La FibroBroncoScopia ed il suo utilizzo in Terapia

Intensiva

FBS: cenni storici

La prima broncoscopia fu eseguita alla Surgical Society of New York nel 1847 da H. Green ma fu accettata dalla comunità scientifica solo nel 1897 con la prima ispezione di trachea e bronchi usando un laringoscopio da parte di uno specialista otorinolaringoiatra, G. Killian, che descrisse un anno dopo i primi tre casi riusciti di estrazione di corpi estranei tracheobronchiali.

FBS: cenni storiciNel 1905 Chevalier Jackson introdusse la broncoscopia rigida nell’impiego clinico come strumento diagnostico.

Solo nel 1964 il prototipo a fibre ottiche messo a punto da S. Ikeda ha soppiantato il broncoscopio rigido nella diagnostica endoscopica e nel 1987 lo stesso S. Ikeda ha contribuito alla realizzazione della nuova generazione di broncoscopi flessibili detti videobroncoscopi.

FibroBroncoScopia

Attualmente è uno strumento indispensabile e di facile uso per:• Diagnosi e Stadiazione di neoplasie endobronchiali• Terapia:

- rimozione di corpi estranei- disostruzione endobronchiale (maggior utilizzo in Terapia Intensiva)

Il Broncoscopio FlessibileSono di diverse dimensioni: Il diametro esterno per adulti varia da 4 mm a 6,4 mm mentre quelli pediatrici hanno un diametro che va da 1,8 mm a 3,5 mm. La lunghezza media è intorno ai 550 mm.E’ composto da:- manico - leva di deflessione della punta del broncoscopio- imbocco del canale operativo - pulsante di aspirazione

Il manico è attraversato dal fascio di fibre ottiche che trasmettono l’immagine all’oculare e dal fascio di fibre luminose che trasportano la luce dalla fonte luminosa all’estremità distale del broncoscopio.

FibroBroncoScopiaIl manico va tenuto tra indice e pollice della mano con il dito indice che controlla il pulsante di aspirazione e il pollice che fa funzionare il meccanismo della leva di deflessione della punta (detta anche frizione) che permette di controllare il grado di deflessione distale di 130/210° rispettivamente in alto e in basso.

Il canale operativo del diametro medio di 2,0 – 3,2 mm permette di inserire all’interno del canale stesso gli strumenti di lavoro: pinze bioptiche, aghi retrattili, spazzolini per il brushing e di eseguire l’instillazione endobronchiale di soluzione fisiologica (per BAL, broncolavaggi o altro) o farmaci( anestetici, antiemorragici , antibiotici ecc.).

Il pulsante di aspirazione connesso anch’esso al canale operativo permette, quando premuto, di aspirare secrezioni bronchiali, sangue o liquidi iniettati nell’albero bronchiale.

Cenni di Anatomia del Faringe e delle Corde Vocali

Anatomia delle Vie Aeree

FibroBroncoScopia• E’ una procedura invasiva che può essere fatta

ambulatorialmente o al letto del malato• Può essere eseguita in anestesia locale (lidocaina 2%) o se

necessario con una blanda sedazione a seconda della compliance del paziente

L’anestetico locale deve essere instillato:- nella fossa nasale sede di introduzione dello strumento- sulla glottide facendo fare al paziente dei gargarismi- sulla carena (per evitare il riflesso che provoca la tosse , rende

l’esame più difficoltoso e meno sopportabile dal paziente)

FibroBroncoScopiaPer poter effettuare la procedura il paziente deve:• essere digiuno da almeno due ore• rimuovere eventuali protesi dentarieNB: il paziente deve restare digiuno anche nelle due ore successive

Sono inoltre necessari:• telini, guanti e garze sterili (procedura pulita ma non sterile)

• gel lubrificante• soluzione fisiologica per effettuare eventuali lavaggi

endobronchiali e pulire lo strumento al termine della procedura• matraccio per il prelievo di eventuali campioni per la

microbiologia • ulteriore anestetico locale (lidocaina 2%)

Kit per la FibroBroncoScopia

FBS in Terapia Intensiva Per eseguire la procedura ci si può posizionare al lato o alla testa del malato.Previa anestesia locale si introduce lo strumento lubrificato nella fossa nasale, si passa il rinofaringe, si giunge sulle corde vocali, se ne valuta la motilità e successivamente si introduce il FBS in trachea.

In caso di impossibilità ad introdurre lo strumento dalle fosse nasali è possibile accedere alle vie aeree passando dalla bocca con l’ausilio dell’apposito boccaglio.

FBS in Terapia Intensiva

Se il paziente è intubato o tracheostomizzato può essere introdotto lo strumento direttamente dal TOT o dalla cannula tracheostomica attraverso il mount (precedentemente inciso a croce con una lama di bisturi) collegato al ventilatore.

Indicazioni alla FBS diagnostico-terapeutica in Terapia Intensiva

• secrezioni (prelievo di campioni per la microbiologia)

• tappi di muco - atelectasia (disostruzione)

• emottisi • ispezione delle vie aeree post trauma • valutazione della funzionalità delle corde vocali (rischio di

inalazione)

• valutazione di fistole bronchiali• monitoraggio della mucosa tracheobronchiale necrotica

( ab ingestis o inalazione/ingestione di sostanze tossiche)

• intubazione difficoltosa o estubazione fallita• controllo del corretto posizionamento della cannula

tracheostomica o del TOT

La gestione dell’Emottisi in Terapia Intensiva

Sanguinamento endobronchiale• Attivo:FBS utile per toilette, per individuare il punto di sanguinamento e per eventuale istillazione di Tranex o di soluzione preparata con Adrenalina e SF fredda per favorire l’emostasi.

• Stabile:FBS di toilette e per valutare la stabilità del quadro clinicoNB: mai rimuovere i coaguli presenti

Flow-chart dell’emottisi

Controindicazioni alla FBSNon esistono controindicazioni assolute ma deve essere fatta particolare attenzione nei pazienti affetti da:• aritmie cardiache severe • cardiopatia ischemica instabile (infarto miocardico

recente < 6 settimane, angina instabile, ischemia in atto)

• scompenso cardiaco congestizio• broncospasmo in atto• ipossiemia grave refrattaria ad O2 terapia

Complicanze La broncoscopia flessibile è una procedura sicura.Le complicanze maggiori come:• sanguinamento• depressione respiratoria ed ipossemia• arresto cardiocircolatorio• aritmia• ab ingestis avvengono in meno di 1% dei casi.L’ ipercapnia può verificarsi in pazienti con una riserva respiratoria ridotta o con un drive respiratorio ridotto aggravato ad esempio dalla sedazione.

ConclusioniLa FibroBroncoScopia in Terapia Intensiva è una procedura che, dopo un appropriato training, permette di agevolare e migliorare notevolmente la diagnosi, la terapia e la gestione del malato critico senza esporre il paziente a complicanze cardio-respiratorie importanti.