La valutazione neuropsicologica nella sclerosi multipla

I disturbi cognitivi nella SM valutazione e riabilitazioneIntroduzione (1)

Aspetti quantitativi della compromissione cognitivaUna percentuale considerevole di pazienti affetti da Sclerosi multipla

(SM) presenta deficit delle funzioni cognitive le stime piugrave accreditate riportano frequenze dal 43 al 70

In tali percentuali frutto di studi trasversali sono compresi sia i casi con deficit isolati di una sola funzione cognitiva che i pazienti con compromissione diffusa

I deficit cognitivi sono importanti per la ricaduta su qualitagrave della vita relazioni familiari e sociali attivitagrave lavorativa

Frequenza delle compromissioni cognitive in 291 pazienti con SM suddivise per dominio (Benedict et al 2006)

0

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cognitive domain

pe

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ed


Gli studi sulla SM hanno evidenziato che le prestazioni cognitive correlano con molti altri parametri ma tutto ciograve non permette di inferire il livello di efficienza cognitiva del singolo pazienteAlla luce della ormai accertata rilevanza dei deficit cognitivi nei pazienti con SM appare quindi fondamentale individuare le corrette modalitagrave di valutazione degli stessi

bull Dati di un indagine condotta in Nord-America (NARCOMS)bull 207 intervistati su 252 hanno risposto allrsquoindaginebull 40 infermieri 23 neurologi 6 neuropsicologi 6 fisioterapisti 5

terapisti occupazionali 13 altro 5 non dichiaratobull 50 si occupavano prevalentemente di pazienti SM 24 per il 50 20 per

meno del 50 6 per meno del 25 bull 49 di quelli che hanno risposto hanno dichiarato di non applicare alcuna

procedura formale di screening della presenza di disturbi cognitivi ma di essere sensibili al problema e di fare attenzione ai sintomi e segni della compromissione cognitiva

bull 21 utilizzavano strumenti di screening come PASAT e SDMTbull 12 usavano strumenti self-report (es MSNQ-S) bull 8 usavano test computerizzatibull 7 usavano strumenti informant-report (es MSNQ-I)

I disturbi cognitivi nella SM valutazione e riabilitazioneAssessment (1)

- Self-report- Valutazione obiettiva (problemi di risorse in termini di personale specializzato e di

tempo)

Diversi gradi di assessment- Screening- Valutazione dei principali ambiti potenzialmente compromessi- Valutazione esaustiva

I disturbi cognitivi valutazione e trattamentoAssessment (2)

ScreeningMSFC PASAT (Working Memory)

BICAMS (10 min) SDMT (Velocitagrave di Elaborazione delle Informazioni)

CVLT-2 (Memoria Verbale)BVMT-R (Memoria Visuo-Spaziale) (solo ripetizioni immediate)

MULTIPLE SCLEROSIS FUNCTIONAL COMPOSITE (MSFC)

TIMED 25-FOOT WALK (T-25f)

9 HOLE PEG TEST (9HPT)

3s-PACED AUDITORY SERIAL ADDITION TEST (3s-PASAT)

Symbol Digit Modalities Test (Boringa et al 2001)

Misura lrsquoattenzione sostenuta e la velocitagrave di processamento delle informazioni Egrave possibile somministrare il test anche in forma orale Viene presentato al soggetto una matrice di nove numeri cui sono associati nove simboli diversi Successivamente viene chiesto loro di attribuire il numero corrispondente a tutti i simboli mostrati nella parte inferiore del foglio in maniera casuale nel piugrave breve tempo possibile La prova ha una durata totale di 90 secondi

SDMT

Paced Auditory Serial Additional Test

Fornisce una misura dellrsquoattenzione sostenuta della memoria di

lavoro e della velocitagrave di elaborazione delle informazioni

Vengono presentati oralmente dei numeri ad un ritmo di un numero ogni 2 o 3 secondi il soggetto deve sommare ogni numero al precedente (il primo numero verragrave sommato con il

secondo il secondo col terzo il terzo col quarto e cosigrave via)

Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT)

3 secondi 2 secondi

California Verbal Learning Test (Delis et al 2000)

Egrave un test molto simile a quello delle parole di Rey Differisce perograve da questo per una serie di elementi

bull La lista egrave composta da 16 parolebull Egrave prevista una duplice rievocazione immediata una subito

dopo la lettura della lista lrsquoaltra dopo aver distratto il soggetto con una lista di interferenza

bull Egrave richiesto al soggetto di dividere per categorie le parolebull La rievocazione differita avviene dopo 20 minuti ed egrave seguita

da un riconoscimento delle parole appartenenti alla lista inserite in una lista di distrattori

LISTA A 1 2 3 4 5

Camion

Spinaci

Giraffa

Libreria

Cipolla

Motocicletta

Armadietto

Zebra

Metropolitana

Lampada

Sedano

Mucca

Scrivania

Barca

Scoiattolo

Cavolo

California Verbal Learning Test - II

Brief Visuospatial Memory Test-Revised (BVMT-R)

Ersquo un test atto a misurare la memoria visuospaziale bull Si tratta di un test facile da somministrare e facilmente ri-

somministrabile nel corso del tempobull Comprende sei tavole stimolo alternative contenenti sei

figure disposte in una griglia 2x3bull In tre trial di apprendimento il soggetto osserva la pagina

stimolo per 10 secondi e gli viene chiesto di disegnare quante piugrave figure possibile nella loro posizione corretta in una pagina vuota Dopo 25 minuti si effettua una rievocazione Al termine si effettua una prova di riconoscimento in cui viene chiesto al soggetto di identificare le figure stimolo tra 12 figure presentate

Valutazione dei principali ambiti potenzialmente compromessi

a) Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests di Rao (Raorsquos BRB)

b) Minimal Assessment of Cognitive Functions in MS (MACFIMS)

Confronto tra BRB e MACFIMS

Domini cognitivi BRB MACFIMS

Velocitagrave di elaborazione (modalitagrave uditiva) e memoria di lavoro

Velocitagrave di elaborazione(modalitagrave visiva) ememoria di lavoro

Memoria episodica verbale

Memoria episodica visiva

Linguaggio

Elaborazione visuo- spaziale

Funzioni esecutive

PASAT

SDMT

SRT

1036 Spatial Recall Test

COWAT

No

No

PASAT

SDMT

CVLT

BVMT-R

COWAT

JLOT

DKEFS Sorting

Spatial Recall Test 1036(Boringa et al 2001)

Valuta lrsquoapprendimento visuo-spaziale ed il richiamo ritardato di quanto appreso Il test egrave composto da una scacchiera vuota e 10 gettoni neri Al soggetto viene chiesto di rievocare la corretta configurazione di gettoni che gli era stata mostrata precedentemente dallrsquoesaminatore La prova egrave suddivisa in 4 fasi 3 fasi di rievocazione immediata (per ognuna delle quali viene ripresentata la configurazione modello per 10 secondi) ed una di rievocazione differita (in assenza di presentazione del modello) a distanza di 15 minuti

Spatial Recall Test 1036

D-KEFS

Il D-kefs egrave un test simile al Wisconsin Card Sorting Test per lrsquoindagine delle funzioni esecutive

Si tratta di un test a tempo per cui vengono misurati i tempi impiegati dal soggetto per formare ciascun raggruppamento Il test viene definito concluso in due circostanze

1 Quando il soggetto ha creato tutti i possibili raggruppamenti

2 Allo scadere del tempo stabilito in 240 secondi (4 minuti)

D-KEFS

D-KEFS

Fluiditagrave verbale fonologica (Borkowsky et al 1967)

Valuta lrsquoestensione e la fruibilitagrave del magazzino semantico- lessicale Il compito consiste nel chiedere al soggetto di produrre piugrave parole possibili con medesima lettera iniziale che viene fornita dallrsquoesaminatore in un arco di tempo di 60 secondi

Le lettere generalmente usate sono A-F-S

Costruzione di frasi (Gainotti et al 1976)

Valuta la capacitagrave di mettere in relazione unitagrave lessicali in un costrutto sintattico coerente Viene richiesto al soggetto di produrre frasi di senso compiuto contenenti determinate parolestimolo Il punteggio finale viene influenzato anche dal tempo impiegato dal soggetto nel produrre la frase richiesta

Neve ndashbambino Caldo ndashestate Ponte -cammina ndashuomo

Capelli -acqua-ragazza Guida -strada-automobile

Test di orientamento di linee(Benton et al 1975)

Misura un aspetto specifico del pensiero spaziale Esistono due forme parallele di questo test la forma H e la forma VVengono mostrate al soggetto 30 tavole sulle quali sono disegnate due linee con diversa inclinazione Il soggetto deve confrontare le inclinazioni delle linee presenti su ogni tavola con un modello sul quale sono rappresentate tutte le inclinazioni possibili disposte a raggiera Il punteggio egrave dato dal numero totale di risposte corrette e va da un minimo di 0 ad un massimo di 30 punti

Test delle 15 Parole di Rey

Il test delle 15 parole di Rey misura lo span di memoria verbale immediata e differita Il test consiste di 5 presentazioni di una lista di 15 parole e prevede una rievocazione immediata e una differita (dopo 15 minuti) delle parole presentate

Parole 1 2 3 4 5

Tenda

Tamburo

Caffegrave

Cintura

Sole

Giardino

Baffi

Finestra

Fiume

Paesano

Colore

Tacchino

Scuola

Casa

Cappello

Test delle 15 parole di Rey

Test di memoria di prosa

Questo test valuta la memoria verbale a lungo termine Lesaminatore legge una breve storia e chiede al soggetto di ripeterla immediatamente dopo la presentazione Nella storia vi sono 28 elementi considerati come unitagrave veicolanti una informazione da ricordare Esistono differenti versioni tarate di questo test di memoria di differente difficoltagrave Il brano viene riletto e una seconda rievocazione ha luogo dopo 10 minuti Nellrsquo intervallo il soggetto viene impegnato in compiti di natura non verbale e non mnesiciIl punteggio egrave dato dal numero di elementi correttamente rievocati

Sei dicembre La scorsa settimana un fiume straripograve in una piccola cittagrave situata a 20 km da Torino L acqua invase le strade e le case Quattordici persone annegarono e seicento si ammalarono a causa dell umiditagrave e del freddo Nel tentativo di salvare un ragazzo un uomo si ferigrave le mani

Figura complessa di Rey

Indaga lorganizzazione percettiva e la memoria visuo-spaziale a breve e lungo termine Si tratta di una figura complessa composta da elementi geometrici Lrsquointera figura non ha un evidente significato e non ricorda nessun oggetto reale

Al soggetto egrave richiesto un triplice compito bull inizialmente deve copiare la figura bull subito dopo riprodurla a memoria bull e poi riprodurla nuovamente a memoria a distanza di 20

minuti


Test di Memoria Visiva Immediata (Caltagirone et al 1979)

Valuta la memoria immediata su dati visuo-spaziali Ha il soggetto viene presentata unrsquoimmagine che immediatamente dopo deve riconoscere allrsquointerno di stimoli visivi distrattori

Test di Corsi (Spinnler et al 1987)

Questo test permette di valutare la memoria spaziale a breve termine Lesaminatore tocca una sequenza di cubetti (da 2 a 9) e chiede al soggetto di toccare gli stessi cubetti nel medesimo ordine Sono previste al massimo cinque sequenze per ogni lunghezza Si interrompe la prova quando il soggetto fallisce almeno tre sequenze Il punteggio finale ovvero lo span del soggetto egrave dato dal numero di elementi che costituiscono lultima sequenza correttamente rievocata

Corsi supra-span (Spinnler et al 1987)

Permette di valutare la capacitagrave di apprendimento visuo-spaziale del soggetto Consiste in una serie prefissata di 8 cubetti presentati al ritmo di un cubetto ogni secondo La sequenza viene ripresentata fino al raggiungimento del criterio di apprendimento (tre ripetizioni consecutive esatte) o fino ad un massimo di 18 prove Quindici minuti dopo la fine dellultima prova viene richiesta la riproduzione della sequenza di cubetti senza previa dimostrazione della stessa Lintervallo egrave occupato da attivitagrave interferente

Trail Making Test (A-B)(Giovagnoli et al 1996)

La prova misura la capacitagrave di programmazione visuo-motoria

lattenzione divisa e labilitagrave di attenzione alternata Nella forma A lesaminatore chiede al soggetto di unire con una linea continua i numeri in ordine crescente quanto piugrave velocemente possibile Nella forma B il compito consiste nellunire con una linea continua alternativamente i numeri e le lettere in ordine crescente (p es 1A 2B 3C etc) Ersquo prevista una prova di esempio per entrambe le versioni Solo se il soggetto egrave in grado di eseguire la prova si somministra il test Il punteggio egrave dato dal tempo impiegato per completare ciascuna prova

Trail Making Test (A-B)

Delis-Kaplan Executive Function System (Benedict et al 2002)

Fornisce una misura delle capacitagrave esecutive del soggetto Il test egrave composto da due set di 6 carte ciascuno con le quali egrave possibile formare 8 raggruppamenti categoriali per set Ciascun raggruppamento deve rispondere alle seguenti regole (che rimangono disponibili al soggetto per la durata dellrsquointero compito)

Stroop (versione breve)(Venturini et al 1983)

Questo test esplora lrsquoattenzione selettiva e la flessibilitagrave cognitiva Il test consiste di 3 parti

bull nella prima il soggetto legge i nomi dei colori scritti con inchiostro nero

bull nella seconda il soggetto deve dire il nome del colore di alcuni quadrati

bull nella terza al soggetto viene chiesto di dire il colore dellrsquoinchiostro con cui egrave scritto il nome di un colore

Vengono presi i tempi con cui il soggetto porta a termine le singole prove

Stroop (versione breve)

Test dei gettoni (Spinnler et al 1987)

Misura la comprensione orale di ordini verbali Egrave costituito da 20 gettoni che hanno dimensioni e colori diversi Gli stimoli sono 36 ordini suddivisi in 6 sezioni Si procede da ordini semplici (tocchi il gettone verde) a ordini complessi (prenda il gettone rosso anzi quello nero) Il tempo richiesto per la somministrazione della prova egrave di circa venti minuti

Test dei gettoni

R

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B

B

B

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V

V

V

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G

G

G

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N

N

N

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Denominazione orale di Nomi (BADA) (Miceli et al1994)

Questo test misura la produzione lessicale la prova consiste di 30 immagini di oggetti comuni ad alta frequenza (pe sveglia arancia radio ecc) Il punteggio egrave determinato dal numero di stimoli correttamente denominati

Denominazione orale di Nomi (BADA)

Indaga lintegritagrave di accesso al lessico semantico Lesaminatore chiede al paziente di elencare il maggior numero possibile di parole appartenenti a una determinata categoria (pe marche dauto animali frutti) nellarco di 60 secondi Il punteggio egrave calcolato come numero totale di parole diviso per il numero di categorie

Test di fluenza semantica- categoriale (Novelli et al 1986)

Test di riconoscimento di volti ignoti(Benton et al 1983)

Lo scopo del test egrave quello di fornire una procedura obiettiva standardizzata per valutare la capacitagrave di identificare e discriminare foto di volti umani non familiari al soggetto viene infatti richiesto di riconoscere un volto ldquostimolordquo fra una serie di volti presentati contemporaneamente nella prima parte del test lrsquoimmagine del volto da riconoscere egrave identica a quella presentata mentre nella seconda parte varia la luce e la posizione del soggetto rappresentato e al soggetto viene richiesto di riconoscere il volto ldquostimolordquo in 3 diverse posizioni

Matrici Progressive Colorate di Raven (Raven1947)

Misura le abilitagrave di ragionamento astratto e le capacitagrave logico-deduttive Egraversquo una versione semplificata delle matrici in bianco e nero creata appositamente per i bambini e per i soggetti anziani o con deficit intellettivi

Il test egrave costituito da 36 stimoli di complessitagrave crescente suddivisi in 3 serie da 12 voci ciascuna Il compito del soggetto egrave di individuare scegliendo tra 6 possibili alternative lo stimolo che completa logicamente la figura presentata Il soggetto puograve correggersi mentre esegue il compito non tornando perograve sulle matrici precedenti

Egrave necessario che le abilitagrave visuo-percettive del paziente siano almeno parzialmente preservate per lo svolgimento della prova


A AB B

Copia di disegni a mano libera (Gainotti et al 1977)

Valuta le capacitagrave prassico-costruttive ed il punteggio egrave determinato dalla correttezza del disegno Al soggetto viene richiesto di copiare le immagini presentate

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Copia di disegni con elementi di programmazione

(Gainotti et al 1977)

Valuta le capactagrave prassico-costruttive del soggetto al quale viene richiesto di completare le

immagini stimolo unendo fra di loro i segmenti Il punteggio egrave determinato dal numero di segmenti correttamente posizionati

Mini Mental State Examination(Folstein et al 1975)

Ersquo un test costituito da 11 prove (30 item) sia verbali che non verbali I subtest fanno riferimento a 7 aree cognitive

1 orientamento nel tempo e nello spazio riconoscimento di parole

2 attenzione-calcolo 3 rievocazione di parole 4 ripetizione e comprensione di materiale verbale 5 prassia costruttiva Il punteggio del test varia da 0 a 30 la soglia di

deterioramento cognitivo egrave di 24

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Frequenza delle compromissioni cognitive in 291 pazienti con SM suddivise per dominio (Benedict et al 2006)

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LISTA A 1 2 3 4 5

Camion

Spinaci

Giraffa

Libreria

Cipolla

Motocicletta

Armadietto

Zebra

Metropolitana

Lampada

Sedano

Mucca

Scrivania

Barca

Scoiattolo

Cavolo
















Linguaggio


Funzioni esecutive

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COWAT

No

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DKEFS Sorting




D-KEFS





D-KEFS

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Parole 1 2 3 4 5

Tenda

Tamburo

Caffegrave

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Sole

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Finestra

Fiume

Paesano

Colore

Tacchino

Scuola

Casa

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minuti























Test dei gettoni

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Giraffa

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Funzioni esecutive

PASAT

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Linguaggio


Funzioni esecutive

PASAT

SDMT

SRT


COWAT

No

No

PASAT

SDMT

CVLT

BVMT-R

COWAT

JLOT

DKEFS Sorting




D-KEFS





D-KEFS

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Parole 1 2 3 4 5

Tenda

Tamburo

Caffegrave

Cintura

Sole

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Baffi

Finestra

Fiume

Paesano

Colore

Tacchino

Scuola

Casa

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Test dei gettoni

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Tenda

Tamburo

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Sole

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La valutazione neuropsicologica nella sclerosi multipla

Health & Medicine

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