La politica sanitariaFerrera M. (a cura di), Le Politiche Sociali, Il Mulino, 2012

La Politica Sanitaria

1. I concetti fondamentali

2. Origine ed evoluzione dei sistemi sanitari nel secondo dopoguerra. L’Italia in prospettiva comparata

3. Le riforme degli anni 90 e 2000 in Italia: verso l’aziendalizzazione e la regionalizzazione delle strutture sanitarie

LA SANITA’ COME SISTEMA

IL SISTEMA SANITARIO:“Istituzioni, attori e risorse, umane e materiali, che

concorrono alla promozione, al recupero ed al mantenimento della salute”

Tre principali sottosistemi interrelati e interdipendenti:

1. Domanda 2. Produzione 3. Finanziamento

"Popolazione che esprime un bisogno di salute e richiede prestazioni per ripristinare il proprio stato di benessere”

“Ha il compito di produrre e distribuire risorse e prestazioni sanitarie”

“Si occupa di raccogliere e distribuire le risorse monetarie, necessarie al funzionamento del sistema nel suo complesso”

LE FINALITA’

1) PREVENZIONE PRIMARIA

2) PREVENZIONE SECONDARIA

3) DIAGNOSI E CURA

4) RIABILITAZIONE

Il funzionamento del sistema sanitarioLa sanità come sistema produttivo

INPUTFattori produttivi:lavoro, capitali, beni, servizi

OUTPUTPrestazioni sanitarie

Processo Produttivo

(combinazione delle risorse)

OUTCOMESalute

Parametri di valutazione di un sistema sanitario:

Efficienza: output/inputEfficacia: output/outcome

CostiEquità

TRE MODELLI ISTITUZIONALI

1) IL SISTEMA MUTUALISTICO (o delle assicurazioni sociali di malattia)

2) IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

3) LE ASSICURAZIONI PRIVATE DI MALATTIA

Sistema mutualistico

Servizio Sanitario Nazionale

Assicurazioni private di malattia

Destinatari prestazioni sanitarie

Lavoratori (differenze di trattamento tra le categorie)

Intera popolazione residente

Quanti liberamente sottoscrivono una polizza assicurativa

Principali erogatori di assistenza sanitaria

Mutue assicurative (private o para-statali)

Stato Settore privato

Grado di copertura prestazioni offerte

Gamma di prestazioni più circoscritta e in funzione dalla partecipazione assicurativa

Gamma di prestazioni offerte più estesa e relativa al requisito di cittadinanza

In funzione della polizza

Meccanismo di finanziamento

Prevalentemente contributivo

Prevalentemente fiscale

Premi pagati da coloro che sottoscrivono la polizza

Il meccanismo assicurativo

La socializzazione dei rischi:

Dietro il pagamento anticipato di una somma (premio) si trasferiscono i rischi dal singolo individuo ad un gruppo più esteso, di cui è nota la possibilità che si verifichi un dato evento (in questo caso la malattia).

E’ l’aggregazione dei rischi che permette di ripartire le perdite tra un numero elevato di individui

Premi Contributi sociali ≠

I PREMI si basano sui profili di rischio

I CONTRIBUTI SOCIALI sono proporzionali alla retribuzione o al reddito

I principali attori istituzionali del sistema sanitario

Cittadini

Organi centrali dello Stato e organi periferici

Soggetti economico-finanziari (assicurazioni) che acquistano e vendono prestazioni sanitarie

Strutture di erogazione dei servizi:

Origine dei sistemi sanitari

Processi di modernizzazione

Urbanizzazione Industrializzazione

Progresso scientifico• Sovraffollame

nto delle città e rischi epidemie

• Peggioramento condizioni lavorative

• Rischi di infortunio

• Aumento numero di medici

• Progresso del sapere clinico

Fase originaria di sviluppo della sanità

Intervento da parte dello STATO a fini di assistenza e prevenzione (misure di regolazione, pratiche di terapia medica ed igiene collettiva, neutralizzazione veicoli di contagio)

Azione delle CHIESE e degli ISTITUTI DI BENEFICENZA nel garantire assistenza sanitaria ai cittadini bisognosi e meno abbienti

Introduzione da parte dei MOVIMENTI POLITICO-RELIGIOSI delle prime forme di mutualismo sanitario tramite l’istituzione di fondi “assicurativi” a iscrizione volontaria

Intervento dello Stato: legislazione del mutuo soccorsoInghilterra 1793; Italia 1886

Evoluzione storica della politica sanitaria: tappe principali dell’intervento pubblico

Legislazione sul mutuo soccorso

Introduzione dell’ assicurazione pubblica obbligatoria di malattia

Istituzione Servizio Sanitario Nazionale

Mutualismo sanitario: fondi “assicurativi” ad iscrizione volontaria, atti a redistribuire il rischio di malattia ed a compensare i danni conseguenti(Italia 1886).

Diritto sociale all’assistenza in caso di malattia, disciplinato e protetto dalla legge (in quanto diritto sociale prescinde da ogni preferenza politico-confessionale)Prestazioni offerte in cambio di un dovere di contribuzione da parte di ogni potenziale beneficiario.Prestazioni su base nazionale differenziate su base categoriale (categorie di lavoratori) ( Italia 1944).

Modello organizzativo ispirato alla “sicurezza sociale” che prevede sistemi integrati di protezione sociale fornita dallo stato, finanziata perlopiù dal gettito fiscale e basata su diritti di cittadinanza estesi a tutta la popolazione.Omogeneità e standardizzazione in merito sia ai diritti riconosciuti sia agli standard di prestazione(Italia 1978).

Introduzione dell’assicurazione pubblica e obbligatoria contro le

malattie

Introduzione dell’assistenza in caso di malattia come diritto sociale (a prescindere da appartenenze politico-confessionali come per il mutuo soccorso)

Offerta di prestazioni su base nazionale (inizialmente prestazioni in denaro a tutela dalla perdita del reddito; successivamente prestazioni mediche)

Dovere di contribuzione da parte di ogni beneficiario

Paese pioniere: Germania, 1883

Evoluzione dei sistemi mutualistici:

Progressiva estensione del raggio di copertura della protezione pubblica sino a raggiungere di fatto la piena universalità

Introduzione delServizio Sanitario Nazionale

Si richiama alla dottrina della “sicurezza sociale” che propone l’istituzione di sistemi integrati di protezione sociale, quest’ultima fornita direttamente dallo stato, finanziata dal gettito fiscale e basata sui diritti di cittadinanza estesi a tutta la popolazione.

Cittadinanza sanitaria: garanzia di assistenza universale, collegata al solo status di cittadino e indipendente dalla condizione socioeconomica

Tendenza all’omogeneità sia in termini di diritti riconosciuti a tutti i cittadini sia per gli standard di prestazione

Regno Unito – National Health Service, 1946

Evoluzione storica della politica sanitaria in Italia. Tappe principali dell’intervento pubblico

Legislazione sul mutuo soccorso

Italia, 1886

Introduzione dell’assicurazione

pubblica obbligatoria di

malattia Italia, 1944

Istituzione Servizio Sanitario NazionaleItalia, 1978

Dimensioni in base alle quali distinguere i sistemi sanitari

Diversa configurazione del mix ,nell’erogazione dell’assistenza sanitaria, tra le tre componenti del pubblico, del privato, del “sociale”.

Finanziamento di tipo fiscale o contributivo

La crescita dei costi e la crisi dei sistemi sanitari

A partire dagli anni 50 la sanità ha conosciuto una forte espansione (che ha contribuito a migliorare lo stato di salute della popolazione ) e allo stesso tempo una forte crescita dei costi, divenuti insostenibili per gli Stati.

Sono diversi i fattori responsabili della crescita dei costi. Esempi:

1)Costi legati alle nuove tecnologie sanitarie

2) Costi legati al personale medico

3) Trasformazioni sociodemografiche (aumento popolazione anziana)

4) Medicalizzazione della salute

5) Scarsa efficienza regolativa da parte dello stato

Le risposte

Anni 80: misure di contenimento e razionalizzazione della spesa sanitaria

Anni 90: riforme di più ampio respiro volte a modificare la cornice istituzionale della sanità pubblica

Le sfide della crescita dei costi e le soluzioni

A partire dagli anni Settanta, nei paesi OCSE, sono state introdotte strategie di contenimento dei costi e razionalizzazione della spesa:

Razionamento dei servizi sanitari

Accesso: esclusione di alcune fasce di popolazione dall’assicurazione pubblica

Partecipazione finanziaria: contribuzione dei cittadini al costo di alcune prestazioni (es. ticket)

Comprensività intervento pubblico: individuazione di un pacchetto di prestazioni essenziali da mantenere nella tutela pubblica (Italia: definizione LEA)

Restrizioni sul versante dell’offerta

Tetti di spesa e bilanci definiti ex ante

Riorganizzazione strutture e personale

Controllo tecnologie e prezzi

Controllo comportamento medici

Managerializzazione

Introduzione di strumenti di gestione tipica del settore privato, di logiche di mercato e di figure manageriali

La crisi della politica sanitaria italiana negli anni Ottanta:

Scarsa competenza del personale

Dispute tra livelli di governo

Inadempienze a livello sub-nazionale

Variabilità interregionale

Elevato grado di politicizzazione delle USL

Personale spesso nominato in base all’affiliazione partitica in assenza di criteri di professionalità

In relazione ai ruoli, alle funzioni ed alla ripartizione delle risorse finanziarie

Difficoltà a recepire e ad attuare le misure approvate a livello centrale, talvolta del tutto ignorate

Dimostrata degli indicatori di funzionamento (es. spesa pro-capite, livelli di prestazione)

Centri di potere utilizzati anche a fini di consenso ed in cui si riproponevano le dinamiche partitiche

1. Definizione di SISTEMA SANITARIO

2. Modelli istituzionali di produzione dei servizi sanitari

3. Evoluzione del sistema sanitario italiano: dalle assicurazioni private al sistema sanitario nazionale (1978)

- fattori di crisi

- necessità di interventi riformatori

4. Le riforme degli anni Novanta e quelle più recenti

Anni 90Riforme sanitarie

2 PROCESSI

MANAGERIALIZZAZIONE DELLA SANITA’ PUBBLICA – AZIENDALIZZAZIONE – Introduzione di logiche di mercato all’interno di un sistema sanitario pubblico affinché i produttori di prestazioni sanitarie possano competere tra loro e i manager possano agire come degli imprenditori. Introduzione di figure e ruoli di tipo manageriale e de-politicizzazione degli organi cha fino ad allora avevano svolto compiti amministrativo-gestionali

DECENTRAMENTO - REGIONALIZZAZIONE

ANNI NOVANTATAPPE LEGISLATIVE

D. LGS. 502/92 e D.LGS. 517/93 –

D. lgs. 229/1999 (Riforma Bindi)

L.833/1978 D.lgs. 502/1992 e 517/1993

DECENTRAMENTO COMUNI REGIONI

FINANZIAMENTO Assegnazione su base storicaRimborso a piè di listaRipiano ex post in base ai giorni di ricovero

Vincolo di bilancio ex anteAssegnazione per quota capitariaRemunerazione a tariffa

SRUTTURA OPERATIVA

USL ASL e AO

RESPONSABILITA’ Assemblea generaleComitato di gestione

Direttore generale

Articolazione e funzionamento del Sistema Sanitario Italiano

Parlamento Governo

Ministero Salute

Conferenza Stato - Regioni

Regioni

ASL

Medici di Base

Aziende ospedalier

e

Strutture delle ASL

Cittadini

Strutture di cura private e

attività medico-

professionale

Livello Locale

Livello centrale

Livello regionale

Leggi generali Proposta di

PSN

Approvazione del PSN (Piano Sanitario Nazionale)

Accordi sul finanziamento

Leggi sanitarie regionali e Piano Sanitario regionale

Ticket

IL GOVERNO

PROGRAMMA LA POLITICA SANITARIA MEDIANTE LA DEFINIZIONE DEL PIANO SANITARIO NAZIONALE

IL PSN STABILISCE GLI OBIETTIVI FONDAMENTALI DI PREVENZIONE, CURA E RIABILITAZIONE

IL PSN STABILISCE I LIVELLI DI ASSISTENZA DA ASSICURARE IN CONDIZIONI DI UNIFORMITA’ SU TUTTO IL TERRITORIO NAZIONALE

IL PSN STABILISCE I FINANZIAMENTI (La quota capitaria da assegnare alle regioni è identica. La quantità dei trasferimenti statali varia in base al numero di residenti)

LE REGIONI – FUNZIONI LEGISLATIVE – Definire il modello di competizione amministrata da implementare

Definire gli ambiti territoriali delle ASL

Individuare gli ospedali da trasformare in AO

Nominare i Direttori generali (organi monocratici)

Determinare i criteri di finanziamento delle ASL e delle AO

Disciplinare i rapporti tra le ASL e le AO e quelli tra le istituzioni sanitarie pubbliche e private mediante i criteri dell’accreditamento delle strutture, il sistema di verifica e revisione della qualità, le modalità di pagamento delle prestazioni

Verificare il raggiungimento dei risultati

LE ASL – enti regionali

La loro autonomia dipende dal modo in cui il legislatore regionale ne realizza l’assetto organizzativo

Le Asl rimangono subordinate alla regione per ciò che concerne il finanziamento, i controlli e la nomina del direttore generale

Hanno libertà di stipulare convenzioni

Hanno autonomia amministrativa (amministrare direttamente i propri beni; decidere in modo autonomo circa le modalità tecniche di svolgimento dei servizi)

Hanno autonomia contabile

Articolazione delle ASL in:

Distretti sociosanitari

Presidi ospedalieri

Dipartimenti di prevenzione

Organi delle Asl

Direttore generale

Direttore amministrativo

Direttore sanitario

Conferenza dei sindaci (ruolo politico)

Collegio dei sanitari

Collegio dei revisori

LE AZIENDE OSPEDALIERE (AO)

SCORPORATE DALLE ASL, hanno autonomia organizzativa, amministrativa, contabile gestionale e tecnica.

L’organizzazione interna e gli organi direttivi sono simili a quelli delle Asl

Il finanziamento è determinato dalla regione

La partecipazione dei cittadini si ha per le attività libero professionali a pagamento e per le camere a pagamento.

D. lgs. 229/1999 (Riforma Bindi)

La riforma contrappone al rafforzamento regionale strumenti di controllo e procedure di programmazione (Piano sanitario nazionale) da parte del livello centrale, grazie ai quali il governo torna ad avere un ruolo di primo piano. L’accentramento sanitario sul versante della programmazione bilancia l’autonomia finanziaria acquisita dalle regioni.

Valorizzazione dei comuni e del ruolo del distretto sanitario che deve assicurare l’assistenza primaria, coordinare l’attività dei medici di base con la guardia medica ed i servizi ambulatoriali e specialistici.

Anni 2000

Federalismo fiscale

Riforma del Titolo V

Piani di rientro