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La misurazione

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Tecnica raccomandata per la misura della pressione arteriosa Tecnica raccomandata per la misura della pressione arteriosa Tecnica standard Usare uno sfigmomanometro a mercurio o un aneroide calibrato di recente o uno strumento elettronico validato Per le misurazioni iniziali, misurare la pressione su entrambe le braccia e dopo misurare sul braccio con i valori pi alti Tecnica standard Usare uno sfigmomanometro a mercurio o un aneroide calibrato di recente o uno strumento elettronico validato Per le misurazioni iniziali, misurare la pressione su entrambe le braccia e dopo misurare sul braccio con i valori pi alti In seguito, fare due misurazioni sul braccio con la pressione pi elevata Hypertension: The Therapeutic Guide 2002

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MISURAZIONE DELLA P.A. Alcune avvertenze Misurazione iniziale su entrambi gli Arti sup. Pz. in clinostatismo o seduto Misurazione in clino- e ortostatismo (IPOTENSIONE ORTOSTATICA) Uso di bracciale idoneo in rapporto al diametro dellarto (obesit)

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Valori pressori medi ottenuti con diversi metodi Valori pressori medi ottenuti con diversi metodi Myers MG, AJH 2003 * Significativamente maggiore della pressione media al momento del risveglio misurata con ABPM (ABP; p < 0,01). * Significativamente maggiore della pressione media al momento del risveglio misurata con ABPM (ABP; p < 0,01). * * * * * *

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Misurazione della pressione in ambulatorio: problemi Piccolo numero di valori pressori (non si tiene conto della fisiologica variabilit pressoria) Effetto camice bianco Effetto camice bianco Errori di misurazione (condizioni inappropriate, errori delloperatore) Inaccuratezza delle misure auscultatorie in numerose situazioni cliniche Abbandono del mercurio Piccolo numero di valori pressori (non si tiene conto della fisiologica variabilit pressoria) Effetto camice bianco Effetto camice bianco Errori di misurazione (condizioni inappropriate, errori delloperatore) Inaccuratezza delle misure auscultatorie in numerose situazioni cliniche Abbandono del mercurio

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Automisurazione della pressione a domicilio: VANTAGGI Automisurazione della pressione a domicilio: VANTAGGI Un maggior numero di valori pressori Non c leffetto camice bianco Non c leffetto camice biancoPREFERIRE Dispositivi semiautomatici, raccomandando misurazione in posizione seduta dopo qualche minuto di riposo RACCOMANDARE Misurazioni al mattino e alla sera Misurazioni PRIMA dellassunzione dei farmaci Un maggior numero di valori pressori Non c leffetto camice bianco Non c leffetto camice biancoPREFERIRE Dispositivi semiautomatici, raccomandando misurazione in posizione seduta dopo qualche minuto di riposo RACCOMANDARE Misurazioni al mattino e alla sera Misurazioni PRIMA dellassunzione dei farmaci

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Rialzo pressorio durante Test da sforzo SIGNIFICATO Rialzo pressorio durante Test da sforzo SIGNIFICATO Predice una futura ipertensione? Dati conflittuali Un aumento eccessivo della PAS durante cicloergometro parrebbe predittivo di aumentata mortalit cardiovascolare in soggetti con ipertensione moderata (follow up di 21 anni; J Hypertension 2001; 19:1343 ) Non pare ci siano correlazioni tra aumento pressorio da sforzo e massa ventricolare sinistra Predice una futura ipertensione? Dati conflittuali Un aumento eccessivo della PAS durante cicloergometro parrebbe predittivo di aumentata mortalit cardiovascolare in soggetti con ipertensione moderata (follow up di 21 anni; J Hypertension 2001; 19:1343 ) Non pare ci siano correlazioni tra aumento pressorio da sforzo e massa ventricolare sinistra

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Holter pressorio

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MONITORAGGIO AMBULATORIALE DELLA PA 24 ore (ABPM) Ritmo circadiano PA media Variabilit pressoria PA al risveglio (morning surge) cronofarmacoterapia ELEMENTI AGGIUNTIVI

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Misurazione ambulatoriale della PA per 24 ore (ABPM) valori normali ABPM valori normali < 125-130/80 mmHg 24 ore(ESH/ESC 2007) < 125-130/80 mmHg Ore diurne(ESH WG, JNC7)< 130-135/85 mmHg Ore notturne(ESC 2007)< 120/70 mmHg (JNC7)< 120/75 mmHg RISPETTO A PA domiciliare (ESC 2007)< 130-135/85 mmHg PA ambulatorio medico (ESC 2007)< 140/90mmHg valori normali ABPM valori normali < 125-130/80 mmHg 24 ore(ESH/ESC 2007) < 125-130/80 mmHg Ore diurne(ESH WG, JNC7)< 130-135/85 mmHg Ore notturne(ESC 2007)< 120/70 mmHg (JNC7)< 120/75 mmHg RISPETTO A PA domiciliare (ESC 2007)< 130-135/85 mmHg PA ambulatorio medico (ESC 2007)< 140/90mmHg

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ABPM vs misurazione in ambulatorio Schettini C et al. Hypertension 1999; 34: 818-825 90 110 130 150 170 190 210 230 250 PAS in ambulatorio (mmHg) PAS ABPM (mmHg) 120 100 0 0 70 50 Ipertensione mascherata 140 160 180 Ipertensione da camice bianco R = 0,77

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ABPM: ritmo circadiano Nelliperteso INIZIO GIORNO SERA NOTTEMATTINO GIORNO 80 100 120 140 160 Abbassamento notturno Pressione arteriosa (mmHg) Aumento mattutino Aumento mattutino

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Dippers e Non dippers Durante il riposo notturno si ha una riduzione della PA di almeno il 10% (PAS notte/giorno 55 mmHg (n= 53) Aumento pressorio mattutino < 55 mmHg (n= 466) Et (gruppi di pari et) 76 6,9 Infarto cerebrale silente (valutato con risonanza magnetica) 70% RR= 2,0 (p = 0,04) 49% Ictus clinico 17% RR= 2,7 (p = 0,04) 7%

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Sander D. et al, Circulation 2000; 102: 1536-1541 RILEVANZA CLINICA della VARIABILITA PRESSORIA Analisi di Kaplan-Meier per gli eventi cardiovascolari fatali e non fatali in pazienti con variabilit pressoria aumentata (> 15 mmHg) o normale (< 15 mmHg) RILEVANZA CLINICA della VARIABILITA PRESSORIA Analisi di Kaplan-Meier per gli eventi cardiovascolari fatali e non fatali in pazienti con variabilit pressoria aumentata (> 15 mmHg) o normale (< 15 mmHg) Variabilit 15 Variabilit > 15 Variabilit 15 Variabilit > 15

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Variabilit della pressione sistolica come fattore di rischio per ictus e mortalit cardiovascolare negli ipertesi anziani Journal of Hypertension 2003; 21: 1-7 PAS notturna (mmHg) Variabilit notturna della PAS Rischio di ictus a 2 anni

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Conclusioni: Kario et al. La terapia antipertensiva nei pazienti con rialzo pressorio mattutino riduce il rischio di ictus La terapia antipertensiva nei pazienti con rialzo pressorio mattutino riduce il rischio di ictus La terapia antipertensiva indicata se la pressione arteriosa nelle prime ore del mattino > 140/90 La terapia antipertensiva indicata se la pressione arteriosa nelle prime ore del mattino > 140/90 deve essere attuata con farmaci che assicurano unefficacia superiore a 24 ore ULTIME 6 ORE FONDAMENTALE perci la valutazione della PA delle ULTIME 6 ORE dellintervallo di dosaggio del farmaco La terapia antipertensiva nei pazienti con rialzo pressorio mattutino riduce il rischio di ictus La terapia antipertensiva nei pazienti con rialzo pressorio mattutino riduce il rischio di ictus La terapia antipertensiva indicata se la pressione arteriosa nelle prime ore del mattino > 140/90 La terapia antipertensiva indicata se la pressione arteriosa nelle prime ore del mattino > 140/90 deve essere attuata con farmaci che assicurano unefficacia superiore a 24 ore ULTIME 6 ORE FONDAMENTALE perci la valutazione della PA delle ULTIME 6 ORE dellintervallo di dosaggio del farmaco

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ABPM nella valutazione della copertura terapeutica per 24 ore: Telmisartan vs amlodipina:profilo ABPM nelle 24 ore Telmisartan Study 208 0 60 100 120 12 settimane, PAD Placebo (n = 58) Telmisartan (40-120 mg) (n = 62) Amlodipina (5-10 mg) (n = 65)

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Rapporto valle-picco Omboni et al. J Hypertens 1995; 13: 1105-1112 04812162023 -15 -10 -5 0 PA (mmHg) Picco = 12,5 Ore dallassunzione del farmaco Valle = 8,5 Rapporto V/P = Valle Picco = 0,68 ( VALLE: riduzione della PA alla ventiquattresima ora di assunzione del farmaco ; PICCO: riduzione al massimo effetto del farmaco, che si verifica nelle prime ore di assunzione. Un alto rapporto V/P (il pi vicino possibile ad 1) indice di un effetto duraturo ed omogeneo del farmaco, mentre un basso rapporto indica un effetto anti-ipertensivo di breve durata o un effetto di lunga durata, ma con uneccessiva riduzione pressoria al picco. ( VALLE: riduzione della PA alla ventiquattresima ora di assunzione del farmaco ; PICCO: riduzione al massimo effetto del farmaco, che si verifica nelle prime ore di assunzione. Un alto rapporto V/P (il pi vicino possibile ad 1) indice di un effetto duraturo ed omogeneo del farmaco, mentre un basso rapporto indica un effetto anti-ipertensivo di breve durata o un effetto di lunga durata, ma con uneccessiva riduzione pressoria al picco.

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IPERTENSIONE ACCELERATA Significativo recente aumento della PA superiore rispetto ai precedenti livelli di ipertensione, associato a evidenze di danno vascolare allesame del fundus dellocchio in assenza di edema della papilla retinica

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IPERTENSIONE MALIGNA Aumento dei valori di PA (abitualmente PA diastolica >130 mmHg) associato a: -Papilledema, emorragie e essudati retinici -Encefalopatia ipertensiva -Grave cefalea, vomito, -disturbi visivi (cecit transitoria), -paralisi transitoria, convulsioni -Stupore, coma -Talora Scompenso cardiaco e Oliguria

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Retinopatia ipertensiva maligna Segni di retinopatia moderata con Edema della papilla ottica

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GRAZIE PER LATTENZIONE

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Pietro Michele Saporito Dirigente di I livello di Cardiologia A.S.L. N. 9 Ivrea pietro.saporito@iol.it