La Riabilitazione Neuropsicologica dell’Eminattenzione Spaziale · 2019-01-21 · esercizi volti...

La Riabilitazione Neuropsicologica

dell’Eminattenzione Spaziale ��

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Corso di Valutazione e Riabilitazione Neuropsicologica Anno accademico 2018/2019 Laurea Magistrale in Psicologia Clinica e della Salute Università G. d’Annunzio_Chieti Dott.ssa Anna De Nigris Psicologa, Psicoterapeuta, Specialista in Neuropsicologia

Neglect

o Eminegligenza spaziale

o Negligenza Spaziale Unilaterale (NSU)

o Eminattenzione (deficit dell’attenzione selettiva

spaziale)

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In breve...

•  Lesione lobo parietale inf dx•  Ridotta tendenza a rispondere a stimoli provenienti dal lato controlaterale

alla lesione cerebrale

•  Ridotta tendenza ad esplorare lo spazio controlaterale

•  No deficit visivo primario, no deficit motorio primario

•  Anosognosia

•  Varie dissociazioni (modalità sensoriali, spazi, percettivo vs immaginativo...)

•  Varie interpretazioni teoriche

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Neglect Spaziale Unilaterale Il paziente può presentare sintomi: §  deficitari caratterizati dall’assenza di comportamenti richiesti (omissioni di stimoli controlesionali, ipocinesia direzionale…) §  produttivi caratterizzati dalla presenza di comportamenti non richiesti (perseverazioni, addizioni nella lettura, iperattenzione per gli stimoli ipsilesionali…)

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Neglect Spaziale Unilaterale Frequenza: §  presente in oltre il 40% dei cerebrolesi destri §  presente nel 20% circa dei cerebrolesi sinistri (sintomi meno gravi)

Eziologia: §  malattia cerebrovascolare §  neoplasia §  trauma cranico §  patologia degenerativa

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Neglect Spaziale Unilaterale

Fenomeni associati •  Recupero spontaneo (in alcuni casi alloestesia) ma anche disturbi cronici

•  Spesso associato ad estinzione (visiva, tattile o entrambe), la quale però consegue in egual misura a lesioni destre e sinistre

•  A volte elaborazione implicita (fino al livello semantico) degli stimoli negletti

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Manifestazioni cliniche Il paziente: §  devia testa e occhi verso lo spazio ipsilesionale §  omette di mangiare il cibo nella parte controlesionale del piatto §  compie errori controlesionali nella lettura di frasi e parole §  non si orienta nell’ambiente §  omette dettagli controlesionali nel rievocare immagini mentali

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Negligenza spaziale unilaterale personale

Manifestazioni cliniche §  Emisomatoagnosia: la negligenza può riguardare anche la parte

controlesionale del corpo §  Negligenza motoria: non utilizzo degli arti controlesionali, in

assenza di paralisi §  Estinzione motoria: alla richiesta di muovere contemporaneamente

entrambi gli arti (che singolarmente può muovere) il paziente non muove l’arto controlesionale

§  Talvolta associata a somatoparafrenia

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Dissociazioni § neglect visivo vs. altre modalità sensoriali § neglect visivo vs. immaginativo o rappresentazionale (Bisiach e Luzzatti, 1978: test della piazza del Duomo di Milano)

§ neglect vicino (peripersonale) vs. lontano § neglect peripersonale vs. personale § neglect percettivo vs. motorio § coordinate egocentriche vs. centrate sull’oggetto

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Neglect centrato sull’oggetto

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Perchè riabilitare il Negect?

•  Molto frequente in pz con lesione emisferica dx •  Stabile nel tempo •  Gravi conseguenze comportamentali nella vita

quotidiana •  Condiziona il recupero motorio •  Fattore prognostico negativo per l’outcome

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Negli ultimi 20 anni circa sono stati tentati diversi approcci per riabilitare il neglect. Alcuni si basano su esercizi volti a insegnare esplicitamente al paziente a orientarsi attivamente ed esplorare l’emicampo negletto. In questo caso si parla di metodi visuo-esplorativi. Altri approcci si basano su forme di stimolazione sensor ia le e motor ia, volte a indurre un indirizzamento implicito verso il lato negletto.

- TRAINING VISUO-ESPLORATIVI

- ATTIVAZIONE DEL BRACCIO

- ATTENZIONE SOSTENUTA/ALLERTA

- STIMOLAZIONE DEI MUSCOLI DEL COLLO

- EYE PATCHING-HEMIBLINDING

- TENS

- ADATTAMENTO PRISMATICO

- STIMOLAZIONE OPTOCINETICA

- STIMOLAZIONE CALORICA VESTIBOLARE

- CUEING

Metodi per il Trattamento del Neglect 13

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ESPLORAZIONE VISIVA Migliora strategie e velocità di ricerca; usa compiti al tavolo e

proiettori. Riduce omissioni. Facilità di uso. Poco trasferibile nel quotidiano

ATTIVAZIONE del BRACCIO (stimolazione propriocettiva) Usa l’arto controlesionale in quell’emispazio. Attiverebbe circuiti

attentivi nell’emisfero ipsilesionale. Facile uso. Limitata dalla plegia.

ATTENZIONE SOSTENUTA/ALLERTA Usa l’attenzione non lateralizzata con stimoli di allerta. Facile da

realizzare e da trasferire. Dubbia stabilità nel tempo

STIMOLAZIONE DEI MUSCOLI DEL COLLO Mediante rotazione tronco a sn e testa e collo al centro. Sposta lo

spazio soggettivo (percezione della linea corporea medio-saggittale) verso l’emispazio controlesionale. Facile uso anche quotidiano.

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EYE PATCHING e HEMIBLINDING L’eye-patching consiste nell’occlusione, attraverso l’uso di una

benda, dell’occhio destro o dell’occhio sinistro del paziente, oppure dell’occlusione di un intero emicampo visivo.

Vi sono solo 3 studi a tal proposito con molti limiti che pertanto impediscono di trarre conclusioni definitive sull’efficacia del trattamento e pertanto limitano il grado di raccomandazione al livello D.

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HEMIBLINDING

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HEMIBLINDING

STIMOLAZIONE OPTOCINETICA

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La stimolazione optocinetica (Opto-Kinetic Stimulation , OKS) consiste nella presentazione di uno stimolo visivo in movimento, di solito lo sfondo dello schermo, che evoca un riflesso oculare detto nistagmo. Il nistagmo è caratterizzato da un lento spostamento degli occhi nella direzione coerente a quella dello sfondo, cui fa seguito un rapido movimento oculare nella direzione opposta.

La premessa alla base di questo tipo d’intervento che i pazienti con neglect presentano un bias oculare in direzione

ipsilesionale.

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La modalità più utilizzata per effettuare l’OKS è stata mediante l’uso del monitor del PC o un’analoga proiezione su altro schermo, anche se sono presenti metodi diversi per riprodurre l’effetto, sempre tenendo conto che l’effetto dell’OKS è prodotto in modo chiaro da stimoli nel campo visivo periferico, mentre uno stimolo centrale focale è di norma poco efficace.


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In conclusione, l’OKS è una procedura di rapida somministrazione e non invasiva. Tuttavia, la tecnica attualmente non si può considerare efficace per la riabilitazione del neglect poichè uno studio con livello di evidenza 1 non ha mostrato effetti significativi, mentre i dati a favore provengono solo da studi di tipo 2 e si sono limitati a mostrare effetti a breve, non generalizzabili al recupero funzionale. Pertanto, il grado di raccomandazione attualmente è di tipo C.


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ADATTAMENTO PRISMATICO

Ricalibrazione sensori-motoria dopo l’esposizione ai prismi che deviano il campo visivo di 10° verso destra. Facile da usare. Effetti di breve durata (forse utili più esposizioni)

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Durante il training riabilitativo mediante adattamento prismatico (AP) il paziente compie una serie di movimenti di puntamento manuale verso un target visivo, mentre indossa delle lenti prismatiche. I prismi inducono una deviazione del campo visivo verso destra, solitamente di 10-15 gradi. Tale deviazione fa si che, inizialmente, il paziente non sia in grado di raggiuingere accuratamente il target visivo, ma compia un errore sistematico di puntamento verso destra. Durante il pointing il paziente vede la propria mano raggiungere una posizione errata rispetto a quella del target; di conseguenza, grazie a tale informazione (feedback visivo), dopo una serie di puntamenti errati, egli progressivamente riprogramma il proprio movimento, inducendo una deviazione verso sinistra al fine di correggere l’errore, che al termine dell’adattamento scompare. Dopo l’adattamento, se il paziente compie dei movimenti di pointing verso il target visivo, senza indossare le lenti prismatiche e senza vedere il proprio braccio, egli mostra un errore sistematico verso sinistra, ereditato dalla correzione indotta durante l’adattamento (after effect). Il processo di adattamento indurrebbe una correzione dei sistemi di coordinate spaziali verso la parte sinistra dello spazio


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L’effetto di tale correzione visuo-motoria verso sinistra si generalizza anche all’attenzione visuo-spaziale, ai movimenti oculari, alla percezione tattile e al controllo della postura, migliorando diversi sintomi dell’eminegligenza spaziale sinistra.

L’AP ottiene un grado di raccomandazione di tipo B.


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STIMOLAZIONE CALORICA VESTIBOLARE

Consiste nell’introduzione nel canale auricolare esterno di pochi centilitri di acqua; è stata applicata con modalità differenti nel canale auricolare ipsilesionale, controlesionale o bilateralmente. La tecnica è stata applicata più volte, dimostrando che la somministrazione di acqua tiepida nel canale auricolare di destra induce un miglioramento dell’esplorazione verso l’emicampo visivo controlaterale, evidente, per esempio, in compiti di cancellazione. L’effetto della SCV è sui recettori labirintici dell’apparato vestibolare e si traduce in un cambiamento transitorio della postura. In particolare, la SCV manipola il riflesso vestibolo-oculomotore che induce la stabilizzazione dei movimenti di sguardo durante i movimenti.

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In conclusione, dal punto di vista sperimentale e di ricerca di base gli studi considerati mostrano l’efficacia della SCV nel migliorare il neglect. Tuttavia non ci sono evidenze disponibili circa la rilevanza clinica dell’approccio, per quanto concerne gli effetti a lungo termine e il reinserimento del paziente nel contesto ecologico. Il grado di raccomandazione è di tipo C.

STIMOLAZIONE CALORICA VESTIBOLARE

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TENS (stimolazione elettrica transcutanea)

Stimolazione effettuata con un treno di onde elettriche, a basso voltaggio (microimpulsi), trasmesso attraverso la cute.

Nella riabilitazione del neglect, solitamente si applica la TENS ai muscoli del collo e induce un adattamento sensoriale automatico nella direzione in cui è applicata la stimolazione.

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In media, la stimolazione dura da un minimo di 20 minuti a un massimo di 30 minuti

TENS (stimolazione elettrica transcutanea)

Gli studi sono concordi nel descrivere un miglioramento nella prestazione ai compiti visuo-spaziali se la stimolazione è applicata al collo, nella zona posteriore sinistra, un peggioramento se viene applicata a destra. In conclusione, la TENS sembra indurre significativi miglioramenti dei deficit caratteristici del neglect. Non ci sono dati sulla durata degli effetti a lungo termine e resta anche da accertare se gli effetti positivi della TENS sinistra possano essere generalizzati ad attività quotidiane. Il grado di raccomandazione è di tipo B.

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FEEDBACK

La tecnica del feedback consiste nel fornire al paziente un’informazione relativa alla mancata esplorazione dello spazio sinistro, mentre egli svolge un compito. Tale informazione può essere di natura propriocettiva oppure visiva.

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FEEDBACK

•  Nel caso di feedback propriocettivo, il paziente con neglect deve afferrare una sbarra di metallo nel punto centrale. Solitamente il paziente afferra la sbarra in un punto più a destra; se però viene chiesto al paziente di sollevare la sbarra dal punto in cui l’ha impugnata, egli è in grado di rendersi conto del proprio errore, poichè la sbarra non può restare in equilibrio. Tale segnale di feedback propriocettivo può essere utilizzato per correggere l’errore spaziale.

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FEEDBACK

• La procedura basata sul feedback visivo è stata studiata da Tham e Tegn, i quali hanno chiesto a pazienti con neglect di svolgere un compito di posizionamento di oggetti in una mat r i ce spaz ia le ; i paz ien t i ven ivano f i lmat i e immediatamente dopo il compito visionavano il filmato e vedevano i loro errori, anche grazie all’aiuto di un terapista.

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In sintesi, le procedure d’intervento basate sul feedback mostrano un effetto immediato sul compito svo l to o su l la capac i tà eserc i tata, ma la generalizzazione dei benefici alle diverse componenti del neglect è molto dubbia. Inoltre, gli effetti a lungo termine dei benefici non sono stati valutati. Per tali ragioni, si assegna un grado di raccomandazione di tipo C.

FEEDBACK

Quale Trattamento del Neglect ha effetto? Cappa et al. 2003, 2005 Livello A (Efficacia stabilita): Training di Scanning Visivo, Training Visuo-Spazio-Motori

Livello B (Efficacia Probabile): Training combinati (Scanning, Lettura, Copia, Descrizione); Vibrazione dei Muscoli del Collo; Prismi (effetti transitori); Att Sostenuta/Allerta, TENS

Livello C (Possibilmente Efficace): Feedback; Att Sostenuta/A l le r ta; St imo laz ione Ca lor i ca Vestibolare; Stimolazione Optocinetica;

Livello D: EYE PATCHING-HEMIBLINDING Non Classificabili e Controversi: Cueing Visivo; Uso dei Computer,

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Quale Trattamento del Neglect ha effetto?

Cicerone et al. 2000, 2005 Livello 1 (Pratica Standard) Riabilitazione Visuospaziale (Training di Scanning Visuo-Spaziale, Procedure VisuoSpaziali Complesse (Lettura, Copia, Descrizione)

Livello 2 (Linea Guida) Training di Scanning (trattamento intensivo e di durata lunga)

Livello 3 (Pratica Opzionale) Attivazione del Braccio; Tecnologie Elettroniche per la Scansione Visiva

Non Efficace/Non Raccomandato Training con il solo uso dei Computer

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Descrizione della riabilitazione

dell’eminattenzione spaziale

Pizzamiglio et al, 1990

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Aspetti generali delle sedute di riabilitazione del neglect

Requisiti di efficacia: •  Coinvolgimento famiglia (“psicoeducazione”) •  Vari tipi di sollecitazioni (verbali, uditive, visive, manuali) •  Varietà di materiale e attività •  Attenzione agli aspetti comportamentali

Obiettivi: •  Migliorare consapevolezza paziente •  “Automatizzare” l’indirizzamento dell’attenzione verso lo spazio

negletto •  Apprendimento e generalizzazione di strategie di compenso

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TRAINING DI SCANNING VISUO-SPAZIALE

TRAINING DI LETTURA E COPIA

TRAINING DI COPIA DI TRACCIATI SU MATRICI DI PUNTI

TRAINING DI DESCRIZIONE DI FIGURE

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•  ci sono evidenze del fatto che questo

approccio comportamentale mirato all’esplorazione volontaria della parte sinistra

dello spazio può indurre un recupero spontaneo

•  compenso ad un sistema automatico deficitario tramite un sistema attentivo

spaziale volontario (endogeno) basato sul controllo frontale

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Matrice di posizioni possibili degli stimoli sullo schermo

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Esempio di sequenza lineare

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Esempio di sequenza random

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1°) a.  Andamento orizzontale lineare Dx -> Sn b.  Andamento Dx-Sn non lineare

LIVELLI di DIFFICOLTA’ delle SEQUENZE 44

2°) Sequenze che iniziano dall’estrema destra e procedono verso sinistra con due salti di una

posizione orizzontale

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3°) Sequenze che iniziano dall’estrema destra e procedono verso sinistra con due salti di

due posizioni

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4°) Sequenze che procedono da destra verso sinistra con salti da tre a sei posizioni

5°) Sequenze che iniziano dalla posizione

estrema a sinistra con salti di una o due posizioni

6°) Sequenze con presentazione random degli

stimoli

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PARAMETRI VARIABILI DEL MATERIALE: 1- Numero delle parole 2- Numero delle righe 3- Grandezza delle lettere 4- Tipo di carattere di stampa 5- Posizione di inizio della frase 6- Tipo di parole iniziali 7- Presenza o meno di richiamo semantico nel

ritorno a capo

TRAINING DI LETTURA E COPIA 48

LIVELLI DI DIFFICOLTA’ NEL TRAINING DI LETTURA E COPIA

1°) Titoli (20-25 cm), sono composti da 3-8 parole, di cui la prima puo’ essere un sostantivo, un articolo, un avverbio ect.

“ Amici come prima”“ Amici come prima”

I tifosi: Adesso basta evitiamo il fallimento!I tifosi: Adesso basta evitiamo il fallimento!

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Frasi di 5-6 parole, di cui la prima è solo un articolo

Il vaso cadde sul pavimento

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2° Titoli (35-40 cm), sono composti da 3-12 parole

MILANO CONTRO VENEZIALa strana vigilia di due allenatori sul piede di partenza

Frasi sempre di 5-6 parole, di cui la prima è un verbo, un pronome, un avverbio, una proposizione ect.

Sulle piste c’erano molti sciatori

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3° Titoli (20-25 cm), sono composti da 3-12 parole disposte su due righe allineate a sinistra

LA CHIAVEDEL SUCCESSO

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Frasi di circa 13 parole, di cui la prima è un articolo, disposte su due righe allineate a sinistra, con un forte richiamo semantico

La sarta cuce il vestito perla sposa

IL PRETE DICE LA MESSA TUTTE LEMATTINE ALLE NOVE

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4° Titoli (35-45 cm), sono composti da 6-30 parole disposte su due righe allineate a sinistra

Frasi con le stesse caratteristiche del 3° livello, ma non hanno richiamo semantico

Roma/area metropolitana

Recintati da quattro anni

La donna delle pulizie pulisceil tappeto con l’aspirapolvere

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5° Titoli (35-45 cm), sono composti da 6-30 parole su due righe di cui la prima inizia dal centro e la seconda dal margine sinistro

Un modo efficaceper affrontare il mal di testa

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Frasi di 9-15 parole su due righe, allineate a sinistra, la prima è una preposizione, un avverbio o un verbo e può esserci o meno il richiamo sem.

All’alba i pescatori spingono in mare lebarche per andare a pescare

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6° Titoli sono uguali per dimen. e numero al 5°, la prima riga è allineata a sinistra può non esserci richiamo semantico

Frasi hanno le caratteristiche del livello precedente, ma la prima inizia dal centro e la seconda dal margine sinistro

Quindici parcheggi in tre anni Una domenica di sole e di caldo ma domani il cielo sarà coperto

La cittadina di Alba,in Piemonte, è molto famosa per i suoi tartufi

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7° Titoli (35-45 cm) di 6-30 parole disposte su tre righe allineate a sinistra

Pini, faggi e olmipossono rivelareil tesoro nascosto

I risultati di una ricerca sull’ultima generazione delle donne americane al vertice della carriera

Comando, ma con dolcezzaCome cresce il potere delle “signore degli affari”

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Frasi disposte su tre righe allineate a sinistra, non necessariamente legate da richiamo semantico

Il professore ha promesso ai suoi alunniche li condurrà in gita a Firenze, cittàricca di opere d’arte

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8° Titoli (35-45 cm) di 6-30 parole disposte su tre righe con o senza richiamo semantico, in cui può variare l’allinea- mento (sinistra-centro- destra oppure sinistra- centro-sinistra)

Ciao, torna presto PRODOTTI DI BELLEZZA DA INDOSSARE

CHE PAURA LA TELA DEL RAGNO

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Frasi con le stesse caratteristiche del 7° livello, ma la prima riga parte dal centro

In quella galleria erano esposte le opere dei più famosipittori italiani

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9° Titoli (40 cm) composti da 6-7 frasi disposte in modo casuale sul carton- cino

Abbraccio fra radici comuni Fermati all’aeroporto da uomini armati

Come fanno i “marinai” Perchè la crisi

Torrone: la paternità è contesa “Botta e risposta” Giovanissimi C’è un futuro su quella panchina In primo piano

“E’ mio Una praticae me lo tengo” odiosa

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Frasi di 4-6 righe, con o senza richiamo semantico, con la prima riga che puo’ partire da sinistra o dal centro

L’ uomo era stancoe si vedeva che veniva da lontano,andava a Milano e da lì avrebbeproseguito il suo viaggio perRoma

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10° Titoli (80 cm) composti da 1-9 frasi disposte in modo casuale sul carton- cino

Brevi racconti di 6-11 righe su fogli formato A4

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Un ortolano desiderava istruire i suoi figli sul modo dicoltivare bene l’orto e la vigna. Quando sentì che la mortesi avvicinava , li chiamò attorno al suo letto e disse:- Figli miei quando sarò morto, cercate ciò che è na-scosto nella vigna.I figli dell’ortolano credettero che nella vigna fosse na-scosto un tesoro, e, morto il padre, si misero a zappare dap-pertutto, dissodando ogni zolla.Non trovarono nessun tesoro. Ma avevano rivoltato la terra tanto bene che la vigna, quell’anno, diede molta piùuva del solito. Ed essi divennero ricchi.

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Training di copia di tracciati su matrici di punti

Si sollecita il paziente a spostare la sua esplorazione verso sinistra usando materiale

non verbale.

Parametri variabili per graduare il livello di difficoltà degli esercizi:

- numero dei punti (4 - 6 - 9 - 16 - 20) - numero delle linee

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Ricerca e cancellazione di figure geometriche

O lettere tra elementi distrattori

Parametri variabili per graduare il livello di difficoltà degli esercizi:

•  Numero degli stimoli sul foglio •  Presenza di stimoli distrattori •  Dimensioni del foglio A2-A3

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Training di descrizione di figure

Parametri per graduare il livello di difficoltà:

- Dimensione delle immagini

- Numero degli elementi

- Presenza di elementi di collegamento fra la parte destra e quella sinistra

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Dai diversi studi considerati si evince che il trattamento deve prevedere diversi tipi di attività, proposte per un periodo sufficientemente lungo (dalle 4 alle 8 settimane) e con frequenza giornaliera (5 sedute a settimana). L’associazione del training visuo-esplorativo con altre metodiche di stimolazione sensoriale non sembra apportare ulteriori benefici significativi. Resta ancora da dimostrare in maniera sicura se e quanto i miglioramenti ottenuti mediante training visuo-esplorativi si generalizzino a capacità non direttamente addestrate durante il trattamento: la maggior parte dei test visuospaziali utilizzati per verificarne l’efficacia consistono infatti in compiti molto simili a quelli utilizzati durante la riabilitazione.

Esercizi più ecologici

•  Gioco da tavolo (carte...) •  Risoluzione di giochi di tipo enigmistico •  Compilazione di moduli bancari o postali •  Ricerca di indirizzi su Tuttocittà •  Ricerca di numeri di telefono da elenco •  Utilizzo del computer

Attività più funzionali per favorire consolidamento e generalizzazione delle strategie di compenso

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