La nostra esperienza di utilizzo del Flash Glucose

Monitoring e dell’AGP in un paziente affetto da diabete

mellito di tipo 1

Fabrizio Diacono

UO di Diabetologia e Malattie Metaboliche, Presidio Distrettuale di Nardò, Azienda Sanitaria Locale di Lecce

Premessa (1)• L’automonitoraggio glicemico è un elemento della strategia terapeutica volta al

controllo metabolico del diabete mellito e alla prevenzione delle complicanze.

Con particolare riferimento al diabete mellito di tipo 1, l’automonitoraggio

glicemico è, assieme alla misurazione della HbA1c, il dato clinico essenziale

per definire lo stato del compenso e orientare il trattamento insulinico.

• Nella pratica clinica tuttavia la corretta modalità di autocontrollo delle glicemie

capillari è frequentemente disattesa. Ancora oggi rappresentano per i pazienti

un limite per la misurazione della glicemia capillare: la modalità dolorosa e

invasiva di prelievo del campione ematico, la scarsa praticità delle strisce

monouso e il conseguente limite psicologico, sociale e pratico di misurare la

glicemia in pubblico durante le attività lavorative o ludiche.

Premessa (2)• La tecnologia Flash Glucose Monitoring è un sistema di misurazione in

continuo del glucosio interstiziale, con accuratezza comparabile a quella di un

glucometro per glicemia capillare.

• Un sensore è in grado di misurare le glicemie in continuo, senza necessità di

calibrazione, con invio dei dati in wireless a un glucometro rendendo superflua

la misurazione dal sangue capillare se non per prendere decisioni terapeutiche

immediate (es., conferma di una ipo- o iperglicemia da correggere).

• Se supportato dalle necessarie evidenze scientifiche, in futuro tale approccio

potrebbe consentire di superare le barriere che impediscono a molti pazienti di

effettuare un corretto automonitoraggio.

Presentazione del caso• Il caso in questione è relativo a un giovane uomo di 34 anni affetto da diabete

mellito di tipo 1 dall’età di 19 anni.

• La gestione di 15 anni di patologia è sempre stata decisamente discontinua,

con la frequentazione di diversi Ambulatori di Diabetologia senza mai

instaurare una relazione terapeutica con un diabetologo di riferimento.

Anamnesi e indagini diagnostiche (1)

• Il paziente si presenta presso la UO di Diabetologia e Malattie Metaboliche del

PO di Nardò a gennaio del 2015. In anamnesi: lavoratore sedentario (impiego

in call center), attività fisica scarsa, in dieta a ridotto apporto di carboidrati

semplici, senza controllo dell’apporto lipidico. Esegue automonitoraggio

glicemico prevalentemente pre-prandiale, assumendo boli correttivi in base alla

glicemia basale pre-pasto, ma di rado esegue counting dei carboidrati e misura

la glicemia durante le ore lavorative (turni da 6 ore di mattina o di pomeriggio);

dunque le raccolte glicemiche post-prandiali sono rare.

• Le HbA1c degli ultimi 5 anni hanno oscillato tra 7,2 e 8,7%. In anamnesi

patologica remota si segnala tiroidite cronica autoimmune con normale

funzionalità ghiandolare.

Anamnesi e indagini diagnostiche (2)

• Assenti le complicanze microvascolari (FOO, microalbuminuria e Diabetic

Neuropathy Index eseguiti a gennaio 2015).

• I parametri ematochimici sono i seguenti: HbA1c 8,6%, creatinina 0,8 mg/dl,

colesterolo totale 169 mg/dl, HDL 48 mg/dl, trigliceridi 160 mg/dl, LDL 89 mg/dl;

restanti parametri nella norma.

• La terapia in corso risulta insulina glargine 20 U alle ore 22:00 e insulina aspart

10 U a colazione, 12 U a pranzo e 12 U a cena.

• In anamnesi si segnalano diversi tentativi di incremento di dosaggio della

glargine, con rifiuto da parte del paziente per pregressi episodi di ipoglicemia

notturna.

Proposte terapeutiche basali• Alla prima valutazione i seguenti profili glicemici non sembrano adeguati per

ottimizzare la terapia in atto:

• Si propone di utilizzare la tecnologia Flash Glucose Monitoring per due

settimane al fine di ottenere maggiori dati, con particolare riferimento alle ore

notturne e durate l’attività lavorativa.

• In una prima fase è stato registrato il profilo senza variare la terapia.

Follow-up a 2 settimane (1)

• Il paziente si è sentito subito a proprio agio con lo strumento, considerando il

sensore discreto e non fastidioso. È stato favorevolmente colpito dalla

possibilità di conoscere il dato glicemico semplicemente sfiorando con un

glucometro la superficie del sensore.

• Talvolta, in caso di sintomi suggestivi di ipoglicemia, ha anche misurato con

metodo tradizionale la glicemia, riscontrando come le due misurazioni

fornissero dati congruenti.

• Per la prima volta alla fine delle 2 settimane di registrazione il paziente era

desideroso di vedere i dati dell’Ambulatory Glucose Profile, il software adatto a

rielaborare le registrazioni del monitoraggio glicemico.

Follow-up a 2 settimane (2)

• Il profilo delle medie (vedi slide successiva) mostrava un’estrema variabilità e,

sostanzialmente, 3 criticità:

1. un effetto “alba” particolarmente pronunciato con iperglicemia nelle prime

ore del mattino;

2. alcune ipoglicemie nella prima parte della serata;

3. un’eccessiva copertura insulinica a colazione e pranzo, con fenomeni

ipoglicemici che spesso non venivano documentati perché coincidenti per

lo più con le ore lavorative.

Proposte terapeutiche finali (1)

• Viene dunque proposta una modificazione terapeutica personalizzata in base ai

dati rilevati dal monitoraggio:

- sospensione di insulina glargine;

- inizio di terapia con insulina degludec partendo da 20 unità e

incrementando di 2 unità ogni 3 giorni (schema treat to target), al fine di

correggere l’iperglicemia mattutina evitando fenomeni ipoglicemici notturni;

- riduzione dei boli prandiali di aspart a 8 U a colazione, 10 U a pranzo e 8 U

a cena, invitando il paziente a eseguire il più possibile il counting dei

carboidrati.

Proposte terapeutiche finali (2)

• Viene inoltre programmata una seconda fase di registrazione mediante

tecnologia Flash Glucose Monitoring al fine di confrontarne i risultati con quella

precedente, avendo cura di non considerare i dati relativi alla prima settimana

di somministrazione della degludec (che nei primi giorni risulta sotto-efficace).

Follow-up a 3 mesi• Forte dell’esperienza maturata nella prima fase, il paziente si è sentito più a suo

agio nel percorso di incremento del dosaggio dell’insulina basale, avendo modo

di controllare ogni mattina l’andamento delle glicemie notturne e verificando la

presenza di eventuali ipoglicemie inavvertite (che non si sono verificate).

• I dati del Flash Glucose Monitoring sono stati usati durante le attività lavorative

per modulare la terapia insulinica ai pasti e applicando il counting dei

carboidrati: il risultato è una netta riduzione della variabilità glicemica, con una

parziale abolizione dell’effetto alba e delle ipoglicemie durante la giornata (vedi

slide successiva).

• A tre mesi dal primo controllo la terapia assunta è insulina degludec 28 U alle

ore 22:00 e insulina aspart 8 U a colazione, 10 U a pranzo e 8 U a cena;

l’HbA1c è 7,2%, notevolmente ridotto rispetto alla prima valutazione.

Conclusioni (1)• Nel caso descritto alla prima valutazione un insufficiente apporto di insulina

basale (in soggetto con lieve sovrappeso e stile di vita sedentario) determinava

glicemie mediamente elevate, mentre un eccesso di dosaggio di analogo rapido

ai pasti poneva le basi per episodi ipoglicemici diffusi durante il giorno: il risultato

era un insufficiente compenso metabolico.

• La pratica di un corretto automonitoraggio glicemico, pur rappresentando un

cardine del trattamento del diabete mellito di tipo 1 e un aiuto nel trattamento del

diabete mellito di tipo 2, ancora oggi è ampiamente disattesa. Alla valutazione

ambulatoriale il caso in questione non presentava un automonitoraggio

glicemico adeguato e funzionale a ottimizzare la terapia.

Conclusioni (2)• Il Flash Glucose Monitoring e l’Ambulatory Glucose Profile sono stati essenziali

per individuare le fasi critiche del profilo glicemico, prevalentemente notturne e

durante ore della giornata in cui la raccolta delle glicemie è più complessa

perché in coincidenza con le attività lavorative, come spesso accade nei pazienti

con diabete mellito di tipo 1.

• La modifica dell’analogo dell’insulina basale è stata osservata con particolare

attenzione, potendo verificare le peculiari caratteristiche dell’insulina degludec,

che hanno consentito un corretto regime basale (da 0,26 U/kg/die a 0,35

U/kg/die) senza incrementare gli episodi ipoglicemici e con minore variabilità

glicemica. L’esperienza maturata nel caso presentato mostra come il Flash

Glucose Monitoring e l’Ambulatory Glucose Profile rappresentino una buona

sintesi delle esigenze del paziente e del clinico nella cura del diabete mellito.

Bibliografia

• Bailey T, et al. Diabetes Technol Ther 2015;17:787-94.

• Coster S, et al. Health Technol Assess 2000;4:i-93.

• Haar H, et al. A review of the pharmacological properties of Insulin Degludec and their clinical

relevance. Clin Pharmacokin 2014;53:787-800.

• The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-86.