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Network Direttori infermieristici Aziende sanitarie e ospedaliere Regione Toscana

AbstractSin dagli incontri preliminari del network regionale delle Direzioni infermieristiche è emersa la necessità di approfondire la tematica della personalizzazione dell’assistenza infermieristica, nell’ambito delle aree di degenza medica della Regione Toscana, ciò al fine di evidenziarne i punti a comune e le differenze tra tutte le realtà indagate.

fusione e la pervasività rispetto al modello assistenzia-le/organizzazione infermieristica basata sui bisogni dei pazienti, rilevando un avanzamento dei modelli di orga-nizzazione del team assistenziale e un tentativo di supe-ramento delle logiche del nursing funzionale, unitamente a forme di “modularità” che consentono all’infermiere di lavorare in team e di svolgere attività più ampie su un numero di pazienti più ristretto.Inoltre, ha rilevato una differenziazione di ruoli nel team infermieristico, talvolta per evidenziare le funzioni di pre-sidio del processo assistenziale, talvolta per seguire con più attenzione i casi a maggiore complessità, mediante un consolidamento del modello assistenziale di riferimen-to nonché degli strumenti di valutazione e monitoraggio correlati al dossier sanitario/documentazione clinica.Viene altresì rilevata una grande variabilità nell’adozione di score di complessità assistenziale, di linguaggio orga-nizzativo e di modelli assistenziali di riferimento, tanto da rendersi necessaria l’adozione di specifici indicatori di processo/esito sull’assistenza.

Scopo dello studioAnalizzare la variabilità dell’assistenza infermieristica nelle unità di degenza medica della Regione Toscana e definire uno standard di riferimento per la personalizza-zione assistenziale all’interno dei presidi ospedalieri del-la Regione Toscana.

Le direttrici che ci hanno orientato nello studio derivano essenzialmente da quello che oggi il cittadino/paziente richiede all’organizzazione ospedaliera, ovvero: - maggiore informazione, comunicazione e semplifi-

cazione delle procedure, presentando un aumentato livello di conoscenze e una maggiore capacità di in-terazione paritaria nei rapporti con chi eroga le pre-stazioni, dimostrando una maggiore sensibilità per la tutela dei propri diritti e delle proprie aspettative;

- maggiore tempo/lavoro infermieristico e/o supporto all’assistenza trascorso al proprio letto, sottostimando e poco apprezzando le attività, non svolte in sua pre-senza, seppur correlate al proprio progetto di cura.

BackgroundGenerare più valore per il paziente, con le risorse di cui stiamo disponendo (e disporremo)  1, ha significato ride-finire il processo assistenziale incrementando logiche di integrazione e superando l’articolazione dei reparti diffe-renziati secondo la disciplina specialistica, sviluppando la gradualità delle cure e prevedendo la strutturazione delle attività ospedaliere secondo le modalità assistenziali, inten-sità di cura, durata della degenza e il regime di ricovero. La Regione Toscana, attraverso specifiche visite guidate presso ogni Azienda sanitaria, organizzate dall’Osser-vatorio sull’applicazione e sviluppo dell’organizzazione ospedaliera per intensità di cure, ne ha verificato la dif-

La personalizzazione assistenziale

L’assistenza sanitaria

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La leva strategica che orienta la personalizzazione as-sistenziale è altresì rappresentata dalla metodologia di lavoro, poiché per il soddisfacimento dei bisogni assisten-ziali l’infermiere identifica il problema di salute dell’uomo e della collettività, pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico e si avvale, ove necessario, dell’opera del personale di supporto all’assistenza.Completa lo studio la modalità di rappresentazione della continuità assistenziale (ospedale-territorio) quale elemen-to centrale della presa in carico del paziente, unitamente all’informatizzazione del processo/percorso.

RisultatiI risultati elaborati per ciascuna Azienda, sono stati ri-consegnati a ciascuna Direzione infermieristica, con lo scopo di stimolare una riflessione sulla personalizzazione assistenziale, mentre i risultati presentati nello studio ri-guardano la descrizione della variabilità regionale.

Macro area 1 - Orientamento del modello assistenziale alla struttura concettuale della disciplina infermieristicaA eccezione di una realtà indagata, tutte le altre dichia-rano che i modelli assistenziali utilizzati, nell’ambito delle realtà di degenza medica, fanno esplicito riferimento a una Teoria infermieristica e/o Modello concettuale infer-mieristico di riferimento come di seguito specificato nella Figura 1.

Macro area 2 - Modello assistenziale prevalenteÈ ancora radicato il modello di nursing funzionale per compiti, anche se stiamo assistendo a un forte orienta-mento verso modelli assistenziali modulari, per settori/cellule e/o primary nursing, come di seguito specificato nella Figura 2.

Macro area 3 - Modalità di rappresentazione del processo assistenziale infermieristicoIn tutte le realtà indagate viene effettuato l’accertamen-to iniziale c.d. all’ingresso focalizzando l’attenzione sui problemi/bisogni assistenziali nell’ambito della triplice dimensione bio-psico-sociale, in minor misura sulla com-petenza del paziente. La raccolta dati/informazioni avviene mediante specifico colloquio con il paziente e/o familiari ed esame obiettivo. La rilevazione viene registrata su apposita scheda e rile-vata tra 1/3 ore dall’ingresso del paziente nella struttura. Le rivalutazioni avvengono mediamente ogni 6/8 ore. Le schede/scale di valutazione e di approfondimento assi-

Il campioneLo studio è stato condotto mediante una rilevazione multi-centrica che ha coinvolto le Direzioni infermieristiche del-le 12 Aziende sanitarie locali e delle 4 Aziende ospeda-liero-universitarie della Regione Toscana nel periodo 1-15 marzo 2013. Hanno aderito allo studio n. 15 Aziende.

Metodi e strumentiNell’intento di mappare e approfondire la personalizza-zione dell’assistenza, è stato realizzato un questionario online che è stato distribuito a tutte le Direzioni infermieri-stiche, che hanno provveduto alla compilazione dei vari campi, in relazione alle aree mediche della propria realtà aziendale. Quest’ultimo è stato sottoposto alla verifica di n. 3 Direzioni infermieristiche (una per ogni area vasta e precisamente all’Azienda USL 10 di Firenze, all’Azienda USL 7 di Siena e all’Azienda USL 2 di Lucca che ne hanno verificato sia la correttezza formale/comprensione che la leggibilità/facilità nella compilazione).Apportate le necessarie modifiche e/o integrazioni il que-stionario è stato inviato, attraverso posta elettronica, a tutte le Direzioni infermieristiche che, in forma digitale, ne hanno curato la redazione. I questionari compilati sono stati trasmessi all’indirizzo capofila dell’indagine (Azien-da USL 5 di Pisa) che ne ha curato la raccolta, classifica-zione e analisi dei dati.Il questionario, è stato articolato su cinque macro-aree di approfondimento ognuna delle quali è stata ulteriormente suddivisa per mettere in luce i punti di forza e/o di debo-lezza rilevati, utilizzando le differenze tra le Aziende quale momento di analisi, confronto e dibattito fra professionisti.Le aree studiate sono rispettivamente rappresentate dall’orientamento del modello assistenziale alla struttura concettuale della disciplina infermieristica, il modello as-sistenziale prevalente, la modalità di rappresentazione del processo assistenziale infermieristico, la modalità di rappresentazione della continuità assistenziale ospedale-territorio e l’informatizzazione del processo assistenziale infermieristico in area medica.L’individuazione delle aree di studio deriva dalla struttura concettuale della disciplina infermieristica (metaparadig-ma, paradigmi, teorie e modelli concettuali infermieristici di riferimento), essendo la stessa al servizio della per-sona, della famiglia e della collettività. Essa si realizza attraverso interventi specifici, autonomi e complementari di natura intellettuale, tecnico-scientifica, gestionale, rela-zionale ed educativa e si declina nell’ambito dei modelli assistenziali infermieristici dell’organizzazione per inten-sità di cura.

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La classificazione/stratificazione della complessità assi-stenziale dei pazienti viene effettuata in circa la metà del-le Direzioni infermieristiche indagate, ma non esiste un’u-

stenziale sono rappresentate essenzialmente da: Braden, VAS, MEWS. Più limitato l’utilizzo delle scale ReTOSS, Barthel e MURST.

Figura 1.

Figura 2.

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no utilizzate specifiche schede di pianificazione e/o piani assistenziali standard e/o piani di lavoro/attività. Nella maggior parte dei casi la rivalutazione e l’adeguamento dei dati vengono effettuati nell’ambito della scheda di piani-ficazione assistenziale infermieristica, nella scheda, diario, consegne infermieristiche e nelle schede di monitoraggio.

nivoca metodologia di rappresentazione. Per tali motivi viene stabilito di approfondire maggiormente quest’ambi-to attraverso uno specifico focus group che ha coinvolto direttamente gli infermieri impegnati nelle linee assisten-ziali della degenza medica della Regione Toscana.La pianificazione assistenziale è sempre adottata. Vengo-

Figura 3.

Figura 4.

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Analisi dei risultatiDallo studio emerge chiaramente come la struttura disci-plinare infermieristica abbia contribuito e accompagnato la rimodulazione organizzativa per intensità di cura at-traverso la sperimentazione di specifici percorsi correlati alla personalizzazione dell’assistenza.È ancora radicato il modello di nursing funzionale per compiti, anche se stiamo assistendo a un forte orienta-mento verso modelli assistenziali modulari, per settori/cel-lule e/o primary nursing con buoni effetti di ricaduta sia sulla qualità assistenziale che sul lavoro degli operatori.Rispetto al passato, dove le attività infermieristiche ve-nivano svolte prevalentemente in forma individuale, nei modelli analizzati emerge una forte matrice di attività/progettualità svolte secondo logiche di integrazione e di multidisciplinarietà che orientano e migliorano la pianifi-cazione verso progetti di cura individualizzati.Si evidenzia altresì un forte impegno nel documentare il processo assistenziale e l’adozione della corretta metodo-logia di lavoro correlata al soddisfacimento dei bisogni assistenziali infermieristici.In tutte le realtà indagate emerge un quadro essenzial-mente uniforme relativo all’identificazione dei problemi di salute dei pazienti, alla pianificazione e alla gestione degli interventi assistenziali, quali elementi centrali della personalizzazione assistenziale infermieristica.Risulta altresì uniforme la collaborazione e integrazione

L’attuazione degli interventi è documentata, o lo è in par-te, in tutte le realtà assistenziali indagate mediante la car-tella infermieristica, il diario infermieristico e in alcuni casi la cartella clinica integrata. L’attuazione degli interventi è orientata, o lo è in parte, alle migliori prove di efficacia (evidence based nursing) e la valutazione degli esiti/risul-tati è effettuata, o lo è in parte, mediante la scheda valu-tazione esiti finali e in minor misura tramite la relazione infermieristica o la scheda di dimissione integrata. In tutti i contesti è presente l’integrazione con il personale di supporto all’assistenza, resa evidente nei piani di la-voro/attività, nelle schede di pianificazione assistenziale infermieristica nonché nei piani assistenziali standard.

Macro area 4 - Modalità di rappresentazione della continuità assistenziale ospedale-territorioLa continuità assistenziale è sempre documentata median-te la scheda di dimissione e rappresentata, come di segui-to specificato nella Figura 6.

Macro area 5 - Informatizzazione del processo assistenziale infermieristico in area medicaIn molte realtà non esiste ancora l’informatizzazione del processo infermieristico e laddove presente, le piattaforme software impiegate sono molto differenti l’una dall’altra.

Figura 5.

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Si rileva invece una importante variabilità nell’ambito della modalità di classificazione/stratificazione della complessità assistenziale dei pazienti e sulla valutazione degli esiti/risultati.

con il personale di supporto all’assistenza rafforzata da specifici strumenti di lavoro realizzati “ad hoc” nonché la rappresentazione della continuità assistenziale ospedale-territorio.

Figura 6.

Figura 7.

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dell’organizzazione per intensità di cure, specifiche linee infermieristiche “gestional” e “professional”.

Orientamenti futuriI dati elaborati e allegati alla seguente relazione hanno originato uno strumento organizzativo/manageriale spe-rimentabile da tutte le Direzioni aziendali, utile per valuta-re il grado di personalizzazione dell’assistenza infermie-ristica nell’ambito della propria realtà e denominato “cru-scotto/bersaglio della personalizzazione dell’assistenza infermieristica”. Tale strumento consta di n. 10 dimensioni, rilevati dalle macro aree oggetto di studio quali: - 01 teoria infermieristica; - 02 modello concettuale; - 03 rappresentazione processo infermieristico; - 04 classificazione della complessità assistenziale; - 05 pianificazione assistenziale; - 06 attuazione interventi; - 07 valutazione risultati; - 08 integrazione personale di supporto; - 09 continuità ospedale-territorio; - 10 informatizzazione processo infermieristico.Tali aree, inserite nell’ambito di una specifica modalità di rappresentazione come quella di seguito suggerita, potranno determinare il livello/intensità di personalizza-zione sviluppata in un determinato nucleo/ambito assi-stenziale, orientando verso specifici percorsi di migliora-mento, laddove ve ne sia la necessità o semplicemente per mantenere elevati i livelli di personalizzazione assi-stenziale raggiunta. Potrà essere utilizzato su base micro (Unità di degenza), meso (aree affini omogenee/Diparti-menti) e macro (Azienda).Di seguito indicate le dimensioni del bersaglio della per-sonalizzazione e la sintesi della mappatura regionale, considerando che a ogni unità del ramo (segmento) cor-risponde una realtà aziendale, differentemente colorata sulla base dei dati rilevati dal questionario e come di se-guito specificato nella Figura 8.

Bibliografia1 Womack JP, Jones DT. “Lean Thinking” - Per i manager che cam-

bieranno il mondo. Milano: Guerini e Associati Editore 2011.

2 Institute For Healthcare Improvement. Going Lean in Health Care 2005.

3 Bianchi M, Bianchi F, eds. The Productivity Press Development Team – Standard Work – La base dell’efficienza lean. Postfa-zione a cura di Trerè A. Milano: Guerini e Associati 2012.

ConclusioniIn tutte le realtà esaminate, emerge la volontà di miglio-rare il processo assistenziale infermieristico, ciò al fine di creare maggior valore per i pazienti 2 poiché il tempo/lavoro infermiere percepito al letto del paziente è ancora troppo basso rispetto alle attività correlate/indirette non percepite quali flussi a valore.Per questo dobbiamo ripensare ai flussi a valore correlati al processo assistenziale, dal punto di vista del paziente, mappando il flusso del valore, individuando le attività che non lo generano, innovando e organizzando per processi in logiche di miglioramento continuo della qualità 3.È stato altresì rilevato che non esistono modelli organiz-zativi infermieristici “buoni” e/o “cattivi” bensì “giusti” o “sbagliati” a seconda del modello organizzativo prescel-to rispetto alla mission/vision/obiettivi aziendali.I modelli organizzativi sono stati accompagnati da stru-menti operativi/procedurali di visual management che per loro natura hanno migliorato il percorso assistenzia-le del paziente e nel suo complesso hanno facilitato gli scambi informativi/procedurali perseguendo logiche di efficacia, efficienza, qualità e sicurezza; ma su questo ancora dobbiamo lavorare, evidenziando, nell’ambito

Figura 8.

Informazione processo infermieristico

Teoria infermieristica

Modello concettuale

Rappresentazione processo

infermieristico

Classificazione complessità assistenziale

Pianificazione assistenziale

Attuazione Interventi

Valutazione risultati

Integrazione personale

di supporto

Continuità ospedale-territorio

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