La radioterapia radicale nella malattia organo-confinata · Indicazioni all’associazione OT–RT...
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IV SESSIONE - IL TUMORE DELLA PROSTATA
La radioterapia radicale nella malattia organo-confinata
Dr. Mirko Mazza
U.O.C. RADIOTERAPIADIRETTORE: DR. FEISAL BUNKHEILA
La radioterapia rappresenta l’alternativa
all’intervento di prostatectomia
radicale
Il suo utilizzo è approssimativamente del
25% nei pazienti con età <65 anni e del 40%
nei pazienti con
età maggiore di 65 anni
La sfida della radioterapia in generale
Accuratezza
2D 3D Conformal IMRT IGRT Stereotactic
Treatment
Dose
La pianificazione di un trattamento e la
successiva erogazione della dose dipendono
in misura critica da un’accurata definizione
del volume bersaglio (target)
Tale definizione rappresenta il risultato
dell’integrazione di informazioni di tipo clinico,
di diagnostica strumentale e di conoscenze
biologiche di ogni specifica neoplasia,
nonché dell’esperienza dell’operatore
Radioterapia: istruzioni per l’uso
Standard attuali
3D-Conformal Radiotherapy 3D-CRT
Intensity Modulated Radiotherapy IMRT
Image-guided Radiotherapy IGRT
• affinità tra le due serie di immagini
• possibilità di precisione millimetrica
• visualizzazione delle strutture anatomiche e dei
volumi definiti in sede di pianificazione
Cone-Beam CT
Miglior controllo della recidiva biochimica a 5 anni
con dosi superiori a 78 GyPollack A. et al. Prostate cancer radiation dose response: results of
the MD Anderson phase III randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002:53:1097-105.
Trend positivo anche sul periodo libero da metastasi a
distanza rispetto ai pazienti trattati con dosi inferioriKuban et al. Long-term results of the M. D. Anderson randomized dose-escalation
trial for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008:70: 67-74.
Beckendorf V. et al. 70 Gy vs 80 Gy in localised
prostate cancer: 5 year result of GETUG 06 randomised trial. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2011:80:1056-63.
Relazione statisticamente significativa fra dose-
escalation e sopravvivenza globaleHall MD, Schultheiss TE et al. The impact of increasing dose on overall-survival
in prostate cancer. Radiot Oncol 2015:10:115.
Il razionale della dose-escalation
Frazioni a dose più alta causano danno maggiore
alle cellule neoplastiche, considerando basso il
“rapporto alfa/beta” del carcinoma della prostata
alfa/beta = radiosensibilità/capacità di riparo
Il razionale radiobiologico dell’ipofrazionamento
Hypofractionation for primary management
Koontz BF et al, Eur Urol 2014
• Six randomized trials of standard vs moderate
Hypofractionation (dose 2.5-4 Gy per fraction)
• Low and intermediate risk groups
• Follow-up ranging from 4 to 8 yrs
• Similar biochemical control > 80% at 5 yrs
• Similar safety
• No data at 10 yrs follow-up
• Standard?!!
Il Clinical Target Volume (CTV) dovrebbe essere
rappresentato dalla sola prostata
nel basso rischio;
nell’intermedio dovrebbe comprendere le
vescicole seminali
L’irradiazione precauzionale dei linfonodi nel
carcinoma
clinicamente N0 non ha un’evidenza di Livello 1
Studi randomizzati non hanno dimostrato che tale
irradiazione(46-50 Gy) nell’alto rischio determini
beneficio
Volumi clinici
Rischio basso: 74-78 Gy
Rischio intermedio: 76-78 Gy con OT 6 mesi
Rischio alto: 76-78 Gy con OT 2-3 anni
Linee Guida 2015 EAU
Quali dosi prescrivere
Razionale radiobiologico:
• riduzione dei clonogeni, sincronizzazione cellulare,
induzione dell’apoptosi
• blocco del ripopolamento
• aumento effetto Ossigeno
Indicazioni all’associazione OT–RT nel trattamento radicale
Evidenze sui Razionali: tecnica e DVH
• Down-Sizing con riduzione del CTV
• Minore Organ Motion e minor overlapping su
OaR per una maggiore precisione balistica
Evidenze sui Razionali: clinico-prognostico
• Maggiore efficacia e/o minore tossicità
• Sopravvivenza libera da deficit funzionali, da malattia
biochimica, clinica e da terapia (Qualità di Vita)
• Sopravvivenza Causa Specifica e Globale (Quantità
di Vita)
Miglior indice
terapeutico
Radioterapia effettuata mediante posizionamento di
sorgenti radioattive nel contesto della neoplasia o
dell’organo che la contiene con una procedura chirurgica
mini-invasiva
La brachiterapia
Consente di erogare dosi estremamente elevate con
buon risparmio dei tessuti sani grazie all’alto gradiente
di dose presente alla periferia dell’impianto
Impianto permanente
LDR (125I, 103Pd) con
erogazione continua
della dose
(settimane)
Impianto temporaneo
HDR (192Ir) con
erogazione
frazionata della
dose (minuti)
La brachiterapia
«Molti studi retrospettivi osservazionali evidenziano
che, per pazienti stratificati
per età, Performance Status (PS), stadio clinico e
gruppi di rischio,
chirurgia e radioterapia hanno gli stessi risultati in
termini
di controllo di malattia e di recidiva biochimica»
«Risultati paragonabili, in termini di sopravvivenza
globale e di qualità della vita, pur non essendovi studi
randomizzati di riferimento (Livello di evidenza 2)»
1643 pazienti sottoposti a randomizzazione 1999-2009:
• 545 sorveglianza attiva
• 553 prostatectomia radicale
• 545 radioterapia esterna
Età media 62 aa (50-69)
PSA medio 4,6 ng/mL (3,0-19,9)
Gleason score 3+3 (77 %)
T1c (76 %)
ProtecT Study: primo trial randomizzato
controllato
Valutazione di 4 domìni chiave attraverso l’utilizzo di
questionari sulla qualità della vita in relazione a:
• Apparato urinario
• Deficit erettile
• Retto
• Problematiche psicologiche
International Consultation on
Incontinence Questionnaire (ICIQ)
Expanded Prostate Cancer Index
Composite (EPIC) instrument
International Continence Society
Male Short-Form (ICSmaleSF)
questionnaire
Hospital Anxiety and Depression
Scale [HADS]
Questionari somministrati al tempo 0 (alla
biopsia, prima della diagnosi), a 6 e 12 mesi
dopo la randomizzazione, e successivamente
ogni anno
I Pazienti sono stati sottoposti alle terapie per il
trattamento degli effetti collaterali
conformi alle linee guida e le loro risposte al
questionario includono gli effetti di queste
terapie
La diffusione del dosaggio del PSA ha portato a un
incremento delle diagnosi, soprattutto delle forme
localizzate a basso rischio non associate a mortalità
La maggior parte dei tumori indolenti ricadono tra
quelli oggi classificati come tumori in classe di rischio
bassa e molto bassa
Sovradiagnosi = Overtreatment
Per concludere…
Per concludere…
La decisione migliore dovrebbe fondarsi su:
• Corretta valutazione della malattia
• Corretta valutazione del paziente
• Partnership proficua tra paziente e specialisti
• Considerazione critica del rapporto rischi/benefici
Personalized RT
R7 paradigm: To the Right patient and tumor,
the Right intervention, for the Right reason, at
the Right location, at the Right time, with the
Right outcome, monitored in Real time