La Medicina Generale e il grande anziano diabetico:

Osservare per conoscere (OpC)

ROVIGO 28/1/2005

www.osservareperconoscere.it

Dip.to Programmazione Socio-Sanitaria

Medici di Medicina Generale del Veneto

ULSS 6, 7, 8, 14, 20

Approccio “multidimensionale” al diabete

Validazione epidemiologica Comorbidità/disabilità associata Mortalità Capacità di autogestione Studio di sopravvivenza

Approccio “multidimensionale”– Il questionario -

Approccio “multidimensionale”– Il questionario -

}

}

Area socio-demografica

N° 30 variabili

Stato funzionale

N° 9 variabili

Area sanitaria

N° 66 variabili

Area esplorata N° variabili

Socio anagrafica 16Familiare 6Abitativa 3Accesso Servizi 5Stato funzionale 9 Pregr. Ospedalizz. 1Cond Particolari 12Malattie 18Neoplasie 14Farmaci 17ADI-OD 3Vaccino 1

Totale 105

Approccio “multidimensionale”– Il questionario -

Follow-up clinico Follow-up “assistenziale”

Esami di laboratorio

Follow-up attivo

Occhio clinico

Sesso Nascita dgn. princ. RicoveroFemmina 22-ott-66 Ipertensione essenziale benigna complicante la gravidanz17-gen-00Femmina 23-giu-07 Contusione della corteccia (cerebrale) senza menzione di17-gen-00Femmina 06-set-15 Leucemia linfoide, cronica, senza menzione di remissione28-gen-00Femmina 17-gen-22 Infarto miocardico pregresso Infarto miocardico cicatriz04-feb-00Femmina 22-nov-64 Minaccia di travaglio prematuro, episodio di cura non sp07-feb-00Femmina 02-ago-25 Altra fisioterapia Esercizi terapeutici e correttivi, ec08-feb-00Maschio 05-apr-36 Fibrillazione atriale 09-feb-00Maschio 28-mar-52 Cardiopatia ipertensiva maligna con insufficienza cardia13-feb-00

Follow-up informatico

Approccio “multidimensionale”- Il follow-up -

Area socio-assistenziale

N° 20 variabili

Stato funzionale

N° 14 variabili

Area sanitaria

N° 43 variabili

Studio LongitudinaleAggancio all’anagrafe

I flussi informativi correnti

MortalitàStato in vita

Ospedalizzazioni

AnagrafeAssistiti

Costi

Valutazione Prospettica

Invalidità civile

Approccio “multidimensionale” – Il record linkage -

Resa del linkage 90%

n % su pop.

Anziani ultra 75enni residenti a domicilio nel Veneto 352,473

Indagine trasversale OpC (2,753/3,546 MMG) 72,259 20.2%

Indagine longitudinale OpC (ULSS 4-6-7-8-14-20) 11,722 3.3%

Approccio “multidimensionale” - Popolazioni in studio -

F M75-79 409 26880-84 248 12585-89 211 64>=90 92 20

Studio longitudinale 1,447 diabetici

4 anni di follow-up

F M75-79 2,607 1,73080-84 1,533 74185-89 1,306 475>=90 549 105

Studio trasversale 9,206 diabetici

Approccio “multidimensionale” - Diabetici in studio -

1 3 .21 3 .7

9 .7

1 1 .1

8 .7

1 0 .6

1 7 .0

1 4 .6

1 3 .61 3 .9

1 3 .4 1 3 .5

1 2 .41 3 .2

1 2 .6

1 4 .1

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

16.0

18.0

65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 > = 90

perc

entu

ale

M aschi ILS A -C NR *M aschi OpCF em m ine ILS A -C NR *F em m ine OpC

* glicemia a digiuno >140 mg/dL o terapia antidiabetica

Validazione epidemiologica - - studio trasversale OpC vs. ILSA-CNR* -

% di decessi per patologie correlate al diabete (IMA, ictus, morte improvvisa, arteriopatia periferica,

insufficienza renale)

Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38 BMJ 1998;317:703-713 ( 12 September )

Comorbidità associata al diabete UKPDS 38 1148 Diabetici di tipo 2 ipertesi (età media 56 anni)

n % n %No 6,312 70.2 49,024 80.2 1Sì 2,677 29.8 12,089 19.8 1.72 (1.64-1.81)No 7,552 71.9 54,346 88.9 1Sì 1,401 28.1 6,789 11.1 1.48 (1.39-1.58)No 6,459 71.9 49,312 80.7 1Sì 2,527 28.1 11,801 19.3 1.64 (1.54-1.74)No 9,005 99.8 60,831 99.9 1Sì 18 0.2 61 0.1 1.98 (1.17-1.34)No Sì presulceNo Sì presdecuNo 6,459 71.9 49,312 80.7 1Sì 2,527 28.1 11,801 19.3 1.64 (1.54-1.74)No 9,005 99.8 60,831 99.9 1Sì 18 0.2 61 0.1 1.98 (1.17-1.34)

No 6,752 75.3 49,578 81.1 1Sì 2,212 24.7 11,525 18.9 1.41 (1.34-1.48)No 8,298 94.6 57,865 94.4 1Sì 631 5.4 3,325 5.6 1.32 (1.21-1.44)

Dialisi renale

Arteriosclerosi cerebrale

Demenza

Insufficienza cardiaca

Dialisi renale

Ulcere trofiche

Piaghe da decubito

Malattie ischemiche cuore

Insufficienza cardiaca

diabete Sì diabete NoOR crudi

Accidenti cerebrovascolari

Comorbidità associata al diabete - studio trasversale OpC -

Card. ischemica associata al diabete - studio trasversale OpC -

0

5

10

15

20

25

30

35

40

75-79 80-84 85-89 >=90

classe d'età

per

cen

tual

e

M diabetici

M non diabetici

F diabetiche

F non diabetiche

75-79 80-84 85-89 >=90M 1.72 1.73 1.54 1.54F 2.02 1.79 1.40 1.64

OR sesso ed età specifici * <.05

** < .01

test per trend

0

5

10

15

20

25

75-79 80-84 85-89 >=90

classe d'età

perc

en

tuale

M diabetici

M non diabetici

F diabetiche

F non diabetiche

Accidenti CVS associati al diabete - studio trasversale OpC -

75-79 80-84 85-89 >=90M 1.72 1.73 1.54 1.55F 2.02 1.79 1.40 1.64

OR sesso ed età specifici

0

10

20

30

40

50

60

75-79 80-84 85-89 >=90

classe d'età

perc

en

tuale

M diabetici

M non diabetici

F diabetiche

F non diabetiche

Scompenso cardiaco associato al diabete - studio trasversale OpC -

75-79 80-84 85-89 >=90M 1.67 1.50 1.29 1.99F 1.91 1.66 1.52 1.60

OR sesso ed età specifici

n % n %Funzione conservata 5,133 55.9 40,910 67.0 1

Funzione motoria Deficit moderato 3,194 34.8 16,756 27.5 1.52 (1.45-1.59)Deficit grave 856 9.3 3,352 5.5 2.04 (1.88-2.21)Funzione conservata 6,587 71.7 47,523 77.8 1

Funzione cognitiva Deficit moderato 1,974 21.5 10,293 16.9 1.38 (1.31-1.46)Deficit grave 625 6.8 3,237 5.3 1.39 (1.27-1.52)Funzione conservata 4,735 51.6 38,026 62.4 1

Funzione visiva Deficit moderato 3,831 41.8 20,355 33.4 1.51 (1.44-1.58Deficit grave 608 6.6 2,583 4.2 1.89 (1.72-2.08)Sì 7,393 82.1 52,593 88.3 1No 1,613 17.9 7,042 11.7 1.64 (1.54-1.74)

Continenza urinaria

diabete Nodiabete SìOR crudi

Disabilità associata al diabete - studio trasversale OpC -

0.0

50.0

100.0

150.0

200.0

250.0

300.0

75-79 80-84 85-89 >=90

classe d'età

tass

o p

er 1

.000

ab

..

M diab

M non diab

F diab

F non diab

Mortalità in diabetici e non diabetici - (studio longitudinale OpC) -

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

1.25

1.50

1.75

2.00

75-79 80-84 85-89 >=90

classe d'età

Incid

en

ce R

ate

.

R

ati

o

M

F

Mortalità in diabetici e non diabetici - (studio longitudinale OpC) -

CL Morgan, CJ Currie and JR Peters. Relationship between diabetes and mortality: a population study using record linkage. Diabetes Care, 2000; 23 (8): 1103-1107

Mortalità in diabetici e non diabetici - (studio longitudinale OpC) -

1.35

1.77 1.78

2.58

0.92

2.12

0.00

0.50

1.00

1.50

2.00

2.50

3.00

M cardiovascolari(n=59)

M cardiopatiaischemica (n=27)

F cardiovascolari(n=127)

F cardiopatiaischemica (n=54)

T cerebrovascolari(n=28)

T arteriopatieperiferiche (n=3)

patologie

SM

R s

pec

ific

i

Per Michele: manca scompenso

Comorbidità e mortalità nel grande anziano diabetico - (studio trasversale e longitudinale OpC)

-

Il grande anziano – in particolare il maschio - è un sopravvissuto al diabete.

I soggetti a rischio più alto sono già deceduti nelle classi di età precedenti, o non sopravvivono a

eventi cardiovascolari insorti a questa età.

Criteri maggiori (2 punti)

Criteri minori (1 punto)

Deficit cognitivo grave

Deficit cognitivo moderato

Deficit motorio grave

Deficit motorio

Deficit visivo grave

Deficit visivo moderato

Capacità di autogestione - (studio trasversale OpC) -

PunteggioLivello di

Autogestionen %

0 Ottimale 32457 44.7%1 Buona 17604 24.3%

5405 7.5%

2Lievemente

compromessa10353 14.3%

6762 9.3%3Moderatamente compromessa

4Gravemente

compromessa

0%20%40%60%80%

100%

disc

reta

suffi

cien

te

lieve

men

teco

mpr

omes

sa

mod

erat

amen

teco

mpr

omes

sa

grav

emen

teco

mpr

omes

sa

MMG+infermiere

MMG

nessun sanitario

Capacità di autogestione della terapia e attivazione della rete delle cure primarie

0%20%40%60%80%

100%

dis

creta

suffi

ciente

lieve

mente

com

pro

mess

a

modera

tam

ente

com

pro

mess

a

gra

vem

ente

com

pro

mess

a

altro

figli

solo

coniuge

Capacità di autogestione della terapia e attivazione della rete di supporto familiare

Capacità di autogest. e rete di supporto - (studio trasversale OpC) -

0%

20%

40%

60%

80%

100%

gravem. compromessa 579 235

moderat. compromessa 714 264

lievem. compromessa 1,051 313

sufficiente 1,597 294

discreta 2,310 344

solo terapia orale terapia insulinica

Capacità di autogestione nei diabetici - (studio trasversale OpC) -

Rete familiare e assistenziale di supporto al paziente diabetico

- (studio trasversale OpC) -

La famiglia ha sempre più difficoltà nell’assicurare un’adeguata rete di supporto ad anziani gravosi come i

diabetici

Secondo il MMG il 22.4% dei grandi anziani non ha la presenza di un familiare in grado di assicurare le cure

“Si può fare l’ADI se c’è una famiglia che supporta l’ADI”

Donna diabetica di 85 anni, confusa. Mantiene un buon compenso metabolico con la somministrazione insulinica effettuata ogni giorno dal figlio al rientro dal lavoro.

Uomo diabetico di 75 anni, con ulcere trofiche al piede destro. La badante non è in grado di assicurare la compliance dieteica e terapeutica e di effettuare le medicazioni; l’ADI ha completato il ciclo di educazione terapeutica. Viene ospitata in Casa di Riposo

Rete familiare e assistenziale di supporto al paziente diabetico

- (2 esempi da Patrizia Bernardi) -

Sesso Maschile Classe d’età Gradiente di rischio Compenso metabolico Trattamento con insulina Comorbidità diabetica Cardiopatia ischemica

Acc. Cerebrovascolare Ulcere trofiche Piaghe da decubito

Insufficienza renale in dialisiIpertensione arteriosa

Comorbidità Indice di Charlson Disabilità Disabilità motoria (grave e moderata)

Disabilità cognitiva (grave e moderata)Disabilità visiva (grave e moderata)

Status socio-culturale Titolo di studio Assistenza familiare Coniugato

(Rientro nella famiglia dei) figli Assistenza domiciliare Accesso del MMG/IP/servizi sociali

Studio di sopravvivenza - (studio longitudinale OpC su 1,447

diabetici) -

Studio di sopravvivenza - (studio longitudinale OpC su 1,447

diabetici) -

0.0

00.2

50.5

00.7

51.

00

0 1 2 3 4analysis time

cleta = 0 cleta = 1cleta = 2 cleta = 3

Kaplan-Meier survival estimates, by cleta

HR (CI 95%) Maschi 1.24 (1.04-1.50) 80-84 anni 1.58 (1.25-1.99) 85-89 anni 2.49 (1.96-3.09) >=90 anni 3.60 (2.72-4.78)

Studio di sopravvivenza - (studio longitudinale OpC su 1,447

diabetici) -n HR L inf L sup

trattamento insulinico 201 1,46 1,16 1,83

cardiopatia ischemica 383 1.50 1.24 1.82

acc. cerebrovascolare 213 1.74 1.40 2.16

piaghe da decubito 33 4.02 2.73 5.90

ulcere trofiche 52 2.40 1.67 3.45

ipertensione 1,084 0.98 0.79 1.21

insufficienza renale 3 1.23 0.17 8.75

charlson (senza diabete) - per ogni punto 1,018 1.20 1.15 1.25

disabilità motoria moderata 507 1.74 1.43 2.12

disabilità motoria grave 131 3.53 2.72 4.58

disabilità cognitiva moderata 307 1.73 1.41 2.11

disabilità cognitiva grave 102 2.87 2.18 3.79

disabilità visiva moderata 650 1.53 1.26 1.85

disabilità visiva grave 93 2.39 1.75 3.27

nessun titolo vs. laurea 53 2.88 1.00 8.32

scuola elementare vs. laurea 1,147 2.04 0.76 5.47

scuola media vs. laurea 91 1.60 0.56 4.58

scuola professionale vs. laurea 62 1.64 0.56 4.81

coniugato vs. non coniugato 493 1.03 0.82 1.28

vive da solo 371 0.76 0.62 0.95

vive con i figli (rientro) 511 1.12 0.93 1.35

accesso a domicilio del curante 349 1.91 1.58 2.32

accesso a domicilio dell'IP 123 2.24 1.75 2.37

accesso a domicilio servizi sociali 36 1.60 0.98 2.61

Aggiustati per sesso ed età (4 livelli)

Studio di sopravvivenza - (studio longitudinale OpC su 1,447

diabetici) -

La presenza a domicilio del MMG denota una gravità/gravosità residua

HR L inf L sup

piaghe da decubito 2.13 1.28 3.56

charlson (senza diabete) - per ogni punto 1.13 1.06 1.21

disabilità motoria moderata 1.48 1.18 1.85

disabilità motoria grave 1.63 1.11 2.40

disabilità cognitiva moderata 1.32 1.04 1.67

accesso a domicilio del curante 1.26 0.99 1.61

analisi di Cox multivariata finale; controllata con stphtest e stphplot

Mortalità vantaggi + rilevante per i clinici

Assistenza vantaggi + rilevante per il politico ospedaliera/costi

Disabilità vantaggi + rilevante per l’anziano non necessariamente

coincide con outcome di mortalità o costo

Quale “sguardo” adottare?

Conclusioni

Il grande anziano è un sopravvissuto al diabete; nei maschi al di sopra degli 85 anni non c’è un rischio aggiuntivo di morte

I cambiamenti demografici e sociali nella struttura della famiglia mettono “in crisi” il modello assistenziale dell’ADI

Nell’ottica del MMG il sesso, l’età, la comorbidità e la valutazione funzionale sono più predittive rispetto alla valutazione clinica diabetologica

E’ necessario consolidare un’alleanza territoriale per l’assistenza domiciliare dei pazienti (con diabete), finalizzata al mantenimento di un livello di vita indipendente

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Anziani ultra75enni Veneto 2000 (ISTAT)352,473

(7.8% del totale della popolazione)

MASCHI FEMMINE75-79 anni 65,308 109,36780-84 anni 26,494 53,35985-89 anni 19,625 49,821>=90 anni 5,824 22,675

75-79 anni 55.7% 46.5%80-84 anni 22.6% 22.7%85-89 anni 16.7% 21.2%>=90 anni 5.0% 9.6%

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE E FOLLOW-UP DEGLI

ANZIANI ULTRA75ENNI

Osservare x Conoscere (n° 71,406 schede)20.3% dei residenti a domicilio

Classi di età MASCHI FEMMINE75-79 13,250 21,21180-84 6,148 11,21385-89 4,399 9,846>=90 1,250 4,070

75-79 52.9% 45.8%80-84 24.6% 24.2%85-89 17.6% 21.3%>=90 5.0% 8.8%

Chi2(7 d.f.) = 3978.6 Pr <.001

Osservare x Conoscere (n° 11,722 schede)3.3% dei residenti a domicilio

Classi di età MASCHI FEMMINE75-79 2,039 3,34380-84 1,039 1,88985-89 733 1,711>=90 213 706

75-79 50.7% 43.7%80-84 25.8% 24.7%85-89 18.2% 22.4%>=90 5.3% 9.2%

Chi2(7 d.f.) = 87.3 Pr <.001

Studio trasversale 2,753/3,546 MMG

Studio longitudinale ULSS 4-6-7-8-14-20