La Ricerca in Medicina Generale

Giampaolo Collecchia

Seminario 2005

• MG attività assistenziale, dove prevale l’empirismo, la non scienza, la distanza dalla teoria della ricerca, propria degli Accademici

• Mancanza di identità professionale

• Mancanza di tempo protetto, specialmente in Italia dove stenta il riconoscimento accademico

• Mancanza di incentivi economici

• Mancanza di preparazione specifica, competenze, esperienza (cultura della ricerca)

• Isolamento professionale

• Senso di inferiorità degli stessi MMG rispetto alla cultura specialistica e tecnologica imperante

Tra luoghi comuni e…..realtà

“La ricerca è troppo teorica,io sono un medico pratico”

Complessa epistemologia della MGComplessa epistemologia della MG

biologia della soggettività, modello biopsicosociale, orientamento al paziente, competenze multidisciplinari, extracliniche,

complessità…..

PERCHE’ LA RICERCA IN MG

� problemi specifici della MG

� difficile trasferibilità delle conoscenze acquisite in altri contesti

� ricerca implicita nella pratica (decisioni in condizioni di incertezza; utilizzo di trattamenti in pazienti più complessi o con caratteristiche solo in parte sovrapponibili a quelle dei pazienti dei trial clinici)

� fare ricerca compatibile con il proprio lavoro

� esigenza della MG di produrre autonomamente le proprie conoscenze per essere riconosciuta come disciplina autonoma

La medicina generale/medicina di famiglia è una DISCIPLINA accademica e scientifica, con i suoi contenuti educativi, di RICERCA, le sue prove di efficacia, la sua attività

clinica…

Lo sviluppo della ricerca in MG non riflette le caratteristiche socioeconomiche di un paese

Corea, Sud Africa,

Nigeria, Filippine,

Nepal, Sri Lanka

Lavoro di ricerca requisito

indispensabile

nel training per

l’inserimento tra i MMG

Isole Fiji,

Caraibi,

Indonesia

Promozione della ricerca

componente dello

sviluppo professionale continuo

Medicina Generale luogo di applicazione ma anche di

produzione della conoscenza, contesto NORMALE e DOVUTO di

ricerca-sperimentazione

MMG interlocutore non solo

contrattuale ma anche culturale

“LA MG HA SENSO IN QUANTO LUOGO OBBLIGATO E ORIGINALE DI RICERCA”

� MG modello di interfaccia tra la medicina come disciplina CHE SA e la medicina come disciplina CHE ASSISTE

� MG garante e mediatrice dei passaggi:

� dall’efficacia all’effettività

� dalla conoscenza probabile alla sua attribuibilità

Tognoni G, Caimi V, Marchioli R, 2000

Revisione della qualitàprofessionale della propria pratica

Ricerca significa….

Momento di reale formazione professionale

� discussione teorica e operativa del protocollo

� raccolta dei dati

� discussione dei risultati

Ricerca cartina al tornasole della pratica clinica

I dati: sufficienti, necessari, auspicabili

Le informazioni e le variabili da raccogliere (I DATI) permettono di

verificare la corrispondenza tra ipotesi e risultati ma anche di documentare la

“qualità dovuta” di quanto già si conosce

Controlli formali-procedurali strumenti di

formazione alla documentazione, accurata e trasparente, di ciò che

si pianifica e si fa

Situazioni in grado di rendere l’ apprendimento formativo, pur non essendo formalmente concepite per essere formative

• quando il soggetto è stimolato a riflettere su ciò che fa

• se viene coinvolto in una vera e propria operatività

• se è chiamato ad una precisa assunzione di responsabilità

• se è sottoposto ad una qualche forma di controllo esterno

• se è previsto un confronto tra pari

Massa R, 1990

Benefici addizionali

� aumento della soddisfazione per il proprio lavoro

� stimolo intellettuale

� miglioramento del livello professionale

� miglioramento status istituzionale e accademico

Partecipanti alla ricerca SPONSOR, cioè soggetti capaci di condividere, come propria ipotesi di assistenza-

ricerca, il senso della sperimentazione

Ricerca come audit di identitàprofessionale e di assunzione di responsabilità nei confronti

dei pazienti, ai quali si assicura non solo “il meglio”ma anche un’”opzione in più”

Condivisione positiva dell’INCERTEZZAvariabile inevitabile

� dominio incompleto o imperfetto del sapere disponibile

� ignoranza evitabile

� limiti intrinseci delle conoscenze mediche

� area di espressione della libertà professionale in termini di verifica-ricerca

Incertezza come occasione di confronto, finalizzato al raggiungimento della autonomia di scelta del singolo individuo nei confronti

della propria salute

Per una cultura della responsabilizzazione/partecipazione dei cittadini in ambito sanitario, della

democratizzazione/trasparenza dell’assistenza sanitaria e della ricerca

G. Marsico, 2003

PARTICIPATORY RESEARCH

� Processo di produzione di conoscenza mediante indagine sistematica, con la collaborazione di coloro che risultano interessati dal problema in esame, con l’obiettivo di di educare, compiere azioni o realizzare cambiamenti sul piano sociale

Caratteristiche fondamentali:

1. Collaborazione

2. Reciproca crescita culturale

3. Azione rilevante per la comunità basata sui risultati della ricerca

Family medicine Family medicine researchresearch…………anyany studystudythatthat addressaddress questionsquestions of of importanceimportance to to GPsGPs withwith the the objectiveobjective to to improveimprove the the

care of care of patientspatientsVan Wheel C, Rosser WW, 2004

PotenzialitPotenzialitàà e e specificitspecificitàà della ricerca in MGdella ricerca in MG

� numerosa popolazione di riferimento

� popolazione non selezionata

� nel contesto di vita “reale”

� continuità della cura

� rapporto “negoziale” e di fiducia

� diffusione capillare sul territorio

→ grandi numeri con pochi medici

→ problemi che non giungono all’osservazione dello spec.

→ variabili cliniche ed extracliniche

→ follow-up di lungo periodo

→ consenso “sostanziale”, pochi drop-out

→ una “naturale”multicentricità

Caimi V, 2002

Scenari di ricerca possibili

Ambiti in cui esistono conoscenze ma che richiedono:

� verifiche di trasferibilità� verifiche di praticabilità� integrazione di conoscenze incomplete� collocazione all’interno di pratiche complesse

Esempi� Verifica/sperimentazione di interventi per la gestione complessiva di un

problema (es. esiti non solo clinici delle malattie croniche)� Verifica/sperimentazione di modalità assistenziali complesse (l’anziano solo,

l’immigrato…)� Effettivo valore predittivo di segni e sintomi� Verifica/sperimentazione di progetti formativi (pre-laurea, formazione

specifica o permanente)� …………………………………………………

The more common the The more common the healthhealthconditioncondition, the , the lessless itit isis studiedstudied

De Melker RA, 1997

La generazione delle ipotesi

� tappa discriminante per l’attribuzione di senso alla ricerca

� parte creativa, in grado di evidenziare le domande e i problemi della pratica professionale

“Una domanda per essere buona deve essere importante, interessante, e la risposta deve essere

raggiungibile con i limiti e i vincoli attuali”

Howie JGR, 1989

Priorità del domandare

Metodologia del rispondere

Sperimentazione di farmaci ma anche di pratiche, contesti, strategie

Non serve definire in prima battuta i metodi, ma i bisogni di conoscenza, e poi scegliere i metodi più opportuni per

soddisfarli

Tognoni G, Caimi V, Marchioli R, 2000

Epidemiologia del quotidiano

Domande

Ricerca

Risposte e nuove domande

Medicina

basata sulla

realtà

...bridging the gap between the theory of evidenceand general practice

Tipologie di domande (1)

� circostanze cliniche di esordio di un problema (sintomi-segni/infermità)

� fattori concomitanti (es. stress lavorativo)

� fattori predisponenti (genetici, familiari, culturali, personali)

� fattori precipitanti nel determinare la richiesta di aiuto (eventi, pensieri…)

White KL, 2000

Tipologie di domande (2)

•relazioni tra fattori di rischio e determinanti sociali, economici, culturali (prevenzione “primordiale”)

• fattori che influenzano la diversità di risultati di strategie di trattamento uguali o molto simili per pazienti portatori di una stessa malattia

• ……………………………………………………………………………

CONTESTOCONTESTO

“ciò che sta attorno”, situazione spaziale e temporale entro la quale si genera e si evolve un

fenomeno

Relazione medico-paziente Caratteristiche del medico

���� ☺☺☺☺Effetti di contesto

Caratteristiche del trattamento

Ambiente di cura

Caratteristiche del paziente

Ambito culturale

Stato occupazionale

Stato socioeconomico

Reti di supporto

“Famiglia”

What mattered was “not only the medicine…or the pills…but the way the doctorgave them to the patient – in fact the wholeatmosphere in which the drug was given”

Balint M, 1955

“……patient and provider expectations maybe more important than specific

treatment”Turner JA, 1994

Gli effetti dei betabloccanti nel post-infarto sono risultati minori di quelli su povertà e situazioni

stressanti

Lancet, 2001

Psychosocial

factors

• External

stressors (life

events, financial

troubles)

• Chronic

stressors

Direct

pathophysiological

mechanisms*

Clinical CHD

Health-related behaviors

•Smoking

•Diet

•Alcohol

•Physical activity

Potential pathways by whichpsychosocial factors influence CHD etiology

Protective factors

(income, education, high

locus of control)

*atherosclerosis,

plaque stability,

coagulation /

fibrinolysis ??

Depression

Association of psychosocial risk factors with risk of Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11,119 MI cases and acute myocardial infarction in 11,119 MI cases and 13,648 controls from 52 countries. 13,648 controls from 52 countries.

The INTERHEART study. Lancet 2004

Utilizing all measures of psychosocial factors

32.5 %32.5 %of the population attributable risk

for MI is explained.

Psychosocial stressors

� Stress at work

� Stress at home

� Financial stress

� Stressful life events

� Depression

� Locus of control

Questions� How often have you felt

stress* in the past year?� …at home /…at work

� What level of financial stress do you feel?

� Have you experienced any of the following in the past year?→→→→ List of potentially stressful life events

Response options→→→→ Never/Some

periods/Several Periods/Permanent

→ Little-none/Moderate/High-severe

→ Yes/No (0, 1, 2+)

Chronic stress

*feeling irritable, filled withanxiety or as having sleeping

difficulties as a result of conditionsat work or at home

Questions� During the past 12

months, was there ever a time when you felt sad, blue or depressed for two weeks or more in a row? + 0 to 7 items*

� Locus of control: 6 scale items eg I feel what happens in my life is often determined by factors beyond my control

Response options

→ Yes/No

→ Strongly agree – strongly disagree

Depression & locus of control

* Lose interest, tired/low energy, weight loss/gain, sleep trouble, trouble concentrating, think of

death, feeling worthless

Reported stressduring the past year and risk of MI

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Never Some pd Several pd Permanent

Od

ds

Rati

o

Home

Work

General

* Odds ratio adjusted for age, sex, region, and smoking

Reported depression during the pastyear and risk of AMI

1

1.56

0

0,4

0,8

1,2

1,6

No depression Depression

Od

ds

Rati

o

* Odds ratio adjusted for age, sex, region, and current smoking

status

Risk of AMI by Locus of Control (LOC) Quartile

0.680.70

0.86

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1st

(low)

2nd 3rd 4th

(high)

LOC quartile

Od

ds r

ati

o

Locus

of

control Stress

Odds ratios for combined effects of stress and locus of control

…..Vedere il futuro

leggendo il DNA

L’informazione genetica

I pericoli del sapere genetico

� modifica della percezione di noi stessi con diretta influenza sulla nostra vita

� “sapere nudo”: predizione senza azione ma con enormi effetti psicologici e sociali unpatients, portatori di una “suscettibilità genetica” a contrarre una malattia

� “antidestino” vs pluralità delle grammatiche della vita

� espressione dinamica dei geni, attivati anche sulla base dell’informazione che dall’ambiente risale fino al DNA (normalità genetica in funzione del contesto ambientale)

� determinismo genetico “banalizzante” e fatalista, demotivante vs fattore stocastico, variabilità intrinseca dell’individuo, non codificabile in un modello

P. Greco, 2003

“Non sono un ipocondriaco, sono un

allarmista”

Woody Allen

Scenery decisioncounselling

(Clarke, 1999)

Consulenza per costruire scenari intorno a possibili decisioni, per trasmettere il “senso” di informazioni che per loro natura sono spesso incerte

Some general factors inhibiting family medicine research IN DEVELOPING COUNTRIES

• Poor health care infrastructure-materials, political will

• Poor training in research methods, epidemiology and statistics in general medical training

• Little incentive for a busy practitioner, overwhelmed by the system

• Reluctance of international journals to publish papers fromdevoloping world

• Research is not a priority of health system

• Limited financial resourses

R.Horton, Lancet 2000

Strategies to develop and stimulate family medicine research IN DEVELOPING COUNTRIES

� Increasing capacity (more departments of family medicine, training, better links between clinical audit, CME and research, more ambulatory research networks)

� Research partnership (Sentinel practices or practice-based research networks: International Clinical EpidemiologyNetwork, INCLEN, International Federation of Primary Care Research Network, IFPCRN)

� Access to resources (Scientists for Health and Research for development (SHARED), web site listing potentialdonors and resources available to researchers in developingcountries)

Sparks B, Gupta S, Ann Fam Med, 2004

Access to a research infrastructure

The Scottish School of Primary Care

The Netherlands School of PrimaryCare Research

The Brisbane Initiative

Estonia, Trinidad and Tobago, Caribbean

Strutture di secondo livello

Università

Istituti privati indipendenti

Successful exploration of vastdomains……requires

� Curiosity

� Courage

� Focus

� Training

� Collaboration

� Patience

� Resilience

� …and dedication

….not unlike the requirements of beingsomeone’s family physician

Green L, 2004

Grazie per

l’attenzione