LA MALNUTRIZIONE INFANTILEFRA CONFUSIONE, ABBANDONO E INNOVAZIONE

MILTON TECTONIDIS

Medico

Responsabile della Campagna di Nutrizione

di Médecins sans Frontières

La malnutrizione severa

è classicamente distinta in due forme:

a)il marasma, o malnutrizione calorica (“bambino pelle-e-ossa”), definita da un deficit sia ponderale che

staturale, con un rapporto peso/altezza <2 DS (-75%)

b)il Kwashiorkor, o malnutrizione proteica, definito dalla presenza di edemi simmetrici. Questi due tipi “classici” di malnutrizione severa sono anche stati

definiti come “strutturali” ovvero del II tipo (MH Golden)

Malnutrizione severa - marasma & kwashiorkor

Sotto peso – deperimento e ritardo di crescita

cronico

Xerofthalmia, Anemia iposideremica, Pellagra,

Scorbuto, Gozzo...

Malnutrizione infantileClassificazione classicaMalnutrizione proteico-

energetica (macronutrienti)

Malnutrizione dei micronutrienti

Sotto peso – ritardo di crescita intra-uterina

Fame (Macronutrienti)Carenza (Micronutrienti)

Accanto a queste due forme esistono anche numerose forme di malnutrizione legate a carenze specifiche di micronutrienti (vitamine o minerali),

come lo scorbuto, la pellagra, la xeroftalmia, la sindrome da carenza di zinco eccetera.

Queste forme di malnutrizione specifica vengono anche indicate come “funzionali”, ovvero di I tipo.

In realtà la malnutrizione “pura” di tipo II non esiste perché si associa inevitabilmente anche a carenze specifiche, spesso multiple. Se non si correggono

“anche” queste carenze concomitanti, la carenza di tipo II non potrà mai guarire.

ferro, rame, selenio, calcio, iodio,

vitamine A, B, D, E, K

azoto, aminoacidi essenziali, sodio, potassio, cloruro,

fosforo, zolfo, zinco, magnesio

nutriente tipo Ifunzionale

segni specifici di carenza

nutriente tipo IIstrutturale

arresto della crescita e deperimento

squilibri metabolici sistemiciimmunità e infezione

Nutrienti essenzialiMalnutrizione infantileSindromi pluricarenziali

In una situazione di ipoalimentazione generalizzata, come in tutti i Paesi dell’Africa, la curva di crescita, dopo i primi 6 mesi, durante i

quali l’alimentazione al seno preserva dalla malnutrizione, la gaussiana di peso e altezza si sposta a sinistra e il numero dei bambini con malnutrizione patologica (al di sotto del terzo centile o di 2 deviazioni standard) cresce di

molte volte.

Malnutrizione infantileSoglie antropometrica e popolazione

The population mean predicts

the number of deviant individuals

Geoffrey Rose BMJ 1990

Sick IndividualSick Population

deviazione standard

Deperimento

Ritardo di crescita

Sotto peso

DHS Niger 2006

Niger 2006 Sick Individual

Sick Population

Malnutrizione infantileBilancio epidemiologico

ritardo di crescita deperimento sottopeso

Nutrizione infantileMaschi Italia 1860-1910

1860 162.5 cm1880 163.5 cm1900 164.5 cm1910 165.0 cm1950 172.5 cm1960 175.0 cm1980 177.0 cm

Techno-Physio EvolutionRobert Fogel Premio Nobel 1993

La situazione non doveva essere molto diversa nell’Italia del 1800:

ne fa fede l’aumento staturale di ben 15 cm dal 1860 al 1980

La terapia alimentare della malnutrizione severa di tipo II viene usualmente effettuata in regime di

ricovero, iniziando con un latte OMS, a “normale” contenuto proteico e calorico

(F-75, con 75 Kcal%ml) integrato dei micronutrienti necessari, per passare poi a un latte iperproteico/ipercalorico

(F-100, con 100 Kcal%ml)

marasma & kwashiorkor

Malnutrizione infantile severaLatte terapeutico F-75 e F-100

approccio di stabilizzazione e recupero di

latte, glucidi, grassi e nutrienti essenziali

La disponibilità di un prodotto solido, non deteriorabile, con una densità calorica pari a 5 volte quella del F-100,

composto essenzialmente di latte in polvere e di arachidi, arricchito di micronutrienti (Ready-to-Use

Therapeutic Food o RUTF), somministrabile a domicilio a integrazione della dieta corrente,

possibilmente già prima dell’evoluzione nella forma severa (acuta) di malnutrizione (definita anche come SAM o Severe Acute Malnutrition), ad alto rischio di

morte, permette di ottenere risultati straordinariamente buoni, senza ricovero, su di un

altissimo numero di bambini con malnutrizione moderata o moderata/grave

Particolarità del prodottoDensità nutriente alta con latte (formula F-100)Densità calorica alta (5x F-100)Pronto da mangiare - senza acquaResistente alla contaminazione

Capacità e copertura miglioratePossibilità di terapia a domicilio

Decentralizzazione e moltiplicazione

Risultati miglioratiDiagnosi precoce e prevenzioneRiferimento e terapia intensiva

anticipata

Malnutrizione infantile

Panetto integrato (arricchito)

Malnutrizione acuta (grave e moderata) 64,733 accettazioni

93.1% < 85 cm statura89.6% (moderati), 58.2% (severi) diretto in cura esterna

95.5% guariti, 0.4% morti, 3.4% abbandoni, 32 g di soggiorno

Niger 2006

La somministrazione preventiva di RUTF in una coorte di pazienti con malnutrizione moderata-grave permette di evitare la malnutrizione severa (o wasting) e di evitare

il difetto staturale (stunting)

Change in Wasting RUTF vs No RUTF

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

10

12

Aug-06 Sep-06 Oct-06 Nov-06 Dec-06 Jan-07 Feb-07 Mar-07 Apr-07 May-07 Jun-07 Jul-07

Ä%<-2 WHZ (NCHS) ±95%CI

NO-RUTF

RUTF group

RUTF Taken

Niger 2006-07 Coorte longitudinaleGruppo d’intervento RUF

96 gGruppo di controlloDeperimento grave e moderato

Change in Severe Stunting RUTF vs No RUTF

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

Aug-06 Sep-06 Oct-06 Nov-06 Dec-06 Jan-07 Feb-07 Mar-07 Apr-07 May-07 Jun-07

Ä%<-3 HAZ(NCHS) ±95%CI

No RUTF groupRUTF groupRUTF Taken

Niger 2006-07 Coorte longitudinaleGruppo d’intervento RUF

96 gGruppo di controlloRitardo di crescita severo

La somministrazione di 46 grammi al giorno di RUTF a livello di popolazione permette di curare e

prevenire la comparsa di wasting (valutata come diametro del braccio <110 mm)

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

0.35

0.4

0.45

May June Jul Aug Sept Oct

Severe wasting (MUAC < 110mm) % population

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Monthy percent annual cases admitted for treatment 2002-2006

New casesCases under treatmentExpected change in prevalence

Blanket feeding (distribuzione indirizzata)

63,000 bambini < 36 mesi 46 g RUF al giorno

Perimetro brachiale mensile

Niger 2007

Deperimento grave