La Responsabilità professionale del medico chirurgo e dell’odontoiatra

INDICE La responsabilità professionale : tema complesso Slide 3 La responsabilità professionale: varie tipologie Slide 4Responsabilità amministrativa( patrimoniale) Slide 5-6Responsabilità sul consenso informato – Consenso informato in pediatria Slide 7-8-9Responsabilità di equipe- sulla privacy- deontologica Slide 10Concetto di colpa, dolo , preterintenzione Slide 11Colpa lieve e colpa grave Slide 12Il Decreto Balduzzi Slide 13Considerazioni - Decreto Balduzzi Slide 14Dal Decreto Balduzzi ad una nuova legge Slide 15Responsabilità penale- Testo approvato dalla Camera Slide 16Considerazioni -Depenalizzazione della colpa lieve per imperizia Slide 17-18Linee guida -Testo approvato dalla Camera Slide 19Responsabilità civile - Testo approvato dalla Camera Slide 20 -21 Considerazioni Responsabilità extracontrattuale Slide 22Testo approvato dalla Camera Slide 23-32 Prevenzione e Gestione del rischio sanitario Slide 33-34 (Legge di stabilità 2016 -Testo approvato dalla camera )Tabelle del danno biologico ( DDL Concorrenza ) Slide 36-38 Considerazioni-Tabelle del danno biologico Slide 39Considerazioni -Linee guida Slide 40-41Autoassicurazione o Sistema misto Slide 42-43Considerazioni Autoassicurazione Slide 44 La Compagnia Assicurativa nel contesto del DDL 2224/2015 Slide 45FNOMCeO - Osservazioni e richiesta di modifiche del Testo Slide 46-51Intersindacale medica e sanitaria Osservazioni e richiesta di modifiche del Testo Slide 52-55

Responsabilità professionale tema complesso • La responsabilità professionale è un tema di per sé complesso tanto che su di esso sono state scritte negli ultimi anni innumerevoli

pagine di dottrina e giurisprudenza .

• Negli anni è stata oggetto di una continua evoluzione giurisprudenziale che ha risentito in parte anche dei cambiamenti della società

• Il rapporto fiduciario medico -paziente è cambiatoIl consenso informato, considerato non solo diritto alla informazione ma anche diritto all'autodeterminazione, rappresenta un esempio importante di questo cambiamento del rapporto

• Giuridicamente Il rapporto medico paziente è stato inquadrato da circa un ventennio come "obbligazione contrattuale" con conseguente ribaltamento dell'onere della prova che ha sostanzialmente posto in carico al medico l'obbligo di dimostrare di aver agito con diligenza, prudenza e perizia

• Tale orientamento ha comportato importanti ripercussioni sulla responsabilità professionale medica e sanitaria e conseguentemente sulle azioni di risarcimento del danno e sul sistema assicurativo ed ha favorito la cosiddetta medicina difensiva

• L'esponenziale incremento del contenzioso ( 30 mila circa gli esposti annui ) ha avuto come effetto conseguente l'aumento dei premi da parte delle compagnie di assicurazione italiane e di quelle extranazionali che coprono quasi l'80% del mercato assicurativo

• L'aumento dei premi è diventato pressoché insostenibile per gli specialisti che operano nelle specialità a più alto rischio ( chirurgia plastica, ginecologia, ortopedia)

• La medicina difensiva "attiva" con l' esecuzione di esami e indagini inutili, richiesti al solo scopo di tutelarsi in un eventuale procedimento legale per colpa professionale, arreca notevoli danni sotto il profilo della sostenibilità economica del sistema Nel 2011 Il Ministero della Salute ha quantizzato di circa 10-15 miliardi annui le spese arrecate dalla medicina difensiva; il 10 % dell'intero fondo sanitario nazionale. La spesa sanitaria nel 2013 è stata di 109,2 miliardi. Il costo della malpractice secondo alcuni centri di ricerca è di 2 miliardi all'anno Mentre la medicina difensiva" passiva" evita procedure diagnostiche e terapeutiche utili al malato ma considerate ad alto rischio.

• Il tema della responsabilità professionale è strettamente collegato al tema del rischio clinico e al tema della tutela assicurativa Lo strumento assicurativo deve porsi come punto finale di una corretta analisi del rischio e del suo trasferimento

• La ridefinizione, presente nel Testo approvato alla Camera, degli attuali profili penali e civili della responsabilità professionale e della responsabilità delle strutture sanitarie, se non subirà modifiche importanti , apporterà importanti innovazioni che avranno come conseguenza una riduzione del rischio clinico e del contenzioso ed una tutela assicurativa più adeguata . Le norme contenute nel Testo consentono ai medici di poter operare meglio e in modo più sereno professionalmente e alle strutture sanitarie di migliorare l’ organizzazione

La responsabilità professionale presenta diverse tipologie :

• Responsabilità amministrativa(patrimoniale).

• Responsabilità sul consenso informato.

• Responsabilità di equipe.

• Responsabilità sulla privacy.

• Responsabilità deontologica.

• Responsabilità penale .

• Responsabilità civile.

Responsabilità amministrativa (patrimoniale)• La responsabilità amministrativa è un tipo di responsabilità patrimoniale prevista dagli ordinamenti giuridici. • La responsabilità amministrativa ( patrimoniale) riguarda i danni erariali causati all'ente pubblico nell'ambito o in

occasione delrapporto di lavoro del personale dipendente o con rapporti anche convenzionali col Servizio sanitario nazionale, derivanti dal mancato rispetto delle leggi, norme, regolamenti, disposizioni riguardanti l’ente

• Il danno alle casse erariali può essere diretto come ad esempio in caso di iperprescrizione di farmaci o di esami da parte del medico convenzionato oppure in caso di danni materiali ai beni di proprietà di ASL ed Ospedali

• Una responsabilità patrimoniale esiste se il medico prescrive farmaci inappropriati ,senza seguire i criteri definiti dall’AIFA ( Agenzia Italiana del Farmaco)

• Il danno può essere indiretto ad esempio in caso di danno per dolo o colpa grave del medico dipendente pubblico perché ha costretto lo stato a risarcire un altro cittadino

• Il danno amministrativo può essere un danno non patrimoniale( es. danno all’immagine della Pubblica Amministrazione)

• Nel caso della responsabilità amministrativa i giudici hanno limitato la responsabilità ai soli casi di dolo (intenzione dicausare un danno allo Stato) o di colpa grave

• Nel caso di colpa grave o di dolo può esserci un’azione di rivalsa dell’Erario nei riguardi del medico dipendente pubblico***; mentre il medico dipendente di una struttura privata non è soggetto all'azione di rivalsa dell'Erario

• E’una responsabilità perseguita d'ufficio. Il Direttore generale e il Capo del Servizio devono fare denuncia al procuratore generale della Corte dei Conti. Ove in sede di giudizio si accerti che la denuncia fu omessa per dolo o colpa grave la Corte può condannare al risarcimento anche i responsabili dell’omissione

• Questo tipo di responsabilità di natura amministrativa è oggetto di accertamento non più in sede di giudizio civile, bensì dinanzi l’autorità giudiziaria della Corte dei Conti

• Le misure sono tendenzialmente di tipo risarcitorie , ma si affianca la misura di tipo sanzionatorio.

***Il comma 5 dell’art 9 del Disegno di legge 2224/2015 , ( testo sulla responsabilità professionale) approvato dalla Camera e al momento all’esame del senato , recita che l’azione di rivalsa nei confronti dell’esercente la professione sanitaria , deve essere esercitata dinanzi al giudice ordinario ,escludendo quindi la giurisdizione della Corte dei ContiArt 9 , comma 5 : “ In caso di accoglimento della domanda proposta dal danneggiato nei confronti della struttura sanitaria pubblica, l’azione di rivalsa nei confronti dell’esercente la professione sanitaria di cui ai commi 1 e 2 dell’articolo 7 deve essere esercitata dinanzi al giudice ordinario ed è esclusa la giurisdizione della Corte dei conti”

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Nota Un Ente Pubblico ha il divieto di assicurare i propri dipendenti circa la responsabilità amministrativa, percui il medico dipendente può assicurarsi solo a proprie speseL’ art. 3 comma 59 della Legge n.244/2007( Finanziaria del 2008 ) recita : “ E’ nullo il contratto diassicurazione con il quale un Ente Pubblico assicuri i propri amministratori per i rischi derivanti dall’espletamento dei compiti istituzionali connessi con la carica e riguardanti la responsabilità per dannicagionati allo Stato o a enti pubblici e la responsabilità contabile. In caso di violazione l’amministratore e ilBeneficiario della copertura assicurativa sono tenuti al rimborso, a titolo di danno erariale di una somma paria dieci volte l’ammontare dei premi complessivamente stabiliti nel contratto”

Responsabilità sul consenso informato

• Il consenso informato è un tema che rientra in una delle varie tipologie della responsabilità professionale medica. Oltre alla responsabilità civile, penale, amministrativa, di equipe e sulla privacy esiste anche quella sul consenso informato.

• La mancata acquisizione di valido consenso informato costituisce, indipendentemente dall’esito dell’intervento eseguito sul paziente, uno specifico titolo di responsabilità a carico del medico.

• Il consenso informato è' infatti obbligatorio tranne i casi di trattamento sanitario obbligatorio o in cui ricorra uno stato di necessità.

• Ha grande importanza perché, dando luogo non solo al diritto all'informazione ma anche al diritto all'autodeterminazione del paziente, costituisce legittimazione dell'attività medica. Trova fondamento negli articoli 2,13 e 32 della Costituzione , nonché nella Costituzione Europea e nel Codice di deontologia medica .Importante è anche il contributo della Corte Costituzionale, con le tre sentenze n. 471/1990, (la libertà di autodeterminazione in ordine ad atti che coinvolgono il proprio corpo rientra nel principio della libertà personale) n.282/2002 (la pratica terapeutica si pone all'incrocio fra due diritti fondamentali della persona : quello a essere curato efficacemente,secondo i canoni della scienza e dell'arte medica e quello all'autodeterminazione) e n.438/2008 (il consenso informato si configura quale vero e proprio diritto della persona)

• Ha connotazioni etiche, religiose e culturali. Il consenso riveste un ruolo chiave in numerose disposizioni normative, tra le quali: trapianto di rene tra viventi, attività trasfusionali, interruzione volontaria della gravidanza, procreazione medicalmente assistita

L'esponenziale incremento del contenzioso di questi ultimi anni in relazione alla responsabilitàprofessionale del medico ha riguardato anche il tema del consenso informato.

Diverse sono le sentenze che riguardano la responsabilità professionale del medico sul consenso informato che nestabiliscono l'obbligo. • Esempio emblematico è la sentenza della Cassazione n.5444/2006 che ha statuito la responsabilità del sanitario per

violazione dell'obbligo del consenso informato, anche se l'intervento ha avuto un esito fausto. • L' obbligo del consenso informato è il tema presente in varie sentenze della Cassazione delle quali

ricordiamo :sentenza n.19220/2013, n. 14024/2013, n. 11950/2013 , n. 4030/2013, n. 20984/2012, n.24109 /2013, n. 19220/2013, n. 14024/2013 , n. 11950/2013, n. 4030 / 2013, n. 42656/2013 , n. 1548/2013, n. 849/2013,n. 20984/ 2012,n. 3222/2012, n. 89/ 2012, n. 24791/2011, n. 16543/ 2011, n. 11005/ 2011, n. 3847/ 2011, n. 33136/ 2011

Varie sono le questioni sollevate in ambito risarcitorio: • la responsabilità del medico per il semplice mancato consenso del paziente ,anche se l’intervento era stato eseguito

con successo; • l'intervento nonostante il dissenso, ma salvavita;• il nesso di causalità tra il mancato consenso informato e l'esito dell'intervento;• l'onere probatorio di spettanza al paziente che deve fornire la prova che non si sarebbe sottoposto all’intervento se

fosse stato adeguatamente informato al fine di escludere il rischio di strumentalizzazioni, in sede di risarcimento da mancato consenso all'intervento con esito positivo (Sentenze n. 2847/2010 e n. 3107/2010 della Cassazione);

• la questione relativa alla rilevanza penale se il medico sottopone il paziente ad un trattamento chirurgico diverso da quello in relazione al quale era stato prestato il consenso informato( Secondo la Sentenza della Cassazione n.2437/2009 non c’è alcuna rilevanza penale se l’ intervento è eseguito nel rispetto dei protocolli e della lege artis e si concluso con esito fausto -apprezzabile miglioramento delle condizioni di salute- e senza che vi fossero indicazioni contrarie da parte del paziente medesimo)

Sentenza 2177/2016 Inadempimento dell’obbligo informativo La Corte di Cassazione ha affermato che non adempie all’obbligo di fornire un valido ed esaustivo consenso informato il medico che sottopone al paziente un modulo del tutto generico , da cui non sia possibile desumere con certezza che il paziente abbia ottenuto in modo esaustivo le informazioni dovute

Consenso informato in pediatria

• Il consenso informato in pediatria e diverso rispetto al consenso nella medicina dell’adulto.

• Il bambino o l’adolescente è persona priva di autonomia decisionale e oggetto della tutela non solo della sua famiglia ma anche del medico alle cui cure è affidato.

• Il consenso dovrà essere prestato dai genitori del minore o dal suo legale rappresentante.

• Il consenso deve essere dato da entrambi i genitori anche da parte di quello non affidatario ,da entrambi i genitori anche se separati, divorziati o non conviventi (artt. 155 co.3° e 317 co.2° C.C.) Secondo il codice civile la potestà è esercitata da entrambi i genitori a meno che uno dei due è morto, decaduto o sospeso dalla potestà (art. 317 C.C.)

• Nel caso di assenza per lontananza, o impedimento o sua incapacità, che rende impossibile praticare la patria potestà, il genitore presente autocertifica l’assenza e tale modulo deve essere conservato insieme al CI (art. 317 co.1° C.C.)

• In caso di disaccordo tra genitori la decisione viene rimessa al giudice

• In caso di conflitto tra quello che il sanitario ritiene essere l’interesse del suo paziente e la volontà dei genitori, segnala il caso alla Procura della Repubblica per la valutazione al Tribunale dei minori , cui sarà demandata l’individuazione dell’effettivo interesse del minore.

• Sono fatti i salvi i casi di urgenza, in cui il sanitario presterà la cura in quanto incorre uno stato di necessità ( art 54 CP), prescindendo dalla diversa opinione di un genitore o di entrambi i genitori

• La maggiore casistica di contrasto tra il parere del sanitario e la volontà dei genitori si è verificata in relazione agli interventi di trasfusione sui minori figli di soggetti professanti il culto dei Testimoni di Geova, contrasto risolto solitamente, in mancanza di diverse soluzioni terapeutiche, dal Tribunale per i minori con la sospensione della potestà genitoriale e l’affidamento del bambino in via temporanea al sanitario che lo ha in cura Alcuni sostengono il c.d. principio di autodeterminazione del minore, cioè che il consenso in relazione all’età e al grado di comprensione, possa essere dato dal minore In realtà, l’art.2 del codice civile, che fissa al compimento del diciottesimo anno di età la capacità di agire e quindi il diritto di compiere tutti gli atti per i quali non sia richiesta un’età diversa, resta norma prevalente in materia. Si esclude, pertanto, che fino al compimento della maggiore età si possa prescindere dal consenso del genitore o del rappresentante del minore

• Responsabilità di equipe La magistratura civilistica può utilizzare una norma contenuta nel codice civile, l'art. 2055 codice civile, dedicato alla responsabilità solidale: "se il fatto dannoso è imputabile a più persone, tutte sono obbligate in solido al risarcimento dei danni ..”Il danneggiato può scegliere a chi far pagare tutto ed il prescelto pagatore si rivarrà sugli altriNota. Il responsabile della struttura viene sovente considerato facente parte per così dire "di diritto" dell'equipe.

• Responsabilità sulla privacy Ai sensi dell'art. 2050 del codice civile chiunque cagiona danno ad altri per effetto del trattamento di dati personali è tenuto al risarcimento. E' risarcibile anche il danno non patrimoniale.

• Responsabilità deontologicaIl medico chirurgo e l’ odontoiatra devono agire rispettando le norme del Codice di deontologia medicaIl mancato rispetto può comportare sanzioni disciplinari erogate dal Consiglio provinciale dell’Ordine professionale di iscrizione del medico.

Concetto di colpa, dolo , preterintenzione

• La colpa non è definita dalla legge

• Concretamente la colpa è il difetto di diligenza ( negligenza) , di prudenza(imprudenza) e di competenza tecnica (imperizia) con cui si compie o si omette un’azione (culpa in agendo o culpa in omittendo) quando, dall'azione o dall'omissione, sia derivato un danno ad altriLa colpa presuppone un comportamento (che consiste nel fare o non fare qualcosa) che comporta un danno per negligenza, imprudenza e imperizia.

• La colpa sussiste quando l'autore dell’evento dannoso agisce senza intenzione di commettere il danno e non ha in alcun modo preso coscienza delle conseguenze della sua condotta e, allo stesso tempo, l'evento si verifica a causa della negligenza, imprudenza e imperizia.

• La negligenza consiste nell' omesso compimento di un'azione doverosa per superficialità o disattenzione.

• L’ imprudenza consiste nel compimento di un'azione nell' inosservanza di una regola, senza tener conto dei rischi .Quando un’attività è svolta senza misure di cautela, in maniera avventata, impulsiva, senza tener conto dei rischi.

• L’imperizia consiste nell' incapacità o inettitudine tecnica o professionale a svolgere un’attività secondo le comuni regole di una determinata professione .

• Il dolo sussiste quando l'autore dell’evento dannoso agisce con l’intenzione di commettere il danno ed è cosciente delle conseguenze della sua azione od omissione

• La preterintenzione sussiste quando l'autore dell'evento dannoso agisce con volontà, tuttavia egli è cosciente di commettere un altro danno rispetto a quello che, in effetti, si produce a causa delle sua condotta. E' preterintenzionale , o oltre l'intenzione, quando dall'azione od omissione deriva un evento danno più grave di quello voluto dall'autore E’ dolo misto a colpa.

Colpa lieve e colpa grave

• Circa i termini di colpa grave e lieve manca una definizione precisa

• La distinzione tra colpa lieve e colpa grave non è puntualmente codificata dal legislatore, esistono però dei criteri diindividuazione enunciati dalla giurisprudenza e dalla dottrina.

• In campo penale non esiste la distinzione di colpa , mentre esiste in campo civile

• Colpa grave per negligenza La colpa grave si configura quando si omette di compiere, per inescusabile disattenzione e per estrema superficialità, un’attività routinaria, atta a scongiurare determinate complicazioni (ad es Paziente giovane con toracalgiarecidivante , visitato a domicilio dal medico che pone diagnosi di sindrome ansiosa. Il medico senza preoccuparsi di eseguire un ecg o di inviare il paziente in ospedale , né di monitorare il quadro clinico per il rischio che potesse divenire significativo di altra patologia, non allerta il paziente , il quale valuta i dolori recidivanti al torace dovuti all'ansia , fino al tardivo ricovero in ospedale e al decesso per arresto cardiaco Il medico ha omesso di fare una diagnosi differenziale) ( ad es. Medico che dimentica una garza nell'addome del paziente che causa un quadro settico e morte del paziente) ( ad es. lasciare inavvertitamente la bombola del gas aperto , la cui fuoriuscita provoca un'esplosione)

• Colpa grave per imprudenza La colpa grave si configura quando si agisce senza adottare le cautele indicate dalla comune esperienza o da precise regole e senza tener conto dei rischi , con inescusabile avventatezza, impulsività , con ingiustificata fretta ( ad es. Somministrazione di un vaccino in presenza di condizioni che lo sconsigliano, per es febbre e diarrea per il verificarsi di complicanze) (ad es. appoggiare un vaso sul davanzale della finestra che un colpo di vento fa cadere sulla testa di una persona)

• Colpa grave per imperizia La colpa grave si configura quando la condotta è incompatibile con quel livello minimo di cognizione tecnica, di cultura, di esperienza e di capacità professionale, che costituiscono il presupposto necessario per l’esercizio della professione La colpa grave si configura quando viene svolta un’attività particolare e complessa senza averne la capacità tecnica specifica ( ad esempio un chirurgo che cagiona un danno perché effettua un intervento in una branca della chirurgia in cui non ha esperienza professionale). ( ad es. l'ingegnere che sbaglia i calcoli del cemento armato , così determinando il crollo dell'edificio

Il Decreto Balduzzi

Il Decreto Balduzzi in campo penale: Depenalizzazione della colpa lieveCon il Decreto Balduzzi viene introdotta per la prima volta nell’ambito della disciplina penale la distinzione tra colpa lievee colpa grave ( In campo penale non esiste la distinzione di colpa , mentre esiste in campo civile)Il Decreto Balduzzi introduce un principio nuovo della depenalizzazione della colpa lieve per gli esercenti laProfessione sanitaria ( medici, infermieri…) modificando parzialmente le norme penali. L’art. 3 comma 1 della Legge n. 189/2012 di conversione del Decreto Balduzzi n.158 /2012 recita “L'esercente la professionesanitaria che nello svolgimento della propria attivita' si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunita‘scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l'obbligo di cui all'articolo 2043 delcodice civile

Il Decreto Balduzzi in campo civile: Responsabilità extracontrattualeIn base al Decreto Balduzzi l’esercente la professione sanitaria non risponde penalmente per colpa lieve ma rispondecivilmente risarcendo il danno. La colpa lieve quindi non esime dalla responsabilità civile. Il Decreto Balduzzi in campocivile qualifica la responsabilità del medico come «extracontrattuale da fatto illecito» (Articolo 2.043 Codice Civile *), e non «contrattuale» (Arti. 1.128 del c.c **)

La Sentenza della Cassazione n.268/2013 (depositata il 30/01/2013) ha recepito il principio sancito dalla legge Balduzzi,confermando il principio nuovo contenuto nella legge 189/2012, quello della depenalizzazione della colpa lieve del medicoLe Sentenze del Tribunale di Milano n. 9693 del 17 luglio 2014 e n.1430 del 2 dicembre 2014, recependo riqualificano laresponsabilità del medico ospedaliero come responsabilità extracontrattuale

Responsabilità Contrattuale **- art. 1218 codice civile: "il debitore che non esegue esattamente la prestazione è tenuto al risarcimento deldanno, se non prova che l'inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui nonimputabile". Responsabilità Extracontrattuale *- art. 2043 codice civile: "qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto obbligacolui che ha commesso il fatto a risarcire il danno".

Considerazioni sul Decreto Balduzzi

• Il Decreto Balduzzi ha cercato di dare una prima risposta in materia di Responsabilità Professionale

• Dopo un lungo vuoto legislativo, ha operato un primo intervento in un consolidato orientamento giurisprudenziale al fine di ridefinire i profili penali e civili della responsabilità professionale, riconducendo il tema dentro un modello di ordinamento giuridico basato sulle leggi e non sulle interpretazioni giurisprudenziali

• Facendo convivere concetti civilistici e penalistici ha introdotto la graduazione della colpa finora sconosciuta in campo penale, funzionale al risarcimento del danno in sede civile

• La responsabilità penale medica e sanitaria viene circoscritta alle ipotesi di colpa grave e dolo. Una sorta di “esimente speciale” ***

• Riconosce un ruolo importante alle linee guida nell’accertamento della responsabilità penale non condiviso dall’orientamento giurisprudenziale maggioritario che identifica oggi nella negligenza e nell’imprudenza un grado di colpa sicuramente elevato e nelle linee guida solo regole di perizia

• Il Decreto Balduzzi in campo civile alleggerisce la responsabilità del medico, in quanto qualifica la responsabilità del medico ospedaliero come «extracontrattuale da fatto illecito» (Art. 2.043 Codice Civile ).Si tratta di un’indubbia apertura verso il principio giuridico generalmente adottato a livello internazionale per gestire la malpractice , di un tentativo di correggere l’impostazione tradizionalmente fatta propria dalla magistratura italiana (quella della responsabilità contrattuale)

• Il Decreto Balduzzi non ha la pretesa di risolvere il complesso tema della responsabilità professionale dell’esercente la professione sanitaria, ma ha, altresì, il grande pregio di avere affrontato un percorso minato, quello delle modifiche degli articoli del codice penale e civile.

***(Esimente nel diritto penale è una categoria generale in cui vanno ricomprese tutte le ipotesi di non punibilità richiamate dall’art 59 del c.p)

Dal Decreto Balduzzi ad una nuova legge

L’iter del disegno di legge sulla responsabilità professionale

• Sull'argomento tra Camera e Senato risultano diversi progetti di legge, provenienti da quasi tutte le forze politiche• La Commissione Affari Sociali (XII )nella seduta del 5 agosto 2015 ha deliberato di adottare come testo base il testo

unificato elaborato dal Comitato ristretto • La Commissione Consultiva per le problematiche di medicina difensiva e di responsabilità professionale degli esercenti

le professioni sanitarie, istituita con decreto del Ministro della salute il 26 marzo 2015, ha elaborato un testo unico derivante dalle diverse proposte di legge il 30 luglio 2015

• Ai due testi si aggiungono 220 emendamenti al disegno di legge sulla responsabilità professionale depositati da tutti i gruppi parlamentari presso la Commissione Affari Sociali .

• Il Responsabile sanità Pd e Relatore del disegno di legge della Commissione Affari Sociali Federico Gelli ha presentato degli emendamenti al testo sulla responsabilità professionale

• Agli emendamenti del relatore sono seguiti 29 subemendamenti presentate da tutti i gruppi parlamentari• Approvazione di alcuni articolo del Disegno di Legge in sede di Commissione XII Affari Sociali

Art. 1 ( Definizione di atto sanitario); Art 3 (Ufficio regionale del Garante del diritto alla salute);Art. 4 (Osservatorio nazionale sulla sicurezza in sanità); Art. 5 (Trasparenza dei dati);Art.6(Colpa sanitaria e profili penali). Art. 7 (Responsabilità civile).

• Testo approvato dalla Camera il 27 gennaio 2016 - Disegno di legge 2224/2015 ( Il Testo dovrà essere approvato dal Senato)

Responsabilità penale . • La responsabilità penale è quella che si occupa di determinate azioni od omissioni che configurano nel nostro codice

penale un reato, e più specificatamente un delitto o una contravvenzione. • La responsabilità penale riguarda i diritti fondamentali della collettività • E’ sempre individuale: è responsabile solo il soggetto che ha commesso personalmente il reato• Per aversi responsabilità non basta che vi sia la colpevolezza, ma è anche necessario che il soggetto agente sia

imputabile e cioè,secondo l'art. 2046 c.c., è necessario che sia capace di intendere e di volere • La responsabilità penale può essere imputata solo in presenza di dolo, colpa e preterintenzione• Nell’esercizio professionale ordinariamente è ravvisabile l’elemento colposo• La relativa sanzione (carcerazione , multa pagata allo Stato) non comporta per la parte offesa ( vittima del danno) un

risarcimento patrimoniale. Il danneggiato che pretende il risarcimento deve costituirsi parte civile, deve intentare unacausa di tipo civile

Testo approvato dalla CameraART. 6. (Responsabilità penale dell’esercente la professione sanitaria). 1.Dopo l’articolo 590-bis del codice penale è inserito il seguente: « Art. 590-ter. – (Responsabilità colposa per morte olesioni personali in ambito sanitario). – L’esercente la professione sanitaria che, nello svolgimento della propria attività,cagiona a causa di imperizia la morte o la lesione personale della persona assistita risponde dei reati di cui agli articoli 589e 590 solo in caso di colpa grave. Agli effetti di quanto previsto dal primo comma, è esclusa la colpa grave quando, salve lerilevanti specificità del caso concreto, sono rispettate le buone pratiche clinico-assistenziali e le raccomandazioni previstedalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge. ».

Considerazioni

Depenalizzazione della colpa lieve per imperizia

• L’articolo 6 del Testo approvato alla Camera inserisce l’articolo 590 –ter

• L’art 590 ter, nel prosieguo del Decreto Balduzzi ***, introduce nuovamente nell’ambito della disciplina penale la distinzione tra colpa lieve e colpa grave ( In campo penale non esiste la distinzione di colpa , mentre esiste in campo civile)

• L'art 590 ter , sempre nel prosieguo del Decreto Balduzzi***, introduce un principio nuovo della depenalizzazione della colpa lieve per imperizia per gli esercenti la professione sanitaria ( medici, infermieri…) modificando parzialmente le norme penali

• L’art 590 ter nel configurare i limiti della colpa grave non cita infatti negligenza e imprudenza

***L’art. 3 comma 1 della Legge n. 189/2012 di conversione del Decreto Balduzzi n.158 /2012 recita “L'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attivita' si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunita‘ scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l'obbligo di cui all'articolo 2043 del codice civile”

In merito a questo aspetto si erano già espresse la Corte Costituzionale con l'Ordinanza n° 295/2013 eSentenze della Cassazione tra cui le n.268/2013,n.16273/2013, n. 11493 /2013

Corte Costituzionale con l'Ordinanza n° 295/2013• Con l’ordinanza numero 295 del 2 dicembre 2013 la Corte Costituzionale si è espressa sui rilievi di incostituzionalità promossi

con ordinanza del 21 marzo 2013, n.124, dal Tribunale di Milano sull’articolo 3 della Legge 189/2012 ( c.d. Decreto Balduzzi),dichiarando la manifesta inammissibilità della questione di legittimità costituzionale per vizi di forma

• Dall’ordinanza della Corte Costituzionale emerge anche una motivazione di natura strettamente giuridica “la limitazione di Responsabilità prevista dalla norma censurata venga in rilievo solo in rapporto all’addebito di imperizia, giacché le linee guida in materia sanitaria contengono esclusivamente regole di perizia: non, dunque, quando all’esercente la professione sanitaria sia ascrivibile, sul piano della colpa, un comportamento negligente o imprudente”

Sentenze della Cassazione tra cui le n.268/2013,n.16273/2013, n. 11493 /2013 La Cassazione con alcune sentenze ha avuto occasione di delineare alcune importanti indicazioni operative in tema diapplicazione del Decreto Balduzzi in materia di limitazione della responsabilità medica in caso di colpa lieve.

• Le linee guida accreditate operano come direttiva scientifica ma non danno luogo a norme cautelari, non configurano quindi ipotesi di colpa specifica .Le linee guida contengono solo regole di perizia

• La limitazione della responsabilità in caso di colpa lieve opera soltanto per le condotte professionali conformi alle linee guida contenenti regole di perizia , ma non si estende agli errori connotati di negligenza e imprudenza

• Trattandosi di colpa per negligenza e imprudenza, non può trovare applicazione la disciplina più favorevole al medico introdottacon la Legge n. 189 del 2012 che limita la responsabilità in caso di colpa lieve.

• La disposizione obbliga, infatti, a distinguere fra colpa lieve e colpa grave solo limitatamente ai casi nei quali si faccia questione di essersi attenuti a linee guida e solo limitatamente a questi casi è possibile escludere la responsabilità penale laddove venga accertato il rispetto delle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica.

• Tale norma non può riguardare ipotesi di colpa per negligenza o imprudenza in quanto le linee guida contengono solo regole diperizia.

Testo approvato dalla Camera

Linee guida

ART. 5. (Buone pratiche clinico-assistenziali e raccomandazioni previste dalle linee guida). • 1. Gli esercenti le professioni sanitarie, nell’esecuzione delle prestazioni sanitarie con finalità preventive, diagnostiche,

terapeutiche, palliative e riabilitative, si attengono, salve le specificità del caso concreto, alle buone pratiche clinico-assistenziali e alle raccomandazioni previste dalle linee guida elaborate dalle società scientifiche iscritte in apposito elenco istituito e regolamentato con decreto del Ministro della salute, da emanare entro centottanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge. Ai fini della presente legge, le linee guida vengono inserite nel Sistema nazionale per le linee guida (SNLG) e pubblicate sul sito dell'Istituto superiore di sanità.

2. L’articolo 3, comma 1, del decreto legge 13 settembre 2012, n. 158, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012, n. 189, continua ad applicarsi sino alla pubblicazione delle linee guida di cui al comma 1 e per i settori per i quali non esistono linee guida pubblicate ai sensi del medesimo comma 1.

NotaNell’ attesa che le linee guida vengano emanate da società scientifiche riconosciute con apposito decreto dal Ministero dellaSalute, viene applicata la legge Balduzzi (Norma transitoria che serve per evitare vuoti normativi)

Responsabilità civile

La responsabilità civile riguarda, a differenza della responsabilità penale, non tanto i diritti fondamentali della collettività, quanto piuttosto l'esigenza che chi subisce un danno possa avere un risarcimento. La responsabilità civile si può suddividere in due tipologie: responsabilità contrattuale e responsabilità extracontrattuale

La responsabilità contrattuale consegue all'inadempimento di un'obbligazione; è quella che consegue allorché un soggetto viola un dovere specifico, derivante da un preesistente rapporto obbligatorio. Responsabilità Contrattuale (art. 1218 codice civile): "il debitore che non esegue esattamente la prestazione è tenuto al risarcimento del danno, se non prova che l'inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile"

La responsabilità extracontrattuale si differenzia dalla responsabilità contrattualeLa responsabilità extracontrattuale, anche detta “aquiliana” (dal nome della legge romana che disciplinò per prima la responsabilità ex delicto), è quella che consegue allorché un soggetto viola non già un dovere specifico, derivante da un preesistente rapporto obbligatorio (nel qual caso si configurerebbe responsabilità “contrattuale”), bensì un dovere generico di non cagionare un danno ingiusto ad altri “neminem laedere”. Responsabilità Extracontrattuale ( art. 2043 codice civile): "qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno "

• Accade che una persona commette un atto illecito, doloso o colposo che sia, che cagiona ad altri un danno ingiusto. A parte le altre conseguenze che possono sorgere in capo all'autore dell'atto come quelle penali, quest'ultimo sarà tenuto a risarcire il danno a chi l'ha subito. Sorgerà, quindi, una obbligazione che avrà come contenuto la prestazione di solito consistente in una somma denaro a favore del danneggiato che ne diviene creditore

• Perché il danneggiante sia obbligato a risarcire il danno causato al danneggiato debbono concorrere i seguenti presupposti: 1) il fatto che cagiona il danno ( condotta attiva o omissione) 2) il danno subito ( evento lesivo) 3) il rapporto causale tra condotta ed evento 4) un elemento soggettivo: il dolo, la colpa, la preterintenzione.

• Differenza tra responsabilità contrattuale ed extracontrattuale circa l' onere della prova e la prescrizione Nella responsabilità contrattuale spetta al danneggiante l'onere della prova, cioè l'onere di dimostrare di non aver potuto adempiere l'obbligazione per una causa a lui non imputabile, mentre per il danneggiato è sufficiente dare conto dell'esigibilitàdella prestazione e della mancanza della stessa Nella responsabilità extracontrattuale spetta al danneggiato l'onere della prova, cioè l'onere di dimostrare di aver subito un danno ingiusto ed il nesso causale tra la condotta ( attiva o omissiva) del danneggiante ed il danno stesso

• La prescrizione inoltre è di differente durata : cinque anni nella responsabilità extracontrattuale e 10 anni in quella contrattuale

• Di particolare rilievo è stata l’evoluzione, di matrice prevalentemente giurisprudenziale, che ha riguardato principalmente la natura giuridica della responsabilità civile professionale del medico .

• Da più di un ventennio si è passati dalla responsabilità professionale di natura extracontrattuale (detta anche aquiliana dal nome della prima legge, risalente al III secolo a.C, che disciplinò la responsabilità ex delicto) a quella contrattuale ( equiparabile alla responsabilità da contatto)La responsabilità civile del medico dipendente di una azienda sanitaria ha comunque natura contrattuale, anche se non viene stipulato un effettivo contratto scritto tra medico e paziente. Tale soluzione giurisprudenziale si fonda sulla tesi (di matricetedesca) del c.d. “contatto sociale”, secondo cui nel momento in cui il paziente si rivolge ad un medico dipendente si verifica un contatto sociale che determina di per sé l’instaurazione di un rapporto giuridico di fatto.

• Quindi in base ad un consolidato pluriennale orientamento giurisprudenziale il rapporto medico paziente è stato inquadrato come "obbligazione contrattuale

• Tale orientamento ha comportato importanti ripercussioni sulla responsabilità professionale e conseguentemente sulle azioni di risarcimento del danno e sul sistema assicurativo ed ha favorito la cosiddetta medicina difensiva

Testo approvato dalla CameraART. 7. (Responsabilità della struttura e dell’esercente la professione sanitaria per inadempimento della prestazione sanitaria). • 1. La struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata che, nell’adempimento della propria obbligazione, si avvalga

dell’opera di esercenti la professione sanitaria, anche se scelti dal paziente e ancorché non dipendenti della struttura stessa,risponde, ai sensi degli articoli 1218 e 1228 del codice civile, delle loro condotte dolose o colpose.

• 2.La disposizione di cui al comma 1 si applica anche alle prestazioni sanitarie svolte in regime di libera professione intramurariaovvero in regime convenzionato con il Servizio sanitario nazionale, nonché attraverso la telemedicina.

• 3. L’esercente la professione sanitaria di cui ai commi 1 e 2 risponde del proprio operato ai sensi dell’articolo 2043 del codice civile.

Art. 1218 c.c. Il debitore che non esegue esattamente la prestazione è tenuto al risarcimento del danno, se non prova che l'inadempimento o il ritardo è statoDeterminato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabileArt 1228 c.c“Salva diversa volontà delle parti, il debitore che nell' adempimento dell' obbligazione si vale dell' opera di terzi, risponde anche dei fatti dolosi ocolposi di costoro” .Art. 2043 c.c.“Qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno".

ConsiderazioniResponsabilità extracontrattuale per l'esercente la professione sanitaria

L’art 7 del Testo approvato alla Camera , nel prosieguo del Decreto Balduzzi*** qualifica nuovamente la responsabilità delmedico come extracontrattuale

• Responsabilità extracontrattuale per l'esercente la professione sanitaria che svolge la propria attività, anche se da non dipendente, nell'ambito di una struttura sanitaria pubblica o privata o in regime di libera professione intramurariaovvero in regime convenzionato con il Servizio sanitario nazionale, nonché attraverso la telemedicina

• La responsabilità del libero professionista resta contrattuale

• La responsabilità del medico che svolge attività libero professionale extramoenia resta contrattuale

• Responsabilità civile contrattuale a carico delle strutture sanitarie o sociosanitarie , pubbliche o private

***L’art. 3 comma 1 della Legge n. 189/2012 di conversione del Decreto Balduzzi n.158 /2012 recita “L'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attivita' si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunita‘ scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l'obbligo di cui all'articolo 2043 del codice civile”

Testo approvato dalla CameraDisposizioni in materia di responsabilità professionale del personale sanitario

• Il DDL 2224 /2015 è stato incardinato in data 16 febbraio in XII Commissione al Senato ( Presidente Emilia Grazia De Biasi Pd) (Relatore Amedeo Bianco)

• Il testo verrà utilizzato come testo base

Testo approvato dalla CameraDisposizioni in materia di responsabilità professionale del personale sanitario

ART. 1. (Sicurezza delle cure in sanità). • 1. La sicurezza delle cure è parte costitutiva del diritto alla salute ed è perseguita nell’interesse dell’individuo e della

collettività. • 2. La sicurezza delle cure si realizza anche mediante l’insieme di tutte le attività finalizzate alla prevenzione e alla

gestione del rischio connesso all’erogazione di prestazioni sanitarie e l’utilizzo appropriato delle risorse strutturali, tecnologiche e organizzative.

• 2-bis. Alle attività di prevenzione del rischio messe in atto dalle aziende sanitarie pubbliche è tenuto a concorrere tutto il personale, compresi i liberi professionisti che vi operano in regime convenzionale con il Servizio Sanitario Nazionale

ART. 2. (Attribuzione della funzione di garante del diritto alla salute al Difensore civico regionale o provinciale e istituzione dei Centri regionali per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente).

• 1. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano possono affidare all’ufficio del Difensore civico la funzione di garante per il diritto alla salute e disciplinarne la struttura organizzativa, che preveda la rappresentanza delle associazioni dei pazienti e il supporto tecnico.

• 2. Il Difensore civico, nella sua funzione di garante del diritto alla salute, può essere adito gratuitamente da ciascun soggetto destinatario di prestazioni sanitarie, direttamente o mediante un proprio delegato, per la segnalazione, di disfunzioni del sistema dell’assistenza sanitaria.

• 3. Il Difensore civico acquisisce anche digitalmente gli atti relativi alla segnalazione pervenuta e, qualora abbia verificato la fondatezza della segnalazione, interviene a tutela del diritto leso con i poteri e le modalità stabilite dalla legislazione regionale.

• 4. In ogni regione è istituito, con le risorse umane, strumentali e finanziarie disponibili a legislazione vigente e comunque senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica, il Centro per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente,che raccoglie i dati regionali sugli errori sanitari e sul contenzioso e li trasmette all’Osservatorio nazionale sulla sicurezza nella sanità, di cui all’articolo 3.

ART. 3. (Osservatorio nazionale sulla sicurezza nella sanità). • 1. Entro tre mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge, con decreto del Ministro della

salute, previa intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, è istituito, senza nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica, presso l’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS), l’Osservatorio nazionale sulla sicurezza nella sanità, di seguito denominato « Osservatorio ».

• 2. L’Osservatorio acquisisce dai Centri per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente, di cui all’articolo 2, i dati regionali relativi agli errori sanitari nonché alle cause, all’entità, alla frequenza e all’onere finanziario del contenzioso e individua idonee misure anche mediante la predisposizione, con l’ausilio delle società scientifiche, di linee di indirizzo per la prevenzione e la gestione del rischio sanitario nonché per la formazione e l’aggiornamento del personale esercente le professioni sanitarie.

• 3. Il Ministro della salute trasmette annualmente alle Camere una relazione sull’attività svolta dall’Osservatorio.

• 4. L’Osservatorio, nell’esercizio delle sue funzioni, si avvale anche del Sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità (SIMES), istituito con decreto del Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali 11 dicembre 2009, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 8 del 12 gennaio 2010.

ART. 4. (Trasparenza dei dati). • 1. Le prestazioni sanitarie erogate dalle strutture pubbliche e private sono soggette all’obbligo di

trasparenza, nel rispetto del codice in materia di protezione dei dati personali di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196.

• 2. Entro trenta giorni dalla presentazione della richiesta da parte degli aventi diritto, la direzione sanitaria della struttura fornisce la documentazione clinica relativa al paziente preferibilmente in formato elettronico.

• 3. Le strutture sanitarie pubbliche e private rendono altresì disponibili, mediante pubblicazione nel proprio sito internet, i dati relativi a tutti i risarcimenti erogati nell’ultimo quinquennio, verificati nell’ambito dell’esercizio della funzione di monitoraggio, prevenzione e gestione del rischio sanitario (risk management) di cui all’articolo 1, comma 539, della legge 28 dicembre 2015, n. 208.

ART. 5. (Buone pratiche clinico-assistenziali e raccomandazioni previste dalle linee guida). • 1. Gli esercenti le professioni sanitarie, nell’esecuzione delle prestazioni sanitarie con finalità preventive,

diagnostiche, terapeutiche, palliative e riabilitative, si attengono, salve le specificità del caso concreto, alle buone pratiche clinico-assistenziali e alle raccomandazioni previste dalle linee guida elaborate dalle società scientifiche iscritte in apposito elenco istituito e regolamentato con decreto del Ministro della salute, da emanare entro centottanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge. Ai fini della presente legge, le linee guida vengono inserite nel Sistema nazionale per le linee guida (SNLG) e pubblicate sul sito dell'Istituto superiore di sanità.

• 2. L’articolo 3, comma 1, del decreto legge 13 settembre 2012, n. 158, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012, n. 189, continua ad applicarsi sino alla pubblicazione delle linee guida di cui al comma 1 e per i settori per i quali non esistono linee guida pubblicate ai sensi del medesimo comma 1.

ART. 6. (Responsabilità penale dell’esercente la professione sanitaria). • 1. Dopo l’articolo 590-bis del codice penale è inserito il seguente: « Art. 590-ter. – (Responsabilità colposa per

morte o lesioni personali in ambito sanitario). – L’esercente la professione sanitaria che, nello svolgimento della propria attività, cagiona a causa di imperizia la morte o la lesione personale della persona assistita risponde dei reati di cui agli articoli 589 e 590 solo in caso di colpa grave. Agli effetti di quanto previsto dal primo comma, è esclusa la colpa grave quando, salve le rilevanti specificità del caso concreto, sono rispettate le buone pratiche clinico-assistenziali e le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge. ».

ART. 7. (Responsabilità della struttura e dell’esercente la professione sanitaria per inadempimento della prestazione sanitaria).

• 1. La struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata che, nell’adempimento della propria obbligazione, si avvalga dell’opera di esercenti la professione sanitaria, anche se scelti dal paziente e ancorché non dipendenti della struttura stessa, risponde, ai sensi degli articoli 1218 e 1228 del codice civile, delle loro condotte dolose o colpose.

• 2.La disposizione di cui al comma 1 si applica anche alle prestazioni sanitarie svolte in regime di libera professione intramuraria ovvero in regime convenzionato con il Servizio sanitario nazionale, nonché attraverso la telemedicina.

• 3. L’esercente la professione sanitaria di cui ai commi 1 e 2 risponde del proprio operato ai sensi dell’articolo 2043 del codice civile.

ART. 8. (Tentativo obbligatorio di conciliazione). • 1. Chi intende esercitare in giudizio un’azione relativa a una controversia di risarcimento del danno

derivante da responsabilità sanitaria è tenuto preliminarmente a proporre ricorso ai sensi dell’articolo 696-bis del codice di procedura civile dinanzi al giudice competente.

• 2. La presentazione del ricorso di cui al comma 1 costituisce condizione di procedibilità della domanda di risarcimento. In tali casi non trova applicazione l’articolo 5, comma 1-bis, del decreto legislativo 4 marzo 2010, n. 28, né l’articolo 3 del decreto-legge 12 settembre 2014, n. 132, convertito, con modificazioni, dalla legge 10 novembre 2014, n. 162. L’improcedibilità deve essere eccepita dal convenuto, a pena di decadenza, o rilevata d’ufficio dal giudice, non oltre la prima udienza. Il giudice, ove rilevi che il procedimento di cui all’articolo 696-bis del codice di procedura civile non è stato espletato ovvero che è iniziato ma non si è concluso, assegna alle parti il termine di quindici giorni per la presentazione dinanzi a sé dell’istanza di consulenza tecnica in via preventiva ovvero di completamento del procedimento.

• 3. Ove la conciliazione non riesca o il procedimento non si concluda entro il termine perentorio di sei mesi dal deposito del ricorso, la domanda diviene procedibile e gli effetti della domanda sono salvi se, entro novanta giorni dal deposito della relazione o dalla scadenza del termine perentorio, è depositato, presso il giudice che ha trattato il procedimento di cui al comma 1, il ricorso di cui all’articolo 702-bis del codice di procedura civile. In tal caso il giudice fissa l’udienza di comparizione delle parti; si applicano gli articoli 702-bis e seguenti del codice di procedura civile.

• 4. La partecipazione al procedimento di accertamento tecnico preventivo di cui al presente articolo è obbligatoria per tutte le parti, comprese le imprese di assicurazione di cui all’articolo 10, e per tutta la durata del procedimento. In caso di mancata partecipazione, il giudice, con il provvedimento che definisce il giudizio, condanna le parti che non hanno partecipato al pagamento delle spese di consulenza e di lite, indipendentemente dall’esito del giudizio, oltre che ad una pena pecuniaria, determinata equitativamente, in favore della parte che è comparsa alla conciliazione.

ART. 9. (Azione di rivalsa). • 1. L’azione di rivalsa nei confronti dell’esercente la professione sanitaria può essere esercitata solo in

caso di dolo o colpa grave. • 2. Se il danneggiato, nel giudizio di risarcimento del danno, non ha convenuto anche l’esercente la

professione sanitaria, l’azione di rivalsa nei confronti di quest’ultimo può essere esercitata soltanto successivamente al risarcimento avvenuto sulla base di titolo giudiziale o stragiudiziale, ed è esercitata, a pena di decadenza, entro un anno dal passaggio in giudicato del titolo sulla base del quale è avvenuto il pagamento ovvero dal pagamento in caso di risarcimento avvenuto sulla base di un titolo stragiudiziale.

• 3. La decisione pronunciata nel giudizio promosso contro la struttura sanitaria o sociosanitaria, o contro l’impresa di assicurazione non fa stato nel giudizio di rivalsa se l’esercente la professione sanitaria non è stato parte del giudizio.

• 4. In nessun caso la transazione è opponibile all’esercente la professione sanitaria nel giudizio di rivalsa. • 5. In caso di accoglimento della domanda proposta dal danneggiato nei confronti della struttura

sanitaria pubblica, l’azione di rivalsa nei confronti dell’esercente la professione sanitaria di cui ai commi 1 e 2 dell’articolo 7 deve essere esercitata dinanzi al giudice ordinario ed è esclusa la giurisdizione della Corte dei conti. La misura della rivalsa, in caso di colpa grave, non può superare una somma pari al triplo della retribuzione lorda annua. Per i tre anni successivi al passaggio in giudicato della decisione di accoglimento della domanda di rivalsa, il professionista, nell’ambito delle strutture sanitarie pubbliche, non può essere preposto ad incarichi professionali superiori rispetto a quelli ricoperti né può partecipare a pubblici concorsi per incarichi superiori.

• 6. In caso di accoglimento della domanda proposta dal danneggiato nei confronti della struttura sanitaria privata, la misura della rivalsa, in caso di colpa grave, non può superare una somma pari al triplo della retribuzione lorda annua.

• 7. Nel giudizio di rivalsa il giudice può desumere argomenti di prova dalle prove assunte nel giudizio instaurato dal danneggiato nei confronti della struttura sanitaria o sociosanitaria, o dell’impresa di assicurazione.

ART.10 (Obbligo di assicurazione). • 1. Le aziende del Servizio sanitario nazionale, le strutture e gli enti privati operanti in regime autonomo o di

accreditamento con il Servizio sanitario nazionale che erogano prestazioni sanitarie a favore di terzi devono essere provvisti di copertura assicurativa o di altre analoghe misure per la responsabilità civile verso terzi e per la responsabilità civile verso prestatori d’opera, ai sensi dell’articolo 27, comma 1-bis, del decreto-legge 24 giugno 2014, n. 90, convertito, con modificazioni, dalla legge 11 agosto 2014, n. 114, per danni cagionati dal personale a qualunque titolo operante presso l’azienda, la struttura o l’ente. La disposizione del primo periodo si applica anche alle prestazioni sanitarie svolte in regime di libera professione intramuraria nonché attraverso la telemedicina.

• 2. Per l’esercente la professione sanitaria che svolga la propria attività al di fuori di una azienda, struttura o ente di cui al comma 1 resta fermo l’obbligo di cui all’articolo 3, comma 5, lettera e), del decreto-legge 13 agosto 2011, n. 138, convertito, con modificazioni, dalla legge 14 settembre 2011, n. 148, dall’articolo 5 del decreto del Presidente della Repubblica 7 agosto 2012, n. 137, e dall’articolo 3, comma 2, del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012, n. 189.

• 3. Al fine di garantire efficacia all’azione di rivalsa di cui all’articolo 9, ciascun esercente la professione sanitaria operante a qualunque titolo in aziende del Servizio sanitario nazionale, in strutture o in enti privati provvede alla stipula, con oneri a proprio carico, di una adeguata polizza di assicurazione.

• 4. Le aziende, le strutture e gli enti di cui al comma 1 rendono nota, mediante pubblicazione nel proprio sito internet, la denominazione dell’impresa che presta la copertura assicurativa, indicando per esteso i contratti, le clausole assicurative ovvero le altre analoghe misure che determinano la copertura assicurativa.

• 5. Con decreto da emanare entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, il Ministro dello sviluppo economico, di concerto con il Ministro della salute, definisce i criteri e le modalità per lo svolgimento delle funzioni di vigilanza e controllo esercitate dall’Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni (IVASS) sulle imprese di assicurazione che intendano stipulare polizze con le aziende, le strutture e gli enti di cui al comma 1 e con gli esercenti la professione sanitaria.

• 6. Con decreto del Ministro dello sviluppo economico, di concerto con il Ministro della salute e con il Ministro dell’economia e delle finanze, sentiti l’IVASS, l’Associazione nazionale fra le imprese assicuratrici (ANIA), la Federazione nazionale degli ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri, le Federazioni nazionali degli ordini e dei collegi delle professioni sanitarie e le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative delle categorie professionali interessate, nonché le associazioni di tutela dei pazienti, sono determinati i requisiti minimi delle polizze assicurative per le strutture sanitarie e per gli esercenti le professioni sanitarie. Il medesimo decreto stabilisce i requisiti minimi di garanzia e le condizioni generali di operatività delle altre analoghe misure, anche di assunzione diretta del rischio, richiamate dal comma 1; disciplina altresì le regole per il trasferimento del rischio nel caso di subentro contrattuale di un’impresa di assicurazione.

ART 10-bis• 1. La garanzia assicurativa è estesa anche agli eventi accaduti durante la vigenza temporale della polizza e

denunziati dall'assicurato nei cinque anni successivi alla scadenza del contratto assicurativo. Le compagnie di assicurazione possono estendere l'operatività della garanzia assicurativa anche ad eventi accaduti nei cinque anni antecedenti alla conclusione del contratto assicurativo, purché denunciati alla compagnia durante la vigenza temporale della polizza. In caso di cessazione definitiva dell'attività professionale per qualsiasi causa deve essere previsto un periodo di ultrattività della copertura per le richieste di risarcimento presentate per la prima volta entro i dieci anni successivi e riferite a fatti generatori della responsabilità verificatisi nel periodo di operatività della copertura. L'ultrattività è estesa agli eredi e non è assoggettabile alla clausola di disdetta.

ART. 11. (Azione diretta del soggetto danneggiato). • 1. Fatte salve le disposizioni dell’articolo 8, il soggetto danneggiato ha diritto di agire direttamente, entro i

limiti delle somme per le quali è stato stipulato il contratto di assicurazione, nei confronti dell’impresa di assicurazione che presta la copertura assicurativa all’azienda, struttura o ente di cui al comma 1 dell’articolo 10 e all’esercente la professione sanitaria di cui al comma 2 del medesimo articolo 10.

• 2. Non sono opponibili al danneggiato, per l’intero massimale di polizza, eccezioni derivanti dal contratto né clausole diverse da quelle stabilite dal decreto che definisce i requisiti minimi delle polizze assicurative per le strutture sanitarie di cui al precedente articolo 10, comma 6.

• 3. L’impresa di assicurazione ha diritto di rivalsa verso l’assicurato nella misura in cui avrebbe avuto contrattualmente diritto di rifiutare o di ridurre la propria prestazione.

• 4. Nel giudizio promosso contro l’impresa di assicurazione dell’azienda, struttura o ente a norma del comma 1 è litisconsorte necessario l’azienda, la struttura o l’ente medesimo; nel giudizio promosso contro l’impresa di assicurazione dell’esercente la professione sanitaria a norma del comma 1 è litisconsorte necessario l’esercente la professione sanitaria. L’impresa di assicurazione ha diritto di accesso alla documentazione della struttura sanitaria relativa ai fatti dedotti in ogni fase della trattazione del sinistro.

• 5. L’azione diretta del danneggiato nei confronti dell’impresa di assicurazione è soggetta al termine di prescrizione pari a quello dell’azione verso l’azienda sanitaria, la struttura o l'ente assicurato, o l'esercente la professione sanitaria..

• 6. Le disposizioni del presente articolo si applicano a decorrere dalla data di entrata in vigore del decreto di cui al comma 6 dell’articolo 10 con il quale sono determinati requisiti minimi delle polizze assicurative per le strutture sanitarie, e per gli esercenti le professioni sanitarie.

ART. 12. (Obbligo di comunicazione al professionista del giudizio basato sulla sua responsabilità). • 1. Le strutture sanitarie di cui all’articolo 7, comma 1, e le imprese di assicurazione che prestano la copertura

assicurativa nei confronti dei soggetti di cui all’articolo 10, commi 1 e 2, comunicano all’esercente la professione sanitaria l’instaurazione del giudizio promosso nei loro confronti dal danneggiato, entro dieci giorni dalla ricezione della notifica dell’atto introduttivo, mediante posta elettronica certificata o lettera raccomandata con avviso di ricevimento contenente copia dell’atto introduttivo del giudizio.

ART. 13. (Fondo di garanzia per i soggetti danneggiati da responsabilità sanitaria). • 1. Con regolamento emanato con decreto del Ministro dello sviluppo economico, da adottare entro centoventi giorni

dalla data di entrata in vigore della presente legge, di concerto con i Ministri della salute e dell’economia e delle finanze, sentite la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano e le rappresentanze delle imprese di assicurazione, è istituito il Fondo di garanzia per i soggetti danneggiati da responsabilità sanitaria. Il decreto di cui all'articolo 10, comma 6, prevede che il massimale minimo sia rideterminato in relazione all'andamento del Fondo per le ipotesi di cui alla lettera a) del successivo comma 2.

• 2. Il Fondo di garanzia di cui al comma 1, istituito presso la Concessionaria servizi assicurativi pubblici S.p.A. (CONSAP), risarcisce i danni cagionati da responsabilità sanitaria nei seguenti casi:

• a) qualora il danno sia di importo eccedente rispetto ai massimali previsti dai contratti di assicurazione stipulati dalla struttura sanitaria ovvero dall’esercente la professione sanitaria;

• b) qualora la struttura sanitaria ovvero l’esercente la professione sanitaria risultano assicurati presso un’impresa che al momento del sinistro si trovi in stato di insolvenza o di liquidazione coatta amministrativa o vi venga posta successivamente.

• 3. Il Fondo di garanzia di cui al comma 1 provvede al risarcimento del danno nei limiti delle effettive disponibilità finanziarie del Fondo stesso.

• 4. Le imprese autorizzate all’esercizio delle assicurazioni per la responsabilità civile per i danni causati da responsabilità sanitaria sono tenute a versare annualmente alla gestione autonoma del Fondo di garanzia di cui al comma 1 presso la CONSAP, con le modalità stabilite dal decreto di cui al medesimo comma 1, un contributo da determinare in una percentuale del premio incassato per ciascun contratto relativo alle predette assicurazioni.

• 5. La misura del contributo di cui al comma 4 è determinata e aggiornata con cadenza annuale, con regolamento da adottare secondo la procedura di cui al comma 1.

• 6. Per la determinazione del contributo di cui al comma 4, la CONSAP trasmette ogni anno al Ministero dello sviluppo economico un rendiconto della gestione autonoma del Fondo di garanzia di cui al comma 1, riferito all’anno precedente, secondo le disposizioni stabilite dal regolamento di cui al comma 1.

• 7. Con il regolamento di cui al comma 1 sono disciplinati, altresì, il funzionamento, le modalità di intervento ed il regresso del Fondo di garanzia nei confronti del responsabile del sinistro.

• 8. Le disposizioni di cui al presente articolo si applicano ai sinistri denunciati per la prima volta dopo la data di entratain vigore della presente legge

ART. 14. (Nomina dei consulenti tecnici d’ufficio, dei consulenti tecnici di parte e dei periti nei giudizi di responsabilità sanitaria). • 1. Nei procedimenti civili e nei procedimenti penali aventi ad oggetto la responsabilità sanitaria implicanti la valutazione di

problemi tecnici complessi, l’autorità giudiziaria affida l’espletamento della consulenza tecnica e della perizia a un medicospecializzato in medicina legale e a uno o più specialisti nella disciplina che abbiano specifica e pratica conoscenza di quantooggetto del procedimento avendo cura che i soggetti nominati non siano in posizione di conflitto di interesse nello specificoprocedimento o in altri connessi.

• 2. Negli albi dei consulenti di cui all’articolo 13 delle disposizioni di attuazione del codice di procedura civile di cui al regio decreto 18 dicembre 1941, n. 1368, e dei periti di cui all’articolo 67 delle norme di attuazione del codice di procedura penale di cui al decreto legislativo 28 luglio 1989, n. 271, devono essere indicate e documentate le specializzazioni degli iscritti esperti in medicina. In sede di revisione degli albi è indicata, relativamente a ciascuno degli esperti di cui al periodo precedente, l’esperienza professionale maturata, con particolare riferimento al numero degli incarichi conferiti e di quelli revocati.

• 3. Gli albi dei consulenti di cui all’articolo 13 delle disposizioni di attuazione del codice di procedura civile di cui al regio decreto 18 dicembre 1941, n. 1368, e gli albi dei periti di cui all’articolo 67 delle norme di attuazione del codice di procedura penale di cui al decreto legislativo 28 luglio 1989, n. 271, devono essere aggiornati con cadenza almeno quinquennale, al fine di garantire, oltre a quella medicolegale, una idonea e adeguata rappresentanza di esperti delle discipline specialistiche dell’area sanitaria tra i quali scegliere per la nomina tenendo conto della disciplina interessata nel procedimento.

• 4. All'articolo 1, comma 539, lettera a), della legge 28 dicembre 2015, n. 208, il secondo periodo è sostituito dal seguente: «I verbali e gli atti conseguenti all'attività di gestione del rischio clinico non possono essere acquisiti o utilizzati nell'ambito di procedimenti giudiziari».

ART. 15. (Clausola di salvaguardia). • 1. Le disposizioni della presente legge sono applicabili nelle regioni a statuto speciale e nelle province autonome di Trento e di

Bolzano compatibilmente con i rispettivi statuti e le relative norme di attuazione, anche con riferimento alla legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3.

Art. 15.bis (Clausola di invarianza finanziaria). • 1. Le amministrazioni interessate provvedono all'attuazione delle disposizioni di cui alla presente legge nell'ambito delle risorse

umane, strumentali e finanziarie disponibili a legislazione vigente e comunque senza nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica.

Prevenzione e gestione del rischio sanitario

Legge di stabilità LEGGE 28 dicembre 2015, n. 208 art 1 comma 538 -539-540

Testo approvato dalla Camera - DDL 2224 /2015 art 1-2-3

Legge di stabilità LEGGE 28 dicembre 2015, n. 208 art 1 comma 538 -539-540

Tutte le strutture sanitarie pubbliche e private devono istituire unità di risk management, al fine di realizzare le attività di prevenzione, monitoraggio e gestione del rischio sanitario, per consentire maggiore appropriatezza nell’utilizzo dellerisorse disponibili e garantire la tutela del pazienteLe unità di risk management, coordinate da personale medico, devono svolgere alcuni compiti :• “Attivazione dei percorsi di audit• Attività finalizzate alla messa in sicurezza dei percorsi sanitari • Rilevazione rischi inappropriatezza nei percorsi diagnostici e terapeutici e facilitazione dell’emersione di eventuali attività di

medicina difensiva attiva e passiva;• Attività sensibilizzazione e formazione del personale finalizzata alla prevenzione del rischio sanitario;• Assistenza tecnica in caso di contenziosi e nelle attività di stipulazione di coperture assicurative o di gestione di coperture

auto-assicurative”

art 538. La realizzazione delle attivita' di prevenzione e gestione del rischio sanitario rappresenta un interesse primario del Sistema sanitario nazionale perche' consente maggiore appropriatezza nell'utilizzo delle risorse disponibili e garantisce la tutela del paziente.

art 539. Per la realizzazione dell'obiettivo di cui al comma 538, ai fini di cui all'articolo 3-bis del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012, n. 189, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano dispongono che tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni sanitarie attivino un'adeguata funzione di monitoraggio, prevenzione e gestione del rischio sanitario (risk management), per l'esercizio dei seguenti compiti: a) attivazione dei percorsi di audit o altre metodologie finalizzati allo studio dei processi interni e delle criticita' piu' frequenti, con segnalazione anonima del quasi-errore e analisi delle possibili attivita' finalizzate alla messa in sicurezza dei percorsi sanitari. Ai verbali e agli atti conseguenti all'attivita' di gestione aziendale del rischio clinico, svolta in occasione del verificarsi di un evento avverso, si applica l'articolo 220 delle norme di attuazione, di coordinamento e transitorie del codice di procedura penale, di cui al decreto legislativo 28 luglio 1989, n. 271; b) rilevazione del rischio di inappropriatezza nei percorsi diagnostici e terapeutici e facilitazione dell'emersione di eventuali attivita' di medicina difensiva attiva e passiva; c) predisposizione e attuazione di attivita' di sensibilizzazione e formazione continua del personale finalizzata alla prevenzione del rischio sanitario; d) assistenza tecnica verso gli uffici legali della struttura sanitaria nel caso di contenzioso e nelle attivita' di stipulazione di coperture assicurative o di gestione di coperture auto-assicurative.

art 540. L'attivita' di gestione del rischio sanitario e' coordinata da personale medico dotato delle specializzazioni in igiene, epidemiologia e sanita'pubblica o equipollenti ovvero con comprovata esperienza almeno triennale nel settore

DDL 2224 /2015 art 1-2-3In ogni regione è istituito, il Centro per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente, che raccoglie i dati regionali suglierrori sanitari e sul contenzioso e li trasmette all’Osservatorio nazionale sulla sicurezza nella sanità che ha sede presso l’Agenzianazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS)

Tabelle del danno biologico

DDL Concorrenza art 7

Tabelle del danno biologico e il DDL Concorrenza -"Legge annuale per il mercato e la concorrenza“

• L'art . 3 della c.d. legge Balduzzi (d.l. 13 settembre 2012, n. 158, convertito in legge con modificazioni da legge 8 novembre 2012, n. 189) afferma che “il danno biologico conseguente all'attività dell'esercente della professione sanitaria è risarcito sulla base delle tabelle di cui agli articoli 138 e 139 del decreto legislativo 7 settembre 2005, n. 209, eventualmente integrate con la procedura di cui al comma 1 del predetto articolo 138 e sulla base dei criteri di cui ai citati articoli, per tener conto delle fattispecie da esse non previste, afferenti all'attività di cui al presente articolo”.

• Il c.d. Disegno di Legge Concorrenza -"Legge annuale per il mercato e la concorrenza” contiene anche una riforma delle norme sul risarcimento del danno alla persona ex art. 138 e 139 del Codice delle Assicurazioni Private.

• Con il ddl concorrenza cambiano gli artt. 138 e 139 del Codice delle assicurazioni in materia di risarcimento del danno per micro e macrolesioni causate da incidenti stradali

Entrambe le norme vengono riscritte all’insegna dell’ emanazione di due tabelle nazionali risarcitorie deldanno non patrimoniale , effettivamente subito, rispettivamente di non lieve entità e di lieve entità al fine difornire parametri univoci per il risarcimento del danno biologico

L'approvazione del DDl Concorrenza ( quindi delle Tabelle) in discussione al Senato dovrebbe avvenirecontestualmente all'approvazione del Testo sulla Responsabilità professionale anch'esso in discussione alSenato

DDL Concorrenza ART. 7. (Risarcimento del danno non patrimoniale).1. L’articolo 138 del codice delle assicurazioni private, di cui al decreto legislativo 7 settembre 2005, n. 209, è sostituito

dal seguente:

« ART. 138. – (Danno non patrimoniale per lesioni di non lieve entità). –1. Con decreto del Presidente della Repubblica, previa deliberazione del Consiglio dei ministri, su proposta del Ministro

dello sviluppo economico, di concerto con il Ministro della salute, con il Ministro del lavoro e delle politiche sociali e con il Ministro della giustizia, si provvede alla predisposizione di una specifica tabella unica per tutto il territorio della Repubblica: a) delle menomazioni all’integrità psico- fisica comprese tra dieci e cento punti; b) del valore pecuniario da attribuire a ciascun punto di invalidità, comprensivo dei coefficienti di variazione corrispondenti all’età del soggetto leso.

2. La tabella unica nazionale è redatta secondo i seguenti princìpi e criteri: a) agli effetti della tabella, per danno biologico si intende la lesione temporanea o permanente dell’integrità psico-fisica della persona, suscettibile di accertamento medico-legale, che esplica un’incidenza negativa sulle attività quotidiane e sugli aspetti dinamico-relazionali della vita del danneggiato, indipendentemente da eventuali ripercussioni sulla sua capacità di produrre reddito; b) la tabella dei valori economici si fonda sul sistema a punto variabile in funzione dell’età e del grado di invalidità; c) il valore economico del punto è funzione crescente della percentuale di invalidità e l’incidenza della menomazione sugli aspetti dinamico-relazionali della vita del danneggiato cresce in modo più che proporzionale rispetto all’aumento percentuale assegnato ai postumi; d) il valore economico del punto è funzione decrescente dell’età del soggetto, sulla base delle tavole di mortalità elaborate dall’ISTAT, al tasso di rivalutazione pari all’interesse legale; e) il danno non patrimoniale temporaneo inferiore al 100 per cento è determinato in misura corrispondente alla percentuale di inabilità riconosciuta per ciascun giorno. L’importo dovuto per ogni giorno di inabilità temporanea assoluta, fermi restando gli aggiornamenti annuali di cui al comma 4, è pari a quello previsto dalla lettera b) del comma 1 dell’articolo 139.

3 Qualora la menomazione accertata incida in maniera rilevante su specifici aspetti dinamico-relazionali personali documentati e obiettivamente accertati ovvero causi o abbia causato una sofferenza psico-fisica di particolare intensità, l’ammontare del risarcimento del danno, calcolato secondo quanto previsto dalla tabella unica nazionale di cui al comma 2, può essere aumentato dal giudice, con equo e motivato apprezzamento delle condizioni soggettive del danneggiato, fino al 40 per cento. L’ammontare complessivo del risarcimento riconosciuto ai sensi del presente articolo è esaustivo del risarcimento del danno non patrimoniale conseguente a lesioni fisiche.

4. Gli importi stabiliti nella tabella unica nazionale sono aggiornati annualmente, con decreto del Ministro dello sviluppo economico, in misura corrispondente alla variazione dell’indice nazionale dei prezzi al consumo per le famiglie di operai e impiegati accertata dall’ISTAT ». Fino al centoventesimo giorno successivo alla data di entrata in vigore della presente legge, il decreto del Presidente della Repubblica di cui all’articolo 138, comma 1, del codice delle assicurazioni private, di cui al decreto legislativo 7 settembre 2005, n. 209, come sostituito dal presente articolo, è adottato secondo la disciplina vigente prima della medesima data di entrata in vigore.

DDL Concorrenza ART. 7. (Risarcimento del danno non patrimoniale). L’articolo 139 del codice delle assicurazioni private, di cui al decreto legislativo 7 settembre 2005, n. 209, e successivemodificazioni, è sostituito dal seguente:« ART. 139. – (Danno non patrimonial per lesioni di lieve entità) –1. Il risarcimento del danno biologico per lesioni di lieve entità, derivanti da sinistri conseguenti alla circolazione di veicoli

a motore e di natanti, è effettuato secondo i criteri e le misure seguenti a) a titolo di danno biologico permanente, è liquidato per i postumi da lesioni pari o inferiori al 9 per cento un importo crescente in misura più che proporzionale in relazione a ogni punto percentuale di invalidità; tale importo è calcolato in base all’applicazione a ciascun punto percentuale di invalidità del relativo coefficiente secondo la correlazione stabilita dal comma 6. L’importo così determinato si riduce con il crescere dell’età del soggetto in ragione dello 0,5 per cento per ogni anno di età a partire dall’undicesimo anno di età. Il valore del primo punto è pari a 795,91 euro; b) a titolo di danno biologico temporaneo,è liquidato un importo di 39,37 euro per ogni giorno di inabilità assoluta; in caso di inabilità temporanea inferiore al 100 per cento, la liquidazione avviene in misura corrispondente alla percentuale di inabilità riconosciuta per ciascun giorno.

2. Ai fini di cui al comma 1, per danno biologico si intende la lesione temporanea o permanente all’integrità psico-fisica della persona suscettibile di accertamento medico-legale che esplica un’incidenza negativa sulle attività quotidiane e sugli aspetti dinamico-relazionali della vita del danneggiato, indipendentemente da eventuali ripercussioni sulla sua capacità di produrre reddito. In ogni caso, le lesioni di lieve entità, che non siano suscettibili di accertamento clinico strumentale obiettivo, non possono dar luogo a risarcimento per danno biologico permanente.

3. Qualora la menomazione accertata incida in maniera rilevante su specifici aspetti dinamico-relazionali personali documentati e obiettivamente accertati ovvero causi o abbia causato una sofferenza psico-fisica di particolare intensità, l’ammontare del risarcimento del danno, calcolato secondo quanto previsto dalla tabella di cui al comma 4, può essere aumentato dal giudice, con equo e motivato apprezzamento delle condizioni soggettive del danneggiato, fino al 20 per cento. L’ammontare complessivo del risarcimento riconosciuto ai sensi del presente articolo è esaustivo del risarcimento del danno non patrimoniale conseguente a lesioni fisiche.

4. Con decreto del Presidente della Repubblica, previa deliberazione del Consiglio dei ministri, su proposta del Ministro della salute, di concerto con il Ministro del lavoro e delle politiche sociali, con il Ministro della giustizia e con il Ministro dello sviluppo economico, si provvede alla predisposizione di una specifica tabella delle menomazioni dell’integrità psico-fisica comprese tra 1 e 9 punti di invalidità.

5. Gli importi indicati nel comma 1 sono aggiornati annualmente con decreto del Ministro dello sviluppo economico, in misura corrispondente alla variazione dell’indice nazionale dei prezzi al consumo per le famiglie di operai e impiegati accertata dall’ISTAT.

6. Ai fini del calcolo dell’importo di cui al comma 1, lettera a), per un punto percentuale di invalidità pari a 1 si applica un coefficiente moltiplicatore pari a 1,0, per un punto percentuale di invalidità pari a 2 si applica un coefficiente moltiplicatore pari a 1,1, per un punto percentuale di invalidità pari a 3 si applica un coefficiente moltiplicatore pari a 1,2, per un punto percentuale di invalidità pari a 4 si applica un coefficiente moltiplicatore pari a 1,3, per un punto percentuale di invalidità pari a 5 si applica un coefficiente moltiplicatore pari a 1,5, per un punto percentuale di invalidità pari a 6 si applica un coefficiente moltiplicatore pari a 1,7, per un punto percentuale di invalidità pari a 7 si applica un coefficiente moltiplicatore pari a 1,9, per un punto percentuale di invalidità pari a 8 si applica un coefficiente moltiplicatore pari a 2,1 e per un punto percentuale di invalidità pari a 9 si applica un coefficiente moltiplicatore pari a 2,3 »

Considerazioni -Tabelle del danno biologico • L’art 3, comma 3 del Decreto Balduzzi prescrive che il danno biologico conseguente all’attività dell’esercente la professione

sanitaria è risarcito sulla base delle tabelle di cui agli artt. 138° 139 del d.lgs. 7 settembre 2005, n.209 (Codice delle assicurazioni) ( Criteri RC auto)

• Il DDL Concorrenza -"Legge annuale per il mercato e la concorrenza“contiene anche una riforma delle norme sul risarcimento del danno alla persona ex art. 138 e 139 del Codice delle Assicurazioni Private, al fine di fornire parametri univoci per il risarcimento del danno biologico mediante l'emanazione di tabelle nazionali risarcitorie del danno non patrimoniale

• Fino ad ora è’ emerso su tale materia un modello di ordinamento giuridico basato sui precedenti giurisprudenziali più che sulle leggi,tipico dei paesi anglosassoni : Common law . Quindi è stato applicato un Common law ( anche se atipico rispetto a quello anglosassone) rispetto al modello di ordinamento giuridico derivante dal diritto romano in cui il giudice deve attenersi, per quanto possibile, alla lettera della legge: il così detto Civil law

• L’intervento giurisprudenziale ha avuto una funzione di supplenza, in carenza di indicazioni normative. • Il richiamo delle tabelle assicurative è in contrasto con quanto accade nei tribunali in ambito giurisprudenziale. • Le tabelle sul danno biologico maggiormente utilizzate sono quelle redatte dal tribunale di Milano• La III Sez. civ. Della Corte di Cassazione con la nota sentenza n.12408 del 07-06-2011 ha definito le tabelle, elaborate dal

Tribunale di Milano, come le più idonee ad assicurare l'equità nel risarcimento del danno in materia di liquidazione del danno non patrimoniale.

• Diverse sedi giudiziarie utilizzano comunque criteri risarcitori differenti, più o meno onerosi• Questa materia finora è stata disciplinata in piena libertà dai tribunali chiamati a pronunciarsi sulle singole denunce dei

danneggiati con sentenze a getto continuo, spesso discordanti l’una con l’altra• La stessa sentenza della Cassazione n. 12408/2011 fa riferimento all’applicazione delle tabelle milanesi sul presupposto che

mancano criteri stabiliti dalla legge .• Si è avuta una sorta di assunzione di efficacia normativa delle tabelle giurisprudenziali• L’effetto pratico di tutto ciò è il continuo incremento dei risarcimenti pagati in prima battuta dalle Compagnie assicurative che

si ripercuote inevitabilmente sui premi assicurativi • Il confronto è tra una disposizione avente natura legislativa ( Decreto Balduzzi> DDL Concorrenza ) e dei criteri ( es Tabelle

redatte dal Tribunale di Milano) , per quanto condivisibili ma non obbligatori e certamente non aventi valenza giuridica• Nulla osta da un punto di vista normativo a che si possa procedere all’applicazione delle Tabelle Nazionali del Codice di

assicurazione una volta che verranno emanate ( con decreto del Presidente della Repubblica, previa deliberazione del Consiglio dei ministri, su proposta del Ministro della salute, di concerto con il Ministro del lavoro e delle politiche sociali, con il Ministro della giustizia e con il Ministro dello sviluppo economico)

• Diventa comunque indispensabile trovare delle tabelle equitative di risarcimento, al fine di quantizzare l’entità del “giustorisarcimento”, tenendo anche presente le esigenze di sostenibilità economica complessiva del sistema

• L’intervento normativo ha anche lo scopo di contenere la spesa dei risarcimenti e di ridurre conseguentemente l’entità dei premi assicurativi e la medicina difensiva

• Le compagnie assicurative hanno bisogno di un perimetro preciso sul quale parametrare e calcolare i rischi

Linee guida

Considerazioni Linee GuidaL'articolo 5 prevede che le associazioni scientifiche, una volta accreditate, abbiano carta bianca sulla determinazione delle linee guidaper le prestazioni sanitarie, strumenti che sarebbero poi utilizzati per individuare dove vi sia colpa grave . Le linee guida assumeranno una fondamentale valenza nella definizione della colpa graveIl Testo approvato alla Camera assegna alle Linee guida non solo un ruolo molto importante nella responsabilità professionale delmedico ( art 6 del Testo Responsabilità penale dell'esercente la professione sanitaria) ma anche nell'esecuzione delle prestazioni sanitarie con finalità preventive , diagnostiche , terapeutiche, palliative e riabilitative (Art 5 del Testo - Buone pratiche clinico-assistenziali e raccomandazioni previste dalle linee guida)

Le linee guida avranno poi un certo rilievo nella fase del procedimento di accertamento tecnico, obbligatorio per tutte leparti interessate e preventivo ai sensi dell'art 696 bis del codice di procedura civile, affidato al CTU (Consulente Tecnico diUfficio) , in base all'art 8 del Testo ( Tentativo obbligatorio di conciliazione) Il Consulente Tecnico di Ufficio , di fatto, baserà il proprio giudizio su quali dovevano essere i comportamenti esigibili dal professionista o quale doveva essere la suaconformità alla scienza specialistica di riferimento

Quesiti• Le linee guida sono cogenti o da considerare raccomandazioni da valutare nei casi specifici al fine di evitare il rischio di un

esercizio professionale amministrato passivamente da linee guida, incapaci come tali di considerare ciascun paziente nella sua specificità ?

• Può essere dato un valore assoluto alle linee guida ,dato che non potranno mai coprire tutta l'attività sanitaria ? • Una legittimazione normativa (rappresentata da un Decreto del Ministero della Salute),delle società scientifiche che elaborano

le linee guida, in assenza di un garante istituzionale , è sufficiente a garantire la qualità delle linee guida e l'assenza di conflitti di interessi ?

• Una singola società scientifica , considerato il contesto multidisciplinare che l'elaborazione di una linea guida richiede , potrà da sola elaborare una linea guida senza il supporto di un soggetto esterno che si faccia carico di individuare e coordinare le figure professionale e le competenze richieste all'uopo?

• Al fine di assicurare linee guida per la pratica medica di elevato rigore clinico e metodologico,le competenze professionali , di cui le società scientifiche sono dotate, necessitano di un supporto esterno metodologico , economico e di coordinamento che l'attuale Testo non prevede?

Linee guida e FNOMCeO• La FNOMCeO vorrebbe essere coinvolta assieme ad AGENAS , AIFA, ISS; Ministero della Salute, Regioni;

Province autonome, con l’apporto delle Società Scientifiche e delle altre professioni sanitarie , nelladefinizione, validazione e aggiornamento delle Linee Guida .

• La FNOMCeO pone l’attenzione sul fatto che la legge potrebbe attribuire alle linee guida caratteristiche di vincolo prescrittivo

Autoassicurazione ( auto-ritenzione) o Sistema misto

Autoassicurazione ( auto-ritenzione) o Sistema misto • Da una rilevazione ANIA (Associazione Nazionale Industria Assicurativa ) (su dati AGENAS - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali-

e altre fonti) la maggior parte parte delle regioni italiane stanno adottando schemi misti di coperturadei rischi provvedendo per proprio conto alla gestione dei sinistri più lievi e affidandosi a un assicuratore per gestire irisarcimenti di maggiore entità.

• Sono poche quelle in autoassicurazione ( Liguria , Toscana, Puglia, Basilicata) ma ancora meno quelle che si affidano a unassicuratore ( Bolzano e Valle d’Aosta).La Valle d’Aosta sta per passare al sistema misto. La riduzione delle polizze da partedelle strutture sanitarie è stata determinata non solo dall’ aumento dei premi e dalle franchigie elevate ma anche dalfatto che diverse imprese assicuratrici italiane si sono ritirate , perché non più disposte a prendere il rischio.

• L’orientamento delle Regioni è verso l’autoassicurazione con “gestione diretta dei sinistri, perché ne impone l’analisisistematica e stimola l’individuazione dei possibili correttivi” A regime “la naturale evoluzione sarebbe il rientro in seno alleaziende della gestione di tutti i sinistri, anche di notevole entità”

Anno 2014 - Rilevazione ANIA (su dati AGENAS e altre fonti)

Regione assicurazione* sistema misto autoassicurazione(fondo regionale)

Bolzano XTrento XFriuli V. Giulia XVeneto XLombardia XPiemonte XValle D’Aosta** XLiguria XEmilia XToscana XUmbria XMarche XLazio XMolise XCampania XPuglia XBasilicata XSicilia X(*) rischio coperto da un assicuratore o totalmente o con una franchigia massima di 100mila euro(**) sta per passare a un sistema misto

Considerazioni : Autoassicurazione ( auto-ritenzione)

• L‘ autoassicurazione ,se ben gestita, è più economica del premio assicurativo che è gravato del 22-25% spettante al Broker , oltre al contributo da versare per alimentare il Fondo di garanzia

• L’autoassicurazione può comportare rischi

• L’autoassicurazione in assenza di Fondi di garanzia ,di Fondi rischi regionali con riserve adeguate per lamalpractice, ed in assenza di una consolidata cultura di gestione del rischio e dei contenziosi e di gestione delle riserve, rischia di creare nel tempo " buchi" di bilancio, nell'ambito di una variabilità di costi ipotetici non sempre facilmente individuabili

• L’autoassicurazione è esposta al rischio di passività significative, potendosi configurare uno status effettivo di non assicurazione

• Inoltre per le strutture sanitarie e’ prevista una responsabilità contrattuale con prescrizione quindi decennale.

• Soltanto una modesta percentuale di sinistri viene risarcita nel corso dell’anno di accadimento. Spesso sono necessari molti anni per concludere l’iter delle pratiche La gestione Rc professionale infatti comporta tempi lunghi.

• La principale differenza tra RC professionale e le altre assicurazioni sta nella gestione dei sinistri che si caratterizza per essere “long tail” (di coda lunga) : l’apertura e la gestione di un sinistro di Rc professionale comporta tempi lunghi di gestione, che talvolta superano i 10 anni

• Tutto ciò espone a un forte rischio perché quando il flusso dei risarcimenti andrà a regime i pagamenti per i sinistri dell’ultima annualità si sommeranno a quelli delle annualità precedenti producendo forti uscite di cassa.

• Occorrono studi attuariali di valutazione della congruità dei fondi rischi regionali, della congruità delle risorse necessarieper coprire le potenziali passività delle precedenti annualità.

La Compagnia assicurativa nel contesto del DDL 2224/2015 ART. 11. (Azione diretta del soggetto danneggiato). Azione diretta Il soggetto danneggiato ha diritto di agire direttamente nei confronti dell’impresa di assicurazione che presta la copertura assicurativa alleaziende del Servizio sanitario nazionale, alle strutture e agli enti privati operanti in regime autonomo o di accreditamento con il Serviziosanitario nazionale che erogano prestazioni sanitarie e all’esercente la professione sanitaria che svolga la propria attività al di fuori di unaazienda, struttura o ente di cui sopra (libero professionista) Con l'azione diretta il cosiddetto sistema SIR ( Self Insured Retention) potrebbe essere vanificato . Il sistema SIR è una forma diautoassicurazione, diversa dalla classica franchigia di polizza, in base alla quale la Compagnia assicurativa si sgrava di una fascia di sinistriricompresi entro un certo valore (predeterminato tra la Compagnia e la Struttura sanitaria), che rimangono pertanto a carico della StrutturasanitariaNon opponibilitàLa compagnia di assicurazione non potrà opporre al danneggiato eccezioni relative a limitazioni di garanzia presenti nella polizza del suoassicurato, salvo successiva azione di rivalsa nei suoi confronti Il danneggiato cita la Compagnia per un rischio non coperto dalla polizza, come ,ad esempio, di un danno accaduto fuori del periodo di retroattività stabilito nella polizza. In questi casi la compagnia pagherà comunque, per poiattuare un'azione di rivalsa sull'esercente la professione sanitaria Non sono opponibili al danneggiato, inoltre, clausole diverse da quellestabilite dal decreto che definisce i requisiti minimi delle polizze assicurative per le strutture sanitarie e per gli esercenti le professioni sanitarieRivalsa L’impresa di assicurazione ha diritto di rivalsa verso l’assicurato nella misura in cui avrebbe avuto contrattualmente diritto di rifiutare o di ridurrela propria prestazione.Termine di prescrizioneL’azione diretta del danneggiato nei confronti dell’impresa di assicurazione è soggetta al termine di prescrizione pari a quello dell’azione versol’azienda sanitaria, la struttura o l'ente assicurato, o l'esercente la professione sanitaria( libero professionista)

Art 12 Obbligo di comunicazione al professionista del giudizio basato sulla sua responsabilità Le imprese di assicurazione che prestano la copertura assicurativa nei confronti dei soggetti di cui all’articolo 10, commi 1 e 2, comunicanoall’esercente la professione sanitaria l’instaurazione del giudizio promosso nei loro confronti dal danneggiato, entro dieci giorni dalla ricezionedella notifica dell’atto introduttivo

Nota La compagnia assicurativa non è obbligata per legge ad assicurare la struttura sanitaria pubblica o privata e l'esercente la professione sanitaria

FNOMCeO

Osservazioni e richiesta di modifiche del Testo

ART. 2 (Attribuzione della funzione di garante del diritto alla salute al Difensore civico regionale o provincialee istituzione dei Centri regionali per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente).

• comma 4. In ogni regione è istituito, con le risorse umane, strumentali e finanziarie disponibili a legislazione vigente e comunque senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica, il Centro per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente, di cui sono componenti di diritto i Presidenti provinciali albo medici e albo odontoiatri,che raccoglie i dati regionali sugli errori sanitari e sul contenzioso e li trasmette all’Osservatorio nazionale sulla sicurezza nella sanità, di cui all’articolo 3.

Secondo la FNOMCeo occorre aggiungere la frase in rosso

ART. 3 (Osservatorio nazionale sulla sicurezza nella sanità).

• comma 2. L’Osservatorio acquisisce dai Centri per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente, di cui all’articolo 2, i dati regionali relativi agli errori sanitari nonché alle cause, all’entità, alla frequenza e all’onere finanziario del contenzioso e individua idonee misure anche mediante la predisposizione, con l’ausilio delle società scientifiche, “e della Federazione Nazionale degli Ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri”.di linee di indirizzo per la prevenzione e la gestione del rischio sanitario nonché per la formazione e l’aggiornamento del personale esercente le professioni sanitarie.

Secondo la FNOMCeo occorre aggiungere la frase in rosso

Linee guida e FNOMCeO

ART. 5 (Buone pratiche clinico-assistenziali e raccomandazioni previste dalle linee guida).

• Le prestazioni erogate con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche, riabilitative, eseguite da esercenti le professioni sanitarie nell’ambito delle rispettive competenze, con il consenso informato del paziente salvo i casi stabiliti dalla legge, tenuto conto delle buone pratiche clinico-assistenziali e delle raccomandazioni cliniche di cui al secondo periodo, non costituiscono offese alla integrità psicofisica. Al fine di definire, validare e aggiornare le suddette raccomandazioni cliniche è costituito con D.P.C.M. un apposito organismo nazionale con la partecipazione di AGENAS, AIFA, ISS, Ministero della Salute, Regioni, Province autonome e FNOMCeO e con l’apporto delle Società Scientifiche e delle altre professioni sanitarie

Secondo la FNOMCeo occorre modificare l'articolo 5 come sopra

Linee guida e FNOMCeO• La FNOMCeO vorrebbe essere coinvolta assieme ad AGENAS , AIFA, ISS; Ministero della Salute, Regioni;

Province autonome, con l’apporto delle Società Scientifiche e delle altre professioni sanitarie , nella validazione e aggiornamento delle Linee Guida .

• Secondo la FNOMCeO il processo di validazione deve essere ad opera di un soggetto terzo indipendente, diverso dalle società scientifiche, costituito da rappresentanti degli Ordini e dei Collegi delle Professioni interessate, dell’AGENAS, e dell’Istituto Superiore di Sanità. Solo dopo tale validazione che dovrebbe tener conto di aspetti organizzativi, gestionali, etici, deontologici e della pratica quotidiana, le linee guida dovrebbero essere inserite nel sistema nazionale per le linee guida (SNLG) e divenire cogenti

• La FNOMCeO pone l’attenzione sul fatto che la legge potrebbe attribuire alle linee guida caratteristiche di vincolo prescrittivo, concetto che va oltre l’accezione di buone pratiche comportamentali. Le linee guida devono essere interpretate come raccomandazioni filtrate dalla valutazione clinica del medico e dell’odontoiatra.

Art 6 (Responsabilità penale dell’esercente la professione sanitaria ) Secondo la FNOMCeO occorre chiarire qual è la portata normativa dell'articolo rispetto alla disciplina vigente

Art. 7 (Responsabilità della struttura e dell’esercente la professione sanitaria per inadempimento della prestazione sanitaria). Secondo la FNOMCeO dall’esame dell'articolo 7 emerge che agli esercenti delle professioni mediche in regime di libera attività professionale pura si continua ad applicare il regime della responsabilità contrattuale: la esclusione del libero professionista dalla responsabilità extracontrattuale in ambito civilistico può sembrare punitiva e crea un susseguirsi di eventi che termina danneggiando il rapporto medico-paziente. La FNOMCeO sottolinea quindi che la responsabilità del medico e l’atto medico non possono essere valutati in modo diverso a seconda che sia dipendente del SSN o convenzionato o libero professionista così come il codice deontologico della professione medica non può essere diversificato

Amedeo Bianco e i senatori della Commissione Industria del Senato (X Commissione) • Art 8 - Tentativo obbligatorio di conciliazione :Il procedimento sommario non si applica alle cause di

competenza del giudice di pace

FNOMCeO – Azione di rivalsa

Art. 9 (Azione di rivalsa)Secondo la FNOMCeO la rivalsa dovrebbe restare di competenza della Corte dei Conti.Inoltre deve essere precisato l’ambito di applicazione dell’azione di rivalsa in ordine ai lavoratori diversi da quelli subordinati ed ai casi in cui il rapporto di lavoro non duri tutto l'anno o consista in prestazioni occasionali.Secondo FNOMCeO vanno sostituite le parole “il triplo della retribuzione lorda annua” con le parole in rosso

• comma 5 ………..La misura della rivalsa, in caso di colpa grave, non può superare il massimale della copertura prevista dalla polizza di cui al successivo articolo 10……..

Amedeo Bianco e i senatori della Commissione Industria del Senato (X Commissione) Misura della rivalsa Art 9 comma 5 del TestoI senatori della Commissione Industria del Senato (X Commissione) - Amedeo Bianco invitano la Commissione di merito aprecisare cosa accadrà sulla misura della rivalsa agli esercenti la professione sanitaria diversi da quelli subordinati :( concontratto di consulenti , libero professionisti, di prestazioni occasionali ovvero con contratto di lavoro che non duri tuttol'anno) specificatamente in merito a l'art 9 comma 5 quando recita che la misura della rivalsa non possa superare unasomma pari al triplo della retribuzione lorda annua dell'esercente una professione sanitariaE' opportuno chiarire se il divieto triennale ad incarichi professionali superiori rispetto a quelli ricoperti ed il divieto dipartecipare a pubblici concorsi per incarichi superiori riguardi solo i dipendenti pubblici ovvero i sanitari che intendanotransitare in una struttura pubblica ovvero i dipendenti di una struttura privata Art 8 Tentativo obbligatorio di conciliazione :Il procedimento sommario non si applica alle cause di competenza del giudicedi pace

Art 10 Obbligo di assicurazione Secondo la FNOMCeO deve essere chiarito se l'obbligo assicurativo per colpa grave per gli esercenti attività sanitaria, operanti a qualsiasi titolo in strutture pubbliche o private, "al fine di garantire efficacia all'azione di rivalsa",previsto all'art 10 comma 3, decorre solo successivamente all'emanazione del decreto ministeriale di cui al comma 6 del medesimo articolo, nel quale dovranno essere definiti i requisiti minimi delle polizze assicurative

Art 11. (Azione diretta del soggetto danneggiato). Secondo la FNOMCeO non è previsto il diritto di regresso nei confronti della struttura sanitaria o sociosanitaria da parte dell'impresa di assicurazioneNon è prevista inoltre l' esclusione della rivalsa da parte dell'impresa di assicurazione nei casi di assenza di dolo o di colpa grave da parte dell'esercente la professione sanitaria (Non si richiama il principio di cui alcomma 1 del precedente articolo 9 L’azione di rivalsa nei confronti dell’esercente la professione sanitaria può essere esercitata solo in caso di dolo o colpa grave.)Secondo la FNOMCeO è necessario garantire che il professionista non sia esposto alla possibile doppia rivalsa (ad opera del datore di lavoro e dell’assicurazione) nonché precludere la possibilità di disdetta del contratto da parte della società assicuratrice in caso di denuncia di sinistro.

Art 15. (Nomina dei consulenti tecnici d’ufficio, dei consulenti tecnici di parte e dei periti nei giudizi di responsabilità sanitaria).Nei procedimenti civili e nei procedimenti penali aventi ad oggetto la responsabilità sanitaria, implicanti la valutazione di problemi tecnici complessi, l’autorità giudiziaria affida l’espletamento della consulenza tecnica e della perizia a un medico specializzato in medicina legale e a uno o più specialisti nella disciplina che abbiano specifica e pratica conoscenza di quanto oggetto del procedimento avendo cura che i soggetti nominati non siano in posizione di conflitto di interesse nello specifico procedimento o in altri connessi.

• Secondo la FNOMCeo occorre togliere la frase " implicanti la valutazione di problemi tecnici complessi"

INTERSINDACALE Medica e sanitaria

Osservazioni e richiesta di modifiche del Testo

ART. 1. (Sicurezza delle cure in sanità). • Preferibile parlare, come si fa in Europa e in USA, di “rischi sanitari” e di “eventi avversi”, i quali non sono tutti

riconducibili alla categoria degli “errori sanitari” e “errori medici”. Non appare corretto etichettare tutto come errori, prima ancora del giudizio

ART. 4. (Trasparenza dei dati). • Sarebbe opportuno garantire ai pazienti un tempo certo e breve, per l’acquisizione della documentazione

clinica, almeno fino a quando il fascicolo elettronico non diventerà strumento ordinario in tutte le Regioni, fatti salvi i tempi tecnici legati a particolari indagini diagnostiche.

ART. 5. (Buone pratiche clinico-assistenziali e raccomandazioni previste dalle linee guida). • Per quanto attiene l’autonomia e la responsabilità del medico nelle scelte professionali relative ad un

particolare caso clinico, ribadita più volte dalla giurisprudenza della Corte Costituzionale e della Cassazione, l’articolo 5 raggiunge un suo equilibrio interno, con il riferimento, tenendo conto della specificità del paziente e del contesto organizzativo, alle raccomandazioni ed alle buone pratiche clinico- assistenziali -organizzative delle linee guida (LG). La cui qualità non è garantita dall’autorevolezza di chi le produce, né dalla loro legittimazione normativa, quanto da rigore metodologico nel processo di elaborazione, accuratezza nella ricerca, nella valutazione e nella selezione delle evidenze scientifiche nonché adeguata governance di eventuali conflitti di interesse nella loro formulazione. Per questo occorre riferirsi a Linee Guida accreditate all’interno di un Sistema Nazionale Linee Guida, coordinato da una pubblica istituzione, aperte a contributi pubblici prima di adozioni formali sul modello statunitense ed inglese. Nelle more si continuerebbe ad applicare il riferimento alla “Comunità scientifica” già previsto dalla legge Balduzzi.

ART. 6. (Responsabilità penale dell’esercente la professione sanitaria). • Appare utile una definizione giuridica di "colpa grave" non affidabile, nella sua valutazione medico legale,

esclusivamente al rispetto puntuale delle linee guida cui fa riferimento il professionista.

ART. 8. (Tentativo obbligatorio di conciliazione) • Il “Tentativo obbligatorio di conciliazione” di cui all’art.8 andrebbe previsto come procedura alternativa alla

quale accedere nel caso in cui non sia possibile perseguire una azione transattiva diretta.

ART. 9. (Azione di rivalsa). • L’art. 9 del ddl A.S. 2224, innova profondamente l’azione di rivalsa nei confronti dei sanitari che procurano

danni ai pazienti, con la espressa negazione della giurisdizione della Corte dei Conti. La quale, però, offre la particolare garanzia della natura personale e parziale della obbligazione risarcitoria, accertando il giudice contabile la quota del danno complessivo subito dall’Amministrazione concretamente riconducibile alla condotta del convenuto. In un’epoca di politiche sanitarie miranti a ridurre il personale e a destrutturare i servizi per motivi economici, è importante la possibilità che la Corte dei Conti valuti anche i profili organizzativi della struttura ed i carichi di lavoro dei sanitari, per accertare in concreto la colpa grave, nonché il concorso dell’Amministrazione pubblica nella produzione del danno stesso (ex art. 1227 codice civile), con il possibile esercizio del cosiddetto “potere riduttivo”. Tali principi giuridici non sarebbero applicabili da parte del giudice ordinario nel giudizio di rivalsa incardinato in ambito civilistico, per cui l’eventuale condanna dei professionisti in favore della struttura sanitaria sarebbe per l’intera somma oggetto della condanna a carico della struttura, nonché trasmissibile agli eredi, al contrario del regime previsto per la responsabilità amministrativa, le cui garanzie continuano ad essere fruite da parte degli altri dipendenti pubblici. Né sono da sottovalutare, in particolare per gli influssi negativi sul clima interno, le procedure che le strutture sanitarie sarebbero costrette a mettere in campo, a partire da una specifica attività istruttoria mirante ad identificare nelle condotte del sanitario dipendente coinvolto nell’evento la sussistenza o meno dell’elemento della colpa grave. Con l’obbligo di esercitare, anche a scopo cautelativo, l’azione di rivalsa presso il giudice ordinario per dimostrarlo in giudizio, e la necessità di sostenere spese legali e peritali. Tali procedure saranno implementate in presenza di autoassicurazione o, meglio, ritenzione del rischio, sistema diffuso in molte Regioni, insostenibile nel tempo senza una adeguata e specifica riserva finanziaria a livello aziendale o regionale, con ogni probabilità elusa in tempi di de-finanziamento del SSN. Senza considerare il lavoro attualmente gravante sugli uffici dei giudici ordinari, aumentato dal trasferimento Infine, è da notare come la misura della rivalsa, di cui all’articolo 9 comma 5, dovrebbe essere resa uguale per tutti i cittadini. La norma più favorevole riguarda attualmente la Magistratura per la quale si prevede, ai sensi della Legge 27/2/2015, n. 18, come massimo una somma pari alla metà di una annualità dello stipendio. Senza limitazione alla progressione di carriera e all’accesso a pubblici concorsi per incarichi superiori.

• Importante che al professionista sia garantita puntuale informazione dell'istruttoria amministrativa/legale e medico legale, e se del caso partecipazione, nonché di tutto il percorso di gestione del contenzioso, sia extragiudiziario che giudiziario, mettendo a disposizione anche le valutazioni medico legali e i pareri/valutazioni sulla sussistenza o meno della colpa grave inviate alla Corte dei Conti.

ART.10 (Obbligo di assicurazione). • Va, però, diradato ogni dubbio sulla possibilità che gli esercenti la professione sanitaria, dipendenti di

una struttura pubblica o privata, siano costretti a contrarre, oltre alla assicurazione per rivalsa, anche quella personale di responsabilità civile verso terzi “primo rischio”, che comporterebbe il costo annuale di almeno 500 milioni di euro, con evidente vantaggio delle assicurazioni, inaccettabile da parte delle categorie professionali che rappresentiamo.

• Per evitare questa eventualità, occorre richiamare quanto previsto nell’articolo 28 del DPR 761/1979 e nei CCNL 1998/2001 e 2002/2005 della dirigenza medica, veterinaria e sanitaria, (e cioè che le strutture sanitarie, pubbliche e private, mediante adeguata polizza di assicurazione per la responsabilità civile, tengono il personale dipendente al di fuori dalle conseguenze derivanti da azioni giudiziarie promosse da terzi, anche per responsabilità extracontrattuale, ivi comprese le spese di giudizio e peritali, relativamente alla loro attività, senza diritto di rivalsa, salvo i casi di colpa grave o di dolo). O esplicitare che l'azione di risarcimento viene esercitata esclusivamente nei confronti di chi ha la responsabilità dei comportamenti messi in atto. La copertura assicurativa per responsabilità civile verso terzi (RCT) e per responsabilità civile verso prestatori d'opera (RCO) delle strutture sanitarie deve essere tra le condizioni per l'autorizzazione, l'accreditamento, la convenzione. La garanzia RCO vale per i soggetti che, a qualunque titolo, svolgono attività lavorativa presso le Aziende, Enti e strutture, in cui vanno espressamente ricompresi i lavoratori precari o che, senza corrispettivo, frequentino, anche occasionalmente, gli ambiti suddetti a meri fini di apprendimento e formazione.

Salvatore Altomare