Variabilità glicemica: maggior

controllo con il calcolatore di bolo

Presentazione del caso (I)

• AA, uomo di 43 anni, affetto da diabete mellito tipo 2 esordito all’età di 20

anni, in terapia con insulina glulisina (8+10+13 UI) e glargine (22 UI),

seguito dal 2004 presso il nostro centro con risultati alternanti.

• Giunge per la prima volta alla nostra osservazione nel giugno 2012, dopo

un’assenza di circa un anno, con valori glicemici elevati, aumento di

peso di 10 kg e un compenso metabolico non soddisfacente (HbA1c 58

mmol/mol).

• Fino a quel momento dimostrava scarsa compliance e non effettuava

regolari controlli glicemici domiciliari per riferita mancanza di tempo,

attenendosi per lo più alle dosi assegnate dal curante. Viene privo di

diario glicemico e di reflettometro.

Presentazione del caso (II)

• Il paziente lamenta costante aumento di peso corporeo, per il quale è

molto preoccupato, dal 2009, data di inizio della terapia insulinica, e

difficoltà nello svolgimento di attività fisica a causa di lombosciatalgia e

mialgie con CPK elevato. Per tale motivo chiede di ritornare alla terapia

ipoglicemizzante orale.

• Alla visita il paziente presenta un peso di 99 kg per 173 cm di altezza

(BMI = 33), circonferenza addominale di 125 cm, pressione arteriosa

130/80 mmHg.

Anamnesi e indagini diagnostiche (I)

• Familiarità di primo grado per diabete mellito tipo 2.

• Madre di 70 anni affetta da diabete da circa 20 anni, complicato da

cardiopatia ischemica, con tiroidite autoimmune, in trattamento misto con

ipoglicemizzanti orali e insulina bedtime. Padre di 74 anni, affetto anch’esso

con diabete da 5 anni, dislipidemico, in terapia con ipoglicemizzanti orali.

Fratello di qualche anno maggiore con recente insorgenza di diabete, in

terapia con insulino-sensibilizzanti. Nonna materna deceduta all’età di 72

anni per ictus cerebri. Figlio di 13 anni con recente riscontro di iperglicemia e

per questo seguito all’ospedale pediatrico Bambino Gesù.

• Nato a termine da parto eutocico, sviluppo psicofisico nella norma, in

sovrappeso fin dall’adolescenza, coniugato con un figlio, conduce vita

sedentaria (8 ore al giorno davanti al PC).

Anamnesi e indagini diagnostiche (II)

• Non fumatore, non consuma alcol né superalcolici, beve tre caffè al giorno,

non segue alcuna dieta, forte mangiatore.

• Non esegue alcuna attività fisica.

• Alvo e diuresi nella norma.

• Tonsillectomia in età scolare.

• Nefrectomia destra per malformazione ureterale all’età di 14 anni.

• Epatosplenomegalia.

• Tiroidite di Hashimoto riscontrata all’età di 39 anni.

• Da qualche anno lombosciatalgia e mialgie agli arti inferiori per cui è in

terapia con antinfiammatori e analgesici oppioidi, prescritti dal Centro di

terapia del dolore del Policlinico Umberto I.

Anamnesi e indagini diagnostiche (III)

• Diabete mellito tipo 2 riscontrato all’età di 20 anni, per i primi 2 anni trattato

solo con terapia dietetica, inizialmente efficace, in seguito introduzione di

repaglinide per un periodo di circa 3 anni con buon compenso metabolico

(HbA1c = 53 mmol/mol).

• Dal 2009, nonostante il raggiungimento del dosaggio massimo di

ipoglicemizzante orale, riscontro di HbA1c 69 mmol/mol e introduzione di

insulina glargine serale.

• Dopo 2 anni viene sostituito l’ipoglicemizzante orale con terapia multiiniettiva

che migliora il compenso metabolico stabilizzando l’emoglobina glicosilata sui

58 mmol/mol.

Anamnesi e indagini diagnostiche (IV)

• Paziente obeso, 99 kg per 173 cm di altezza (BMI 33), circonferenza

addominale 125 cm, scarso compenso glicemico (glicemia a digiuno 153

mg/dl, HbA1c 58 mmol/mol).

• Colesterolo totale 280 mg/dl, HDL 36 mg/dl, trigliceridi 205 mg/dl, TSH 1,6

mUI/ml, GOT 49 U/I, GPT 55 U/I, γGT 65 U/I, azotemia 20 mg/dl, creatinina

0,9 mg/dl. Uricemia, emocromo e restanti esami ematochimici nella norma.

• Esame oculistico con FO negativo per retinopatia diabetica.

• Esame ENMG negativo per neuropatia.

• ECG nei limiti della norma.

Proposte terapeutiche

• Al rifiuto del paziente di compilare un diario glicemico, facendo leva sulla

sua attrazione verso i sistemi e software informatici, si propone l’utilizzo di

un innovativo dispositivo di monitoraggio glicemico con calcolatore di bolo.

• Si esorta il paziente a modificare il proprio stile di vita, prescrivendogli una

dieta bilanciata da 1350 calorie.

• Viene inoltre raccomandata una moderata ma costante attività fisica,

nonostante egli riferisca difficoltà nella deambulazione e astenia, anche

legate alla terapia antidolorifica.

Misuratore con calcolatore di bolo

Di seguito sono riportate le impostazioni del misuratore al momento della consegna.

• Nella slide seguente sono riportate, per il periodo considerato, le tre aree

di distribuzione in percentuale delle glicemie, nel target terapeutico, al di

sopra e al di sotto di esso e l’andamento medio delle glicemie.

• I valori medi di glicemia si attestano sui 156 mg/dl con deviazione

standard (DS) molto elevata (46,9 mg/dl). Da notare che il paziente ha

effettuato controlli giornalieri multipli.

• La slide successiva mostra il grafico della distribuzione delle glicemie del

periodo considerato suddivise per fascia oraria. La linea di congiunzione

rappresenta la media delle glicemie giornaliere.

• Come si può notare le glicemie medie risultano essere quasi sempre al

di sopra del target di riferimento, con un’ampia dispersione dei valori

glicemici (DS 46,9), in assenza di ipoglicemie gravi.

• Il grafico della prossima slide riporta le glicemie medie suddivise per i tre

pasti principali, le glicemie giorno per giorno con le dosi di insulina

somministrate e le eventuali correzioni apportate dal paziente su

suggerimento del calcolatore di bolo. Si può notare come in questo primo

periodo le correzioni siano state quasi giornaliere.

Follow-up (I)

• All’ultima visita, a distanza di 10 mesi dalla consegna del nuovo dispositivo,

il paziente torna con peso di 89 kg (–10 kg), BMI = 29,8, circonferenza vita

pari a 108 cm (–17 cm), profilo lipidico normalizzato (colesterolo tot. 199

mg/dl, HDL 45 mg/dl, trigliceridi 150 mg/dl), quadro funzionale epatico

rientrato nei limiti (GOT 30 U/I, GPT 15 U/I, γGT 32 U/I), compenso

metabolico decisamente migliorato con HbA1c 44 mmol/mol e soprattutto

una ridotta variabilità glicemica, con dosaggi di insulina notevolmente

diminuiti (glulisina 4+6+8 UI e glargine 16 UI).

• Inoltre il paziente riferisce che con la perdita di peso è molto migliorata la

sintomatologia dolorosa, con sospensione della maggior parte degli

antidolorifici che assumeva e ripresa di una moderata attività fisica

costante.

Follow-up (II)

• Nella seguente slide è riportato l’andamento medio delle glicemie dell’ultimo

mese e le tre aree di distribuzione in percentuale delle glicemie, nel target

terapeutico, al di sopra e al di sotto di esso.

• Si osservano, rispetto ai dati di 10 mesi prima, un aumento delle glicemie

nel range desiderato (58% vs 26%), una riduzione dei valori glicemici al di

sopra del target (28% vs 68%), un moderato aumento degli episodi

ipoglicemici (14% vs 6%). I valori medi di glicemia si attestano sui 119 mg/dl

con DS ridotta rispetto al periodo di precedente analisi (29,1 vs 46,9).

• Il paziente ha continuato a effettuare controlli giornalieri multipli. Si nota

infine la riduzione di unità di insulina somministrate e la riduzione dei boli di

correzione (dal 14% all’8%).

• Il grafico che segue mostra la distribuzione delle glicemie del periodo

considerato suddivise per fascia oraria. La linea di congiunzione

rappresenta la media delle glicemie giornaliere.

• Come si può notare le glicemie medie risultano essere maggiormente

entro il target di riferimento, con un’evidente riduzione delle oscillazioni

glicemiche (DS 29,1).

• Il grafico della slide successiva riporta le glicemie medie suddivise per i

tre pasti principali, le glicemie giorno per giorno con le dosi di insulina

somministrate e le eventuali correzioni. Si può notare come in questo

ultimo periodo le correzioni siano notevolmente ridotte. Anche i grafici

delle medie suddivise per pasto risultano ora perfettamente nel range di

riferimento.

Discussione (I)

• Grazie all’aderenza alle modifiche dello stile di vita e alle terapie prescritte è

stato possibile migliorare il compenso metabolico del paziente e ridurre la

variabilità glicemica.

• Come emerso da diversi studi (1,2) la variabilità glicemica è un fenomeno

complesso che contribuisce, forse più della HbA1c, espressione della

glicemia media plasmatica, allo sviluppo delle complicanze cardiovascolari

del diabete. Infatti l’instabilità glicemica è in grado di produrre un aumento

dei livelli circolanti di citochine infiammatorie e un maggiore stress

ossidativo, che si accompagnano alla comparsa della disfunzione

endoteliale.

Discussione (II)

• Da rilevare anche il netto miglioramento della compliance del paziente, che

ha riferito un aumentato senso di sicurezza legato all’uso del calcolatore di

bolo. L’implementazione dell’autocontrollo glicemico domiciliare, come

raccomandato dalle linee guida dell’AMD-SID (3), ha permesso di istruire il

paziente sul corretto utilizzo dei dati del glucometro, cui è seguita una

riduzione del fabbisogno insulinico giornaliero.

• Prossimo obiettivo sarà quello di rafforzare, tramite la terapia educazionale,

la consapevolezza del paziente che le fluttuazioni glicemiche e gli episodi

ipoglicemici, anche quando inavvertiti, espongono a una maggiore

variabilità glicemica con conseguente aumentato rischio di sviluppare

complicanze vascolari (4).

Bibliografia

1. Rizzo MR, Barbieri M, Marfella R, Paolisso G. Riduzione di stress ossidativo e

infiammazione mediante attenuazione delle fluttuazioni glicemiche acute

giornaliere in pazienti con diabete di tipo 2. Diabetes Care 2012;35:1-7.

2. Frontoni S, Di Bartolo P, Agogaro A, Bosi E, Paolisso G, Ceriello A. Variabilità

glicemica: indicatore emergente nel trattamento del diabete mellito. Il Diabete

2012;24:17-34.

3. Associazione Medici Diabetologi-Società Italiana di Diabetologia-Diabete Italia.

Standard italiani per la cura del diabete mellito, 2007.

4. The DCCT Research Group. Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes

control and complication trial. Am J Med 1991;90(4):450-9.