 - - - 100,00

CPM

0,38 -

2,61

54,55

14,46 -

-

28,00 - - - 100,00

Totale

1,13

2,22

1,49

61,40

10,92

4,06

-

18,06

0,39 -

0,34 100,00

95

Per tipo di programma 2.6 giornate di degenza per fasce di età e per tipo di programma (percentuali)

Giornate di degenza per fasce di età e per tipo di programma GRUPPI ETA'

15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64

TIPO ASSISTENZA Totale complessivoAlta Intensità 136 1265 1076 2262 384 113 5236Media Intensità 357 1523 2543 3724 3062 511 11720Post Acuzie 67 35 92 30 54 99 377Totale 560 2.823 3.711 6.016 3.500 723 17333

Giornate di degenza per fasce di età e per tipo di programma (percentuali) GRUPPI ETA'

TIPO ASSISTENZA 1 2 3 4 5 6 Totale complessivo

Alta Intensità

2,60

24,16

20,55

43,20

7,33

2,16

100,00

Media Intensità

3,05

12,99

21,70

31,77

26,13

4,36

100,00

Post Acuzie

17,77

9,28

24,40

7,96

14,32

26,26

100,00

Totale

3,23

16,29

21,41

34,71

20,19

4,17

100,00 2.7 giornate di degenza per diagnosi e per tipo di programma (percentuali)

Giornate di degenza per diagnosi e per tipo di programma GRUPPI DIAGNOSI

TIPO ASSISTENZA 0 1 2 3 4

5 6 7

8 9

Totale complessivo

Alta Intensità

182

20

137

3.217

314

468 -

839 - -

59 5.236

Media Intensità

14

364

97

7.395

1.430

182 -

2.238 - - - 11.720

Post Acuzie - -

24

30

149

53 -

54

67 - - 377

Totale

196

384

258

10.64

2

1.893

703 -

3.131

67 -

59 17.333

Giornate di degenza per diagnosi e per tipo di programma (percentuali) GRUPPI DIAGNOSI

TIPO ASSISTENZA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Totale complessivo

Alta Intensità

3,48

0,38

2,62

61,44

6,00

8,94

-

16,02 -

-

1,13 100,00

Media Intensità

0,12

3,11

0,83

63,10

12,20

1,55

-

19,10 -

- - 100,00

Post Acuzie - -

6,37

7,96

39,52

14,06

-

14,32

17,77

- - 100,00

Totale

1,13

2,22

1,49

61,40

10,92

4,06

-

18,06

0,39

-

0,34 100,00

96

B) VALORIZZAZIONE 1.1 valorizzazione dei ricoveri in struttura residenziale ( valore assoluto in euro) 1.2 Valorizzazione percentuale della valorizzazione dei ricoveri in struttura residenziale nel

semestre di valutazione rispetto al corrispondente semestre dell’anno precedente

Valorizzazione ricoveri 2007-2008 2007 2008 VALORE ASSOLUTO 2.762.094,10 3.240.396,00DELTA 17,32%

1.3 valorizzazione dei ricoveri in struttura residenziale per tipologia di struttura (percentuali)

Valorizzazione ricoveri in struttura residenziale per tipologia di struttura e percentuali

STRUTTURA Totale complessivo % CRA 994.703 35,30 CPA 1.373.936 48,75 CPM 449.462 15,95 Totale 2.818.101 100,00

1.4 valorizzazione dei ricoveri in struttura residenziale per tipo di programma (percentuali)

Valorizzazione dei ricoveri in struttura residenziale per tipo di programma STRUTTURA Alta Intensità Media Intensità Post Acuzie Totale complessivoCRA 924.177 0 70.526 994.703 CPA 0 1.373.936 0 1.373.936 CPM 0 449.462 0 449.462 Totale complessivo 924.177 1.823.398 70.526 2.818.101 Valorizzazione dei ricoveri in struttura residenziale per tipo di programma (percentuali)STRUTTURA Alta Intensità Media Intensità Post Acuzie Totale complessivoCRA 92,91 - 7,09 100,00 CPA - 100,00 - 100,00 CPM - 100,00 - 100,00 Totale complessivo 32,79 64,70 2,50 100,00

Monitoraggio della tipologia e appropriatezza attivita’ territoriali erogate da Cps e Amb

97

MONITORAGGIO DELL’ATTIVITÀ RESIDENZIALE II° SEMESTRE 2008 Strutture residenziali di assistenza psichiatrica della ASL della Provincia di Mantova

STRUTTURA TIPOLOGIA POSTI TIPOL. POSTI DISTRETTO

CRA CASTELGOFFREDO CRA 12

ELEVATA ASSISTENZA ASOLA

COMUNITA' PICCOLA OPERA


ELEVATA ASSISTENZA GUIDIZZOLO

CRA MANTOVA CRA 14 ELEVATA ASSISTENZA MANTOVA

COMUNITA' CORTE MADDALENA



COMUNITA' FONDO OSTIE



COMUNITA' SAN CATALDO



COMUNITA' GRAZIE COMUNITA' PROTETTA MEDIA ASSISTENZA 9 ASSISTENZA MEDIA MANTOVA

COMUNITA' VIA NIEVO COMUNITA' PROTETTA MEDIA ASSISTENZA 5 ASSISTENZA MEDIA MANTOVA

APPARTAMENTO V. FACCIOTTO GRUPPO APPARTAMENTO 5

ASSISTENZA BASSA MANTOVA

CRA PIEVE DI CORIANO CRA 12 ELEVATA ASSISTENZA OSTIGLIA

COMUNITA' LOGHINO MARZOLE

COMUNITA' PROTETTA MEDIA ASSISTENZA 10 ASSISTENZA MEDIA SUZZARA

TOTALI POSTI ATTIVI 112

- Legenda Diagnosi

codice Descrizione Diagnosi 0 Sindromi e disturbi psichici di natura organica 1 Sindromi e disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di sostanze psicoattive 2 Schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti 3 Sindromi affettive 4 Sindromi nevrotiche, legate a stress e somatoformi

5 Sindromi e disturbi comportamentali associati ad alterazioni delle funzioni fisiologiche e a fattori somatici

6 Disturbi della personalità e del comportamento nell'adulto 7 Ritardo mentale 8 Sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico

9 Sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell'infanzia e nell'adolescenza

X Nulla di psicopatologico

98

B) ANALISI EPIDEMIOLOGICA 2) PAZIENTI INSERITI IN STRUTTURE RESIDENZIALI

1.1 pazienti ricoverati in strutture residenziali (tasso per 10.000 abitanti > 14 anni)

Gruppo Eta' Fascia Età 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64 Totale Totale Complessivo 5 24 55 64 38 16 202 Popolazione residente

35.481

54.624

68.726

57.354

49.910

88.801

354.896

Tasso * 10.000 abitanti

1,41

4,39

8,00

11,16

7,61

1,80

5,69

1.2 Pazienti per fasce di età e per diagnosi Gruppo Eta' Diagnosi 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64 Totale Sindromi e disturbi psichici di natura organica 1 1 2 Sindromi e disturbi psichici e comport.dovuti all'uso di sostanze psicoattive 1 2 1 4 Schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti 14 27 34 20 8 102 Sindromi affettive 9 14 7 5 35 Sindromi nevrotiche, legate a stress e somatoformi 2 4 3 8 3 1 21 Disturbi della personalità e del comportamento nell'adulto 2 4 12 7 6 31 Ritardo mentale 1 1 Sindromi e disturbi comport. ed emoz. con esordio abituale infanzia e adolescenza 1 1 1 1 4 Nulla di psicopatologico 1 1 Totale complessivo 5 24 55 64 38 16 202 Gruppo Eta' (Percentuale)

Diagnosi 15-24 25-34 35-44

45-54

55-64 >64

Totale

Sindromi e disturbi psichici di natura organica -

-

-

50,00

-

50,00

100

Sindromi e disturbi psichici e comport.dovuti all'uso di sostanze psicoattive

-

25,00

50,00

-

25,00

-

100

Schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti

-

13,73

26,47

33,33

19,61

7,84

100

Sindromi affettive -

-

25,71

40,00

20,00

14,29

100

Sindromi nevrotiche, legate a stress e somatoformi

9,52

19,05

14,29

38,10

14,29

4,76

100

Disturbi della personalità e del comportamento nell'adulto

6,45

12,90

38,71

22,58

19,35

-

100

Ritardo mentale -

100,00

-

-

-

-

100

Sindromi e disturbi comport. ed emoz. con esordio abituale infanzia e adolescenza

25,00

-

25,00

-

25,00

25,00

100

Nulla di psicopatologico -

-

100,00

-

-

-

100

Totale complessivo 2,48

11,88

27,23

31,68

18,81

7,92

100

99

1.3 pazienti per durata complessiva della degenza in struttura residenziali nei cinque anni precedenti (percentuale)

Classe N. pazienti %

1-60 25 17,7361-180 26 18,44181-365 21 14,89366-547 12 8,51548-730 6 4,26731-1095 13 9,221096-1460 15 10,64> 1460 23 16,31Totale 141 100,00

1.4 pazienti inseriti in strutture residenziali su disposizione della Magistratura

struttura n.pazienti su disposizione magistratura

CPA Piccola Opera 2 CPA Corte Maddalena 2 CPA Fondo Ostie 1 Totale Pazienti 5

1.5 tipo di programmi per tipologia di struttura (percentuali)

STRUTTURA

TIPO_ASSISTENZA CRA CPA CPM Totale

complessivo Alta Intensità 99 99 Media Intensità 54 30 84 Post Acuzie 19 19 Totale complessivo 118 54 30 202

STRUTTURA (Percentuale)

TIPO_ASSISTENZA CRA CPA CPM Totale

complessivo Alta Intensità 100,00 - - 100 Media Intensità - 64,29 35,71 100 Post Acuzie 100,00 - - 100 Totale complessivo 58,42 26,73 14,85 100

Per tipologia di struttura 1.6 pazienti per fasce di età e per tipologia di struttura

Gruppo Eta' STRUTTURA 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64 Totale CRA 4 13 38 39 17 7 118 CPA 5 8 15 18 8 54 CPM 1 6 9 10 3 1 30 Totale complessivo 5 24 55 64 38 16 202

100

Gruppo Eta' (Percentuali) STRUTTURA 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64 Totale

CRA 3,39

11,02

32,20

33,05

14,41

5,93 100

CPA - 9,26

14,81

27,78

33,33

14,81 100

CPM 3,33

20,00

30,00

33,33

10,00

3,33 100

Totale complessivo

2,48

11,88

27,23

31,68

18,81

7,92 100

1.7 pazienti per diagnosi e per tipologia di struttura (percentuali)

Gruppo diagnosi STRUTTURA 0 1 2 3 4 6 7 9 X Totale CRA 3 48 25 19 18 4 1 118 CPA 2 39 6 1 6 54 CPM 1 16 4 1 7 1 30 Totale 2 4 103 35 21 31 1 4 1 202

Gruppo diagnosi (Percentuale) STRUTTURA 0 1 2 3 4 6 7 9 X Totale

CRA -

2,54

40,68

21,19

16,10

15,25

-

3,39

0,85

100

CPA

3,70 -

72,22

11,11

1,85

11,11

-

-

-

100

CPM -

3,33

53,33

13,33

3,33

23,33

3,33

-

-

100

Totale

0,99

1,98

50,99

17,33

10,40

15,35

0,50

1,98

0,50

100 1.8 pazienti per la durata complessiva della degenza in struttura residenziale nei cinque anni precedenti e per tipologia di struttura (percentuali)

N. pazienti per degenza struttura residenziale nei 5 anni precedenti per tip. di struttura

Classe N. Pazienti CP 24H N. Pazienti CP + N. Pazienti CP - Totale

1-60 1 3 4 61-180 2 11 1 14 181-365 8 6 14 366-547 2 4 1 7 548-730 2 3 5 731-1095 5 6 1 12 1096-1460 5 3 8 > 1460 11 3 14 Totale 36 39 3 78

101

N. pazienti per degenza struttura residenziale nei 5 anni precedenti per tip. di struttura (%)Classe N. Pazienti CP 24H N. Pazienti CP + N. Pazienti CP - Totale

1-60 25,00 75,00 - 100,00 61-180 14,29 78,57 7,14 100,00 181-365 57,14 42,86 - 100,00 366-547 28,57 57,14 14,29 100,00 548-730 40,00 60,00 - 100,00 731-1095 41,67 50,00 8,33 100,00 1096-1460 62,50 37,50 - 100,00 > 1460 78,57 21,43 - 100,00 Totale 46,15 50,00 3,85 100,00

1.9 pazienti per numero di giornate di degenza complessive nel periodo e tipologia di struttura

CRA CPA CPM TOTALE

N. Pazienti 124 53 32 209 N. Giorni 7.553 8.156 3.916 19.625

Percentuali CRA CPA CPM TOTALE

N. Pazienti

59,33

25,36

15,31

100

N. Giorni

38,49

41,56

19,95

100

1.10 pazienti ricoverati in più tipologie di strutture nel periodo (% sul totale dei pazienti ricoverati)

TIPO_STRUTTURA CRA CPA CPM Totale complessivo N. pazienti Numero giorni

208 7.641 8.228 4.166 20.035 % 38,14 41,07 20,79 100

102

Per tipo di programma 1.11 pazienti per fasce di età e per tipo di programma

Gruppo Eta' TIPO_ASSISTENZA 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64 Totale

Alta Intensità 4 13 30 33 14 5 99 Media Intensità 1 11 17 25 21 9 84

Post Acuzie 8 6 3 2 19 Totale complessivo 5 24 55 64 38 16 202

Gruppo Eta' (Percentuali) TIPO_ASSISTENZA 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64 Totale

Alta Intensità

4,04

13,13

30,30

33,33

14,14

5,05

100

Media Intensità

1,19

13,10

20,24

29,76

25,00

10,71

100

Post Acuzie -

-

42,11

31,58

15,79

10,53

100

Totale complessivo

2,48

11,88

27,23

31,68

18,81

7,92

100 1.12 pazienti per diagnosi e per tipo di programma (percentuali)

Gruppo diagnosi e tipo di programma TIPO_ASSISTENZA 0 1 2 3 4 6 7 9 X TotaleAlta Intensità 3 42 18 16 16 3 1 99Media Intensità 2 1 55 10 2 13 1 84Post Acuzie 6 7 3 2 1 19Totale 2 4 103 35 21 31 1 4 1 202

Gruppo diagnosi e tipo di programma (Percentuale) TIPO_ASSISTENZA 0 1 2 3 4 6 7 9 X Totale

Alta Intensità -

3,03

42,42

18,18

16,16

16,16

-

3,03

1,01 100

Media Intensità 2,38

1,19

65,48

11,90

2,38

15,48

1,19

- - 100

Post Acuzie -

-

31,58

36,84

15,79

10,53

-

5,26 - 100

Totale 0,99

1,98

50,99

17,33

10,40

15,35

0,50

1,98

0,50 100

103

1.13 pazienti per durata complessiva della degenza in struttura residenziale nei cinque anni precedenti e per tipo di programma (percentuali)

Classe N. giorni N. pazienti % giorni % pazienti Alta intensità 1 489 15 2,59 27,27 2 1.504 15 7,96 27,27 3 3.307 12 17,51 21,82 4 2.528 6 13,38 10,91 6 1.643 2 8,70 3,64 7 2.521 2 13,34 3,64 8 6.899 3 36,52 5,45

Totale 18.891 55 100,00 100 Media Intensità 1 156 6 0,20 7,89 2 751 6 0,97 7,89 3 2656 9 3,42 11,84 4 2650 6 3,41 7,89 5 3777 6 4,86 7,89 6 9302 10 11,97 13,16 7 16996 13 21,87 17,11 8 41423 20 53,30 26,32

Totale 77.711 76 100,00 100 Post Acuzie 1 121 4 7,22 40,00 2 503 5 30,03 50,00 6 1051 1 62,75 10,00

Totale 1.675 10 100,00 100,00 1.14 pazienti per numero di giornate di degenza complessive nel periodo e per tipo di programma (percentuali)

TIPO PROGRAMMA TIPO_ASSISTENZA Alta Intensità Media Intensità Post Acuzie Totale complessivoN. pazienti 107 84 26 217 N. giorni 6.872 18.339 769 25.980

TIPO PROGRAMMA (Percentuali)

TIPO_ASSISTENZA Alta Intensità

Media Intensità

Post Acuzie

Totale complessivo

N. pazienti 49,31 38,71 11,98 100 N. giorni 26,45 70,59 2,96 100

1.16 pazienti con programmi post acuzie ripetuti nel periodo (percentuale sul totale dei pazienti con programmi post acuzie)

TIPO PROGRAMMA

Alta intensità Media intensità

Post acuzie Totale giorni

N. pazienti Numero giorni 208

6.872

12.394

769

20.035

% 34,30

61,86

3,84

100

104

2. GIORNATE DI DEGENZA EROGATE 2.1. giornate di degenza in strutture residenziali (tasso per 10.000 abitanti < 14 anni)

Giornate di degenza strutture residenziali

popolazione residente > 14 anni


20.035 354.896 564,53 2.8 giornate di degenza per fasce d’età e per diagnosi (percentuali)

GRUPPO DIAGNOSI Gruppo Età 0 1 2 3 4 6 7 9 X Totale

15-24 41 210 8

259

25-34 100 1.208 278 212

1.798

35-44 183 2.802 262 203 1.367 26 3 12

4.858

45-54 183 54 3.081 770 414 647

5.149

55-64 21 4.331 775 126 919 166

6.338

>64 183 880 492 51 27

1.633

Totale 366 358 12.302 2.299 1.113 3.355 26 204 12

20.035

GRUPPO DIAGNOSI (Percentuali) Gruppo Età 0 1 2 3 4 6 7 9 X Totale

15-24 -

-

-

-

15,83

81,08

-

3,09

- 100

25-34 -

5,56

67,19

-

15,46

11,79

-

-

- 100

35-44 -

3,77

57,68

5,39

4,18

28,14

0,54

0,06

0,25 100

45-54 3,55

1,05

59,84

14,95

8,04

12,57

-

-

- 100

55-64 -

0,33

68,33

12,23

1,99

14,50

-

2,62

- 100

>64 11,21

-

53,89

30,13

3,12

-

-

1,65

- 100

Totale 1,83

1,79

61,40

11,47

5,56

16,75

0,13

1,02

0,06 100

105

2.9 giornate di degenza per tipo di programma e per tipologia di struttura

TIPO ASSISTENZA TIPO_STRUTTURA Alta intensità Media intensità Post acuzie Totale CRA 6.872 769 7.641 CPA 8.228 8.228 CPM 4.166 4.166 Totale 6.872 12.394 769 20.035

TIPO ASSISTENZA (percentuali) TIPO_STRUTTURA Alta intensità Media intensità Post acuzie Totale CRA 90 - 10 100 CPA - 100 - 100 CPM - 100 - 100 Totale 34 62 4 100

2.10 giornate di degenza per fasce di età e per tipologia di struttura (percentuali)

Gruppo Età TIPO_STRUTTURA 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64 Totale

CRA 76 977 1.693 2.508 2.049 338 7.641 CPA 374 1.673 1.506 3.563 1.112 8.228 CPM 183 447 1.492 1.135 726 183 4.166

Totale 259 1.798 4.858 5.149 6.338 1.633 20.035

Gruppo Età (percentuali) TIPO_STRUTTUR

A 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64 Total

e

CRA 0,99

12,79

22,16

32,82

26,82

4,42 100

CPA - 4,55

20,33

18,30

43,30

13,51 100

CPM 4,39

10,73

35,81

27,24

17,43

4,39 100

Totale 1,29

8,97

24,25

25,70

31,63

8,15 100

106

2.11 giornate di degenza per diagnosi e per tipologia di struttura (percentuali)

GRUPPO DIAGNOSI TIPO_STRUTTURA 0 1 2 3 4 6 7 9 X Totale CPA 366 5.848 863 175 976 8.228 CPM 183 2.466 413 149 929 26 4.166 CRA 175 3.988 1.023 789 1.450 204 12 7.641

Totale 366 358 12.302 2.299 1.113 3.355 26 204 12 20.035

GRUPPO DIAGNOSI (percentuali) TIPO_STRUTTURA 0 1 2 3 4 6 7 9 X Totale

CPA 4,45 -

71,07

10,49

2,13

11,86 - - - 100

CPM - 4,39

59,19

9,91

3,58

22,30

0,62 - - 100

CRA - 2,29

52,19

13,39

10,33

18,98 -

2,67

0,16 100

Totale 1,83

1,79

61,40

11,47

5,56

16,75

0,13

1,02

0,06 100

Per tipo di programma 2.12 giornate di degenza per fasce di età e per tipo di programma (percentuali) Gruppo Età TIPO ASSISTENZA 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64 Totale

Alta intensità 69 963 1503 2268 1788 281 6.872

Media intensità 183 572 2837 2515 4289 1295 11.691

Media intensità 249 328 126 703

Post acuzie 7 14 190 240 261 57 769

Totale 259 1798 4858 5149 6338 1633 20.035

Gruppo Età (Percentuali) TIPO ASSISTENZA 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64 Totale

Alta intensità 1,00

14,01

21,87

33,00

26,02

4,09 100

Media intensità 1,57

4,89

24,27

21,51

36,69

11,08 100

Media intensità -

35,42

46,66

17,92

-

- 100

Post acuzie 0,91

1,82

24,71

31,21

33,94

7,41 100

Totale 1,29

8,97

24,25

25,70

31,63

8,15 100

107

2.13 giornate di degenza per diagnosi e per tipo di programma (percentuali)

GRUPPO DIAGNOSI TIPO ASSISTENZA 0 1 2 3 4 6 7 9 X Totale Alta intensità 175 3754 744 650 1336 201 12 6.872 Media intensità 366 183 8314 1276 324 1905 12.394 Post acuzie 234 279 139 114 3 769

Totale 366 358 12.302 2.299 1.113 3.355 26 204 12 20.035

GRUPPO DIAGNOSI (percentuali) TIPO ASSISTENZA 0 1 2 3 4 6 7 9 X Totale Alta intensità - 2,55 54,63 10,83 9,46 19,44 - 2,92 0,17 100Media intensità 2,95 1,48 67,08 10,30 2,61 15,37 - - - 100Post acuzie - - 30,43 36,28 18,08 14,82 - 0,39 - 100

Totale 1,83 1,79 61,40 11,47 5,56 16,75 0,13 1,02 0,06 100 3. RESIDENZIALITA’ “LEGGERA” 3.1 Pazienti inseriti in programmi di residenzialità “Leggera”

Pazienti inseriti in programmi di residenzialità leggera N° Pazienti

UOP 26 0 UOP 27 3 UOP 28 0 Tasso * 10.000 abit. 0,08

Pazienti inseriti in programmi di residenzialità leggera per età

Gruppo età Gruppo Diagnosi Totale 2 6

45-54 1 0 1 55-64 0 1 1 >64 1 0 1

Totale UOP 27 2 1 3 Pazienti inseriti in programmi di residenzialità leggera per età

(Percentuali) Gruppo età Gruppo Diagnosi Totale

2 6 45-54 100 0 100 55-64 0 100 100 >64 100 0 100

Totale UOP 27 66,67 33,33 100

108

B) VALORIZZAZIONE 1.3 valorizzazione dei ricoveri in struttura residenziale ( valore assoluto in euro) 1.4 Valorizzazione percentuale della valorizzazione dei ricoveri in struttura residenziale nel

semestre di valutazione rispetto al corrispondente semestre dell’anno precedente

Valorizzazione ricoveri 2007-2008 annuale 2007 2008 VALORE ASSOLUTO 5.653.948,24 6.480.792,00DELTA 14,62%

1.3 valorizzazione dei ricoveri in struttura residenziale per tipologia di struttura (percentuali)

VALORIZZAZIONE RICOVERI 2° SEMESTRE 2008 X TIPO STRUTTURA STRUTTURA Totale complessivo % CPA 1.415.216 40,44CPM 716.552 20,48CRA 1.367.739 39,08Totale complessivo 3.499.507 100

1.5 valorizzazione dei ricoveri in struttura residenziale per tipo di programma (percentuali)

VALORIZZAZIONE RICOVERI 2° SEMESTRE 2008 X TIPO PROGRAMMA

STRUTTURA Alta Intensità Media Intensità Post Acuzie Totale complessivoCPA 0 1.415.216 0 1.415.216 CPM 0 716.552 0 716.552 CRA 1.230.088 0 137.651 1.367.739

Totale complessivo 1.230.088 2.131.768 137.651 3.499.507

VALORIZZAZIONE RICOVERI 2° SEMESTRE 2008 X TIPO PROGRAMMA (PERCENTUALI)

STRUTTURA Alta Intensità Media Intensità Post Acuzie Totale

complessivo

CPA -

100,00

-

100

CPM -

100,00

-

100

CRA

89,94

-

10,06 100

Totale complessivo

35,15

60,92

3,93

100

Valorizzazione programmi residenzialità leggera

UOP 26 0UOP 27 2.544UOP 28 0

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2 D L'evoluzione clinico epidemiologica delle dipendenze

l’EVOLUZIONE CLINICO-EPIDEMIOLOGICA degli UTENTI dei SerT

Le 4 schede riportate di seguito, descrivono solamente gli Utenti che sono stati presi in carico, nel corso degli anni indicati, distinti per tipologia clinica (tossicodipendenti, alcoldipendenti, tabagisti), per sede di accoglienza (SerT; Comunità Terapeutiche), per tipo di contratto (volontario: SerT e Comunità; “costretto”: patenti, carcere). Non sono quindi un campione omogeneo e rappresentativo nè dell’universo delle dipendenze patologiche, nè dello “spettro additivo”, diffusi nella popolazione mantovana. 2005

SerT COMUNITA' SerT

TOX ALCOL NICOTINA RESIDENZIALI SEMI-

RESIDENZIALI PATENTI CARCERE

ASOLA 110 30 2 11 2 44 0CASTIGLIONE 110 45 3 12 3 115 0MANTOVA 433 159 42 67 17 386 246OSTIGLIA 83 58 1 8 1 120 0SUZZARA 97 45 3 12 2 93 0VIADANA 102 37 2 12 2 66 0

TOTALE 935 374 53 122 27 824 246 2006

SerT COMUNITA' SerT

TOX ALCOL NICOTINA RESIDENZI

ALI SEMI-



TOTALE 925 390 48 118 29 1103 183

2007

SerT COMUNITA' SerT

TOX ALCOL NICOTINA RESIDENZIALI SEMI



TOTALE 954 437 32 121 31 1207 208

110

2008 SerT COMUNITA' SerT

TOX ALCOL NICOTINA RESIDENZIALI SEMI-RESIDENZIALI PATENTI CARCERE


TOTALE 1128 488 48 126 24 953 205 Dall’analisi comparata della 4 tabelle, si evidenziano, per i 4 anni descritti, i seguenti trends: 1) una sostanziale stabilità dei pazienti tossicodipendenti, per i primi 3 anni, e un aumento di 225 pazienti nel ’08, rispetto al 2007; 2) un costante e rilevante aumento anno per anno dei pazienti alcoldipendenti; 3) una oscillazione intorno ai 50/anno per i pazienti tabagisti; 4) una sostanziale stabilità dei pazienti ospiti delle CT mantovane, residenziali e semiresidenziali (non è assolutamente corretto un confronto numerico tra i pazienti tossicodipendenti in carico ai SerT, strutture ambulatoriali, e quelli ospiti delle Comunità, strutture residenziali e semiresidenziali: rispondono a bisogni diversi, a gradi di motivazione diversi, a fasi del ciclo vitale della famiglia diversi. E’ suggestivo invece che, anche nella nostra Provincia, il rapporto “ospiti nelle strutture residenziali/presi in carico nelle strutture ambulatoriali” oscilli intorno a 1 a 10, che è il rapporto più spesso citato in letteratura! Nella nostra provincia, anzi, esso è ancora più basso, 1/9 – 1/8, nei vari anni, a indicare un ottimo rapporto di collaborazione tra SerT e Comunità). 5) una crescita tumultuosa, per i primi 3 anni, e un vistoso calo nell’ultimo, degli accessi per procedura di sospensione patente di guida, per guida in eccesso di alcolemia. Varie ipotesi sono allo studio: diminuzione numercica degli interventi delle Forze dell’Ordine? effetti positivi delle campagne nazionali e delle misure locali in merito? ricadute positive del Progetto pluriennale “Alcol e guida”? una combinazione virtuosa di tutti questi effetti? Giova ricordare che, dell’insieme complessivo degli accessi (che sono di natura “non volontaria”), ca. il 10% si trasforma successivamente in una richiesta “volontaria” di aiuto per P.P.A.C. (patologie e problemi alcolcorrelati); 6) una certa diminuzione dei pazienti seguiti nella Casa Circondariale di Mantova (il picco in basso del 2006 fu dovuto agli effetti dell’indulto). Giova ricordare: che la grande maggioranza di essi risultano in capo al SerT di Mantova, perché ad esso afferisce l’Equipe che di questi pazienti si occupa; che buona parte degli stessi sono cittadini extracomunitari; che sostenuto è il turnover dei detenuti nella Casa Circondariale.

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Capitolo III

I PROGRAMMI INNOVATIVI

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PROGRAMMA DI AZIONI INNOVATIVE PER LA SALUTE MENTALE

Scheda sintetica di Programma

______________________________ Titolo del programma SPORTELLO LAVORO PER L’INSERIMENTO LAVORATIVO E LO START UP DI MICROIMPRESE ED IMPRESE SOCIALI Istituzione proponente AZIENDA OSPEDALIERA “CARLO POMA” Dipartimento Salute Mentale Mantova Tematica strategica INSERIMENTO LAVORATIVO Responsabile Amministrativo del programma Nome e Cognome Gilberto Roccabianca Qualifica Responsabile Amministrativo D.S.M. Istituzione AZIENDA OSPEDALIERA “CARLO POMA” Coordinatore Scientifico del Programma Nome e Cognome ROSSI GIOVANNI

Qualifica Medico Psichiatra Direttore Dipartimento Salute Mentale Istituzione AZIENDA OSPEDALIERA “CARLO POMA” Curriculum professionale breve (10 righe)

Laurea in medicina nel 1976 e specializzazione in psichiatria nel 1980, presso l’Università degli studi di Bologna, psicoterapeuta, Attualmente Direttore del DSM della Azienda “C. Poma” di Mantova, Direttore scientifico della Associazione Italiana per la qualità e l'accreditamento in salute mentale, Docente di psichiatria sociale presso la scuola di specializzazione in psichiatria della Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia. Direttore Scientifico del programma innovativo TR09 “Reti integrate per la salute mentale in una comunità competente - Un sistema di sportelli e di centri di prossimità a sostegno del progetto di vita della persona con disturbo mentale” E' stato consulente per la salute mentale della Organizzazione Mondiale della Sanità, e direttore del Distretto di Modena e del DSM della Azienda USL di Modena. Autore di volumi e articoli e responsabile scientifico di alcuni progetti di ricerca nazionali relativi ai temi della qualità, della valutazione e dell'accreditamento in salute mentale.

Unità Funzionali che partecipano al programma UNITA’ FUNZIONALE ISTITUZIONE RESPONSABILE

Centri Psicosociali o loro articolazioni presenti nei Distretti Socio Sanitari di Asola, Guidizzolo,

Azienda Ospedaliera Carlo Poma Dipartimento salute mentale

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Mantova, Viadana, Suzzara,Ostiglia Coop. Hike, Coop. Hike, Giancarlo Sodano Coop. La.Co.SA Coop. La.Co.SA Andrea Grazioli Coop. Le Api Coop. Le Api Giancarlo Madella Coop. Lunetia Coop. Lunetia Paolo Tortella Coop. Frassati Coop. Frassati Antonio Bina Provincia di Mantova Provincia di Mantova Gianni Petterlini Associazione Piccola e media impresa

API Cristina Trentini

Razionale del programma L’esperienza del precedente programma innovativo “Reti integrate per la salute mentale in una comunità competente - Un sistema di sportelli e di centri di prossimità a sostegno del progetto di vita della persona con disturbo mentale” è alla base del presente progetto. E’ bene, dunque, ricordare del precedente programma le premesse :

1. “L’utilizzo del concetto di salute mentale per pensare alla organizzazione dei servizi (dipartimento di salute mentale) richiede una radicale innovazione nell’approccio….

2. Il Dipartimento di Salute Mentale non deve essere pensato come un Dipartimento di psichiatria, che aggreghi strutture organizzative esistenti per ragioni attinenti la possibilità di scelta del cittadino o per economie di scala. I concetti di salute mentale e di psichiatria sono qualitativamente differenti, non si può passare dall’uno all’altro secondo una logica incrementale ma si deve abbandonare culturalmente, ancor prima che organizzativamente l’uno per cambiare verso l’altro. Per fare un esempio, mentre le relazioni tra gli attori della psichiatria sono gerarchiche, quelle tra gli attori della salute mentale sono reciproche, peer to peer” ………… “

3. “Immaginiamo che nel territorio mantovano sia possibile sviluppare forme di partnership in grado di far crescere una Comunità Competente verso la salute mentale dei propri membri….

In una Comunità Competente le persone o i gruppi che la compongono : a) possiedono le conoscenze adeguate circa i problemi e su come e dove reperire le

risorse per affrontarli; b) sono motivate ad agire e hanno fiducia nelle proprie capacità (autostima); c) hanno potere, inteso come repertorio di “possibilità” e di alternative considerate valide

per intervenire”…………… 4. “L’approccio innovativo proposto viene orientato verso a) le persone che rimangono

in contatto con il CPS per svariati motivi (trattamenti farmacologici, programmi riabilitativi, colloqui di verifica individuali e familiari, relazioni informali, e altro) pur avendo superato la fase dell’episodio di malattia e b) le persone che evidenziano direttamente un potenziale rischio di ricaduta (warning cases) o che vengono segnalate come a rischio da altri.”

La proposta di “SPORTELLO LAVORO PER L’INSERIMENTO LAVORATIVO E LO START UP DI MICROIMPRESE ED IMPRESE SOCIALI” configura la stabilizzazione dello strumento attivato nel precedente triennio rendendolo disponibile all’intero territorio provinciale. Sulla base dell’esperienza si confermano i seguenti Requisiti per l’attivazione di uno sportello: A. Uno sportello integra le informazioni che riguardano la domanda (ad esempio di lavoro) con

quelle relative alla offerta di “lavoro”. Grazie alla integrazione dei due data base potrà : a) favorire l’incontro più appropriato tra le singole domande e l’insieme delle offerte disponibili; b) potrà mettere in atto strategie di miglioramento allo scopo di ampliare la gamma delle offerte, quando parte della domanda non sia soddisfatta; c) potrà mettere in atto strategie per modificare la tipologia della domanda, per migliorarne l’interfaccia con le offerte disponibili.

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B. Uno sportello si caratterizza per la titolarità condivisa della funzione da parte di tutti gli attori che operano in maniera significativa nella rete. Se, ad esempio, lo sportello lavoro si avvale del sistema delle coop di tipo B, una loro rappresentanza dovrà essere partner nella gestione, così come accadrà per i Comuni, se erogano borse lavoro, o per la Provincia, se partecipa attraverso i suoi organismi di gestione del collocamento al lavoro, e così via.

C. Uno sportello, infine, definisce per ogni persona il Progetto per l’integrazione nella comunità sociale (PIC) sia con la persona interessata che con il “servizio” inviante, ovvero la componente clinica del servizio psichiatrico. Ciascuna delle tre parti è corresponsabile nella realizzazione del PIC.

Obiettivi principali

1. Costituzione del gruppo tecnico di coordinamento del progetto esteso a tutto l’ambito provinciale composto da operatori di Sportello Lavoro e da operatori dei CPS

2. Creazione di percorsi inserimenti lavorativi ad - personam 3. Revisione e gestione dei protocolli con Provincia di Mantova per il collocamento

obbligatorio 4. Attivazione di protocolli con tutti i Comuni della Provincia 5. Sviluppo di rapporti di collaborazioni con associazioni in cui siano presenti utenti e

familiari 6. Gestione e sviluppo del portafolio aziende e sua integrazione a livello provinciale 7. Sviluppo di forme produttive di lavoro collettivo all’interno delle imprese (isole di

produzione, etc.) 8. Sviluppo di nuovi rapporti di collaborazione con le associazioni provinciali che

raggruppano le imprese e con le realtà medio grandi 9. Sviluppo di un programma di sensibilizzazione ed inserimento lavorativo, non

assistenziale, all’interno delle istituzioni ed aziende pubbliche 10. Sviluppo del rapporto di collaborazione con le imprese sociali ed attivazione

congiunta di un osservatorio della crisi economica 11. Progettazione di uno strumento organizzativo che consenta lo sviluppo di

microimprese ed il reperimento di capitale finanziario e capitali sociale da utilizzare ad hoc.

12. Sostegno al progetto di autonomia organizzativa ed economica di Rete 180 la voce di chi sente le voci

Attività previste per il raggiungimento degli obiettivi

1. Condivisione degli strumenti di valutazione e progettazione in utilizzo e definizione di protocolli di collaborazione (si veda come modello quello definito per la UOP 28)

2. Analisi della domanda di lavoro/formazione 3. Orientamento e job club 4. Progettazione dell’intervento e suo monitoraggio nel tempo 5. Verifica periodica del progetto con la persona interessata e gli invianti 6. Attivazione di forme di sostegno economico all’inserimento lavorativo sia sul

versante del lavoratore (borse lavoro e tirocinii) che su quello delle imprese (sgravi fiscali ed altre forme di sotegno)

7. Tutoraggio in situazione, anche sostenendo lo sviluppo della figura del tutor interno all’impresa

8. Sostegno all’impresa che assume la persona in inserimento con ulteriori forme di tutoraggio

9. Gestione con la persona, gli invianti e l’impresa delle eventuali difficoltà, compresa la decisione di interrompere il rapporto di lavoro e dar vita ad un nuovo progetto.

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10. Attività di start up e di sostegno organizzativo ed economico, attraverso la ricerca di finanziamenti ad hoc, alle coop sociali prevalentemente composte da persone con svantaggio psichico ed inviate dai CPS

11. Attivazione di un programma formativo di supporto al processo di integrazione delle esperienze

12. Definizione di uno strumento condiviso per la valutazione dell’esito del percorso di inserimento lavorativo

13. Definizione dell’organizzazione di Sportello Lavoro nei vari ambiti distrettuali 14. Revisione dei programmi di tirocinio e di borsa lavoro attivati negli anni precedenti. 15. Revisione del protocollo con la Provincia di Mantova 16. Pubblicazione annuale della guida al lavoro 17. Attività di valutazione della domanda ed orientamento 18. Attività di job club e sviluppo di progetti formativi a sotegno del potenziale lavorativo

degli utenti 19. Attività di progettazione dell’inserimento lavorativo 20. Attività di tutoraggio dell’inserimento lavorativo 21. Attività di valutazione dell’inserimento lavorativo, e di promozione dell’assunzione

all’interno dell’impresa 22. Attività di ricerca di imprese disponibili a sperimentare isole di produzione 23. Attività di marketing sociale 24. Attivazione di un programma di sensibilizzazione delle aziende verso la loro

responsabilità sociale e offerta di prodotti idonei alla crescita del valore sociale d’impresa.

25. Ricerca di fondi aggiuntivi di finanziamento orientati al sostegno economico delle persone in inserimento, al microcredito, allo start up di imprese sociali

26. Sviluppo di attività di consulenza alle imprese per il miglioramento del clima aziendale.

27. Attivazione e gestione di programmi di formazione ed inserimento lavorativo rivolti ad altre persone svantaggiate, sulla base di specifiche richieste (ad esempio sistema di vaucher previsto dal Consorzio Pubblico Servizio alle Persone di Viadana

Risultati attesi 1. Riconoscimento della pluralità di soggetti che concorrono in un territorio alla

promozione della salute mentale con particolare riferimento al mondo del lavoro 2. Coinvolgimento dei medesimi nella progettazione e gestione operativa sviluppandone il

potenziale costruttivo. 3. Apertura in ogni ambito distrettuale dello Sportello lavoro e sua partecipazione alla

progettazione locale degli interventi in ambito sociale (piano di zona) 4. Mantenimento del volume delle attività di inserimento lavorativo negli ambiti interessati

dal precedente programma triennale ed incremento negli ambiti dell’alto mantovano. 5. Crescita dell’esperienze delle coop sociali La. Co.Sa. e Le API 6. Aumento della integrazione con il sistema delle cooperative sociali 7. Aumento della collaborazione con le aziende pubbliche. 8. Completamento della autonomizzazione della esperienza di “Rete 180, la voce di chi

sente le voci” come centro di prossimità e di comunicazione sociale, garantendo la regolare emissione delle trasmissioni radiofoniche.

9. Riduzione degli indicatori di dipendenza istituzionale, come ad esempio, : ricoveri ospedalieri, posti letto residenziali, numero dei progetti residenziali e loro durata con conseguente riduzione del fabbisogno, in particolare, di posti letto residenziali.

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Quadro economico Valorizzazione attività

periodo euro

Attività rendicontate secondo il flusso 46 san I° anno 208.000Prestazioni non riconducibili a singolo paziente (max 20%)

I° anno 52.000

Totale I° anno 260.000 Attività rendicontate secondo il flusso 46 san II° anno 208.000Prestazioni non riconducibili a singolo paziente (max 20%)

II° anno 52.000

Totale II° anno 260.000 Attività rendicontate secondo il flusso 46 san III° anno 208.000Prestazioni non riconducibili a singolo paziente (max 20%)

III° anno 52.000

Totale III° anno 260.000 Totale generale 3 anni 780.000Nota : la presente previsione tiene conto del dato storico costituito dalle attività di Sportello Lavoro, rendicontate per l’ultimo anno del programma innovativo TR09 “Reti integrate per la salute mentale in una comunità competente - Un sistema di sportelli e di centri di prossimità a sostegno del progetto di vita della persona con disturbo mentale” pari a 285.678 euro di cui 208.495 per prestazioni riferibili a paziente e 77.183 per attività non riconducibili a singolo paziente.

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ALLEGATO 1

PROGRAMMA DI AZIONI INNOVATIVE

PER LA SALUTE MENTALE

Scheda sintetica di Programma

______________________________ Titolo del programma ADOLESCENCE: WORK IN PROGRESS Dalla prevenzione, alla semiresidenzialita’ terapeutica: istituzioni, peer helpers, famiglie e cittadini in rete per la prevenzione, la diagnosi e l’intervento precoce sul disagio psichico adolescenziale. Istituzione proponente AZIENDA OSPEDALIERA “CARLO POMA” Dipartimento Salute Mentale Tematica strategica COSTITUZIONE DI UN’EQUIPE DI LAVORO INTERISTITUZIONALE (DSM, UONPIA, CONSULTORI ASL, SERVIZI PER I MINORI, etc ) E MULTIDISCIPLINARE, FINALIZZATA ALLA REALIZZAZIONE DI PROGETTI IN RETE DI PREVENZIONE, DIAGNOSI, TRATTAMENTO PRECOCE E RIABILITAZIONE DEL DISAGIO PSICHICO ADOLESCENZIALE. ISTITUZIONE IN OGNI U.O.P. DEL DSM DI UN’EQUIPE TERRITORIALE DEDICATA AL TRATTAMENTO DELLA PATOLOGIA ADOLESCENZIALE-GIOVANILE. CREAZIONE DI UNA SEMIRESIDENZIALITA’ AD ALTO PROFILO DI ATTIVAZIONE PER ADOLESCENTI TRA I 14 E I 25 ANNI CHE PREVEDA PERCORSI DI TRATTAMENTO SPECIFICI PER PATOLOGIA (PERCORSO DCA; ESORDI PSICOTICI; MULTI-IMPULSIVITA’ E DISTURBI DI PERSONALITA’) E PERCORSI COMUNI, APERTI ANCHE A PEER HELPERS ADEGUADAMENTE SELEZIONATI (PROGETTI DI PEER EDUCATION NELLE SCUOLE MEDIE SUPERIORI), FORMATI E SUPPORTATI. CREAZIONE DI POSTI LETTO DEDICATI ALLA PATOLOGIA ADOLESCENZIALE FINO AI 18 ANNI PRESSO LA PEDIATRIA DI PIEVE DI CORIANO. Responsabile Amministrativo del programma Nome e Cognome Gilberto Roccabianca Qualifica Responsabile Amministrativo D.S.M. Istituzione AZIENDA OSPEDALIERA “CARLO POMA” Coordinamento Scientifico del Programma Nome e Cognome BUSSOLOTTI DEBORA, DE COL FRANCESCA, FONTANA

ANNALISA, MAGNANI PIERO ANTONIO, PONTAROLLO FRANCESCO, RUGGIO ANTONELLA

ed in funzione di referente ROSSI GIOVANNI Qualifica Medico Psichiatra, Direttore Dipartimento Salute Mentale Istituzione AZIENDA OSPEDALIERA “CARLO POMA”

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Curriculum professionale breve (10 righe)

Rossi Giovanni, laurea in medicina nel 1976 e specializzazione in psichiatria nel 1980, presso l’Università degli studi di Bologna, psicoterapeuta, Attualmente Direttore del DSM della Azienda “C. Poma” di Mantova, Direttore scientifico della Associazione Italiana per la qualità e l'accreditamento in salute mentale, Docente di psichiatria sociale presso la scuola di specializzazione in psichiatria della Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia. Direttore Scientifico del programma innovativo TR09 “Reti integrate per la salute mentale in una comunità competente - Un sistema di sportelli e di centri di prossimità a sostegno del progetto di vita della persona con disturbo mentale” E' stato consulente per la salute mentale della Organizzazione Mondiale della Sanità, e direttore del Distretto di Modena e del DSM della Azienda USL di Modena. Autore di volumi e articoli e responsabile scientifico di alcuni progetti di ricerca nazionali relativi ai temi della qualità, della valutazione e dell'accreditamento in salute mentale.

Unità Funzionali che partecipano al programma

UNITA’ FUNZIONALE ISTITUZIONE RESPONSABILE Psichiatria alto mantovano Az. Osp. “Carlo Poma” Piero Antonio Magnani Psichiatria Mantova Az. Osp. “Carlo Poma” Giovanni Rossi Psichiatria basso mantovano Az. Osp. “Carlo Poma” Andrea Pinotti UONPIA Az. Osp. “Carlo Poma” Giuseppe Capovilla SERT Az. Sanitaria Locale Maurizio Gobbetto Dipartimento PAC Az. Sanitaria Locale Maria Gloria Gandellini Razionale del programma La letteratura scientifica ha ampiamente dimostrato come la prognosi di un soggetto, in particolare se adolescente, sia drasticamente condizionata dall’inclusività del contesto sociale. Il progetto attuale si prefigge, quindi, di promuovere la Salute Mentale, la lotta contro lo stigma e l’inclusione sociale di adolescenti con problemi di disagio psichico attraverso la creazione di una rete d’intervento che coinvolga tutti gli stakeholders: portatori del disagio, famiglia, pari, servizi per la Salute Mentale, Servizi Sociali, istituzioni pubbliche (scuola, territorio, etc.), associazioni per la cooperazione sociale ed il volontariato. Una rete che valorizzi in modo crescente l’apporto dei peer helpers. Ci si propone la creazione di un’equipe multistituzionale per due principali motivi:

1. la realizzazione di una continuità terapeutica dalla prevenzione, alla cura, alla riabilitazione, 2. l’ottimizzazione dell’uso delle risorse delle diverse agenzie sanitarie e sociali operanti nel territorio.

Secondo l’orientamento univoco delle guidelines internazionali in materia di intervento precoce sulle patologie emergenti in età giovanile (esordi psicotici, disturbi del comportamento alimentare, disturbi di personalità, patologie multimpulsive, etc.), vanno create unità specifiche di trattamento per la patologia adolescenziale, connotate da un peculiare, alto profilo di attivazione. La semiresidenzialità terapeutica è considerata il setting d’elezione, perché coniuga il carattere intensivo del trattamento alla permanenza nel contesto familiare e sociale. Nell’illustrazione del razionale del progetto si ritiene opportuna l’analisi delle attuali criticità dell’offerta preventivo-terapeutico-riabilitativa del territorio mantovano. CRITICITÀ NELL’AREA DELLA PREVENZIONE In provincia di Mantova esistono diversi sportelli dedicati agli adolescenti: tra questi, il Consultorio Giovani dell’ASL, lo Sportello Giovani dell’ASPEF, lo Sportello Provincia Giovani, lo Sportello Telefono Giovane, gli Informa Giovani, etc. A tutti questi servizi è possibile accedere anche online nel rispetto della più rigorosa riservatezza. L’offerta è, dunque, estremamente ricca. Gli istituti scolastici, allo stesso modo, propongono articolati percorsi di promozione della salute mentale e di prevenzione, spesso supervisionati da psicologi dell’ASL. Due appaiono, però, i principali limiti dell’attuale organizzazione

121

1. Un’insufficiente liaison tra chi è in grado di cogliere i segnali iniziali del disagio e chi tratta il soggetto adolescente portatore di patologia: i giovani con disturbi psichiatrici giungono ancora troppo tardi all’osservazione del clinico.

2. Soltanto la peer education ha fornito omogenee evidenze scientifiche di efficacia nella prevenzione delle patologie emergenti in età adolescenziale. Tale strategia di intervento è insufficientemente proposta.

CRITICITÀ NELL’AREA CLINICA

1. Assenza di un reparto di neuropsichiatria infantile nel territorio mantovano. Necessità di ricorrere ai reparti di Monza, Pavia e Brescia.

2. Difficoltà di ricovero tempestivo in situazioni di emergenza. 3. Gravi difficoltà di collaborazione e vicinanza da parte delle famiglie durante il ricovero, in rapporto

alla distanza. 4. Difficoltà di liaison tra l’equipe ospedaliera (Monza, Pavia e Brescia) e l’equipe mantovana curante.

Non sono realizzabili durante il ricovero i colloqui di ridefinizione del progetto terapeutico, momenti cruciali di miglioramento dell’iter clinico.

5. Indicazioni vigenti al ricovero in pediatria solo fino ai 16 anni ed in SPDC, dopo i 18. 6. Difficoltà d’integrazione tra UONPIA e DSM nei pazienti prossimi alla maggiore età. 7. Difficoltà di liaison con i consultori familiari e giovani dell’ASL da parte di UONPIA e DSM. 8. Parcellizzazione dell’intervento su nuclei familiari portatori di disagio psichico multiplo. 9. Assenza di una struttura terapeutico-riabilitativa semiresidenziale, ad alto profilo di attivazione, quale

richiesta dalle linee guida internazionali nel trattamento degli esordi psicotici, dei disturbi dell’alimentazione e nei disturbi di personalità dell’adolescente.

Il seguente progetto si ispira al documento “Sviluppo e innovazione in psichiatria: linee di indirizzo regionali per il triennio 2009-2011”, al Piano regionale della salute mentale della Lombardia (D.G.R. del 17.5.2004), alle Linee Guida del 14/10/2007 del SNLG dell’Istituto Superiore Sanità, alla L. 662/97, art. 1, commi 34 e 35 bis. “Individuazione precoce dei disturbi mentali e valutazione degli interventi terapeutico-preventivi. Obiettivi principali

13. Creare una rete di lavoro integrato che coinvolga i vari soggetti istituzionali e non coinvolti nella prevenzione, diagnosi, trattamento e riabilitazione del disagio psichico giovanile.

14. Attraverso la peer education e gli interventi di prevenzione primaria realizzati nei contesti ludici di socializzazione, realizzare efficaci progetti di prevenzione primaria o secondaria del disagio psichico adolescenziale.

15. Reclutare peer helpers in grado di facilitare il contatto tra adolescenti mantovani ed agenzie sanitarie e sociali.

16. Attraverso l’intervento in rete, sopra descritto ed il potenziamento dell’offerta formativa mirata agli operatori socio-sanitari (in particolare, MMG) incrementare le diagnosi precoci, variabile prognostica primaria.

17. Offrire percorsi terapeutici-riabilitativi evidence-based nel setting della semiresidenzialità dedicata e ad alto profilo di attivazione.

18. Secondo le guidelines internazionali sulla patologia adolescenziale, offrire percorsi psicoeducativi o psicoterapeutici veri e propri ai nuclei familiari.

19. Realizzare un’autentica continuità terapeutica tra il momento del ricovero ospedaliero e l’iter terapeutico-riabilitativo ambulatoriale e/o semiresidenziale attraverso la possibilità di posti letto dedicati presso la pediatria di Pieve di Coriano.

20. Creazione di una banca dati per monitorare l’andamento dei fenomeni e delle problematiche sopra indicate, utilizzando le potenzialità del sistema “Psiche”, già in uso.

Attività previste per il raggiungimento degli obiettivi

1. Costituzione di un’equipe di lavoro interistituzionale e multidisciplinare dedicata all’integrazione dei progetti di prevenzione, diagnosi, trattamento e riabilitazione del disagio psichico giovanile.

2. Definizione del suo organico e delle sue strategie di lavoro. 3. Definizione dei protocolli e dei piani di cura per patologia. 4. Definizione degli strumenti di valutazione degli esiti di trattamento. 5. Elaborazione e realizzazione di progetti di peer education nelle scuole medie superiori della

provincia. 6. Promozione di iniziative di prevenzione primaria, in collaborazione con le reti formali ed informali

presenti nel territorio, nei contesti di socializzazione dei giovani (circoli culturali e sportivi, bar e discoteche, etc).

122

7. Potenziare gli interventi di formazione destinati agli operatori socio-sanitari, in particolar modo, ai MMG, con la finalità di realizzare una più efficace liaison e di identificare più precocemente il disagio.

8. Realizzazione di un percorso di semiresidenzialità ad alto profilo di attivazione per la fascia adolescenziale-giovanile tra i 14 e i 25 anni, aperto in parte, in ottica inclusiva, alla collaborazione con i peer helpers.

9. Costituzione di un’equipe di terapia della famiglia dedicata alla psicoeducazione o alla psicoterapia vera e propria dei nuclei familiari degli adolescenti.

10. Realizzazione della possibilità di una residenzialità dedicata presso la pediatria di Pieve di Coriano. 11. Gestione delle potenziali convenzioni col privato sociale 12. Definizioni di protocolli di collaborazione con enti pubblici (comuni, provincia, etc.).

Risultati attesi 10. Incremento delle diagnosi precoci. 11. Miglioramento della prognosi in rapporto alla maggiore tempestività, efficacia ed appropriatezza degli

interventi terapeutici. 12. Maggiore efficacia dell’iter terapeutico in rapporto all’attivazione dei percorsi terapeutici famigliari. 13. Miglioramento dell’inclusione sociale dei soggetti portatori di disagio attraverso il lavoro di mediazione

dei peer helpers ed attraverso la sinergia del lavoro in rete. 14. Riduzione dei ricoveri ospedalieri attraverso i percorsi semiresidenziali. 15. Minore migrazione terapeutica fuori provincia e fuori regione. 16. Parziale abbattimento dei costi sanitari attraverso la sinergia del lavoro in rete. 17. Valutazione omogenea ed evidence-based dell’outcome, quindi, più efficace pianificazione sanitaria. Quadro economico Valorizzazione attività

periodo euro

Attività rendicontate secondo il flusso 46 san I° anno 80.000Prestazioni non riconducibili a singolo paziente (max 20%) I° anno 20.000Totale I° anno 100.000 Attività rendicontate secondo il flusso 46 san II° anno 160.000Prestazioni non riconducibili a singolo paziente (max 20%) II° anno 40.000Totale II° anno 200.000 Attività rendicontate secondo il flusso 46 san III° anno 240.000Prestazioni non riconducibili a singolo paziente (max 20%) III° anno 60.000Totale III° anno 300.000 Totale generale 3 anni 600.000Nota : la presente previsione tiene conto del finanziamento previsto per il 2009 ed ipotizza un aumento del finanziamento, attraverso i fondi per l’innovazione o altre fonti di finanziamento ordinario e straordinario per gli anni 2010 e 2011

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Progetto Stakeholders La qualità dei Servizi di Salute Mentale nella prospettiva dei portatori di interesse

Anna Saltini, Giovanni Rossi Unità Operativa di Psichiatria di Mantova (UOP 27)

Dipartimento di Salute Mentale Azienda Ospedaliera “Carlo Poma”

(Mantova) Indirizzo: Giovanni Rossi Unità Operativa di Psichiatria di Mantova Dipartimento di Salute Mentale di Mantova Azienda Ospedaliera Carlo Poma (Mantova) Viale Della Repubblica 2H Telefono: +39 0376 357611 Fax: +39 0376 357610 E-mail: [email protected]

Introduzione Come è noto, i programmi di Accreditamento Professionale tra Pari rappresentano un’attività volontaria, sistematica e periodica finalizzata a garantire il miglioramento della qualità dei Servizi per ottenere i migliori risultati di salute possibili sulla base delle conoscenze scientifiche e delle risorse disponibili. Essi consistono in un processo di autovalutazione e di revisione esterna tra pari, utilizzati dalle organizzazioni sanitarie per valutare il livello di performance relativamente a requisiti di qualità prestabiliti e per attivare modalità di miglioramento continuo del sistema sanitario (Erlicher & Rossi, 1994; Erlicher & Rossi, 2000; Di Stanislao & Liva, 2001). L’esito delle procedure di accreditamento rappresenta una condizione di “credito temporaneo” concesso alle organizzazioni, continuamente verificato per poter essere mantenuto; la qualità è quindi intesa come il risultato di un processo continuo a cui si dedicano insieme l’organizzazione e gli operatori (Roa & Rooney, 1999; Erlicher & Rossi, 2000; Di Stanislao & Liva, 2001; Pawlson & Schyve, 2004). Lo strumento di riferimento di questi programmi è il Manuale di Accreditamento Professionale, costituito da un insieme di requisiti di qualità periodicamente revisionati in base all’evoluzione delle conoscenze scientifiche, al mutamento delle condizioni del contesto operativo, in base alle norme e alle leggi, alle esperienze accumulate durante le procedure di accreditamento e in base al punto di vista di esperti. A proposito del coinvolgimento di esperti, ampio accordo è espresso in letteratura circa il fatto che la qualità debba essere valutata tenendo conto della prospettiva e del punto di vista dei maggiori “stakeholders” (chi usufruisce dei servizi, chi li fornisce, chi li finanzia ecc.) L’espressione “stakeholder” è mutuata dal mondo industriale e dell’impresa ed è stata coniata per la prima volta nel 1963 dallo Stanfort Research Institute (Freeman, 1984); essa identifica tutti coloro che hanno un interesse nell’attività aziendale (stake “posta”, “scommessa”, holder “portatore”) e senza il cui appoggio un’organizzazione non è in grado di sopravvivere. Il termine, ormai di uso comune, identifica dunque i cosiddetti “portatori di interesse” e si contrappone all’espressione “shareholder” (possessore delle azioni, vale a dire il portatore di interessi e di diritti economici precisi). In base alla teoria sviluppata da Freeman (Freeman, 1984), il processo produttivo di un'azienda deve soddisfare soglie critiche di servizio, costo e qualità che possono anche risultare differenti e specifiche per ciascun stakeholder. Sotto la soglia di prestazione minima, il cliente cambia fornitore (o i dipendenti possono dimettersi) e i processi non possono concretamente continuare. Sviluppi ulteriori di questa teoria sottolineano che oltre a non dover far scendere il livello di benessere attuale delle persone, l’impresa deve anche accrescere la ricchezza generale e tener conto dei portatori d'interesse passivi, vale a dire di coloro che non condizionano direttamente l’impresa. L'impresa deve dunque tener conto non soltanto di chi ha potere diretto su processi e profitti ma anche di chi ne subisce le conseguenze (Evan & Freeman, 1988; Glicken, 2000). L'impresa è da intendersi come luogo di mediazione fra gli interessi talora contrastanti degli “stakeholders” e come luogo dove ciascuno persegue uno scopo. I diritti della società prevalgono sui diritti di proprietà (nel caso dell’impresa, i diritti di proprietà degli azionisti). Fra i diritti degli “stakeholders” primeggia il “diritto alla felicità” che deve vincolare l'impresa.

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http://it.wikipedia.org/wiki/Processo

http://it.wikipedia.org/w/index.php?title=Soglia_critica&action=edit

http://it.wikipedia.org/wiki/Servizio

http://it.wikipedia.org/wiki/Costo

http://it.wikipedia.org/wiki/Qualit%C3%A0

http://it.wikipedia.org/wiki/Benessere

http://it.wikipedia.org/wiki/Mediazione

http://it.wikipedia.org/wiki/Felicit%C3%A0

Gli aspetti che definiscono la qualità e l’importanza ad essi attribuita possono dunque variare a seconda dei punti di vista presi in considerazione e della prospettiva specifica di differenti gruppi di “stakeholders”. A questo riguardo, in ambito sanitario, la qualità è da considerarsi come il risultato dell’interazione e della partneship tra gruppi (Schyve, 2000; Shaw & Kalo, 2002; Lloyd & King, 2003; WHO, 2003; Pawlson & Schyve, 2004). In particolare, la partecipazione e il coinvolgimento dei pazienti/cittadini è riconosciuto come essenziale per il miglioramento della salute della popolazione e della qualità dei Servizi Sanitari. L’importanza della partecipazione pubblica è stata notoriamente affermata in numerose dichiarazioni internazionali. Tra queste, citiamo la Dichiarazione di Alma-Ata (WHO, 1978) nella quale si stabiliva il diritto e il dovere di partecipare individualmente e collettivamente alla progettazione e alla realizzazione dell’assistenza sanitaria, la Ottawa Charter on Health Promotion (WHO, 1986) e la dichiarazione di Giacarta (WHO, 1997). Negli ultimi anni queste indicazioni sono state valorizzate. Governi e autorità sanitarie hanno auspicato la partecipazione dei pazienti/cittadini nelle decisioni riguardanti il sistema sanitario e hanno promosso la creazione di una sfera pubblica per il dialogo come condizioni per il miglioramento dei Servizi e come possibili antidoti alla crescita di individualismo (Abelson et al., 2002; Crawford et al., 2002). Entrando nel merito dei processi di accreditamento dei Servizi, la letteratura evidenzia e sottolinea il ruolo dei portatori di interesse in sede di definizione e di implementazione dei requisiti di qualità e nel contesto delle politiche riguardanti il processo di miglioramento continuo: senza il coinvolgimento degli “stakeholders” viene infatti a mancare un imprescindibile supporto al sistema e un importante elemento a sostegno della credibilità (Schyve, 2000). Il coinvolgimento degli “stakeholders” in rapporto alla qualità dei Servizi di Salute Mentale è relativamente recente. A questo proposito, citiamo lo sviluppo dei Norms and Standards for Psychiatric Care (Flisher et al., 1998) in Sud Africa e del National Service Framework for Mental Health (Department of Health, 1999; Thornicroft, 2000) in Inghilterra, messi a punto utilizzando, tra le varie fonti di informazione, anche quelle rappresentate dalla consultazione dei portatori di interesse. In Australia, lo sviluppo dei National Standards for Mental Health Services (Australian Health Minister’s Advisory Committee & National Mental Health Working Group, 1996), sostenuto da politiche governative, è stato previsto sulla base di quanto indicato nella National Mental Health Strategy (Australian Health Ministers, 1992; Whiteford, 1993; Whiteford et al., 2002 ) che definiva le direzioni per lo sviluppo e per la riforma della Salute Mentale in Australia. Nell’esperienza australiana, l’attività è stata caratterizzata da un’ampia consultazione e coinvolgimento di organizzazioni e di persone afferenti alla salute mentale (utilizzando un consistente numero di approcci per la raccolta dei punti di vista degli “stakeholders”) che hanno fornito il loro contributo non soltanto per la messa a punto degli standard di qualità ma anche nell’ambito delle attività previste per la loro implementazione (Australian Health Minister’s Advisory Committee & National Mental Health Working Group, 1996). Attenzione particolare è stata rivolta al coinvolgimento di pazienti e familiari, in linea con quanto stabilisce la National Health Strategy (NHS, 1993); in essa si precisa che tutti i cittadini hanno il diritto di decidere della loro salute e che gli utenti debbano essere considerati come individui con diritti, preferenze e responsabilità. Le indicazioni contenute nella National Health Strategy portarono in Australia al passaggio dal concetto di “paziente” al concetto di “consumatore” con sviluppi ulteriori che hanno implicato lo spostamento dalla prospettiva di “consumer participation” a quella di “community participation”. In Australia, il ruolo dei “consumers” è stato sostanziato attraverso una serie di iniziative governative. Tra queste citiamo il Consumers’ Health Forum of Australia (CHF) che ha funzioni di nomina di “consumers” rappresentativi all’interno dei comitati per la salute del Commonwealth Government, la pubblicazione di documenti che esaminano il bisogno di miglioramento di partecipazione pubblica nelle decisioni riguardanti il sistema sanitario e l’istituzione del Commonwealth Department of Health and Aged Care’s Consumer Focus Strategy. Nell’ottica delle politiche governative, il coinvolgimento di pazienti e familiari nelle attività riguardanti i National Standards for Mental Health Services ha previsto la loro partecipazione anche in sede di revisione degli standard di qualità (Australian Council on Healthcare Standards, 2007) e in sede di procedure di accreditamento. A questo proposito, il Mental Health Council of Australia (organismo nazionale non governativo che rappresenta e promuove lo sviluppo del settore della Salute Mentale) ha avviato un progetto finanziato dal governo per supportare pazienti e familiari alla partecipazione diretta (Project to Assist Consumers and Carers in the Implementation of the National Standards for Mental Health Services). Il progetto, orientato a definire un network di pazienti e familiari (The Network of Consumer and Carer Surveyors-NoCCS), prevede la formazione come membri revisori e come membri appartenenti al team di valutatori delle agenzie di accreditamento. In Australia, “consumers” valutatori e revisori sono entrati per la prima volta a far parte delle agenzie di accreditamento proprio in seguito all’istituzione dei National Standards for Mental Health Services, come

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è avvenuto in tempi recenti per le due principali agenzie di accreditamento australiane (Australian Council on Healthcare Standards-ACHS e Quality Improvement Council-QIC). A livello internazionale, molto rare sono le esperienze di effettiva partecipazione alle attività di accreditamento istituzionale dei Servizi, coinvolgimento dunque differente da quello che prevede la copertura di ruoli con funzione di pubblica rappresentanza. L’unica esperienza a noi nota, più simile a quanto avviene in Australia, è quella rappresentata dalla commissione americana CARF (Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities) con funzioni di accreditamento nell’ambito della salute mentale, dei programmi di cura per le dipendenze, dei servizi di riabilitazione e di lungodegenza. Obiettivo del progetto Il “Progetto Stakeholders” è stato messo a punto nell’ottica della completezza delle iniziative utili per assicurare il processo di miglioramento della qualità dei Servizi e nella prospettiva di una revisione dei requisiti e delle valutazioni condotte attraverso il Manuale di Accreditamento Professionale per il DSM (Erlicher & Rossi, 2000) utilizzato nelle procedure di Accreditamento tra Pari. Il Manuale di Accreditamento Professionale per il DSM è stato originariamente messo a punto e sperimentato alla fine degli anni ’90. Per la definizione dei requisiti di qualità, sono state utilizzate varie fonti all’epoca disponibili come, ad esempio, i documenti prodotti dall’OMS ”Quality Assurance in Mental Health” (WHO, 1994) e dal Clinical Standards Advisory Group del Ministero della Sanità Inglese (CSAG, 1995; Wing et al., 1995), il Progetto Obiettivo Nazionale sulla Salute Mentale (DPR 7 aprile 1994), gli standard in uso in Canada e in Australia (Canadian Council on Health Services Accreditation, 1997; Australian Health Minister’s Advisory Committee & National Mental Health Working Group, 1996), le esperienze relative all’applicazione della Carta dei Servizi in ambito sanitario e la definizione di requisiti minimi per l’accreditamento (DPR 14 gennaio 1997). Le prime tre fonti sopra elencate erano già state in precedenza adattate alla realtà italiana dei Servizi di Salute Mentale attraverso un progetto a cui avevano partecipato centri della Lombardia e dell’Emilia Romagna (progetto AC.QUA, Ricerca Finalizzata della Regione Lombardia) e nell’ambito di altri due progetti analoghi condotti nello stesso periodo nelle ULSS della Toscana di nord ovest e in una ULSS pugliese (Erlicher & Rossi, 2000). Un contributo importante alla stesura del Manuale era poi derivato dalle esperienze di accreditamento professionale volontario promosse dalla Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza-VRQ. Lo scopo del “Progetto Stakeholders” è quello di attivare iniziative di consultazione, attraverso metodi qualitativi, aperte a un campione di portatori di interesse (in particolare agli utilizzatori), al fine di raccogliere indicazioni circa gli aspetti che nella loro prospettiva contribuiscono a definire la qualità dei Servizi di Salute Mentale. Il “Progetto Stakeholders” è da considerarsi come il primo passo verso un’effettiva partecipazione al processo di miglioramento della qualità da parte degli utilizzatori dei Servizi. I risultati prodotti e gli esiti dell’esperienza forniranno infatti la base di partenza per la pianificazione di attività che prevederanno il coinvolgimento in sede di definizione dei requisiti di qualità nella prospettiva degli utilizzatori e nell’ambito delle attività periodiche di valutazione dei Servizi, come quelle previste dalle procedure di Accreditamento Professionale tra Pari. Metodi Soggetti: il protocollo dello studio prevedeva la partecipazione di pazienti e familiari della UOP 27 di Mantova, di membri delle Associazioni dei Familiari in rapporto con il DSM di Mantova e di rappresentanti di Enti ed Istituzioni in contatto con la UOP. Per la selezione dei pazienti e dei familiari è stato costruito un database a partire dai dati registrati in “PSICHE” (Sistema Informativo di Rilevazione delle Prestazioni Psichiatriche), strumento informatizzato di registrazione delle prestazioni psichiatriche per le strutture pubbliche e private della Regione Lombardia (Circolare 46/SAN 26.08.1998; Circolare 21/SAN 22.03.1999; Lombardia Informatica, 2006). La costruzione del database è avvenuta selezionando tutti i pazienti di età compresa tra i 18 e i 65 anni in contatto con la UOP 27 da almeno 12 mesi e con un numero di interventi/contatti con il Servizio uguale o superiore a 20 nell’ultimo anno. Dal database così ottenuto sono stati esclusi i pazienti con diagnosi F00-F09 e F70-F79 definita secondo i criteri ICD-10. Successivamente, sono stati estratti in modo casuale i nominativi dei pazienti da includere nei gruppi di consultazione. Gli elenchi ottenuti sono stati in seguito sottoposti dalla persona coinvolta nello sviluppo del progetto (ed estranea all’attività assistenziale della UOP 27) a valutazione da parte dello psichiatra referente. Lo psichiatra di riferimento (messo al corrente delle finalità del progetto e delle attività che esso prevedeva) aveva il compito di indicare per ciascun paziente l’adeguatezza al coinvolgimento nelle attività di consultazione tenendo conto dei seguenti criteri: 1) condizioni cliniche attuali del paziente (compatibilità con le attività previste dal protocollo dello studio); 2) funzionamento cognitivo adeguato; 3) capacità di mantenere la partecipazione. Per il coinvolgimento dei familiari è stato utilizzato nuovamente lo stesso database. Sono stati quindi costruiti altri elenchi di nominativi di pazienti estratti in maniera casuale e sottoposti a valutazione da

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parte dello psichiatra di riferimento con compito di indicare, per ciascun paziente, il familiare significativo e l’adeguatezza alla partecipazione alle attività di consultazione. Sono stati esclusi dagli elenchi i nominativi dei pazienti i cui familiari erano a loro volta utenti del Servizio. Similmente alla selezione operata per la formazione dei gruppi di pazienti, anche per la costituzione dei gruppi dei familiari si è tenuto conto della proporzione per diagnosi dell’utenza della UOP 27 nell’ultimo anno. I pazienti e i familiari indicati dai medici di riferimento sono stati successivamente contattati e invitati a partecipare ad una riunione preliminare (tenuta dalla persona incaricata alla conduzione del progetto ed estranea all’attività di cura e di assistenza della UOP 27) organizzata allo scopo di illustrare nel dettaglio gli obiettivi dello studio e delle attività di consultazione. Analogamente, i responsabili di tutte le Associazioni dei Familiari attive nel DSM di Mantova e di tutti gli Enti ed Istituzioni significative in contatto con la UOP 27 hanno ricevuto una comunicazione di invito e di presentazione del progetto da parte del Direttore del Dipartimento di Salute Mentale; tutti i responsabili sono stati successivamente contattati dalla persona incaricata allo sviluppo del progetto che ha raccolto l’adesione e il nominativo delle persone incaricate a partecipare alle consultazioni. A ciascuna di esse è stato poi inviato il calendario degli incontri e il dettaglio del progetto e delle attività di consultazione. Le consultazioni: le sessioni di lavoro sono state condotte attraverso un adattamento agli scopi del progetto della NGT (Nominal Group Technique) (Delbecq & van de Ven 1971). La tecnica è stata applicata in un ampio numero di contesti: nell’ambito formativo ed educativo, in quello dei servizi sociali, nell’industria e nelle organizzazioni con scopi riguardanti l’identificazione di problemi, la definizione di priorità e lo sviluppo di soluzioni (O’Neil & Jackson, 1983; Thomas, 1983; Gallagher et al., 1993; Jones & Hunter, 1995; Carney et al., 1996; Ryan et al., 2001). Lo scopo della NGT è quello di generare informazione e idee da parte dei membri di un gruppo. Essa può inoltre prevedere la costruzione di un consenso tra i partecipanti relativamente ai contenuti prodotti, come nel caso di scopi che rispondono all’esigenza di definire priorità o di sviluppare soluzioni. Le consultazioni hanno previsto lo sviluppo delle seguenti fasi: 1) introduzione del contenuto su cui lavorare, illustrazione della procedura adottata, regole da rispettare durante i lavori, ruolo del facilitatore; 2) generazione individuale delle idee (ogni partecipante annota individualmente una lista di aspetti riguardanti il tema proposto); 3) scambio delle idee (i partecipanti sono invitati a riferire le idee che hanno prodotto. Il facilitatore trascrive tutti i contenuti utilizzando gli stessi termini usati dai partecipanti. I partecipanti vengono incoraggiati ad annotare tutte le idee nuove che possono venir in mente); 4) dettaglio delle idee prodotte (i partecipanti sono invitati a dettagliare le idee prodotte. Compito del facilitatore in questa fase è quello di assicurare che ogni persona fornisca il proprio contributo. Il gruppo in questa fase può suggerire e produrre nuove idee o decidere di modificare quelle esistenti; 5) organizzazione delle idee in categorie ed eventuale produzione di nuovi contenuti. Considerando gli scopi del progetto, l’approccio utilizzato ha i seguenti vantaggi: 1) possibilità di assicurare uguale contributo alla produzione di contenuti da parte di tutti i partecipanti; 2) produzione di un alto numero di contenuti/idee; 3) limitazione dell’influenza o di effetti legati a meccanismi di prevaricazione di componenti del gruppo; tutti sono ugualmente chiamati a portare a termine il lavoro entro il numero di incontri definito (“far funzionare il gruppo di lavoro”, “arrivare ad ottenere risultati finali”); 4) produzione di idee con eliminazione di effetti legati a dinamiche di gruppo o ad aspetti dovuti all’interazione dei partecipanti; 5) limitazione di effetti legati a conformità o adesione ad elementi di “desiderabilità sociale”; 6) partecipazione caratterizzata da una prospettiva di risoluzione del problema e di svolgimento di un compito; 7) soddisfazione e adesione da parte dei partecipanti (partecipazione ad un lavoro strutturato e produzione di un documento finale). Il ruolo del facilitatore è quello di favorire la produzione delle idee (e la loro discussione) mantenendo una posizione neutrale; inoltre, egli rappresenta il “trascrittore” fedele di ciò che il gruppo produce durante le sessioni di lavoro. In sede di elaborazione dei risultati, la soggettività e i margini di interpretazione sono alquanto limitati o praticamente assenti. Infatti, le informazioni raccolte riflettono esattamente ciò che il gruppo ha prodotto e che il facilitatore ha di volta in volta trascritto nel corso delle sessioni o che ha riportato in documenti prodotti tra una sessione e quella successiva, consegnati e approvati dai partecipanti all’inizio dei lavori. Gli “stakeholders” sono stati convocati in gruppi composti da 7-12 persone (ciascun gruppo ha partecipato a 4 sessioni di lavoro della durata di due ore ciascuna). Si è ritenuto opportuno non procedere alla convocazione di gruppi misti (composti da pazienti, familiari, membri delle Associazione dei Familiari e rappresentanti degli Enti) ritenendo che ciò avrebbe potuto condizionare la produttività (intesa come numero di contenuti) e la possibilità di discussione. Inoltre, le differenti disponibilità di orario avrebbero condizionato la partecipazione. Ad esempio, i rappresentanti degli Enti avrebbero dato disponibilità in orario di lavoro producendo una selezione a favore di pazienti, familiari e rappresentanti delle Associazioni dei Familiari liberi da impegni lavorativi. Per quanto riguarda il tipo di richiesta rivolta ai singoli gruppi, si è deciso di proporre il tema della qualità nel modo più aperto possibile e in maniera da favorire la produzione delle idee senza limitazioni a priori

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come quelle che sarebbero derivate, ad esempio, dalla proposta di contenuti e temi definiti. In altre parole, la richiesta rivolta a ciascun gruppo di lavoro è stata quella di costruire una lista (non necessariamente esaustiva) di elementi connessi alla qualità dei Servizi di Salute Mentale che i partecipanti ai gruppi avrebbero fornito in quanto esperti (e per questa ragione consultati) e nella prospettiva che li riguardava come gruppo specifico di “stakeholders”. Risultati In totale, l’invito a partecipare alle consultazioni è stato rivolto a 93 soggetti: 51 pazienti, 22 familiari, i rappresentanti delle 4 Associazioni dei Familiari attive nel DSM di Mantova e di tutti gli Enti ed Istituzioni significative in contatto con la UOP 27, in totale 16. I pazienti e i familiari sono stati contattati fino al raggiungimento del numero utile per la composizione dei gruppi previsti dal disegno dello studio (3 gruppi di pazienti e 1 gruppo di familiari). In totale, 31 pazienti hanno partecipato alle consultazioni (60.78% degli utenti contattati). Gli altri utenti invitati non hanno potuto aderire non avendo la certezza di poter assicurare la presenza per 4 sessioni per ragioni legate ad orari di lavoro propri (o di eventuali accompagnatori), per problemi di spostamento o perché non si sentivano nelle condizioni ottimali per poter partecipare. Per quanto riguarda i familiari, 12 hanno partecipato alle consultazioni; anche in questo caso la non adesione è stata motivata da impegni lavorativi o legati all’organizzazione familiare. Le Associazioni dei Familiari hanno aderito inviando 2/3 rappresentanti ciascuna (in totale 8 partecipanti). Una Associazione delle 4 attive nel territorio di competenza del DSM di Mantova non ha potuto intervenire per motivi organizzativi legati a cambiamenti di cariche e di ruoli in corso al momento della convocazione. Per quanto riguarda gli Enti e le Istituzioni, 9 rappresentanti hanno partecipato alle consultazioni (Cooperative, Centri di Formazione, ASL, Associazioni, Ente per l’Abitazione, Provincia). Le consultazioni hanno coinvolto complessivamente 60 “stakeholders” che hanno partecipato a 6 gruppi per un totale di 24 sessioni della durata di 2 ore ciascuna. Tutte le sessioni sono state condotte nella sala riunioni del CPS dalla persona incaricata allo sviluppo del progetto estranea, come già detto, all’attività di assistenza della UOP. Sono stati convocati tre gruppi di pazienti, un gruppo di familiari, un gruppo composto da membri delle Associazioni dei Familiari e uno da rappresentanti di Enti ed Istituzioni. I pazienti e i familiari hanno aderito all’iniziativa dimostrando buona produttività, autentico interesse ed entusiasmo; ampio consenso è stato espresso nei confronti del progetto, i cui scopi sono stati giudicati importanti ed innovativi. Simili commenti, a conclusione dei lavori, sono stati esposti dai membri delle Associazioni dei Familiari che hanno espresso giudizio altrettanto positivo nei confronti dell’esperienza e del coinvolgimento. A seguito del lavoro svolto insieme, i partecipanti hanno inoltre evidenziato la necessità di migliorare e approfondire la conoscenza dei Servizi relativamente agli aspetti organizzativi, al loro funzionamento e agli aspetti riguardanti le prassi proponendolo come obiettivo di lavoro dei gruppi associativi in collaborazione con le UOP di riferimento. Allo stesso modo, i rappresentanti degli Enti hanno partecipato attivamente esprimendo un parere favorevole nei confronti del progetto auspicando il suo sviluppo. Il lavoro prodotto da ciascun gruppo è stato sintetizzato in un documento finale che riporta, ordinati per categorie, gli aspetti relativi alla qualità dei Servizi presi in considerazione durante le sessioni e dettagliati attraverso una serie di domande che li specificano (Tabella I).

TABELLA I CIRCA QUI

A partire dai 6 documenti finali (1 documento per ciascun gruppo), si è provveduto successivamente alla stesura di un documento unico che riporta, distinti per categorie, tutti gli aspetti relativi alla qualità (e le loro specificazioni) presi in considerazione da tutti gli “stakeholders” (si veda Appendice: Elementi di qualità dei Servizi di Salute Mentale nella prospettiva degli “stakeholders”). Per la costruzione del documento unico si è proceduto nel modo seguente: 1) costruzione di una lista completa di tutti gli aspetti riguardanti la qualità e di tutte le specificazioni; 2) classificazione per contenuto; 3) raggruppamento per categorie; 4) eliminazione delle ridondanze, delle ripetizioni e sintesi. Complessivamente, le categorie che raggruppano gli elementi di qualità proposti dagli “stakeholders” sono 15 (Tabella II). Durante le sessioni di lavoro, i pazienti hanno preso in considerazione aspetti relativi a tutte le categorie, ad eccezione della categoria “Sicurezza” proposta dal gruppo composto dai rappresentanti degli Enti (gli altri contenuti proposti da questo gruppo appartengono alle categorie Conoscenza e informazione; Trattamenti/interventi, Stile di lavoro; Urgenze e crisi; Accesso; Assistenza sociale/inserimento lavorativo; Formazione del personale; Risorse). I familiari e i membri delle Associazioni dei Familiari hanno proposto

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contenuti relativi a tutte le categorie ad eccezione di “Stigma e isolamento” e “Prevenzione della malattia mentale” proposte esclusivamente dai gruppi di pazienti.

TABELLA II CIRCA QUI

Gli aspetti che definiscono la qualità dei rapporti interpersonali in genere (accoglienza, cortesia, gentilezza, cordialità, educazione e rispetto) sono stati evidenziati in modo particolare da pazienti e familiari. Particolare attenzione è stata poi riservata agli elementi che definiscono la relazione con gli operatori e che qualificano la loro professionalità. A questo proposito, sono stati presi in considerazione alcuni requisiti chiave giudicati indispensabili come, ad esempio, la disponibilità, la capacità di comprensione ed empatia, la chiarezza e trasparenza, il rispetto della dignità della persona, l’apertura e onestà, il senso di responsabilità, l’impegno e la dedizione al lavoro (Categoria “Rapporto con lo psichiatra/psicologo e con gli operatori”). Sempre nell’ambito di questa categoria, tutti gli “stakeholders” citano il valore di un rapporto centrato sullo scambio, collaborazione e coinvolgimento di utenti e familiari, da intendersi come componenti essenziali e necessarie per qualificare un valido rapporto terapeutico e come elementi che rinforzano e alimentano l’adesione e la fiducia nei confronti dei trattamenti e del percorso di cura. Come spesso sottolineato da tutti i partecipanti alle consultazioni, il percorso di cura deve essere orientato al miglioramento delle condizioni di salute (o alla guarigione) e all’aumento della capacità del paziente di sfruttare le proprie risorse per favorire autonomia e integrazione sociale. Tutti gli aspetti sopra citati sono stati proposti come principi fondamentali che devono ispirare l’attività e lo sviluppo dei Servizi e sui quali deve basarsi il rapporto con gli operatori. I concetti di trasparenza, chiarezza e onestà sono stati ulteriormente sviluppati attraverso i contenuti compresi nella categoria “Privacy e riservatezza”. A partire dal concetto di senso di discrezione e di rispetto nei confronti del paziente, sono stati introdotti elementi come l’osservazione della riservatezza delle informazioni fornite durante i colloqui, l’informazione al paziente sull’uso dei dati personali e clinici, la tutela della privacy e il rispetto del segreto professionale. I pazienti citano pure il fatto di poter accedere ad attività sociali e culturali organizzate esternamente al Servizio con tutela di riservatezza circa la propria condizione di salute mentale al fine di favorire il più possibile il senso di un’effettiva integrazione sociale e nella comunità. Quest’ultimo contenuto è stato ulteriormente sviluppato nella categoria “Stigma ed isolamento”. In essa, i pazienti hanno incluso interventi volti a eliminare pregiudizi o atteggiamenti stigmatizzanti all’interno del Servizio e da parte degli operatori, a superare i preconcetti e i pregiudizi nei confronti della malattia mentale da parte dei pazienti, a contrastare l’isolamento rispetto al Servizio, alla famiglia e alla società e a promuovere l’accettazione della malattia mentale nella comunità. I Servizi devono inoltre prevedere tra i propri scopi la promozione della salute mentale e la prevenzione dei disturbi psichici (Categoria “Prevenzione della malattia mentale”). Gli aspetti relativi al coinvolgimento e alla partecipazione effettiva di pazienti e familiari, citati nella categoria “Rapporto con lo psichiatra/psicologo e con gli operatori”, vengono ulteriormente dettagliati nelle categorie “Stile di lavoro” e “Trattamenti/interventi”. Si specifica il coinvolgimento nelle decisioni di cura, nella definizione degli obiettivi previsti dai progetti terapeutici e nella loro verifica. Presupposto indispensabile per realizzare la partecipazione alle cure è rappresentato dalla possibilità di ricevere informazione e di conoscere tutto ciò che riguarda la malattia, i trattamenti e gli interventi (proposti in coerenza ad obiettivi terapeutici individualizzati), le attività del Servizio e le caratteristiche del percorso di cura (si veda la categoria “Conoscenza e informazione”). Le risposte terapeutiche fornite dal Servizio devono essere rapide, chiare, precise e centrate sul paziente; devono poi essere definite in progetti (che riportano modalità di intervento, definizione dei tempi e descrizione dei risultati attesi) con presa in carico da parte di una équipe multidisciplinare facilitata dall’organizzazione del Servizio ad una effettiva integrazione del lavoro delle diverse figure professionali. Le risposte terapeutiche devono inoltre essere orientate al miglioramento delle condizioni del paziente e devono essere fornite in accordo ai risultati della ricerca scientifica e a quanto previsto da protocolli e linee guida. In particolare, per quanto riguarda il trattamento farmacologico, viene precisato il requisito di efficacia ed accettabilità. Tra i trattamenti, vengono presi in considerazione con particolare accento quelli psicologici e psicoterapeutici. Accanto ad essi, vengono citati quelli riabilitativi (volti a migliorare la capacità di utilizzare le proprie risorse, di sviluppare autonomia e capacità di relazione con gli altri), gli interventi rivolti ai familiari (per migliorare la capacità di gestire e comprendere i problemi dei pazienti), quelli psicoeducativi e i colloqui o controlli fissati il più possibile a cadenza regolare. Viene pure considerata la necessità di attrezzare il Servizio al trattamento dei pazienti più giovani, anche attraverso la disponibilità di strutture specifiche che rispondano adeguatamente ai bisogni di cura.

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Per quanto riguarda gli altri interventi, vengono presi in considerazione quelli riguardanti lo stato di esordio della malattia (e gli interventi precoci), quelli utili per prevenire l’insorgenza della crisi e le azioni necessarie per la prevenzione del suicidio. In rapporto ai momenti di crisi e alle urgenze, viene fatto riferimento alle modalità di segnalazione al Servizio che devono essere regolate in modo da permettere facile e rapida comunicazione ottenendo altrettanto rapida risposta e intervento. Nella categoria “Urgenza/crisi” viene pure citato il TSO, il rifiuto a sottoporsi alle cure e, come è stata definita dai familiari, la “drammatizzazione del TSO” e il rispetto della dignità del paziente. Sempre in riferimento alla crisi, è stato sottolineato il valore della scelta di mantenere le porte aperte dei reparti di degenza e l’assenza di metodi di contenzione (come in uso in SPDC della UOP 27 di Mantova) (categoria “Stile di lavoro”). I ricoveri in SPDC devono essere auspicabilmente brevi e limitati al periodo di risoluzione della condizione acuta. Successivamente al trattamento in SPDC, i Servizi devono prevedere il passaggio a strutture collocate all’esterno del contesto ospedaliero (categoria “Stile di lavoro”). Un ulteriore elemento di qualità dei Servizi per la Salute Mentale è rappresentato dal requisito di accessibilità da parte dei pazienti e da parte di tutti i cittadini necessitano di cure. A questo proposito viene citato il contatto con i medici di medicina generale (che devono essere adeguatamente informati sulle attività del Servizio e con formazione pertinente ai compiti e al ruolo professionale), la diffusione nella comunità di informazioni riguardanti il Servizio e il superamento delle barriere a un facile accesso legate ai pregiudizi nei confronti della malattia mentale. I pazienti e i familiari devono sapere dove e a chi rivolgersi, ottenendo informazioni comprensibili e precise ai punti di accettazione. I punti di accoglienza o di informazione devono essere chiaramente definiti, facilmente e rapidamente raggiungibili e accessibili con ampia disponibilità oraria (categoria “Accesso”). In base a quanto proposto dagli “stakeholders”, un Servizio efficiente deve inoltre prevedere la valutazione standardizzata degli esiti e della soddisfazione di pazienti e familiari. La continuità di cura (per tutto il tempo che è necessario e per tutti coloro che ne hanno necessità) deve essere garantita, fornendo anche la possibilità di essere seguiti nel tempo sempre dagli stessi operatori o poter scegliere il terapeuta di riferimento. L’organizzazione del Servizio deve essere volta a facilitare ed agevolare il più possibile il lavoro degli operatori garantendo rapidità, integrazione del lavoro delle diverse figure professionali, facile accessibilità alle informazioni cliniche (sempre aggiornate e fonte di informazione per qualsiasi operatore sanitario con cui il paziente entra in contatto) e disponibilità di tempo da parte degli operatori da utilizzare per i contatti con i pazienti e con i familiari. Per quanto riguarda le strutture e gli ambienti, oltre ad essere gradevoli, puliti, “poco ospedalieri” e dotati di elementi di comfort, essi devono anche essere organizzati in modo tale da favorire la socializzazione e lo sviluppo di attività organizzate dai pazienti in modo autonomo. L’autonomia delle attività (presa in considerazione anche nella categoria “Stile di lavoro”) indica il fatto di poter creare una distinzione tra le attività riabilitative in senso stretto e le possibilità di socializzazione e contatto con gli altri. Sempre a proposito degli ambienti, gli “stakeholders” sottolineano il fatto che essi debbano assicurare privacy, riservatezza e rispetto della dignità del paziente. I pazienti e i familiari citano inoltre l’importanza di luoghi di degenza dotati di stanze singole (o con numero limitato di posti letto) a garanzia di una condizione di tranquillità e, come osservato dai familiari, “a tutela dei pazienti” in particolare di quelli più giovani o alle prime esperienze di ricovero. Per quanto riguarda l’assistenza sociale e il lavoro, sono stati presi in considerazione gli aiuti economici e quelli relativi all’inserimento lavorativo. In particolare viene sottolineata la necessità di orientare, guidare, sostenere, accompagnare e monitorare l’inserimento nel mondo del lavoro attraverso procedure che prevedono una valutazione iniziale delle capacità e della motivazione del paziente con coinvolgimento dell’utente ed eventualmente dei familiari. Viene descritto un iter che coinvolge inizialmente l’équipe e successivamente il personale appositamente dedicato a curare il contatto con il mondo del lavoro. Viene citata la necessità per i pazienti di ricevere una formazione adeguata e di disporre nel contesto lavorativo di una persona con funzione di referente e in contatto con il Servizio. Tutti i soggetti che hanno partecipato alle consultazioni hanno sottolineato l’importanza dell’apertura del Servizio alle Associazioni e agli Enti (anche attraverso una formalizzazione del rapporto di scambio e collaborazione) e in genere alle realtà presenti nel territorio nell’ottica di favorire l’integrazione dei pazienti nella comunità (categoria “ Rapporto tra Servizio, altre agenzie, associazioni e cittadini”). Alla stessa maniera, tutti i gruppi hanno preso in considerazione l’apertura del Servizio ai portatori di interesse e alla loro partecipazione, giudicata come requisito essenziale e necessario per il miglioramento e per il buon funzionamento dei Servizi. In questa categoria rientrano anche i contenuti riguardanti la rilevanza della realizzazione di un rapporto efficiente con i medici di medicina generale e con i servizi sociali, a garanzia di una effettiva integrazione delle cure e dell’assistenza. Nella prospettiva di apertura del Servizio alla comunità, viene preso in

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considerazione il fatto di provvedere a fornire informazioni pertinenti a cittadini e ad Istituzioni (categoria “Conoscenza e informazione”). Infine, tutti i partecipanti hanno evidenziato elementi riguardanti le risorse e la formazione degli operatori. La qualità dei Servizi dipende dalla disponibilità di risorse utili per garantire un numero congruo di operatori, proporzionato al numero di utenti, ai loro bisogni e agli obiettivi del Servizio. Le risorse devono essere utilizzate per la pianificazione e l’organizzazione di un Servizio innovativo, per incrementare le attività (di assistenza, di cura, riabilitative, sociali e culturali e per iniziative a favore della salute mentale in genere), per garantire la continuità di cura (ed evitare il rapido turnover degli operatori) e per migliorare e stimolare la qualità di lavoro degli operatori e la qualità del Servizio. In merito alla formazione, viene nuovamente ribadito il fatto di provvedere allo sviluppo di Servizi che forniscano cure, trattamenti e assistenza di buon livello, di qualità ed efficaci in accordo ai risultati della ricerca scientifica. A tale scopo, il Servizio deve fornire e garantire a tutto il personale iniziative di aggiornamento e di formazione permanente. Conclusioni Il “Progetto Stakeholders” ha coinvolto un campione di pazienti (e i loro familiari) “alti utilizzatori” della UOP 27, i rappresentanti delle Associazioni dei Familiari attive nel territorio di competenza del DSM di Mantova e i rappresentanti di Enti in contatto con il Servizio. Tenendo conto del tipo di impegno richiesto, la partecipazione complessiva può essere considerata accettabile. La tecnica di consultazione adottata ha permesso di raccogliere in maniera affidabile un ampio numero di contenuti. Complessivamente, i contenuti sono raggruppabili in 15 aree che coprono le dimensioni notoriamente oggetto di attenzione da parte degli utilizzatori e dei portatori di interesse in rapporto alla qualità dei Servizi di Salute Mentale. I contenuti emersi nel corso delle consultazioni non si discostano dai risultati prodotti in progetti simili (Australian Health Minister’s Advisory Committee & National Mental Health Working Group, 1996; Department of Health, 1999; Thornicroft, 2000; MHC, 2005). Gli “stakeholders” hanno rivolto particolare attenzione agli aspetti riguardanti il rapporto con il personale (e a quelli relativi ai principi sui quali deve basarsi l’attività e lo sviluppo dei Servizi), ai trattamenti, agli interventi e allo “stile di lavoro” dei Servizi per la Salute Mentale. In generale, i soggetti hanno sottolineato il valore di un Servizio aperto al territorio e alla comunità, accessibile, innovativo e dotato di personale competente. Il Servizio deve essere organizzato e pianificato per rispondere al meglio ai bisogni dell’utenza, con offerta di cura e di assistenza esauriente, di qualità, basata sulle evidenze scientifiche, centrata sul paziente, orientata al miglioramento delle condizioni di salute (e all’acquisizione di autonomia) e che preveda come prassi il coinvolgimento nelle decisioni di cura e la partecipazione ai progetti terapeutici da parte di utenti e familiari. Lo sviluppo della qualità e il suo miglioramento è requisito di qualità dei Servizi e, rispetto ad essa, il contributo e la partecipazione dei portatori di interesse è considerata dagli “stakeholders” che hanno partecipato al progetto come essenziale e necessaria. A questo proposito citiamo quanto riportato nella nota introduttiva del documento relativo alla prima fase di revisione dei National Standards for Mental Health (Australian Council on Healthcare Standards, 2007). In questa nota viene sottolineato che lo sviluppo e l’implementazione degli standard di qualità, come quelli utilizzati nelle procedure di accreditamento, è da considerarsi come parte di una complessiva strategia volta ad assicurare la qualità dei Servizi di Salute Mentale. Inoltre, sempre nella stessa nota, si specifica che considerare il feedback fornito dagli stakeholders significa usare indicazioni che in sé riflettono l’efficacia di tutte le strategie impiegate per assicurare la qualità dei Servizi e non soltanto l’efficacia dell’impiego degli standard. Il “Progetto Stakeholders” rappresenta il primo passo verso un’effettiva partecipazione da parte degli utilizzatori dei Servizi al processo di miglioramento della qualità. I risultati ottenuti attraverso questa iniziativa costituiranno infatti la base di partenza per una serie di attività che prevederanno la revisione del Manuale di Accreditamento Professionale per il DSM attraverso l’inclusione di una valutazione prodotta da pazienti e familiari. Presso la UOP 27 è in programmazione la costituzione di un “gruppo stabile” di lavoro sulla qualità. Il gruppo sarà composto da rappresentanti di pazienti e familiari della UOP che aderiranno su base volontaria; si prevede inoltre la costituzione di gruppi simili in altre UOP che saranno coinvolte a partecipare alle attività organizzate nell’ambito delle iniziative di sviluppo del “Progetto Stakeholders”. I gruppi parteciperanno attivamente alla messa a punto dei criteri di qualità nell’ottica degli utilizzatori, alla fase di sperimentazione e, successivamente, alle attività di valutazione dei Servizi. Bibliografia Abelson J., Forest P.G., Eyles J., Smith P., Martin E. & Gauvin F.P. (2002). 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APPENDICE Elementi di qualità dei Servizi di Salute Mentale nella prospettiva degli “stakeholders”

Rapporto con lo psichiatra/psicologo e con gli operatori

Rapportarsi con personale accogliente, cordiale, gentile, educato, attento e

paziente Stabilire un rapporto basato su empatia, comprensione e disponibilità Stabilire un rapporto basato sul rispetto (in generale e della dignità della

persona) e che ispiri fiducia Stabilire un rapporto basato su chiarezza, trasparenza, apertura e onestà Rapportarsi con personale che lavora con senso di responsabilità, impegno e

dedizione al lavoro Stabilire un rapporto di collaborazione, partecipazione, coinvolgimento e

scambio (tra personale, pazienti e familiari) essenziale e necessario per alimentare e rinforzare un senso di fiducia nella possibilità di miglioramento e di guarigione e per favorire lo sviluppo di un valido rapporto terapeutico

Privacy e

riservatezza

Rispettare la riservatezza delle informazioni che il paziente può fornire durante

i colloqui Rispettare la riservatezza durante le attività sociali o culturali svolte

esternamente al Centro (ad esempio non fare spostamenti in città con il pulmino dell’Azienda Ospedaliera)

Informare i pazienti sull’uso che verrà fatto dei dati clinici e dei dati personali Rispettare la legge sulla privacy e il segreto professionale

Stigma e isolamento

Attivare nella comunità iniziative volte a promuovere l’accettazione della

malattia mentale e a ridurre lo stigma Promuovere iniziative di apertura alla comunità volte a un coinvolgimento dei

cittadini, delle Istituzioni, delle Associazioni ecc. in modo che il Servizio non sia esclusivamente un luogo di cura e isolato dal contesto sociale

Aiutare i pazienti a superare i preconcetti e i pregiudizi nei confronti della malattia mentale e a non sentirsi “diversi”

Eliminare preconcetti, pregiudizi o atteggiamenti stigmatizzanti da parte degli operatori nei confronti della malattia mentale

Contrastare ed eliminare l’isolamento dei pazienti rispetto al Servizio, alla famiglia e alla società

Prevenzione

della malattia mentale

Attivare interventi per prevenire la malattia mentale e per promuovere la salute

mentale

Conoscenza e informazione

Dare informazioni sulla diagnosi, sulle cause, sulle caratteristiche e sulla

evoluzione della malattia per permettere comprensione e conoscenza della propria condizione (Il medico fornisce regolarmente queste informazioni a pazienti e familiari, se necessario utilizzando anche materiale scritto)

Dare informazioni riguardanti la terapia farmacologia (composizione dei farmaci, effetti, durata del trattamento, effetti collaterali, modi per far fronte agli effetti collaterali) (Il medico fornisce regolarmente queste informazioni a pazienti e familiari, se necessario utilizzando anche materiale scritto)

Dare informazioni a pazienti e a familiari sulle attività e sui modi di cura del Servizio (Vengono fornite informazioni a pazienti e familiari anche attraverso documenti scritti)

Dare informazioni e conoscenze utili per affrontare il percorso di cura (Vengono fornite informazioni a pazienti e familiari, anche attraverso documenti scritti, riguardanti obiettivi di cura, progetto terapeutico, durata e risultati attesi)

Dare informazioni chiare, precise e corrette (Garantire informazioni chiare ed affidabili in generale e ai punti di accettazione; personale informato e aggiornato su ciò che riguarda il Servizio; dare informazione su cambiamenti di orario degli appuntamenti o in caso di assenza dell’operatore ecc.)

Facilitare l’accesso alle informazioni (ad esempio per appuntamenti o per altre

135

richieste) (Esistenza di un punto di accettazione facilmente identificabile e rapidamente accessibile)

Dare informazioni pertinenti, riguardanti il Servizio, a cittadini e istituzioni (Vengono attivate iniziative di informazione rivolte ai cittadini; il Servizio informa e aggiorna anche con materiale scritto le Istituzioni per quel che è di pertinenza)

Stile di lavoro

Fornire risposte terapeutiche rapide, chiare e precise orientate al miglioramento

delle condizioni di salute Coinvolgere e far partecipare pazienti e familiari nella definizione degli obiettivi

terapeutici individualizzati e nello sviluppo del progetto terapeutico Verificare periodicamente con il paziente e con i familiari l’andamento e gli esiti

dei progetti terapeutici individualizzati e garantirne la continuità Favorire il lavoro di équipe e l’integrazione del lavoro delle diverse figure

professionali Monitorare e valutare in modo standardizzato gli esiti Valutare (con strumenti standardizzati) e tenere in considerazione il grado di

soddisfazione di pazienti e familiari nei confronti del Servizio Favorire rapido accesso alle informazioni cliniche (riportate e aggiornate in

cartella) da parte dello psichiatra, dello psicologo, degli operatori, dei medici del Pronto Soccorso e di altri specialisti (uso di cartelle cliniche informatizzate)

Assegnare a ciascun paziente un operatore di riferimento con possibilità di contattarlo quando sia necessario

Facilitare la disponibilità di tempo da parte dello psichiatra e dello psicologo Rispettare gli appuntamenti e gli orari Garantire continuità di cura per tutto il tempo che è necessario Poter scegliere lo psichiatra o lo psicologo da cui farsi curare Poter essere seguiti sempre dallo stesso psichiatra o dallo stesso psicologo Curare i passaggi al nuovo psichiatra in caso di trasferimenti dal Servizio (I

pazienti e i familiari vengono informati per tempo dell’eventuale trasferimento; il passaggio di consegne viene documentato per iscritto; il passaggio di consegne prevede la presentazione del paziente al nuovo medico; il passaggio di consegne non comporta tempi di attesa per una effettiva presa in carico)

Mantenere le porte aperte dei reparti di degenza e confermare la scelta di assenza di contenzione

Limitare i tempi di ricovero in SPDC (Ricovero possibilmente brevi; strutture di ricovero, fuori dall’ospedale, a cui accedere superato il momento di crisi gestito in reparto)

Accedere al ricovero senza lunghe liste di attesa Coinvolgere il medico del CPS durante i ricoveri Controllare e monitorare l’assunzione della terapia farmacologia (per i pazienti

che assumono la terapia al CPS) Effettuare visite domiciliari nel caso il paziente non si presenti agli

appuntamenti senza giustificare l’assenza Contattare i familiari nel caso il paziente non si presenti agli appuntamenti

senza giustificare l’assenza Prevedere attività di monitoraggio relativa ai pazienti con cui il Servizio ha

perso il contatto

Fornire trattamenti multidisciplinari (I trattamenti e le cure prevedono il

coinvolgimento di differenti figure professionali con competenze specifiche) Fornire trattamenti terapeutici individualizzati elaborati in progetti con

definizione delle modalità di intervento e dei tempi di trattamento (Progetti terapeutici individualizzati con produzione di documenti dettagliati e periodicamente aggiornati)

Offrire attività riabilitative differenziate in coerenza agli obiettivi terapeutici individualizzati valorizzando anche le opportunità offerte dal territorio

Proporre prospettive di cura e di riabilitazione che diano fiducia nella possibilità

136

Trattamenti/interventi

di migliorare le condizioni di salute e orientate alla guarigione Fornire trattamenti farmacologici efficaci e accettabili, con attento controllo

periodico dei loro effetti (cambiamento delle condizioni del paziente, effetti collaterali, controlli con esami clinici) (Per la prescrizione dei farmaci vengono seguiti protocolli e linee guida aggiornate; le terapie farmacologiche vengono prescritte e aggiornate in accordo ai risultati della ricerca scientifica; il medico controlla e verifica l’effetto dei farmaci, lo discute con il paziente tenendo in considerazione la sua opinione; in base alle condizioni del paziente, il medico interviene per una modificazione del dosaggio; vengono scelte cure che non provocano effetti collaterali importanti)

Strutturare interventi specifici per gli stati di esordio della malattia (esordio e interventi precoci)

Prevenire e intervenire sui fattori che possono influenzare lo svilupparsi di una condizione di crisi

Attivare iniziative volte ad aiutare pazienti e familiari a riconoscere i primi segni di crisi

Attivare azioni di prevenzione del suicidio Fornire ai pazienti trattamenti psicologici e psicoterapia Fornire ai pazienti trattamenti di psicoterapia di gruppo (con selezione per età e

tipo di disturbo) Fornire ai familiari supporto psicologico Effettuare colloqui a cadenza regolare (per i pazienti e per i familiari) Effettuare colloqui a cadenza regolare (per pazienti e familiari insieme) Effettuare colloqui a cadenza regolare con i medici durante il ricovero (pazienti

e familiari) Effettuare interventi di psicoeducazione e di educazione alla salute rivolti ai

pazienti e ai familiari Effettuare interventi volti a migliorare la capacità dei familiari di gestire e

comprendere i problemi del paziente Effettuare trattamenti che permettono di far fronte alle difficoltà dovute alla

malattia, di aumentare la capacità di convivere con essa e di utilizzare le proprie risorse

Effettuare attività che permettono ai pazienti di migliorare la capacità di relazionarsi con gli altri, di socializzare e di essere autonomi

Prevedere l’inserimento in strutture riabilitative o residenze “leggere” volte a favorire l’autonomia per tutti i pazienti che ne hanno la necessità

Favorire la creazione di gruppi di pazienti organizzati e gestiti autonomamente Proporre attività culturali (che permettano di sviluppare le conoscenze e di

aumentare la propria cultura), ricreative, sportive, manuali, artistiche da svolgere in gruppo

Fornire trattamenti e disporre di strutture specificatamente rivolti ai pazienti più giovani

Offrire opportunità di sostegno a domicilio utile per i pazienti e per i familiari

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Urgenze/crisi

Facilitare il contatto con il proprio medico in situazioni di urgenza e ricevere

colloqui telefonici nei momenti di crisi Disporre della possibilità di contattare telefonicamente un medico di guardia

(psichiatra) nei giorni festivi Curare l’adeguatezza di risposta e di gestione delle urgenze Effettuare visite domiciliari nei momenti di crisi Facilitare i familiari a segnalare eventuali momenti di crisi Affrontare il rifiuto di curarsi del paziente nei momenti di crisi (Il paziente viene

ascoltato e coinvolto; Il medico cerca di eliminare il senso dell’obbligo e della costrizione; viene data la possibilità di decidere la necessità di ricovero con il medico)

Non ricorrere a TSO e non obbligare al ricovero (Vengono attuate iniziative per evitare il momento di crisi e il TSO; esiste la possibilità di ricorrere ad alternative meno coercitive del TSO)

Evitare la “drammatizzazione” del TSO e garantire il rispetto della dignità del paziente

Sicurezza

• Creare condizioni di sicurezza per i pazienti e di sicurezza professionale

per gli operatori

Accesso

Facilitare l’accesso al Servizio da parte di tutti i cittadini che necessitano di cure

(Le persone che hanno problemi o che si ammalano sanno dove e a chi rivolgersi)

Favorire il primo contatto con il Servizio e l’accesso alle cure da parte delle persone che soffrono di disturbi psichici anche abbattendo la barriera della paura, del giudizio e del pregiudizio nei confronti della malattia mentale

Facilitare l’accesso al Servizio alle prime richieste di aiuto (Esistono forme di contatto tra MMG e Servizio; le informazioni fornite i punti di accettazione sono complete; il punto di accettazione è chiaramente definito, facilmente e rapidamente accessibile con ampia disponibilità oraria durante i giorni lavorativi e festivi; esistono modalità di gestione e di definizione dei tempi di attesa)

Facilitare l’accesso al CPS e al Centro Diurno per i pazienti che hanno problemi di spostamento o che hanno difficoltà a raggiungere il Servizio

Spazi/ambienti/pasti

Disporre di ambienti accoglienti, gradevoli, arredati con cura, puliti, spaziosi,

vivaci, non anonimi (non “ospedalieri”) e che esprimono calore Disporre di spazi e strutture dotati di elementi di comfort Disporre di servizi igienici puliti e accessibili Disporre di spazi utili per socializzare (Esistono spazi diversi da quelli

strettamente di cura dove i pazienti possono incontrarsi e svolgere attività autonomamente; il centro diurno è dotato di spazi ampi e accoglienti per favorire la permanenza e la socializzazione dei pazienti)

Disporre di sale riunione per i pazienti e per gli operatori Disporre in reparto e in CRA di stanze con numero limitato di posti letto o

stanze singole (in alternativa prevedere l’assegnazione delle stanze di degenza tenendo conto dell’età e della gravità oppure disporre di strutture di ricovero differenziate)

Disporre di luoghi di cura, strutture, stanze di degenza, ambulatori e sale di attesa che garantiscono privacy , riservatezza e rispetto della dignità dei pazienti

Curare la qualità dei pasti e consentire a tutti l’accesso alla mensa Separare l’accesso alle strutture (rendere separate le strutture: ambulatori,

CRA e Centro Diurno)

Fornire sussidi economici nel caso se ne abbia diritto Fornire opportunità di formazione al lavoro Fornire prospettive di lavoro per chi è in grado di lavorare Disporre di strutture a stretto contatto con il Servizio dedicate alle attività di

138

Assistenza sociale,

inserimento lavorativo

inserimento lavorativo (sportello lavoro) Fidelizzare, sensibilizzare il mondo delle imprese e disporre di aziende

organizzate per l’inserimento lavorativo (possibilità di formazione iniziale e presenza di una persona di riferimento in azienda)

Stabilire rapporti e organizzare attività in collaborazione con i Centri di Formazione

Guidare, orientare e accompagnare l’inserimento lavorativo (Gli operatori del Servizio conoscono la legislazione riguardante l’inserimento lavorativo, i criteri di invio allo sportello lavoro e le attività di competenze; le risorse, le potenzialità e la motivazione del paziente vengono valutate anche in modo standardizzato; esistono resoconti scritti; le valutazioni vengono messe a disposizione dello sportello lavoro; esiste un contatto tra sportello lavoro e case manager; gli operatori dello sportello lavoro valutano ulteriormente la situazione per ciò che è di loro competenza; vengono effettuati incontri per valutare l’andamento dell’inserimento nel mondo del lavoro)

Rapporto tra Servizio,

altre agenzie, associazioni

e cittadini

Facilitare la comunicazione tra psichiatra e altri specialisti quando necessario

(Quando opportuno, lo psichiatra ha colloqui o comunicazioni scritte con altri specialisti che il paziente deve consultare)

Facilitare la comunicazione tra MMG e psichiatra (esiste la pratica di aggiornamenti per iscritto riguardanti le condizione del paziente quando è necessario)

Attivare uno scambio efficiente tra Servizio Psichiatrico, Servizi Sociali e MMG (Esistono riunioni sui singoli casi che coinvolgono équipe curante, MMG e Servizi sociali quando necessario; esistono protocolli di collaborazione)

Coinvolgere i MMG e fornire occasioni di formazione organizzate dagli psichiatri

Facilitare i contatti e il rapporto tra il personale del Servizio e quello degli Enti con cui il paziente deve rapportarsi

Creare un interfaccia ottimale tra Enti e Servizio Creare scambio e rapporti efficienti con tutti gli attori significativi del territorio

per facilitare l’integrazione del paziente nella comunità Valorizzare la relazione tra il Servizio e le Associazioni dei Familiari Favorire il contatto di pazienti e familiari con le associazioni che operano sul

territorio Aprire la partecipazione ai “portatori di interesse” (aspetto essenziale e

necessario per il miglioramento e per il buon funzionamento dei Servizi)

Formazione del personale

Fornire e garantire a tutto il personale iniziative di aggiornamento e di

formazione permanente Aggiornare il personale circa i risultati della ricerca scientifica per assicurare

trattamenti e interventi di buon livello, di qualità ed efficaci Fornire agli psichiatri una formazione adeguata per affrontare i problemi

organici di loro competenza

Risorse

Disporre di personale in numero adeguato, proporzionato al numero di utenti, ai

bisogni dei pazienti e agli obiettivi del Servizio Disporre di risorse utili per promuovere l’aggiornamento continuo di tutti gli

operatori Disporre di risorse utili per migliorare e stimolare la qualità di lavoro degli

operatori e la qualità del Servizio Disporre di risorse utili per incrementare le attività di assistenza, di cura,

riabilitative, sociali e culturali del Servizio e per iniziative a favore della salute mentale in genere

Disporre di risorse utili per la pianificazione e l’organizzazione di un Servizio innovativo

Disporre di una politica di gestione del personale e di contratti di lavoro a tutela e a garanzia della continuità della cura

139

Tabella I. Frammento della categoria “Conoscenza e informazione” tratto dal documento finale del lavoro prodotto da un gruppo di pazienti Conoscenza e informazione -Conoscere la malattia (Il medico fornisce informazioni riguardanti la diagnosi, le cause e l’ evoluzione della malattia?) -Conoscere le attività e i modi di cura del Servizio (Viene fornito materiale scritto riguardante le attività del Servizio e i loro scopi?; Esiste materiale scritto che informa anche individualmente circa il percorso di cura?; I pazienti e i familiari sono informati circa gli scopi degli interventi, i loro effetti e i risultati attesi? I pazienti e i familiari sono informati della durata del percorso di cura?) -Conoscere la terapia farmacologica (Il medico informa sull’effetto dei farmaci e sugli effetti secondari?)

Tabella II. Categorie degli aspetti di qualità dei Servizi proposti dagli “stakeholders” • Rapporto con lo psichiatra/psicologo

e con gli operatori • Privacy e riservatezza • Stigma e isolamento • Prevenzione della malattia mentale • Conoscenza e informazione • Stile di lavoro del Servizio • Trattamenti/interventi • Urgenze e crisi

• Sicurezza • Accesso • Spazi/ambienti/pasti • Assistenza sociale/inserimento

lavorativo • Rapporto tra il Servizio, agenzie,

associazioni e cittadini • Formazione del personale • Risorse

140

Capitolo IV

L’ORGANISMO DI COORDINAMENTO

PER LA SALUTE MENTALE

141

4.1 - Organismo di Coordinamento per la Salute Mentale ed articolazioni tecniche.

L’Organismo di Coordinamento per la Salute Mentale rappresenta il momento di integrazione e collaborazione fra i diversi soggetti istituzionali che concorrono alla progettazione e realizzazione dei programmi di assistenza per la salute mentale coinvolgendo competenze e responsabilità di tutti gli attori, anche non istituzionali. Tale organismo assolve a funzioni quali:

• l’analisi dei bisogni del territorio; • il controllo e la verifica delle attività erogate; • la definizione di previsioni di spesa (budget); • gli inserimenti in strutture residenziali, con particolare riferimento al monitoraggio

dei bisogni secondo criteri epidemiologici e nell’ambito dei più vasti bisogni sociali di un territorio;

• la definizione di programmi innovativi che favoriscano la buona pratica utilizzando razionalmente le risorse;

• la promozione di programmi di prevenzione e di educazione e gli interventi di rilievo sociale.

L’Organismo di Coordinamento per la Salute Mentale deve:

• predisporre un Patto Territoriale per la Salute Mentale coerente con il Piano Regionale per la salute mentale da rinnovare ogni 3 anni e aggiornare annualmente;

• organizzare annualmente una Conferenza Territoriale per la Salute Mentale con i diversi soggetti coinvolti nella tutela della salute mentale nell'ambito della macroarea territoriale;

• garantire l'attivazione di Tavoli anche a livello di distretto socio-sanitario per affrontare problemi tecnici.

Per gli aspetti di natura tecnica, l’Organismo di Coordinamento per la Salute Mentale si avvale di un Tavolo attivo a livello centrale ed integrato, per problematiche specifiche, da collaboratori in possesso di adeguate e idonee professionalità. Il Tavolo Tecnico, si riunisce su mandato dell’Organismo di Coordinamento per la Salute Mentale e assolve alle seguenti funzioni:

• elaborazione proposte di percorsi di prevenzione e di cura attraverso l’integrazione dei servizi sanitari e sociali pubblici e privati, con particolare riferimento ai percorsi di cura per le patologie gravi e con bisogni complessi;

• proposte criteri di riqualificazione, riorganizzazione e differenziazione delle Strutture che erogano prestazioni in base alle intensità dei progetti terapeutici individuali,numero di prestazioni, età anagrafica dei soggetti, tempo di durata del PTI(circolare 28/SAN del 21.07.04);

• analisi delle proposte di progetti innovativi di riqualificazione dell’assistenza e dei meccanismi virtuosi di risoluzione dei casi ad elevata e complessa integrazione;

• proposte delle previsioni di spesa;

143

• proposta protocollo per attuazione dei criteri di accreditamento delle strutture riabilitative ed assistenziali (circolare 28/SAN del 21.07.04);

• monitoraggio della disponibilità dei posti letto in dotazione per le SR pubbliche e private accreditate: scelta dei criteri di accesso dei casi

• supporto alla programmazione dei fabbisogni di assistenza e cura del nostro territorio

• elaborazione proposte per integrazioni multidisciplinari; • individuazione delle emergenze e delle problematiche più sentite dal territorio e

conseguenti proposte all’Organismo di Coordinamento; • la tutela giuridica ed economica delle persone con ridotta capacità e/o a lungo

istituzionalizzate; • l'eventuale concorso degli utenti alle spese sociali; • le integrazioni relative ai programmi territoriali e residenziali; le situazioni miste e di

confine o pluri-problematiche, nonché ogni altro aspetto inerente la salute mentale che sia giudicato rilevante nell'ambito di una comunità locale specie riguardo alla casa, al lavoro, al tempo libero.

Il Tavolo Tecnico Centrale si avvale di Tavoli Tecnici Distrettuali, quali strumenti operativi dell'OCSM e che intervengono nel contesto della programmazione di cui alla Legge 328/2000 (Piani di Zona). Nei confronti di questi, in numero di sei, coincidenti con il territorio delle Direzioni Gestionali Distrettuali dell’Azienda Sanitaria, il Tavolo Tecnico Centrale ha una funzione di coordinamento che si esplica anche attraverso l’eventuale partecipazione alle attività, attraverso il proprio Coordinatore o suo delegato. Attuali Aree di lavoro L’Organismo di Coordinamento per la salute mentale si è occupato, per il tramite delle proprie articolazioni operative e direttamente, di risolvere i problemi di integrazione dei servizi su soggetti multiproblematici (comorbilità), di gestione dei soggetti con Doppia diagnosi, discutendo i protocolli utili alla gestione dell’emergenza urgenza (TSO, ASO, etc.) di definire, infine, un percorso che consenta una progettualità specifica per pazienti ricoverati oltre soglia. L’individuazione, la definizione e la formazione di ruoli emergenti nel campo della salute mentale (es. case manager, care giver, coach, amministratore di sostegno) è posta attualmente all’ordine del giorno così come la definizione del ruolo del medico di medicina generale nella gestione della salute mentale. Si intendono sviluppare azioni specifiche che consentano la presa in carico precoce del minore ad alta complessità clinica e della persona con problemi di salute mentale così da consentire un miglioramento della prognosi e degli outcome. Questo comporta l’implementazione delle competenze di primo livello di accoglienza della domanda anche definendo modalità operative tra i Medici di Medicina Generale,Pediatri di Libera Scelta e Medici di Continuità Assistenziale. Le azioni di miglioramento per il triennio, derivate dagli obiettivi strategici e che garantiscano l’applicazione di quanto previsto dall’OCSM, implicano l’attivazione di intese distrettuali di programma tra ASL, AO, Enti locali, Associazioni, Cooperazione Sociale e Volontariato. L’integrazione dei Servizi e delle azioni a livello territoriale è da sviluppare in un ciclo continuo di riorganizzazione, programmazione e monitoraggio della rete di offerta in base

144

ai bisogni del territorio affinché percorsi territoriali garantiscano la continuità assistenziale per le situazioni di confine ed una efficace lotta contro lo stigma. Particolare attenzione si sta dando allo sviluppo delle buone prassi di inclusione sociale soprattutto riferita sia all’area dell’inserimento lavorativo, sia ad esperienze con finalità riabilitative e socializzanti in contesti lavorativi. Con l’estensione a tutta l’area provinciale del modello organizzativo dello sportello lavoro. Le intese collaborative costruite negli anni tra i servizi di cura, sevizio di Integrazione lavorativa , Enti Locali, Aziende, Cooperazione Sociale , Associazioni, devono consentire una dinamica rilevazione del bisogno, la definizione della priorità degli interventi, la valutazione dell’orientamento delle risorse per implementare l’offerta di posti di lavoro ed integrazione sociale.

145

Capitolo V

I LAVORI: RELAZIONE DEI

TAVOLI

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PATTO TERRITORIALE PER LA SALUTE MENTALE TABELLA RIASSUNTIVA DEI BISOGNI EVIDENZIATI DAI TAVOLI TECNICI DISTRETTUALI

AREA TEMATICA DATI COMUNI MANTOVA GUIDIZZOLO ASOLA SUZZARA OSTIGLIA VIADANA CONTINUITA' OSPEDALE TERRITORIO

alto tasso di utilizzazione dei servizi in tutto il territorio

Familiari portano la questione dell'invio e della presa in carico dei servizi di chi non ha consapevolezza di malattia. Chiedono: a) un adeguato sostegno della famiglia b) che si avvii un processo di valutazione della qualità percepita. MMG segnalano i problemi di disturbo di personalità e la depressione nell'anziano.

Familiari portano la questione dell'invio e della presa in carico dei servizi di chi non ha consapevolezza di malattia. Chiedono: a) un adeguato sostegno della famiglia b) che si avvii un processo di valutazione della qualità percepita. MMG segnalano i problemi di disturbo di personalità e la depressione nell'anziano.

DSM segnala carenza di tutte le figure sanitarie

I MMG portano la questione dell'invio ai servizi di chi non ha cosapevolezza di malattia Propongono di stendere un protocollo condiviso per la diagnosi e il trattamento della depressione Segnalano una bassa competenza della popolazione nel gestire gli eventi critici.Si propone di Chiedono un protocollo per la gestione delle urgenze

RESIDENZIALITA' E TRATTAMENTI RIABILITATIVI

Buon turn over Familiari:Questione residenzialità leggera cosa finanzia la Tariffa? Trattamenti riabilitativi nei giovani con disturbi di personalità

Familiari:Questione residenzialità leggera cosa finanzia la Tariffa? Trattamenti riabilitativi nei giovani con gravi disturbi di personalità

Familiari: Questione residenzialità leggera cosa finanzia la Tariffa? Trattamenti riabilitativi nei giovani con gravi disturbi di personalità Si chiede di dare impulso ai progetti di inserimento lavorativo anche per i soggetti senza certificazione

Questione residenzialità leggera:individuati gli appartamenti; cosa finanzia la Tariffa?

AREE DI CONFINE Ritardo mentale non c'è chiarezza di presa in carico

Questione Alzheimer inappropriato invio in psichiatria Alcolismo e ricovero in SPDC Questione soggetti marginali

Questione dei soggetti marginali

ETA' EVOLUTIVA PLS chiedono formazione nell'area della diagnosi precoce dei disturbi dello sviluppo Ambulatorio disturbi dell'alimentazione .

Problema di risorse di personale per la presa in carico dei "gravi". Questione diagnosi precoce e trattamento dei bambini con disturbo dell'apprendimento senza certificazione. Scuola:insufficiente collaborazione UONPIA e scuola per la verifica del PEI

PLS: alta percentuale di bambini di famiglie immigrate Scuola :mancano chiari indirizzi di intervento nei bambini certificati. Questione dislessia : individuazione tardiva.

consultorio: Minori figli di pazienti psichiatrici segnalati dal tribunale Si chiede di condividere con la psichiatria le logiche di valutazione.Manca l'accompagnamento delle famiglie con bambini disabili. Enti locali: segnalano il bisogno di interventi a sostegno della genitorialità

La convenzione Poma e Oglio Po’ non soddisfa i bisogni della popolazione ,liste di attesa di 2 anni. Scuola ePLS segnalano gravi disagi

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Patto territoriale per la salute mentale TAVOLO TEMATICO PROVINCIALE «AREE DI CONFINE»

Lo specifico ambito tematico affidato a questo gruppo di lavoro (denominato «aree di confine») attiene agli interventi sanitari e assistenziali rivolti a persone multiproblematiche, come ad esempio quelle che presentano quadri di “doppia diagnosi” o che comunque richiedono la stretta integrazione tra servizi psichiatrici ed altri servizi (tossicodipendenti, alcoldipendenti, disabili, area della marginalità, ecc...). I lavori del gruppo, di cui viene qui di seguito schematizzata la composizione, si sono sviluppati in quattro incontri tenutisi nel periodo maggio-ottobre 2007: I lavori del gruppo hanno assunto come piattaforma di discussione quanto già emerso dagli incontri che hanno avuto luogo nei mesi precedenti a livello distrettuale in ordine allo specifico ambito delle “aree di confine”. In particolare l’approfondimento delle criticità presenti in quest’area ha preso in esame i seguenti ambiti: 1) Situazioni multiproblematiche di «doppia diagnosi» relativa a dipendenze patologiche e patologia

psichica 2) Situazioni multiproblematiche di comorbilità relative a patologia psichica in persone in situazione di

disabilità 3) Situazioni problematiche relative a patologia psichica in persone in situazione di grave emarginazione

sociale 1. Situazioni multiproblematiche di «doppia diagnosi» relativa a dipendenze patologiche e patologia psichica Da una rilevazione effettuata su tutti gli utenti in carico nel biennio 2004-2005 al Servizio Dipendenze dell'ASL di Mantova risulta che circa il 7% di essi (152 su 2281) ha avuto contatti anche con i Servizi psichiatrici. Risulta anche che questi pazienti sono portatori di diagnosi e bisogni terapeutici e assistenziali assai diversificati: una parte, infatti, trova risposta nei Ser.T. territoriali; altri necessitano di interventi anche da parte di servizi psichiatrici (SPDC, CPS); per altri ancora si aggiunge anche il ricorso alle comunità cosiddette «a doppia diagnosi» (gestite, nella nostra provincia, dal Centro Mantovano di Solidarietà Arca e dalla Cooperativa Arianna). Per molti di questi, si aggiunge in via ulteriore la necessità di interventi assistenziali (inserimenti lavorativi e abitativi) e di sostegno/accompagnamento (famigliare, educativo, sociale). Piu che di doppia diagnosi, dunque, sembrerebbe piu utile parlare di doppia (o tripla, o quadrupla..) presa in carico. O meglio di presa in carico di rete. L’offerta a favore di questi pazienti si presenta assai diversificata: situazioni e bisogni affrontati con buone/ottime prassi convivono con situazioni e bisogni affrontati “sintomaticamente” (criticità ed emergenze, sedate temporaneamente, riemergono successivamente). Buone prassi sono in atto da tempo e sono state anche formalizzate mediante appositi protocolli d'intesa: un primo protocollo UOP-SerT dell'area alto mantovano è stato stipulato nel 2000, mentre un secondo protocollo operativo questa volta a valenza provinciale è stato elaborato da DSM e SerD nel 2001 e recepito con delibera ASL n. 388 del 11.4.2001. Nel novembre 2006, inoltre, si sono tenute due giornate intensive di confronto teorico e organizzativo, che hanno coinvolto Ser.D., DSM, Comunità Terapeutiche, Servizi Sociali dei Comuni, Enti Assistenziali, e che sono state condotte dal Dr. P. Rigliano (esperto di prestigio e consulente della Regione Lombardia). Il confronto attivato da questo tavolo tematico indica come utili e necessari il proseguimento e la ottimizzazione delle buone tendenze già in atto. A tal fine si propone un riesame dello stato di applicazione del protocollo operativo in vigore ed un suo perfezionamento a livello provinciale ad opera di un gruppo di lavoro allargato che coinvolga la rete dei Servizi e degli Enti titolari di funzioni sia sanitarie che assistenziali (DSM, Ser.D., Comunità Terapeutiche accreditate, Servizi Sociali dei Comuni, Gruppi dell’Auto-Aiuto, Medici di base, Associazioni dei famigliari). Tale revisione del protocollo operativo dovrebbe ribadire la propria valenza provinciale e prevedere opportunità innovative per il contenimento e il graduale tendenziale superamento delle criticità emerse (gestione delle “urgenze”; pazienti provenienti da fuori provincia; presenza e ruolo dello psichiatra nelle Comunità Terapeutiche, gestione delle problematiche psichiatriche nella Casa Circondariale; integrazione della rete terapeutica con quella assistenziale).

150

2. Situazioni multiproblematiche di comorbilità relative a patologia psichica in persone in situazione di disabilità A differenza di quanto accade per la gestione congiunta di situazioni multiproblematiche relative a persone con patologia psichica e dipendenza patologica (per le quali il governo della presa in carico fa capo a specifici servizi sanitari dedicati come SerT e UOP), la progettazione congiunta su situazioni multiproblematiche di patologia psichica in persone disabili sconta invece le difficoltà derivanti dall’attuale assenza di specifici punti di riferimento multidisciplinari responsabili della valutazione, della presa in carico e della progettazione individualizzata a favore dei disabili adulti con ritardo mentale (o con autismo, o con disabilità motorie da encefalopatia e da trauma). Questa tipologia di pazienti risulta in carico alle UONPIA territoriali (o all’IDR “Casa del Sole”) fino al 18mo anno di età. Con l’ingresso nella maggiore età, tuttavia, essi non ritrovano nei servizi psichiatrici per adulti un analogo punto di riferimento in grado di garantire la necessaria integrazione tra interventi propriamente sanitari (diagnosi, cura e riabilitazione), interventi a rilevanza psico-sociale educativa e assistenziale. Pur trattandosi di patologie che frequentemente evidenziano anche problemi psicopatologici e comportamentali, questi pazienti adulti vengono più spesso ritenuti fondamentalmente estranei alla casistica sulla quale i servizi di salute mentale per adulti riconoscono una propria specifica titolarità. Tant’è che a tutt’oggi l’intervento dei servizi psichiatrici per adulti assume tutt’al più i caratteri della consultazione clinica (e farmacologica) individuale e della disponibilità a fornire apporto consulenziale esterno a favore del case manager competente per la presa in carico del caso, cioè a favore di chi effettivamente detiene la titolarità e la responsabilità del percorso di cura del paziente e del suo piano di intervento individuale. Un simile interlocutore, tuttavia, risulta rinvenibile solamente per i soggetti già ospiti di strutture sociosanitarie e socioassistenziali per disabili a regime diurno (CDD, SFA) o residenziale (RSD, CSS), cioè circa 400 degli 863 disabili adulti colpiti da ritardo mentale grave o gravissimo residenti oggi in provincia di Mantova (di cui il 14% con associata anche patologia psichiatrica grave). Utile risulterebbe, da questo punto di vista, che i servizi sociali professionali dei piani di zona e quelli degli sportelli unici distrettuali potessero contare su di una equipe multidisciplinare responsabile della valutazione sanitaria e sociale del soggetto disabile, della definizione e del monitoraggio del suo piano di intervento individuale, oltre che della attivazione delle collaborazioni con altre ambiti specialistici (psichiatrico, neurologico, fisiatrico, ecc...). Tali funzioni di valutazione sanitaria e sociale e di progettazione educativo-riabilitativa coincidono peraltro con quelle previste dal «progetto sperimentale di Centro diurno non standardizzato per pazienti affetti da autismo e altri disturbi generalizzati dello sviluppo» previsto dal Documento di Programmazione e Coordinamento dei Servizi Sanitari e Socio-Sanitari dell’ASL di Mantova per l’anno 2007. 3. Situazioni problematiche relative a patologia psichica in persone in situazione di grave emarginazione sociale Ci si riferisce a persone che, pur avendo una residenza lontana oppure essendone privi, si trovano a vivere nel territorio mantovano per svariate ragioni: perché ospiti di strutture di accoglienza temporanea (es.: Comunità Mamrè), perché vivono all’aperto, perché non sanno dove andare dopo la perdita di una condizione precedente (lavoro, carcere, affetti), sul territorio hanno legami interpersonali o vi hanno individuato condizioni di sopravvivenza sufficienti. Possono non essere in carico ad alcun servizio, oppure essere beneficiari di interventi assistenziali da parte di servizi che non hanno competenze professionali sul disagio psichico (ad es.: i servizi sociali comunali). Non è infrequente tra queste persone in situazione di disagio la presenza (o il l'espressione ex novo) di manifestazioni patologiche di interesse psichiatrico. Un primo problema segnalato al riguardo è l'esigenza di una maggiore chiarezza circa i criteri-soglia attraverso cui valutare l'appropriatezza di una ospitalità in strutture di accoglienza a valenza meramente socio-assistenziale rispetto a strutture di accoglienza a valenza psichiatrica. Un secondo problema è rappresentato dai limiti all'accesso alle prestazioni dei servizi psichiatrici per pazienti temporaneamente presenti sul territorio ma con residenza d'origine non mantovana. Nel caso di pazienti mantovani ospitati (temporaneamente o definitivamente) in strutture di accoglienza sociale, un ulteriore problema segnalato scaturisce dagli “incroci” di competenze territoriali tra U.O. psichiatriche e strutture ospitanti (in base ai protocolli ad oggi in uso nelle U.O.P. mantovane, l'intervento va richiesto alla U.O. competente per residenza, indipendentemente dalla collocazione geografica della struttura ospitante).

151

Più in generale, per quanto riguarda i rapporti tra i servizi psichiatrici per adulti e la generalità delle strutture diurne e residenziali che assistono adulti che manifestano disturbi psichiatrici o comportamentali (non solo adulti in condizione di grave emarginazione sociale, ma anche adulti disabili, ecc...), viene evidenziata la necessità di regolamentare le modalità operative di collaborazione per quanto attiene ai diversi livelli di intervento: - definizione della titolarità della presa in carico (e di ridefinizione della stessa in caso di mutate condizioni

dell’assistito), talora fonte di conflittualità; - esecuzione di consultazioni diagnostiche e cliniche individuali (ad oggi garantite dalle U.O. psichiatriche

nella generalità dei casi); - concorso dello psichiatra alla elaborazione ed al monitoraggio del piano di assistenziale e/o educativo

individualizzato (ad oggi assicurato con frequenza e modalità differenti a seconda delle UOP interessate e anche a seconda dei singoli specialisti psichiatri a cui è affidato l'intervento);

- consulenza/supervisione psichiatrica alla équipe titolare della presa in carico (ad oggi di norma non garantita, se non in alcune strutture residenziali per disabili dove essa è realizzata da specialisti del DSM in regime libero-professionale).

A livello più generale viene manifestata inoltre l'esigenza di individuare organismi/gruppi permanenti di lavoro (quale ad esempio il tavolo tecnico che ha dato origine al presente documento) che consenta di dare continuità e stabilità al confronto tra competenze sanitarie (CPS, SerT) e sociali (servizi comunali, privato sociale, ecc…).

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risultati attesi area obiettivi azioni

previste attori coinvolti 2009

dopp

ia d

iagn

osi "presa in carico in

rete",Superamento delle criticità:integrazione della rete terapeutica con quella assistenziale.

riesame del protocollo operativo provinciale

Ser.D.,DSM,Comunità terapeutiche,servizi sociali dei comuni,gruppi di autoaiuto,MMG;Associazioni dei familiari.

riesame del protocollo operativo provinciale

DIS

AB

ILI

implementare il percorso per la stesura del progetto di vita per tutti disabili

costituzione di equipe multidisciplinare a valenza provinciale responsabile della valutazione sanitaria,sociale che collabori con i servizi sociali professionali dei piani di zona.

ENTI LOCALI,ASL, DSM azienda Poma.TERZO SETTORE,ASSOCIAZIONI DEI FAMILIARI

attivazionedi equipe multidisciplinare a valenza provinciale responsabile della valutazione sanitaria,sociale che collabori con i servizi sociali professionali dei piani di zona.

condivisione dei criteri di individuazione dei bisogni di sostegno all'autonomia

individuazione "case manager",formzione di tutta la rete all'uso di ICF

ENTI LOCALI,ASL, DSM azienda Poma.TERZO SETTORE,ASSOCIAZIONI DEI FAMILIARI

individuazione case manager e formazione all'uso di ICF e SIS

aree

di c

onfin

e

emar

gina

zion

e so

cial

e

integrazione della rete assistenziale con la rete terapeutica

individuazione "case manager",

ENTI LOCALI,ASL, DSM azienda Poma.TERZO SETTORE,

individuazione "case manager",

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Patto territoriale per la salute mentale TAVOLO TEMATICO PROVINCIALE

“NEUROPSICHIATRIA DELL’INFANZIA E DELL’ADOLESCENZA”

Compito del Tavolo è quello di analizzare i bisogni specifici della fascia di popolazione che va dall’infanzia all’adolescenza e di suggerire modelli organizzativi specifici per i Servizi dell’Età Evolutiva. I lavori del gruppo, di cui viene qui di seguito schematizzata la composizione, si sono sviluppati in quattro incontri tenutisi nel periodo maggio-ottobre 2007:

per il Dipartimento Salute Mentale (area psichiatria)

Debora Bussolotti Dipartimento Salute Mentale

per il Dipartimento Salute Mentale (area neuropsichiatria infantile)

Giuseppe Capovilla U.O. Neuropsichiatria Infantile

per ASL Diego Padovani Direttore Sanitario – ASL

per ASL Gloria Gandellini Dipartimento PAC per ASL Isabella Poli Dipartimento ASSI –

Servizio Famiglia, Infanzia, Età Evolutiva

per i pediatri di libera scelta

Cristina Orioli Pediatra

per le associazioni familiari

Donatella Bertelli Associazione Sindrome x fragile Mn

Per gli enti locali Ernesto Ghidoni Enti locali Per il terzo settore Manuela Righi Sol.Co Mn Per il privato accreditato

Ariella Binini Casa del Sole

Per le istituzioni scolastiche

Lucia Balboni Ufficio Scolastico Provinciale

Il gruppo di lavoro ha focalizzato la propria attività sulle criticità riscontrate negli incontri dei Tavoli Tecnici Distrettuali per la salute mentale in età evolutiva:

1. presa in carico e integrazione dei minori portatori di handicap; 2. interventi di sostegno delle fasce adolescenziali 3. area adozioni 4. interventi a carico di minori in situazioni di multiproblematicità

1) presa in carico e integrazione dei minori portatori di handicap Dall’analisi dell’anagrafe disabili dell’ASL si evidenzia che ogni anno su 3300 nati di media a 50 viene rilasciata una certificazione di invalidità. Negli istituti scolastici della provincia vi sono circa 1000 allievi certificati legge 104 Inoltre 120 minori frequentano la” Casa del Sole “

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L’analisi dei percorsi dei minori che presentano patologie genetiche o connatali evidenzia la necessità di sviluppare azioni che introducano una logica di coerenza nelle risposte ai bisogni di qualità di vita e di autonomia del minore disabile e che consenta di superare l’attuale situazione di frammentarietà presente fin dai primi mesi di vita e che è presente in tutto il periodo dell’età evolutiva. Innanzi tutto si evidenzia che è necessario che sia identificato un “case manager” che guidi la famiglia all’interno della rete dei servizi e che si faccia carico della effettiva redazione del progetto di vita come previsto dalla Legge 328/00 all’art 14. A tutt’oggi le famiglie sono indirizzate per i bisogni sociali da Uonpia agli sportelli dei distretti dove operano assistenti sociali provenienti da servizi diversi. Ma vi è il rischio di interventi sporadici; si ritiene utile che si avvii un confronto con gli Enti locali Si è condivisa la necessità di interventi abilitativi precoci. A tal fine è necessaria una puntuale comunicazione tra la neonatologia e l’UONPIA . Esiste un protocollo tra le due Unità operative che sarà sottoposto a revisione. I Pediatri di Libera Scelta , che valutano i bambini con periodici bilanci di salute, promuovono un’attività formativa all’utilizzo di strumenti testitici che consentano la diagnosi precoce dei disturbi dello sviluppo delle funzioni superiori. 1) Il percorso scolastico Il percorso scolastico dei minori disabili presenta attualmente criticità attribuibili a diverse cause: scarsità di risorse di personale e elevato turn over dello stesso ,mancata condivisione delle buone pratiche di lavoro che restano confinate nelle singole realtà, ritardo nell’aggiornamento professionale degli insegnanti, carente progettazione dei PEI (progetti educativi individuali) in una prospettiva di vita adulta. Nella logica di “Progetti finalizzati allo sviluppo di azioni di coordinamento ed integrazione degli interventi degli enti locali e delle istituzioni scolastiche degli alunni disabili e per l’accesso e la frequenza alla scuola dell’infanzia” l’IREF,insieme a Fondazione Don Gnocchi e ad ANCI, ha organizzato il progetto “Equity in rete”. Il comune di Mantova ha aderito e ha avviato ad Ottobre 07 la serie di incontri di lavoro tra Servizi sociali,scuola,ASL,famigliari,terzo settore. E’ necessario che tale progetto sia esteso a tutti i distretti della provincia per superare l’attuale settorialità degli interventi. Alla settorialità degli interventi si affianca anche una mancata condivisione di strumenti di valutazione multidimensionale dei bisogni di sostegno all’autonomia dei soggetti. E’ quindi utile che tutti gli attori partecipino ad una formazione per l’utilizzo delle scale di classificazione ICFCY; tale formazione potrebbe essere promossa dalla Provincia. Un ulteriore bisogno è rappresentato dalla continuità di cura in età adulta dei soggetti affetti da ritardo mentale e disturbi della comunicazione ( si rimanda al lavoro del Tavolo Tematico Area di confine). 2) interventi di sostegno rivolti agli adolescenti Il consultorio giovani è attualmente attivo in quattro delle sei sedi di Distretto. Il DSM ha attivato l’ambulatorio per il trattamento dei disturbi del comportamento alimentare che attua una presa in carico multidisciplinare ed è gestito da un psichiatra con formazione specifica. L’UONPIA ha iniziato a strutturare il percorso diagnostico terapeutico per i minori affetti da psicosi; è quindi possibile l’istituzione tra la neuropsichiatria e la psichiatria di un gruppo di collegamento stabile che si occupi del passaggio in cura dei soggetti di 17 -18 anni affetti da psicosi o che presentano gravi disturbi di personalità. Tale gruppo di collegamento stabile dovrà riunirsi ogni tre mesi e ha valenza distrettuale. Sarà inoltre necessario sottoporre a revisione il protocollo operativo tra UOP e UONPIA inerente le urgenze psichiatriche in adolescenza. 3) area adozioni Il gruppo tematico ha condiviso l’osservazione che i minori più a rischio sono coloro che hanno ricevuto cure inadeguate nei primi anni di vita.E’ noto che i minori che sono stati adottati dopo essere stati istituzionalizzati vivono spesso con più sofferenza il processo di individuazione e separazione dalla coppia genitoriale.

155

Si condivide la necessità che l’Uonpia individui un neuropsichiatra referente per questa area problematica che collabori con il Centro Adozioni e con i consultori .

4) Tutela minori La riflessione dei componenti del tavolo tematico ha evidenziato la necessità di costituire modalità operative stabili di intervento interistituzionale nelle situazioni altamente problematiche che interessano i minori e definire il percorso di accesso ai servizi. Si pensa ad una unità di valutazione interistituzionale costituita dal responsabile dei servizi sociali minori dei comuni, dal responsabile del distretto o coordinatore sociale di distretto , dal responsabile dell’uonpia . Un gruppo particolare di minore in situazione multiproblematica è costituito dai figli di pazienti psichiatrici. Per questa particolare popolazione il Tavolo Tematico avvierà una riflessione per individuare una “buona pratica” che tuteli l’evoluzione dei minori. Si ritiene utile porre le basi per avviare un percorso di certificazione di qualità delle strutture residenziali e semiresidenziali che si occupano di minori e che consenta di valutare le orientare gli interventi assistenziali ed educativi .

156

risultati attesi area obiettivi azioni previste attori coinvolti 2009

individuazione e monitoraggio del rischio di ritardo dello sviluppo delle funzioni superiori

implementazione del percorso diagnostico terapeutico specifico,formazione dei PLS e ASV

neonatologia e UONPIA azienda Poma,PLS,consultori famigliari

Protocollo tra neonatologia e uonpia, formazione CHAT PLS

formazione pls

presa in carico dei minori con disabilità, sviluppo di percorsi per l'autonomia e la qualità di vita

individuazione "case manager",formzione di tutta la rete all'uso di ICF

Associazioni famigliari, uonpia,pls,scuola,enti locali, terzo settore, Casa del Sole.

formazione all'uso di ICF individuazione case manager

Dis

abili

sviluppo di azioni di coordinamento ed integrazione degli interventi degli enti locali e delle istituzioni scolastiche degli alunni disabili e per l’accesso e la frequenza alla scuola dell’infanzia”

adesione e partecipazione al progetto "Equity in rete"

Associazioni famigliari,uonpia,scuola,enti locali,terzo settore,distretto

rilascio accordo di programma per l'integrazione scolastica, tutti i comuni e gli istituti scolastici e i distretti aderiscono,nei piani di zona vi è evidenza dei risultati dei lavori

percorso di presa in carico del disagio minorile in situazioni di multiproblematicità

costituzione di unità interistituzionale di valutazione a valenza distrettuale.

servizi sociali comunali,distretto,uonpia

definizione e attuazione della procedura di presa in carico del minore i situazione di disagio incontri trimestrali del gruppo interistituzionale

Tute

la M

inor

i

garanzia della qualità dell'assistenza e degli interventi educativi

implementazione accreditamento qualità delle comunità assistenziali per minori

enti locali ,comunità,Asl avvio di un confronto con le strutture

sostegno alla genitorialità incontri con altre famiglie Associazioni famigliari,uonpia,pls,scuola,enti locali,terzo settore

Are

a A

dozi

oni

sostegno al processo di separaziopne ed individuazioni in età adolescenziale

individuazione referente UONPIA per le problematiche dei minori adottati

individuazione e presa in carico dei disturbi del comportamento alimentare

ulteriore sviluppo attività dell'ambulatorio per i disturbi del comportamento alimentare

ETA

EVO

LUTI

VA

Ado

lesc

enti

individuazione precoce e presa in carico dei gravi disturbi di personalità e delle psicosi in età evolutiva

creazione di equipe uonpia specifica,creazione di gruppo di collegamento stabile tra UONPIA e UOP,stesura di protocolli tra uonpia e enti locali .

PLS,MMG, UONPIA,UOP,Scuole, Consultori, Sert.

creazione di equipe uonpia specifica,creazione di gruppo di collegamento stabile tra UONPIA e UOP,

stesura del protocollo ,incontri trimestrali del gruppo di collegamento

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PATTO TERRITORIALE PER LA SALUTE MENTALE TAVOLO TEMATICO Percorsi riabilitativi e Residenzialità psichiatrica

Il tavolo tematico, dopo due incontri, ha definito i seguenti punti programmatici.

1. La circolare regionale, N. VIII/4221 DEL 28.2.2007 “RIORDINO DELLA RESIDENZIALITÀ PSICHIATRICA IN ATTUAZIONE DELLA DGR. 17 MAGGIO 2004 N. VII/17513 "PIANO REGIONALE TRIENNALE PER LA SALUTE MENTALE" costituisce il punto di riferimento per il lavoro del tavolo tematico, che tuttavia ribadisce e sottolinea l’autonomia, consentita dalla normativa regionale, dell’Organismo Provinciale per la Salute Mentale. In particolare all’Organismo compete pronunciarsi in relazione ad istanze di deroga rispetto ai limiti introdotti di età introdotti per l’accesso alle strutture ed ai trattamenti riabilitativi, nonché alla durata degli stessi. Per questo si dovrà definire lo strumento operativo dell’Organismo cui affidare la gestione operativa e tempestiva di tale processo decisionale.

2. La riclassificazione delle attuali residenze, secondo l’istanza presentata dall’Azienda “Poma”, è considerata adeguata al fabbisogno presente e prevedibile per il prossimo futuro, considerando tuttora attiva una parte di domanda originata dalla chiusura degli ospedali psichiatrici. Solo in prospettiva di programmazione nel medio periodo si potrà prendere in considerazione la possibilità di una differente ripartizione dei posti letto nei diversi distretti sanitari.

3. La residenzialità leggera rappresenta, invece, l’opportunità aggiuntiva e flessibile che va ad inserirsi nel percorso casa. Essa si configura come sostegno alla persona nella fase di sviluppo della maggior autonomia, anche dopo la fase riabilitativa. Per questa ragione è necessario che siano previste attività di residenzialità leggera in ogni ambito distrettuale, se non in ogni Comune.

4. La disseminazione di residenze leggere deve essere fatta adottando modelli flessibili circa il reperimento degli alloggi. L’Aler costituisce il primo interlocutore, ma vanno promosse esperienze di assegnazione di appartamenti al servizio in modo che vi possa essere un turn over degli ospiti, e non solo l’assegnazione “definitiva”. Altri appartamenti potranno essere reperiti, se lo si ritiene utile, attraverso il mercato immobiliare. Infine in base alle diverse realtà presenti nella provincia è auspicabile la messa a disposizione di alloggi da parte dei Comuni sia in forma singola che associata. E’ comunque positivo che gli alloggi a disposizione possano essere gestiti accogliendo cittadini residenti nell’ambito distrettuale, piuttosto che limitarne l’accesso ai residenti del Comune donatore.

5. Si ritiene appropriato parlare di attività di residenzialità leggera, perché tale risorsa residenziale si configura come fortemente integrata con il Centro Psico Sociale. Per la stessa ragione le attività di residenzialità leggera possono essere equiparate ad attività domiciliari/territoriali integrate messe in atto da operatori territoriali, piuttosto che da operatori “residenti”.

6. Le attività di residenzialità leggera sono, per quanto riguarda i bisogni, ma anche rispetto alle risorse impiegate, sia sanitarie che sociali. Anzi con l’aumento dell’autonomia della persona è auspicabile che le seconde aumentino rispetto alle prime. Il finanziamento delle attività di residenzialità leggera dipende da risorse economiche di fonte sanitaria, retta giornaliera di 45 euro, di fonte sociale (s’intendono sia fondi pubblici messi a disposizione da Comuni e altri enti, che fondi privati messi a disposizione da organizzazioni ONLUS o dai singoli cittadini, compresi gli utilizzatori delle residenze leggere.)

7. Per questo è fondamentale che vi siano forme di gestione fortemente integrate, anche se la titolarità dell’accreditamento è dell’Azienda “Poma”. In prospettiva è auspicabile che tale integrazione porti alla costituzione di un soggetto gestionale unico, promosso dai differenti attori pubblici e privati (Comuni, ASL, Poma, Privato sociale, Associazioni volontarie.)

8. L’attivazione di residenze leggere deve essere progressiva ed accompagnata da un lavoro formativo e informativo. Tale attività deve coinvolgere anche il contesto (a partire dai vicini di casa e dalle realtà associative locali) allo scopo di ridurre i potenziali conflitti, chiarire i timori e le paure, valorizzare le risorse relazionali presenti.

9. Sia per gli aspetti gestionali che per quelli appena citati sono da valutare come utili esperienze propedeutiche quelle che coinvolgono la UOP 28, l’associazione La Rondine, i Comuni di Suzzara e Pegognaga, e l’esperienza riferibile al Piano di zona del Destra Secchia (appartamento Aler di Quistello.)

10. Allo scopo di predisporre un piano di sviluppo delle residenze leggere si è attivato il censimento degli utenti in carico presso i CPS, che potrebbero trovare beneficio dall’utilizzo di una residenza leggera.

11. La prima fase ha portato ad identificare i seguenti numeri provvisori : 35 persone (UOP 26); 45 persone (UOP 27); 24 persone (UOP 28). Si tratta di persone per le quali i CPS ritengono vi sia la necessità di attività di residenzialità leggera. Sono comprese sia persone che già ricevono un trattamento equiparabile, che persone che non lo ricevono.

12. La seconda fase dell’analisi riguarderà la valutazione di congruità rispetto all’ipotesi avanzata dai CPS, anche analizzando le prestazioni erogate nell’ultimo periodo verso le persone censite.

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PATTO TERRITORIALE PER LA SALUTE MENTALE TAVOLO TEMATICO PROVINCIALE “CONTINUITA’ CURE OSPEDALE-TERRITORIO”

BREVE DESCRIZIONE OBIETTIVI AZIONI ATTORI CARTA DEI SERVIZI

Sempre presente ma spesso enunciazione formale ma non applicata

FRUIBILITA’ dei servizi come effettivamente enunciati Aumento accessibilità

CONTROLLO

- Asl Istituzionale - Associazioni - 3° settore - Utenti

COINVOLGIMENTO MMG E PLS PER CORSI A FORMAZIONE SPEC.

MMG non è coinvolto nel percorso. Una maggiore competenza del PLS migliora l’appropriatezza

Aumento del coinvolgimento del MMG nel percorso terapeutico Aumento della appropriatezza diagnostica

- Corso Aggiornamento

2009

- Percorso sperimentale MMG / D.S.M.

- Corso Aggiornamento 2008 - Definizione di risorse dedicate

- MMG - DSM - PLS - D.S.M. - RETE

- PLS - N.P.I. - ASL

INTERVENTI SANITARI RIVOLTI A CHI NON ACCETTA DI FARSI CURARE

Il problema è sollevato in modo accorato Viene richiesta una diversa attenzione al domicilio

Recupero di chi non accetta di farsi curare in un follow up condiviso con sanitario, psicologo, sociale, contestuale

Progetto sperimentale Applicazione effettiva Carta dei Servizi

- MMG - D.S.M. - ASL - Associazioni fam. - Enti Locali

EQUIPES TERRITORIALI LA RETE

Creare una rete di attenzioni, competenze, servizi attorno alla persona nel suo territorio

gestione del progetto terapeutico individuale a domicilio, sul territorio post dimissioni da SPDC o CRA

Individuazione e formazione della figura del case manager Integrazione dell’intervento sanitario con quello sociale

-ASL -DSM ENTI LOCALI -Associazioni familiari

-Comunità civile ATTENZIONE AI GIOVANI PSICOTICI E AI DISTURBI DI PERSONALITA’

Tematiche emergenti Miglioramento dei servizi e dell’appropriatezza e della tempestività della diagnosi

Contrattare tra ASL e A.O. di percorsi dedicatinell’ambito del contratto 2008

- PAC - D.S.M. - Osservatorio

Provinciale

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CONCLUSIONI

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Priorità approvate da OCSM e da condividere in sede di Conferenza territoriale per la salute mentale 1. Diffusione e socializzazione del documento relativo al Patto Territoriale per la

Salute Mentale 2. Aree di confine

• Area doppia diagnosi riesame del protocollo operativo provinciale

• Area disabili o Implementazione del percorso per la stesura del progetto di vita per tutti

disabili. o Attività di progettazione di un’ equipe multidisciplinare a valenza provinciale

responsabile della valutazione sanitaria,sociale che collabori con i servizi sociali professionali dei piani di zona

• Area emarginazione sociale condivisione dei criteri di individuazione dei bisogni di sostegno all'autonomia

3. Percorsi riabilitativi e residenzialità. Si riportano i tre punti fondamentali individuati all’interno del documento stilato dal Tavolo Residenzialità:

• (…) • Per questo è fondamentale che vi siano forme di gestione fortemente integrate,

anche se la titolarità dell’accreditamento è dell’Azienda “Poma”. In prospettiva è auspicabile che tale integrazione porti alla costituzione di un soggetto gestionale unico, promosso dai differenti attori pubblici e privati (Comuni, ASL, Poma, Privato sociale, Associazioni volontarie.)

• L’attivazione di residenze leggere deve essere progressiva ed accompagnata da un lavoro formativo e informativo. Tale attività deve coinvolgere anche il contesto (a partire dai vicini di casa e dalle realtà associative locali) allo scopo di ridurre i potenziali conflitti, chiarire i timori e le paure, valorizzare le risorse relazionali presenti.

• Sia per gli aspetti gestionali che per quelli appena citati sono da valutare come utili esperienze propedeutiche quelle che coinvolgono la UOP 28, l’associazione La Rondine, i Comuni di Suzzara e Pegognaga, e l’esperienza riferibile al Piano di zona del Destra Secchia (appartamento Aler di Quistello.)

• (…)

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4. Continuità cure ospedale-territorio • -revisione dei protocolli di collaborazione tra MMG e DSM in primis per

l’invio al DSM dei pazienti che “rifiutano la cura”. • -individuazione del case manager per ogni soggetto preso in carico • -stesura di un PTI per ogni soggetto preso in carico condiviso con il paziente e la

sua famiglia • -costituzione di un’equipe specifica per la diagnosi e la presa in carico degli esordi

psicotici attuando le raccomandazioni contenute nelle linee guida”Gli interventi precoci nella schizofrenia” pubblicate nellOttobre 2007 dal Ministero della Salute.

• -coinvolgimento di MMG e PLS in corsi di formazione . • Individuazione di risorse specifiche per la formazione degli operatori DSM e dei

MMG 5. Età evolutiva Area Disabili

• Presa in carico dei minori con disabilità, sviluppo di percorsi per l'autonomia e la qualità di vita con individuazione del case manager .

• Sviluppo di attività UONPIA di parent -training • Stesura di protocollo UONPIA –Consultori per l’accompagnamento e il sostegno

delle famiglie con figli disabili • Sviluppo di azioni di coordinamento ed integrazione degli interventi degli enti locali

e delle istituzioni scolastiche degli alunni disabili e per l’accesso e la frequenza alla scuola dell’infanzia”

• Implementazione percorso autismo Area Tutela Minori

• Costituzione di unità interistituzionale di valutazione a valenza distrettuale. • Definizione e attuazione della procedura di presa in carico del minore i situazione di

disagio • Sviluppo di attività di valutazione della qualità delle prestazioni erogate dalle

comunità assistenziali per minori. Area Adozioni

• Sostegno alla genitorialità • Identificazione di referente UONPIA per le problematiche dei minori adottati.

Area Adolescenti • Creazione di Equipe Uonpia per l’individuazione precoce e presa in carico dei gravi

disturbi di personalità e delle psicosi in età evolutiva • Creazione di gruppo di collegamento stabile tra UONPIA e DSM.

6. Piani di Zona Sviluppo dell’integrazione sociosanitaria tra le Unità Operative di Psichiatria e i rispettivi ambiti distrettuali attraverso l’inserimento dei Responsabili psichiatri e i Rappresentanti delle Associazioni dei Famigliari quali componenti dei Tavoli Tecnici degli Uffici di Piano. Tale scelta organizzativa è funzionale alla realizzazione e al monitoraggio delle priorità condivise dal Patto Territoriale che con sfumature diverse sono contenute nei sei Piani di Zona della provincia di Mantova.

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ALLEGATI

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A) Protocolli

TITOLO: Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori (A.so - Tso) SERVIZIO S.S.U.Em 118 di MANTOVA DIPARTIMENTO di SALUTE MENTALE di MANTOVA Responsabile dott. Carlo Calamari Direttore dott. Giovanni Rossi DIPARTIMENTO di SALUTE MENTALE di CREMONA 1. Premessa Pag. 3 2. Campo di applicazione Pag. 3 3. Diagramma di flusso Pag. 3 4. Glossario e acronimi Pag. 2 5. Descrizione delle attività Pag. 4 5.1 Accertamento sanitario obbligatorio Pag. 4 5.2 Trattamento sanitario obbligatorio Pag. 4 5.3 Funzioni e compiti dei referenti istituzionali Pag. 6 5.3.1 Ordinanza del sindaco Pag. 6 5.3.2 Ruolo del personale sanitario Pag. 7 5.3.3 Interazione delle competenze Pag. 7 5.4 procedure situazionali e compiti degli operatori Pag. 7 5.4.1 Indicazioni per la certificazione medica Pag. 7 Allegato n. 1 Competenza territoriale dei S.P.D.C.

Descrizione modifica: prima emissione

Preparato Dott. Carlo A. Calamari Resp. S.S.U.Em 118 MN Dott. Giovanni Rossi Direttore Area Psichiatrica MN Dott. Antonino Minervino Direttore Area Psichiatrica CR Dr.ssa Irene Gasparini Resp. Distretto ASL Viadana

Verificato RQA Dr.ssa Graziella Borsatti

Approvato DSA Dott. Pier Vincenzo Storti

1. PREMESSA Il trattamento sanitario obbligatorio (T.S.O.) non è mai un provvedimento di routine, ma è una decisione “personalizzata” che, quando presa, entra a far parte integrante del progetto terapeutico e della presa in carico. A pieno titolo, dunque, è provvedimento terapeutico tra i tanti che quotidianamente in psichiatria si è tenuti a prendere. Il ricorso alla obbligatorietà del trattamento è realmente un fatto di eccezione rispetto alla prassi di un servizio psichiatrico, che lavora in gran parte sulla volontarietà della cura. Ne consegue che si tratta assolutamente di provvedimenti “ad personam“ e quindi da valutare attentamente di volta in volta.

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2. SCOPO Standardizzare e definire, in ottemperanza alla deliberazione della Regione Lombardia n. 1329 del 31.12.1995, a livello provinciale, il raggiungimento dei seguenti obiettivi: - definire le condizioni per l’attivazione dei provvedimenti di accertamento e trattamento sanitario obbligatorio

(A.S.O. – T.S.O.) a malati di mente; - specificare e definire le funzioni ed i compiti dei diversi referenti istituzionali; - stabilire un modello operativo per la corretta ed omogenea esecuzione delle procedure su tutto il territorio

provinciale. - La procedura regolamenta il processo di ammissione-ricoveri tra il CPS di Viadana ed il SPDC di

Casalmaggiore 3. Campo di applicazione la seguente procedura viene applicata in tutti i comuni della Provincia di Mantova; per quanto riguarda i comuni limitrofi con la Provincia di Cremona si è seguito un percorso di condivisione nella fase di stesura della presente procedura. (allegato n.1 “Elenco competenza territoriale dei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura”) 4. Diagramma di flusso : non applicato 5. Siglario A.S.A. Accertamento sanitario obbligatorio T.S.O. Trattamento sanitario obbligatorio S.P.D.C. Servizio psichiatrico di diagnosi e cura 5. Descrizione delle attività 5.1 Accertamento sanitario obbligatorio (A.S.O.) Nella eventualità che al medico venga impedito di vedere personalmente e direttamente un paziente, per il quale sia stata formulata la richiesta di intervento e per il quale esista il fondato sospetto di un disturbo psichiatrico in atto, è possibile utilizzare lo strumento dell’Accertamento Sanitario Obbligatorio. Il medico redige la sola proposta motivata di accertamento e la inoltra al Sindaco, che emette provvedimento di ‘A.S.O.’, da eseguirsi prevalentemente presso il Pronto soccorso. Si suggerisce particolare cautela nell’uso dell’’A.S.O.’ per le sue caratteristiche che possono renderlo “surrogato più snello e facilmente percorribile del ‘T.S.O.’, diventando di fatto un fermo di psichiatria” (come recita il Progetto obiettivo della Regione Lombardia sulla tutela della salute mentale). Schematizzando, per l’ ’A.S.O.’ servono: 1 certificato medico di proposta; 2 ordinanza del Sindaco; 3 luogo (prevalentemente il Pronto soccorso del Presidio ospedaliero) dove effettuare l’accertamento; 4 Polizia locale e/o Forze dell’ordine (la notifica e l’esecuzione di un ’A.S.O.’ spettano a loro, ma il personale

sanitario continua contestualmente ad essere titolare di un ruolo professionale finalizzato alla tutela della salute del paziente, come più ampiamente esposto nel paragrafo “Interazione delle competenze”).

5.2 Trattamento sanitario obbligatorio (Tso) Per il ‘T.S.O.’ servono: 1) certificato medico di proposta redatto da un qualsiasi medico; 2) certificato medico di convalida redatto da un medico, appartenente alla struttura pubblica

(preferibilmente lo psichiatra territorialmente competente). Tra i medici appartenenti alla struttura pubblica sono compresi i medici di continuità assistenziale (guardia medica) e del S.S.U.Em.118.

(Indicazioni di massima per la compilazione dei certificati: vedere elenco 1); 3) ordinanza del Sindaco; 4) Polizia locale e/o Forze dell’ordine.

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E’ opportuno che la richiesta di convalida sia rivolta prevalentemente ai medici del Dipartimento di Salute Mentale, durante i seguenti orari di apertura dei Centri Psico-Sociali (C.P.S.):

o per la zona di riferimento del S.P.D.C. di Mantova: C.P.S. di Mantova (tel. 0376-357611) - ore 8-20 dal lunedì al sabato - per le altre fasce orarie si può far riferimento telefonico al medico psichiatra reperibile presso il S.P.D.C. del Presidio ospedaliero “C. Poma”.

o per la zona di riferimento del S.P.D.C. di Castiglione delle Stiviere: C.P.S. di Castiglione

delle Stiviere (tel. 0376-635206) - ore 8-20 dal lunedì al venerdì e ore 8-14 il sabato - per le altre fasce orarie si può far riferimento telefonico al medico psichiatra reperibile presso il S.P.D.C. del Presidio ospedaliero di Castiglione delle Stiviere.

o per la zona di riferimento del S.P.D.C. di Pieve di Coriano: C.P.S. di Quistello (tel. 0376-

627805) - ore 8-20 dal lunedì al venerdì e ore 8-12 il sabato - per le altre fasce orarie si può far riferimento telefonico al medico psichiatra reperibile presso il S.P.D.C. del Presidio ospedaliero di Pieve di Coriano.

Il territorio del distretto di Viadana viene diviso in due zone: 1) i comuni di Viadana, Sabbioneta, Rivarolo Mantovano, pomponesco, Dosolo e Commessaggio fanno riferimento al SPDC di Oglio Po 2) i comuni di San Martino dell'Argine, Marcaria, Gazzuolo e Bozzolo fanno riferimento al SPDC del Carlo Poma per la zona di riferimento del S.P.D.C. di Oglio-Po (Vicomoscano): C.P.S. di Viadana (tel. 0375-780503) – ore 8-20 dal lunedì al venerdì e ore 8-13 il sabato - per le altre fasce orarie si può far riferimento telefonico al medico psichiatra reperibile presso il S.P.D.C. del Presidio ospedaliero di Oglio-Po (Vicomoscano) e al medico psichiatra reperibile presso il S.P.D.C. del Presidio ospedaliero “C. Poma”per i pazienti dell’area che fa riferimento al Carlo Poma. In caso di TSO il ricovero deve essere effettuato presso il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (S.P.D.C.) indicato dal sindaco. Questi potrà essere orientato sulla base delle necessità cliniche, di urgenza e di continuità terapeutica, rilevate dai medici che redigono i certificati; i Servizi di Diagnosi e Cura della provincia di Mantova garantiscono l’accoglimento dei pazienti sottoposti a T.S.O. secondo le competenze territoriali (vedi elenco 2), e comunque nel rispetto dell’ordinanza del sindaco. In ogni caso il 118 si farà carico di trasportare il paziente fino al PS dell'ospedale, dotato di servizio S.P.D.C., più vicino. Se l'ospedale più vicino è differente dalla sede indicata per il TSO il paziente verrà trasferito con un trasporto secondario ( da effettuarsi con un mezzo non dedicato all’emergenza, allo scopo di non impoverire le risorse a disposizione del soccorso territoriale) che potrà essere medicalizzato o meno in base alle esigenze cliniche. N.B. - Si ritiene opportuno ricordare alcune considerazioni relative alla esistenza dello stato di necessità. Esistono condizioni, che presentandosi urgenti e complesse (stato di necessità), non richiedono l’attivazione delle procedure per interventi sanitari obbligatori. pur necessitando di un pronto intervento. Gli operatori sanitari, in presenza di situazioni nelle quali si riconosce un grave ed attuale pericolo per l'incolumità del paziente o altrui, non solo possono ma devono intervenire direttamente, pur limitando la libertà del paziente e, ove ne sussistano i presupposti, possono fare ricorso all’intervento della Polizia locale o delle Forze dell’ordine. Tali condizioni, per definizione urgenti e complesse, non richiedono l’attivazione delle procedure per interventi sanitari obbligatori. L’art. 54 del Codice Penale prevede, infatti, che non è punibile chiunque compia azioni, che altrimenti si configurerebbero come reati, nella necessità di salvare sé od altri da un pericolo attuale di danno grave alle persone non ovviabile. Lo stato di necessità e le condizioni per un ‘T.S.O.’ non sono sovrapponibili e solo a volte si presentano contemporaneamente. 5.3 FUNZIONI E COMPITI DEI REFERENTI ISTITUZIONALI 5.3.1 Ordinanza del Sindaco Il provvedimento che dispone il ‘T.S.O.’ (atto amministrativo) rientra nelle competenze del Comune, nella figura del Sindaco o di un suo delegato, sia sotto il profilo dell’autorità che lo emana, sia sotto il profilo dell’organo chiamato a dargli attuazione. Pertanto il Comune conserva uno specifico interesse alla corretta esecuzione dell’ordinanza e, quindi, un potere-dovere di vigilanza da attuarsi attraverso il proprio personale (nella fattispecie il corpo di Polizia locale o, in mancanza, le Forze dell’ordine), in quanto l’impostazione forzata che ne discende riveste, come per

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tutte le ordinanze, il carattere di una operazione di “polizia amministrativa” diretta all’osservanza di regolamenti e di provvedimenti dell’Autorità. La notifica di una ordinanza non si configura, sul piano giuridico, come atto sanitario e pertanto il personale di cui il Sindaco si deve avvalere per dare esecutività al proprio provvedimento e fino al termine di questo, non può essere individuato fra il personale sanitario. 5.3.2 Ruolo del personale sanitario Il ruolo del personale sanitario deve essere inteso come un adempimento a dei doveri sanitari che non vengono mai meno, neanche durante l’esecuzione di una ordinanza. 5.3.3 Interazione delle competenze Durante l’esecuzione di una ordinanza il personale sanitario continua ad essere titolare di un ruolo professionale finalizzato alla tutela della salute del paziente sottoposto al provvedimento nonché all’adozione delle modalità più idonee al rispetto ed alla cura della sua persona, e al recupero di un eventuale consenso. Qualora ogni tentativo del personale sanitario si dimostri vano, a causa della particolare resistenza opposta dal paziente, subentra la specifica competenza della Polizia locale o delle Forze dell’ordine istituzionalmente chiamate a provvedere alla esecuzione del provvedimento. L’intervento della Polizia locale o delle Forze dell’ordine non può ritenersi eventuale e subordinato a quello del personale sanitario, bensì contestuale, e tale necessità deve esplicarsi attraverso la distinzione chiara dei rispettivi ambiti di intervento. Sono da ritenersi del tutto inammissibili procedure dove l’intervento della Polizia locale o delle Forze dell’ordine non sia supportato dagli operatori sanitari oppure avvenga in via subordinata ad una certificazione medica, che attesta la presunzione di pericolosità del paziente da sottoporre a ‘T.S.O.’. 5.4 PROCEDURE SITUAZIONALI E COMPITI DEGLI OPERATORI Richiesta alla Centrale Operativa “118” per trasporto di paziente soggetto a provvedimento di T.S.O. 1) Non è sempre obbligatorio l’invio di una ambulanza medicalizzata. Solo in casi particolari sarà inviato il

mezzo medicalizzato, previ accordi tra il medico intervenuto sul posto ed il coordinatore di Centrale operativa.

2) Accertarsi che la certificazione sia completa di: a) certificato medico di proposta, b) certificato medico di convalida, c) ordinanza del Sindaco. 3) Inviare l’autoambulanza per competenza territoriale. 4) Accertarsi che siano presenti la Polizia locale o, in mancanza, le Forze dell’ordine, le quali, se ritenuto

necessario dal personale del soccorso sanitario responsabile del procedimento, salgono sull’ambulanza per accompagnare il paziente.

5) Avvisare il Pronto soccorso e l’SPDC di destinazione dell’arrivo del paziente psichiatrico. 6) Condurre direttamente il paziente all’ S.P.D.C. indicato nell’ordinanza ( vale anche per i mezzi BLS previo

preavviso, anche telefonico, al personale di quel Presidio ospedaliero). In alcuni casi tuttavia (necessità di accertamenti di natura clinico-diagnostica, quali ad esempio ingestione di sostanze tossiche, traumi vari, ecc.) il luogo di elezione per l’accoglimento rimane il Pronto soccorso, a garanzia di una più completa assistenza diagnostica e terapeutica. Richiesta alla Centrale Operativa “118” per un intervento su un paziente che presenti alterazioni psichiche tali da ipotizzare un intervento sanitario obbligatorio Personale di ambulanza In caso di intervento di un mezzo non medicalizzato, l’equipaggio, giunto sul posto e constatato lo stato di alterazione psichica del paziente, cerca di convincerlo a recarsi in ospedale. Se il paziente continua nel suo rifiuto, una volta assunte le necessarie informazioni dai familiari (ad esempio: precedenti ricoveri in S.P.D.C., trattamenti presso il C.P.S.), le comunica alla Centrale Operativa “118”, che si attiva per reperire un supporto medico: medico di base, guardia medica, psichiatra di guardia o medico del 118 che eventualmente attiveranno le procedure di ‘Tso’ . Operatore di Centrale Durante gli orari di apertura del CPS l’operatore chiede l’intervento di consulenza del personale medico o infermieristico del C.P.S. di competenza territoriale.

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Nelle altre fasce orarie l’operatore di Centrale: - provvede a reperire e ad inviare sul posto il medico curante o il medico di continuità assistenziale (guardia

medica) per l’eventuale proposta (la proposta può essere redatta da qualsiasi medico reperito); - provvede a reperire e ad inviare sul posto un secondo medico per la convalida (si precisa che questo deve,

per legge, appartenere alla struttura pubblica: medico di continuità assistenziale, medico del S.S.U.Em. “118”).

L’operatore di Centrale può sempre usufruire della consulenza telefonica del medico psichiatra di guardia (vedi competenze territoriali) o di pronta reperibilità (quest’ultima copre la notte e le festività; per Castiglione delle Siviere, Pieve di Coriano e Viadana anche parte o l’intera giornata di sabato), che ha come punto di riferimento di elezione il Pronto soccorso del Presidio Ospedaliero. L’operatore avverte, una volta che sono stati compilati i certificati di proposta e convalida, la Polizia locale o, in mancanza, le Forze dell’ordine, affinché si provveda alla raccolta dei certificati ed alla compilazione dell’ordinanza da parte del Sindaco o di un suo delegato. E’ implicito che, nel caso in cui all’alterazione psichica si aggiungano comportamenti pericolosi per sé o per gli altri, si fanno intervenire le Forze dell’ordine in qualsiasi momento della procedura. 5.4.1 Indicazioni per la certificazione medica 1- PROPOSTA La proposta di ‘T.S.O.’ deve contenere: • i dati anagrafici (cognome e nome, data di nascita, residenza) • il luogo dove il paziente è reperibile • la diagnosi con una breve descrizione della sintomatologia (ad esempio: il paziente è affetto da psicosi

schizofrenica, presenta delirio persecutorio nei confronti dei vicini) • le condizioni previste dalla legge:

a. esistono alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici; b. gli stessi non vengono accettati dall’infermo; c. non vi sono condizioni e circostanze che consentono di adottare tempestive ed idonee misure

sanitarie extra-ospedaliere.

La proposta deve essere completata dalla data, firma e timbro del medico. 2- CONVALIDA La convalida di ‘T.S.O.’ deve iniziare col riferimento alla proposta.Poi deve ripetere tutti i dati anagrafici, la diagnosi, le condizioni previste dalla legge, nonché ogni altra notizia utile ai sanitari che accoglieranno il paziente in ospedale.Anche la convalida va completata con data, firma e timbro.

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Disturbi del Comportamento Alimentare DEFINIZIONE DELLA CONDIZIONE CLINICA IN OGGETTO I Disturbi del Comportamento Alimentare sono caratterizzati da gravi alterazioni della condotta alimentare. Le due categorie specifiche più critiche ed invalidanti sono rappresentate da Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa. Denominatore comune di tale polimorfo universo psicopatologico è l’eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima. L’Anoressia Nervosa si caratterizza per il rifiuto di mantenere il proprio peso corporeo al di sopra del peso minimo normale. La Bulimia Nervosa è, invece, connotata da ricorrenti episodi di “abbuffate”, seguiti dall’adozione di mezzi inappropriati per controllare il peso, quali il vomito autoindotto, l’uso di lassativi, diuretici o altri farmaci; il digiuno o un’attività fisica eccessiva e compulsiva. I Disturbi della Alimentazione che non soddisfano i criteri di nessuno specifico disturbo vengono classificati come Disturbi della Alimentazione Non Altrimenti Specificati (DCA-NAS). In questo ambito ha ricevuto crescente attenzione il Disturbo da Alimentazione Incontrollata(DAI), più noto come Binge Eating Disorder (BED), caratterizzato da ricorrenti episodi di abbuffate, in assenza delle regolari condotte compensatorie inappropriate tipiche della Bulimia Nervosa. I Disturbi del Comportamento Alimentare sono patologie prognosticamente molto insidiose: l’Anoressia Nervosa è il disturbo mentale a più alta mortalità (tasso per decade: 6-10%). Presenta un elevato tasso di cronicità (35% nei primi 5 anni di trattamento; 15% dopo 10 anni di trattamento). Colpisce prevalentemente soggetti adolescenti comportando per tale ragione sequele esistenziali potenzialmente molto invalidanti. L’impoverimento del funzionamento relazionale, affettivo e scolastico-professionale può essere drammatico. La Bulimia Nervosa giunge all’osservazione dei clinici nella stragrande maggioranza dei casi dopo 5 anni dall’esordio. I risultati terapeutici ottenuti nei primi 5 anni di trattamento tendono ad essere instabili ed il tasso di cronicità è elevato: a 10 anni di trattamento, ¼ dei pazienti rimane bulimico. Per il BED i dati a disposizione si considerano ancora non definitivi. L’Anoressia Nervosa colpisce lo 0,7-1,5% delle giovani in età compresa tra i 15 e i 24 anni e presenta e presenta un tasso di incidenza pari a 19 nelle femmine e a 2 nei maschi. La Bulimia Nervosa si stima almeno 2 volte più frequente dell’AN, mentre il Disturbo dell’Alimentazione Incontrollata: si stima almeno 3 volte più frequente della BN. Per quanto riguarda le sindromi parziali, un recente studio epidemiologico sugli adolescenti del Nord Italia ha evidenziato un tasso di prevalenza del 9,4%. Su 1000 soggetti di sesso femminile di età compresa tra i 15 e i 25 anni, quindi, 3 soffrono di AN, 10 di BN ed almeno 70 di DCA-NAS. Il Binge Eating Disorder (BED) è stato riscontrato nel 2% della popolazione generale, nel 30% dei soggetti con obesità grave (BMI > 40) e nel 36% di bambini ed adolescenti obesi, di età compresa tra i 10 e i 16 anni. I DCA colpiscono maggiormente le donne, in un rapporto di 1:10 per l’AN e 1:20 per la BN, sebbene i casi di DCA tra i giovani maschi siano in aumento. Il BED o DAI colpisce i maschi in rapporto numerico 1:3. In molti casi l’Anoressia Nervosa non va incontro a remissione, ma evolve in Bulimia Nervosa (40-50% dei casi) o in Disturbo dell’Alimentazione Incontrollata o Sindromi Parziali (30-40%). Uno dei fattori prognostici favorevoli più rilevanti per tutti i DCA è la diagnosi precoce. In tal senso rappresenta un vero imperativo clinico l’identificazione di tali patologie in fase di esordio. CAMPO DI APPLICAZIONE La presente procedura diagnostico-terapeutica ha lo scopo di descrivere le modalità di accesso, il processo diagnostico, gli accertamenti espletabili, il piano di cura generale, le modalità di comunicazione con il Medico di Medicina Generale e il processo di dimissione dei pazienti che usufruiscono dei servizi offerti dal Dipartimento di Salute Mentale per Disturbi del Comportamento Alimentare. SIGLARIO AN: Anoressia Nervosa BN: Bulimia Nervosa DAI: Disturbo dell’Alimentazione Incontrollata BED: Binge Eating Disorder DCA: Disturbi del Comportamento Alimentare DCA-NAS: Disturbi del Comportamento Alimentare Non Altrimenti Specificati BMI: Body Mass Index o Indice di Massa Corporea (kg/m2) DSM: Dipartimento di Salute Mentale MMG: Medico di Medicina Generale PTI: Piano di Trattamento Individuale SPDC: Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura SSRI: Inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (antidepressivo) UOP: Unità Operativa di Psichiatria

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ICD-9 o -10: International Classification of Disease, 9th or 10th edition DSM IV TR: Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, Text Revised DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’ Il Percorso di Cura per i Disturbi del Comportamento Alimentare del Dipartimento di Salute Mentale di Mantova fonda la sua filosofia d’intervento sulla ricerca di sintonia/sinergia con la formulazione del problema e della richiesta d’aiuto dell’utente nell’ottica dell’efficacia, della soddisfazione e della non restrittività. Il lavoro clinico è realizzato da un equipe multidisciplinare: pediatra, psichiatri, psicologi di diverso orientamento psicoterapico (psicodinamico, cognitivo-comportamentista, sistemico-relazionale), dietista, infermiera specializzata. Il team di specialisti, a propria volta, ha come obiettivo quello di costituire un gruppo di lavoro allargato con medici di famiglia, internisti, endocrinologi, ginecologi e chirurghi dell’obesità. Accesso al Servizio L’invio può essere realizzato dal MMG, da specialisti (internisti, endocrinologi, ginecologi, pediatri, dietologi) di altri Servizi (UONPIA, altra UO, etc.), dallo psichiatra d’Urgenza Territoriale nelle diverse UOP del DSM, dallo psichiatra consulente presso altri reparti ospedalieri. Tali specialisti rilevando o sospettando la presenza di un DCA invitano la persona a telefonare o a recarsi personalmente al CUP di Mantova per prenotare una Prima Visita per DCA. La prenotazione richiede un’impegnativa regionale con richiesta di “Visita+colloquio psichiatrico per Disturbo del Comportamento Alimentare”. Per gli adolescenti di età compresa tra i 12 e i 18 anni l’accesso al Percorso si può realizzare secondo due modalità: la prima visita a Mantova, secondo la modalità descritta per l’adulto oppure una prima visita pediatrica a Pieve di Coriano con la Dott.ssa Paola Accorsi (impegnativa per “Visita dietologica per DCA”). Assessment e Diagnosi 2.1.1 Metodologia dell’Assessment Assessment dell’Adolescente (12-18 anni) Si realizza in quattro momenti: la visita pediatrica, la visita+colloquio psichiatrico, il colloquio psicologico con somministrazione di test psicodiagnostici, descritti di seguito e la visita nutrizionistica. Solo quest’ultima non richiede l’impegnativa regionale. Assessment dell’Adulto Si realizza in tre momenti: la visita+colloquio psichiatrico, il colloquio psicologico con somministrazione di test psicodiagnostici e la visita dietistica. Quest’ultima non richiede impegnativa regionale. 2.1.2 Contenuti dell’Assessment L’assessment prende in considerazione i seguenti aspetti:

• Completa anamnesi personale e familiare. • Valutazione della sintomatologia:

Stile alimentare restrittivo: Introito calorico complessivo Tendenza al digiuno prolungato Cibi “proibiti”, ipersellettivita e rigidità nelle scelta degli alimenti.

Abbuffate Descrizione Come sono vissute dal paziente prima, durante e dopo? Sono pianificate o sono vissute come una perdita di controllo? In che situazioni si verificano? Con che frequenza si presentano e quanto durano normalmente? Con quali tipi di alimenti capitano? Cosa fa il paziente prima, durante e dopo un episodio bulimico? Quale tipo di condotte compensatorie mette in atto dopo un episodio bulimico? Evita situazioni o alimenti temendo che lo possano portare ad un episodio bulimico?

Condotte di eliminazione (vomito autoindotto, abuso di lassativi e diuretici) Descrizione Come sono vissute dal paziente prima, durante e dopo? In quali situazioni vengono messe in atto? Loro frequenza? Caratteristiche del pasto che le precede?

Attività fisica eccessiva e compulsava; Domande sul peso:

Peso attuale Importanti oscillazioni ponderali Peso massimo e peso minimo della sua vita Peso prima dell’inizio del DCA

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Frequenza di controllo del proprio peso Pregresse diete dimagranti e loro risultati Peso ideale Come considera il proprio peso attuale

• Valutazione del funzionamento personale, familiare, lavorativo o scolastico e sociale. • Valutazione dei fattori scatenanti l’episodio attuale ed i precedenti e della presenza di fattori

psicosociali potenzialmente “stressanti”. • Valutazione delle condizioni generali di salute (peso, altezza, BMI, emocromo, assetto

metabolico, funzionalità tiroidea, epatica e renale). • Valutazione di possibili concomitanti patologie organiche. • Valutazione di comorbidità per disturbi psichiatrici (in particolare, Depressione Maggiore, Disturbi

di Personalità, Abuso di Sostanze; Disturbi d’Ansia). • Valutazione rispetto al possibile uso ed abuso di sostanze (con eventuale esecuzione di test di

screening); 2.1.3 Diagnosi Per la diagnosi di DCA nel DSM viene fatto riferimento alle descrizioni cliniche ed alle direttive diagnostiche dell’ICD-10 (Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa) ma viene riportata in cartella anche la codifica secondo l’ICD-9CM. Lo strumento principale per la valutazione e la diagnosi della persona con DCA è la visita-colloquio eseguita dal medico psichiatra, nel contesto della quale può essere richiesta esenzione per patologia alimentare. L’iter diagnostico del Percorso DCA prevede, però, dopo la prima visita eseguita dallo psichiatra, una secondo colloquio psicologico da parte da uno psicologo clinico dell’equipe, nel contesto del quale sono somministrati i seguenti strumenti psicodiagnostici:

• Intervista Semistrutturata HUB (Hospital Universitario de Bellvitge); • EAT-40 (Garner & Garfinkel, 1979) • SCID I – EATING DISORDERS • EDI-2 (Garner, Olmstead & Polivy, 1991) • BITE (Henderson & Freeman, 1987) • SCL-90-R • TCI-R (Cloninger, 1996) • BDI (Beck, 1967)

2.1.4 Diagnosi differenziale La diagnosi differenziale viene posta in particolare con le seguenti condizioni

• Sintomo Anoressico nel contesto di un Episodio Depressivo Maggiore • Sintomo Anoressico sostenuto da contenuti deliranti (ideazione di veneficio, ideazione

delirante grandiosa, etc.). • Night Eating Sindrome vs. Binge Eating Disorder: la NES si considera espressione della

presenza di un Disturbo dell’Umore. • Condizioni organiche (panipopituitarismo, sind. paraneoplastiche, etc.)

2.1.5 Restituzione all’Inviante Al termine della procedura la psichiatra, responsabile del percorso, redige un referto e nelle situazioni cliniche di maggiore complessità contatta telefonicamente il MMG o lo specialista inviante per la realizzazione di una rete terapeutica allargata. 3 Formulazione e gestione del piano di trattamento Nella stragrande maggioranza dei casi, i DCA richiedono la “presa in carico” del paziente, ovvero l’istituzione di una équipe multiprofessionale, in grado di erogare interventi articolati di tipo sanitario, assistenziale, psicologico, sociale e riabilitativo. L’équipe formula un “Piano di Trattamento Individuale” (PTI) che formalizza l’individuazione degli obiettivi concordati con il paziente e gli strumenti/interventi necessari per il loro raggiungimento. Il PTI viene riformulato annualmente e sottoposto a periodica revisione. Oltre che in uno strumento di lavoro dell’équipe rappresenta anche il “contratto” con l’utente. All’interno dell’équipe di presa in carico viene individuato un “case manager”, con la responsabilità di monitorare i bisogni, coordinare l’erogazione degli interventi, interfacciarsi con Servizi o Agenzie necessarie alla soddisfazione dei bisogni dell’utente. Nelle situazioni meno complesse, quando la sintomatologia è minore il modello di trattamento può essere quello dell’”assunzione in cura”, ovvero il rapporto individuale con uno specialista, psichiatra o psicologo per l’erogazione di interventi di tipo clinico-psicologico.

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Sintonia con la formulazione soggettiva del problema e della richiesta d’aiuto nell’otticadell’efficacia, della soddisfazione e della non restrittività

La presa in carico richiede la realizzazione di un’alleanza su obiettivi terapeutici condivisi. La maggioranza dei pazienti anoressici chiede una terapia, perché indotta dalla pressione dei genitori o dei famigliari (Ward, 1996). Di fronte al paziente “costretto” risultano imprescindibili i seguenti aspetti:

offerta di ascolto attento; analisi funzionale delle implicazioni del sintomo: sue conseguenze intra- ed interpsichiche; realizzazione del lavoro motivazionale: aiutare il paziente ad individuare la propria

sofferenza al di là di un’iniziale negazione difensiva; offerta della propria disponibilità alla cura o alla ricerca di un centro di cura idoneo.

4 Iter terapeutico Ambulatoriale

FORMULAZIONE DEL PROGETTO TERAPEUTICO

AN

GRUPPI DI AUTOAIUTO

GUIDATO PER I FAMIGLIARI

RIABILITAZIONEALIMENTARE

PSICOTERAPIA INDIVIDUALE DINAMICA BREVEo

PSICOTERAPIA INDIVIDUALE CBT

PSICOTERAPIAFAMILIARE

PERCORSODIETOLOGICO

CORSOPSICOEDUCATIVO

PSICOTERAPIAGRUPPALE

CBT

BN BED

DCASintesi delle Proposte Terapeutiche

del Percorso DCA

4.1 Percorso Psicoterapeutico 4.1.1 Percorso Psicoterapico Individuale Nell’assessment iniziale l’equipe multidisciplinare decide, sulla base dell’inquadramento clinico e psicodiagnostico, quale metolodologia di lavoro psicoterapico proporre all’utente Approccio Cognitivo-comportamentista Individuale (CBT) Si tratta del modello che ha prodotto maggiori evidenze di efficacia, soprattutto nell’ambito del trattamento della Bulimia Nervosa, del Binge Eating Disorder e dei DCA-NAS. Il terapeuta utilizzando lo strumento del diario cognitivo-alimentare lavora col paziente su quelle interpretazioni disfunzionali di realtà che sottendono la sintomatologia e la mantengono in una circolarità viziosa ricorsiva. Approccio Psicodinamico Si predilige nel caso di pazienti con buon insight, sufficiente compliance al percorso nutrizionale e più marcata funzionalità del sintomo in rapporto a problematiche personologiche ed interpersonali. 4.1.2 Percorso Psicoterapico Gruppale Cognitivo-Comportamentista Esistono incontrovertibili evidenze di ricerca sull’efficacia dell’approccio cognitivo-comportamentale alla Bulimia Nervosa (più di 30 studi controllati eseguiti nei maggiori centri di ricerca dei paesi occidentali). Gli studi più recenti ed accurati da un punto di vista metodologico hanno evidenziato che la CBT determina una riduzione media del numero di abbuffate alla fine del trattamento variabile dal 73% al 93% dei casi, e una

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riduzione dei mezzi di compenso dal 77% al 94%; la remissione completa della sintomatologia bulimica si verifica dal 51% al 71% dei casi e quella dei mezzi di compenso dal 36% al 56%. La diminuzione nella frequenza delle abbuffate è accompagnata da una significativa riduzione dei livelli di restrizione alimentare, con un aumento della quantità di cibo assunto tra gli episodi bulimici ed una diminuzione significativa della preoccupazione per il peso e le forme del corpo. La terapia, infine, procura un notevole miglioramento della depressione, un aumento dell'autostima e della funzionalità personologica e socialeGli studi eseguiti hanno dimostrato un buon mantenimento dei risultati sia a sei mesi che a uno e a sei anni di follow-up (Fairburn et al, 1993b). Il gruppo CBT del nostro Percorso DCA è aperto (ingresso diacronico), omogeneo (tutti DCA) e transdiagnostico (BN, BED, DCA-NAS, molto più raramente AN). Dopo le prime tre sessioni, utente e terapeuta valutano indicazione e motivazione al proseguimento del percorso gruppale. Il ciclo prevede un minimo di 19 sessioni. Dopo tre assenze, si rivaluta l’opportunità clinica del percorso. I presupposti teorici sono quelli dell’approccio cognitivo-comportamentista: la finalità è quella di far acquisire al paziente un atteggiamento non più fatalistico e rassegnato, ma attivo e creativo. Il terapeuta ed il gruppo si alleano con l’utente, vero protagonista del proprio percorso di cura. Nel gruppo il paziente ha modo di scoprire la propria capacità di problem solving lavorando sul disagio dell’altro: la creatività del soggetto emerge e si potenzia, perché sgravata dai vissuti depressivi d’impotenza verso il proprio problema. L’approccio gruppale ha evidenziato un’efficacia sovrapponibile al contesto di cura individuale. E’, quindi, da preferirsi per ovvi motivi economici e gestionali. La sua efficienza si fonda sui seguenti presupposti:

sono gli stessi membri del gruppo a trovare strategie terapeutiche, a offrire informazione e a valutare la risposta al trattamento;

vi è maggiore identificazione e supporto emotivo; si creano maggiore coscienza di malattia e motivazione al cambiamento; l’allenza terapeutica è meno ambivalente; si contrasta il frequente isolamento sociale del paziente.

4.2 Percorso Dietistico-Nutrizionale La nutrizionista realizza la “pianificazione alimentare”: dopo aver attentamente analizzato con l’utente il suo stile alimentare, la presenza di cibi “proibiti”, di “triggers” delle abbuffate, dei contesti di presentazione dei comportamenti patologici restrittivi o impulsivi, formula un progetto dietistico-nutrizionale di progressivo superamento dello stile patologico. I controlli successivi alla prima visita hanno una periodicità flessibile (dalla settimanale alla mensile) in rapporto alla gravità del problema. Tutti i pazienti del percorso DCA sono seguiti dalla nutrizionista. 4.3 Percorso Psicoeducativo Si tratta di lezioni rivolte ai pazienti o ai famigliari, tenute dai membri dell’equipe, caratterizzate dalle tre seguenti finalità:

acquisire contenuti scientifici affidabili sul problema; conoscere l’intera equipe terapeutica; sperimentare la valenza terapeutica del gruppo (rispecchiamento, supporto e contenimento

emotivo) in un contesto informativo, ad esposizione sociale facoltativa e ridotta. Percorso Psicoeducativo per gli Utenti

È composto dalle seguenti lezioni: Introduzione ai Disturbi del Comportamento Alimentare Dieta ed Alterazioni Metaboliche nei DCA Funzionalità Relazionale della Sintomatologia Alimentare: i DCA nella prospettiva sistemico-

relazionale Il modello Cognitivo-Comportamentale dei DCA Alimentazione meccanica

Incontro Psicoeducativo per i Famigliari Si tratta di una lezione interattiva: vi è un’iniziale introduzione teorica ai DCA e un successivo momento di dibattito. 4.4 Gruppo di auto-aiuto guidato per i famigliari Ai famigliari degli utenti viene anche offerta la possibilità di partecipare a gruppi di auto-aiuto guidato a periodicità mensile. Non si tratta di un’esperienza informativa, ma espressivo-supportiva. I parenti lavorano sul proprio disagio in rapporto alla patologia. Il gruppo è tenuto da una psicoterapeuta di formazione sistemico-relazionale.

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4.5 Percorso Psichiatrico La maggioranza dei pazienti DCA non necessita di cure specialistiche psichiatriche. Le evidenze di ricerca escludono nella sostanza indicazioni specifiche degli psicofarmaci nel trattamento della sintomatologia alimentare. In Italia esiste l’indicazione all’uso di fluoxetina a 60 mg/die, come antibulimico, ma è stato dimostrato che tale effetto sussiste statisticamente solo per 1-2 mesi. I farmaci anoressizzanti veri e propri (Orlistat, etc), indicati nelle forme più gravi di obesità e BED, si associano ad elevatissime percentuali di ricaduta alla sospensione del trattamento, con successivo ulteriore incremento ponderale. Un solo studio controllato-randomizzato ha evidenziato come l’utilizzo di fluoxetina nell’Anoressia Nervosa, dopo la normalizzazione del peso, riduca il tasso di ricaduta. Nelle rare situazioni in cui, però, ve ne sia l’indicazione, l’utente viene inviato a uno psichiatra del percorso DCA che si incaricherà di impostare e rivedere periodicamente la terapia psicofarmacologica. Nel caso statisticamente frequente di comorbidità psichiatrica di asse I o II (prevalentemente disturbi depressivi, abuso di sostanze e disturbi di personalità) si lavora in modo integrato con lo psichiatra curante. Se il paziente non è seguito, si realizza opportuno invio presso il CPS di competenza territoriale. 4.6 Percorso Pediatrico Tutti gli adolescenti sono seguiti dalla pediatra, Dott.ssa Paola Accorsi. Gli utenti visti in prima visita a Pieve di Coriano da quest’ultima vengono sempre inviati anche alla dott.ssa Bussolotti, responsabile del percorso DCA. Gli utenti visti in prima visita a Mantova, allo stesso modo, sono sempre inviati anche alla pediatra. 4.7 Psicoterapia Famigliare Le linee guida internazionali (NICE e APA) raccomandano la psicoterapia famigliare nel caso di soggetti di età inferiore ai 20 anni, con esordio del disturbo prima dei 18 e durata di malattia inferiore a 3 anni (Russel et al., 1987). Il supporto famigliare offerto dal Percorso è di 2 tipi. In situazioni di minore complessità clinica ed evoluzione favorevole, la psichiatra responsabile incontra con periodicità variabile (settimanale o quindicinale inizialmente, mensile o bimensile in seguito) paziente e familiari per realizzare una più efficace sinergia d’intervento. In situazioni cliniche di maggiore gravità, quindi, di maggiore compromissione secondaria del funzionamento famigliare, oppure in situazioni di più rilevante conflittualità famigliare primaria, si invia all’equipe di terapia sistemica del Percorso DCA, operante presso l’ospedale di Pieve di Coriano o presso il CPS di Quistello (dott. Curzio Bordini, I.P. Silvana Casaletti). 5 Cure Ospedaliere L’ospedalizzazione dei pazienti di età inferiore ai 18 anni avviene sempre presso la Pediatria di Pieve di Coriano. Il ricovero nell’adulto viene realizzato presso l’SPDC di Mantova oppure presso il reparto di Medicina di competenza territoriale. 5.1 Indicazioni al ricovero dell’adolescente

Inefficacia del percorso ambulatoriale Progressivo calo ponderale Complicanze organiche della denutrizione Necessità di realizzare una temporanea separazione della famiglia in rapporto alla funzionalità

relazionale del sintomo

5.2 Indicazioni al ricovero dell’adulto presso l’SPDC di Mantova Grave calo ponderale (≥ 25-30% del peso minimo normale) Complicanze organiche della denutrizione Negazione psicotica del rischio di morte, angoscia dismorfofobica di intensità psicotica, pensiero

paranoide (“Psicosi Monosintomatica” di Mara Selvini Palazzoli). Comorbidità con Disturbo Depressivo Maggiore Rischio suicidiario

5.3 Indicazioni al ricovero dell’adulto presso il reparto di Medicina di

competenza territoriale Grave calo ponderale (≥ 25-30% del peso minimo normale) Complicanze organiche della denutrizione

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Consapevolezza critica del disturbo e capacità di collaborare alla cura.

6 Rivalutazione dell’Iter Terapeutico L’equipe multidisciplinare si incontra con periodicità settimanale per valutare l’andamento dei percorsi proposti. Nelle situazioni in cui la risposta clinica appaia insufficiente si pianifica un incontro di revisione del progetto tra la microequipe che segue l’utente e quest’ultimo. In talune situazioni, col consenso del paziente può essere opportuno coinvolgere anche la famiglia per realizzare una più efficace sinergia. 7 Dimissione La dimissione della persona con DCA avviene in seguito a guarigione clinica, a trasferimento del paziente fuori provincia, ad interruzione del trattamento di durata superiore a tre mesi. La dimissione viene sempre corredata da una lettera di fine cura indirizzata al MMG.

8 Prevenzione Vengono svolte le seguenti attività di prevenzione:

Attività seminariali rivolte agli studenti delle scuole superiori della provincia. Corsi di formazione per docenti e personale scolastico. Progetti di Peer Education per le scuole superiori provinciali.

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Protocollo UONPIA Passaggio in cura alle UOP area adulti di soggetti già in carico all’UONPIA e trattamento delle

Urgenze Psichiatriche nell’adolescenza PASSAGGIO IN CURA ALLE UU.OO.PP. DI SOGGETTI GIA’ IN CARICO ALL’UONPIA

Il seguente protocollo di intesa, tra le UU.OO. che compongono il DSM dell’Azienda Ospedaliera “Carlo Poma”, riguarda l’invio di soggetti, presi in cura presso l’UONPIA in età adolescenziale, che, al compimento del 18° anno di età, necessitino di una prosecuzione degli interventi terapeutici. Obiettivi dell’intesa sono:

Individuare condivise modalità di invio alle UO area adulti per una migliore presa in carico dei pazienti adolescenti.

Esplicitare gli interventi effettuati fino a quel momento, gli obiettivi perseguiti, i punti critici al fine di

rendere coerente l’intervento successivo delle UO area adulti.

Favorire la compliance del paziente e della sua famiglia al trattamento successivo, all’interno dell UO area adulti del DSM.

A tali fini si conviene che :

Di norma,almeno tre mesi prima del passaggio in cura, il Dirigente UONPIA curante segnala al Responsabile del CPS territorialmente competente per il paziente, la necessità del passaggio in cura. Il Responsabile del CPS individua il Medico o l’èquipe che si occuperà del caso e fisserà una prima riunione tra l’équipe del CPS e dell’UONPIA.

L’èquipe dell’UONPIA s’incarica di redigere una sintesi clinica e degli eventi terapeutici effettuati, che

sarà consegnata all’équipe del CPS a cura dell’interessato o dei familiari. Costituirà il primo documento fornito e allegato alla cartella Regionale del CPS.

Durante il primo incontro tra le équipes, sarà esaminato il percorso clinico del soggetto, saranno valutati i bisogni che questi presenta, le possibili evoluzioni terapeutiche e verrà concordato un primo progetto terapeutico. Tale progetto prenderà in considerazione, oltre alle linee di intervento, anche le modalità di passaggio in cura e gli eventuali periodi di cogestione.

Com’è di norma, il progetto indicherà gli operatori coinvolti e il loro specifico ruolo nel progetto, che

sarà scritto nella cartella clinica Regionale dell’UONPIA e del CPS.

I curanti dell’UONPIA informano i famigliari del passaggio in cura alal UO area adulti. Prima di tale passaggio, per le situazioni cliniche più complesse, che necessitano di un progetto integrato, deve essere previsto un momento di incontro fra le due équipe e la famiglia del paziente.

PROTOCOLLO OPERATIVO INERENTE LE URGENZE PSICHIATRICHE IN ADOLESCENZA Nell’ambito della salute mentale, psichiatria e neuropsichiatria infantile rappresentano due discipline con proprie specificità clinico- operative che presentano aree di competenza contigue. Tali aree richiedono forme organizzative di collegamento progettate non solo in funzione dell’età degli utenti, ma piuttosto della tipologia dei problemi presentati, della loro prevedibile evoluzione, con l’obbiettivo di rispondere alle richieste e alle aspettative degli utenti e dei loro familiari. Il presente protocollo descrive il percorso operativo riguardo ai ricoveri di adolescenti che giungono in Pronto Soccorso per disturbi comportamentali gravi. Di fronte alla necessità di un ricovero urgente in seguito ad accesso in Pronto Soccorso di un adolescente con disturbi comportamentali gravi e acuti l’Unità Operativa di Neuropsichiatria per l’Infanzia e l’Adolescenza (UONPIA) e UO area adulti del DSM concordano il seguente protocollo operativo:

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1. L’utente viene visitato, su richiesta di consulenza del Pronto Soccorso, da parte del neuropsichiatria infantile, nei giorni e nell’orario di apertura della UONPIA o dallo psichiatra di guardia o reperibile, nei rimanenti giorni e orari.

2. Nel caso di soggetti di età inferiore a 17 anni, ove vi sia l’indicazione di ricovero, l’utente viene inviato

presso uno dei Servizi ospedalieri di Neuropsichiatria Infantile della Regione Lombardia, dotati di posti letto (Monza, Pavia, Brescia), o viene previsto il ricovero nel Reparto di Pediatria del Presidio, ove ha avuto luogo l’accesso al Pronto Soccorso subordinatamente a una valutazione con il pediatra in merito ai requisiti di età, tipologia del disturbo comportamentale presente e struttura del Reparto pediatrico interessato.

3. Gli utenti di età compresa tra 17 e 18 anni, che giungono in Pronto Soccorso con disturbi

comportamentali gravi ed acuti sono assistiti secondo la procedura seguente: 3.1 In presenza di necessità di un ricovero, il neuropsichiatra infantile o, in sua assenza, lo psichiatra

verifica, tramite il medico di Pronto Soccorso, la possibilità di ricovero in un Reparto di Neuropsichiatria Infantile della Lombardia, dotato di posti letto, ove si trasferisce il soggetto,

3.2 In mancanza di tale possibilità, si verifica la compatibilità con una degenza nel reparto di Pediatria di Presidio con i medesimi criteri di cui al punto 2.

3.3 Nel caso il ricovero non sia compatibile con l’ambiente pediatrico, il neuropsichiatra infantile propone il ricovero in SPDC; tale ricovero viene convalidato dallo psichiatra, che lo dispone, di preferenza, all’interno del SPDC dell’Azienda o, se impossibile, in altri SPDC.; in assenza del neuropsichiatra infantile, lo psichiatra dispone direttamente il ricovero.

3.4 In caso di ricovero in SPDC, lo psichiatra provvede a richiedere la consulenza \ visita a parere, con valenza anche di informativa al Direttore dell’UONPIA, da parte del neuropsichiatra infantile, che la effettua, nell’ambito dei giorni e dell’orario di apertura del Servizio, non appena ricevuta la segnalazione;

3.5 Viene steso dal responsabile SPDC un piano di trattamento che comprende la consulenza del neuropsichiatra infantile.

4 L’eventuale trasferimento ad altro Presidio o altra Azienda ospedaliera è gestito da personale del Pronto

Soccorso con il consenso e la presenza dei genitori durante il trasporto. 5 Nelle fasi successive alla dimissione, il collegamento tra UO area adulti e UONPIA garantisce,

indipendentemente dall’età dell’utente, la coerenza e la continuità del progetto di cura e si avvale, a tal fine, delle procedure descritte sopra; resta inteso che fino al compimento del diciottesimo anno permane dell’UONPIA la titolarità formale del progetto terapeutico, ivi comprese le responsabilità di tipo assistenziale.

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Protocollo DSM PROTOCOLLO D’INTESA TRA L’AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE DI MANTOVA E L’AZIENDA OSPEDALIERA “CARLO POMA” PER LA COLLABORAZIONE NEL CAMPO DEGLI INSERIMENTI LAVORATIVI DI SOGGETTI DISABILI PSICHICI. Premesso che: • la Regione Lombardia con la Legge Regionale n. 1 del 1986 ha previsto, all’art. 79, interventi per

l’inserimento sociale e lavorativo di soggetti disabili e/o a rischio di emarginazione attraverso forme di erogazione di contributi e di assumere, in collaborazione con imprese e/o cooperative, ogni altra iniziativa, compreso il concorso agli oneri sociali, a sostegno ed incentivazione di detti inserimenti;

• il D. Lgs. 23.12.1997 n.469 ha conferito alle Regioni e alle Province funzioni e compiti in materia di mercato del lavoro;

• la legge regionale 15.1.1999 n.1 ha attribuito alle province le funzioni e i compiti in materia di politica attiva del lavoro;

• la legge 12.3.1999 n. 68 avente come finalità la promozione dell’inserimento e dell’integrazione delle persone disabili nel mondo del lavoro attraverso servizi di sostegno e di collocamento mirato, imposta un sistema innovativo con un ruolo forte dell’Ente Provincia;

• l’art. 11, comma 5, della legge 68/99 prevede la possibilità per la Provincia di promuovere ogni iniziativa utile a favorire l’inserimento lavorativo dei disabili anche attraverso convenzioni con soggetti sia pubblici che privati idonei a contribuire alla realizzazione degli obiettivi previsti dalla medesima legge.

• il progetto obiettivo nazionale per la “Tutela della salute mentale 1998-2000” prevede che le regioni, province autonome e i comuni garantiscano la partecipazione degli utenti del DSM alle attività di formazione finalizzate all’inserimento lavorativo, programmate nel proprio ambito territoriale, anche con specifici interventi mirati.

Considerato che il Dipartimento di Salute Mentale dell’Azienda Ospedaliera “Carlo Poma” di Mantova ha impegnato e impegna tuttora specifiche professionalità in interventi di natura psicosociale che si affiancano a quelli nel campo della formazione al lavoro, della valutazione aziendale e degli interventi di carattere specificatamente educativi rivolti ai soggetti disabili psichici.

Tra l’Amministrazione Provinciale di Mantova e il Dipartimento di Salute Mentale dell’Azienda Ospedaliera “Carlo Poma”

SI CONVIENE QUANTO SEGUE Il Servizio Provinciale del Lavoro della Provincia di Mantova e la Direzione del Dipartimento di Salute Mentale dell’Ospedale C. Poma individuano propri referenti per le seguenti finalità: 1- Collaborare nella predisposizione delle schede professionali di competenza del Comitato Tecnico relativamente ai disabili psichici in carico al Dipartimento di Salute Mentale; 2- Collaborare nella valutazione e nel monitoraggio degli interventi a favore dei disabili medesimi per inserimenti lavorativi in esecuzione delle Convenzioni ex art 11 Lg. 68/99;

3- Collaborare mediante consultazione ed accordi, in occasione di visite alle Aziende da parte di funzionari del Dipartimento di Salute Mentale, finalizzate alla presentazione di proposte di inserimento lavorativo dei disabili in parola in esecuzione o comunque nell’ambito di Convenzioni ex art 11 Lg. 68/99; 4- Collaborare in occasione dell’adozione , promozione o sposorizzazione di azioni positive da parte del Servizio Provinciale del Lavoro a favore dei disabili di che trattasi.

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B) Strumenti di tutela per le persone fragili

OGGI PER DOMANI Strumenti di tutela per le persone fragili Incontro 22-11-2008

2004-2008: UN PRIMO BILANCIO SUGLI STRUMENTI PER LA TUTELA DELLE PERSONE FRAGILI Gli atti del convegno sono accessibili sul sito ASL (www.aslmn.it) alla voce “Documenti, studi, relazioni”. Mi è stato chiesto di tracciare un bilancio sull’applicazione della legge introduttiva dell’amministrazione di sostegno e di riferire, nei termini a voi piu’ utili possibili, le caratteristiche concrete dell’istituto. Dal punto di vista numerico posso dirvi che presso il Tribunale di Mantova è la prima sezione a svolgere la funzione di Giudice Tutelare (giudice competente per l’istituto dell’amministrazione di sostegno), la quale attualmente è composta da 3 magistrati i quali si occupano, tuttavia, anche di numerose altre materie (separazioni, divorzi, diritti reali, successioni, questioni di status, sinistri stradali, danno alla persona e altro). I ricorsi pendenti al 1-1-2008 erano 236, sopravvenuti sino al 6-11-2008 80, attualmente pendenti sono 288. Essi sono andati gradualmente aumentando di anno in anno (al 31-12-2004 ne erano pendenti 28; al 31-12-2005 erano 74, al 31-12-2006 erano 146, al 31-12-2007 erano 236). Vi è, però da precisare che il ricorso si considera pendente dal momento in cui è depositato il ricorso sino al momento in cui è in essere l’amministrazione di sostegno (e cioè sino al rigetto del ricorso, alla revoca dell’amministratore o al decesso del beneficiario). Premessi brevemente questi dati numerici, molto piu’ complicato appare effettuare una panoramica rappresentativa dei vari casi di amministrazione sino ad ora affrontati; ciò in quanto, come è stato autorevolmente affermato dal prof. Cendon ‘Mentre di interdizione può essercene una soltanto, come forma e sostanza, di amministrazioni di sostegno possono essercene tante versioni quanti sono i beneficiari possibili’. Tra gli strumenti predisposti dal legislatore per la protezione delle persone prive in tutto o in parte della capacità di agire, l’amministrazione di sostegno, infatti, si caratterizza rispetto ai tradizionali istituti della interdizione e della inabilitazione, per la sua flessibilità e modulabilità, le quali, tenendo conto delle specifiche e concrete difficoltà del beneficiario, permetteranno di intervenire solo ed esclusivamente nelle aree in cui si accerti l’incapacità del soggetto. Si possono, quindi, avere amministrazioni di sostegno limitate al compimento di un singolo atto, sino a forme di sostegno potenzialmente equipollenti ai tradizionali istituti dell’interdizione e inabilitazione. Queste ultime, invece, hanno caratteristiche rigide, indicate direttamente dal codice civile il quale individua preventivamente, analiticamente e obbligatoriamente quali atti il beneficiario, il tutore e il curatore possono compiere. Interdizione e inabilitazione erano istituti finalizzati a salvaguardare prevalentemente il patrimonio del soggetto e la sicurezza dei traffici giuridici, l’amministrazione di sostegno, invece, rivendica la natura strumentale dell’amministrazione del patrimonio rispetto alle esigenze di cura della persona attribuendo rilevanza formale e sostanziale all’espressione di volontà del beneficiario nelle scelte di cura che lo riguardano. Volontà che non può essere ignorata laddove non ve ne sia la necessità e laddove ciò non sia espressamente stabilito nel decreto di nomina. Il legislatore della riforma parla di bisogni e richieste del beneficiario (art.407, 2 comma, c.c.) ed impone d’informarlo degli atti da compiere (art.410, 1 comma, c.c.). Con riguardo alla cura della persona in senso stretto le scelte da compiere concernono soprattutto la soluzione residenziale e le cure mediche. L’amministrazione di sostegno cioè si caratterizza per la necessità di individuare le modalità di aiuto alle persone prive dell’autonomia nell’espletamento delle funzioni della vita quotidiana, intervenendo con il minor grado di limitazione possibile sulla sua capacità di agire che deve essere accertata in concreto e non aprioristicamente. A differenza degli altri due istituti, infatti, il beneficiario conserva la piena capacità di agire per il compimento degli atti della vita quotidiana ed in generale per tutti gli atti non riservati alla competenza esclusiva o alla assistenza dell’amministrazione di Sostegno, analiticamente elencati nel decreto di nomina. Per spiegare in modo piu’ comprensibile e utile le caratteristiche dell’istituto, così come esso di è delineato nella pratica, ho ritenuto opportuno analizzare, in forma di risposta sintetica a ipotetiche domande, le questioni pratiche che, piu’ spesso, mi sono state poste nel corso di questi 4 anni. 1) Chi può essere beneficiario dell’amministrazione di sostegno?

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http://www.aslmn.it/

L’art. 404 c.c. prevede: “La persona che, per effetto di un’infermità ovvero di una menomazione fisica o psichica, si trova nell’impossibilità, anche parziale o temporanea, di provvedere ai propri interessi, può essere assistita da un amministratore di sostegno, nominato dal giudice tutelare del luogo in cui questa ha la residenza o il domicilio”. I presupposti, le condizioni che consentono l’applicazione dell’amministrazione di sostegno sono la presenza attuale di un’infermità, anche parziale o temporanea, che determini l’incapacità di provvedere ai propri interessi in un soggetto maggiorenne, non interdetto né inabilitato. Nonostante la norma tratti anche della menomazione esclusivamente fisica, il Tribunale di Mantova ritiene che presupposto necessario sia una infermità psichica, anche solo parziale; potendo e dovendo, in caso contrario, il soggetto far fronte alla menomazione con l’uso di strumenti negoziali, quali il mandato. Per il minore per il quale si preveda il non raggiungimento della capacità di agire al compimento dei 18 anni, può essere proposta la nomina nell’ultimo anno di minore età; per gli interdetti o inabilitati per i quali si ritenga sufficientemente tutelante l’amministrazione di sostegno, può essere proposta la nomina contestualmente alla richiesta di revoca dell’istituto di protezione in atto. Un soggetto attualmente capace d’agire può, tuttavia, con atto pubblico o scrittura privata autenticata designare persona di sua fiducia quale amministratore di sostegno per l’ipotesi di propria futura “incapacità”. Nella prassi i beneficiari piu’ frequenti di amministrazione di sostegno sono gli anziani affetti da demenza senile e i disabili psichici. Elemento di discrimen nella scelta dell’istituto da applicare al disabile è la verifica della sufficienza del rimedio alle esigenze di tutela del beneficiario. Occorre, quindi, in concreto verificare l’area di incapacità del soggetto, la residua area di capacità, il suo patrimonio e il suo stile di vita per comprendere se sia possibile con un elencazione di atti che il beneficiario può compiere con l’ausilio dell’amministratore di sostegno o che quest’ultimo può compiere in sua sostituzione, assicurargli cura e tutela e impedire che rimangano sfere nelle quali egli possa compiere atti con i quali danneggiare i propri interessi. L’elasticità del provvedimento può riguardare, tra l’altro, le categorie di atti che il giudice ritenga di sottrarre alla disponibilità del beneficiario, o di assegnare alla volontà congiunta del beneficiario e dell’amministratore, la durata del provvedimento di amministrazione che potrà essere a tempo determinato o indeterminato, e la possibilità di prevedere o meno la necessità di specifiche autorizzazioni al compimento degli atti. A) Giovane maggiorenne affetto da disabilità psichica che, comunque, gli consente di svolgere attività lavorativa retribuita, di vivere al di fuori di struttura, con famiglia che lo può aiutare e con patrimonio composto dai soli risparmi dei compensi di lavoro e di eventuali pensioni. Appare sufficiente, in questo caso, alla sua tutela la nomina di un amministratore di sostegno, che potrà essere scelto tra i famigliari, e al quale affidare l’amministrazione congiunta degli atti di straordinaria amministrazione che lo coinvolgano, ivi comprese le scelte mediche. B) Giovane maggiorenne affetto da disabilità psichica grave che non gli consente attività lavorativa ma che ha patrimonio ingente e che risulta oppositivo a determinate terapie. In tal caso, alla sua tutela, appare piu’ adeguata l’interdizione. C) Maggiorenne con disabilità grave che gli consente vita sociale ridotta, non oppositivo; dotato della sola pensione di invalidità e indennità di accompagnamento: in tal caso può essere sufficiente la nomina di un amministratore di sostegno il quale sostituirà il beneficiario negli atti di ordinaria e straordinaria amministrazione del patrimonio e di cura della persona (previe le autorizzazione del giudice tutelare al compimento di singoli atti di straordinaria amministrazioni previsti dalla legge). In base al grado di autonomia, dovranno essere individuati gli atti che il beneficiario potrà compiere autonomamente, quelli che potrà compiere congiuntamente all’amministratore di sostegno e quelli che l’amministratore dovrà compiere autonomamente in sostituzione del beneficiario. Occorre sempre tenere presente che tutti gli atti non menzionati possono essere compiuti autonomamente dal beneficiario. Occorre valutare, in questi casi, l’opportunità di affidare all’amministratore di sostegno il potere di scegliere il luogo di dimora abituale del beneficiario. 3) Quali poteri ha l’amministratore di sostegno? I poteri dell’amministratore di sostegno sono quelli specificamente indicati nel decreto di nomina e delle successive eventuali autorizzazioni del Giudice Tutelare e dipendono dal grado di autonomia del beneficiario. Di norma vi sono indicati specificamente: – Gli atti che l'amministratore di sostegno può compiere in rappresentanza (e quindi in nome e per conto del beneficiario). Essi saranno preclusi al beneficiario dell'amministrazione di sostegno.

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– Gli atti che l'amministratore di sostegno può compiere in assistenza del beneficiario e quindi insieme al beneficiario sono atti che si perfezionano solo con l'intervento sia del beneficiario, sia dell'amministratore di sostegno. – Gli atti che non sono riservati alla competenza esclusiva (l'amministratore di sostegno agisce in nome e per conto del beneficiario) o parziale (l'amministratore di sostegno agisce insieme al beneficiario) rimangono nella sfera di titolarità del beneficiario (il beneficiario manterrà cioè la completa capacità di agire per questi atti). 4) Come si sceglie l’amministratore di sostegno? L’Art. 408 c.c.: “La scelta dell'amministratore di sostegno avviene con esclusivo riguardo alla cura ed agli interessi della persona del beneficiario. L'amministratore di sostegno può essere designato dallo stesso interessato, in previsione della propria eventuale futura incapacità, mediante atto pubblico o scrittura privata autenticata. In mancanza, ovvero in presenza di gravi motivi, il giudice tutelare può designare con decreto motivato un amministratore di sostegno diverso. Nella scelta, il giudice tutelare preferisce, ove possibile, il coniuge che non sia separato legalmente, la persona stabilmente convivente, il padre, la madre, il figlio o il fratello o la sorella, il parente entro il quarto grado ovvero il soggetto designato dal genitore superstite con testamento, atto pubblico o scrittura privata autenticata. Le designazioni di cui al primo comma possono essere revocate dall'autore con le stesse forme. Non possono ricoprire le funzioni di amministratore di sostegno gli operatori dei servizi pubblici o privati che hanno in cura o in carico il beneficiario. Il giudice tutelare, quando ne ravvisa l'opportunità, e nel caso di designazione dell'interessato quando ricorrano gravi motivi, può chiamare all'incarico di amministratore di sostegno anche altra persona idonea, ovvero uno dei soggetti di cui al titolo II al cui legale rappresentante ovvero alla persona che questi ha facoltà di delegare con atto depositato presso l'ufficio del giudice tutelare, competono tutti i doveri e tutte le facoltà previste nel presente capo” In primo luogo, quindi, nella scelta del soggetto cui attribuire l’incarico di amministratore, Il Giudice Tutelare deve sempre tenere conto della “cura” e degli “interessi” del beneficiario, può disattendere le indicazioni del beneficiario solo per giustificato motivo; deve preferire i parenti entro il quarto grado. Possono essere nominati anche soggetti diversi, ma la scelta deve essere giustificata. Allo stato, a Mantova, non è stato istituito alcun albo dal quale attingere il nome di persone con diverse professionialità disponibili a svolgere l’incarico di amministratore di sostegno. Possibili ragioni di nomina di soggetti estranei in presenza di parenti possono essere: la necessità che il soggetto abbia particolari competenze, la presenza di conflitti all’interno della famiglia. Possono essere nominati amministratori anche i SOGGETTI DI CUI AL TITOLO II” del codice civile e pertanto: Province, Comuni, persone giuridiche (soggetti pubblici ed enti riconosciuti), società, associazioni e fondazioni. L’ente nominato potrà operare a mezzo del legale rappresentante o di persona da questi delegata; detta delega dovrà essere depositata presso l’ufficio del Giudice Tutelare. Nell’ambito di questi soggetti di cui al Titolo II vanno ricompresi i consorzi socioassistenziali ed anche le ASL. L’esclusione degli operatori dei servizi pubblici che hanno in cura o in carico il beneficiario, non può determinare l’esclusione dell’Ente dalla possibilità di vedersi chiamato ad assumere l’ufficio, purchè fisicamente le persone che si occupano della cura del soggetto e la persona che svolge l’incarico di amministratore di sostegno siano diverse. 5) Quali doveri ha l’amministratore di sostegno? L’art. 410 c.c.dispone: "Nello svolgimento dei suoi compiti l'amministratore di sostegno deve tener conto dei bisogni e delle aspirazioni del beneficiario. L'amministratore di sostegno deve tempestivamente informare il beneficiario circa gli atti da compiere nonché il giudice tutelare in caso di dissenso con il beneficiario stesso. In caso di contrasto, di scelte o di atti dannosi ovvero di negligenza nel perseguire l'interesse o nel soddisfare i bisogni o le richieste del beneficiario, questi, il pubblico ministero o gli altri soggetti di cui all'articolo 406 possono ricorrere al giudice tutelare, che adotta con decreto motivato gli opportuni provvedimenti. L'amministratore di sostegno non e' tenuto a continuare nello svolgimento dei suoi compiti oltre dieci anni, ad eccezione dei casi in cui tale incarico e' rivestito dal coniuge, dalla persona stabilmente convivente, dagli ascendenti o dai discendenti". Ne consegue che: 1) l'amministratore di sostegno deve rispettare le aspirazioni e i bisogni del beneficiario; 2) l'amministratore di sostegno deve sempre informare il beneficiario circa gli atti da compiere; 3) l'amministratore di sostegno deve sempre informare il giudice tutelare in caso di dissenso con il beneficiario stesso;

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4) l’amministratore di sostegno è tenuto a continuare nello svolgimento dei suoi compiti per tutta la durata dell’incarico e, laddove esso sia a tempo indeterminato, per almeno dieci anni, (se coniuge, convivente, ascendente o discendente del beneficiario anche oltre i dieci anni) 5) l’amministratore di sostegno è tenuto periodicamente (con la periodicità indicata nel decreto) alla presentazione al Giudice Tutelare di una relazione relativa all’attività svolta e alle condizioni di vita personale e sociale del beneficiario. La periodicità della relazione, forma completa di rendiconto, non esclude che l’amministratore di sostegno possa rivolgersi al Giudice Tutelare allorquando si verifichino modificazioni nella vita e nelle autonomie del soggetto beneficiario che possono imporre una integrazione del decreto di nomina originario, o per segnalare fatti comunque di rilievo. 6) l’amministratore di sostegno deve al momento dell’assunzione dell’incarico prestare giuramento di fedeltà e diligenza allo svolgimento dell’incarico. 7) l’amministratore di sostegno non è tenuto alla redazione dell’inventario dei beni del beneficiario, a meno che ciò non sia espressamente richiesto nel decreto. 6) L’amministratore di sostegno può ricevere un compenso? L’art. 379 cod. civ., richiamato dall’art. 411 c.c. afferma la gratuità dell’ufficio. Il Giudice Tutelare, può tuttavia, “assegnare” all’amministratore di sostegno “un’equa indennità” allorquando la difficoltà dell’amministrazione e l’entità del patrimonio la giustifichino. Equa indennità che verrà commisurata all’impegno che l’incarico ha comportato e che può essere disposta anche a favore dell’amministratore-parente. E’ ammesso che l’amministratore di sostegno, previa autorizzazione, si faccia coadiuvare da una o più persone stipendiate. Gli oneri saranno a carico del patrimonio del beneficiario. 7) Può cessare l’amministrazione di sostegno? L’Art. 413 c.c. dispone: "Quando il beneficiario, l'amministratore di sostegno, il pubblico ministero o taluno dei soggetti di cui all'articolo 406, ritengono che si siano determinati i presupposti per la cessazione dell'amministrazione di sostegno, o per la sostituzione dell'amministratore, rivolgono istanza motivata al giudice tutelare. L'istanza e' comunicata al beneficiario ed all'amministratore di sostegno. Il giudice tutelare provvede con decreto motivato, acquisite le necessarie informazioni e disposti gli opportuni mezzi istruttori” Il procedimento per la cessazione è quindi, identico a quello della nomina e si conclude con decreto. L’amministratore che cessa dalle funzioni deve fare subito la consegna dei beni e deve presentare nel termine di due mesi il conto finale dell'amministrazione al giudice tutelare. Questi può concedere una proroga (art. 385 c.c.). Il giudice tutelare invita il beneficiario, gli eredi o il nuovo rappresentante legale a esaminare il conto e a presentare le loro osservazioni. Se non vi sono osservazioni, il giudice che non trova nel conto irregolarità o lacune lo approva; in caso contrario nega l'approvazione. Qualora il conto non sia stato presentato o sia impugnata la decisione del giudice tutelare, provvede l'autorità giudiziaria nel contraddittorio degli interessati e trasmette gli atti al Pubblico Ministero per indagini penali. 8) Quali sono i limiti dei poteri dell’amministratore di sostegno? Occorre distinguere tra atti che possono essere compiuti solo con l’autorizzazione del giudice tutelare e atti che non possono essere compiuti in ogni caso: a) Qualora all’amministratore di sostegno siano conferiti poteri di agire in sostituzione del beneficiario, egli può compiere direttamente tutti gli atti in rappresentanza del beneficiario, ad eccezione dei seguenti per il compimento dei quali è richiesta la previa autorizzazione del giudice tutelare: – Art. 374 c.c. l) acquistare beni, eccettuati i mobili necessari per l'uso del beneficiario, per l'economia domestica e per l'amministrazione del patrimonio; 2) riscuotere capitali, consentire alla cancellazione di ipoteche o allo svincolo di pegni, assumere obbligazioni, salvo che queste riguardino le spese necessarie per il mantenimento del beneficiario e per l'ordinaria amministrazione del suo patrimonio; 3) accettare eredità o rinunciarvi, accettare donazioni o legati soggetti a pesi o a condizioni; 4) stipulare contratti di locazione d'immobili oltre il novennio; 5) promuovere giudizi, salvo che si tratti di denunzie di nuova opera o di danno temuto, di azioni possessorie o di sfratto e di azioni per riscuotere frutti o per ottenere provvedimenti conservativi. – Art. 375 c.c. l) alienare beni, eccettuati i frutti e i mobili soggetti a facile deterioramento; 2) costituire pegni o ipoteche; 3) procedere a divisione o promuovere i relativi giudizi; 4) fare compromessi e transazioni o accettare concordati.

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b) Gli atti sempre vietati, invece, sono i seguenti: – Art. 378 c.c. L’amministratore di sostegno non può, neppure all'asta pubblica, rendersi acquirenti direttamente o per interposta persona dei beni e dei diritti del beneficiario. Non può prendere in locazione i beni del minore senza l'autorizzazione e le cautele fissate dal giudice tutelare. L’amministratore di sostegno non può diventare cessionario di alcuna ragione o credito verso il beneficiario. 9) Cosa succede se vengono posti in essere atti giuridici in violazione di quanto disposto nel decreto? L’Art. 412 c.c. dispone: “Gli atti compiuti dall’amministratore di sostegno in violazione di disposizioni di legge, od in eccesso rispetto all’oggetto dell’incarico o ai poteri conferitigli dal giudice, possono essere annullati su istanza dell’amministratore di sostegno, del pubblico ministero, del beneficiario o dei suoi eredi ed aventi causa. Possono essere parimenti annullati su istanza dell’amministratore di sostegno, del beneficiario, o dei suoi eredi ed aventi causa, gli atti compiuti personalmente dal beneficiario in violazione delle disposizioni di legge o di quelle contenute nel decreto che istituisce l’amministrazione di sostegno. Le azioni relative si prescrivono nel termine di cinque anni. Il termine decorre dal momento in cui è cessato lo stato di sottoposizione all’amministrazione di sostegno”. Quindi, entro 5 anni dalla cessazione dell’amministrazione di sostegno, il beneficiario, l’amministratore di sostegno, gli eredi o il Pubblico Ministero possono chiedere al giudice ordinario, con azione di cognizione, l’annullamento di atti giuridici compiuti in violazione a quanto disposto nel decreto. 10) Cosa succede se l’amministratore di sostegno si comporta in modo negligente? Applicando le richiamate norme in materia di tutela, ex art 384 c.c., il giudice tutelare può rimuovere dall'ufficio il tutore che si sia reso colpevole di negligenza o abbia abusato dei suoi poteri, o si sia dimostrato inetto nell'adempimento di essi, o sia divenuto immeritevole dell'ufficio per atti anche estranei alla tutela, ovvero sia divenuto insolvente. Il giudice non può rimuovere il tutore se non dopo averlo sentito o citato; può tuttavia sospenderlo dall'esercizio della tutela nei casi che non ammettono dilazione. Pur essendo previsto che il giudice possa agire d’ufficio, appare difficile che, senza segnalazione da parte delle persone vicine al beneficiario, il giudice possa venire a conoscenza di abusi, inadempienze o negligenze, se non al momento del rendiconto. Appare, quindi, opportuno che i parenti e le altre persone a contatto con il beneficiario segnalino al giudice tutelare eventuali anomalie. 11) Come si richiede la nomina di amministratore di sostegno? La nomina di amministratore di sostegno si richiede con ricorso diretto al Giudice Tutelare depositato nella Cancelleria della volontaria giurisidzione del Tribunale nel cui circondario il beneficiario ha la residenza o il domicilio. Il ricorso deve contenere, ai sensi dell'art. 407 c.c., le indicazioni relative a: a) generalità del beneficiario; b) dimora abituale del beneficiario; c) ragioni per cui si richiede la nomina dell'amministratore di sostegno; d) nominativo e domicilio, se conosciuti dal ricorrente, del coniuge del beneficiario, dei discendenti del beneficiario, degli ascendenti del beneficiario, dei fratelli del beneficiario, dei conviventi del beneficiario. e) Dovrà, poi, indicare e documentare, il piu’ precisamente possibile le condizioni fisiche, psichiche, famigliari, sociali, patrimoniali e reddituali del beneficiario. f) l’indicazione del possibile amministratore di sostegno e delle motivazioni alla base della possibile scelta, g) l'indicazione precisa degli atti che l'amministratore di sostegno si richiede possa compiere. h) l’indicazione dei motivi per i quali si richiede la nomina di amministratore di sostegno. 12) Chi può proporre il ricorso? Il ricorso per la nomina dell'amministratore di sostegno può essere presentato da (art. 406 c.c.): a) beneficiario anche se minore, interdetto, inabilitato b) coniuge c) persona stabilmente convivente d) parenti entro il quarto grado e) affini entro il secondo grado f) tutore g) curatore h) pubblico ministero i) responsabili dei servizi sanitari e sociali direttamente impegnati nella cura e assistenza della persona. 13) Come è strutturato il procedimento? Il Giudice tutelare fissa la data dell’udienza nella quale deve comparire il beneficiario, il ricorrente e i parenti.

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Il decreto del GT deve essere notificato dalla Cancelleria al beneficiario e dal ricorrente ai parenti entro il 4 grado e agli affini entro il seocndo entro i termini indicati nel decreto. Il Giudice tutelare, dopo avere sentito personalmente il beneficiario, assunte le necessarie informazioni, disposta eventuale istruttoria, sentiti i parenti intervenuti in udienza, decide con decreto motivato, teoricamente entro sessanta giorni dalla data di presentazione della richiesta. Con il decreto di nomina, viene fissata altra udienza, a breve, ala quale deve partecipare il solo amministratore di sostegno per prestare il giuramento di adempiere l’incarico con fedeltà e diligenza. Il decreto è sempre modificabile, su richiesta degli stessi soggetti legittimati a richiedere la nomina o d’ufficio. Il Giudice Tutelare (ai sensi dell'art. 44 delle disposizioni per l'attuazione del codice civile) può convocare in qualunque momento l'amministratore di sostegno allo scopo di chiedere informazioni, chiarimenti e notizie sulla gestione dell'amministrazione di sostegno, e di dare istruzioni inerenti agli interessi morali e patrimoniali del beneficiario.A sua volta l’amministratore di sostegno può richiedere udienza al giudice tutelare per ricevere chiarimenti o segnalare fatti che ritiene rilevanti. 14) Cosa contiene il decreto? Nel decreto di nomina sono riportate: a) generalità della persona beneficiaria e dell'amministratore di sostegno; b) motivi della nomina; c) durata dell'incarico; d) atti che l'amministratore di sostegno ha il potere di compiere in nome e per conto del beneficiario; d) atti che il beneficiario può compiere solo con l'assistenza dell'amministratore di sostegno; e) limiti, anche periodici, delle spese che l'amministratore di sostegno può sostenere con l'utilizzo delle somme di cui il beneficiario ha o può avere la disponibilità; f) periodicità con cui l'amministratore di sostegno deve riferire al giudice circa l'attività svolta e le condizioni di vita personale e sociale del beneficiario. Tutti gli atti non espressamente menzionati possono essere compiuti in piena autonomia dal beneficiario. Il decreto, al fine di tutelare la sicurezza dei traffici giuridici, viene comunicato all’Ufficiale di Stato civile per le annotazioni in margine all'atto di nascita e viene inserito nel registro delle amministrazioni di sostegno tenuto presso il Tribunale. 15) Il decreto di nomina dell’amministratore di sostegno è impugnabile? Sì. Con reclamo avanti alla Corte d’Appello e, in seguito, con ricorso per Cassazione. 16) Quali sono i costi del procedimento di nomina dell’amministratore di sostegno? Il costo del procedimento è di 8 euro, pari alla marca da bollo da porre sul ricorso. La Cassazione, tuttavia, ha specificato che, nei casi in cui all’amministratore di sostegno venga conferito il potere di compiere atti giuridici in sostituzione del beneficiario, il procedimento deve essere proposto con il patrocinio di un avvocato. A Mantova, l’avvocato è ritenuto necessario solo nel caso in cui emerga un conflitto tra ricorrenti e beneficiario o parenti.

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C) Associazioni per la salute

mentale sul territorio della Provincia di Mantova

COMMISSIONE SALUTE MENTALE DELLA CARITAS DIOCESANA DI MANTOVA

Coordinamento informale delle realtà ecclesiali e della società civile attive nel settore. Aderenti: Caritas Diocesana, Associazione “Alba”, Associazione “Oltre la Siepe”, Associazione “La Rondine”, Associazione Orizzonti, Consorzio Sol.Co. Mantova, Movimento per i Diritti del Malato. Sede presso la Caritas Diocesana di Mantova: via Arrivabene, 43 – 46100 Mantova Tel. e fax: 0376 32 39 17 e-mail: [email protected] Coordinatore: Giordano Cavallari Attività: sede di approfondimento e di verifica valoriale; luogo di confronto e di elaborazione tra i soggetti organizzati e attivi nella tutela dei diritti delle persone. La Commissione dedica particolare attenzione alle politiche del settore, studiando la legislazione prodotta, definendo documenti e prese di posizione condivise, preparando il confronto con le Istituzioni. La Commissione promuove in tal senso convegni e piccole pubblicazioni.

ASSOCIAZIONE PER LA PROMOZIONE DELLA SALUTE MENTALE NELL’ALTO MANTOVANO Nome:Associazione Alba Onlus Indirizzo: VIA SVEZIA 1 – 46042 CASTELGOFFREDO Telefono: 334-6110009 Email: [email protected] Presidente: Emilio Fazio Per informazioni rivolgersi a: Ester Lanaro 334 6110009 Emilio Fazio 346 82 11 005

- nata nel 98 a Castelgoffredo, dall’iniziativa di un gruppo di famigliari per sostenersi reciprocamente, accogliere le istanze della famiglia che ha a che fare con il problema psichiatrico.,Si propone di affrontare l’isolamento attraverso la promozione di gruppi di automutuoaiuto, l’ attivazione di progetti in rete, la sensibilizzazione dei cittadini e delle istituzioni. Impegnata per la promozione della salute mentale nell’alto Mantovano. Aperta a tutti.

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mailto:[email protected]

ATTIVITA’

Punto d’ Incontro ( Castiglione e Asola): sportello di ascolto per le famiglie e amici che devono affrontare i problemi che la malattia mentale può comportare .

Gruppo di auto mutuo aiuto per i famigliari di persone con disagio psichico: un’occasione per far si che le persone che condividono uno stesso problema lo affrontino assieme, attraverso lo scambio di idee, emozioni e esperienze, per migliorare la qualità della propria vita.

Corso di formazione sulla salute mentale e convegni di sensibilizzazione della cittadinanza. Partecipazione a più livelli in

- Caritas: attraverso la Commissione per la Salute Mentale - Csvm: in particolare attraverso l’organismo di coordinamento associazioni nell’Alto Mantovano - Urasam: Unione Regionale Associazioni per la Salute Mentale, per avere un riferimento e una

rappresentanza a livello regionale e nazionale - Associazione Ama: per formazione gruppi di Auto Mutuo Aiuto - Asl: per essere voce della famiglia in difficoltà all’interno dei servizi - Movimento dei diritti del malato

Associazione “La Rondine” ONLUS per la Promozione e la Tutela della Salute Mentale Indirizzo: viale della Libertà 46029 Suzzara M.N. Telefono: 3494535999 E-mail associazione@ larondine-onlus.it Sito Internet . www.larondine-onlus.it Responsabile: Saltini Gilberto Attività:

Promozione e tutela della salute mentale dei cittadini. Attivazione nel territorio di tutte le risorse istituzionali e non per creare una nuova cultura

per la salute mentale. collaborazione con gli operatori del servizio di salute mentale per migliorare o creare strutture

idonee alle cure e alla riabilitazione dei portatori di disagio psichico. collaborazioni con l’area della solidarietà – volontariato. quotidiano trasporto (persone con disagio psichico ) dal domicilio alle strutture sanitarie -

riabilitative e viceversa. garanti, e gestione utenze di tre appartamenti in convenzione con i comuni, (residenzialità

leggera) finalizzato a percorsi individuali. sostegno e promozione degli inserimenti lavorativi. accoglienza e incontri gruppo dell’Autoaiuto. sostegno e orientamento a famigliari in difficoltà.

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http://www.larondine-onlus.it/

MOVIMENTO PER LA PROMOZIONE DEI DIRITTI DEL MALATO ONLUS Indirizzo: viale Albertoni, 1 c/o Azienda Ospedaliera “C.Poma” – 46100 MANTOVA Telefono e Fax: 0376 326323 Presidente: Alberto Ceccherini Orari di apertura CENTRO DI ASCOLTO: domenica dalle 10,30 alle 12 – martedì e giovedì dalle 15 alle 17. Per informazioni rivolgersi a: Bertazzoni Gianna: 0376 321514 Ceccherini Alberto: 0376 224252 Somensari Carla: 0376 365269 ATTIVITA’ L’impegno degli aderenti al Movimento è volto a sostenere e a promuovere i diritti fondamentali della persona che vive o ha vissuto momenti di grande fragilità legati alla malattia. Il Movimento agisce con la convinzione di poter dare un contributo al miglioramento della sanità mantovana segnalando disservizi e problemi alle autorità preposte e offrendo la propria collaborazione. Interviene per assicurare la cura e il rispetto di ogni cittadino malato, difendendo la salvaguardia della qualità della vita all’interno delle strutture dedicate al recupero della salute e cercando di incrementare sempre più l’informazione della cittadinanza sull’utilizzo dei servizi. Si impegna a collaborare con gli operatori sanitari e a coltivare un importante spazio di dialogo con le direzioni aziendali affinché le esigenze del malato siano considerate elemento condizionante della gestione dei servizi a lui dedicati. Attraverso il Centro d’Ascolto raccoglie le segnalazioni di disservizi effettuate dai cittadini, le approfondisce con l’eventuale aiuto di consulenti, e le trasmette agli organi competenti con la precisa richiesta di intervento per un’adeguata soluzione. Dalla voce dei cittadini rileva le problematiche di rilevante interesse che travagliano la sanità: si impegna ad approfondirle in gruppi di studio, in dibattiti pubblici, in convegni, sulla stampa locale. Il Movimento porta la sua voce all’interno di alcuni organismi: Commissione salute mentale della Caritas diocesana, Osservatorio provinciale della salute, Comitato etico dell’Ospedale, Commissioni ospedaliere.

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ASSOCIAZIONE”OLTRE LA SIEPE” ONLUS Per la promozione della salute mentale Indirizzo: Via Albertoni, 1 c/o Azienda “Carlo Poma” – 46100 Mantova Telefono: 0376-201535 Orari apertura sede: martedì e giovedì :16-18 , sabato 10-12 Email: Sito internet: www.oltrelasiepe.it Responsabile: Nosè Giuseppina Per informazioni rivolgersi a Breviglieri Oreste: 0376 –201535 (sede associativa) Prezzi Laura : 338 9732402 Nosè Giuseppina 0376 223732 ATTIVITA’: Obiettivo principale la promozione della salute mentale dell’intera Comunità e non soltanto di coloro che sono colpiti da sofferenza psichica per un approccio di inclusione, di condivisione, di superamento dello stigma e dell’isolamento. ASCOLTO E SOSTEGNO E ACCOMPAGNAMENTO per portatori di disagio e i loro famigliari. CORSI DI FORMAZIONE per familiari, volontari, operatori, insegnanti in rete con le Associazioni del territorio. GRUPPI D’AUTO MUTUO AIUTO per familiari di persone con sofferenza mentale, per persone che soffrono di ansia, depressione, attacchi di panico, per genitori di alunni certificati disabili nella scuola. PUNTO DI INCONTRO: attivazione sportello d’ascolto presso il Centro Psicosociale di Mantova. INTERVENTI PRESSO LE SCUOLE con percorsi di prevenzione, informazione e formazione. COLLEGAMENTO CON LE STRUTTURE RESIDENZIALI DEL TERRITORIO RASSEGNE CINEMATOGRAFICHE, TAVOLE ROTONDE, PUBBLICI DIBATTITI, INTERVENTI NELLE PARROCCHIE PARTECIPAZIONE A COMMISSIONE CARITAS PER LA SALUTE MENTALE tavolo di confronto del Terzo Settore per coinvolgere le istituzioni e per vigilare sulle politiche in atto. AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO,TRUST, DOPO DI NOI: orientamento per la tutela delle persone prive in tutto o in parte d’autonomia.

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http://www.oltrelasiepe.it/

ASSOCIAZIONE ORIZZONTI Via Vittorio Veneto, 21 46035 Ostiglia (MN) Fax 0386/32539 Zona DESTRA SECCHIA Associazione di Famigliari e Volontari “ORIZZONTI” Presidente MAI RENATI Via Cantone, 58 46020 San Giovanni Del Dosso (MN) CHIAVEGATTI CARLO Via Ferrara, 52 46035 Ostiglia (MN) ATTIVITA’ Sostegno e tutela dei malati psichici – trasporto malati in collaborazione con associazione AUSER di Ostiglia. – Collaborazione col Centro Diurno UOP 28 (sartoria, attività artistiche, tempo libero per attività fuori orario, …) SPORTELLO SOCIALE presso presidio ospedaliero di Pieve di Coriano cell. 338/2144716 Tel. 0386/31377 ATTIVITA’ Sostegno psicologico alle famiglie, accompagnamento ai servizi, intervento di sostegno domiciliare.

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GRUPPI DI AUTO AIUTO PROMOSSI DALL’ASSOCIAZIONE “OLTRE LA SIEPE” (PARTECIPAZIONE GRATUITA CON PRESENZA DI FACILITATORE) Quali finalità: - conoscere meglio se stessi e gli altri - aumentare la stima di sé, delle proprie abilità e risorse - gestire i propri momenti di difficoltà - trovare il proprio modo di entrare in relazione con gli altri - scoprire le nostre potenzialità - accettare i nostri limiti - darsi reciproco sostegno - facilitare la nascita di nuove amicizie GRUPPO PER CHI SOFFRE ANSIA, DEPRESSIONE, ATTACCHI DI PANICO PRESSO CIRCOSCRIZIONE DI VIA FACCIOTTO (zona Te’ Brunetti) MN Per informazioni e adesioni: ANTONIO : cell 347 8360043 LORY : cell 339 6532027 GRUPPO PER FAMILIARI DI PERSONE CON DISAGIO PSICHICO PRESSO LA CIRCOSCRIZIONE DI VIALE MONTEVERDI (zona Piazza Virgiliana) MN Per informazioni e adesioni: LUCIA : 0376 396438 GRAZIELLA cell 3357438839

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ASSOCIAZIONE “CLUB 180 DENTRO E FUORI LE MURA” VIA MONTEGRAPPA N.9 46100 MANTOVA TEL. 0376/357625 FAX 0376/357610 Associazione di volontari: utenti del Servizio, familiari, operatori e amici. Presidente: Andrea Grazioli, piazzale Monferrato n.8, 46100 Mantova Cell. 347/1911285 OGGETTO E SCOPO DELL’ASSOCIAZIONE ……persegue esclusivamente finalità di solidarietà sociale. In particolare scopo dell’Associazione è la riduzione del disagio psicologico e la lotta allo stigma delle persone soggette a disagio psichico…….. ATTIVITA’ Iniziative varie, eventi, visita scuole, presentazione libri, galleria d’arte, musica e teatro.

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D) Osservatorio delle dipendenze

OSSERVATORIO DELLE DIPENDENZE

Ser.D. ASL Provincia di Mantova

Ricerca: Impatto dell’Utenza afferente al Servizio Dipendenze dell’ASL di Mantova sul Sistema Sanitario Locale negli anni 2004 e 2005

SerT e Psichiatria Cominciamo dai numeri. Consideriamo in questa sezione soltanto le prestazioni erogate da CPS ed SPDC derivati dagli archivi Psiche e Consumo307 Disciplina 40 (relativa alla psichiatria). In una sezione successiva integreremo i dati relativi all’utenza in contatto con il Sert che ha avuto interventi psichiatrici, “sommando” il valore delle prestazioni CPS ed SPDC con la specialistica ambulatoriale, i ricoveri ordinari e con il valore dei farmaci “psicoattivi” ottenuti dalle farmacie, in modo da “pesare” quella che pare essere l’utenza “più impegnativa” per i servizi. Anche in questo caso considereremo il “valore” attribuito alle prestazioni erogate come unità di misura, per quanto grossolana, delle stesse. Tab.55 Utenti SerD con (e senza) interventi psichiatrici presso CPS e SPDC. Distribuzione per sesso sesso Con interventi

CPS-SPDC senza interventi CPS-SPDC

totale psichiatria %

costo totale prestazioni Psy

costo medio per utente con prest psy

f 42 264 306 13,7% 193.083 4.597m 110 1865 1975 5,6% 478.998 4.354totale 152 2129 2281 6,7% 672.081 4.422 Quindi, in generale, circa il 7% della popolazione che ha avuto un contatto con il Sert nel biennio 2004-2005 ha avuto anche uno o più rapporti con CPS ed SPDC. Nelle prossime tabelle vedremo di comprendere meglio di che utenza si tratta. Tab.56 Utenti SerD con (e senza) interventi psichiatrici presso CPS e SPDC. Distribuzione per classe d’età classe eta' Con interventi

CPS-SPDC senza interventi CPS-SPDC

totale psichiatria %

costo totale prestazioni


10-19 63 63 0,0% 20-29 29 723 752 3,9% 141.251 4.871 30-39 53 701 754 7,0% 272.334 5.138 40-49 40 396 436 9,2% 134.315 3.358 50-59 27 160 187 14,4% 90.241 3.342 60-69 2 66 68 2,9% 33.657 16.829 70-79 1 20 21 4,8% 283 283 Totale 152 2129 2281 6,7% 672.081 4.422

195

La fasce d’età in cui risulta un maggior peso degli interventi psichiatrici sulla popolazione in contatto con il SerD sono quella comprese tra i 40 ed i 59 anni. Tab.57 Utenti SerD con (e senza) interventi psichiatrici presso CPS e SPDC. Distribuzione per categoria di accesso al Sert Con

interventi CPS-SPDC

senza interventi CPS-SPDC

totale psichiatria % costo totale prestazioni


s2 4 51 55 7,3% 13202 3.300T1 63 603 666 9,5% 293453 4.658T2 75 338 413 18,2% 341602 4.555T3 1 278 279 0,4% 3251 3.251T4 7 801 808 0,9% 15804 2.258T5 2 58 60 3,3% 4769 2.384totale 152 2129 2281 6,7% 672081 4.422 Tab.58 Utenti SerD con (e senza) interventi psichiatrici presso CPS e SPDC. Distribuzione per sostanza primaria Con interventi

CPS-SPDC (A)

senza interventi CPS-SPDC (B)

Totale utenti (A+B)

psichiatria % (A/B)*100

costo totale prestazioni (C)

costo medio per utente con prest psy (C/A)

Alcool 84 1115 1199 7,0% 359046 4.274Cannabinoidi 12 307 319 3,8% 105428 8.786Eroina 36 441 477 7,5% 138904 3.858Cocaina 10 179 189 5,3% 42722 4.272Altre 10 87 97 10,3% 25981 2598,1totale 152 2129 2281 6,7% 672.081 4.422 Il più alto coinvolgimento della psichiatria si ha (ancora una volta) per i soggetti alcolisti in trattamento (T2=18%), mentre per la percentuale di tossicodipendenti in trattamento per cui si ha anche un coinvolgimento della psichiatria si ferma al 9% (al 7,5% per i consumatori di eroina). Tab.59 utenti SERD con prestazioni CPS-SPDC per valore prestazioni e classe d’età

classe eta' Fino a 5.000

5.001-10.000

10.001-20.000

20.001-30.000

30.001-40.000 >50_000 totale

20-29 19 5 4 1 2930-39 40 5 5 2 1 5340-49 34 2 3 1 4050-59 22 3 1 1 2760-69 1 1 270-79 1 totale 116 16 13 3 3 1 152 Se consideriamo l’entità del coinvolgimento psichiatrico (utilizzando come unità di misura il valore delle prestazioni) vedremo come gran parte ( il 76%) delle persone che hanno utilizzato i servizi CPS-SPDC riportano valori inferiori ai 5.000 €. Per essere ancora più precisi, il 34% degli utenti con contatti in psichiatria ha ricevuto prestazioni per un ammontare totale nel biennio inferiore a 1000 €. Tab.60 utenti SERD con prestazioni CPS-SPDC per valore prestazioni e categoria d’accesso

categoria Fino a 5.000

5.001-10.000

10.001-20.000

20.001-30.000

30.001-40.000 >50_000 totale

s2 3 1 4T1 48 6 6 1 1 1 63T2 56 8 7 2 2 75T3 1 1

196

T4 6 1 7T5 2 2totale 116 16 13 3 3 1 152

Tab.61 utenti SERD con prestazioni CPS-SPDC per valore prestazioni e sostanza primaria Fino a

5.000 5.001-10.000

10.001-20.000

20.001-30.000

30.001-40.000

>50_000 totale

Alcool 64 9 7 2 2 84

Eroina 30 4 1 1 36 Cannabinoidi 6 1 3 1 1 12

Cocaina 7 1 2 10 Altre 9 1 0 0 0 0 10 totale 116 16 13 3 3 1 152 Graf.4 Utenti Serd con prestazioni CPS-SPDC per sostanza primaria e valore prestazioni

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Alcool

Eroina

Cannabinoidi

Cocaina

Altre

Fino a 5.0005.001-10.00010.001-20.00020.001-30.00030.001-40.000 >50_000

Abbiamo quindi una popolazione in cui la quota di utenti che ha avuto contatti con la psichiatria, risulta piuttosto ridotta (7%). Questo dato evidenzia come i casi di “doppia diagnosi” costituiscono il 7% dei pazienti visti dai servizi per le dipendenze, nei due anni considerati, intendendo come utenti a“doppia diagnosi” solo quelli che hanno avuto una prestazione presso il SerT ed almeno un accesso ad un servizio psichiatrico1.La fascia d’età più rappresentata è quella tra i 30 e i 49 anni.

1 La comorbilità, o doppia diagnosi, è definita dall’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) come la «coesistenza nel medesimo individuo di un disturbo dovuto al consumo di sostanze psicoattive e di un altro disturbo psichiatrico» (OMS ,1995, Lexicon of alcohol and drug terms, Organizzazione mondiale della sanità, Ginevra..) Secondo l’ufficio delle Nazioni Unite contro la droga ed il crimine (UNODC), una persona con doppia diagnosi è una «persona cui è stato diagnosticato un problema per abuso di alcool o di altre sostanze stupefacenti in aggiunta ad un altro problema solitamente di natura psichiatrica, ad esempio, disturbi depressivi o schizofrenia» (UNODCCP, 2000). In

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All’interno di questo sottoinsieme, abbiamo una gran parte di persone che hanno avuto interventi non molto consistenti ed una quota ridotta di persone su cui si concentra gran parte del valore delle prestazioni erogate Tab.62 utenti SERD con prestazioni CPS per diagnosi e categoria d’accesso al SERT

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pers

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S2 0 1 0 0 0 0 0T1 13 12 5 11 6 1 1T2 12 7 13 9 12 0 1T3 0 0 0 0 0 0 0T4 1 1 1 0 2 0 0t5 0 0 2 0 0 0 0Totale

26 21 21 20 20 1 2

Come si vede dalla Tab.64, gli utenti che hanno avuto almeno una prestazione presso il CPS sono stati 111, nel biennio 2004-2005. C’è una corrispondenza tra numero di utenti e diagnosi in quanto essa viene definita al momento dell’accesso e mantenuta nel tempo. Come si vedrà le diagnosi del CPS che riprendono la catalogazione derivante dall’ICD-10 non sono immediatamente sovrapponibili con quelle del SPDC che utilizza la catalogazione ICD-9. Escludendo le categorie del Ritardo mentale e dei disturbi con esordio abituale nell’infanzia, vediamo come le diagnosi tendano a distribuirsi in modo “simile”, tra le altre principali classi diagnostiche. Notiamo anche come la classe delle “sindromi e disturbi(…)dovuti all’uso di sostanze” costituisca solo il 18% dei casi totali. Tab.63 utenti SERD con prestazioni SPDC per diagnosi e categoria d’accesso al SERT C

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i

S2 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0T1 18 7 1 13 7 2 1 5 2 0 2 0T2 12 15 21 5 0 4 4 0 2 1 0 1T3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0T4 0 2 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0t5 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0Totale 33 24 22 20 7 7 6 5 4 3 2 1

altre parole, per comorbilità in questo contesto s’intende la coesistenza temporale di due o più disturbi psichiatrici o della personalità, uno dei quali è il consumo problematico di sostanze stupefacenti.

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Come si vede dalla tabella successiva, all’SPDC, abbiamo 134 diagnosi, a fronte di 97 persone. Ciò, in quanto la diagnosi viene fatta al momento in cui viene disposto il ricovero. Che può volta per volta essere motivato da ragioni diverse. Osserviamo come il 22% delle diagnosi sia esplicitamente legata a problemi d’alcol, per un totale di 29. 18 diagnosi fanno riferimento all’uso di altre sostanze. Nel 65% dei casi la diagnosi utilizzata NON fa riferimento all’uso di sostanze. Possiamo quindi dire che non è l’utilizzo di sostanze che in modo prevalente costituisce la causa dei ricoveri dei soggetti in contatto con il SERT presso l’SPDC? O addirittura che l’utilizzo di sostanze per i “nostri” soggetti che hanno avuto un intervento dell’SPDC è, per la maggioranza, secondario (cioè si instaura su una preesistente patologia psichiatrica)? Per quanto riguarda le diagnosi, i Disturbi di Personalità e tutto lo spettro delle Psicosi sono più frequenti tra i tossicodipendenti rispetto agli alcoolisti, questo dato può, forse, in parte spiegare l’uso più prolungato di antipsicotici in questa tipologia di utenti. Per gli alcoolisti sono più frequenti, rispetto ai consumatori di sostanze illegali, i Disturbi dell’Umore e i Disturbi d’Ansia, come già evidenziato dal maggior consumo di farmaci antidepressivi. Per i farmaci ansiolitici non abbiamo dati poiché nella maggior parte non sono dispensati dal SSN e quindi non abbiamo i dati delle ricette emesse dai medici. Tab.64 utenti SERD con prestazioni SPDC per diagnosi e categoria d’accesso al SERT

tot d

iagn

osi c

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i

S2 1 3 4 1 3 3 1 0 4T1 49 58 107 49 42 14 21 28 63T2 54 65 119 54 45 21 30 24 75T3 0 1 1 1 1 0 1T4 5 5 10 5 4 2 3 2 7t5 2 2 4 2 2 2 2Totale 111 134 245 111 97 41 55 56 152 In questa tabella, raggruppati per “struttura diagnosticante” e categoria possiamo vedere con quale struttura della psichiatria sono state in contatto le 152 persone che nel 2004-2005 oltre ad essere “seguite” dai Sert si sono rivolte anche alle strutture psichiatriche. Limitando l’analisi ai soli T1 e T2 incontriamo un gruppo di 52 persone che ha avuto contatti con 3 servizi (Sert-CPS-SPDC) e due gruppi rispettivamente di 35 e 51 persone che hanno avuto contatti con 2 servizi (Sert-SPDC o SERT-CPS). Tab.65 persone ricoverate in SPDC con DRG 433,521 o 523 (abuso/dipendenza da alcol/farmaci) che NON hanno avuto, nel biennio, rapporti con i SERT Fascia d’età Femmine Maschi TOTALE 10-19 1 3 4 20-29 1 4 5 30-39 2 9 11 40-49 1 1 2 50-59 3 3 6 60-69 2 3 5 70-79 0 1 1 totale 10 24 34

199

Analizzando i ricoveri ospedalieri in SPDC, abbiamo anche trovato 34 persone ricoverate con DRG relativo ad abuso/dipendenza da farmaci e droghe che non risultano aver avuto contatti con i SERT. Non abbiamo riscontrato casi analoghi al CPS (persone con diagnosi relative all’uso/abuso/dipendenza da alcol/droghe trattate senza il coinvolgimento del SERT). Il che vuol anche dire che queste stesse 34 persone non hanno avuto contatti neppure con il CPS nel periodo considerato. Pensando alla funzione PAC dell’ASL questo dato dovrebbe orientarci nella direzione di un più funzionale interscambio tra servizi, al fine di migliorare la qualità dell’offerta sanitaria.

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Considerazioni di sintesi sull’utenza “pesante”

1) la prima: gli alcoldipendenti (T2) rappresentano la categoria di utenti per la quale si è registrato, nel biennio considerato, il maggior numero di decessi. Per questi pazienti la sanità mantovana sostiene le spese più alte, a fronte di un “consumo” di risorse ripartite su un ventaglio più ampio di prestazioni (in regime di ricovero o ambulatoriali, presso i MMG, il CPS, il Sert, il Consultorio Familiare). Questa “diffusione” delle prestazioni in diversi contesti, potrebbe, da un lato, trovare ragione nella necessità di interventi difficilmente riconducibili ad un unico servizio “titolare”, ma che richiederebbero, piuttosto, una forte e precisa integrazione e sinergia tra servizi e operatori. D’altra parte, questa “diffusione” potrebbe essere anche il segnale di una qualche parcellizzazione degli interventi e dispersione delle risorse. I dati attualmente disponibili, non sono in grado di valutare l’una o l’altra ipotesi. Resta, tuttavia, il fatto che l’utenza alcoldipendente rappresenta una classe di pazienti molto problematica, che tuttavia afferisce ai SerT in misura nettamente minore rispetto agli ssuntori di sostanze illegali (T1). 2) la seconda l’elaborazione dei dati dei nostri Utenti, incrociati con i consumi di psicofarmaci, con i pazienti ricoverati in SPDC e/o seguiti al CPS e le diagnosi di conseguenza formulate, e incrociati infine anche con gli utenti in carico ai Consultori Familiari, ci permettono di fare alcune considerazioni su una fascia di persone che afferiscono ai SerT mantovani particolarmente gravi e gravosi, connotati da aspetti di multiproblematicità. I dati indicano che l’11% degli utenti SerT ha assunto antidepressivi nell’arco temporale considerato (2004-2005). Il 3.8% ha assunto una terapia antipsicotica. I pazienti alcoldipendenti sono quelli che maggiormente utilizzano antidepressivi. Per quanto riguarda gli antipsicotici, anche se il maggior numero di persone seguite dai SerT e che ne fanno uso sono alcoldipendenti, tuttavia i tossicodipendenti, pur essendo meno numerosi, sono quelli che hanno i trattamenti più lunghi. 3) la terza In sintesi, riferendoci ai consumatori sia di stupefacenti che di alcol, tra i 30 e i 49 anni, sembra condensarsi una fascia di utenti più grave, per un consumo certamente problematico di sostanze (eroina, cocaina, alcol), per la compresenza di disturbi psichiatrici, per l’evidenziarsi di problematiche psico-sociali che richiedono l’intervento dei Servizi Consultoriali, anche per la tutela dei minori. Possiamo ipotizzare, in considerazione dell’età, che si tratti di persone che spesso hanno figli piccoli o adolescenti, i quali avrebbero vissuto, almeno per un periodo, con un genitore tossicodipendente o alcoldipendente, in alcuni casi affetto anche da disturbi psichiatrici. Alcuni di questi figli avrebbero anche dovuto affrontare la separazione dei genitori. Tutto cio’ rimane un’ipotesi, poiché non sono stati elaborati i dati socio-familiari degli Utenti dei sert. Si tratta comunque di una fascia di Utenti che, proprio per l’età, la recidività e la persistenza dell’abuso, la presenza di psicopatologia, per l’impatto della loro situazione sul piano familiare e sociale, devono essere seguiti con particolare attenzione, soprattutto per tutelare i figli di questi pazienti (ricordiamo che la presenza di un genitore tossicodipendente o alcoldipendente è riconosciuta essere un fattore di rischio per futuri sviluppi di dipendenze patologiche nei figli). Potrebbe essere utile verificare quante risorse i SerT mettano a disposizione di questa fascia di Utenti, nonché la tipologia, il mixing, la densità, delle prestazioni date.

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E) La rete per la doppia diagnosi

“ACQUARIO” SOC. COOP.VA SOCIALE ONLUS CENTRO DIURNO TERAPEUTICO RIABILITATIVO

MODULO SPECIALISTICO PER DOPPIA DIAGNOSI

Sede: Strada Ostigliese,22 – 46100 Mantova Telefono: 0376/374337 Fax. 0376/372335 Email: [email protected] Referente Istituzionale: Sig.ra Maura Gola Responsabile Sanitario: Dr. Winfried Schibalski Responsabile Accoglienza: Dr.ssa Monica Stizzoli UTENZA Il centro semiresidenziale prevede una capacità ricettiva complessiva di 20 posti semiresidenziali articolata in 14 posti terapeutico riabilitativi e 6 posti di trattamento specialistico per pazienti in comorbilità psichiatrica. L’utenza accolta è mista, sia di sesso maschile che di sesso femminile. La richiesta di inserimento avviene da parte del Ser.T. della Provincia dell’Asl di Mantova o da parte del Ser.T. di altre province lombarde o extraregionali. Per quanto riguarda nello specifico il modulo “doppia diagnosi” la struttura accoglie utenti con una diagnosi di abuso/dipendenza da sostanze associata ad almeno un disturbo psichiatrico rilevante. Il disturbo psichiatrico rilevante può essere diagnosticato sull’Asse I del DSM IV TR in una delle seguenti categorie: disturbi dell’umore, disturbi d’ansia, disturbi psicotici, disturbi dell’alimentazione, disturbi del controllo degli impulsi; sull’Asse II del DSM IV TR in una delle seguenti categorie: disturbi di personalità del cluster A, del cluster B, del cluster C. La struttura non accoglie utenti con disturbi mentali organici: demenze, sindromi da astinenza da sostanze psicoattive; schizofrenia o psicosi in fase acuta; utenti in assenza di una diagnosi psichiatrica precisa, accurata e documentabile o di una terapia farmacologia che consenta un sufficiente compenso della sintomatologia del paziente. METODOLOGIA DELL’INTERVENTO

“ACQUARIO” Cooperativa sociale Società di servizi socio – sanitari, assistenziali ed educativi Strada Ostigliese, 22 – 46100 Mantova (MN) P IVA 01931170201

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mailto:[email protected]

Il centro diurno si caratterizza come struttura a “bassa soglia” che si basa su un rapporto informale, la multidisciplinarietà delle équipe, l’utilizzazione ampia delle strategie di rete, elevata accessibilità ad interventi professionali qualificati quali l’accompagnamento, il contenimento e supporto psicologico e umano, l’informazione e la presa in carico sanitaria e tossicologica, la mediazione dei conflitti e la facilitazione dell’auto-aiuto. L’ottica di intervento della riduzione del danno alla quale facciamo riferimento cerca di formulare un contratto di accesso chiaro e semplice ma che contenga quelle regole indispensabili alla convivenza in una struttura comunitaria, ciò per tutelare gli altri ospiti e gli operatori della casa. Caratteristiche della struttura a bassa soglia sono: risposte al bisogno veloci; capacità di accedere agli interlocutori Istituzionali per i trattamenti farmacologici sostitutivi, per valutazione mediche internistiche e psichiatriche necessarie al fine di calmierare il disagio astinenziale e psichico. I pazienti affetti da comorbilità infatti più di altri necessitano di un adeguato trattamento farmacologico sia per sedare comportamenti eccessivamente distruttivi sia per permettere quel relazionale indispensabile a costruire un rapporto umano di fiducia e supporto. Nel contratto deve essere chiaro che il supporto verrebbe meno se si attuassero: comportamenti aggressivi o violenti nei confronti degli altri ospiti e operatori; introduzione di sostanze illegali o di abuso all’interno della casa; modalità di non collaborazione e/o opposizione alle normali regole e richieste di funzionamento del luogo ospitante. Solo nel caso in cui l’alleanza terapeutica venga respinta in toto con l’inosservanza di qualsiasi regola comunitaria e con la chiusura completa del dialogo tra operatori ed utente, il contratto terapeutico viene chiuso per impossibilità di prosecuzione. PROGETTI ATTUATI La Coop.va “Arianna” ha gestito nel periodo 2006/2007 il progetto “Doppia diagnosi: un modello di trattamento integrato”, finanziato dalla L. 45/99 “Disposizioni per il Fondo nazionale di intervento per la lotta alla droga e in materia di personale dei Servizi per le tossicodipendenze”. Tale progetto, che ha visto il coinvolgimento di tutte le comunità terapeutiche e del Ser.D. di Mantova, ha realizzato uno studio di valutazione delle caratteristiche diagnostiche e dei percorsi terapeutici delle persone con doppia diagnosi presenti nelle comunità terapeutiche. In secondo luogo, è stato realizzato il primo percorso integrato di formazione sul tema della doppia diagnosi tra operatori delle comunità terapeutiche, del Ser.D. e della psichiatria, oltre che dei Comuni e di tutto il privato sociale interessato al tema in oggetto.

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ARCA CENTRO MANTOVANO DI SOLIDARIETA’ ONLUS COMUNITA’ TERAPEUTICA “GIOVANNI PAOLO II” CON MODULO

SPECIALISTICO PER DOPPIA DIAGNOSI.

Il Centro Mantovano di Solidarietà ARCA ispirato dal Progetto Uomo di Don Picchi ed associazione con personalità giuridica ONLUS, propone la Comunità “Giovanni Paolo II” come struttura con modulo specialistico per utenti da sostanze anche così detti a “Doppia Diagnosi”, in collaborazione con il Ser.D di Mantova. Il modulo si rivolge a persone ricadute in forma grave o continuativa nella fase di distacco dalla terapia, a persone con situazioni personali così particolari da non poter affrontare il trattamento comunitario classico e infine, a persone con tossicodipendenza di copertura a disturbi psicopatologici. L’obiettivo principale che il modulo della Comunità Giovanni Paolo II si propone è l’emancipazione dal problema della tossicodipendenza e un contenimento delle problematiche psicopatologiche “sufficientemente buono” (Winnicot), tale obiettivo si persegue attraverso:

- L’acquisizione di maggiore fiducia in se stessi e nelle proprie potenzialità - Recupero dei valori e assunzione delle proprie responsabilità personali e

sociali - Maggiore rispetto degli altri e dell’osservazione dei limiti - Una più funzionale gestione dell’emotività - Maggiore consapevolezza di ciò che può aver portato al comportamento di

abuso - Una più spontanea verbalizzazione dei propri vissuti e dei sentimenti - Riappropriazione di legami amicali significativi e di legami affettivi interrotti

La struttura persegue tali obiettivi con l’utilizzo di fattori terapeutici specifici a a-specifici, pensati agli inizi del progetto e via via elaborati nel corso dell’esperienza finora effettuata. Il modulo specialistico ha scelto di continuare a proporsi sul territorio come struttura educativa anche se si avvale di strumenti psicologici psicoterapici. TIPOLOGIA D’ UTENZA La struttura accoglie utenti secondo i seguenti criteri diagnostici:

- Persona per la quale il percorso comunitario classico si è rivelato inadeguato. - Ricaduti in forma grave e continuativa in fase di ultimazione di un precedente

programma terapeutico. - Persone con tossicodipendenza e/o alcolismo di copertura a disturbi della

personalità secondo i criteri dell’ASSE II DSM IV. - Persone tossico dipendenti e/o alcolisti con diagnosi sull’ASSE I del DSM IV

e precisamente: disturbi dell’umore, disturbi d’ansia, disturbi dissociativi, disturbi somatoformi, disturbi dell’alimentazione.

La struttura non accoglie utenti con le seguenti diagnosi o ipotesi diagnostiche: - Pazienti con sindromi e disturbi mentali organici (demenze, sindromi da

astinenza). - Pazienti con diagnosi di schizofrenia (ASSE I DSM IV).

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- Pazienti con diagnosi di disturbo antisociale di personalità secondo i criteri dell’ASSE II DSM IV.

Inoltre per ogni singolo caso l’équipe valuterà le possibilità di inserimento, tendo conto delle caratteristiche del soggetto, del gruppo in cui dovrebbe venire inserito e dei limiti propri della struttura al momento del’inserimento.

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F) Estratti dai piani di zona

Il Piano di Zona 2009/2010/2011

Bagnolo San Vito, Bigarello, Borgoforte, Castelbelforte, Castel d’Ario, Castellucchio, Curtatone, Mantova, Marmirolo, Porto Mantovano, Roncoferraro, Rodigo, Roverbella, San Giorgio di Mantova, Villimpenta, Virgilio

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INDICE

1. ANALISI QUANTITATIVA DELLO SVILUPPO TRIENNALE DEL DISTRETTO

2. IL CONSORZIO PROGETTO SOLIDARIETÀ L’assemblea consortile Il consigli di amministrazione Il collegio dei revisori L’ufficio di piano

3. LA GESTIONE ECONOMICA 3.1 Il sistema di finanziamento del Piano di zona 3.2 Il fondo nazionale politiche sociali 3.3 Il fondo regionale 3.4 Il fondo di Solidarietà 4. RISULTATI DEGLI OBIETTIVI STRATEGICI 2006-2008 4.1 I titoli sociali

4.1.1 buoni sociali 4.1.2 voucher sociali

4.2 I servizi area emarginazione e povertà 4.3 servizi area disabili 4.4 sportello famiglia 4.5 bando casa distrettuale 4.6 leggi di settore: progetto “la scuola che ascolta”, l.162, legge 40 4.7 regolamento isee 4.8 altri progetti

5. IL SERVIZIO TUTELA MINORI 5.1 Problematiche emergenti e aree strategiche di sviluppo 5.2 Il Servizio Affido 6. DISPOSIZIONI REGIONALI PER IL PROSSIMO TRIENNIO 7. AZIONI PREVISTE NEL TRIENNIO 2009/2011 7.1 Area disabili 7.2 Area Anziani 7.3 Area Minori e famiglia 7.4 Area immigrazione 7.5 Area salute mentale 7.6 Area povertà ed emarginazione 7.7 Area dipendenze 7.8 Tutela minori 7.9 Il Servizio Affido

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8. SVILUPPO SERVIZIO SOCIALE TERRITORIALE DI BASE IN AMBITO DISTRETTUALE 9. ACCREDITAMENTO DELLE UNITA’ D’OFFERTA 10. LA PROMOZIONE DELLA SALUTE E LE ATTIVITÀ DI PREVENZIONE 11. IL TAVOLO TERZO SETTORE 5.1 Problematiche Emergenti e Aree Strategiche di Sviluppo

Si riportano di seguito le tematiche emergenti come problematiche nel campo operativo dell’area della tutela minorile, così come sono state percepite dall’equipe del Servizio in questi primi due anni di intervento. Queste problematiche indicano, in una visione di prospettiva evolutiva, aree strategiche di sviluppo possibile del Servizio.

- Il trend di aumento numerico dei casi in carico, come indicato nei dati riportati nella sezione precedente, evidenzia che nell’arco del triennio 2006 – 08 siano quasi raddoppiate le situazioni per cui il Servizio è chiamato ad intervenire. Trattandosi di invii istituzionali da parte delle Autorità Giudiziarie, il Servizio è tenuto alla presa in carico, facendo fronte a fasi di sovraccarico operativo e ad una notevole mole di lavoro emergenziale dovuta alle scadenze fissate dalle Istituzioni summenzionate.

- L’aumento quantitativo e qualitativo delle problematiche presenti nell’utenza, in particolare:

- incidenza delle problematiche psicologiche e relazionali nei nuclei familiari, riscontrabili nell’aumento dei soggetti adulti presi in carico dalla psichiatria;

- aumento delle problematiche legate all’abuso – dipendenza da sostanze, prevalentemente alcol, droghe e farmaci;

- aumento del disagio evolutivo e mentale dei minori in carico, con manifestazioni patologiche o prepatologiche sempre più eclatanti e preoccupanti.

- Presenza del fenomeno “penale minorile”: - aumento dei casi in carico con protagonisti minori autori di reato, evidenziato

dall’incremento degli invii di questi casi da parte dell’Ufficio di Servizio Sociale per i Minorenni (USSM) e dal TM. Questo avviene in contemporanea con la riorganizzazione, anche normativa, dei ruoli e delle funzioni dei servizi preposti (vedi Circ. Regione Lombardia n. 37 del 22/11/07). Vi è inoltre da rilevare che risulta ancora parziale la copertura territoriale di competenze e risorse in grado di fronteggiare questa specifica problematica.

- In conseguenza ai fenomeni sopra descritti, si assiste ad un complessivo aumento delle situazioni in carico caratterizzate da multiproblematicità del nucleo familiare, ove sono sempre più spesso riscontrabili diversi livelli di disagio psico-sociale (dipendenze, disagio o malattia mentale, degrado e disagio socio-culturale ed economico del nucleo, disorganizzazione dei legami e del nucleo familiare, famiglie pluripatologiche).

- Si riscontra, inoltre, in questa fase, una differenziazione ed un ampliamento dei mandati da parte delle Autorità Giudiziarie (TM e TO), con la conseguente necessità di poter disporre di una molteplicità di strumenti e interventi “accessori” al nucleo psicosociale del Servizio, che è tenuto a mantenere, comunque, un ruolo di regia e responsabilità degli interventi, in funzione della piena titolarità della presa in carico e della responsabilità nell’attuazione dei decreti e delle prescrizioni disposte dalle Autorità Giudiziarie.

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- Più in generale, si riscontra un aumento complessivo dei casi in carico al TM e dei casi di separazione genitoriale conflittuale in carico al TO. Questo determina un aumento dei tempi di risposta nelle diverse fasi processuali, con il conseguente aumento della problematicità vissuta dal Servizio nella gestione dell’utenza nelle fasi intermedie del processo, soprattutto in presenza delle problematiche personali e relazionali descritte in precedenza.

- Si assiste ad una maggiore presenza, nel campo operativo del Servizio, del ruolo dei difensori legali degli utenti. Questi ultimi, per effetto delle recenti normative, sono infatti obbligati a svolgere il processo presso il TM garantendo la presenza. Se, da un lato, talvolta, la figura terza dell’avvocato può essere una risorsa e un ruolo funzionale alla gestione complessa dei rapporti tra le parti coinvolte – quasi costantemente prese in profonde e drammatiche conflittualità intrapsichiche, interpersonali e intergenerazionali – dall’altra, sempre più spesso, l’avvocato si pone come parte configgente col Servizio, aumentando, di fatto, la portata iatrogena del conflitto ed il volume quanti-qualitativo dei processi psicosociali che investono i minori, contribuendo, così, a causare, in loro, stati di sofferenza, disagio, infelicità, patologia.

Gli obiettivi della triennalità 2009-2011

∼ Continuità e consolidamento ∼ Consolidamento dei Titoli Sociali ∼ Miglioramento delle capacità di utilizzo delle risorse del Fondo Nazionale Politiche

Sociali ∼ Innovazione ∼ Interventi di promozione, supporto alla genitorialità e al protagonismo familiare in

stretta collaborazione con i Servizi Socio Sanitari distrettuali, la Scuola in ogni ordine e grado, il Terzo settore

∼ Sostegno alla maternità in stretta collaborazione con i Servizi Socio Sanitari distrettuali ed i Servizi del Privato Sociale

∼ Sostegno alla famiglia nei suoi diversi cicli di vita, con particolare attenzione agli anziani e ai figli minori attivando, per i primi, i progetti previsti dalla circolare regionale che prevede il potenziamento degli interventi per i non autosufficienti con un ampliamento e miglioramento delle interconnessioni relazionali ed informatiche tra gli sportelli sociali dei comuni e lo sportello unico del Distretto Socio Sanitario (istituzione, attivazione Unità Valutazione Multidisciplinare Distrettuale), nonché il potenziamento degli interventi del Consultorio giovani, per i secondi, con particolare attenzione all’accoglienza dei giovani a rischio per le nuove sostanze che inducono dipendenza.

∼ Sostegno alla domiciliarità attraverso la valorizzazione del lavoro di cura (familiari care giver e assistenti familiari )

∼ Interventi di prevenzione in stretta collaborazione con i Servizi Socio Sanitari distrettuali

∼ Prevenzione e promozione delle politiche rivolte ad adolescenti e giovani in stretta collaborazione con i Servizi Socio Sanitari distrettuali ed il momdo dell’associazionismo giovanile

∼ Tutela Salute Mentale in stretta collaborazione con il Servizio Territoriale e non, della Psichiatria

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∼ Sostegno e assistenza ai disabili e alle loro famiglie, con particolare riferimento alla vita indipendente e all’autismo in stretta collaborazione con i Servizi Socio Sanitari preposti

∼ Promozione della salute e stili di vita in stretta collaborazione con i Servizi Socio Sanitari distrettuali e provinciali preposti

∼ Formazione e aggiornamento del personale

7. Azioni Previste Nel Triennio 2009/2011

AUTISMO

Anche questa tematica, racchiusa nell’area delle disabilità, è nuova per il distretto ed intende analizzarla seguendo gli obiettivi della Regione. Innanzi tutto, in collaborazione con i Servizi sanitari preposti, si cercherà di capire il fenomeno con uno studio sul territorio distrettuale, per verificarne l’estensione e farne la mappatura. L’interesse a sviluppare modelli di rete di intervento a partire dall’autismo sta nella possibilità di individuare “buone prassi” riutilizzabili anche per altre forme di disabilità. Si rende necessario che i soggetti coinvolti (scuole, famiglie e servizi socio-sanitari) integrino i propri interventi in una modalità di rete e in continua sinergia. A questo proposito si propone la stesura di un “protocollo operativo” che renda l’accesso e l’approccio ai servizi, anche specialistici (U.O.N.P.I.A. per i minori e C.P.S per i maggiorenni) più agevole e che venga snellita la presa in carico Inoltre risulta importante renderli conosciuti e fruibili anche alle famiglie straniere con l’ausilio di mediatori interculturali nei servizi specialistici (coinvolgimento dell’Ente Provinciale). La scuola risulta essere punto importante nel processo di crescita del minore, si dovrebbero dunque prevedere dei corsi di formazione e del materiale utile a questa patologia, in modo che le “buone prassi” per l’integrazione scolastica e sociale dei disabili non vengano disperse. Si intende infatti sensibilizzare all’integrazione socio educativa, anche coinvolgendo le associazioni del terzo e quarto settore eventualmente promovendo una preparazione sulle tematiche della disabilità. L’obiettivo generale dunque è quello di preparare il contesto sociale all’accoglimento di queste situazioni per poter rendere realmente fruibili i diritti di cittadinanza e solidarietà 7.5 Area salute mentale In accordo con quanto previsto dalla D.G.R. n. 8551, non è possibile parlare di salute mentale senza riferirsi all’integrazione socio-sanitaria, che deve essere istituzionale (relativa a collaborazione tra enti e istituzioni diverse: Comuni, ASL, aziende ospedaliere, terzo settore; esiste, in particolare, una disposizione di legge che prevede la sottoscrizione di accordi di programma da parte dell’ASL), gestionale e operativo-funzionale. Saranno pertanto definiti protocolli operativi di raccordo con gli ambiti territoriali di programmazione socio-sanitaria e socio-assistenziale per realizzare percorsi integrati di lavoro in rete a garanzia della continuità assistenziale. Si ritiene inoltre necessario:

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- sostenere azioni preventive, cioè progetti di intercettazione precoce del disagio mentale in età infantile ed adolescenziale oppure evidenziare tematiche specifiche della salute mentale in ottica di educazione ad adeguati stili di vita.;

- coinvolgere maggiormente nel lavoro a rete il terzo settore nell’ottica di attivare processi globali miranti all’inclusione sociale, in special modo attraverso inserimenti lavorativi o lavoro protetto;

- proporre percorsi di presa in carico condivisi e di continuità assistenziale per persone in condizioni di cronicità psichiatrica, anziane e non;

- garantire, a coloro che presentino adeguate condizioni personali e familiari, forme di assistenza tali da consentire la permanenza presso il proprio domicilio;

- favorire l’approccio ai servizi specialistici, adottando strumenti di aggancio e di relazione in grado di intercettare anche persone provenienti da altri contesti socio-culturali, in particolare persone immigrate.

Tutti gli interventi devono avere come denominatore comune il sostegno alla vita quotidiana, la facilitazione dei rapporti col territorio, la cura delle relazioni all’interno della famiglia, la progettazione dell’impiego del tempo della persona. In questo ambito rientrano anche interventi di sollievo e sostegno anche temporaneo per i familiari, spesso sottoposti a forti carichi psicologici per lunghi periodi di tempo. 11. Il Tavolo Terzo Settore Nella stesura dei Piani di Zona, il Distretto di Mantova ha ritenuto fondamentale il concetto della concertazione e ha previsto momenti di confronto tra le varie istituzioni del territorio nell’ottica di affrontare un percorso fin dall’inizio condiviso. Gli incontri si sono svolti secondo il seguente calendario suddiviso per aree tematiche di discussione: 27/02/2009: incontro con Asl per approfondimento integrazione socio - sanitaria 10/03/2009 : area disabili – anziani Partecipanti: Asl, forum terzo settore, diocesi di Mantova, Provincia, Associazioni di volontariato, associazioni sindacali, associazione sucar drom 12/03/2009: area minori/famiglia – immigrazione – emarginazione povertà Partecipanti: Asl, forum terzo settore, diocesi di Mantova, Provincia, Associazioni di volontariato, associazioni sindacali, associazione sucar drom 16/03/2009: area salute mentale Partecipanti: Asl. Associazioni sindacali, forum terzo settore, rappresentante associazioni di volontariato Durante questi incontri sono stati analizzati e condivisi gli obiettivi che il distretto di Mantova intende raggiungere nel triennio 2009 – 2011. I partecipanti, nell’approvare gli obiettivi hanno avanzato delle osservazioni e delle proposte che sono state verbalizzate e recepite dal Consorzio Progetto Solidarietà. Tali osservazioni rappresentano le basi sui cui i tavoli tematici, che saranno convocati periodicamente nel prossimo triennio, dovranno lavorare per sviluppare ulteriormente gli obiettivi proposti.

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PIANO DI ZONA 2009/2011

Distretto di Guidizzolo

Castiglione

Cavriana

Goito

Guidizzolo Medole

Monzambano

Ponti s/Mincio Solferino

Volta M/na

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PSICHIATRIA

o sviluppo di azioni nell’ambito del “tempolibero” o sviluppo di azioni nell’ambito della qualificazione

mirata e collocamento o sviluppo di azioni nell’ambito del mutuo aiuto

- Sviluppare, laddove non sono presenti, o incrementare interventi di prevenzione al disagio (educativa di strada, centro giovanili, sportelli di ascolto, ecc.);

- Creare iniziative di informazione, formazione alla flessibilizzazione e

personalizzazione dei servizi per supportare la potenzialità di cura delle famiglie o di chi si fa carico del lavoro di cura: creazione di gruppi di mutuo-aiuto in collaborazione con l’ASL ed i servizi specialistici attraverso la formazione di persone già coinvolte nella problematica, in grado di continuare successivamente il coordinamento dei gruppi in autonomia.

- Mettere in rete le opportunità di tempo libero esistenti nel distretto: ad esempio

attraverso convenzioni con associazioni sportive. - Sviluppare progetti di inserimento lavorativo con azioni di tutoraggio o

accompagnamento attraverso: 1. relazioni permanenti fra sindacati, organizzazioni d’impresa, cooperazione e

fondazioni, anche attraverso documenti di accordo tra queste realtà finalizzati a facilitare l’attivazione di esperienze in azienda - almeno a scopo di formazione ed indirizzo - per lavoratori che potrebbero essere successivamente assunti all’interno delle cooperative o essere ricollocati nel mondo del lavoro esterno.

Si tratta di attività da raccordare ed integrare con quelle realizzate dalla Provincia, relativamente al coinvolgimento di tutte le strutture interessate al coordinamento delle azioni volte alla creazione di percorsi mirati all’inserimento lavorativo (Enti Locali, ASL, Imprese, Sindacato, Centro per L’impiego, Volontariato, Cooperazione A e B ecc…).

2. Valutare, anche attraverso l’attivazione di un “Tavolo tecnico Lavoro”, le possibilità di miglioramento delle azioni volte all'attivazione di percorsi facilitati d’inserimento nel mondo del lavoro per soggetti in difficoltà, seguiti dai Servizi Sociali dei Comuni e da quelli ASL (Sert, Centro Salute Mentale) Centro per l’impiego e la possibilità di avviare, attraverso appositi istituti di ricerca, una rilevazione delle aziende disponibili ad accogliere persone in percorsi di inserimento lavorativo.

Sollecitare concretamente momenti comuni di confronto sulle tematiche specifiche del disagio e dell’emarginazione, anche al fine di creare, in collaborazione con operatori dei Servizi Sociali e Sanitari, percorsi di formazione di Tutor Aziendali ed istituire alcuni momenti collegiali con gli imprenditori del territorio.

3. Sviluppare l’utilizzo delle cooperative sociali, in particolare di tipo B per la possibilità di fornire servizi al territorio alle stesse condizioni esistenti, utilizzando soggetti

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svantaggiati con forme di lavoro maggiormente stabili nel tempo attraverso le seguenti azioni:

• realizzazione di incontri fra i tavoli tecnici dei Piani di zona e le cooperative sociali di tipo B presenti sul territorio, che consentano di effettuare una raccolta di informazioni sulle attività svolte nel Distretto ed eventuali disponibilità di collaborazioni future e costruire una mappatura delle cooperative sociali di tipo B presenti nel Distretto, delle attività da loro svolte, delle loro capacità;

• creare un raccordo fra le possibilità di attivazione delle cooperative di tipo B e le esigenze di inserimento da parte dei Comuni e ASL, al fine di creare nuove occasioni di affidamento a questi enti di servizi pubblici.

RIASSUMENDO: Favorire interventi a favore di persone con disagi mentali, attraverso una adeguata programmazione formativa ed informativa, di rapporto con la società e le famiglie di inserimento lavorativo per azioni rivolte a:

OBIETTIVI AZIONI COLLABORAZIONISUPPORTO EDUCATIVO ALLA QUOTIDIANITA’

supporto educativo nell’ ambito di progetti individualizzati elaborati in équipe multidisciplinari, per il reinserimento sociale e l’accompagnamento nella gestione della quotidianità attraverso l’utilizzo di operatori appositamente formati (ASA ed educatori professionali)

Servizi specialistici (CPS, SERT, ASL) Servizi sociali di base

INSERIMENTO LAVORATIVO

attivazione Borse Lavoro creazione di un tavolo tecnico lavoroper il rafforzamento e incremento dei legami con partners sensibili e interessatialle problematiche dell’esclusione.

Cooperative sociali servizi sociali comunali, servizi specialistici, sindacati e imprese Centro per l'Impiego

TEMPO LIBERO inserimento degli utenti in gruppi orientati alla socializzazione anche attraverso l’attivazione di convenzioni con le associazioni sportive

Associazioni sportive; cooperative sociali; organizzazioni di volontariato

SOSTEGNO FAMILIARE

attivazione di specifici Gruppi di Auto Mutuo Aiuto in collaborazione con l’ASL ed i servizi specialistici attraverso la formazione di persone già coinvolte nella problematica, familiari e non, in grado di continuare successivamente il coordinamento dei gruppi in autonomia.

ASL Servizi specialistici Amministrazioni comunali parrocchie

CONSULENZA TECNICA

Avvio e collaborazione con l’Ufficio di Protezione Giuridica dell’ASL e relativo raccordo con i servizi sociali di base e le associazioni presenti sul territorio

ASL Servizi sociali territoriali Associazioni territoriali Giudice tutelare presso il Tribunale Ordinario

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Piano di Zona Ambito Distrettuale

Triennio 2009-2011

Comune Acquanegra sul Chiese;

Comune di Asola; Comune di Canneto sull’Oglio;

Comune di Casalmoro; Comune di Casalromano;

Comune di Castel Goffredo; Comune di Casaloldo; Comune di Ceresara;

Comune di Gazoldo degli Ippoliti; Comune di Mariana Mantovana;

Comune di Piubega; Comune di Redondesco;

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NDICE 1. Principi e finalità p. 4

1.1 Principi 1.2 Le finalità 1.3 I bisogni sociali prioritari emergenti

1.3.1 La famiglia 1.3.2 Emergenza lavoro

2. Elementi di verifica del Piano precedente…………………………………………… p. 8 2.1 Obiettivi del Piano di Zona 2006-2008 2.2 Valutazione degli obiettivi del Piano di Zona2006-2008

3. Dati del Distretto……………………………………………………………………… p. 13 3.1 Dati demografici 3.2 Dati sui servizi

3.2.2 I servizi dell’ambito territoriale 3.2.3 Il Terzo Settore nel distretto di Asola 3.2.4 Consuntivo 2007 per comune 3.2.5 Tutela minori 3.2.6 Buoni e voucher sociali 2008

4. Obiettivi strategici e priorità di intervento del sistema governance del distretto……. … p. 38 4.1 Assemblea dei Sindaci 4.2 Ufficio di Piano

4.2.1 Struttura organizzativa dell’Ufficio di Piano 4.3 Attività di integrazione e coordinamento con l’ASL.

4.3.1 Servizio di tutela minori 4.3.2 l’attivazione dell’UVMD

4.4 L’integrazione con l’attività della Provincia di Mantova 4.5 Sistema informativo distrettuale 4.6 Tavolo tecnici e Tavolo di rappresentanza del Terzo Settore

5. Il processo di costruzione del Piano di Zona……………………………………………………p. 49 5.2 Il segretariato sociale 5.3 Le modalità di accesso al sistema dei servizi 5.4 I titoli sociali 5.5 Gli interventi di prevenzione e di contrasto dei fattori di rischio 5.6 Il governo delle unità d’offerta sociali consolidate o in fase di sviluppo

6. Il sistema di finanziamento del Piano di Zona…………………………………………….……p. 56

6.1 La quantificazione del fabbisogno

7. La valutazione del Piano…………………………………………………………………p. 58

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PREMESSA

“ Dal 2002 ad oggi le due programmazioni territoriali dell’Ambito Distrettuale di Asola, in conformità alle linee normative in essere, prima a carattere nazionale e poi regionale, si sono unicamente orientate a dare garanzie, ad offrire informazione e servizi, mettendo a disposizione risorse finanziarie ed umane.

Finalità unica e continuativa della programmazione la condivisione di offrire, ai cittadini dei Comuni appartenenti al nostro territorio distrettuale, le migliori condizioni di vita cercando di evitare il più possibile gravami burocratici ed amministrativi, cercando di rimuovere i costi sociali a carico delle nostre comunità.” Il Responsabile del

Settore Servizi alla persona Dott. Corrado Lodi

1. PRINCIPI E FINALITÀ 1.1 I Principi L’art. 18 della L.R. 3/2008 definisce il Piano di Zona come lo strumento della programmazione in ambito locale della rete d’offerta sociale e dell’attuazione dell’integrazione tra la programmazione sociale e la programmazione sociosanitaria in ambito distrettuale, anche in rapporto al sistema della sanità, dell’istruzione e della formazione, della casa e del lavoro. Il Piano di Zona si configura dunque come lo strumento privilegiato per conseguire forme di integrazione tra le varie politiche mediante l’analisi dei bisogni, la definizione delle priorità, la gestione innovativa, flessibile e partecipata del sistema di offerta. L’approvazione della Legge 328/2000 ha assunto una precisa funzione di riordino e di aggiornamento delle responsabilità e delle modalità programmatorie e gestionali dei servizi sociali. Le linee di forza che essa ha introdotto e che dovranno trovare una declinazione locale si possono così sintetizzare: • passare dall’ottica della prestazione sociale disarticolata all’ottica del progetto, che considera la persona nella sua globalità; • passare dalla centralità del servizio o dell’operatore alla centralità dell’utente con propri bisogni, proprie domande e strategie;

217

• stimolare le esperienze di solidarietà locale per passare da un concetto di azione diretta dell’Ente pubblico al principio di “regia” dell’Ente pubblico in un panorama di nuovi attori, verso la costruzione di una rete per la lettura e la risposta ai bisogni. 1.2 Le finalità Le finalità poste dalle linee regionali per il terzo triennio sono le seguenti: - muovere ulteriormente verso la programmazione integrata degli obiettivi e degli interventi di

ambito; - migliorare l’integrazione delle politiche ( sociosanitarie e per la famiglia); - orientare il sistema di interventi e servizi verso un welfare promozionale. L’ambito distrettuale di Asola intende specificare le modalità di interpretazione del termine welfare promozionale, in quanto, in relazione all’analisi e alla valutazione del Piano dello scorso triennio, oggi risulta necessario contestualizzare il significato come un sistema di welfare partecipato, in cui favorire processi di reale partecipazione alla programmazione delle unità di offerta sociale da parte del Terzo Settore e altri soggetti del territorio, processo avviato nel corso degli ultimi tre anni ma ancora in fieri. 1.3 I bisogni sociali prioritari emergenti L’Assemblea Distrettuale dei Sindaci dell’ambito di Asola è consapevole che un triennio di attività non permette di affrontare la complessità dei fenomeni sociali e delle manifestazioni del nostro tempo, segnato da un disorientamento, dall’incertezza e da un sentimento di insicurezza radicato nella fluidità dei legami sociali. Questa incertezza contribuisce in maniera sostanziale a consolidare il processo di individualizzazione, che rischia di dividere anziché unire, mentre l’idea di interessi e beni comuni diventa sempre più evanescente. 1.3.1 La famiglia A fronte di questa rappresentazione della società è necessario richiamare l’attenzione sul sistema famiglia come: – elemento trasversale a tutte le diverse tipologie di target, destinatari di ipotetici e possibile interventi; – luogo di cura in grado di esprimere un proprio potenziale di risorse sociali e di farsi carico dei propri componenti in situazione di disagio; – soggetto attivo che, anche mediante la propria capacità di scelta, è chiamata a entrare in nuove forme di relazione con i servizi, con le strutture e con l’intera comunità. La famiglia è il nodo della rete sociale, è essenziale per la strutturazione dell’identità personale del singolo ed è indispensabile alla protezione sociale della persona; rappresenta quindi lo spazio nel quale si acquisiscono modelli cognitivi, affettivi, relazionali che il bambino consolida e riprodurrà nella sua vita. L’attività di cura è la principale risorsa che le famiglie mettono in campo per consentire lo sviluppo dei propri congiunti. Le strategie che oggi comunemente le famiglie adottano per fronteggiare i bisogni di accudimento e di cura dei loro membri sono:

- richiesta di sostegno ai nonni laddove le reti parentali sono presenti; - in assenza di reti formali, le famiglie possono appoggiarsi a reti informali e servizi

218

pubblici o privati; - farsi carico in modo autonomo di tutti i bisogni che non trovano soddisfazione

altrimenti. Tra le cause più frequenti che sottendono a difficoltà familiari relative ai compiti di accudimento e di sviluppo nei confronti dei figli e congiunti, rileviamo:

- l’indebolimento delle tradizionali reti di solidarietà intra ed extra-familiari; - un mercato del lavoro sempre più competitivo e selettivo; - la difficoltà di accesso al mercato del lavoro per alcune tipologie di persone; - la difficoltà ad acquisire una stabilità nel rapporto di lavoro con la conseguente

sicurezza economica; - la difficoltà a usufruire dei servizi, in strutture pubbliche o private, di appoggio per le

famiglie come asili nido, centri diurni per anziani, (per carenza di posti, rigidità di orario, rette onerose);

- difficoltà per i giovani qualificati a reperire un’attività lavorativa nel territorio di competenza dell’ambito distrettuale.

Le “fatiche” relazionali, organizzative, economiche interne alla famiglia talvolta non permettono un clima adeguato alla crescita serena ed equilibrata dei figli. La realtà sociale si sta modificando rapidamente e non si può solo parlare di famiglia considerando un unico modello di nucleo familiare; si incontrano infatti nuclei monogenitoriali, famiglie allargate, coppie separate, ma anche famiglie multietniche o famiglie straniere con abitudini e culture molto differenti. Analisi e ricerche del malessere familiare concordano sull’ipotesi che esiste una correlazione strettissima tra l'isolamento della famiglia e il suo disagio. La famiglia, carente di una cultura pedagogico-sociale, non collegata con reti amicali, di comunità di pari esperienza, non facilitata da adeguate competenze e disponibilità, non può che rinchiudersi su se stessa, con il rischio di manifestare iperprotezione verso i figli o al contrario di non trasmettere totalmente le regole e le norme sociali. I possibili problemi che si possono ascrivere presumibilmente ai bambini e giovani appartenenti al sistema familiare e connessi alla loro attuale situazione nel qui e ora possono essere: □ mancanza di strumenti che consentono di riconoscere (dare un nome) e gestire/modulare le proprie emozioni in contesti di vita relazionali; □ mancanza di una figura educativa genitoriale autorevole, che riqualifichi e accompagni le esperienze relazionali dei figli e favorisca una rielaborazione dell’esperienza stessa. I possibili problemi che si possono ascrivere verosimilmente agli adulti/genitori e connessi alla loro attuale situazione nel qui e ora possono essere: □ mancanza di conoscenza dei bisogni (emotivi) dei giovani e bambini; □ ridotta consapevolezza degli effetti e delle conseguenze del proprio ruolo educativo; □ mancanza di consapevolezza della propria funzione genitoriale insostituibile, cui consegue frequentemente un’eccessiva e facile delega della funzione educativa; □ mancanza di attitudine/propensione a porsi domande sulle proprie scelte; □ mancanza di strumenti/strategie relazionali che sostengano l’azione educativa, cui consegue l’uso frequente di violenza fisica, di ricatti affettivi, poca coerenza; □ fragilità dei modelli educativi; □ mancanza di un processo di interiorizzazione dei modelli educativi. Questa condizione del sistema - famiglia, oggi luogo di risorse, ma anche crocevia di profonde solitudini e sofferenze, suggerisce agli amministratori ed ai tecnici di individuare strategie volte a supportarlo, affinché recuperi il ruolo di comunità educante.

219

Il Piano di Zona per il triennio 2009-2011 si propone di compiere un’ulteriore evoluzione rispetto al gravoso e continuo compito di ricomposizione della frammentarietà degli interventi che ruotano attorno alla famiglie e ai suoi componenti, spesso considerati solo come utenti di singole e differenziate prestazioni. La centralità della persona e il valore dei legami di comunità sono gli assunti che sostengono queste linee d’intervento. Si tratta quindi di superare una logica di servizio chiuso, incentrato solo sulla prestazione alla persona, indipendentemente dal contesto relazionale e di comunità in cui è inserita, per concepire un’idea di servizio rivolto alle fasce sociali deboli, a partire dalla relazione e dai legami con il sistema familiare di appartenenza in riferimento al territorio. La novità nell’individuazione di bisogni, obiettivi e priorità, dovrà essere rappresentata dal considerare il sistema - famiglia al centro della programmazione e degli interventi di promozione della qualità della vita, prevenzione, sostegno e assistenza. Le azioni previste dovranno essere sviluppate in una logica di forte integrazione inter-istituzionale e operativo-funzionale, nonché di inclusione e di coesione sociale. Appare infatti determinante promuovere la messa in rete dei soggetti che operano sui territori per sviluppare iniziative e nuove opportunità a sostegno delle famiglie, con particolare riguardo a maternità e lavoro, disagio adolescenziale e giovanile, abbandono scolastico, rapporti intergenerazionali, aggregazione. Un’attenzione specifica andrà rivolta a quelle aree (immigrazione, nuove povertà, grave emarginazione), che oggi rappresentano un’emergenza sociale. In tema di inclusione sociale, il Piano di Zona dovrà garantire una regia in grado di uniformare le azioni rivolte a specifiche fasce di utenza con quelle previste per tutte le categorie di cittadini che hanno problemi di reinserimento, contrastando tanto il fenomeno della recidiva quanto l’insorgere di tensioni nel contesto sociale, nella logica delle pari opportunità e nel rispetto della programmazione locale. (Linee di indirizzo per la programmazione dei Piani di Zona – 3° triennio – 2009-2011). 1.3.2 Emergenza lavoro Dall’analisi recente effettuata dall’Istat, si evidenzia, a livello nazionale, una crescita quasi nulla dell’occupazione sostenuta dalla sola componente straniera. Si segnala il dato positivo relativo all’andamento dell’occupazione femminile la cui crescita (+1,2%) contrasta nettamente con la performance negativa dell’occupazione maschile. (-0,6%); La dinamica occupazionale risente della crisi soprattutto nei settori dell’industria in senso stretto e dell’agricoltura. La disoccupazione risulta in netta crescita tendenziale del 7,3%, soprattutto nel Nord e tra gli uomini. L’anno 2008 si è caratterizzato per il continuo e sostanziale rallentamento della crescita occupazionale; nel quarto trimestre il numero di occupati è risultato pari a 23.349 mila unità, con una crescita quasi nulla rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente (+0,1%, pari a 24mila unità); in termini destagionalizzati la variazione assume segno negativo rispetto al trimestre precedente (-0,2%). La pur modesta crescita occupazionale è la risultante del calo dell’occupazione della componente italiana (-256mila) e dall’aumento della componente straniera (+280 mila unità). Il tasso di occupazione della popolazione tra 15 e 64 anni diminuisce, rispetto a un anno prima, di tre decimi di punto, portandosi al 58,5%. Il numero delle persone in cerca di occupazione ha raggiunto, nel 4° trimestre del 2008, le 1.775 mila unità con una crescita del 7,3% rispetto al periodo corrispondente del 2007 (+120mila unità), con un aumento particolarmente elevato nel Nord (+16,6%, +64 mila). (Istat - Rilevazione continua sulle forze di lavoro condotta tra il 29 settembre ed il 28 dicembre 2008).

220

In considerazione della situazione complessa e critica che riguarda il mondo del lavoro che direttamente coinvolge tutti i cittadini, sarà necessario monitorare il fenomeno nel territorio del distretto, ipotizzare e attivare strategie volte a ridurre gli effetti della crisi. Si ritiene realistico e imprescindibile agire sulle relazioni tra famiglia e lavoro, in quegli spazi del sociale in cui i due mondi si intrecciano. La relazione tra famiglia e lavoro è fondamentale sia per la qualità del lavoro che per la qualità della vita e per il benessere degli individui e delle famiglie, soprattutto nei momenti critici. Il piano di zona, quale documento di programmazione delle politiche sociali, ad oggi non prevede azioni specifiche volte al fronteggiamento di tale emergenza, tuttavia, gli amministratori e i tecnici manterranno alto il livello di attenzione in particolare rispetto alla ripercussioni, che tale fenomeno potrà avere sulle fasce deboli della popolazione residente nei comuni del distretto.

221

2. ELEMENTI DI VERIFICA DEL PIANO PRECEDENTE 2.1 Obiettivi del Piano di Zona 2006- 2008 Gli obiettivi del Piano di Zona 2006-2008 erano i seguenti:

A. sviluppo delle forme di gestione associata del sistema dei Servizi e degli interventi; B. realizzazione delle attività finalizzate alla partecipazione: Tavolo del Terzo Settore e

Tavoli tematici; C. potenziamento e qualificazione degli interventi sulla domiciliarità a sostegno degli

anziani e dei disabili; D. potenziamento e qualificazione degli interventi sulla domiciliarità a sostegno dei

minori e delle loro famiglie; E. potenziamento delle iniziative a favore degli stranieri; F. potenziamento delle iniziative a favore dell’emarginazione sociale, povertà e

dipendenze.

2.2 Valutazione degli obiettivi del Piano 2006-2008 Per la valutazione degli obiettivi del Piano 2006-2008 si rimanda alla tab. 1, che, a partire dalle indicazioni contenute nelle Linee di indirizzo per la programmazione dei Piani di Zona – 3° triennio – 2009-2011 (La valutazione dei risultati del triennio 2006-2008 punto 1) riporta gli obiettivi del Piano precedente e gli indicatori di risultato, evidenziando i risultati ottenuti. Nell’ultima colonna abbiamo riportato le linee direttrici del sistema di welfare 2009-2011, secondo le linee guida, al fine di individuare il livello di congruenza fra ciò che è stato realizzato e ciò che la Regione richiede per la realizzazione degli obiettivi per la prossima triennalità.

222

GLI OBIETTIVI DEFINITI PER LA VALUTAZIONE

secondo le linee guida della Regione

Lombardia

OBIETTIVI DEL PIANO DI ZONA

2006-2008 INDICATORI DI RISULTATO RISULTATI OTTENUTI

LINEE DIRETTRICI DEL SISTEMA DI WELFARE

2009-2011 secondo le linee guida

della Regione Lombardia

A.1 Consolidamento del Fondo di Solidarietà rispetto ai costi sostenuti nell’esercizio precedente con risorse derivanti dal FNPS

Consolidamento e incremento

Il Piano dovrà prevedere la destinazione del Fondo di Solidarietà per tipologia di intervento, le modalità di accesso da parte dei comuni, le modalità di utilizzo e, annualmente, la dotazione finanziaria

A.2 Istituzione del Gruppo di lavoro degli Assistenti Sociali per tutti i Comuni del Distretto.

Istituito Il governo delle unità d’offerta sociali consolidate o in fase di sviluppo

A.3 Creazione di una Commissione integrata Comuni – Azienda Ospedaliera - Azienda Sanitaria Locale - Istituto Superiore ‘Falcone’ di Asola per attività di prevenzione del disagio giovanile

La Commissione non è stata istituita. L’attività di prevenzione è svolta dall’Associazione Alba

Interventi di prevenzione e di contrasto dei fattori di rischio (art.18 comma 3)

A.4 Realizzazione iniziative per la prevenzione del disagio giovanile in ambito distrettuale

No Interventi di prevenzione e di contrasto dei fattori di rischio (art.18 comma 3)

A.5 Creazione Gruppo di lavoro misto Comuni - ASL per lo studio del nuovo sistema di gestione della delega minori

Attivazione di una Commissione di lavoro per la definizione del sistema di gestione tutela minori

Il governo delle unità d’offerta sociali consolidate o in fase di sviluppo

A.6 Creazione dell’èquipe tutela minori del Distretto per la gestione delle attività inerenti la delega minori

Equipe attivata. Il governo delle unità d’offerta sociali consolidate o in fase di sviluppo

1.Costituzione di un fondo di solidarietà tra Comuni associati

A Sviluppo delle forme di gestione associata del sistema dei Servizi e degli Interventi

A.7 Accordo di programma con l’Amministrazione provinciale per la gestione delle funzioni di autorizzazione al funzionamento

L’Amministrazione provinciale non è giunta a un accordo

Criteri di accreditamento delle unità di offerta

223

A.8 Creazione dell’èquipe tecnica per la gestione delle attività inerenti l’autorizzazione al funzionamento. Creazione di un servizio distrettuale per le attività di convenzionamento.

Non attivato

A.9 Ampliamento e qualificazione dell’attività distrettuale di telesoccorso

Attivato attraverso una convenzione valida fino all’anno 2012

Criteri di accreditamento delle unità di offerta entro il 31.12.2009

B.1 Consolidamento del Servizio Sociale Professionale del Distretto, con attivazione di un gruppo tecnico territoriale

Attivato gruppo tecnico e nel contempo consolidato il Servizio Sociale

B.2 Erogazione dei titoli sociali in base agli indicatori individuati per le situazioni di fragilità sociale

Effettuata erogazione dei titoli sociali, in base a regolamenti prevalentemente comunali

2. Consolidamento del sistema dei titoli sociali

B. Consolidamento del sistema dei titoli sociali: buoni sociali – voucher sociali

B.3 Rilevazione dei risultati raggiunti attraverso l’attivazione di titoli sociali sulle situazioni di fragilità sociali

Effettuata

Sviluppare un approccio qualitativo, che posizioni sempre di più i titoli sociali in una logica di complementarietà, di integrazione e di rafforzamento del sistema di offerta

C.1 Elaborazione e presentazione dei risultati del questionario sui bisogni sociali e relativa restituzione alle parti sociali interessate

Elaborazione questionario e restituzione alle parti sociali

C.2 Attivazione di un Gruppo di studio costituito da Comuni e soggetti del Terzo Settore per la realizzazione del Tavolo di rappresentanza

Attivazione di un organo di coordinamento dei soggetti no-profit

3. Costituzione di Tavoli tecnici e del Terzo Settore

C. Realizzazione delle attività finalizzate alla partecipazione: Tavolo del Terzo Settore e Tavoli tematici

C.3 Gruppo di studio costituito da Comuni e soggetti del Terzo Settore-associazionismo per la realizzazione dei Tavoli tematici

Attivazione dei Tavoli tematici (anziani, disabili, minori e famiglia, stranieri, emarginazione e nuove povertà )

I Tavoli tematici e i Tavoli di rappresentanza del Terzo Settore: devono essere previsti come momenti stabili lungo tutto il percorso della attuazione del Piano di Zona, dalla costruzione, ai diversi momenti delle fasi di valutazione

D.1 Attivazione in tutti i 12 Comuni dei servizi domiciliari per anziani e disabili Attivati in 11 Comuni

D.2 Accordi di integrazione tra i servizi territoriali e le Strutture residenziali Attivato un accordo sperimentale

4. Attivazione titoli sociali: interventi domiciliari a favore di anziani e disabili

D. Potenziamento e qualificazione degli interventi sulla domiciliarità a sostegno degli anziani e dei disabili D.3 Incremento dei Servizi complementari

(pasti a domicilio, telesoccorso, trasporto) Incremento del 15%

Sostegno alla domiciliarità attraverso la valorizzazione del lavoro di cura

224

E.1 Qualificazione del servizio domiciliare attraverso il collegamento e l’integrazione con le altre unità di offerta di tipo aggregativo e/o educativo

Realizzato

E.2 Aumento delle prestazioni dei Servizi di tipo aggregativo, anche in ambito scolastico

Attivati servizi dopo scuola

E.3 Attivazione di voucher per i Servizi Nidi - Famiglia Attivato

5. Attivazioni titoli sociali: interventi domiciliari a favore di minori e famiglia

E. Potenziamento e qualificazione degli interventi sulla domiciliarità a sostegno dei minori e delle loro famiglie

E.4 Attivazione di una iniziativa distrettuale a sostegno della genitorialità e della famiglia in difficoltà

Attivato

Interventi di promozione e supporto alla genitorialità e al protagonismo familiare

F.1 Attivazione a livello distrettuale del servizio di Sportello di segretariato sociale per stranieri

Attivati n.2 sportelli 6. Iniziative a favore degli stranieri

F. Potenziamento di iniziative a favore degli stranieri F.2 Creazione del Tavolo Tecnico per

l’area stranieri Attivato

G.1 Creazione gruppo di lavoro distrettuale per lo studio sulle nuove povertà – emarginazione - dipendenze

Attivato

G.2 Attivazione a livelli distrettuale degli interventi a sostegno dei soggetti a rischio di emarginazione, con particolare riferimento lavorativo (borse lavoro-tirocinio)

Attivato

G.3 Creazione del Tavolo tecnico con i Comuni del Distretto, con il Servizio Dipendenze dell’ASL e il Terzo Settore

Non Attivato

7. Iniziative a favore dell’emarginazione sociale, povertà e dipendenze

G. Potenziamento

G.4 Attivazione di un gruppo di lavoro misto tra rappresentanti dei Comuni, Servizi dell’ASL, privato sociale, ALER di Mantova

Non Attivato

Tab. 1 Obiettivi del Piano precedente, indicatori di risultato e risultati ottenuti.

225

3. DATI DEL DISTRETTO L’analisi dei bisogni e la mappa delle risorse rappresentano elementi conoscitivi territoriali – locali imprescindibili dall’attività di programmazione, in quanto consentono di costruire il profilo della comunità e di individuare gli obiettivi e le priorità di intervento. La conoscenza dei bisogni e delle risorse presenti nell’ambito territoriale, consente di tracciare i punti di debolezza e di forza, offrendo spunti operativi di intervento nella programmazione zonale. L’analisi dei bisogni comporta una duplice lettura: - lettura quantitativa sul dato socio-demografico della popolazione del Distretto e su fasce di

popolazione, rilevando il dato generale sui residenti (divisi per sesso, età, provenienza), sulle tipologie familiari, sul movimento naturale della popolazione (indice di natalità, mortalità e di movimento migratorio)e sullo sviluppo della dinamica occupazionale;

- lettura qualitativa sulla conoscenza del disagio e delle future emergenze sociali, attraverso processi di analisi e di interpretazione dei dati in grado di trasformarli in informazioni, procedendo alla conoscenza di eventuali processi di emarginazione e di isolamento.

Le Fonti di riferimento per la raccolta dei dati demografici sono gli Uffici anagrafici dei singoli Comuni del Distretto, le pubblicazioni della Provincia di Mantova, i dati ISTAT, la Camera di Commercio di Mantova. Se da un lato l’analisi dei bisogni e delle risorse è un’attività conoscitiva, in grado di fotografare il profilo della comunità territoriale, dall’altro è parte integrante del processo di valutazione ex ante (momento valutativo di supporto nella costruzione di un programma) e della valutazione ex post. Nel lavoro di programmazione la lettura del contesto di riferimento contribuisce a indicare il livello di fattibilità sugli interventi previsti, di rilevanza del problema, di opportunità, di interesse.

226

AREA SALUTE MENTALE

Tab. 22 – Soggetti residenti nel distretto seguiti dall’UOP n. 26-anno 2006 Fonte dati forniti dall’UOP N.26

Fonte dati forniti dall’UOP N.26

Tab. 23 – Soggetti residenti nel distretto seguiti dall’UOP N.26-anno 2008 Dai dati forniti si rileva che in prevalenza i soggetti seguiti sono donne, fenomeno che è consolidato in tutte le fasce d’età ad eccezione dei più giovani. L’intervento dei Comuni è rivolto prevalentemente al sostegno e integrazione delle attività e funzioni svolte dall’Unità di Psichiatria, che ha avviato, ormai da tempo, prassi operative con i Servizi Sociali dei Comuni. Sono state sperimentate altresì collaborazioni con l’Associazione “Alba” di Castel Goffredo, che si occupa della prevenzione delle problematiche della malattia mentale, anche attraverso il coinvolgimento dei familiari e del territorio per promuovere iniziative che favoriscano l’integrazione delle famiglie, al cui

020

40

60

80

100

120

140

< 24

24-34

35-44

45-54

55-64

>64fasce

d'età

femmina maschi

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100

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< 24

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55-64

>64fasce

d'età

femmina maschio

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interno si affrontano problemi psichiatrici, e l’apertura al territorio di attività di conoscenza e scambio.

3.2.3 Il Terzo Settore nel Distretto di Asola È sicuramente complesso e difficile dare una rappresentazione di un fenomeno che coinvolge numerosi soggetti presenti nel nostro territorio. I soggetti del terzo settore sono attivamente coinvolti nella programmazione, progettazione, realizzazione del sistema locale dei servizi sociali a rete, nell’indicazione delle priorità e dei settori di innovazione attraverso la concertazione delle risorse umane e finanziarie locali. (§ art. 5 l.328/2000) Il processo di integrazione avviato con i soggetti afferenti al terzo settore è finalizzato ad aumentare e valorizzare i processi di conoscenza, scambio e collaborazione tra le diverse organizzazioni, secondo i principi di pluralismo, democraticità e solidarietà . Il percorso implementato nel triennio.2006-2008 ha favorito il reciproco arricchimento di idee, proposte, esperienze sostenendo lo sviluppo del Terzo Settore, valorizzando l'attitudine e le specifiche competenze delle singole organizzazioni Si riportano pertanto le principali azioni effettuate nel triennio per promuovere, favorire e ampliare la partecipazione del Terzo Settore nella realizzazione del sistema dei servizi. Gli organismi della partecipazione Dal 2007 sono stati attivati i Tavoli di Settore con l’obiettivo di favorire il massimo coinvolgimento di tutti i soggetti che lavorano ed intervengono in ambito distrettuale; sono stati attivati questi Tavoli tematici: minori e famiglie, anziani, emarginazione e nuove povertà, disabili e stranieri. Nel biennio 2007-2008 si è lavorato particolarmente alla ricognizione dell’esistente per condividere con tutti i soggetti le dinamiche e le interazioni tra i diversi servizi/unità d’offerta del nostro Distretto. Vi sono state difficoltà per alcuni Tavoli (minori e famiglie) dovuta alla complessità e varietà delle Istituzioni che dovevano essere rappresentante, rischiando peraltro la paralisi delle iniziative; per altri invece le incertezze derivavano (es. Tavolo stranieri) dalla esiguità dei soggetti che rappresentano la tematiche. Per il Tavolo anziani è stato possibile attivare un lavoro continuativo di programmazione che ha portato all’elaborazione di una proposta d’interevento sull’area anziani presentata nell’assemblea distrettuale del 30.06.2008. Nel prossimo triennio andranno rivisitate sia la composizione che le modalità di lavoro dei Tavoli per renderle effettivi strumenti di sostegno alla programmazione del Tavolo di Rappresentanza del Terzo Settore e dell’Assemblea dei Sindaci. Così come indicato dalle circolari regionali, con la nomina dei componenti del Tavolo di Rappresentanza del Terzo Settore, nel nuovo triennio, si andrà a costituire una delle componenti fondamentali, assieme all’Assemblea Distrettuale e all’Ufficio di Piano, nella programmazione e realizzazione del sistema di unità d’offerta e di servizi nel Distretto.

228

Il Terzo Settore e la gestione delle unità d’offerta Nel capitolo precedente appare evidente come ormai in tutti gli ambiti vi sia una marcata presenza del Terzo Settore. Una più attenta lettura ci fornisce la possibilità di definire e differenziare due modelli di gestione: - la gestione diretta ed esclusiva di unità d’offerta ad alta complessità, che preveda

l’erogazione di attività sia sociali che sanitarie, come ad esempio le RSA, CDD, CSS; - l’attività di gestione, in convenzione con l’Ente Pubblico, di servizi e strutture socio -

assistenziali. Si tratta della modalità di gestione maggiormente presente nel nostro territorio e si riscontra in molte aree d’intervento ( minori, anziani, stranieri e disabili).

Il Terzo Settore e la sperimentazione di nuove attività e la prevenzione Il Piano di Zona, a partire dall’anno 2008, ha avviato una sperimentazione in merito alle attività di prevenzione (ex legge 285/97) nell’area minori e famiglie, coinvolgendo in modo diretto quei soggetti del Terzo Settore che erano interessati a svolgere attività in questo ambito. L’iniziativa distrettuale si è inserita su una linea da tempo sperimentata da alcuni soggetti del Terzo Settore, soprattutto nell’area minori, disabili e salute mentale. Ci si riferisce in particolare alla creazione di momenti di aggregazione, socializzazione e di apertura sul territorio di servizi a favore delle famiglie con particolari difficoltà, ma anche ad iniziative di informazione e formazione dei cittadini riguardo ai problemi educativi e sociali della famiglia. Nel nuovo triennio, alla luce delle indicazioni programmatorie dell’Azienda Sanitaria Locale e degli altri soggetti che si occupano di prevenzione, appare molto importante sottolineare come l’Ufficio di Piano possa diventare punto di riferimento distrettuale, inteso come raccordo/snodo di tutto ciò che afferisce alla programmazione delle attività preventive.

229

Il Terzo Settore e il volontariato per la comunità locale Nell’ultimo biennio molte associazioni di volontariato hanno dato avvio ad un complesso percorso formativo, con il supporto del Centro Servizi per il Volontariato, con l’obiettivo di creare sinergie forti sul territorio, anche in collaborazione con gli altri soggetti, per dare risposte sempre più aderenti ed efficaci in una logica di sussidiarietà orizzontale. In particolare sembra molto efficace il lavoro di alcuni Organismi finalizzato alla formazione del Coordinamento dei Soggetti no Profit del Distretto di Asola. Questo progetto potrebbe diventare un punto di riferimento nelle modalità organizzative e programmatorie del Distretto di Asola.

3.2.4 Consuntivo 2007 ambito distrettuale: valutazioni ed indicazioni in merito alla spesa Le fonti di finanziamento I costi degli interventi e servizi in ambito sociale, desunti dal consuntivo 2007, sono stati finanziati secondo lo schema seguente:

Fonte di finanziamento % Bilanci comunali 62% Retta utenza 20% Fondo sociale regionale 9% Fondo nazionale politiche sociali 8% Altre fonti di finanziamento 1% Tab 24 – Fonti di finanziamento dei servizi Fonte: consuntivo 2007

Come si evince dalla tabella, l’onere più consistente rimane a carico dei Bilanci Comunali, mentre 1/5 delle spese provengono dalla compartecipazione dell’utenza. Tenuto conto che l’intervento di Stato e Regione si attesta al 17% della spesa complessiva, risulta evidente che la programmazione finanziaria dovrà essere modulata principalmente sulle risorse dei Comuni e sulla loro capacità di far fronte ai bisogni della cittadinanza. Tipologia di spesa

Questa analisi avviene su due livelli: da una parte la spesa per macroaree, dall’altra la percentuale di costo per tipologia di servizi.

230

Tab. 25- Aree di intervento e spesa

Le due macroaree che registrano la spesa maggiore sono anziani e minori/famiglia, quest’ultima da sola assorbe più del 45% della spesa dei dodici Comuni dell’ambito di Asola. Dall’analisi dettagliata degli interventi si evidenzia come la spesa sia utilizzata, in via prioritaria, per la gestione dei Servizi della Prima infanzia (Nidi, Micronidi, Nidi Famiglia) notoriamente costosi per i rapporti di personale necessari.

Tab. 26- Tipologia di servizi e spesa L’intervento domiciliare sia per quanto riguarda l’area anziani che per i minori risulta relativamente poco “finanziato”, in particolare questo aspetto è evidenziato anche dai dati relativi all’utilizzo dei servizi. Le politiche dell’ultimo triennio hanno potenziato l’attività del Servizio sociale e del segretariato sociale per le quali viene messe a disposizione più del 10% del budget distrettuale complessivo.

14,07

10,96

45,15 0,71 1,37 0,23 1,64

15,61

10,26

Anziani

Disabili

Minori/famiglia

Immigrazione

Emarginazione/povertà

Dipendenze

Salute mentale

Servizi sociosanitari integratiServizio sociale e Segretariato sociale

72%

19%

2% 7% Serviziterritoriali/domiciliariServizi residenziali

Interventi di tutelanell’area minori

Interventi di natura economica

231

3.2.5 Tutela Minori I dati riferibili all’area Tutela Minori dei 12 Comuni del Distretto di Asola al 31/09/2008 comprendono informazioni relative al numero di casi di minori in situazione di rischio/pregiudizio o abbandono, segnalati da Servizi, soggetti istituzionali o personali, alla Procura presso il Tribunale per i Minorenni o il Tribunale Ordinario, e per i quali, tali soggetti, attraverso decreto / ordinanza o provvedimento, hanno:

- disposto l’affido a tempo pieno o parziale, endo o etero familiare; - disposto o prescritto l’inserimento in comunità o l’assistenza domiciliare; - incaricato l’Ufficio Tutela Minori comunale di svolgere diagnosi sociale o indagine

psico-sociale, di monitorare l’andamento del progetto di affido, di vigilare sull’osservanza di determinate prescrizioni (da parte delle figure tutelanti e/o titolari di funzioni educative o da parte del minore sottoposto a provvedimento di messa alla prova).

Il dato sul numero dei casi è stato discriminato in base a determinati Item in modo da ottenere un feedback interpretativo sugli stessi. I minori in carico all’Ufficio Tutela Minori dei Comuni del Distretto di Asola al 31/09/2008 sono 43, di cui 19 di genere femminile e 24 di genere maschile. La popolazione target è prevalentemente di nazionalità Italiana, mentre una piccola porzione dei minori in carico risulta essere costituita da cittadini comunitari o extracomunitari, di cui, quasi la totalità, in condizione di abbandono “relativo”, perché non accompagnati nel territorio italiano dai rispettivi genitori ma con parenti nei comuni dell’ambito distrettuale. Analizzando il dato, riferibile alla popolazione target, si evince che la maggior parte dei minori in carico al Servizio di Tutela rientrano nella fascia d’età preadolescente e adolescenziale. Nella maggior parte dei casi, la situazione di rischio o di pregiudizio per il minore è stata segnalata da Servizi Sociali, psico-sociali e sanitari alla Procura presso il Tribunale per i Minorenni di Brescia. L’entità prevalente del soggetto segnalante fa presupporre la presenza, a priori, di un’attività di presa in carico del minore e della famiglia e l’espletamento di interventi di prevenzione primaria e secondaria, da parte di tali Servizi, a favore degli stessi. Questo dato trova corrispondenza con l’informazione rilevata dall’item motivo della segnalazione, rispetto al quale si evince la significativa prevalenza dei seguenti fattori di rischio:

‐ conflittualità genitoriale persistente; ‐ incuria e trascuratezza del minore.

La condizione familiare più consueta, infatti, è rappresentata da una situazione di disgregazione del nucleo d’origine del minore (genitori separati legalmente o di fatto/ divorziati) e comunque connotato da una relazione di coppia conflittuale o disfunziale, dalla presenza di scarse capacità di un figura genitoriale o di entrambe nel far fronte responsabilmente a taluni eventi di vita e nell’assumere funzioni e competenze genitoriali a favore del minore. Il motivo della segnalazione più frequente, definito sopra, trova corrispondenza con il dato sulle prescrizioni dei decreti emesse dal Tribunale per i Minorenni o dal Tribunale Ordinario, che prevalentemente dispone/incarica il Servizio Tutela Minori di svolgere: - affidamento familiare del minore; - monitoraggio o vigilanza (sul progetto d’affidamento o sul contesto familiare d’origine

del minore). Correlando il dato relativo alle prescrizioni del decreto con quello convivenza del minore è possibile dedurre/ipotizzare la tendenza, da parte dei soggetti emittenti, di valorizzare e responsabilizzare le reti familiari del minore, privilegiando l’affidamento dello stesso a familiari entro il IV grado, piuttosto che disporre un tipo di affidamento etero familiare o l’inserimento dello stesso in Comunità.

232

Resta alquanto parziale e oggetto di riflessione l’informazione desunta dal tempo dalla segnalazione al decreto da parte del Tribunale per i Minorenni, poiché restituisce, a livello interpretativo, un’avvenuta perdita di informazione. Infatti, come è possibile vedere dalla tabella, il dato relativo al tempo dalla segnalazione al decreto non è sempre disponibile, specie quando a segnalare è un soggetto diverso dal Servizio Sociale del Comune o dall’Ufficio Tutela Minori comunale (competente in materia solo dall’anno 2007), pertanto spesso il passaggio da una fase (segnalazione) a un’altra (prescrizione) ha comportato inevitabilmente una perdita di informazione. Analizzando i dati resi disponibili si evince, comunque, un elemento di forte criticità, rappresentato da una tempistica poco celere, se si considera che l’emissione del decreto (a parte sporadici casi segnalati dai Carabinieri) avviene mediamente dopo 3 mesi dalla segnalazione. 3.2.6 I dati sui Buoni e Voucher sociali 2008 I dati presentati nelle seguenti tabelle sono stati elaborati a partire dalle schede di monitoraggio dei Piani di Zona relative all’anno 2008. Tab.27- Numero di buoni e voucher erogati nell’anno 2008 suddivisi per area (corrisponde al numero di prestazioni erogate come indicato nelle ultime disposizioni del Monitoraggio dei titoli sociali)

Tab. 28- Valori economici dei titoli sociali erogati

AREA N. BUONI EROGATI N. VOUCHER EROGATI* Anziani 10 23.402 Disabili 22 8.913 Minori e famiglie 30 4.973 Immigrazione 8 0 Emarginazione 13 570 Salute mentale 3 1.870

Totale 86 39.728

Area BUONI VOUCHER Anziani € 8.084 € 56.109 Disabili € 11.821 € 62.654 Minori e famiglie € 22.142 € 37.503 Immigrazione € 1.304 € 0 Emarginazione € 4.082 € 2.698 Salute mentale €1.648 € 5.184

Totale € 49.081 € 164.148

233

Il sistema dei titoli sociali nel Distretto di Asola, nell’ultimo triennio, si è ulteriormente consolidato rispetto alla prima triennalità del Piano, in particolare si è sviluppato positivamente il sistema dei voucher sociali che, al 2008, rappresentano il 77% della spesa relativa ai titoli sociali. Per quanto riguarda i buoni, è importante sottolineare che la maggior parte di questi è destinato all’area minori e famiglie. Ciò rappresenta un indicatore della difficile situazione economica che sempre più spesso interessa nuclei familiari con figli minori. Il numero di prestazioni acquistate tramite voucher indica, invece, una maggiore erogazione a favore dell’area anziani e disabili. Il dato sottolinea la presenza di un sistema di risposte ai bisogni di tale fascia di utenza, basato soprattutto sull’attivazione di servizi domiciliari e territoriali. Un altro dato importante è quello relativo al numero di voucher erogati a favore delle aree immigrazione ed emarginazione che evidenzia, al contrario, la scarsa capacità della rete dei servizi presenti nel Distretto di rispondere ai bisogni specifici di tali aree, se non attraverso l’erogazione di buoni sociali.

Tab.29 -Utilizzo dei voucher sociali nelle aree di intervento Come già accennato precedentemente, il sistema dei voucher sociali interessa in modo particolare gli anziani e i disabili. Le prestazioni acquistate attraverso voucher riguardano soprattutto i servizi domiciliari e territoriali a sostegno della famiglia e/o della persona. Per quanto riguarda l’area famiglia e minori, il voucher è legato quasi esclusivamente a servizi educativi quali l’assistenza domiciliare e la frequenza di nidi famiglia.

prestazione/ servizio anziani disabili minori e famiglie

emarginazione

salute mentale totale

Trasporto 0 7.011 159 0 122 7.292

Pasti 4.300 200 0 570 760 5.830

Lavanderia 0 0 0 0 0 0

SAD/ADM 12.139 1.447 1.414 0 966 15.996

Altro (telesoccorso, nidi-famiglia)

8.743 0 3.400 0 0 12.143

Acquisto prestazioni da servizi autorizzati/accreditati

0 125 0 0 0 125

TOTALE

25.182 8.783 4.973 570 1.848 41.386

234

PIANO DI ZONA 2009-2011

AMBITO TERRITORIALE DISTRETTO SOCIO-SANITARIO DI VIADANA

(PROVINCIA DI MANTOVA)

Comuni di Bozzolo, Commessaggio, Dosolo, Gazzuolo, Marcaria,

Pomponesco, Rivarolo Mantovano, Sabbioneta, San Martino dall’Argine, Viadana.

(Approvato dall’Assemblea Distrettuale dei Sindaci il 27 marzo 2009)

235

INDICE

1. LE LINEE PROGRAMMATICHE NEL CONTESTO NORMATIVO …………. Errore. Il segnalibro non è definito.

2. IL SISTEMA DI GOVERNANCE …………………………………………………... Errore. Il segnalibro non è definito.

2.1 Il modello organizzativo-gestionale della gestione associata …….. Errore. Il segnalibro non è definito.

3. IL SISTEMA INTEGRATO DI INTERVENTI E SERVIZI. LE AREE DI PROGRAMMAZIONE ……………………………………………………………….. Errore. Il segnalibro non è definito.

3.1 ANZIANI E GRAVI PATOLOGIE ………………………………………………. Errore. Il segnalibro non è definito. 3.2 DISABILITA’………………………………………………………………………… Errore. Il segnalibro non è definito. 3.3 SALUTE MENTALE ………………………………………………………………… 237 3.4 IMMIGRAZIONE ………………………………………………………………….. Errore. Il segnalibro non è definito. 3.5 MINORI/GIOVANI E FAMIGLIA …………………………………………….. Errore. Il segnalibro non è definito. 3.6 ADULTI IN DIFFICOLTA’ (EMARGINAZIONE E DIPENDENZE) …… Errore. Il segnalibro non è definito.

4. SINTESI DELLA PROGRAMMAZIONE TRASVERSALE ………………….. Errore. Il segnalibro non è definito. 5. LA PROMOZIONE DELLA SALUTE E LE ATTIVITA’ DI PREVENZIONE NEI PIANI DI ZONA ………………………………………………………………. Errore. Il segnalibro non è definito. 6. LE RISORSE/FONTI DI FINANZIAMENTO …………………………………. Errore. Il segnalibro non è definito. 7. APPENDICE ………………………………………………………………………….. Errore. Il segnalibro non è definito.

236

3.3 SALUTE MENTALE

La mappa della rete delle unità d’offerta UNITA’ D’OFFERTA SOCIALE - Comuni

- Provincia - Cooperative sociali di tipo A e B - Associazioni di volontariato - Enti di patronato - Enti ecclesiastici

SOCIO-SANITARIO - ASL - Centro Psico Sociale

SANITARIO - Medici di Medicina Generale - Neuropsichiatria Infantile - Centro Diurno

I risultati raggiunti nel triennio 2006-2008

Titoli sociali 1. Applicazione del Regolamento distrettuale per l’acquisto delle prestazioni del servizio di assistenza domiciliare, in forma associata garantendo la domiciliarità, l’uniformità delle prestazioni erogate e delle tariffe applicate su tutto il territorio. 2. Applicazione del Regolamento distrettuale per l’erogazione dei Buoni Sociali Mirati a sportello, sulla base di un Progetto di intervento individualizzato, al fine di

- garantire la permanenza al domicilio di persone anziane, persone affette da gravi patologie, persone disabili, persone con problemi di salute mentale, valorizzando ed integrando, ove se ne riscontri il bisogno, il sostegno e l’impegno diretto dei caregiver familiari e/o della rete informale di solidarietà;

- favorire l’aspetto relazionale, di integrazione sociale e di promozione dell’autonomia personale.

3. Predisposizione del Regolamento distrettuale per l’istituzione di titoli sociali di accompagnamento al lavoro (voucher di tutoraggio, formazione e orientamento) delle persone disabili e delle persone in condizione di svantaggio.

Progetti di integrazione tra più istituzioni e soggetti sociali 4. Sottoscrizione del Protocollo d’Intesa tra il Consorzio (ente capofila), il Dipartimento di Salute Mentale, l’ASL e la Provincia di Mantova per la realizzazione del Progetto “Diversamente…abili al lavoro” rivolto in generale a tutti gli individui esposti ai rischi di discriminazione ricondotti a condizioni personali o tipologiche caratterizzate dalla tendenza a cronicizzare il disagio sociale. Il progetto ha l’obiettivo dell’inserimento lavorativo e la stabilizzazione nel tempo dell’inclusione lavorativa come fattore determinante l’efficacia degli interventi. 5. Realizzazione di Teatro Sociale e di Comunità nel distretto con la collaborazione di Istituti Comprensivi, Ufficio Scolastico Provinciale, Centri Semiresidenziali per disabili, Cooperative Sociali, ASL, Provincia, R.S.A., Centro PsicoSociale, Associazione di promozione sociale. Approccio esperienziale attraverso la recitazione, musica e gesti alla

237

ricerca del benessere e alla presa di coscienza delle proprie potenzialità. Il fine è quello di sensibilizzare verso le problematiche del disagio e promuovere la vita sociale di fasce svantaggiate nel territorio. Punti di forza e criticità

PUNTI DI FORZA CRITICITA’ FUNZIONAMENTO DELLA RETE • Collaborazione fattiva tra operatori di servizi

diversi pur se lasciati all’iniziativa personale • Collaborazione tra più enti per le attività di

teatro sociale e di comunità SEGRETARIATO SOCIALE • Garantito dal centro psico sociale territoriale TITOLI SOCIALI • Voucher sociale (SAD) • Voucher di accompagnamento al lavoro • Buoni mirati NEUROPSICHIATRIA INFANTILE • Istituzione di una nuova equipe, che fa

riferimento all’Ospedale di Mantova, attualmente dislocata presso l’Ospedale Oglio Po

C.P.S. • Progetto di riorganizzazione del servizio per

l’individuazione e lo sviluppo di un metodo di lavoro condiviso

UNITA’ OPERATIVE DOMICILIARI • Il SAD comunale interviene per favorire la domiciliarita’ INSERIMENTI LAVORATIVI • Progetto“Diversamente…abili al lavoro” Figura professionale per il percorso di sensibilizzazione rivolto alle aziende (Progetto cofinanziato dalla Provincia) UNITA’ OPERATIVE SEMIRESIDENZIALI (CDI) • Nella sede del Centro Psico Sociale

FUNZIONAMENTO DELLA RETE • Le unità di offerta attualmente non agiscono

secondo modalità integrate e non operano in un’ottica di rete

• Evidenziata criticità relativamente alla presa in carico e alla definizione di risposte appropriate ad una fascia di utenza che non trova risposta adeguata ai bisogni

• Necessità di sviluppare attività integrate nelle “aree di confine”

SEGRETARIATO SOCIALE • Necessità di creare un servizio di

informazione e presa in carico che presupponga l’integrazione sociosanitaria dei servizi della rete

NEUROPSICHIATRIA INFANTILE

• Invii impropri al servizio che creano un eccesso di domanda difficilmente gestibile

C.P.S. • Elevato numero di prestazioni a carattere

ambulatoriale a discapito di altri interventi

UNITA’ OPERATIVE DOMICILIARI (SAD) • Necessità di una preparazione specifica per

il personale ausiliario del SAD che interviene su casi seguiti dalla Psichiatria

• Non sufficienti le figure professionali di tipo sociale, in particolare educatori, che possano intervenire a supporto della famiglia favorendo il reinserimento nel tessuto sociale di provenienza

INSERIMENTI LAVORATIVI • Mancano sul territorio cooperative sociali di

tipo B in grado di fornire una risposta strutturata e competitiva per favorire l’integrazione lavorativa

UNITA’ OPERATIVE SEMIRESIDENZIALI (CDI) • Necessità di potenziare il personale sociale

(educatori) UNITA’ OPERATIVE RESIDENZIALI (CRA, CPA, CPM) • Non presenti sul territorio TERZO SETTORE • Mancano associazioni di famiglie e/o utenti

238

I bisogni emergenti

Evidenziata criticità relativamente alla presa in carico e alla definizione di risposte appropriate ad

una fascia di utenza costituita da cittadini i cui bisogni ricadono in aree di confine (disturbi comportamentali in oligofrenia, in deterioramento cognitivo senile…). Stante l’attuale organizzazione dei servizi questi soggetti non trovano una adeguata risposta al bisogno di cui sono portatori.

Omogeneizzare i criteri e le metodologie d'accesso. Informazione sui servizi esistenti sul territorio, sulle modalità e sui criteri di accesso

(SEGRETARIATO SOCIALE). Necessità di rafforzare l’integrazione tra gli interventi di natura sociale con quelli di natura sanitaria al

fine di valorizzare le competenze e le specificità degli attori della rete locale. Bisogno di una presa in carico globale che garantisca l’unitarietà degli interventi e dei servizi di cura,

assistenza e riabilitazione (psichica e sociale) Garantire l'effettivo esercizio dei diritti degli utenti. Operare mediante interventi personalizzati, nel pieno rispetto della dignità delle persone. Programmi per la popolazione affetta da disturbo mentale, non autosufficiente o a rischio di non

autosufficienza, al fine di massimizzare la coerenza tra domanda ed offerta di servizi. Ottimizzazione della qualità e verifica dell’appropriatezza degli interventi. Realizzazione della continuità assistenziale e di cura. Attività di aggiornamento e formazione del personale della rete dei servizi. Sensibilizzazione e coinvolgimento dei medici di base nelle problematiche relative alla valutazione e

trattamento della persona affetta da disturbi mentali. Ottimizzare l’utilizzo delle risorse da impegnare in progetti di largo respiro condivisi e promossi a

livello di RETE.

Costante rilevazione del bisogno e monitoraggio della domanda. Attività di sostegno alle famiglie e promozione del diritto di cittadinanza nel proprio contesto sociale

Gli obiettivi e le priorità d’intervento di area per il triennio 2009-2011

CONTINUITA’ E CONSOLIDAMENTO

Maggior coinvolgimento del SAD nei Progetti Individualizzati rivolti all’utenza con patologia psichiatrica prevedendo una formazione del personale e lo studio di voucher specifici.

Sperimentazione e stabilizzazione del titolo sociale Voucher per l’acquisto delle prestazioni di

tutoraggio, orientamento e formazione finalizzati all’inserimento lavorativo.

Sperimentazione e consolidamento del Buono Mirato per un intervento sempre più efficace e mirato a favorire la domiciliarità e per offrire un reale supporto al paziente psichiatrico e alla famiglia, riconoscendone il lavoro di cura.

INNOVAZIONE

Costituzione del TAVOLO TECNICO PERMANENTE PER LA TUTELA DELLA SALUTE MENTALE

con funzioni di indirizzo, di programmazione, con il compito di monitorare e verificare annualmente la realizzazione del Piano triennale.

Individuazione di punti di accesso alla rete che offrano una competente lettura del bisogno e la

possibilità di orientare nella scelta consapevole delle unità di offerta più adeguate.

• Segretariato sociale di primo livello: programmazione di incontri periodici di formazione che coinvolgano gli operatori sociali dei

239

comuni, del C.P.S., dell’ASL, i Patronati ed eventuali Associazioni coinvolte in un Progetto specifico di Segretariato Sociale di primo livello. Questo permetterà di creare un patrimonio unico di conoscenze indispensabile per svolgere un proficuo lavoro di rete.

• Segretariato sociale di secondo livello: individuazione della figura del Case Manager (assistente sociale o educatore professionale) quale figura centrale che prende in carico la persona, la famiglia e accompagna lungo il percorso assistenziale, attivando i servizi necessari per la valutazione e la gestione della domanda. Il case manager è il punto di riferimento dei bisogni della persona e predispone il programma assistenziale, ne verifica l’attuazione, mantiene e sviluppa le relazioni professionali e operative con i servizi della rete integrata socio-sanitaria e con i servizi sanitari al fine di incrementare la continuità nell’azione di supporto ed assistenza.

Integrazione delle funzioni (sociale, sanitaria, dell’istruzione, della formazione, del lavoro, …) che si

traduce nell’organizzazione dei servizi di rete e nella stesura, per ogni caso, di un Progetto di Assistenza Individualizzato Integrato (PAI). L’utente, come persona, ha bisogno di una presa in carico globale che garantisca l’unitarietà degli interventi e dei servizi di cura, assistenza e riabilitazione (psichica e sociale), ovunque siano collocate le competenze idonee ad attivarli.

Istituzione di UN NUCLEO OPERATIVO PER LA TUTELA DELLA SALUTE MENTALE costituito da

operatori individuati nei seguenti servizi: Centro Psico Sociale, M.M.G., SERT, Neuropsichiatria Infantile, A.D.I., Servizio Assistenza Domiciliare, Servizio Tutela Minori, Consultorio Familiare. Avrà il compito di assicurare lo sviluppo della rete dei servizi, garantire il coordinamento e l’integrazione delle funzioni sociali e sanitarie, garantire la continuità assistenziale e presidiare le cosiddette “aree di confine” e verificare la qualità dei servizi offerti effettuando un monitoraggio costante.

Costituzione di EQUIPE MULTIPROFESSIONALI che si comporranno delle figure professionali

appartenenti ai servizi direttamente interessati, in relazione alla peculiarità del “caso” in oggetto. Avranno il compito di coinvolgere tutti i servizi competenti nel caso specifico, valutare le situazioni multiproblematiche e/o i bisogni complessi, individuare il servizio che deve assumere la responsabilità del caso ed individuare il case manager.

Prevedere modalità operative condivise con i Medici di Medicina Generale che rivestono un ruolo

centrale e basilare per un accesso mediato alla rete dei Servizi e per la positiva realizzazione degli obiettivi. I M.M.G. garantiscono: • la funzione di sentinella epidemiologica del disagio psichico; • il prendersi cura dei problemi semplici di natura psichiatrica • la collaborazione con gli altri specialisti per la cogestione di casi complessi e la

riabilitazione della cronicità; • la collaborazione nella cura e gestione delle persone con disabilità mentale; • l’orientamento del lavoro nell’ottica del superamento della visione ospedaliera valorizzando

i servizi territoriali; • la partecipazione alla stesura e alla verifica dei progetti terapeutici che coinvolgano più

servizi

Garantire la completa realizzazione del Progetto “Diversamente…abili al lavoro” che vede la collaborazione del Consorzio, del Dipartimento di salute Mentale, dell’ASL e della Provincia. Il progetto ha l’obiettivo dell’inserimento lavorativo e la stabilizzazione nel tempo dell’inclusione lavorativa come fattore determinante l’efficacia degli interventi. A tal fine promuove l’affiancamento di un tutor nella fase di inserimento al lavoro ma anche dopo l’assunzione, integrandolo con servizi e azioni di accompagnamento che diventano anche un supporto reale all’impresa che li assume.

Studio di fattibilità per la realizzazione di progetti per la “residenzialità leggera” o altre forme

sperimentali.

Potenziamento e promozione delle unità di offerta semiresidenziali (C.D.).

Sviluppo di sinergie tra i Comuni e il terzo settore per la sperimentazione di attività innovative finalizzate alla socializzazione, alla pianificazione del tempo libero ed alla “residenzialità leggera”.

Favorire la nascita di una associazione di familiari e/o di gruppi di auto-mutuo aiuto.

240

Istituzione dell’Ufficio di Protezione Giuridica delle persone prive di autonomia o incapaci di

provvedere ai propri interessi, così come previsto dall’art. 9 della l.r. 3/2008 e dalla circ. n. 9 del 27 giugno 2008, che ne definisce i compiti. Si prevede la collaborazione tra ASL, Comuni, Terzo Settore.

Studio di Protocolli per stabilire forme di collaborazione e modalità operative condivise con:

Servizio di Neuropsichiatria infantile per la continuità terapeutica e per l’individuazione di interventi integrati precoci sul disagio adolescenziale;

Reparti di Neurologia/Neuro-geriatria delle Aziende Ospedaliere per le patologie degenerative nell’anziano;

SER.T. per casi con doppia diagnosi; Servizi Diurni per disabili per casi con doppia diagnosi.

PROMOZIONE DELLA SALUTE E

PREVENZIONE DEL DISAGIO PSICHICO

Destigmatizzazione della malattia mentale;

Svolgere opera di informazione e formazione su categorie cruciali nel riconoscimento,

nell’affiancamento ed orientamento alla cura dei cittadini con disturbi mentali e della risposta sociale ai loro bisogni (genitori, insegnanti, operatori sanitari, operatori di polizia, etc…);

Effettuare iniziative di promozione del diritto reale di cittadinanza attiva e partecipata dei cittadini

con disturbi mentali nel proprio contesto sociale;

Miglioramento della qualità di vita quotidiana dei cittadini in trattamento, nei suoi aspetti relazionali e sociali;

Attività di prevenzione specifica;

Interventi integrati di informazione e prevenzione in collaborazione con la Neuropsichiatria Infantile

e con gli Istituti Comprensivi.

Indicatori di risultato 1. Titoli Sociali

Grado di copertura territoriale Volume del numero di fruitori annuale Destinazione dei buoni sociali Tipologia e volumi delle prestazioni acquistate attraverso i voucher sociali Presenza di un sistema di verifica e raccordo tra i titoli sociali e voucher sociosanitari Aumento degli interventi rivolti al sostegno della domiciliarità

2. Innovazione

Numero di accessi agli sportelli per segretariato di primo livello Numero casi valutati dalle equipe multiprofessionali = numero PAI integrati Numero soggetti inseriti in attività di tirocinio, formazione e orientamento = numero assunzioni

definitive Realizzazione studio di fattibilità di un progetto innovativo di “Residenzialità leggera” promosso in

collaborazione con il terzo settore e/o con altri soggetti pubblici o privati Numero partecipanti ad attività di socializzazione e pianificazione del tempo libero Stesura dei Protocolli d’intesa con il Servizio di Neuropsichiatria infantile, il SERT e i Medici di

Medicina Generale Creazione di una Associazione di familiari e/o utenti e iniziative di auto aiuto promosse Numero soggetti coinvolti in attività di prevenzione

241

INDICE Premessa

Linee di indirizzo pag. 2 Inquadramento normativo pag. 4 L’integrazione con le altre politiche pag. 6 Le scelte strategiche pag. 8

Il contesto

L’esperienza del triennio 2006/2008 pag. 10 La situazione socio demografica dell’ambito territoriale pag. 12

Il sistema di governance

La governance nel piano 2006/2008 pag. 15 La struttura gestionale del piano di zona pag. 17 Il tavolo di rappresentanza del terzo settore pag. 20

La programmazione del triennio

Considerazioni generali pag. 22 Le aree di intervento – Progettazione 2009/2011 pag. 24

Progetti trasversali pag. 24 Area anziani pag. 26 Area disabili pag. 29 Area minori, adolescenti e famiglia pag. 34 Area adulti in difficoltà, emarginazione pag. 41 sociale-povertà- dipendenze Area immigrazione pag. 45

La programmazione delle risorse pag. 48

243

Area d’intervento adulti in difficoltà, emarginazione sociale, povertà,

dipendenze

18 1 Denominazione

Adesione Servizi di accoglienza Associazione Abramo

2 Bisogno Rilevato

Necessità di collocazione di donne e minori e di famiglie in servizi di accoglienza

3 Patners Coinvolti

Associazione Abramo – Caritas - Provincia

4 Azioni

Approvazione protocollo d’intesa e convenzione Coopragettazione sulla situazione Monitoraggio del servizio

5 Destinatari

Famiglie/donne sole/donne con minori in situazione di forte disagio

6 Modalità di gestione

Protocollo e convenzione Provinciale

7 Costo del progetto

TOTALE € 116.100,00 Anno 2009 € 38.700,00 Anno 2010 € 38.700,00 Anno 2011 € 38.700,00

8 Risultati attesi

sostegno alla famiglia per l’autosoddisfacimento dei bisogni primari e sostegno all’indipendenza

9 Indicatori di risultato

N. famiglie/persone beneficiarie per servizio Tempo di utilizzo dei servizi

10 Durata Triennale 11 Risorse

economiche utilizzate

TOTALE € 116.100,00 Anno 2009 € 38.700,00 Anno 2010 € 38.700,00 Anno 2011 € 38.700,00 FONDO NAZIONALE POLITICHE SOCIALI

244

19 1 Denominazione

Inserimenti lavorativi

2 Bisogno Rilevato

Facilitare persone con disagio ad inserirsi nel mondo del lavoro

3 Patners Coinvolti

Cooperative sociali di tipo A e B – Provincia – Organismi del terzo settore

4 Azioni

Coopragettazione sulla situazione Monitoraggio del servizio

5 Destinatari

Persone con disagio in età lavorativa


Convenzione


TOTALE € 15.000,00

8 Risultati attesi

Inserimento nel mondo lavorativo di persone con disagio fisico e psichico


N. persone beneficiarie per servizio N. inserimenti realizzati

10 Durata Anno 2009 11 Risorse


TOTALE € 20.000,00 FONDO NAZIONALE POLITICHE SOCIALI

245

20 1 Denominazione

Trasporto Cristiano Fiaccadori

2 Bisogno Rilevato

Necessità di sostenere i trasporti per persone con disagio psichico

3 Patners Coinvolti

Azienda ospedaliera, Associazione La Rondine

3 Azioni

Analisi del bisogno Condivisione delle modalità di utilizzo del servizio Monitoraggio del servizio

4 Destinatari

persone dell’ambito con disagio psichico


Convenzione


€. 4.000,00

8 Risultati attesi

Facilitazione agli spostamenti Sostegno alle famiglie


numero dei trasporti numero persone che utilizzano il servizio

10 Durata Annuale 11 Risorse


€ 4.000,00 FONDO NAZIONALE POLITICHE SOCIALI

246

21 1 Denominazione

Promuovere la Salute mentale nell’Ambito

2 Bisogno Rilevato

La necessità di promuovere iniziative, interventi, servizi volti al sostenere l’inclusione sociale delle persone con disabilità psichica al fine di potenziare le loro autonomie

3 Patners Coinvolti

UOP28 - Associazione La Rondine – Cooperative Sociali di Tipo A e di Tipo B - Provincia

4 Azioni

Potenziamento delle esperienze di residenzialità leggera Potenziamento delle opportunità di socializzazione Inserimenti lavorativi anche attraverso il sostegno alla

Cooperazione Sociale di tipo B Lavoro di rete coi servizi psichiatrici territoriali al fine di

intraprendere azioni sinergiche relative agli inserimenti lavorativi

Definizione di progetti di prevenzione primaria volti a promuovere l’interesse della collettività sui temi della Salute Mentale

Trasporti protetti in collaborazione con le Associazioni di volontariato territoriali

5 Destinatari

Le persone con una disabilità psichica e le loro famiglie


Diretta e/o in convenzione


I Risorse umane professionali dei Comuni, dell’Azienda Ospedaliera e delle Associazioni di Volontariato

8 Risultati attesi

Miglioramento del benessere psicofisico delle persone in carico ai servizi territoriali della psichiatria

Miglioramento della rete 9 Indicatori di

risultato

N. dei progetti attivati

10 Durata triennale 11 Risorse


Comunali

247

Il Piano di Zona 2009-2011

SOMMARIO 1. INTRODUZIONE 2. IL PERCORSO 3. IL PIANO DI ZONA 2009-2011 4. PROGETTI 2009-2011 5. AREA ANZIANI 6. AREA EMARGINAZIONE E DIPENDENZE 7. AREA MINORI, GIOVANI E FAMIGLIA 8. AREA DISABILI 9. AREA SALUTE MENTALE 10. ALLEGATI STATISTICI e NOTE FINALI

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AREA SALUTE MENTALE Nella progettazione del nuovo Piano di Zona 2009/2011 – Area Salute Mentale, come nell’Area Disabili, è sicuramente necessario prevedere un’accurata valutazione degli interventi messi in atto nel Piano di Zona 2006/2008, allo scopo di favorire una strumentazione operativa che permetta di leggere e di interpretare la realtà attuale dei soggetti affetti da patologia psichiatrica del Destra Secchia e di poterla comunicare a tutti i portatori di interesse. Il processo di valutazione non va inteso solo come riassunto di quanto è stato fatto ma come strumento di programmazione che produca informazioni e dati che servano effettivamente a formulare giudizi e a riprogettare obiettivi ed azioni, che aiuti a capire meglio le scelte fatte e le loro implicazioni, che porti a individuare cosa funziona e cosa non funziona nella politica sociale rivolta alla Salute Mentale, che faccia scoprire aspetti nuovi, inaspettati ed emergenti. Programmare interventi nell’area Salute Mentale presuppone inoltre che si conosca il bisogno espresso dalle persone affette da patologia psichiatrica e dagli attori che operano in questo contesto. Nel percorso di costruzione del nuovo PDZ si prevederà anche la raccolta dei dati demografici dell’utenza della Salute Mentale e delle famiglie e di quelli strutturali dell’ambito nel quale si vuole operare, in modo da definire in maniera concreta il quadro socio-demografico e il profilo dell’offerta dei sevizi in essere. L’analisi dei bisogni e dell’offerta porterà infine all’individuazione degli obiettivi strategici per il triennio 2009/20011. 1. BILANCIO DEI PRINCIPALI RISULTATI CONSEGUITI NEL TRIENNIO 2006/2008 La programmazione dell’Area Salute Mentale nel Piano di Zona 2006/2008 è stata coordinata dal Tavolo Disabili e Salute Mentale che ha promosso interventi specifici per attuare gli obiettivi previsti di sollievo alle famiglie e delle esperienze lavorative per persone con diagnosi psichiatrica. Il Tavolo della Salute Mentale si era unito al Tavolo Disabili nella fase di riscrittura del precedente Piano, per la comunanza dei principali bisogni e per l’esigenza di individuare strategie condivise in caso di doppia diagnosi (disabile e psichiatrica), costituendo il Tavolo Disabili e Salute Mentale. Nel triennio appena concluso i referenti della Salute Mentale, aderenti al Tavolo hanno adottato la modalità operativa del Tavolo congiunto, descritta nell’Area Disabili, dimostrando una fattiva disponibilità a condividere la programmazione, a operare in una logica di rete e non solo di richiesta. A) Interventi svolti Le attività, coordinate dal Tavolo Tematico, che si sono sviluppate nel Piano di Zona 2006/2008, a favore di persone con disabilità psichiatrica, sono le seguenti: Buoni Sociali sono stati descritti nell’Area Disabili perché il buono era unico per Disabili e Salute Mentale. Trasporto di utenti presso il Centro Diurno di Ostiglia. E’ utilizzato da 15 pazienti provenienti da 7 Comuni del Distretto. Il servizio, cominciato nel precedente triennio, è effettuato da volontari del Gruppo Volontari Auser di Ostiglia. Il Piano di Zona ha sostenuto le spese per il funzionamento dell’automobile, che viene utilizzata anche per accompagnare chi non è autosufficiente al lavoro e nel fine settimana per partecipare a momenti ricreativi. Il servizio è svolto con modalità che soddisfano sia gli utenti che gli operatori del Centro Diurno e viene chiesto che sia mantenuto. Residenzialità è stato attivato a Quistello, dall’U.O.P. n.28, in un appartamento di e.r.p., un progetto verso l’autonomia di persone con diagnosi psichiatrica, alle quali viene fornita l’assistenza da operatori del servizio psichiatrico territoriale. Nel triennio 2006/2008 sono stati inseriti per periodi lunghi n. 5 utenti del Distretto di Ostiglia e n. 3 del Distretto di Suzzara ma residenti c/o il

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C.R.A. di Quistello.Il P.D.Z. in questi 3 anni ha sostenuto le spese per il pagamento del canone d’affitto e delle utenze e per l’acquisto di elettrodomestici.Questa esperienza è senz’altro positiva, ma insufficiente a soddisfare il bisogno di portatori didisabilità psichiatrica del Distretto di Ostiglia. Borse Lavoro e Tirocini Socializzanti finanziati dai Comuni. Per quanto riguarda la Salute Mentale sono state attivate n. 7 borse lavoro nel 2006, n. 5 nel 2007, n. 4 nel 2008. Sono un momento importante del percorso riabilitativo, riguardano quelle persone per le quali si vuole mettere in campo la possibilità di un recupero delle capacità lavorative e/o di risocializzazione. Tirocini Lavorativi e Inserimenti Lavorativi della Provincia tramite il Piano Provinciale per l’inserimento lavorativo di persone disabili, sono stati finanziati nel 2007 e nel 2008 n. 4 tirocini lavorativi di cui n. 2 attivati dal C.P.S. e n. 2 dalla cooperativa Bentivoglio. Questi tirocini sono risultati positivi perché sono stati svolti in ambienti familiari e con persone conosciute e hanno permesso ai tirocinanti di mettere in campo le proprie competenze, ognuno secondo i propri tempi. La Cooperativa Sociale di tipo B “Le Api” fondata nel 2006 tramite il finanziamento del bando provinciale, si occupa di assemblaggio di materiale vario fornito da alcune ditte della zona. Ha inserito complessivamente nel triennio n.10 utenti, seguiti da un’educatrice e da alcuni volontari dell’AVULSS di Quistello e della Rondine di San Benedetto Po. Il laboratorio è uno strumento per l’osservazione delle potenzialità, capacità, abilità e tenuta lavorativa dei pazienti psichiatrici provenienti sia dal territorio del Destra Secchia, sia dal CRA di Quistello. Da rilevare, come aspetto positivo, che queste persone riscoprono in una dimensione di “normalità protetta” le proprie risorse e sperimentano rapporti sociali favorevoli alle successive relazioni allargate delle comunità di appartenenza. Attualmente la cooperativa sta vivendo un momento di forte criticità, a causa della recessione economica che porta alla diminuzione e talvolta alla mancanza di commissioni. Tale situazione comporta un forte rischio per il mantenimento degli inserimenti lavorativi che sono in corso. Per alcune iniziative sopra descritte il Piano di Zona ha sostenuto il seguente finanziamento, tramite il Fondo Nazionale Politiche Sociali: FINANZIAMENTO F.N.P.S.

INIZIATIVA ANNO 2006 ANNO 2007 ANNO 2008 TOTALE

TRIENNIO 2006/2008

Trasporto 3.100,00 3.000,00 3.000,00 9.100,00

Residenzialità 5.000,00 6.000,00 6.000,00 17.000,00

TOTALE 8.100,00 9.000,00 9.000,00 26.100,00

B) Attori e Unità d’offerta Ufficio di Piano: coordina il Tavolo Disabili e Salute Mentale, garantisce la programmazione tramite incontri con politici, tecnici ed altri enti coinvolti, ha partecipato al tavolo di coordinamento del progetto Orientiamoci al Lavoro in rappresentanza dei Comuni. Comuni: partecipano al tavolo, attuano interventi di carattere sociale a favore di persone con diagnosi psichiatrica, informano l’ufficio di piano di iniziative del proprio comune.

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L’Unità d’offerta socio sanitaria che si occupa delle persone affette da patologia psichiatrica è: L’Unità Operativa Psichiatrica n. 28 che è formata da medici, psicologi, infermieri, assistenti sociali, educatori e operatori professionali che, attraverso l'erogazione di specifiche prestazioni si prendono cura di persone che presentano disturbi psichici, sono residenti nei Comuni del Distretto Sanitario di Suzzara e di Ostiglia e hanno raggiunto la maggiore età. Le prestazioni, a queste persone e ai loro famigliari, vengono fornite in ambulatorio, a domicilio, in ospedale o in strutture diurne e residenziali. Viene attivata anche una fattiva collaborazione con le Associazioni di Famigliari e con quanti si occupano di problemi legati alla sofferenza psichica. Per migliorare la qualità di vita degli utenti e di chi vive accanto a loro l'unità operativa psichiatrica si occupa anche di inserimento lavorativo, tappa importante in un percorso di tipo terapeutico. L'unità operativa psichiatrica n. 28 è strutturata in diversi servizi: Il Centro Diurno di Ostiglia è l'ambito nel quale vengono sviluppati progetti riabilitativi personalizzati e di gruppo. L'obiettivo è quello di recuperare e/o potenziare abilità manuali/pratiche, compromesse dalla malattia, per una maggiore autonomia e un reinserimento nel contesto sociale e familiare del territorio di provenienza. A tal fine, all'interno del Centro diurno, vengono attivati vari tipi di laboratori da quelli artistico/artigianali a quelli teatrali. Il centro è accreditato per 10 utenti al giorno, vi operano 2 educatori professionali, 1 infermiera professionale, 1 infermiera psichiatrica, 1 OSS. Il Centro Psico Sociale che ha sede a Quistello con Ambulatori c/o il Centro Diurno di Ostiglia e Suzzara è il punto di incontro dell'Unità Operativa n. 28 con le esigenze del territorio. Dopo un primo contatto viene studiato un percorso personalizzato con il coinvolgimento eventualmente anche della famiglia e di tutte le agenzie utili presenti sul territorio. Nella zona del Destra Secchia vi operano 2 Medici, 3 Infermieri Professionali, 1 Coordinatore (che si occupa anche della zona di Suzzara) 1 Psicologa (che fa riferimento a tutta la U.O.P.) La prima prestazione attivata dal Servizio è la visita colloquio, che ha finalità prevalentemente clinica e relazionale ed è incentrata su uno scambio verbale fra operatore e paziente, viene svolta da tutte le figure professionali in sede, in tutte le strutture della U.O.P., a domicilio e in altro luogo. Gli altri interventi erogati sono: somministrazione di farmaci, visite per accertamento medico-legale, attività di valutazione, attività psicoterapica (psicoterapia individuale, della famiglia/coppia, di gruppo), attività rivolta ai familiari (colloquio con i familiari in assenza del paziente, intervento psicoeducativo sul singolo gruppo familiare, gruppo di familiari), attività di riabilitazione e risocializzazione, attività di supporto (sia ad attività quotidiane, sia supporti di tipo sociale), attività di coordinamento e collaborazione (riunioni interne sul singolo caso, riunioni con strutture sanitarie, enti, con rete sociale). Il servizio si muove in rete collaborando con i servizi sociali dei comuni di appartenenza dell’utenza, attraverso riunioni congiunte periodiche di coordinamento delle attività, nelle quali i servizi sociali condividono gli obiettivi del servizio salute mentale e vi contribuiscono con risorse proprie:

• L’associazione dei familiari “ORIZZONTI” • L’associazione AVULSS di Quistello (attraverso una convenzione) • Il consultorio • Il servizio di neuropsichiatria infantile e dell’età evolutiva • Il sert/noa • I Medici di medicina generale • Le forze dell’ordine • Il servizio d’emergenza (118) • La magistratura e il giudice tutelare • Le scuole della zona.

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Il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) è il reparto ospedaliero (Ospedale Pieve di Coriano) della U.O.P. n. 28, dove vengono attuati trattamenti psichiatrici volontari e obbligatori per utenti in situazioni di crisi con l'obiettivo di avviare al più presto un processo diagnostico terapeutico della fase acuta della patologia psichiatrica. Può ospitare 9 pazienti. Tale servizio svolge inoltre attività di consulenza specialistica per gli ospedali di Pieve di Coriano e di Suzzara. Il Centro Residenziale Alta assistenza (CRA) ha sede a Quistello ed accoglie ospiti psichiatrici in regime di residenzialità, con basso grado di autosufficienza, in condizioni di cronicità o sub - acuzia psicopatologica, con un assistenza di 24 ore al giorno. Il centro è rivolto anche ad utenti accolti in regime di semiresidezialità, per i quali vi è la permanenza presso la struttura solo durante il giorno. L'accesso a tale servizio viene richiesto dagli operatori del CPS. Può ospitare 3 utenti in regime di residenzialità e 3 utenti in regime di semiresidenzialità. Il Centro Residenziale Protetto - Comunità protetta " Loghino Marzole " ha sede a Riva di Suzzara e accoglie ospiti psichiatrici in regime di residenzialità, con discreto grado di autosufficienza, provenienti anche dal Destra Secchia. Una delle caratteristiche più interessanti di tale struttura è quella di essere auto gestita, durante le ore della notte, direttamente dagli ospiti. Questa comunità, come il CRA, è rivolta anche a utenti accolti in regime di semiresidezialità, per i quali vi è la permanenza presso la struttura solo durante il giorno. L' accesso a tale servizio viene richiesto dagli operatori del CPS.

Il Terzo settore è rappresentato dall’associazione familiare Orizzonti. L’Associazione "Orizzonti " è un’associazione di volontariato, senza fini di lucro, formata da Famigliari di portatori di disagio psichico, da simpatizzanti e da volontari. Si prefigge di svolgere attività di informazione e sensibilizzazione sulle tematiche delle malattie mentali. Si rivolge in particolare al territorio dell’Ostigliese – Destra Secchia. L’Associazione si propone i seguenti obiettivi:

• far uscire dalla clandestinità i portatori di disagio psichico e i loro famigliari, collaborando con le amministrazioni locali, con le associazioni culturali, con le associazioni di volontariato e con le parrocchie;

• promuovere sul territorio la cultura dell’accoglienza attraverso - conferenze, proiezioni di film, gruppo teatrale, collaborazione con cooperative sociali per il miglior utilizzo di borse lavoro e per inserimenti lavorativi protetti, formazione per volontari allo scopo di meglio conseguire i fini dell’Associazione, acquisto e distribuzione di materiale informativo riguardante le malattie mentali, perché, come vuole la legislazione italiana, il malato psichico sia inserito nella propria comunità;

• collaborazione-stimolo verso ASL, Azienda Ospedaliera ed enti locali al fine di attivare e realizzare nel modo più valido tutto ciò che può migliorare la situazione dei malati e delle loro famiglie; in particolare per rendere funzionanti le strutture previste: C. D. (Centro Diurno), C.P.S. (Centro Psico Sociale), C. R. A. (Centro Residenziale Alta assistenza), C. R. P. (Centro Residenziale Protetto), altre forme di convivenza organizzata (case famiglia, appartamenti);

• offrire assistenza in piccole attività di volontariato da svolgere presso il Centro Diurno o in attività organizzate dalla stessa Associazione Orizzonti (mostre, incontri, pic-nic, merende). L’associazione lamenta difficoltà nel coinvolgere nuovi volontari disponibili a svolgere le varie attività descritte, nel reperire finanziamenti per attuare i progetti desiderati e nel ottenere strutture previste quali case famiglia e appartamenti.

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2. DATI SOCIODEMOGRAFICI DI SCENARIO-SITUAZIONI FAMILIARI Sul territorio del distretto di Ostiglia, alla data del 31.12.2007, sono residenti 46578 persone. Di queste, 28513 hanno un’età compresa tra i 18 e i 64 anni, il che significa che potenzialmente potrebbero essere prese in carico dal servizio psichiatrico territoriale. Secondo i dati forniti dal Dipartimento di Salute Mentale dell’U.O.P. n° 28 dell’Azienda Ospedaliera “Carlo Poma”, le persone di età compresa tra i 18 e i 64 anni residenti nel territorio del Destra Secchia e prese in carico dal servizio psichiatrico sono complessivamente 427, pari allo 0,01% della popolazione residente. Percentuale sicuramente ridotta dal punto di vista numerico, ma elevato se confrontato con i servizi presenti sul territorio e la loro capacità a rispondere ai bisogni dei pazienti. Di queste, 214 sono di età compresa tra i 18 e i 44 anni, il che fa presumere che vivano ancora con la propria famiglia, o quantomeno che abbiano familiari abbastanza giovani da poterli sostenere. Il dato più preoccupante riguarda la fascia d’età 45/64 anni, che ammonta complessivamente a 213 utenti in carico al servizio psichiatrico. Per loro, l’aspetto che desta maggior preoccupazione riguarda la residenzialità una volta venuto meno il sostegno famigliare, o perché in famiglia, a causa della patologia psichiatrica, non ci sono più le condizioni per una sana convivenza e vi è quindi una rottura dei rapporti tra il malato e i suoi familiari o perché i genitori sono venuti a mancare. Vi è per loro, dunque, una scarsa tutela dal punto di vista abitativo poiché le strutture psichiatriche residenziali - l’unico presente sul territorio è il C.R.A. di Quistello - possono accogliere persone fino a 50 anni di età, e le R.S.A. non possono accogliere prima dei 65 anni. 3. ANALISI DEI BISOGNI Attività svolta per la raccolta dei bisogni: Per poter rilevare i bisogni è stata adottata la stessa modalità operativa adottata nell’Area Disabili.Sono stati convocati due incontri del Tavolo Disabili e salute Mentale:

• nel primo sono state presentate le “Linee di indirizzo per la programmazione dei Piani di Zona del 3° triennio 2009/2011” e si sono discusse le modalità di riscrittura del nuovo Piano;

• nel secondo sono stati richiesti dati, proposte e suggerimenti per la stesura del Piano di Zona 2009/2011.

L’analisi dei bisogni, pertanto, è stata fatta attraverso la raccolta, il confronto e la sintesi dei contributi emersi durante gli incontri con i partecipanti del Tavolo Disabili e Salute Mentale e i dati trasmessi dall’Associazione “Orizzonti” e dal servizio C.P.S. dell’U.O.P. n. 28. Bisogni individuati:

• Trasporto: viene chiesto il mantenimento del trasporto degli utenti al centro diurno. E’ un intervento di grande importanza al fine di consentire la frequenza dei pazienti alle diverse attività riabilitative proposte dal centro.

• Abitativo-residenziali: la chiusura degli ospedali psichiatrici ha aperto un vuoto nella gestione di persone con diagnosi psichiatrica e nella loro collocazione alla quale il servizio psichiatrico territoriale e i Comuni faticano a rispondere. Oggigiorno, l’utenza psichiatrica vive quotidianamente la difficoltà abitativa perché spesso si creano conflitti all’interno del nucleo familiare che ne impediscono la convivenza. Inoltre, la fascia d’età compresa tra i 50 e i 65 anni non è tutelata dal punto di vista residenziale perché le strutture psichiatriche residenziali possono accogliere persone fino a 50 anni di età, e le R.S.A. non possono effettuare inserimenti prima dei 65 anni compiuti. Anche nel percorso verso l’autonomia si avverte l’esigenza abitativa perché dopo l’inserimento in una struttura protetta occorre passare ad una condizione di minor dipendenza, quale una residenza leggera, prima di reinserire il paziente nella sua comunità. Per tutte queste

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problematiche vengono quindi chiesti appartamenti che siano vicini al servizio psichiatrico territoriale in modo che gli operatori siano presenti e partecipino alla gestione della quotidianità dell’utente.

• Lavorativi: altro aspetto molto preoccupante nell’Area Salute Mentale è l’inserimento lavorativo. Le risorse sono molto esigue ed è difficile trovare aziende o strutture disposte ad accogliere persone con disturbi psichiatrici. L’inserimento lavorativo è indispensabile per il reinserimento sociale, e a tal fine si devono attuare forme lavorative in contesti protetti che permettano alla persona con diagnosi psichiatrica di mettere in campo le proprie competenze nel rispetto di tempi e modalità proprie.

• Tutela: è necessaria una forte collaborazione con l’ASL al fine di individuare persone capaci di rivestire il ruolo di Amministratore di Sostegno che possa garantire la tutela degli interessi personali e patrimoniali della persona che non ha più il supporto della sua famiglia così che possa essere sostenuta nella realizzazione del suo progetto di vita. Nell’individuare tali figure, però, si rilevano ancora molte difficoltà legate all’impossibilità per il medico curante a rivestire tale ruolo a causa di conflitti che si potrebbero creare, e nell’impossibilità anche degli amministratori di farsi carico di tutte le situazioni di bisogno emergenti.

• Supporto alle famiglie che vivono con vergogna e in solitudine la malattia mentale del proprio familiare. Sono da promuovere percorsi di auto-aiuto ed iniziative a sostegno delle famiglie. Si evidenzia, come criticità a livello sociale, una scarsa cultura della problematica.

4. OBIETTIVI E PRIORITÁ PER IL TRIENNIO Per la definizione degli obiettivi sono state prese in considerazione le indicazioni contenute nelle “Linee di indirizzo per la programmazione dei Piani di Zona 3° triennio 2009/2011” ed è stato verificato che alcuni obiettivi già esplicitati nel precedente Piano sono previsti anche nelle linee sopracitate e si è quindi deciso di mantenerli e potenziarli. Nel Piano di Zona 2009/2011 s’intende quindi procedere, come nell’Area Disabili, mantenendo alcuni obiettivi, previsti nel triennio 2006/2008, potenziandoli e individuando obiettivi innovativi rivolti alle famiglie ed all’integrazione fra Enti. Si potenzieranno quindi i seguenti obiettivi:

• sostegno e sollievo alla persona con diagnosi psichiatrica e alla sua famiglia • autonomia abitativa • integrazione sociale e reinserimento sociale e lavorativo

Innovativi saranno i seguenti obiettivi: • sviluppo e consolidamento della funzione dell’Amministratore di Sostegno • potenziamento dell’integrazione e del lavoro di reti tra Enti • sensibilizzazione del territorio in merito alla Salute Mentale oorientamento e

supporto alle famiglie al cui interno vi è una persona con disturbi psichiatrici

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Dimensioni, obiettivi, strategie ed azioni vengono meglio definiti nelle tabelle allegate. DIMENSIONE OBIETTIVO STRATEGIA AZIONE

CURA E TUTELA

Sostegno e sollievo alla persona con diagnosi psichiatrica ed alla sua famiglia Sviluppo e consolidamento del ruolo dell’Amministratore di Sostegmo

Consolidamento Innovazione

-Interventi di sostegno alla domiciliarità con erogazione di buoni ai familiari, care-giver e di voucher (in base a regolamento distrettuale). -Mantenimento del Servizio di trasporto per gli utenti del Centro Diurno. - Attivazione in collaborazione con l’Ufficio di Protezione Giuridica dell’ASL, di forme di promozione per l’individuazione di persone valide e disponibili ad assumere il ruolo di Amministratore di Sostegno.

DIMENSIONE OBIETTIVO STRATEGIA AZIONE

PREVENZIONE E PROMOZIONE

Autonomia abitativa Integrazione sociale e reinserimento sociale e lavorativo

Consolidamento Consolidamento

-Potenziamento dell’Offerta di residenzialità quali appartamenti per utenti autonomi e residenze leggere. -Consolidamento della cooperativa di tipo B “Le Api” attraverso la promozione di modalità per reperire commesse -Attivazione di un nuovo laboratorio protetto. - Progettazione ed attivazione di percorsi formativi e di inserimento lavorativo su aree lavorative specifiche (cucina, sartoria, agricoltura)

DIMENSIONE OBIETTIVO STRATEGIA AZIONE

FORMAZIONE E ORIENTAMENTO

Potenziamento dell’integrazione e del lavoro di rete tra Enti Sensibilizzazione del territorio in merito alla Salute Mentale Orientamento e supporto alle famiglie al cui interno vi è una persona con disturbi psichiatrici

Innovazione Innovazione Innovazione

-Realizzazione di protocolli d’intesa tra ASL Dipartimento Salute Mentale e Territorio. -Progettazione condivisa tra Servizi Sanitari e Sociali per doppia diagnosi. -Promuovere interventi ed incontri informativi e divulgativi sul territorio sulla malattia mentale. -Attivazione di percorsi innovativi e di auto-aiuto, come spazio di confronto e di supporto emotivo, a sostegno delle famiglie

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G) Componenti organismo di coordinamento

COMPONENTI ORGANISMO DI COORDINAMENTO PER LA SALUTE MENTALE Direttore Sanitario Presidente Galavotti Maurizio

(ASL provincia di Mantova) Direttore Sociale Direttore Dipartimento ASSI

Componente Prezzi Carlo (ASL provincia di Mantova)

Direttore Dipartimento PAC

Componente Boscaini Renzo (ASL provincia di Mantova)

Direttore Dipartimento Cure Primarie

Componente Peasso Riccardo (ASL provincia di Mantova)

Direttore Dipartimento Dipendenze

Componente Gobbetto Maurizio (ASL provincia di Mantova)

Dirigente Responsabile – Area Psichiatria e Neuropsichiatria Infantile – Dp.to PAC

Componente Gandellini Gloria (ASL provincia di Mantova)

Dirigente Responsabile – Sevizio Fragilità Sociali – Dp.to ASSI

Componente Tartarotti Lorenzo (ASL provincia di Mantova)

Direttore DSM Componente Giovanni Rossi A.O. Carlo Poma di Mantova

n.1 Responsabile UONPIA

Componente Capovilla Giuseppe A.O. Carlo Poma di Mantova

n.1 Rappresentante MMG nominato dal Comitato Consultivo d’Azienda

Componente Costani Gloria (MMG)

n. 3 Rappresentanti designati dagli erogatori privati accreditati a contratto, nel rispetto della rappresentanza di soggetti privati profit e non profit

Componenti Nicchio Guerrino (Ospedale di Castiglione d/Stiviere) Lanfranchi Giovanna (Coop. Soc. Agorà) Busi Fabio (Cons. Sol.co)

n. 1 Rappresentante della Provincia

Componente Spagna Teresa (Provincia di Mantova)

n.2 Rappresentanti dei Comuni, designati dalla Conferenza dei Sindaci

Componenti Benevelli Luigi (Distretto di Viadana) Marangotto Barbara (Distretto di Guidizzo)

n. 3 Rappresentanti designati dalle Associazioni e dalle Cooperative Sociali

Componenti Bertazzoni Gianna (TdM) Manfredini Enzo (Assoc.ne La Rondine) Nosè Giuseppina (Assoc.ne Oltre La Siepe)

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COMPONENTI ORGANISMO DI COORDINAMENTO PER LA NEUROPSICHIATRIA

DELL’INFANZIA E DELL’ADOLESCENZA

Direttore Sanitario Presidente Galavotti Maurizio

(ASL provincia di Mantova) Direttore Sociale Componente Prezzi Carlo

(ASL provincia di Mantova) Direttore Dipartimento PAC Componente Boscaini Renzo

(ASL provincia di Mantova) Direttore Dipartimento Cure Primarie

Componente Peasso Riccardo (ASL provincia di Mantova)

Referente PAC – Area Psichiatria e Neuropsichiatria Infantile

Componente Gandellini Gloria (ASL provincia di Mantova)

n.1 Referente UONPIA Componente Capovilla Giuseppe A.O. Carlo Poma di Mantova

n.3 Rappresentanti dei Comuni, designati dalla Conferenza dei Sindaci

Componenti Botteri Barbara (Distretto di Mantova) Ottoni Daniela (Distretto di Viadana) Lorenzini Roberta (Distretto di Suzzara)

n. 1 Rappresentante della Provincia

Componente Sissa Marisa (Provincia di Mantova)

n. 2 Rappresentanti designati dagli erogatori privati accreditati a contratto, nel rispetto della rappresentanza di soggetti privati profit e non profit

Componenti Binini Ariella (Ass. Casa del Sole Onlus) Tonini Sabrina (Sol.co Mantova)

n. 2 Rappresentanti di Associazioni dei familiari;

Componenti Balboni Lucia (Uff. Scolastico Prov. di MN) Butti Maria Cristina (ANFFAS onlus Mantova)

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REGIONE LOMBARDIA

AZIENDA SANITARIA LOCALE DELLA PROVINCIA DI MANTOVA VIA DEI TOSCANI N. 1 - 46100 MANTOVA

Telefono 037633411 - Telefax 0376334530

PATTO TERRITORIALE PER LA SALUTE MENTALE · Il Dipartimento di Salute Mentale è l’articolazione...

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