sociale

ASI - n. 44 - 1° novembre 20072

XVII DOSSIER STATISTICO SULL’IMMIGRAZIONE 2007 CURATO DA CARITAS/MIGRANTES

La salute degli immigrati:luci ed ombre

di Salvatore Geraci, Responsabile Area sanitaria Caritas di Roma 1

1 Per la parte relativa all’esperienza del Poliambulatorio Caritas con i cinesi ha collaborato Bianca Maisano. Tutti i documen-

ti citati possono essere scaricati dal sito www.simmweb.it.

Un “new deal” anche per la salute degli immigrati

Politiche di sistema ed interventi di settore

Alla fine del 2006 alcuni segnaliimportanti hanno caratterizzato la ri-flessione sulla salute degli immigratiin Italia ed indicato possibili sviluppicirca le politiche sanitarie per questapopolazione. Ad ottobre il Ministrodella salute Livia Turco, intervenen-do a Catania al Convegno della So-cietà Italiana di Igiene, incentra ilsuo discorso sull’immigrazione edenfatizza la necessità di una integra-zione a doppio senso: “... Non è effi-cace l’integrazione a senso unico:non è solo la persona immigrata chesi deve <integrare> col sistema salu-te; è anche il sistema salute che sideve integrare con i nuovi italiani!...”anche perchè “...il nostro SistemaSanitario è perfettamente in grado dicurare i nuovi italiani senza costrui-re ghetti di isolamento ... . ... Gli ulti-mi venti anni hanno visto, con go-verni diversi, una crescita dell’offer-ta e dell’accesso ai servizi della po-polazione immigrata: oggi un immi-grato, sia pure illegale, può ricevereun set di servizi essenziali dal servi-zio pubblico che, integrato all’ampiarete dei servizi sanitari erogati dalvolontariato, rispondono ad alcunedelle esigenze primarie di salute diquesta popolazione. Allora che man-ca? 1) Manca un approccio culturale

all’immigrato che lo consideri una ri-sorsa, non un guaio per il Paese. 2)Manca umanizzazione nel rapportoservizi-immigrati. 3). È insufficientela mediazione culturale tra servizisanitari pubblici e popolazioni immi-grate. 4) È insufficiente la comunica-zione: in moltissimi casi l’immigratonemmeno conosce i suoi diritti allasalute. 5) Sul territorio italiano man-cano meccanismi di omogenea con-tribuzione alla spesa sociale: gli im-migrati regolarizzati pagano i contri-buti sanitari, ma non è raro che nonne usufruiscano.... 6) Manca la pre-venzione: buona parte della consi-stente attività di prevenzione che ilnostro Sistema Salute offre, non rag-giunge le donne e gli uomini immi-grati, vuoi per ostacoli di mediazioneetnica con lingue e culture, vuoi persfiducia dei nostri operatori verso ilsuccesso di azioni preventive versogli immigrati ...”

Un’analisi attenta ed anche unprogramma chiaro che comincia aconcretizzarsi quando, su “... solleci-tazioni degli operatori del settorepubblico, del volontariato e del pri-vato sociale, impegnati nel settoreed in particolare della Società Italia-na di Medicina delle Migrazioni chein gran parte li rappresenta, per unaadeguata azione di monitoraggio de-gli interventi, la tutela omogenea deidiritti sanitari ed una armonizzazio-ne delle procedure su tutto il territo-rio nazionale...”, a novembre 2006

viene istituita presso il dicasterodella Turco la Commissione Salute eImmigrazione.

Obiettivi dichiarati sono: • la promozione di interventi di

prevenzione rivolti alla popola-zione straniera;

• la promozione dell’accessibilità edella fruibilità dei servizi sanitarida parte degli immigrati presentisul territorio nazionale in unaprospettiva di garanzia dei per-corsi assistenziali, con particola-re attenzione alla componentefemminile, ai bambini stranieried ai lavoratori;

• la valorizzazione delle competen-ze professionali degli stranieri incampo sanitario;

• il contrasto del pregiudizio sani-tario nei confronti degli stranierie il sostegno alla cooperazioneinternazionale;La Commissione ha compiti di

promozione della salute degli immi-grati stranieri attraverso il migliorutilizzo dei servizi sanitari a finan-ziamento pubblico che si esplicanoattraverso:• monitoraggio, analisi e valutazio-

ne della qualità e dell’equità deiprocessi organizzativi attuati inmateria di tutela della salute de-gli immigrati, regolari, irregolarie appartenenti alle fasce dellafragilità sociale, dai diversi livelliistituzionali, dallo Stato agli Entilocali e alle Aziende del Servizio

Il 30 ottobre è stato presentato

in contemporanea in 21 città ita-

liane il XVII Dossier statistico sul-

l’immigrazione 2007 curato da Ca-

ritas/Migrantes. Come ogni due

anni, un spazio è stato dedicato ai

temi sanitari. Riportiamo il capi-

tolo del rapporto rivisto ed amplia-

to dallo stesso autore.

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Secondagenerazione

ASI - n. 44 - 1° novembre 20074

Sanitario nazionale (Ssn);• proposta di soluzioni dei proble-

mi eventualmente individuaticon interventi di tipo organizzati-vo, operativo, amministrativo, le-gislativo;

• promozione di interventi finaliz-zati all’integrazione socio-sanita-ria;

• segnalazione di temi di ricerca eapprofondimento specifico daparte di istituti specializzati;

• promozione di campagne diinformazione e supervisione del-la loro realizzazione;

• promozione di progetti di forma-zione di operatori sanitari ai temidella medicina interculturale e dieducazione sanitaria per le diver-se comunità di immigrati;

• individuazione, in Italia e all’e-stero, e diffusione sul territorionazionale, di esperienze di eccel-lenza attraverso seminari, conve-gni, pubblicazioni. I lavori della Commissione do-

vranno approfondire prioritaria-mente: la salute nell’area materno-infantile, la salute sui luoghi di lavo-ro, la salute mentale e i disagi psi-chici, le malattie legate alle espe-rienze di prostituzione, tratta e sen-za fissa dimora, le mutilazioni geni-tali femminili, la formazione e l’in-serimento lavorativo dei medicistranieri.

I lavori della Commissione po-tranno essere finalizzati alla proget-tazione di un piano integrato di in-tervento sul tema della salute degliimmigrati, con azioni ed obiettivicomplessi, che possa trovare attua-zione attraverso azioni promosse dalMinistero della salute in collabora-zione con le Regioni e gli enti localio nell’ambito di progetti comunitari(dal decreto di istituzione della Com-missione, 27 novembre 2007).

Ed ancora, l’aver previsto nellalegge finanziaria del 2007 (L.296/06) all’articolo 1, comma 827, ilfinanziamento di 25 milioni di euroin tre anni per la “realizzazione diun Istituto nazionale per la promo-zione della salute delle popolazionimigranti ed il contrasto delle malat-

tie della povertà, con compiti di pre-venzione, cura, formazione e ricer-ca sanitaria”, istituito con Decretodel Ministro della Salute 3 agosto2007, pur sollevando perplessità tragli addetti ai lavori, ci auguriamopossa dare un ulteriore impulso allaricerca in questo settore e speriamoanche alla definizione di strategieassistenziali efficaci, sostenibili ediffuse.

Nel disegno di legge delega sul-l’immigrazione (Ddl. Amato - Ferre-ro) presentato nell’aprile 2007, ci so-no pochi accenni alla sanità ma èespresso un significativo intento di“razionalizzazione delle competenzein materia di assistenza sanitaria deicittadini stranieri, in un’ottica di pie-na inclusione nel Sistema SanitarioNazionale”.

A maggio è stato presentato alMinistro Turco il rapporto sulle Li-nee guida per il contrasto delle mu-tilazioni genitali femminili ed il Mi-nistero della salute ha investito ri-sorse per la definizione di un pianostrategico di settore specifico per gliimmigrati.

Nel programma presentato il 27giugno 2006 dal Ministro Turco nellasua audizione in Commissione Affa-ri Sociali della Camera dei Deputati,parla di un New Deal della salute etra le 10 azioni prioritarie non si fariferimento all’immigrazione (neldocumento unico accenno è sulledonne straniere), ma alla luce diquanto detto, ci sembra che la pro-mozione della salute degli immigratisi iscriva di fatto nel New Deal edentri a pieno titolo nella program-mazione socio-sanitaria attuale.

Il caso dei neocomunitariA fronte di così tanto e qualifica-

to impegno, l’azione politica ci èsembrata particolarmente debolenell’affrontare però il tema della tu-tela sanitaria dei neocomunitari. Ilprimo gennaio 2007 la Bulgaria e laRomania sono entrate nell’UnioneEuropea: evento importante e lar-gamente previsto come da tempoera previsto l’impatto che tale prov-vedimento avrebbe provocato in

ambito di assistenza sanitaria senon adeguatamente preparato e ge-stito. Infatti improvvisamente mi-gliaia di cittadini rumeni presenti ir-regolarmente in Italia, dal 1 gennaiohanno perso il diritto ad essere as-sistiti come Stp (Stranieri Tempora-neamente Presenti: definizione checomprende gli immigrati senza per-messo di soggiorno) non acquisen-do spesso altro titolo per l’assisten-za. Come tutti i comunitari, essipossono circolare liberamente nel-l’Unione Europea (e non possonoessere espulsi - anche i provvedi-menti di espulsione attivi sono statiarchiviati), possono lavorare anchesenza entrare nei decreti flussi (èstato di immediata attuazione lapossibilità di lavoro agricolo e turi-stico alberghiero, domestico e diassistenza alla persona, edilizio,metalmeccanico, dirigenziale e alta-mente qualificato; per le altre quali-fiche tra un anno), possono quindiavere una carta di soggiorno ediscrizione al Ssn. Ai sensi del D.Lgs.30/2007, entrato in vigore l’11 aprile2007 la carta di soggiorno, primanecessaria per soggiornare per pe-riodi superiori a tre mesi, viene so-stituita dall’iscrizione anagrafica. Alivello sanitario i cittadini neoco-munitari (come tutti i comunitari),nel caso di soggiorno di breve dura-ta, hanno diritto di accedere alleprestazioni in natura che si rendononecessarie dal punto di vista medi-co richieste dal proprio stato di sa-lute per consentire di continuare ilsoggiorno in condizioni sicure sottoil profilo medico, dietro esibizionedella tessera europea di assicura-zione malattia (Team). In realtà inmolti casi i cittadini provenienti daRomania e Bulgaria, soprattutto sein condizioni di fragilità sociale,non sono in possesso di tale docu-mento e, spesso, non risultanoiscritti al Ssn del Paese di prove-nienza. Inoltre, a causa dell’assenzadi accordi bilaterali specifici con ta-li paesi risulta comunque difficile,allo stato attuale, ottenere il rim-borso delle prestazioni sanitarieeventualmente fruite dai cittadini di

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questi paesi in Italia. Nel corso dell’attività svolta da

Medici Senza Frontiere (Msf) all’in-terno delle Asl in Campania, Cala-bria, Puglia e Sicilia per garantirel’accesso alle cure agli stranieri pri-vi del permesso di soggiorno, è statopossibile constatare che i cittadiniappartenenti ai nuovi Stati membri(anche la Polonia) hanno visto para-dossalmente diminuire, dal 2004, legaranzie loro riconosciute sul pianodell’assistenza sanitaria. Di fattomolti cittadini neocomunitari si so-no trovati nella situazione di non po-ter proseguire trattamenti terapeuti-ci in corso o si sono visti negare l’as-sistenza sanitaria anche in situazio-ni delicate come la gravidanza.

All’interno degli ambulatori ge-stiti da Msf, le nazionalità rumena ebulgara sono le più rappresentate,costituendo, nel 2006, più del 40%degli accessi complessivi, dato di-mezzatosi nel 2007.

Negli ambulatori di primo livelloper immigrati irregolari aderenti allarete della Società Italiana di Medici-na delle Migrazioni, ancora oggi (da-ti a metà anno 2007) l’utenza rume-na è significativamente presente(anzi è leggermente aumentata ri-spetto allo stesso periodo 2006 nelprivato sociale, non vincolato dai li-miti imposti per il rinnovo Stp) inbase all’impossibilità di accesso adaltri percorsi assistenziali.

È opportuno chiarire che la mag-gior parte di queste persone non sitrovano nel nostro paese per sog-giorni di breve durata e non possonoquindi accedere alle prestazioni sa-nitarie con la Tessera europea di as-sicurazione malattia.

Dall’altra parte chi lavora e sog-giorna stabilmente in Italia non sem-pre è in grado di esibire un regolarecontratto di lavoro e ottenere quindil’iscrizione anagrafica e il rilasciodella tessera sanitaria. Va aggiunto,inoltre, che coloro i quali sono tito-lari di regolare contratto di lavoronon sono comunque riusciti, in di-versi casi, a effettuare l’iscrizioneanagrafica dato che moltissimi ufficicomunali hanno sospeso tali prati-

che sostenendo di non possedere,allo stato attuale, disposizioni chia-re e una formazione adeguata per ri-spondere alle richieste. Inoltre, ben-ché sia evidente che i titolari di iscri-zione per motivi di lavoro hanno di-ritto all’iscrizione al Ssn (esattamen-te come avveniva prima per coloro iquali erano in possesso di carta disoggiorno), tale circostanza non èstata esplicitamente chiarita a livel-lo normativo se non recentemente,ragione per cui diverse Asl si sonorifiutate comunque di procedere al-l’iscrizione.

Con notevole ritardo, a febbraio2007 una circolare del Ministero del-l’interno, ripresa dal Ministero dellasalute, proroga la possibilità di rin-novo per tutto il 2007 del tesserinoStp a favore di coloro che ne eranogià in possesso nel 2006 e non han-no altro titolo all’assistenza sanita-ria; a seguito anche di una interro-gazione parlamentare, ad agosto2007 il Ministero della salute pubbli-ca una circostanziata circolare diprecisazione e chiarimento sui per-corsi e procedure per la coperturasanitaria dei comunitari ma che an-cora una volta lascia dei dubbi inquanto non prevede percorsi strut-turali di tutela per tutti i cittadinipresenti, con particolar modo quelliin condizione di fragilità sociale(rom, donne in gravidanza, minorianche se non accompagnati). Di fat-to in questo periodo molti operatorisanitari del pubblico e del privatosociale non sono stati in grado di ri-spondere adeguatamente ai bisognidi una parte della popolazione ru-mena e bulgara presente in Italia dadiverso tempo, o arrivata di recente,in particolare di quella più povera esfruttata, creando dei vuoti assisten-ziali non coerenti con il nostro man-dato costituzionale. Riteniamo per-tanto necessario un periodo transi-torio con norme più elastiche (perconsolidare le procedure ed attivareaccordi più cogenti con i Paesi diprovenienza) per garantire il dirittoalla salute come diritto inalienabileper ogni persona indipendentemen-te dallo status giuridico.

C’è un problema sui costi?Oggi non è possibile pensare ad

una politica sanitaria sganciata daun’analisi dei costi. Non sfugge aquesta logica anche il tema specifi-co della salute degli immigrati. Nonè un caso, quindi, che a margine diun importante, qualificato e parteci-pato convegno promosso dallo stes-so Ministero della salute dal titolo“Immigrazione e Servizio SanitarioNazionale. Le sfide, le risorse e le ri-sposte” (aprile 2007) si sia sviluppa-to un dibattito al riguardo che deveassolutamente evitare di ridurrescelte così importanti per la vita ditutti i cittadini ad un mero calcoloeconomico, mettendo in discussio-ne l’impostazione normativa italianadi accessibilità ai servizi sanitari pertutti. Perciò, l’analisi che qui propo-niamo ha puramente finalità esem-plificative.

Non esistono studi specifici d’e-conomia sanitaria: nel 2004, nell’am-bito dell’ottava Consensus Confe-rence sui temi sanitari dell’immigra-zione, fu presentata una comunica-zione con un primo tentativo di ana-lisi dove si evince come il costo sa-nitario medio pro capite degli immi-grati in Italia era circa la metà delcosto di un cittadino italiano. Ciò ècoerente con la distribuzione peretà degli immigrati e per l’“effettomigrante sano” per cui nelle primefasi dell’immigrazione si seleziona-no in partenza individui giovani, sa-ni e con maggior spirito d’iniziativa(maggiore stabilità psico-emotiva).

Più recentemente la rivista del-l’Agenzia per i Servizi Sanitari Na-zionali (Assr) ha pubblicato uno stu-dio sui costi dei ricoveri ospedalieridegli immigrati in Italia relativi al2004.

Abbiamo più volte sottolineatocome il ricovero ospedaliero costi-tuisca solo un evento nella comples-sa rete dei bisogni assistenziali, essoè infatti in qualche misura un eventonon rinviabile rispetto alla moltepli-cità delle situazioni cliniche che lapopolazione in esame può richiede-re. Ma la novità di questo studio ri-guarda la scelta di analizzare gli epi-

ASI - n. 44 - 1° novembre 20076

sodi di ricovero disaggregandoli peronere di degenza così come definitodalla normativa vigente (D.Lgs.286/1998; Dpr 394/1999; Circ. Min.Sanità Dps - X- 40, n. 5/2000), cioèper tipologia di soggetto cui spettacorrispondere le spese relative alleprestazioni di ricovero erogate a pa-zienti stranieri. È la prima volta cheviene fatta una simile operazione enon si nascondono le difficoltà perla giusta attribuzione delle codifi-che, per la catena di trasferimentodei dati (ospedale, azienda sanitaria,regione, ministero, agenzia) e peruna corretta interpretazione.

Riportiamo i dati relativi alle va-lorizzazioni economiche (aggregatiper ricoveri ordinari e day hospital)per singole categorie e singole re-gioni e una tabella riassuntiva nazio-nale con la valorizzazione di tutti iricoveri effettuati in Italia.

Metodologicamente è bene evi-

denziare che la remunerazione teo-rica delle prestazioni di ricoveroospedaliero, poste a carico Ssn, èstimata sulla base dell’ipotesi cheogni prestazione sia remunerata inogni Regione secondo i valori delletariffe nazionali di riferimento pub-blicate nel Dm 30 giugno 1997. I va-lori riportati, pertanto, non coinci-dono con i costi effettivamente so-stenuti per l’assistenza ospedaliera.

Nei ricoveri complessivi (nume-ro e valorizzazione) non sono consi-derati ricoveri in reparti di lungode-genza (attualmente quasi esclusiva-mente appannaggio di pazienti na-zionali). Infine va segnalato comeancora non sia ben consolidato il da-to sui ricoveri dei cittadini stranieriin condizione di indigenza.

Quasi l’80% dei ricoveri è rappre-sentato da quelli erogati a soggettiobbligatoriamente iscritti al Ssn equindi a suo totale carico; meno del

7% sono ricoveri effettuati su sog-getti con dichiarazione d’indigenza(che, in quanto possessori di tesse-ra ‘Stp’, dovrebbero corrispondereagli stranieri irregolarmente presen-ti), per la cui tipologia di prestazio-ni la normativa prevede che siano atotale carico del Ssn; poco più del5% sono i ricoveri erogati a soggetticon dichiarazione d’indigenza per lacui tipologia di prestazioni la nor-mativa prevede che siano a caricodel Ministero dell’Interno; il 5% so-no ricoveri effettuati su soggettiprovenienti da paesi esteri che han-no sottoscritto con l’Italia specificiaccordi/convenzioni, ricoveri chesono a carico del Ssn; poco più del3% sono ricoveri erogati a personeche provvedono al pagamento inproprio per intero della prestazio-ne. Segnaliamo in particolare comela ‘remunerazione tariffaria mediaper ricovero’ risulti complessiva-

RICOVERI TOTALI DI PAZIENTI STRANIERI PER REGIONI E PROVINCE AUTONOME - ANNI 1998/2000/2003/2004

Ricoveri di pazienti stranieri

Regione 1998 2000 2003 2004 Variaz. % 00-04

Piemonte 17.709 24.978 31.786 35.608 42,6Valle d’Aosta 337 640 851 871 36,1Lombardia 53.176 70.049 94.642 111.550 59,2Prov. Auton. Bolzano 4.694 4.842 7.857 7.503 55,0Prov. Auton. Trento 2.938 3.386 4.554 5.020 48,3Veneto 20.609 30.048 42.562 55.992 86,3Friuli Venezia Giulia 4.143 5.780 8.063 9.296 60,8Liguria 8.645 11.486 16.069 39.818 246,7Emilia Romagna 18.841 26.910 40.639 46.257 71,9Toscana 18.716 24.866 29.809 33.919 36,4Umbria 3.240 6.151 8.974 9.983 62,3Marche 3.287 5.685 8.660 11.016 93,8Lazio 56.863 36.135 48.241 55.631 54,0Abruzzo 1.765 3.067 5.312 6.571 114,2Molise 568 264 304 416 57,6Campania 6.781 11.093 16.835 18.240 64,4Puglia 4.674 5.349 13.969 18.210 240,4Basilicata 3.544 167 179 253 51,5Calabria 1.800 2.534 4.603 5.231 106,4Sicilia 4.923 7.586 12.700 12.810 68,9Sardegna 1.074 3.136 4.460 4.967 58,4Totale 238.327 284.152 401.069 489.162 72,1Totale ricoveri nazionali 12.557.826 12.671.564 12.818.905 12.991.102 2,5% ricoveri stranieri 1,9 2,2 3,1 3,8 67,9

Fonte: Dossier Statistico Immigrazione Caritas/Migrantes. Elaborazione su dati Ministero della salute - anni 2003 (D.G. Sistema informativo estatistico - Ufficio di statistica), 2005 e 2007 (D.G. programmazione sanitaria dei livelli assistenza e principi etici di sistema - Ufficio VI).

ASI - n. 44 - 1° novembre 2007 7

mente inferiore a quella calcolataper i ricoveri dei cittadini italiani(2.450 euro), in particolare per laclasse di maggior peso (quella deiricoveri relativi a soggetti obbliga-toriamente iscritti), ove risulta paria 1.834 euro; le due categorie in cuila ‘remunerazione tariffaria mediaper ricovero’ risulta superiore aquella attribuibile agli italiani, as-sommando a circa il 9% del pesoeconomico complessivo, sono quel-la dei soggetti non a carico del Ssnin quanto pagano in proprio e quel-la dei ricoveri su soggetti indigenti acarico del Ministero dell’Interno.

L’intera spesa dei ricoveri di cit-tadini stranieri ammonta al 2,79%della spesa nazionale complessivaper ricoveri (la spesa a carico delSsn è del 2,51%) mentre i costi rela-

tivi ai ricoveri di Stp incidono per lo0,34% della spesa complessiva, e perlo 0,19% della spesa a carico del Ssn.

Ricordiamo infine che la spesaospedaliera incide complessivamen-te per il 34,05% sulla spesa sanitarianazionale corrente annua (circa87.233.162.000,00 euro nel 2004).

In buona salute con qualchearea critica

Dati ancora deboliTra i tanti dibattiti aperti sull’im-

migrazione nel nostro paese, c’è an-che quello relativo all’utilità dicreare un filone di osservazioneepidemiologica dedicata ai pazientistranieri. Eppure disporre di datidisaggregati può aiutare nell’indivi-duare situazioni di criticità sanita-

ria e bisogni specifici e quindi defi-nire una politica e programmazioneadeguata. Molte realtà locali (su ba-se aziendale o regionale) si sono at-tivate ma a volte la non condivisio-ne di criteri di rilevazione ed anali-si rendono questi dati difficilmentecomparabili. A livello nazionale an-cora oggi la fonte più attendibile edesaustiva è quella delle schede didimissione ospedaliera (Sdo). Que-sti dati infatti, pur facendo riferi-mento ad uno specifico evento assi-stenziale (il ricovero) e con alcunilimiti nell’utilizzarlo come strumen-to statistico (ad esempio le analisiquantitative presentate sugli stessidati dal Ministero della salute, dal-l’Istat e dall’Assr non sono sempresovrapponibili), hanno il pregio diessere rappresentativi per consi-

VALORIZZAZIONE ECONOMICA DI RICOVERI OSPEDALIERI IN REGIME ORDINARIO O DI DAY HOSPITALREGISTRATI IN ITALIA A CARICO DI PAZIENTI CON CITTADINANZA ESTERA - ANNO 2004: VALORIASSOLUTI

Tipologia dell’onere di degenza

Ricoveri a totale Ricoveri senza Ricoveri a carico Ricoveri a totale Ricoveri a carico Totale costi carico del Ssn oneri a carico del Ssn di soggetti carico del Ssn di del Ministero dei ricoveri

di soggetti del Ssn provenienti soggetti con dell’Interno di per stranieriobbligatoriamente (a carico da Paesi dichiarazione soggetti con (a carico e no

iscritti degli assistiti) convenzionati di indigenza dichiarazione del Ssn)Regione di indigenza

Piemonte 50.279.901 1.129.464 1.240.475 7.466.248 3.764.707 63.880.795

Valle d’Aosta 1.550.189 42.744 124.028 3.621 0 1.720.582

Lombardia 150.036.677 6.385.541 3.299.553 12.073.512 18.850.186 190.645.469

P.A. Bolzano 6.638.195 2.300.896 0 0 65.313 9.004.404

P.A. Trento 7.203.143 424.788 218.190 144.508 1.107 7.991.736

Veneto 73.605.428 2.840.014 2.918.577 4.440.859 4.720.016 88.524.894

Friuli V.G. 15.286.345 1.126.139 1.374.183 418.622 0 18.205.289

Liguria 22.773.512 1.341.197 1.247.608 2.940.040 3.309.837 31.612.194

Emilia Rom. 75.512.618 1.733.334 2.953.692 3.220.189 5.562.684 88.982.517

Toscana 47.782.454 3.079.602 2.348.471 3.499.476 5.097.415 61.807.418

Umbria 13.557.836 759.288 594.860 773.292 334.325 16.019.601

Marche 17.882.344 533.805 555.432 589.804 1.041.527 20.602.912

Lazio 78.228.070 4.285.836 21.875.359 11.612.196 116.001.461

Abruzzo 11.298.556 180.165 84.373 25.373 1.804 11.590.271

Molise 480.477 40.723 90.337 92.568 0 704.105

Campania 25.495.038 414.214 1.278.004 5.265.238 1.710.473 34.162.967

Puglia 25.992.855 287.003 607.122 785.457 733.332 28.405.769

Basilicata 563.404 0 0 9.448 0 572.852

Calabria 8.059.629 2.698 5.322 109.136 0 8.176.785

Sicilia 19.234.752 652.451 357.495 1.540.978 479.902 22.265.578

Sardegna 8.081.592 403.775 345.524 101.196 232.842 9.164.929

Totale 659.543.015 27.963.677 41.518.605 55.111.761 45.905.470 830.042.528

Fonte: Dossier Statistico Immigrazione Caritas/Migrantes. Elaborazioni su dati Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (2006).

ASI - n. 44 - 1° novembre 20078

stenza numerica e distribuzione na-zionale. I dati disponibili sono statiaggregati secondo la classificazio-ne per area geografica ed i Paesi so-no stati anche selezionati comePaesi a forte pressione migratoria(Pfpm). La base dati include tutte ledimissioni effettuate in Italia pres-so strutture pubbliche e private epertanto comprende i ricoveri dicittadini stranieri regolari e non re-golari. Ciò può determinare una so-vrastima dei tassi di ospedalizzazio-ne (per poter fare un paragone sul-l’utilizzo con la popolazione autoc-tona) che sono riferiti ai permessidi soggiorno, ovvero alla presenzastraniera regolarmente presentenel nostro Paese.

Nel 2004 in Italia sono stati ri-coverati negli ospedali pubblici eprivati quasi 490.000 cittadini stra-nieri, pari al 3,8%delle ricoveri to-tali (nel 1998 erano l’1,9%, nel 2000il 2,3%).

Relativamente alla provenienza,il 9,5% delle dimissioni riguarda cit-tadini dell’Unione europea, il 90% ri-guarda pazienti provenienti daiPfpm. Tra questi il 43,5% provienedall’Europa centro-orientale e in

particolare dalla Romania; il 29,6%dall’Africa (dove il paese più rappre-sentato è il Marocco); il 14,1% dal-l’Asia, con una maggior frequenzadalla Cina; il 12,7% dall’America lati-na e soprattutto dall’Ecuador (datiIstat, 2007).

Rispetto al 2000, si è osservatoun incremento complessivo delle di-missioni (italiani e stranieri) pari al9%, dovuto esclusivamente ad un au-mento dei ricoveri in day hospital (+66%). Molto più consistente è statol’incremento dei ricoveri di cittadiniprovenienti dai Pfpm, aumentati del72% tra il 2000 e il 2004, aumentoche trova solo in parte spiegazionenell’incremento della presenza stra-niera regolare nel nostro Paese. Talefenomeno ha riguardato sia i ricove-ri ordinari, aumentati del 57% (ri-spetto a una tendenza alla diminu-zione che si osserva per il comples-so delle dimissioni), sia quelli in dayhospital, più che raddoppiati. Nel2004 i ricoveri in day hospital sono il27,7% di tutti i ricoveri degli stranie-ri. L’Istat al fine di effettuare il con-fronto tra i due gruppi di popolazio-ne (stranieri e residenti), conside-rando che la popolazione straniera

ha una struttura per età molto gio-vane, ha standardizzato i tassi di di-missione ospedaliera per età rife-rendosi solo ai maggiorenni ancheper evitare distorsioni per la man-canza dei permessi di soggiorno neiminorenni.

I tassi di ospedalizzazione stan-dardizzati per mille persone riferitiai cittadini stranieri maggiorenni deiPfpm sono sempre più bassi di quel-li dei cittadini residenti (italiani estranieri). Tale differenza è partico-larmente evidente per gli uoministranieri i cui tassi per i ricoveri inregime ordinario sono pari a 123,5per mille e 160,1, rispettivamente peri cittadini dei Pfpm e per i residenti,e a 43,4 per mille (Pfpm) contro 67(residenti) in caso di day hospital.Per le donne i divari sono molto piùcontenuti: 160,6 per mille (Pfpm) e161,3 (totale residenti) per il regimeordinario e 70 per mille (Pfpm) con-tro 74, per il day hospital. Tuttavia,se si escludono dall’analisi dei rico-veri femminili gli eventi legati allasalute riproduttiva (parti naturali ecomplicazioni della gravidanza delparto e del puerperio) - molto piùfrequenti tra le cittadine straniere ri-

RICOVERI OSPEDALIERI IN REGIME ORDINARIO O DI DAY HOSPITAL REGISTRATI IN ITALIA A CARICO DI PAZIENTI CON CITTADINANZA ESTERA, DISTINTI PER ONERE DI DEGENZA E RELATIVAVALORIZZAZIONE ECONOMICA E REMUNERAZIONE TARIFFARIA MEDIA E CONFRONTO CON RICOVERIDI ITALIANI - ANNO 2004: VALORI ASSOLUTI E PERCENTUALI

Ricoveri Remunerazione Valorizzazione % Val Ec Totali % tariffaria economica sul totale

media (euro) (Val Ec) Tipologia onere di degenza ricovero (euro)

Ricoveri a totale carico del SSN di soggetti obbligatoriamente iscritti 359.540 83 1.834,00 659.543.015,00 79,5

Ricoveri senza oneri a carico del Ssn (a carico degli assistiti) 10.730 2,5 2.606,00 27.963.677,00 3,4

Ricoveri a carico del SSN di soggetti provenienti da Paesi convenzionati 17.343 4 2.394,00 41.518.605,00 5,0

Ricoveri a totale carico del SSN di soggetti con dichiarazione di indigenza 28.182 6,5 1.680,00 55.111.761,00 6,6

Ricoveri a carico del Ministero dell’Interno di soggetti con dichiarazione di indigenza 16.770 3,9 2.737,00 45.905.470,00 5,5

Totale 432.565 100 (1.919,00) 830.042.528,00 100,0Totale ricoveri (Italiani e stranieri) 12.991.102 2.450,00 29.706.483.984 2,79

della spesacomplessiva

Fonte: Dossier Statistico Immigrazione Caritas/Migrantes. Elaborazioni su dati Ministero della Salute (2007) e Agenzia per i Servizi Sanitari Re-gionali (2006).

ASI - n. 44 - 1° novembre 2007 9

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DIMISSIONI OSPEDALIERE IN REGIME ORDINARIO DI PAZIENTI DI 18 ANNI E OLTRE, PER SESSO E DIAGNOSI ALLA DIMISSIONE. STRANIERI DA PFPM E RESIDENTI - ANNO 2004 (VALORI ASSOLUTI,VALORI PERCENTUALI - ANCHE 2003 - E TASSI STANDARDIZZATI PER 1.000 ABITANTI)

Maschi Femmine

% Pfpm % Pfpm

Descrizione Icd9Cm 2004 2003 2004 2003

Malattie infettive e parassitarie 4.000 5,7 5,9 4,2 2,4 2.479 1,7 1,9 3,9 3,0 1,7

Tumori 2.741 3,9 3,8 11,3 17,4 6.689 4,6 4,4 10,5 11,6 14,4

Malattie endocrine e immunitarie 1.113 1,6 1,6 2,6 2,7 1.469 1,0 1,0 2,3 3,2 4,2

Malattie sangue 412 0,6 0,5 1,0 1,2 798 0,5 0,5 1,3 1,3 1,3

Disturbi psichici 3.239 4,6 4,4 3,0 4,7 2.913 2,0 2,1 4,6 3,1 4,5

Malattie sistema nervoso 3.276 4,7 4,8 6,5 8,7 2.937 2,0 2,0 4,6 5,7 8,4

Malattie sistema circolatorio 6.572 9,4 8,6 26,3 38,0 4.693 3,2 3,2 7,4 18,0 23,6

Malattie apparato respiratorio 5.756 8,2 8,3 11,1 13,7 3.461 2,4 2,6 5,4 7,8 7,6

Malattie dell’apparato digerente 9.637 13,8 13,8 14,6 18,6 9.182 6,3 6,5 14,4 13,5 13,4

Malattie sistema genito-urinario 3.114 4,4 4,6 7,1 10,1 10.722 7,3 7,7 16,8 11,1 11,2

Gravidanza, parto e puerperio - - - - - 83.001 56,6 55,2 - 52,3 32,7

Malattie cute e sottocutaneo 1.098 1,6 1,8 1,4 2,0 730 0,5 0,5 1,1 1,0 1,5

Malattie sistema osteo-muscolare 4.222 6,0 5,9 5,6 10,3 3.123 2,1 2,1 4,9 6,6 11,4

Malformaz. congenite e perinatali 565 0,8 0,7 0,5 0,8 595 0,4 0,4 0,9 0,6 0,9

Stati morbosi mal definiti 4.005 5,7 6,2 7,2 7,8 4.759 3,2 3,4 7,5 7,3 6,1

Traumatismi e avvelenamenti 18.132 25,9 26,2 16,6 14,8 6.164 4,2 4,5 9,7 9,5 11,5

Fattori influenzanti stato salute 2.138 3,1 2,9 4,4 7,1 2.990 2,0 2,0 4,7 4,9 7,0

Totale 70.020 100,0 100,0 123,5 160,1 146.705 100,0 100,0 100,0 160,6 161,3

Fonte: Istat e Ministero della salute 2007.

spetto al complesso delle residenti -il divario si accentua: i tassi in regi-me ordinario diventano infatti rispet-tivamente pari a 108,3 (Pfpm) e 128,6(residenti). Questi eventi di ricoverospiegano anche le forti differenze digenere: i ricoveri femminili costitui-scono il 62% del totale delle dimis-sioni di cittadini stranieri in regimeordinario e il 71% di quelle in day ho-spital (Fonte Istat).

Un determinante della salute:la fragilità sociale

Pur con la prudenza interpretati-va sopra evidenziata, interessanteappare l’approfondimento delle ca-ratteristiche dell’ospedalizzazionedei cittadini stranieri provenientidai Pfpm in base alle cause di rico-vero in regime ordinario, ovvero allediagnosi alla dimissione aggregatenei grandi gruppi della classificazio-

ne delle malattie.Le cause più frequenti di ricovero

negli uomini sono i traumatismi(25,9%), seguiti dalle malattie dell’ap-parato digerente (13,8%), del sistemacircolatorio (9,4%) e quelle dell’appa-rato respiratorio (8,2%). Per questiproblemi di salute, in termini di tassiemerge che i valori dei cittadini stra-nieri (Pfpm) sono sempre più bassirispetto ai residenti, con l’esclusione

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dei traumatismi (16,6 per mille per-sone contro 14,8) e delle malattie in-fettive e parassitarie.

Per le donne dei Pfpm ben il56,6% delle dimissioni ha riguardato iparti naturali e le complicazioni dellegravidanza, del parto e del puerperio.Escludendo questa tipologia di rico-veri, le cause più frequenti sono do-vute a malattie del sistema genito-urinario (16,8%), seguite dalle malat-tie dell’apparato digerente (14,4%) edai tumori (10,5%). Anche in questocaso i tassi delle cittadine stranieresono più bassi rispetto alle residentiad esclusione di quelli relativi allemalattie infettive e parassitarie.

Da notare nel confronto con lefrequenze percentuali dei singoligruppi di malattie dell’anno prece-dente (2003), il leggero incrementodei tumori (maschi e femmine) edelle malattie del sistema cardio cir-colatorio (maschi); una tendenzainiziata da qualche anno, ad indicareche ci troviamo probabilmente sulcrinale di un viraggio epidemiologi-co verso malattie più comuni nellanostra società, sia per l’invecchia-mento progressivo della popolazio-ne straniera, sia per l’acquisizione distili e abitudini di vita che portanocon sè specifici fattori di rischio.

Questi dati non evidenziano spe-cifiche criticità sanitarie se non l’e-levata frequenza di ricoveri per trau-matismi (da imputare in genere al-l’elevato numero di incidenti lavora-tivi in particolare se lavoro in nero)ed un’espressione di rischio maggio-re per le malattie infettive, seppurcon tassi bassi e con un trend in di-minuzione, che però sono quasi ildoppio rispetto ai residenti.

Nei precedenti dossier abbiamosegnalato come molte delle malattieinfettive riscontrate, siano espres-sione di una fragilità sociale tradottaspesso in promiscuità abitativa, diffi-coltà di accesso ai servizi, scarsaigiene negli ambienti di vita e lavoroe poca attenzione alla prevenzione.

La fruibilità: la vera sfida

Se la capacità di accoglienza e di

concrete politiche di inserimento edintegrazione possono modificaresensibilmente il profilo sanitariodell’immigrato, riducendo specificifattori di rischio, dobbiamo anchesottolineare come il grado di acces-sibilità e fruibilità dei servizi sanita-ri rappresenta per il Ssn una que-stione cruciale per tutelare questapopolazione: l’accessibilità dipen-dendo prevalentemente dalla nor-mativa e dall’organizzazione, la frui-bilità dalla capacità “culturale” deiservizi di adeguare le risposte allenecessità dei nuovi utenti.

A titolo esemplificativo abbiamoscelto di riportare due ambiti di ap-profondimento: il primo relativo aduna “categoria” di migranti partico-larmente vulnerabile quali i “richie-denti asilo, rifugiati e persone titola-ri di protezione umanitaria” (Raru)per le esperienze di persecuzione,violenza e conflitto subite, per la co-strizione a partire, la situazione diprecarietà insita nella procedura diasilo, la situazione abitativa instabi-le e la posizione economica e socia-le inadeguata; il secondo relativo aduna comunità dove l’alterità cultura-le e l’invisibilità socio-assistenzialesono particolarmente evidenti, quel-la cinese.

Una ricerca sulla relazione tra rifugiati e richiedenti asiloed il Ssn

Alla fine di ottobre è stato pre-sentato un rapporto, commissionatodal Sistema di Protezione per Ri-chiedenti Asilo e Rifugiati (Sprar),che ha indagato l’accesso e l’effetti-va fruibilità dei servizi socio-sanitarida parte dei beneficiari del Sistema.Ciò è stato individuato come crite-rio chiave in base al quale si è ancheanalizzata l’assistenza socio-sanita-ria che ricevono i richiedenti asilo,rifugiati e persone titolari di prote-zione umanitaria in Italia.

Sono stati visitati telefonicamen-te tutti i progetti dello Sprar attivinel 2006 (102 progetti territoriali in95 aree del Paese con a disposizione2.428 posti di accoglienza, che han-no consentito di dare protezione lo

scorso anno a 5.347 persone), inter-vistando 109 operatori: sono stati ri-levati ed analizzati 801 interventi sa-nitari, effettuati nel solo mese di No-vembre 2006, che hanno visto ilcoinvolgimento di 696 beneficiaridel Sistema.

Nel formulare gli obiettivi dellaricerca si era ipotizzato di individua-re, nel corso delle interviste, dellemodalità di assistenza socio-sanita-ria che potessero essere indicate co-me significative di buone prassi; inrealtà sono stati raccontati dagli in-tervistati molti problemi nei rappor-ti con le strutture sanitarie ma èemerso con forza come percorsovirtuoso il rapporto individuale conprofessionisti sanitari, in particolarecon il medico di medicina generale(Mmg), spesso sensibili ed attenti,che facilitano il percorso all’internodelle strutture.

Sembra che anche nell’ambitodell’assistenza alla categoria specifi-ca dei Raru il sistema sanitario rical-chi un’impostazione che si ritrova inquasi tutto il suo campo d’azione:una volta che la persona con un bi-sogno sanitario è “penetrato” nel si-stema, la capacità di risposta speci-fica al suo problema è buona, conpunte di eccellenza, trovando clinicie sanitari in genere che con compe-tenza trattano la patologia.

I risultati raccolti evidenziano in-fatti che il Ssn offre una buona ri-sposta ai bisogni/problemi dei bene-ficiari, con oltre il 70% di risposte disoddisfazione per beneficiari e ope-ratori dei progetti. Inoltre, la fortecoerenza tra problemi e servizi e l’al-ta incidenza delle visite dal Mmgsuggeriscono un uso sostanzialmen-te corretto del Ssn. La distribuzioneterritoriale della soddisfazione deibeneficiari non è comunque omoge-nea e non è possibile delineare ungradiente geografico in quanto gliopposti nella scala di questa perce-zione sono territori limitrofi (soddi-sfazione più alta in Piemonte, quellapiù bassa in Lombardia).

Quando però il bisogno è più ingenerale di “presa in carico” cioè diassunzione di responsabilità da par-

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te del Ssn sulla tutela della salutedelle persone, che richiede misuredi organizzazione sanitaria, qualel’accessibilità alle strutture, lo snel-limento delle pratiche burocratiche,le liste d’attesa, misure di promo-zione della salute, quali la preven-zione attiva, con attività di informa-zione e di educazione sanitaria, edofferta attiva di servizi alle catego-rie più fragili, misure di formazionedel personale perché l’aspetto rela-zionale venga sempre più conside-rato una misura terapeutica, alloratale bisogno viene quasi del tutto di-satteso.

Emergono anche come alcunecriticità assistenziali nel nostro si-stema siano enfatizzate proprio nel-la mancata risposta a soggetti piùfragili: l’ambito dell’odontoiatria,quello della riabilitazione fisiotera-pica e protesica, quello ancora piùdelicato delle risposte all’area delsostegno psicologico e/o di inter-vento psichiatrico, nel quale la com-ponente culturale, sia nell’interpre-tazione del disagio, sia la “terapeuti-cità” della relazione medico-pazien-te, giocano un ruolo particolarmen-te rilevante.

E questa esigenza diviene ancorapiù inconfutabile quando si tratta dipersone portatrici di una alteritàculturale spiccata, con riferimentoad altri sistemi medici e ad altre mo-dalità di cura; la difficoltà a relazio-narsi con la diversità nel Ssn è parti-colarmente evidente.

Rimandiamo ad una lettura delRapporto l’analisi più dettagliatadelle criticità e delle buone prassi,riproponendo una sintesi in 15 puntidelle indicazioni preliminari emersedalla ricerca.

Una esperienza romana con i cinesi

La comunità cinese rappresentaoltre il 5% degli stranieri presenti inItalia mentre di gran lunga inferioreè la percentuale del loro accesso aiservizi sanitari sia pubblici che delprivato sociale, specialmente al pri-mo livello (medicina di base).

Le ipotesi più diffuse per spiega-

INDICAZIONI PRELIMINARI PER UNA POLITICA PER LA SALUTE DEI RIFUGIATI E RICHIEDENTI ASILO: SINTESI IN 15 PUNTI

(queste indicazioni tengono conto della presenza di Raru nei progetti dello Sprar, e non so-no tarate sulle esigenze della presenza di Raru in centri più o meno grandi di identifica-zione, di accoglienza collettiva o in agglomerati più o meno spontanei - alloggi occupati)

Sul piano delle politiche

• Promuovere politiche di integrazione per favorire l’autonomia economico-abitativa dei Raru in particolare con l’inserimento nel mondo lavorativo.

• Semplificare le norme e le procedure per l’iscrizione al Ssn dei beneficiarianche nel tempo che intercorre dall’arrivo, dalla presentazione della do-manda al rilascio del primo pds, e sempre nelle more del rinnovo del pds,anche con indicazioni regionali che superino eventuali ostacoli burocratico-amministrativi locali.

• Favorire politiche integrate in ambito locale in particolare nella definizio-ne dei piani di zona per l’integrazione socio-sanitaria, con la partecipazio-ne dei soggetti istituzionali e con il coinvolgimento di quelle organizzazio-ni di specifica esperienza.

• Identificare politiche sanitarie (di sanità pubblica e di promozione della sa-lute) che tengano conto dei Raru come soggetti particolarmente vulnera-bili sul piano sociale e sanitario.

Sul piano organizzativo

• Favorire l’accessibilità ai servizi sanitari, valorizzando il ruolo del Mmg nonsolo in ambito clinico ma anche come riferimento locale per i percorsi sani-tari e con compiti di monitoraggio e di orientamento eventualmenterafforzandolo, nelle zone di maggiore presenza di Raru, con figure specifi-che di supporto (mediatori linguistico-culturali).

• Concentrare gli sforzi sulla presa in carico socio-psico-assistenziale del bene-ficiario, favorendo un approccio dialogico-relazionale integrato tra i varisoggetti presenti e pianificando eventuali (anche se spesso non necessari) in-terventi di screening come successivi al colloquio/incontro/visita con il Mmg.

• Rafforzare localmente gli ambiti di maggiore criticità assistenziale quali l’o-dontoiatria, la fisiatria e l’oculistica, potenziandone i servizi (anche in unottica di integrazione pubblico-privato) e garantendone la diffusa e pron-ta disponibilità.

• Promuovere nelle strutture pubbliche équipe nell’area della sofferenza psi-chica che sappiano rapportarsi con l’alterità culturale e con situazioni diestrema fragilità psico-sociale; in questo ambito appare determinante ilrapporto con organizzazioni del settore e favorire forme di coordinamen-to, collegamento e scambio di esperienze e competenze.

• Favorire nei rapporti con le Aziende sanitarie locali in primo luogo percor-si amministrativi veloci e certi e quando possibile tavoli di confronto per ri-durre barriere e avviare anche percorsi formativi comuni.

• Sollecitare da parte delle Aziende sanitarie, l’utilizzazione di mediatori lin-guistico culturali negli ambiti di maggiore criticità dei percorsi assistenziali.

• Prevedere una costante supervisione dei progetti e degli operatori con par-ticolare riferimento agli aspetti psico-socio-culturali.

Sul piano della formazione

• Promuovere ed investire nella formazione del personale socio-sanitario atutti i livelli, ivi compreso quello amministrativo, sui temi della c.d. “medi-cina delle migrazioni” (scenari socio-sanitari, indicazioni epidemiologichespecifiche, area dei diritti, delle leggi e dei percorsi amministrativi, approc-cio relazionale-culturale) al fine di dotare il Ssn e le sue articolazioni, distrumenti culturalmente adeguati per la relazione e la presa in carico deibisogni di salute degli immigrati ed in particolare dei Raru.

• Prevedere una specifica formazione del personale socio-sanitario ed in par-ticolare del personale impiegato nell’assistenza psicologico-psichiatrica, inmerito al disagio psico-sociale, alla dimensione culturale della malattia edella salute mentale e alla psicotraumatologia.

• Definire dei percorsi di formazione specifica per la mediazione culturale inambito sanitario, con particolare riferimento alla dimensione psicologica epsicotraumatologica.

• Favorire interventi di supervisione anche in ambito organizzativo con parti-colare riferimento all’esigenza del lavoro di equipe integrata tra le varie ar-ticolazioni dell’Azienda sanitaria, degli Enti (pubblici e privati) impegnati nel-l’assistenza ai Raru integrandoli con il supporto dei mediatori linguistico-cul-turali.

Fonte: Società Italiana di Medicina delle Migrazioni su dati e considerazioni IOM - Unità Psi-cosociale e Caritas - Area sanitaria, 2007.

ASI - n. 44 - 1° novembre 2007 13

re questa discrepanza nei dati sono:a. la comunità cinese è in grado di

rispondere parzialmente (primolivello) con il suo sistema tradi-zionale alla domanda di salutedei propri membri, mentre si ri-volge ai livelli superiori in casodi maggior gravità;

b. il forte impegno lavorativo e ladifficoltà nella richiesta al dato-re di lavoro di permessi per laprevenzione e la tutela dellapropria salute fa si che la medi-cina di base venga trascurata enon costituisca comunque unapriorità;

c. la domanda di assistenza non tro-va, soprattutto nel primo livellodel sistema sanitario, ambiti fa-vorevoli alla sua espressionecreando i presupposti per un pro-gressivo scadimento della salutedi questa popolazione che accedeal sistema solo in casi di gravemalattia, e quindi direttamente alsecondo ed al terzo livello.In diverse parti d’Italia, si sono

sviluppati interventi specifici per lacomunità cinese con buoni risultati(pensiamo a Prato, Firenze, ReggioEmilia), ma si registra globalmenteuna invisibilità di questa popolazio-ne nei servizi.

Dal 1983 la Caritas di Roma ha at-tivato un Centro medico per coloroche si trovano in condizioni di diffi-coltà sociale, economica e culturalee non riescono o non possono usu-fruire del Ssn con particolare riferi-mento alla medicina di primo livello.Rom, immigrati irregolari e clande-stini, senza dimora sono l’utenza“storica” del servizio connotatosi ne-gli anni come ambulatorio a bassasoglia d’accesso ed ad alto impattorelazionale. In circa 25 anni di atti-vità sono stati quasi 90.000 i pazientipresi in carico, provenienti da 140nazioni diverse ma, per molti anni,pur essendo l’ambulatorio in zonacentrale e vicino ad uno dei quartierimaggiorente popolato da cinesi, que-sta popolazione era praticamente as-sente tra l’utenza della struttura: dal1983 all’inizio del 2001 solo 91 pa-zienti cinesi su oltre 65.000 immigra-

ti visitati fino ad allora. Nel 2001 l’e-quipe dell’Area sanitaria della Cari-tas ha avviato un progetto di ricerca-azione rivolto a questa comunità,tuttora in corso, con l’obiettivo nonsolo di conoscere maggiormente larealtà sanitaria (percorsi e profilo)della popolazione immigrata cinesepresente a Roma ma anche quello diutilizzare la conoscenza come moto-re di cambiamento al fine di arrivaread individuare delle proposte utiliper politiche di tutela della salute ri-spondenti in modo sempre più effi-cace al contesto multiculturale e piùprecisamente alla domanda di salutedella comunità cinese residente nel-la capitale.

Alla consueta raccolta e analisiquantitativa dei dati relativi ai pa-zienti cinesi visitati dal 2001 al 1° se-mestre 2007 (realizzata dalla BancaDati presso il Poliambulatorio Cari-tas utilizzando i codici internaziona-li ICD-9) è stata infatti affiancata l’a-nalisi qualitativa realizzata mediante

la costituzione di un focus grouppermanente formato da una quindi-cina di interpreti di cinese volontariche hanno affiancato il personalesanitario durante l’accettazione, larealizzazione delle visite mediche el’orientamento ai servizi facilitandola comunicazione.

Questo impegno ha determinatoil progressivo aumento dei pazienticinesi presso il servizio sanitariodella Caritas: dalle poche unità dinuovi pazienti cinesi registrate neglianni novanta si è passati già dal 2001a 53 ed al successivo costante incre-mento.

Attualmente la presenza di nuovipazienti cinesi ha raggiunto il se-condo posto, dopo quella dei rume-ni e rappresenta oltre il 13% del to-tale dei nuovi pazienti. Le donneche sono il 61,6% della popolazionecinese osservata, sono spesso colo-ro che creano il primo contatto conil poliambulatorio grazie alla loroinnata capacità di trasformare un

UTENZA CINESE PRESSO IL POLIAMBULATORIO CARITAS DI ROMA - ANNI 1983-2007

Pazienti cinesi visitati % su pazienti totaliAnni di attività per la prima volta

1983-1990 4 0,03

1991 3 0,07

1992 4 0,09

1993 12 0,27

1994 17 0,47

1995 12 0,39

1996 13 0,45

1997 9 0,31

1998 7 0,23

1999 6 0,16

2000 4 0,18

2001 54 2,06

2002 122 4,33

2003 214 9,29

2004 193 7,97

2005 260 10,77

2006 317 13,82

2007 * 133 13,38

Totale 83-07 1.384 1,69

Totale 01-07 1.293 8,15

* Primi sei mesi

Fonte: Banca Dati Poliambulatorio Caritas, 2007.

ASI - n. 44 - 1° novembre 200714

bisogno in un’occasione relaziona-le. L’età media complessiva è di 37anni (36 i maschi e 37 le femmine)ed è in crescita l’afflusso dei bambi-ni (il 5% dei pazienti cinesi) al servi-zio di pediatria. Il 39% riferisce diessere senza occupazione regolare.

Il livello di scolarità è abbastan-za basso se rapportato con quellodelle altre comunità immigrate, in-fatti solo il 19% ha più di 12 anni discolarità (complessivamente il datorilevato tra gli utenti del poliambu-latorio è mediamente del 55%); il70% dei pazienti cinesi è senza per-messo di soggiorno.

Per quanto riguarda il profilo disalute rilevabile dall’analisi delleprincipali cause di visita e dallediagnosi di malattia, esso rispec-chia la distribuzione delle varie ca-sistiche di ambulatori di primo li-vello per immigrati e conferma laconsiderazione di una popolazionesana ma fragile, a causa di condi-zioni sociali spesso inadeguate eper la persistente difficoltà di ac-cesso ai servizi.

Rispetto al dato generale (la fre-quenza di malattie dell’intera uten-za del Poliambulatorio Caritas nelperiodo considerato), è possibileevidenziare tra i cinesi alcune pe-culiarità: tra i maschi, sono quelliche soffrono maggiormente di ma-lattie degli apparati respiratorio egenito-urinario ed hanno una fre-quenza di malattie infettive e dieventi traumatici minori rispettoalle altre comunità; tra le femmineil ricorso alla struttura sanitariadella Caritas è principalmente peril controllo della gravidanza confrequenza maggiore rispetto agli al-tri gruppi.

Tra gli ostacoli che impedisconol’accesso ai servizi sanitari di base,una ricerca tra la popolazione cine-se romana pone in primo luogo lapaura, la diffidenza, più forte per imigranti irregolari che sono la mag-gioranza dei pazienti dell’ambulato-rio Caritas.

Al secondo posto tra gli ostacoliall’accesso viene segnalata la lingua,per lo meno per quelle persone che

non hanno potuto studiare l’inglesecome la maggior parte dei cinesi chefrequentano il poliambulatorio eprovengono dalla provincia cinesemeridionale dello Zhejiang, in parti-colare dalla Prefettura di Wenzhou,dall’omonimo capoluogo, da Qing-tian e da altre località limitrofe.

Un’altra barriera importante so-no i percorsi amministrativi, com-plessi, e spesso disomogenei e pocotrasparenti e leggibili.

Solo agli ultimi posti e con un pe-so nettamente inferiore vengono se-gnalati gli aspetti relativi alla prio-rità del lavoro sulla salute, quelli so-cio-culturali e per quanto riguarda ilpoliambulatorio Caritas, quelli reli-giosi.

Il focus group permanente hacercato di lavorare su ciascuno diquesti aspetti mettendo in atto in-terventi atti a facilitare soprattuttol’accesso al poliambulatorio Cari-tas attraverso la riduzione al mini-mo degli aspetti amministrativi ela concentrazione dell’attenzionesugli aspetti comunicativi e rela-zionali.

Se oggi la barriera linguistica sipuò considerare superata dentro ilpoliambulatorio, si ripresenta all’u-scita e in particolare per le visitespecialistiche che si rendono ne-

cessarie presso le varie strutturesanitarie pubbliche non dotate diinterpreti.

L’analisi quali-quantitativa dei da-ti preliminari rilevati, ha portato a ri-sultati che fanno intravedere lacomplessità della realtà osservata:infatti se da una parte supportanoprevalentemente l’ipotesi della ina-deguata risposta dei servizi sanitari(ipotesi iniziale c), nello stesso tem-po documentano una certa difficoltàlegata al tipo di lavoro e ad ostacolidi tipo socio-culturali (ipotesi b) ecollateralmente fanno emergere lapreesistente coabitazione della me-dicina tradizionale ed occidentalecontinuata anche in terra d’emigra-zione soprattutto da coloro che pro-vengono da contesti urbani con unaintegrazione dei due sistemi di me-dicina (ipotesi a).

Queste esperienze collocano iltema della fruibilità dei servizi sani-tari come ineludibile impegno di sa-nità pubblica e, citando ancora il mi-nistro Turco, di una reale e fattivaconvivenza .”... E dunque della fati-ca ma anche della bellezza del cono-scersi e del riconoscersi. Integritàdella persona, interazione, integra-zione sociale, sviluppo di una demo-crazia più inclusiva: questa è la sfidache ci sta di fronte.”

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